TRENTE-SIXIÈME LEÇON

3o janvier i8ù2.

Pronostic et traitement des inflammations gastro- . intestinales chroniques.

Messieurs ,

Nous avons terminé la description des inflammations chroniques du canal digestif^ depuis le degré le plus voisin de l'état aigu, jusqu'à celui qui offre le moins de phénomènes d'inflammation. On prétend qu'il existe des espèces de flux ou des sécrétions muqueuses qui sont l'effet pur et simple du relâchement des follicules après l'inflammation, des espèces de gastrorrhées ou d'entérorrhces. Ces flux et ces sécrétions cèdent quelquefois, il est vrai, à la médication stimulante; mais ce n'en sont pas moins des irritations.

En effet, quand une phlegmasie est tombée au dernier degré d'activité, il est possible qu'elle cède aux stimulans; en d'autres termes, un organe enflammé qui ne supportait pas d'abord les stimulans peut les supporter à la fin ; cela

s'observe à l'extérieur du corps, où je vous l'ai fait remarquer. Vous avez vu les stimulans guérir des urétriles, des phlegmasies cutanées, des vaginites d'un léger degré, des ophthalmies, des coryza, sans quepour cela ces affections cessassent de mériter le nom d'irritations. C'est un fait qu'il faut prendre tel qu'il est : quand les irritations ont duré long-temps et qu'elles se réduisent à des super-sécrétions, les stimulans, employés à propos, peuvent les guérir, sans que l'on soie en droit d'en nier la nature inflammatoire. En. général, c'est un faux raisonnement que celui* qui consiste à déduire la nature d'une maladie: uniquement de l'effet des médicamens.

J'ai à vous entretenir aujourd'hui du pronostic et du traitement de ces inflammations chroniques.

Les gastrites chroniques générales sont très^ voisines de l'état aigu , et y passent facilement, si on les stimule; mais il n'en est pas de même des gastrites partielles : avant de passer à l'état aigu , il faut qu'elles s'étendent. Cela vous est annoncé par la perte de l'appélit, une sensibilité gastrique plus étendue des phénomènes sympathiques qui n'existaienlt pas, etc. La même chose a lieu dans les entérite* et les duodénites chroniques. Celles-ci pourtant passent difficilement à l'état aigu, les évacu.-jlions s'y opposant; c'est même pour cela que II. 8

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les pui'gatifs les pallient, en provoquant des dégorgemens; mais rarement ils les détruisent, à moins qu'elles ne soient récentes et peu inflammatoires. Lorsqu'une duodénite a de la tcn-^ danre à passer à l'état aigu, la constipation devient plus opiniâtre, la tension augmente dans la partie, l'hypocondre droit se soulève et devient plus sensible, etc.

Les entérites passent aussi difficilement à l'état aigu, surtout quand l'inflammation a francM la v&lvule iléo-cœcale et qu'il y a des évacuations. Cependant ce passage s'opère, et on le voit totis les jours, puisqu'un grand nombre de gastro-entérites aiguës ontétéprécédéesde ces inflammations chroniques.

Les synnptômes qui annoncent ces transfor* marions sont jusqu'à un certain point communs à toutes, et prouvent l'uniformité de la nature. Ce sont : la diminution ou la perte de l'appétit, le malaise , les douleurs des membres , des fris* sons, des pressentimens sinistres, la tristesse, l'élévation du pouls, des chaleurs qui montent à la tète, des digestions brûlantes et incommodes, etc. Ces symptômes sont indépendans de la squir^hosilé , de l'induration cellulaire, tuberculeuse, ganglionnaire, aussi bien que des follicules, et appartiennent à la membrane mu* queuse, surtout à ses papilles nerveuses, qui sont les parties du canal digestif qui sympathisent avec l'économie.

Ces affections gastro-intestinales chroniques/ disons-nous, pour devenir mortelles, doivent passer à l'état aigu , au moins pendant quelques jours ; c'est la loi. Cependant il ne faudrait pas prétendre qu'il n'en puisse jamais être autrement ; car il y a des individus qui meurent véritablement d'inanition , sans accélération du pouls, faute de ne pouvoir rien manger. Ce sont des cas extrêmement rares, et que l'on a beaucoup de peine à rencontrer dans l'espace de plusieurs années d'une pratique étendue.

