CENT HUITIÈME LEÇON

I" mars i833.

Des névroses en général.

Messieurs ,

Nous allons commenrer à nous occuper des névroses, qui pour nous sont toutes actives , les passives devant rentrer dans les sous-excitations, les débilités ou asthénies. Pour que le partage soit naturel et que les analogies de symptônies et de traitement soient respectées, il faut suivre cet ordre, qui fait succéder les névroses aux inflammations ordinaires et spécifiques et aux subinflammations.

Les phénomènes extérieurs des névroses sont, (A) pour l'encéphale, la douleur et ses variétés^ depuis le simple malaise jusqu'à la douleur la plus aiguë, l'exaltation des instincts et des sentimens, et leurs aberrations, sans folie complète, mais avec la raison en partie subjuguée; (B) pour tes muscles, tant volontaires qu'involontaires ou

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viscéraux, des convulsions etdes spasmes; (C);)Ottr les sécréteurs^ des lésions diverses qui seront énumérées.

Ces phénomènes, qui constituent les élémens des névroses, ne sont pas nouveaux pour vous: vous les avez déjà vus dans les phlcgmnsies et lessubinflammalions; mais ils n'y ont point reçu le nom de névroses, parce qu'ils n'y étaient pas fondamentaux, et qu'ils n'existaient que comme lésions fonctionnel!; s , en proportion de l'irritation et de ses degrés, inflammatoire ou subiuflamrnaloire ; j3arce qu'ils étaient au nombre de ses attributs cotistans, et qu'ils ne pouvaieiit varier qu'en intensité. Ils ont dû alors être placés en sous-ordre et assujettis aux lésions inflammatoires ou subinîlommatoires.

Maintenant ils vont paraître comme symptômes prédominant sur ces lésions, moins régulières et moins constantes à leur tour; ils vont être plus essentiels à la maladie, et avoir, chacun en particulier, une manière déterminée et caractéristique de se grouper et de s'associer. Les groupes qui vont en résulter seront tels que, dès l'antiquité, on les aura toujours observés les mômes, et que les anatomo-pathologistes n'auront jamais pu les assujettir à des altérations organiques identique.^-. Tous auront déclaré que tantôt ces altérations existent , et que tantôt elles n'existent pas; et que, quand elle^ existent, elles ne diffèrent point de celles qui ont été rencon-

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trées lorsque les névroses n'étaient pas pures.

Toutefois, il est un fait commun à toutes: c'est que l'irritation les provoque et les entretient, comme elle provoque et entretient l'inOammation et la subinflammation. Leur étiologie est donc celle des phlegmasies et des subinflammations. Étant donnés deux sujets, la même cause produira une phlegmasie chez l'un, et une névrose chez l'autre; ou, si elle produit une phlegmasie chez les deux, la dose de phénomènes nerveux, inséparables de toute inHammation, sera faible chez l'un, forte chez l'autre. Chaque individu a sa manière de répondre à la stimulation.

IMais d'où vient celte susceptibilité extraordinaire qui, sous une même irritation, fait que certains sujets sont plus disposés que d'autres à la névrose? Tient-elle à la constitution primitive du tissu nerveux, à son développement extraordinaire dans les centres, à sa vitalité, effet de ce qu'on nomme tempérament nerveux? Cette question , non soluble à priori, sera traitée à l'occasion de chaque névrose. On cherchera pouiquoi une stimulation extérieure agissant sur la matière nerveuse, il en résulte une névrose sans phlegmasie j ou bien pou: quoi, une inflammation existant dans un point de J'orgatiisme , certains sujets ont des névroses et d'autres n'en ont pas. On trouvera ou non la solution de ce problème, on en approchera plus ou moins;

mais s'en occuper actuellement serait anticiper sur les détails.

Nous étudierons les névroses, i° dans les centres nerveux et les organes sensilifs; ii° dans les organes situés dans la cavité thoracique ; 5° dans les organes contenus dans la cavité abdominale ; 4° dans les organes sexuels; 5° dans plusieurs vis(!ères simultanément ( névroses pol}'-splanrhniques ou névropathie).

Des névroses des centres nerveux.

