TRENTE-NEUVIÈME LEÇON

ê février i83a.

Messieurs,

Nous avons vu les principales maladies du canal digestif, puisque nous avons vu ses inflammations. Les autres modes d'affections morbides de cette partie se présenteront à nous par la suite dans l'ordre que nous nous so/nmes imposé. J'ai cependant encore un mot à vous dire de la constipation.

De la constipation.

C'est la rétention des matières fécales. 11 faut d'abord déterminer les cas où elle peut être rapportée aux maladies que nous avons décrites. Toutes les inflammations aiguës ou chroniques de la partie supérieure du canal digestif produisent la constipation, parce qu'elles ralentissent le mouvement pôristaltique, et par conséquent la progression des matières vers l'extrémiié inférieure. Ce fait se présente de lui-même. La constipation ne fournit donc point d'indica-

lions partinulinrcs dans l'état aigu : il suffît de rombaltre rinflannmalion. Dans l'état chronique cellc-ri étant également bornée à la région supérieure, à l'eslonriac et au duodénum, elle n'en fournit pas non plus, tant que celle des antiphlogisligues existe. Mais, ceux-ci ayant été poussés jusqu'oii ils doivent l'être, si la constipation persiste , elle réclame des moyens particuliers. Indépendamment décela, et en tout temps, quand il y a une trop grande accumulation de matières fécales dans le gros intestin, ces matières agissant comme corps étrangers, exigent qu'on s'en occupe.

Premièrefiient, pour les cas de gastrite et de duodénite chroniques produisant la constipalion, on a recours, après les anliphlogistiques dûment employés, aux lavemens, et même aux purgatifs. Vous savez que quand une partie enflamméede noire corpsa été dégorgée jusqu'à un certain point par les saignées locales et modifiée parlesémolliens, elle peutsupporlerdesirritans, particulièrementceuxqui sollicitent lasécrélion. La sécrétion , en effet, par l'évacuation qui en résulte, est un moyen de déplétion. C'est même ce qui a fait ranger par plusieurs écoles les purgatifs au nombre des anliphlogistiques. Je ne les proscris point ; mais je me plains de l'emploi prématuré qu'on en fait. Si l'on n'y avait recour* qu'après la déplétion sanguine et la médication émoliienle continuées sulfisammeut, on en re-

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tirerait pins d'avantages. A relie rondilion , ils peuvent remédier avantageusement à laconstipalion.

Dans les offcclions rlironiques du canal digestif, souvent le foie devient paresseux, ne sécrète plus, dégénère, eomme le prouvent les ouvertures de cadavres. Vous avez, pour éteindre la duodénile qui en suspend l'action , les boissons aqueuses vers la fin de la digestion , le régime végétal, les lavemens émolliens; mais cela peut n'être pas suffisant : alors vous employez de temps en temps, mais non continuellement, soit par l'estomac , soit par le rectum , les purgatifs, en surveillant toujours le point irrité.

La constipation peut être produite par la phlegmasie chronique de la région iliaque ou de la fin de l'intestin grêle ; elle peut dépendre d'un rétrécissement de la partie inférieure du gros intestin. Alors, si les antiphlogistiques et les purgatifs n'agissent pas assez, on a recours, quand cela est possible, aux moyens mécaniques.

La constipation peut dépendre d'une affection lout-à-fait inférieure du rectum, des hémorrhoïdes, etc. Dans ce cas, il est plus facile de la vaincre, parce que cette partie est à la portée des instrumens, et qu'on peut extraire les matières.

Quelquefois la constipation se rattache aux paralysies provenant des affections du rachis. Elle est alors consécutive. Ainsi , dans le traitement de la constipation, nous devons distinguer

ET Dli THÉRAPEUTIQUE GÉJNKP.ALIÎS. l8l

celui de la maladie qui l'occasioiie, et le sien propre. Je (-rois qu'en général elle est une source d'abus des purgatifs, et qu'il est très important de subordonner l'emploi de ceux-ci à nos principes.

De l'Jiépatite.

L'histoire des inflammations de l'appareil d'assimilation comprenant celles de ses annexes, nous allons traiter de la phlegmasie du foie et de celle du pancréas, en commençant par la première.

Le foie a deux usages : celui de sécréter la bile, et celui d'être un dépôt de sang. Il tient en réserve , à la proximité des cavités droites du cœur, une masse de sang veineux, comme le poumon en tient une de sang artériel à la proximité des cavités gauches. Je ne concevrais pas que cela pût être autrement : car, s'il n'y avait eu qu'un courant ordinaire de sang arrivant au cœur, ce sang aurait pu manquer dans certaines circonstances, et la mort subite en aurait été le résultat.