Le pronostic se tire de la durée de la maladie de la manière dont elle a été conduite, et des symptômes.

i" Règle générale : plus ces affections ont duré long-temps, plus elles sont difficiles à déraciner. Après cela pourtant, il faut avoir égard aux tempéramens et aux climats. Les individus nés avec une grande susceptibilité gastrique, ou chez qui cette disposition est héréditaire, sont difficiles à guérir, et sujets à des rechutes continuelles pendant des périodes de dix, quinze et vinn ans. On peut dire à leur égard ce que nous

dirons plus tard des personnes sujettes aux affections pulmonaires et qu'on ne peut en débarrasser. Ce sont des êtres malheureusement oro-ap-isés, qui ne sont point en mesure avec les agens de ce monde. 11 faut donc d'abord vous assurer si ce n'est point à l'un d'eux que vous

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avez affaire. Quand la maladie s'est déclarée sans cause puissante, sous l'influence des modificateurs ordinaires, il n'y a guère que le changement de climat qui puisse y mettre un terme. En général, pour se faire une idée de l'issue future d'une maladie chronique, il faut commencer par apprécier les causes ou les modificateurs sous l'influence desquels elle est née. S'ils sont faciles à écarter, vous avez plus de chances de guérison ; si vous ne pouvez vous y soustraire , malheur à vous.

Lorsque les gaslrites, les duodénites et les entérites chroniques dépendent d'un changement de climat, par exemple du passage d'un pays froid ou tempéré dans un brûlanî, elles guérissent ordinairement en revenant au point de départ. J'en ai vu de nombreux exemples dans nos campagnes d'Italie et d'Espagne. J'ai vu aussi des exem}:)les opposés. Des personnes chez lesquelles la réaction est faible et qui sont sujettes aux conjestions pendant l'hiver, contractaient des irritations gastro-intestinales chroniques dans des saisons ou des pays froids, et n'en guérissaient que dans des saisons ou des pays chauds. J'ai connu de ces personnes qui se portaient bien en Espagne, et qui redevenaient malades en repassant les Pyrénées. Vous voyez à Paris bon nombre d'individus qui n'éprouvent de troubles dans leurs fonctions digestives que

pendant l'hiver. Cela dépend de ce que le sang est refoulé par le froid dans les viscères, et de ce que la peau se trouve dans le même rapport avec le canal digestif qu'avec les bronches. Il y a donc une différence entre les individus sous le rapport de l'influence des climats, et elle consiste en ce que les personnes délicates se trouvent bien de l'influence du chaud, et les per sonnes robustes, de celle du froid.

Lorsque la maladie a déjà duré long-temps, ou qu'elle est revenue plusieurs années de suite, elle est plus difficile à traiter.

En tout état de choses , on doit s'attendre aux rechutes, car elles sont très faciles. Après beaucoup de peines pour guérir une personne, il arrive souvent que, quand celte personne, surtout si elle est jeune, a repris un certain degré de force et de pléthore, elle retombe. Il faut être prévenu de cela, mais ne point s'en décourager. Bon nombre d'individus ayant eu des rechutes de moins en moins graves, finissent par n'en plus ravoir. C'est iri le lieu d'énoncer un principe important de physiologie pathologique : quand on a long-temps vécu dans un état de réplétion inférieur à la pléthore ou à la provision de sang que comportent la constitution et l'état de pleine santé , on est sujet à des congestions. Cela ne s'observe pas, ou que fort peu, à la suite des maladies aiguës accidentelles , mais est

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commun après les maladies chroniques qui ont récidivé ou qu'on a guéries par un régime et une hygiène sévère. 11 ne faut point s'alarmer de ces congestions : en y portant promptement remède, elles se dissipent. Si elles reviennent, elles sont de plus en plus légères, et finissent par ne plus revenir : pourvu que le malade soit docile et le médecin vigilant, on les prévient, et la santé se consolide.