On y trouve, pour la tête, la migraine, les convulsions diverses, l'épilepsie; pour le rachis, le tétanos, la chorée , les treniblemens divers habituels. La folie a été traitée avec les encéphalites, comme dépendante le plus souvent de l'inflammation de la périphérie du cerveau, et consistant plus rarement en une simple névrose. Les coupes absolues sont impossibles dans les phénomènes pathologiques; ils se tiennent et se lient de manière que nos divisions ne peuvent jamais être qu'approximatives.

De la migraine

Celte maladie a été observée de tout temps. Elle consiste dans une douleur de tête plus ou moins forte , souvent d'un seul côté, d'où lui est venu le nom dhemicranie , traduit par celui de migraine.

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Ses causes se rapportent toujours à un point d'irritation organique, qui peut être i" clans le cerveau, analogue alors à ceux que nous avons vus figurer dans Jes prodromes des phlegmasies de l'encéphale; :i° dans le tube digestif, surtout dans l'estomac et le duodénum ; 5° dans l'utérus, qui peut marquer son influence par une douleur au cervelet ou dans les lobes postérieurs du cerveau, douleur connue sous le nom de clou hystérique. Le travail intellectuel et la pléthore sont des causes coadjutrices. Il est impossible quelqucfoisde découvrir le point permanent d'irritation qui entretient la migraine, et elle semble n'être qu'une habitude d'innervation vicieuse.

Ses symptômes sont une douleur à l'un des sièges indiqués, précédée ou non, mais suivie de nausées , de vomissemens, de fatigue et de courbature. Cette douleur est atroce chez certains sujets, modérée chez d'autres, profonde, superficielle, quelquefois tellement vive, que les cheveux semblent être douloureux quand on les touche, et qu'elle fait divaguer les malades. Plusieurs se chargent la tête d'un poids, la compriment ou la pressent contre un corps dur, pour se soulager. D'autres la couvrent de corps froids, se couchent et se roulent par terre, ou tombent et restent immobiles : on les croirait morts, si on ne les avait déjà vus en cet état.

Pour les symptômes gastriques, les uns en ont peu, et les autres beaucoup; mais, engér irai ces

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symplômes sont, en proportion de la violenre des douleurs de lèle. Ordinairement le pouls s'accélère, la peau est en sueur, et il y a une perturbation considérable de l'économie. Cependant la maladie s'affaiblit peu à peu et finit par disparaître. Elle dure d'ordinaire un jour, et se termine quelquefois par des vomissemens. Ensuite elle revient à des intervalles plus ou moins éloignés, quelquefois d'une manière périodique, toutes les semaines ou tous les quinze jours. Plusieurs femmes l'éprouvent avant ou après leurs règles ; mais, en général, les femmes y sont moins sujettes que les hommes.

L'accès passé, il ne reste qu'un peu de fatigue; les personnes mangent et se portent bien. II en est qui regardent leur migraine comme une condition d'équilibre des fonctions : quand elles cessent de l'avoir, elles éprouvent un dcTangeinent organique, et même quelquefois une maladie grave. 11 ne faudrait pas cependant conclure de là que la migraine est une garantie de santé ou un préservatif de maladie. L'étude de lamarchede cette affection, considérée en grand, fait voir le contraire : elle montre que ses accès peuvent se rapprocher et se changer en encéphalite aiguë, en folie, en congestion apoplectique; qu'ellepeut être suivie, quand on la brave ou qu'on la traite mal, d'épilepsie, d'héjuiplégie, d'imbécillité , de démence, de paralysie générale, de ramollissement du cerveau, deçà-

taracte , d'oparilé de l'œil, de surdité; que, chez quelques sujets , les symptômes gastriques peuvent se convertir en gastro-entérite violente et incoercible. On a donc tort d'être rassuré et de se croire à l'abri d'accidens parce qu'on a une migraine; mais les personnes qui ont eu plusieurs fois unemala die s'habituent aisément à l'idée, surtout si elles ne sont pas névropathiques, qu'elles s'en tireront toujours heureusement, comme les militaires qui ont échappé à plusieurs batailles croien t pou voir en affronter impunémen tunenouvelle,dans laquelle pourtant ilstrouventlamort.il faut repré senler à ces personnes les conséquences possibles de la migraine, et leur dire que, quand même elles échapperaient à ces conséquences, leurs accès peuvent devenir de plus en plus forts, surtout si ce sont des femmes exposées à perdre leurs règles, ou des hommes atteints d'hémorroïdes, qui peuvent se supprimer, ou des individus ace outumésà prendre beaucoup d'exercice pendant qu'ils étaient jeunes, et qui, arrivés à un certain âge, deviennent gourmands et sédentaires. La migraine, dans ces circonstances, peut être le précurseur de maladies du cerveau extrêmement graves.