Le foie, en tant qu'organe sécréteur, obéit aux stimulations qui se passent dans le canal digestif, et particulièrement dans l'estomac et le duodénum. Il reçoit aussi des influences de l'innervation et de la circulation; mais rarement ses maladieslui viennentd'ailleurs, à moinsqu'ellcs ne soient traumatiques, ou par violences exté-

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rieures. Vous verrez que, dans les maladies de la rirculation , le foie est afferté avec le cœur. La stimulation du canal digestif et la phélhore sanguine sont les deux causes principales de ses maladies. Il s'enflamme surtout d'une manière aiguë sous l'influence des cha'eurs atmosphériques ctdesalimcnsexcitansetsurabondans.Lescourses précipitées favorisent cette inflammation , de même que l'état hypertrophyque du cœur. Voilà des causes évidentes. Il y en a d'autres moins faciles à concevoir, mais constantes pourtant : ce sont les lésions Iraumatiques de la tête , qui produisent souvent l'hépatite, moins souvent néanmoins qu'on ne le pensait autrefois, ce qui vient sans doute de ce que, aujourd'hui, nous combattons plus activement les inflammations. 11 est certain du moins que les dépôts au foie, à la suite des plaies de tête, sont plus rares à Paris maintenant que jadis. La relation du cerveau avec le foie dans ce cas n'est pas suffisamment expliquée, et les inflam malions du premier, consécutives aux lésions du second, ne sont pas d'ordinaire aperçues tout d'abord : on est attentif à la tête, et l'état du foie ne frappe que plus tard. La plupart du temps même on découvre à l'autopsie des dépôts du foie qu'on n'avait point soupçonnés.

L'hépatite indépendante de cette cause vient en été chez les personnes qui orit abusé des stimulansy et qui sont atteintes en même temps

d'une irritalion du canal digestif. En voici les caractères : tuméfaction et sensibilité dans l'hypocondre droit ; sentinnent de pesanteur et tiraillement dans celte région; chaleur à la pression et à l'application de la main, mais surtout à la pression , parce que , en pressant, on sent mieux la chaleur ; le foie déborde les côtes asternales; les douleurs se propagent quelquefois à l'épaule, au bras droit, et jusque dans la hanche de ce côté; il y a une élévation générale de l'bypocondre; si l'on déprime les muscles de celte région, ils résislcr?t. Voilà pour les phénomènes locaux. Il y a de plui une influence marquée sur le canal digeslif, une sensibilité à l'épigastre; la langue est rouge à la pointe et aux bords. Les auteurs qui ont décrit cette maladie disent que la langue est limoneuse, recouverte d'un mucus épais , jaunâtre ou verdàtre à sa base : cela peut en effet s'observer, mais ri'est pas constant. En général, il faut s'attacher aux phénomènes caractéi isti{{ues des maladies, parce que, si vous vous chargez la mémoire de tous les symptômes qui peuvent accompagner une lésion prédominante, vous serez souvent fort embarrassés de retrouver votre compte au lit des malades. Le nombre des symptômes est petit, croyez-le, pour chaque maladie. Mais on veut faire des tableaux pittoresques, et, en conséquence, on rassemble des symptômes sur une quarantaine ou une centaine de malades, pour

l84 COURS DE PATHOLOGIE

être, dit-on , plus exact. C'est de cette manière qu'on embrouille la pathologie.

Quand vous avez de la chaleur à la région du foie, de la tuméfaction, et que vous développez de la sensibilité par la pression au-dessous des rôtes asternalcs, vous avez un engorgement inflammatoire du foie, La langue est toujours rouge quand le sujet est neuf et la maladie récente; mais, si vous avez affaire à un individu malade depuis long-lemps, celte sympathie manque, quoique l'estocnac soit toujours intéressé; la fréquence du pouls est unie au caractère phlegmoneux, le pou's est plein et arrondi; le malade éprouve des sensations pénibles, de la soif, un mauvais goût dans la bouche; il est constipé, parce qu'il y a presque toujours complication deduodénitc, et que le mouvement péristaltique est arrêté; la bile qui est sécrétée régurgite dans l'estomac et s'y amasse; de là viennent cette sensation d'amertume et cet enduit de la langue qui s'observent quelquefois. Il ne faut pas mettre ces signes au nombre des plus essentiels. Les urines sont dar.s un état jjnrliculier, en petite quantité, par la raison que le malade boit peu , absorbe peu ou a des sueurs; elles sont foncées, presque noires, et, d'ordinaire, chargées de la partie colorante de !a bile, comme dans l'ictère, lequel existe quelquefois consécutivement , mais n'est pas indispensable. On pourrait croire, si l'on considérait les

choses , comme on le dit, a priori , que quand il existe une intlammation du foie, il doit toujours y avoir ictère; mais ce serait une erreur.

