QUATRE-VINGT-HUITIÈME LEÇON
Il janvier i833.
Les phénomènes derenréphalite médullaire étant un objet extrêmement rompliqué, il Cit possible que vous n'en ayez pas bien saisi l'ensemble et les détails. C'est pourquoi je vais récapituler, de la manière la plus claire qu'il me sera possible , les faits propres à éclaircir ce sujet.
Lasubstance blanche pulpeuse, vousai-jedit, sert aux phénomènes sensilifs, instinctifs, intellectuels et locomoteurs, dans l'encéphale; aux phénomènes de sensibilité et de locomotion seulement, dans la moelle épinière. A la périphérie, les fibres blanches qui viennent du corps calleux, centre de la sensibilité et origine de tout le moral , servent aux fonctions intel ectuelles et instinctives ; mais ellesy sont toujours en rapport avec d'autres fibres qui servent au mouvement musculaire; car il est impossible deconcevoir une
opération intellertuelle, une impulsion instinctive,un désir, un senlimentqupIronque,qui n'ait à sa disposilion des mnsrles pour arrivera son but Sousrc rapport, leshémisphcrcs cérébelleux mescnibletil dans la même condition que les hénaisphèics cérébraux : par conséquent, toute irritation encéphalique doit avoir pour résultat, dans le cerveau , des troubles sensilifs, intellectuels , instinctifs et musculaires , plus on moins mêlés ou isolés ; dans le cervelet, des troubles re* latifs à quelques instincts, aux fonctions viscérales et au mouvement.
Quand les fibres des hémisphères cérébraux et cérébelleux sont ramassi'es en faisceaux pour constituer les pédoncules du cerveau et du cervelet, il n'y a plus en elles d'intelligence, de passions, d'instincts, de sentimens, etc. ; il n'y reste que des mouvemens. Leurs lésions ne peuvent plus intéresser que le mouvement fnusculaire, à moins que, par la communication de 1 irriialion aux autres parties du cerveau, il n'y ait d'autres facultés affectées.
Avant de se réunir pour constituer les pédoncules du cerveau et du cervelet , les fibres blanches sont entremêlées, comme vous le savez, de substance grise; mais cette substance n'empêche pas qu'elles ne soient destinées qu'au mouvement, et que leurs lésions ne portent que sur le mpuvemerit.
La substance grise , plus riche en capillairbs
sanguins que la blanche, peut élre considérée, dans l'état pathologique, comme propre à y appeler rinflammai.ion, qu'elle contracte presque toujours la première; elle est aussi le principal siège des hémorrhagies.
Ces mêmes fibres blanches des pédoncules cérébraux, ramassées vers la base, se trouvent en contact avec la substance nerveuse du sentiment, venant de la partie postérieure de la moelle vertébrale et allant se répandre, en passant derrière la protubérance annulaire, dans les ventricules du cerveau et dans le cervelet; de manière qu'il est difficile que les maladies qui surviennent dans cette protubérance et dans le bulbe rachidien n'intéressent que le mouvement. Presque toujours elles affectent en même temps le sentiment. Quelquefois pourtant les deux espèces çje lésions peuvent exister séparément.
En entrant dans les détails, je vous ai dit qu'il fallait vous représenter une lésion palhologi([ue intéressant le mouvement, et plus ou moins le sentiment, i" d'un seul côté du corps, 2" des deux côtés.
Vous avez vu les suppositions suivantes, qui ne sont que des faits :
(A.) Un individu ])en!ant le mouvement d'une manière durable dans un seul côté du corps, dans un bras, dans une jambe, etr. , a une solution de continuité dans les fibres nerveuses de l'autre côté. Sicetindividu n'a point présenté de symptômes cérébraux , tels que somnolence, hébétude,
congestion et douleurs de têle, délire , lésion de la vue, de l'ouïe, elr., la solution de continuité n'est point dans le cerveau. Elle y est au contraire, s'il les a préienlés, s'il a été aliéné, atteinld'une affection des ventricules, d'un commencement de démence , etc.
(B.) Un individu atteint d'une paralysie des deux côtés est dans l'une des conditions suivantes : ou bien il a une congestion générale du cerveau, un épanchement dans les ventricules; ou bien il a une lésion des centres nerveux encéphaliques, du corps calleux, du pont de Varole, de la moelle alongée. Vous savez combien sont communes, chez les aliénés qui marchent à la démence, les congestions générales du cerveau, et vous avez vu les abolitions de sentiment et de mouvement qui résultent des phlegmasies ventriculaires.