2° Pour la manière dont la maladie a été conduite, ou le traitement^ il faut savoir d'abord que les personnes qui ont été stimulées dans le commencement ont en général plus de peine à guérir. Je suis à même de vérifier journellement ce fait, parce que, dans la position médicale où je me trouve, il se présente à moi un grand nombre de malades qui viennent vers moi de leur propre mouvement, ou que mes confrères m'envoient par différens motifs , soit qu'ils aiment mieux m'en confier le traitement que de s'en charger eux-mêmes, soit que, ne pouvant les guérir, lisaient l'intention de m'embarrasser ou de me mettre à l'épreuve. Dans cescas, jeconstate que les malades qui ont été stimulés longtemps et chez lesquels la maladie a été accueillie par les toniques et les purgatifs (ces derniers ne sont pas aussi dangereux , et vous en savez la raison : c'est qu'ils provoquent des évacuations qui effacent jusqu'à un certain point le mauvais effet de la stimulation) , conservent , non seule-

ment un état inflammatoire permanent, mais encore un état nerveux, et qu'alors la maladie est plus longue à guérir, et quelquefois même interminable. H faut encore, dans cette circonstance, considérer le tempérament : les conséquences d'un mauvais traitement seront moins à craindre pour une personne robuste que pour une délicate, nerveuse, ou une lymphatique, disposée aux affections scrofuleqses et aux promptes désorganisations.

3° Parmi les symptômes , il faut savoir distinguer ceux qui donnent de l'espérance, ceux qui la diminuent, et ceux qui l'ôlent entièrement. Il en est un , le grand appétit, dont on a fait un épouvantai!, mais qui ne m'effraie pas. C'est au contraire un signe avantageux, ou, au moins, peu alarmant dans les gastrites et les entérites chroniques, que l'appétit persiste , môme quand il s'élève au degré de la boulimie ou de la faim canine. Celte faim s'émousse par les saignées, les boissons mucilagineuses et la dicte. Je la préfère à l'inappétence, qui est un mauvais signe. L'inappétence annonce fréquemment l'amincissement des parois de l'estomac dans son bas-fond, ou son ramollissement, quand elle survient dans un état avancé, et surtout quand la bouche est continuellement mauvaise, et qu'une salive spumeuse , fade, nauséeuse, visqueuse, inspirant du dégoût et de l'horreur au malade , la remplit cpntinuellement, La maladie est i^lars

rarement curable. Si à ces symptômes se joignent la rougeur et le saignement scorbutique des gencives, l'ébranlement et la carie des dents, la vacillation de la vue ou la cécité, les malades ne peuvent plus guérir. Je n'en ai vu aucun revenir après ces derniers symptômes, quand ils vivaient duré plus de trois jours. Il y en a qui restent ainsi jusqu'à trois semaines sans boire ni manger, et sans voir. Ces phénomènes vous prouvent l'activité des sympathies, sur lesquelles des esprits faux semblent vouloir jeter dii ridicule. Lorsque, dans la gastrite chronique, l'estomac est ramolliet presque perforé, le malade, malgré toute la puissance de sa volonté, ne peut rien avaler. Je me rappelle la position d'une pauvre dame que je visitais rue Saint-Honoré, avec deux de mes confrères, et qui avait perdu la vucî et nepouvaitavaler. On conseilladeluiintroduire une sonde par l'œsophage et de lui faire passer des alimens dans l'estomac. Je fis observer le danger de cette tentative, en disant qu'il ne restait peut-être plus qu'un mince feuillet péritonéal dans le bas-fond de cet organe, et que la malade pouvait mourir tout-à-coup pendant les tentatives d'introduction : je conseillai de se contenter de la soutenir encore un peu avec des lavemens gélatineux ou féculens. Elle mourut peu de jours après, et nous trouvâmes, à l'ouverture de son corps, dans l'estomac , un endroit large comme la main sans aucune apparence de

•membrane muqueuse et musculeuse. Une petite toile cellulo-séreuse, presque aussi mince qu'une toile d'araignée, restait seule, etse déchira quand on la loucha. Si l'on eût introduit quelque chose de force dans l'estomac de cette malade , elle aerail morte à l'instant même.