Très souvent aussi , comme le prouvent les nécrose opies, elle n'est que l'expression d'une phlegmasie circonscrite qui r^ trouve au pourtour du cerveau, dans la substmce grise ou dans les méninges, et qu'un coup, une chute ont IV. 5o

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jadis délerminée, ou qui est le reste d'une inflammation cérébrale étendue. Elle peut n'être asUSsi que l'effet d'une gastrite partielle, je ne sache pas qu'il y ait beaucoup de cas dans, lesqjieb elje puisse être attribuée à une lésion du ra.cb:is(i)- Quelquefois elle est en rapport avec l'altération d'un ganglion ou d'un nerf profondém<^at situe et altéré.

I)\i reste, comme on ne meurt pas d'une^nignQÎ.nje.,, Uinji qu'elle n'est que migraine, on ne ]3eu.t expliquer ses sy m plôrues par des lésions qui luisoicnt propres. Celles que l'on rencontre sont loujours, considérées comme les lésions de l'affection qui lui a succédé. D'ailleurs la même lésion qui, chez un individu , a été précédée de migraine, peut ne l'avoir pointété chez un autre. C'est là l'allribul des névroses : elles n'ont point de nécroscopiespéciale, et ne peuvent aller constamment avec les mêmes modes d'altération.

Le traitement de la migraine est un objet difficiie. e* qui désespère souvent le médecin. On a cru qu'il fallait la traiter comme une affection ccnslfliite de l'estomac, parce que très souvent elle est jugée par les vomissemens. En conséquence, on a employé tous les modes de traitement de l'estomac : on a provoqué des vomissemens au début, pour la faire avorter, et tantôt on a réussi, tantôt on a échoué. Quand on a trop

(i) M. Esquirol dec'tarc «n avoir rencontré un grand i^ltiJ^revqui dépendaient deJésions du racbis.

insisté sur les vomitifs, on a fini par déterminer une gastrite. On a purgé, et les résultais ont été analogues. Depuis que la médecine physiologique s'est répandue, les vomitifs et les purgaiifs ont été remplacés par les sangsues à lepigastre, être nouveau moyen a été souvent employé avec aussi peu de dis* ernement ^que les précédens. Pour moi , je n'ai pas entrepris de traiter beaucoup de migraines; mais, en m'appliquant à déterminer le caractère de celles que j'ai voulu guérir, j'en ai guéri plusieurs par les sangsues à l'épigastre, chez des sujets atteints de gastrite chronique et plus ou moins sanguins. Pour être plus sûr du succès, je fais suivre aux malades un régime sévère, incapable de produire la pléthore et la surirritation , et j'insiste |)our qu'ils fassent de l'exercice. Mais quelquefois, malgré ces soins, la migraine, après avoir été affaiblie au point de croire qu'elle a disparu, revient et reprend toute son activité.

Dans les cas de simple pléthore , les saignées ont quelquefois guéri cette maladie.

On a voulu la traiter par le quinquina et le sulfate de quinine, et l'oii a r;'ussi quand la périodicité était bien marquée et l'estomac sain. Le point important, pourle succès de ce traitement, est que l'estomac soit sain, et qu'il n'y ait point de lésion grave au cerveau, conditions qui expliquent pourquoi, dans un cas, on échoue, et, dans l'autre, on guérit; pourquoi , après avoir guéri une fois, on ne guérit pas la suivante. Si.,

avant de s'adresser aux organes, on sait reconnaître en quel état ils sont, on prévoit mieux les effets du traitement , et on l'applique avec plus de certitude.