Voici d'autres caractères accessoires : fréquemment le poumon droit participe à la congestion , ainsi que le rein; si le malade a tardé à se faire traiter, celte congestion peut devenir générale dans le côté droit du corps; si l'on ausculte, on entend du râle; si l'on percute, le son de la poitrine est moins clair, surtout à sa base, parce que le foie tuméfié remonte et occupe une partie de la place du poumon. 11 peut y avoir une gastro-entérite assez étendue conjointement avec cet état , et elle sera caractérisée par un météorisme plus considérable que celui que produirait l'hépatite seule, car celle-ci n'en produit presque pas; il peut y avoir sensibilité des intestins , des vomissemens, de la douleur à l'épigastre ; la péritonite peut survenir elle-même, parce qu'uneinilammation en entraîne souvent une autre. Cette maladie (l'hépatite), moins commune qu'on ne l'a cru, parce que la gastro-entérite prédominante dans la région sous-hépatique était prise pour elle, peut, si clic n'est pas combattue, avoir les terminaisons suivantes :

1° La suppuration, qui peut être soupçonnée par une élévation plus considérable de la région du foie et une prolongation de l'état fébrile bien au-delà de quatorze à quinze jours; (juelque-

l86 COURS DE PATHOLOGIE

fois on en acquiert la certitude par l'évacuation d'une grande quantité de pus avec les selles, ou bien , si l'inflammation se dirige vers le haut, par un abcès qui s'ouvre dans la poitrine et y forme un empyème. Dans ce cas , le poumon peut être lui-même enflammé, un abcès peut s'y développer et se , perforer , de sorte que le pus du foie se fait jour par la bouche. D'autres fois le pus du foie vient faire saillie entre les côtes asternales droites , après avoir traversé la portion correspondante du parenchyme, de sorte que l'on sent là de la fluctuation, et, si l'on ouvre, le pus sort. Il est faux de dire que ce pus soit toujours couleur lie de vin : il est blanc et crémeux comme celui du phlegmon. C'est le détritus du foie ou son sang qui le colore, en s'y mêlant.

Dans d'autres cas , qui sont heureusement rares , le pus se fait jour dans le péritoine. Ils sont rares , parce que des adhérences se forment ordinairement et empêchent l'abcès de s'ouvrir par celte voie.

L'abcès ouvert , il est possible que la maladie tende vers la guérison , le pus s'évacuanl par une ouverture extérieure, ou se faisant jour par le canal digestif; la fièvre tombe alors, et le malade se rétablit. Cela est rare.

L'abcès s'étant formé sans qu'on ait pu en avoir la certitude , et les symptômes fébriles ayant persévéré, diverses chances sont possibles .

le malade peut mourir , mais ce ne sera pas par l'affection du foie; il faudra l'inflammation d'un organe principal (le foie n'est qu'un organe secondaire) , l'explosion d'une gastroentérite complète ou d'une péritonite , l'addition d'une péripneumonie ou de phénomènes cérébraux, etc. Si l'affection du foie reste seule, elle deviendra chronique ; l'individu vivra aven un foie gros, volumineux, pesant, de la fièvre, souvent avec un redoublement de frisson ; mais vous n'aurez pas de certitude qu'il s'est formé un abcès plutôt qu'une autre affection organique.

2° La résolution : c'est la terminaison la plus désirable ; elle est heureusement assez fréquente, attendu que le foie est un organe sécréteur, et qu'une voie est ouverte par le canal digestif aux humeurs qui l'ont engorgé. Le plus souvent, après une saignée qui a été pratiquée convenablement, il survient un dégorgement de cette manière, et l'hépatite se termine.

Quand un malade succombe à une hépatite aiguë , vous trouvez une inflammation dans le foie, avec un abcès qui est ouvert ou enveloppé par un kyste; mais ne trouvez- vous que cela? Il y a en mêffie temps ou une duodénite, ou une gastrite , ou une entérite : il y a , surtout en hiver , tme péripneumonie; en un mot, il y a les traces des grandes phlegmasies : le foie est inondé de sang, ramolli, diflluerit dans les endroits les plus anciennement affectés ; vous y trouvez des foyers

l58 COURS DE PATHOLOGIE

enkystés, des trajets noirâtres, fétides, et quelquefois des points gangr(éncux.

Le pronostic va se poser de lui-même. Si l'hépatite est simple, et qu'aucun viscère n'ait été malade antérieurement, elle cède, en général , assez facilement. Si elle est déjà ancienne el compliquée de l'inflammation des organes voisins, le cas est beaucoup plus grave, surtout si les smptômes de gastrite et de gastro-entérite sont intenses et déjà typhoïdes. Mais on ne peut mettre cela sur le compte de l'hépatite ; on ne doiten accuser que l'inllammation, dont les limites ne peuvent être déterminées par le titre d'un chapitre de pathologie. Ainsi le danger sera en raison de la part que prendront à l'inflammation les principaux instrumens delà vie, qui sont lecanal digestif ,1e cœur, le poumon, le cerveau et la moelle rachidienne; et alors vous aurez les signes qui appartiennent aux inflammations de ces organes.Si vous remarquez que les accidens se développent malgré l'emploi des antiphlogistiques, c'est que la maladie aura fait trop de progrès avant de vous avoir été soumise. Mais, je le répète, les hépatites sont très rares , surtout les hépatites mortelles : il m'est passé des milliers de malades par les mains, et je n'ai pas vu d'hépatites simples qui soient devenues mortelles : quandj'ai pu lestraiterdanslecommencement,jc les ai toujours arrêtées avec la pi us grande facilité.