Les symptômes les pi us fâcheux que l'on puisse (Gbserver dans les gastrites chroniques sont donc (une salivation incommode, la perte de la vue, et l'impossibilitéde la déglutition. Cependant, si ces symptômes se montraient, après quelques excès chez un sujet qui n'aurait point passé par toutes les périodes de l'état chronique, vous pourriez quelquefois en venir à bout. J'ai maintenant sous les yeux l'exemple d'une personne de vingtdeux à vingt-trois ans qui a éprouvé une partie de ces symptômes pendant deux jours, qui salivait , à qui les objets paraissaient vacillans, €t sur laquelle j'avais porté un pronostic funeste... j'ai la satisfaction de voir que je me suis irompé.

Le vomissement est un mauvais symptôme , parce qu'il indique une irritation très vive de l'estomac, et de plus un état nerveux. Les phénomènes nerveux étant sujets à devenir habituels , ce vomissement peut persister, et alors il est difficile de le vaincre. Cependant il ne faut pas avoir égard seulement à ce signe; car il est des personnes qui, sans avoir de gastrite, et par la geule idée d'une subslancQ dégoûtante, vomis-

sent : ce sont elles surtout qui contractent des vomissemens opiniâtres quand elles ont des irritations gastriques. Il faut alors consulter d'autres signes : s'il n'y a pas trop de rougeur dans la bouche, sur la langue et dans le larynx, si l'épigastre n'est point sensible, si le pouls est lent plutôt que fréquent, s'il n'y a pas de pulsations considérables des artères cœliaque, coronaire, stonnachique , pylorique , gastro-épiploïque , gastro-splénique, etc., à la région de l'épigastre (ces pulsations sont importantes à considérer, et il faut les examiner au stéthoscope pour ne pas les confondre avec celles du cœur, qui sont doubles, ou avec celles de l'aorte, qui sont cylindriques et alongées); si le vomissement existe sans tous ces signes, il indique une irritation peu prononcée et ne présage aucun danger. Quelquefois il disparaît tout-à-coup, capricieusement, au moment où l'on s'y attend le moins, par une affection morale , par un changement de boisson , par un morceau de pain ou un aliment nouveau que le malade prend en suivant son instinct. On dira que c'est un signe trompeur; mais entendons-nous : le vomissement peut être, mais n'est pas toujours un signe de gastrite; il n'est quelquefois qu'un mou* vement convulsif subsistant dans l'estomac après l'inflammation. 11 ne s'agit que de savoir discerner les cas, et c'est ce que ne font point les médecins qui ne jugent que sur les mots, et qui

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sont plus préoccupés du besoin de contredire que de l'envie de s'instruire. Si ce symptôme est joint au soulèvement artériel épigastrique , à la rougeur de la langue et de la bouche, à la fréquence du pouls^ etc., il est fâcheux, et indique l'inflammation. S'il est seul, il est léger. Quand il persévère avec les mauvais symptômes et qu'il conduit le malade au marasme, avec l'impossibilité d'avaler et le dérangement des fonctions intellectuelles et visuelles , on ne peut pi us douter d'une mort prochai ne. A cetteépoque, la peau est vergetée de rouge, parsemée d'élevures et de pétéchies ; les malades sont faibles et ne peuvent se mouvoir sans avoir des nausées. Quand il est joint aux signes positifs d'un état squirrheux, le vomissement est encore une chose plus grave. Presque toujours alors la phlegmasie se généralise dans le canal digestif, un , deux ou trois jours avant la mort, et le pouls devient fréquent.

Lorsqu'un homme qui avait une gastrite avec lenteur du pouls (trente-cinq, quarante à quarante-cinq pulsations par minute), abaissement de température à l'extérieur et concentration de la chaleur à l'intérieur , éprouve tout-à-coup une accélération de la circulation et un retour ou une augmentation de la chaleur à la peau, cela est avantageux, si la maladie ne dure pas depuis trop long-temps.