Lorsque la migraine dépend d'une affection accidenlelle locale du cerveau, on peut l'attaquer avec avantage par les saignées, les sangsues et les ventouses à la tête. Mais il faut s'appliquera reconnaîtrel'opportunitédeces moyens et craindre de les pousser trop loin ; car si , en s'obstinant à donner les vomitifs, les purgatifs , les antipériodiques, on s'expose à créer des gastrites et des gastro-entérites, en saignant outre mesure, on peut jeter les malades dans une fâcheuse débilité. Le plus sûr est d'analyser l'état des organes et d'approprier les moyens à leur disposition actuelle. Vous avez des migrninos par gastrites mal guéries : achevez de guérir ces gastrites; vous en avez par congestion cérébrale agissant sur l'estomac : guérissez cette congestion ; vous en avez par irritation cérébrale circonscrite : détruisez celte irritation ;vous en avez de périodiques, sans lésions apparentes ou après les affections précédentes disparues, donr.ez le quinquina; mais n'insistez pas sur son emploi si ses premières doses ne sont pas avantageuses.

La migraine dépendante d'une tumeur ou d'un ganglion nerveux demande à être traitée par les moyens qui conviennent à cette tumeur et à ce ganglion.

On voit des gens que le café guérit. Tls en

abusent le plus souvent, et la surexcitation est au bout : ils se donnent des gastrites qui les forcen t de renoncer à cet agréable remède.

La plupart des personnes sujettes à cette maladie sont sensuelles, et à même de satisfaire leur sensualité. On ne la voit guère chez les soldats, les journaliers, les gens de peine, qui travaillent en plein air, exercent leurs muscles, et sont rationnés dans leur nourriture. Les gens à migraine sont ordinairement des hommes de cabinet, des gastronomes oisifs, de grosses femmes que l'ennui tourmente et que la bonne chère étouffe, de petites femmes qui ont les nerfs agacés, les surfaces sensitives excitées, et qui prennent peu d'exercice. La première chose à faire est de régler le régimede cesgensetdeleur prescrire l'exercice. Mais n'allez pas vous mettre d'abord en guerre ouverte contre leurs instincts : ils seraient plus forts que vos défenses et que la volonté même des malades. On rit dans le monde des ordonnances du médecin qui ne sait pas reconnaître les circonstances dans lesquelles les instincts sont plus forts que la raison. Ne vous exposez point à ce combat inégal, et ne demandez que des choses possibles : ne faites pas mourir vos malades de faim; maia reslreignez, autant que possible, la dose de leurs alimens, et imposez-leur l'exercice.

Il n'y a point de spécifiques : tout se réduit à traiter l'irritation locale ou générale, Ja pléthore, l'intermittence, etc.

Quand vous voyez que ia migraine prend un essor plus considérable qu'à l'ordinaire, et que les facultés inlellertueiles rommenrent à en souffrir, vous devez penser que la maladie devient sérieuse, et qu'elle doit être considérée comme le prodrome de quelque affection grave qui peut se déclarer le lendemain ou le surlendemain. Il faut alors la traiter avec toute l'activiié possible. L'électricité, l'électro-puncture, le magnétisme animal et le minéral ont souvent giiéri la migraine : c'est qu'elle ne dépendait que d'une habitude nerveuse sans lésion organique. Les doses infinitésimales de stimulans pdmitiistrées par les homœopathes ont procuré le même avantage : c'est parce qu'ils imposaient un régime tiès sévère. Nous en avons guéri par la glace appliquée sur la léte et ingérée à plusieurs reprises dès le commencement de l'accès. Nous croyons que, dans ces cas, la migraine dépendait d'une irritation de l'estomac.

De l'cpilepsie.

Maladie terrible, à causes multiples, souvent inappréciables, à laquelleon rapporte l'éclampsie, ou les convulsions épileptiformes qui attaquent les femmes pendant la grossesse ou le travail de rfîccouchement. [Eclampsia parturienlium âe Sauvages. )

L'cpilepsie est caractérisée par une abolition momentanée des relations externes et un état convulsif des muscles respirateurs et volontaires.