Le traitement de cette affection est essentiel-

lement antiphlogistique. On conseille surtout les saignées générales , qui sont certes fort convenables quand l'hépalile se drclare chez un sujet rennpii de sang, et chez lequel l'accélération de la circulation peut produire des inflammations dans la poitrine ou dans la tète; mais, ce cas excepte, elles sont très inférieures en résultats aux saignées locales. 11 n'est presque pas d'hépatites que Ton n'enlève avec quarante à cinquante sangsues chez les adultes, et l'on ne voit guère cette affection que chez eux. Quand il s'en présente une à moi dans un semestre, je suis content de pouvoir l'offrir comme exemple à mes élèves. J'en ai enlevé une l'annéedernière en deux jours. Mais il ne faut pas prendre la gastro-duodénite , l'entérite avec prédominance d'irritation dans la région duodénale, avec tuméfaction consécutive du foie, pour Thépatite. C'est ainsi qu'on s'est imaginé qu'il devait y avoir une hépatite dans la fièvre jaune; erreur : il y a au contraire une sécrétion tellement abondante de la bile^ ainsi que de tous les fluides du canal digestif, dans cette maladie, qui n'est point une maladie à phlegmons , que l'hépatite ne peut se former. On a été d'avis que les vomitifs devaient être employés immédiatement après les saignées, ou même sans cela, dans les hépatites. J'avoue que j'ai quelque temps partagé cette opinion, et que j'ai obtenu par l'émétique une véritable amélioration; mais j'aijrencontré des sujets qui

igO COURS DE PATHOLOGIE

ne pouvaient le supporter, et la raison m'en a paru être dans une'irritabililé du canal digestif, variable suivant les individus, et existant surtout chez ceux qui étaient atteints précédemment de duodénite chronique; de sorte que j'ai mis l'émétique en sous-ordre, et subordonné son emploi à l'état du canal digestif. Depuis lors je n'ai pas eu occasion de m'en servir, parce que les hépatites que j'ai traitées ont cédé aux évacuations sanguines ordinaires et aux adoucissans. Du reste, vous en. ferez ce que vous voudrez. Je vous conseille toutefois, si vous tenez à employer ce moyen, de faire attention à ce qu'il n'y ait pas de symptômes de gastrite ni de duodénite prédominans, et d'en observer avec soin les effets : si la maladie s'exaspère, si la langue se sèche, si elle rougit ^ vous corrigerez cela par l'application des sangsues à l'épigastre et par les émolliens. J'en dirai autant pour les inflammations de la poitrine. La médecine n'est pas si mystérieuse ni si en l'air qu'on affecte de le due : elle est simple comme la nature, dont elle ne doit être que l'interprète; mais cela seul dit assez qu'elle n'est pas non plus toujours si facile quant à l'appropriation des modificateurs : en effet, savoir stimuler pour obtenir des sécrétions, relever les forces, sans surirriler le lieu irrité, nourrir sans augmenter le mal, révulser dans le moment opportun, est chose souvent bien difficile.

ET DE THERAPEUTIQUE GENERALES. IQl

et c'est là ce qui constitue en grande partie le médecin. On apprend cela dans une bonne pratique, et non en s'alannbiquant l'esprit pour trouver des élémens morbides. Je connais un artiste vétérinaire qui applique la médecine physiologique aux animaux et qui s'en trouve fort bien ; il ne va pas chercher loin ce qu'il a à dire ou à faire. Dernièrement, mon cheval toussait: je fis venir cet artiste, qui prescrivit de le saigner, parce que, bien que la muqueuse fût pâle, ou précisément à cause de cela, le sang, disait-il, était accumulé dans la poitrine et le bas-ventre, et pouvait donner lieu à une phlegmasie. Il est certain, au fait, que la plupart des maladies des chevaux, en hiver, proviennent d'un refoulement du sang à l'intérieur. Ce vétérinaire a certainement plus de science véritable que bien des médecins renommés; il l'a prouvé dailleurs par un ouvrage fort important de pathologie vétérinaire qu'il a publié. [Elémens de palhologie vétérinaire, par Vatel, professeur à l'école d'Alfort.)