Pour les lésions des centres encéphaliques, ce sont celles du corps calleux qui produisent le plus souvent la paralysie générale, non pas directement, mais en abolissant les phénomènes de rapport. Si du pus est accumulé sur ce corps, les facultés de relation cessent par l'effet de la compression ; elles reviennent , s'il est évacué. Une personne avait eu de fortes douleurs de tète, du délire, des mouvemens convulsifs; elle poussait des cris affreux; enfin elle tombe dans une paralysie générale, et meurt. A l'autopsie, on trouve dans la substanee du corps calleux^ au point de cx)nta<:t des hémisphère*
cérébraux, un endurcissement squirrheux qui se prolonge d'un côté et de l'autre. Celte lésion avait eu le même résultat qu'une congestion générale du cerveau, ou qu'une collection considérable dans les ventricules; elle avait aboli les relations fondées sur la sensibilité, et le sujet n'avait plus de motifs pour se mouvoir. Sa volonté avait disparu , et il restait immobile , quoique les fibres du mouvement volontaire fussent intactes.
(C.) Ma is commentdistinguerons-nous uneabolition générale des phénomènes de relation dépendante d'une affection du corps calleux, du pontde Varole, ou de la moelle alongée, c'està-dire des', points centraux, d'avec une abolition générale des phénomènes de relation dépendante d'une congestion générale de l'encéphale ou d'un éptanchement dans les ventricules? Cela n'est pas toujours aussi difficile qu'on pourrait le croire. D*ans la congestion générale, l'abolition est subite, pour l'état aigu ; et précédée des phénomènes gradués de la démence et de la paralysie générale, pour l'état chronique. Dans la congestion et dans l'épanchement des ventricules, on a la série de phénomènes propres à l'irritation de ces cavités, qui sont ceux de l'hydrocéphale aiguë ou chronique. Lorsque les symptômes delà congestion périphérique et ventriculaire manquent , et que les phénomènes d'irritation cérébrale port,ant sur toutle corps augmentent
graduellement, on a des présomptions pour le corps ralleux; maissculementdes présomptions* car la confusion avec les lésions du pont de Varole ou de la moelle alongée est à craindre. Heureusement que cela ne fait rien au traitement.
Vous concevez, du reste, que les abolitions ■ générales du sentiment et du mouvement par lésions des points médians du cerveau sont beaucoup plus rares que les mêmes abftlilionsdépendantes des congestions générales etdesventrirulaires, et que les unes et les aulnî-s peuvent avoir lieu dans différentes circonstances, primitivement ou consécutivement à d'à litres a ficelions viscérales. Dans ce dernier cas , elles sont rarement subites.
Reprenons l'enréphalite médullaire au point où nous l'avons laissée dans la précédente leçon, et occupons-nous de sa marche et de sa terminaison.
Ici l'embarras augmente, beaui'oup de faits se croisent, et nous avons besoin de to'ite notre allention pour ne pas les confondre. C'est à leur sujet surtout qu'on peut dire que la médecine est une science <ie logique et de raisonnement fondée sur des faits. Ceux qui la conçoivent autrement sont des empiriques, des guérisseurs plus ou moins heureux, mais non des médecins.
Les possibles sont encore ici très multipliés, et il nous faut des divisions. Pour plus de luci-
dite, parlons de ce qui a d^jà élé étudié, et procédons par groupes de symptômes.
i" Symptômes partiels latéraux d'encéphalite médullaire, succédant à une méningite de la périphérie ou des ventricules : douleurs , raideurs , rétractions, convulsions du côté 0|)posé à la lésion , accès épilepliques , pouvant aboutir à la paralysie ou à l'apoplexie, persister ( Icpilepsie surtout), se guérir par un traitement bien entendu , revenir et se transformer les uns dans les autres.