Lorsqu'un malade étant subitement pris d'une

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concentration de sang sur l'estomac, avec des vomissemens et des coliques tortillantes et enchaînantes, sans présenterde fièvre, on le saigne, et que son pouls s'accélère en même temps que la chaleur revient à la peau , cela est d'un bon augure.

Mais, quand cette accélération du pouls et cette élévation de température surviennent chez un individu épuisé par un état chronique de vieille date et que vous n'avez pu soulager, elles indiquent une généralisation de la phlegmasie , ou une péritonite, ou le développement d'une inflammation pulmonaire. Quelquefois, dans ce cas, la sensibilité gastrique est extrême, et contribue beaucoup à épuiser la force nerveuse du sujet.

Un individu atteint de gastrite et de duodénite chroniques avec constipation éprouve- t-il un relâchement de ventre ou une diarrhée , c'est un cas où le jugement est difficile à porter. Si cela survient dans le commencement sous l'influence d'une médication antiphlogistique, en même temps que le malaise diminue, bon; mais, si cela ne s'observe que fort tard , chez un malheureux qui n'a pas été soulagé, quelques moyens que vous ayez employés, mauvais : la diarrhée lui enlève bientôt son reste de forces, et il périt dans un état déplorable, quelquefois infiltré et distendu par des épnnchemens.

Dans une duodénite chronique, lorsqu'on ob-

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serve les signes de dépravation ou de suppression de la bile dont je vous ai parlé , l'espoir diminue. Cependant il faut rechercher les causes de cette suppression. J'ai été consulté, il n'y a pas long-temps, par un confrère attaqué de gastro-duodénitc chronique depuis environ deux mois, avec constipation opiniâtre et décoloration des excrémens. Il mangeait assez bien dans le commencement; mais, à la fin, effrayé par la souffrance que Uii causaient ses alimensdans l'estomac, il cessa complètement d'en user. Je lui déclarai que, s'il ne prenait pas au moins une légère alimentation, son foie allait tomber dans une inaction complète et perdre l'habitude de sécréter la bile ; que sa santé allait dépérir de jour en jour et finir par ne pouvoir plus être rétablie. Il me crut , et se gu érit.

Cette suppression de bile peut être produite d'une autre manfère, que je vous indiquerai plus lard.

Dans le même ras, lorsque le malade est constipé, couleur de cire, faible, et qu'il ne peut plus supporter les alimens ni être fortifié, lorsque ses selles ne soni plus colorées par la bile, mais blanches et ceci me terreuses, et que son foie est volumineux, on peut présumer que ce viscère est affecté consécutivement à la duodénite, qu'il ne reprendra plus ses fonctions, et que le malade va marcher ^ers la cachexie et le marasme.

L'augmentation de volume du foie, jointe ou non à la constipation et à la décoloration des selles chez un homme atteint depuis peu de duodénite chronique, encore bien coloré, bien nourri, peut disparaître au moyen des antiphlogistiques; mais, quand ce volume du foie, cette constipation et cette décoloration des selles se joignent à un commencement d'hydropisie chez des malades qui ont fait des rechutes et qui ont été long-temps traités d'une manière inconvenante, on a rarement l'espoir de les rétablir: on peut seulement les faire vivre plus ou moins long-temps avec un canal digestif en mauvais état, prolonger, comme on dit, leur existence huit, dix à quinze ans; mais ils ne recouvreront jamais ce degré de vigueur dont ils devraient jouir, et qui est accordé à chacun selon sa constitution.

Pour ce qui est des inflammations chroniques des intestins grêles, vous ne pouvez, tant que vous sentez de la dureté, de la rénitence, une sensibilité opiniâtre dans quelque région du basvenlre, vous prononcer sur la guérison. Quelquefois une personne aura porté pendant plusieurs années dans une portion des intestins grêles un point de sensibilité qu'elle n'aura pas voulu traiter , et , au moment où elle y pensera le moins , elle sentira une tumeur dans cet endroit. Ensuite cette tumeur pourra faire des progrès plus ou moins rapides. Combien de fois n'ai-je