Dégorgez à temps les organes enflammés, ne laissez pas faire à la maladie des progrès, sous prétexte que votre groupe de symptômes n'est pas complet ; arrêtez l'inflammation dès le commencement, partout où elle se montre, et faites de ce principe général une application à l'hépatite aiguë.

Pour celle qui est traumalique ou coasécutive

aux plaies de léle, je ne puis vous répéter que la même chose. Si, en traitant la blessure de la tète, vous sentez quelque chose dans l'hypocondre droit, faites vos émissions san<4;uines locales dans celte rf'gion, au lieu de perdre votre temps à donner de l'émétique en lavage parce qu'il survient des vomissemens; agissez sur l'estomac, et continuez toujours de surveiller 'élat de la léle. C'est une excellente pratique, quand le danger de l'encéphalite existe, que d'y entretenir un écoulement continu de sang par des applications successives de sangsues. Vous parvenez ainsi à vaincre complètement l'effort congestif, et à prévenir toute conséquence fâcheuse. 11 n'est pas impossible qu'un abcès enkysté s'étant formé dans le foie, l'inflammation se calme et le malade guérisse. L'anatomie pathologique vous apprend qu'un kyste ainsi formé et ne s'ouvrant d'aucun côté peut se resserrer par la résorption du pus qu'il renferme, et disparaître, le kyste laissant une cicatrice plus ou moins dure, etc. Cela peut se voir, non seulement danslefoie, mais encore dansle cerveau etle poumon, en un mot dans tous les organes, quand le travail de la nature prend une bonne direction et n'est pas interrompu. Ainsi, lors même que l'hépatite, après avoir été traitée convenablement dans l'état aigu, serait suivie d'un élat chronique avec suppuration, je ne vois pas qu'il dût y avoir .4e médication parliculière à employer : il fau-

ET DE THÉRAPEUTIQUE GENERALES. igS

drait persévérer dans le régime doux et émollient, entretenir la liberté du ventre, solliciter doucement et de temps en temps la sécrétion du foie au moyen de quelques purgatifs, car, après le traitement anliphlogistique, le canal digestif les supporte, et attendre. Mais, medirez-vous , quand il reste une induration avec sensibilité dans l'hypocondre à la suite de l'état aigu, est-ce qu'on ne f^;rait pas bien de pratiquer des frictions mercurielles pour faciliter le dégorgement du foie? Cela est assez délicat. J'ai aussi employé les frictions mercurielles dans les hépatites chroniques, et je ne les ai pas vues opérer des merveilles, lly a leplus souvent une disposition à l'inflammation du duodénum, qui est extrêmement tenace et qui rend la mercurialisation assez dangereuse, parce qu'elle renouvelle la congestion. Pour l'employer, il faut qu'il n'y ait pas d'état fébrile et qu'on ait la certitude qu'il n'existe ni gastrite, ni duodénite prononcées. Dans ce cas, quelques frictions mercurielles peuvent être utiles, et le calomel lui-même peut être donnéà l'intérieur. On a également conseillé les préparations purgatives dansles circonstances où le foie reste gros, tendu, inerte, etc. Sur cela, je vous répéterai à peu près ce que je vous ai déjà dit : je crains les purgatifs; ce n'est point par prévention, mais j'ai vu que, donnés d'une ma-, nière soutenue, à titre de fondans , ils reproduisent la duodénile. On ne peut tout au plus II. i3

en user que par intervalles, seulement pour entretenir kl liberté du ventre. J'ai renoncé entièrement à toute autre pratique. Peut-être ferezvous de même, quand l'expérienre vous aura instruits ; mais je désire que mes conseils vous abrègent le temps des leçons qu'elle doit vous donner. Ainsi, pour mon compte , je pense qu'il est plus sur de s'en tenir au régime doux, émollient, approprié à la susceptibilité de l'estomac, et qu'ensuite , si vous voulez dégorger , il faut le faire au moyen de cautères et de moxas multipliés sur la région du foie, de préférence aux purgatifs et aux mercuriaux.

Je suis de même opinion en ce qui regarde les hépatites chroniques contractées dans les pays chauds. Souvent on me consulte pour des personnes qui sont dans ce cas, surtout pour des Anglais , parce qu'ils sont traités , pour toutes leurs affections où le foie est soupçonné coupable, par les purgatifs , surtout les mercuriaux, les pillules bleues, lejalap, le diagrède , etc. Ces moyens évacuent d'abord et donnent de l'appétit. Le foie se dégonfle momentanément; plus tard il redevient gonflé, se durcit, et l'hépatite s'aggrave. On recommence les purgatifs une seconde fois, puis une troisième , et uneautre, et une autre. Mais ce traitement n'est jamais que palliatif. Pour moi , je défends à ces malades les alimens substantifs qu'on leur permet ordinairement, je les mets au régime vé*

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. J gS

gétal; quand il existe du gonflement, j'applique quelques sangsues à la région du foie, je eherche à obtenir la liberté du ventre par le ré"f> gime seul ; j'ordonne le repos, c'est-à-dire que je défends de s'exercer activement, car le malade peut prendre de l'exercice à cheval ou en voiture, et il doit même le faire si les circonstances le lui permettent. Je vous ai dit que l'exercice actif et les marches précipitées ne valentrien, parce qu'ilsaccumulentle sang dans le foie , qui ne peut s'en décharger assez proraptement et en souffre beaucoup quand il est enflammé chroniquement et engorgé. Ceci est à ne jamais oublier, pour régler sagement l'exercice.