ET DE THÉilAPEUTlQuk GÉaÉraLKS. /^-Jl

La prédisposilloii à cette maladie est inappréciable. On ne lui en connaît pas d'autre que rhérédité : être né. de parens épilepliques est une raison pour être soi-même épileplique. Du reste, on aurait tort de vouloir déduire la prodisposition de l'âge, du sexe, du tempérament, d'une conformation spéciale, etc.; ce serait se faire illusion.

L'épiiepsie a toujours un point d'irritation permanentquila détermine; maisoùcst-il placé?

Ces points sont plus multipliés que ceux qui produisenlla migraine .- une foule de parties sensibles de l'économie, quand elles sont affectées d'un certain degré d'irritation nerveuse, ont le triste privilège de produire le groupe de symptômes de l'épiiepsie. Les cas sont de trois espèces, sous ce rapport, et la meilleure manière de les classer est la suivante :

1° Ceux où. l'on soupçonne le moins ces [joiiits d'irritation sont ceux où l'épiiepsie se montre avec la pléthore, après une frayeur, une colère, un chagrin profond ou une autre cause morale , à la suite de cert;iines rétrocessions, delasuppression d'une hémorrliagie , d'un mouvement iriflammatoire de l'extérieur du corps, dune dartre vive, de la présence des vers dans le tube digestif, etc. Dans ces cas on dit vaguement que le cerveau et ie cervelet sont affectés, et en effet ils le sont : l'épiiepsie ne peut avoir lieu sans une disposition irritative de ces deux^organes, retentissant dans toute réconomic.

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a* Ceux OÙ ces points d'irrilation sont évidens et dépendent de la dentition , de la migraine , de l'apoplexie , de la folie , d'un épanchement incomplètement résorbé, d'un coup, d'une chute, d'une irritation cérébrale quelconque facile à reconnaître par une pesanteur, une plénitude, un engourdissement de la tête, des douleurs lancinantes, etc. Ces cas comprennent les points d'irritation déterminés par un ganglion situé sur le trajet d'un nerf, le travaillant et le détériorant , par un point de phlegmasie chronique rachidienne, une luxation , une dureté, une déviation de la colonne vertébrale, une affection organique bien caractérisée d'un viscère du bas-ventre ou de la poitrine, duquel part une aura, espèce de vent, de trait, de sillon de feu, qui se porte vers la tête, et qui, au moment où il y arrive, semble déterminer l'attaque. Le cas le plus évident est celui où, en comprimant un nerf duquel part cette aura et qui se rend au cerveau, on empêche l'accès : on croit tenir alors la cause locale de l'épilepsie.

5° Les cas où les points d'irritation qui déterminent l'épilepsie sont douteux : toutes les fois qu'une affection organique évidente ne peut être constatée et prouvée antérieure à l'épilepsie, Vaura epileptiea n'est pas une raison suffisante de croire que le premier point d'irritation est dans l'endroit d'où elle part : le travail local d'irritation, ou le désordre, peut être dans le cerveau

lui-même, dont rirritation va retentir dans une extrémité nerveuse ou dans un point sensible , avant de produire les phénomènes épileptiques. J'ai avancé et je soutiens depuis long-temps que le cerveau ne fait rien seul; qu'il y a deux appareils nerveux, l'un intra-cérébral, l'autre extra-cérébral; que ces deux appareils se correspondent et ne peuvent agir l'un sans l'autre. Très souvent les irritations intra-cérébrales sont perçues hors du cerveau.

Tels sont les points d'irritation , évidens, obscurs ou douteux, qui peuvent être considérés comme causes dé ter minantesdel'épilepsie. Quant aux causes de ces points d'irritation , elles sont les mêmes que pour les cas où ils ne déterminent point l'épilepsie : en vain chercherait-on à les spécialiser. Si je vous les énumérais , je ne ferais que répéter longuement et inutilement ce qui a été dit sur l'étiologie des inflammations, des subinflammations et des névroses.

L'épilepsie, comme nous l'avons vu , se montre souvent pendant le cours de la folie , chez les aliénés en démence qui marchent à la paralysie générale. Elle est plus commune chez rcnfaat et l'adolescent que chez l'adulte.

Dans la prochaine séance , nous exposerons ses symptômes, sa marche, son pronostic et son traitement.