pas VU cela, même chez des médecins qui avaient abandonné les voies physiologiques, et qui, las du régime, ennuyés de ne pas guérir, s'étaient rejetés dans les stimulans ! Les stimulans avaient dissimulé quelque temps leurs souffrances, et ils se croyaient guéris; mais lout-à-coup les douleurs revenaient, et ils touchaient une tumeur. La lenteur et la perfidie apparente avec laquelle les tumeurs de cette espèce se forment, dépendent de ce que les tissus cellulaire et ganglionnaire de l'abdomen n'étant pas en contact immédiat avec les stimulans, ne s'affectent pas les premiers, et de ce que la membrane muqueuse correspondante a besoin d'être long-temps agacée pour qu'il se développe des duretés dans ces tissus. Du reste, tant qu'elles n'augmentent pas de volume, il y a espoir de les résoudre; mais, quand elles sont parvenues à une certaine grosseur, cela n'est plus possible : elles continuent de se développer, ou restent stationnaires .Certainement des malades peuvent vivre avec une tumeur mésentérique , ou cellulaire, ou épiploïque, placée derrière ou devant le plan intestinal^ mais ils auront des coliques, des digestions pénibles, une santé chancelante, et seront sujets aux symptômes de l'hypocondrie.

Lorsque l'inflammation occupe la dernière portion de l'intestin grêle et qu'elle n'a pas franchi la valvule iléo-cœcale, il y a toujours une tuméfaction et une douleur lancinante vers

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cette valvule, à certairics époques de la digestion. Vous savez combien les ganglions lymphatiques y abondent : c'est le point oii se for« ment le plus facilement des duretés. Tant que l'inflammation ne dépasse pas la valvule , les malades sont constipés, tourmentés par des vents, des borborygmes, des flatiiosilés, ont le teint jaune; car la sécrétion biliaire est altérée et le foie se détériore. C'est une loi générale: les organes qui n'agisssent pas se détériorent ; si vous êtes un certain temps sans mâcher, vos gencives se détériorent; si vous ne mangez pas, votre estomac se détériore; les organes destinés à être stimulés ou à agir d'une manière quelconque, et il n'en est aucun qui ne soit dans ce cas , doivent supporter la stimulation ou l'action dans une certaine mesure pour se conserver. Le foie, qui n'agit plus par l'effet d'une gaslroduodénite ou d'une jéjuno-iléite, se détériore donc. Ce serait à tort, pour le dire en passant, que vous considéreriez cette détérioration comme ne correspondant qu'à la duodénile; elle peut correspondre à toutes les affections qui dérangent les digestions et pervertissent la sécrétion biliaire.

Si l'inflammation chronique a dépassé la valvule , et que vous ayez une diarrhée irrégulière , avec des douleurs dans le ventre et une tumeur, le cas est grave, et le danger se mesure par le volume et les progrès de la tumeur beau-

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coup plus que par la douleur. Celle-ci ne peut même vous guider pour déterminer le siège précis du mal , attendu que souvent les douleurs viscérales sont rapportées à la ligne médiane. Je ne sais pas pourquoi on ne fait point mention de ce fait en pathologie. Dans les affections intestinales, quoique la cause de la douleur existe dans le flanc ou dans la région iliaque, on la rapporte souvent à cette ligne. Dans la bronchite, c'est sur cette même ligne que se concentre la sensibilité, excepté quand l'irritation domine latéralement dans la plèvre ou dans le poumon. Dans les affections du cœur on observe la même chose. Cependant l'estomac semble faire exception. Pourquoi? c'est qu'il a un système nerveux particulier, et que la sensibilité y est moins obtuse que dans les autres régions du tube digestif; mais, malgré cela, ne vous fiez pas trop aux perceptions qui en viennent. Rapporlez-vons-en plutôt, pour déterminer le point irrité, à la manière dont sa fonction s'exécute, h la déglutition, aux phénomènes sympathiques déterminés par le séjour des alimens, à ce qui se passe quand ils en sortent. Cela est plus sûr que le témoignage du malade.

Une tumeur considérable dans la région ilia que droite, avec difficulté de la défécation , est; plus grave que dans la fosse iliaque gauche, oii est rs du colon. Dans la plupart des cas, le