2° Symptômes généraux d'encéphalite médullaire, succédant aux syniptômes partiels précédens. Ils peuvent être mortels tout-à-coup ; car les phénomènes généraux sont plus graves que les phénomènes locaux. Ils peuvent céder à l'art, laisser la première maladie seule , reparaître à diverses époques, ou rester prédominans, effaçant et absorbant la maladie primitive. Par exemple, un homme qui avait des douleurs, une rétraction, une paralysie d'un côté du corps, peut être atteint d'une abolition subite du sentiment, et, celle-ci disparue, ce qui était local auparavant reste local. Ou bien l'alfection générale peut se maintenir et absorber raffection partielle, qui ne reparaît plus. En d'autres termes, une simple hémiplégie, ou une lésion |)lus partielle, peut dégénérer en un état comateux et occasioner la mort; et, réciproquement, un état comateux peut laisser à sa suite une hémiplégie ou une
lésion plus partielle. Le général et le partiel alternent ainsi entre eux.
3° Symptômes encéphaliques partiels et latéraux, primitifs, pouvant aller en s'affaiblissant jusqu'à guérir, reparaître et se compliquer des symptômes de la méningite de la périphérie ou des ventricules, aboutir aux symptômes généraux encéphaliques. Un homme qui n'a été ni fou , ni congesté , ni apoplectique ^ peut être atteint d'une paralysie partielle primitivement , d'une hémiplégie; s'il ne guérit pas, il peut éprouver une congestion générale, à laquelle il succombe ou dont on le délivre par une saignée; il peut éprouver une lésion des points centraux.
4" Symptômes encéphaliques généraux, primitifs, pouvant être mortels en plus ou moins de temps, simples ou compliqués avec des symptômes partiels, se dissiper complètement ou incomplètement, laisser à leur place des symptômes partiels ou l'une des affections déjà décrites de la périphérie, reparaître après un temps plus ou moins long, et devenir définitivement mortels. Un homme frappé d'une congestion générale peut en guérir et rester avec une affection partielle, avec une hémiplégie. Cet homme, paralysé d'un côté, peut avoir des convulsions de l'autre côté. Son hémiplégie peut être plus ou moins tenace et plus ou moins désorganisatrice, se compliquer de nouvelles attaques générales qui se^dissipentj, et^ après les-
quelles rhémiplcgie reprend son cours. Il peut arriver aussi que cette hémiplégie se dissipe, que le côté paralysé se remette en mouvement et que l'autre côté se paralyse à son tour. Ces diverses scènes peuvent se terminer brusquement par une apoplexie, etc.
Vous voyez combien de faits sont en contact les uns avec les autres, et de quelle patience, de quelle sagacité vous avez besoin pour en établir convenablement le diagnostic. Le professeur Lallemand , dans ses admirables Lettres sur f Encéphale , travail exécuté en présence des faits, est le plus beau modèle et le meilleur guide que vous puissiez suivre sur ces questions.
La durée de ces divers gro^ipjs de symptômes n'a rien de fixe. Elle varie suivaat la constitution et les modificateurs. Les cas les plus prolongés sont ceux où une hémiplégie qui marche lentement vers la guérison , se complique de plusieurs attaques d'apoplexie qui la laissent plus grave qu'elle n'était, et ceux où les raideurs, les fourmillemens, se développent dans le côté sain jusque là, et y annoncent un travail morbide secondaire, semblable au premier. Ces exaspérations successives, qui annoncent des interruptions du travail réparateur des lésions organiques, peuvent se répéter pendant plusieurs années. 11 y a cependant , à cet égard, quelques principes généraux à poser: dans l'espace de vingt à trente jours , une
phlegmasie de Ja pulpe cérébrale , pour peu qu'elle soil aiguë, produit du pus et des désorganisations; une phlegmasie chronique met, termenioyen, cinquante jours à arriver au niènne résultat, si ce travail réparateur ne souffre pas d'interruption. Ajoutez que souvent le pus et la désorganisation se forment sans avoir été annoncés par des signes de sensibilité perçue ou de douleur Sous ce rapport, il y a deux faits principaux à noter; parmi les malades, les uns ressentent des maux de tcte plus ou moins violens et ont des fourmillemens et des rétractions dans lesmuscles du côté opposé, avantd'éprouver la paralysie ; les autres ne sentent point ces phénomènes locaux, et présentent pour premiers symptômes la résolution de l'action musculaire. Du reste, l'évaluation de cinquante jours de durée est un terme moyen , abstraction faite des mauvais traitemens cjui , donnarit du stimulus à l'inflammation , jjtovoquent des rechutes, et qu'emploient ceux qui ne voient dans îa médecine qu'une accumulation confuse de faits, au lieu d'un système régulier de principes rigoureusement déduits des faits.