Si vous voulez apprécier le véritable état d« foie dans l'hépatite chronique , voici quelques données qui peuvent vous l'indiquer : s'il se dé^ gorge de temps en temps par les moyens que vous mettez en usage, il est probable qu'il n'existe pas d'altération organique; s'il reste avec des engorgemens fixes, tendus, volumineux, il est probable au contraire qu'il y a une altération chronique de texture. Mais quelle est-elle ? Cela est diflicile à déterminer. Ce peut être un kyste ; ce kyste peut contenir des hydatides ou d'autres productions dont vous trouverez ledétail dans les ouvrages d'anatomie pathologique, mais surtout dans le traité des maladies du foie de M. Portai ï TOUS y verrez des altérations prodigieuses > déé^'

ig6 coims de pathologie

concrétions biliaires, qui quelquefois se moulent sur les canaux et représentent des branches de corail , des états squirrheux , lardacés, encéphaloïdes , et surtout des hydatides qu'on ne comprend pas bien. Mais il faudrait remontera la source de ces altérations. Je dis que les irritations du foie mal traitées en sont les principales causes; mais je ne prétends pasqu'ellesen soient les causes uniques : il est possible qu'à force de rapprochemens nous finissions par en découvrir d'autres. Un petit point d'irritation développé dans le foie peut produire un kyste et entraîner ensuite des altérations considérables. Les kystes se forment ordinairement autour de ce qui fait corps étranger, autour des épanchemens et des extravasations: un suintement se fait, s'organise en fausse membrane, et devient sac ou enveloppe kysteuse. Ces altérations sont particulièrement propres au foie.

Quant au traitement de ces affections organiques, de ces squirrhes, de ces tuméfactions persistantes, il y a un principe fondamental que le bon sens de personne ne récusera : c'est de ne jamais produire de maladie plus grave que celle qu'on veut guérir. Si vous vous apercevez que les moyens destinés à résoudre ces squirrhes sont nuisibles, il faut y renoncer. Ils sont nuisibles en produisant une gastrite ou une duodénite , et en conduisant aux conséquences de ces maladies. Vous devez vous estimer heu-

liT DE THERAPEUTIQUE GENERALES. 1 9-^

reiix de. savoir cela; les anciens l'ignoraient. Van-Swiéten paraît l'avoir soupçonné , puisqu'il disait que les drogues étaient nuisibles, et qu'il s'en tenait aux sucs végétaux , surtout au gramen. il cilc des personnes qui ont guéri en mangeant du chiendent , un malheureux entre autres, qui se connaissait en pâturages, et qui allait dans les prairies se repnîlic avec les herbivores Cet individu avait une. tumeur au foie , dont il se guérit ainsi. Vous me direz que peut-être il n'avait pas d'hydatides , je ne sais; mais Van-Swiélen le pense. Ainsi, dans ce cas, le mieux est do nourrir doucement le malade pour ne point le ramener à l'état inflammatoire, d'entretenir la liberté du ventre, et, si vous voulez tenter la révulsion par les cautères, les moxas, les frictions mercurielles, etc., de graduer la stimulation, de manière à ne pas porter l'irritation dans les organes. De cette manière vous serez sûrs au moins de ne pas nuire : Primo non nocere*

QUARANTIEME LEÇON.

8 février i83a.

Messieurs ,

L'hépatite, dans ses nuanres aiguë et chroïiique, nous a ocrupésdansla précédente séance, et nous y avons compris les altérations qui surviennent dans le foie. Le motif de cette adjonction est que nous traitons des lésions d'irritation, et que, bien que ces altérations organiques ne paraissent pas toujours remontera cette cause, au moins est-il que, lorsqu'elles se sont élevées à un certain degré, elles causent de l'irritation , tourmentent le système nerveux, produisent des congestions, en un mot, donnentlicuà des symptômes qui exigent les mêmes moyens curatifs que les maladies d'origine phlegmasiqne. En tout état de choses, 1 irritation doit être le guide du médecin pour le diagnostic et le traitement.

Nous allons maintenant vous entretenir de

l'un des effets parliruliers des maladies du foie, de la jaunisse ou de l'irtère, de même que nous vous avons entretenus de la constipation comme effet des maladies du canal digestif.

De la jaunisse ou de l'ictère.

Ln jaunisse se rattache aux maladies du foie en général, mais non exclusivement à son inflammation, parce que celle-ci, quoiqu'elle la pro:luise très fréquemment, ne la détermine pas toujours et n'en est pas la seule cause. Elle se caractérise par une couleur jaune des conjonctives d'abord, et de la peau ensuite, par desselles blanches, entièrement décolorées, difficiles, pénibles, à cause de la suppression de la bile qui est une sorte de purgatif naturel , par des urines au contraire colorées en jaune, teintes de bile. Chez les sujets morts en étatdejaunisseon trouve rette couleur jaune dans tous les tissus, jusque dans les os et le cerveau. Elle est moins prononcée, il est vrai, dans ce dernier organe; mais on l'y distingue.

Cette déviation de la bile reconnaît diverses causes, en tête desquelles nous placerons les maladies que nous connaissons déjà, les inflammations du canal digestif et du foie. Nous dirons même que la duodénile produit plus souvent l'ictère que l'hépatite elle-même ; en effet , quand l'inflammation occupe la région supé-

rieure ou convexe du foie, la substance profonde de son parenchyme, et qu'elle n'est pas voisine des canaux biliaires, elle peut être portée à un haut degré, et même jusqu'à la suppuration, sans qu'il y ait jaunisse , mais, quand elle règne spécialement à la région inférieure ou concave, aux environs de la vésicule du fiel o« dans celte vésicule elle-même, les conduits excrételirs sont souvent obstrués, et la jaunisse survient.

L'inflammation du duodénum produit deux effets différens : dans une certaine nuance elle augmente la sécrétion de la bile et la fait pleuvoir dans le canal intestinal; dans une nuance plus avancée, ou moins avancée, car il n'y a rien de positif à ce sujet, elle supprime la sécrétion ou l'écoulement de la bile, soit par la constriction de l'ouverture par laquelle le canal cholédoque s'ouvre dans le duodénum , soit par un effet sympathique : toujours est-il qu'une certaine nuancededuodénite produit la jaunisse, empêche la bile de descendre dans les intestins , sans l'empêcher d'être sécrétée , et quelquefois même en augmentant sa sécrétion. Les simples douleurs du pylore et du duodénum, qui sont vives, occasionent souvent cette jaunisse en un instant. J'ai traité des personnes sujettes à des coliques hépatiques, qui n'étaient pas jaunes quand ces coliques les prenaient, et qui, un moment après, le devenaient sur toute la peau. J'ai vu un cas dans lequel la maladie se bornait à

la région hépatique, qu'une tache jaune recouvrait. J'en ai vu d'autres où la couleur jaune partait de ce point pour se répandre sur toutes les parties du corps. Je crois qu'il y avait alors un genre de stimulation qui produisait la conslriction des canaux, quoiqu'elle fût de nature à augmenter la sécrétion biliaire, et que la bile était déviée de sa route naturelle. La jaunisse dépend quelquefois de concrétions qui se sont formées dans les canaux cyslique, hépatique ou cholédoque; mais ces concrétions sont rarement primitives et ne se forment guère spontanément: presque toujours des irritations qui ont duré un certain temps dans des nuances peu intenses , ou des causes perturbatrices qui ont régné dans le duodénum autour des canaux hépato-cystiques, ont dérangé les proportions des principes constitutifs de la bile. Arrivées à un certain degré , ces concrétions agissent comme corps étrangers, et font obstacle à la descente de la bile.

L'ictère peut aussi dépendre d'affections morales , surtout des chagrins et de la colère : un violent accès de colère, un chagrin subit, une mauvaise nouvelle, le déterminent souvent. Le moment de sa formation est quelquefois accompagné de douleurs gastralgiques, c'est-à-dire d'une sorte de colique ou de constriction spasmodique du duodénum et de l'estomac, qui est capable de produire la jaunisse actu ipso.

D'autres fois les mêmes causes déterminent une jaunisse sans douleurs, soit immédiatement, soit deux ou trois jours après leur action. Ces sortes d'invasions s'observent surtout chez les personnes qu'on appelle bilieuses, qui ont les voies gastriques irritables et chez lesquelles l'irritation se porte de préférence vers le foie. En général, quand une cause morale agit , elle produit une commotion ou un ébranlement qui se propage des centres dans tout l'arbre nerveux, et les endroits les plus sensibles se ressentent de cette commotion : si c'est le cœur, il est violemment ému; si c'est l'estomac, il peut s'enflammer; si ce sont des articulations sujettes à la goutte, cette affection se renouvelle , etc. Je vous dis cela afin que vous ne vous payiez pas de vains mots, que vous n'entendiez pas par affections morales des choses non matérielles, et que vous ne considériez pas les maladies qui en résultent comme purement nerveuses et différentes des autres. Dans la détermination des causes, quelles qu'elles soient, il faut toujours s'informer de l'état antérieur des malades. Eu voilà une, comme vous voyez, qui peut produire ou une gastrite, ou une duodénite , ou la jaunisse, ou la goutte, selon ce qui préexiste chez l'individu qui en souffre.