Mais ce n'est [)oint assez d'avoir vu le cerveau souffrant et donnant, pour résultat de sa souffrance, des douleurs, des rétractions et des paralysies dans l'appareil musculaire, des lésions dans les phénomènes instinctifs et intellectuels. Il faut encore voir les viscères en rapport avec
ces lisions; car vous savez que l'iuflammalion est un feu qui se répand ., un incendie qui se propage , etc.
Il peut se développer une irritation étrangère à reriréphnie, soit par une cause provenar)l de cet encéphale lui-mênne, soit par une cause étrangère à lui , et qui peut résider dans le rachis ou dans les viscères. Ainsi, vous savez qu'un état hypertrophique du cœur , poussant le sang avec violence vers la léte , tend à augmenter 1 intensité des phénomènes encéphaliques. Toute passion qui ajoute à celte impulsion du cœur, ou qui même agil directement sur le cerveau, exerce la même influence. Toute médication stimulante produit le même effet. Les vomitifs forcés peuvent déterminer la rupture des capillaires du cerveau. Une irritation permanente du canal digestif, surtout de sa partie supérieure, assiège le cerveau de mille stimulations qui ne peuvent qu'entretenir ou engendrer ses propres irritalions. Le froid agit aussi sur elles d'une manière défavorable , etc.
Ainsi, pour apprécier les causes qui peuvent activer ou ralentir les désordres cérébraux, il faut que vous vous fassiez une idée juste de l'état des viscères et de l'intervention de chaque espèce de modificateurs. L'homme est accessible à mille maux, par voie sanguine et par voie nerveuse, par le denors et par le dedans quelle
quesoit sa vigueur, elle s'épuise presque toujours avant le terme.
Lorsque ces maladies ont été chroniques, il survient, aux approches de la mort, une détérioralion dans les fonctions nutritives : les malades ne digèrent plus; ils ont une duodénite, un dérangement des fonctions du foie, une entérite, une diarrhée ; ils deviennent hydropiques, et finissent par périr dans un état déplorable. Il n'y a qu'une désorganisation subite du cerveau qui puisse les préserver de passer par cette dégradation , laquelle déj/Cnd de la communication continuelle de l'irritation du cerveau aux viscères, de celle des viscères au cerveau, et de l'épuisement final de la force nerveuse; car, en définitive, c'est elle qui est le principal soutien de la vie. Tant que l'affection encéphalique est bornée à un petit espace, elle agit peu sur la constitution ; mais, quandelle aenvahi une certaine étendue de l'appareil nerveux central , qu'elle s'est communiquée de la partie supérieure du cerveau à la base et dans la moelle épinière, où se trouve la substance nerveuse qui préside au mouvement respiratoire, principe essentiel de la vie, quand tout cela est affecté et que l'irritation cérébrale croissante est devenue cérébro-spinale, l'innervation est tarie dans sa source : il faut, de toute nécessité, que le malade succombe.
Nécroscopie de l'encéphalite médullaire. L'apoplexie s'y rattache.
Les désordres de la nécroscopie peuvent être classés de la manière suivante:
(A.) Désordres des affections partielles d'uncôlé, pouvant exister plus ou moins près de la périphérie (i), ou dans le centre des hémisphères du cerveau et du cervelet, dans les corps striés et les couches optiques, dans un côté des pédoncules du cerveau ou du cervelet, dans un côté du pont de varole ou du bulbe rachidien : désordres beaucoup moins nombreux qu'on ne pourrait le croire, faciles à résumer et ne présentant jamais que de la matière animale mobile, arrêtée, fixée, transformée de diverses manières, dans le tissu cérébral plus ou moins désorganisé. Ce sont des dépôts non enkystés s'ils sont récens, enkystés s'ils sont anciens; des ramollissemens dans lesquels le pus et les globules sanguins sont mêlés à la substance cérébrale, et qui présentent trois ou quatre aspects différens, les uns étant plus ou moins gris ou verdàtres, selon la quantité de pus, les autres plus ou moins rouges, selon la quantité de sang; des
(i ) Quand ils sont voisins de la périphérie, ils produisent d'abord des douleurs et des convulsions; ils n'amènent la paralysie croisée que plus tard, lorsque le centre de l'hémisplière s'est désorganisé, surtout vers les renflemens striés et optiques, et, par la compression de l'autre hémisphère, des abolitions générales des rapports.