La jaunisse peut être encore déterminée par ce qui fait obstacle à la descente des matières et dje i^ |)ile dans le canal in.tçAtioal , par d^s coor

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. *o3

Strictions résultant de certaines entérites supérieures, par des rétrécissemens du colon , soit dans sa portion droite, soit dans son arc, soit dans sa partie inférieure; s'il survient une stimulation qui tende à augmenter la sécrétion de la bile, elle sera résorbée par la squirrhasité des glandes voisines, par celle du pancréas, par toute tumeur du voisinage, etc. Ces causes ne produisent pas constamment la jaunisse : on peut avoir long-temps un obstacle à la sortie de la bile sans devenir ictérique; mais on peut aussi le devenir. Telles sont les principales causes de la jaunisse^ à laquelle on peut encore en concevoir d'autres ; par exemple, l'impression subite du froid, qui peut produire le vice de distribution de la bile, comme celui de tout autre fluide. Il n'est point, en général, de genre de perturbation irritative, de déviation de la circulation capillaire, d'extravasation que ne puisse produire le froid, de même que les affections morales. Les violentes commotions du corps, les blessures de la tète, peuvent déterminer la jaunisse, comme elles déterminent l'hépatite. Presque toujours même il y a un trouble dans la sécrétion biliaire à la suite des commotions et des plaies de tète. Cela peut aboutir à une gastro-duodénite, ou à une duodénite latente, ou à une hépatite, ou simplement à une jaunisse. Toutes ces altérations sont parentes; elles rentrent dans la série des irrita tioûs, et pe.uve.Qt ,4tre J'.çf fët de tQutigs

2o4 COURS DE PATHOLOGIE

les perturbations nerveuses. Si l'on voulait dire pourquoi l'une a plutôt lieu que l'autre, on serait foit embarrassé. Néanmoins, il faut espérer qu'avec le temps on acquerra ce genre de lumières.

Quelquefois vous voyez la jaunisse être la suite d'une évacuation copieuse provoquée par les vomitifs ou les purgatifs. J'ai vu des personnes qui se croyaient menacées de jaunisse, rendre de la bile après avoir pris un de ces évacuans, etconserver ensuite une irritation , une conslriction du duodénum, qui produisait la maladie. Mais cela n'arrive pas toujours, et l'on ne peut affirmer en médecine qu'une cause produise constamment les mêmes effets.

Vous savez que la jaunisse s'associe aussi aux maladies fébriles violentes, par exemple, à la fièvre ou au typhus des pays chauds, qu'on appelle fièvre jaune. La couleur jaune de la peau , dans ce cas, a été, il est vrai, attribuée à une extravasation sous -cutanée du sang, qui se trouve mêlé dans certaines proportions avec la matière séreuse; mais il est certain qu'il y a jaunisse dans la majeure partie des cas. Au reste, cette cause rentre dans celles que j'ai indiquées : elle ne paraît que comme effet de la gastrite et de la gastro-entérite. Pendant les étés que j'ai passés dans le midi de l'Europe, en Italie et en Espagne, j'ai souvent rencontré des exemples de gastro-entérites violentes, avec jaunisse. Chez

les malades qui ont succombé, j'ai rencontré quelquefois une affection chronique du foie, un squirrhede cet organe; mais le plus souvent je n'ai rien trouvé que la gastro-entérite.

Ne quittons point ce sujet sans faire une réflexion. On a quelquefois la jaunisse dans la fièvre jaune, quoique l'on ait beaucoup vomi: il n'est donc pas étonnant que l'on puisse observer la jaunisse à la suite d'un vomissement provoquée à dessein. Toute irritation violente qui porte son action sur l'estomac , sur le duodénum ou sur le foie, peut déterminer la jaunisse, et il ne faut pas tenir à l'une de ces causes plutôt qu'à l'autre.

. L'ictère, comme vous voyez, est une maladie assez commune et peu difficile à expliquer; Pour se faire une idée de sa marche, il y a à considérer deux choses : l'effet de l'extravasation de la bile et le résultat de la cause de cette déviation. L'effet de l'extravasation est un état de malaise, de démangeaison excessive de la peau , une agitation , une inquiétude, des éruptions anomales, jaunâtres, rougeàtres. Dernièrement, en donnant des soins à un malade qui avait une flegmasie des testicules avec hydrocèle, je fus obligé d'employer un traitement antiphlogistique assez sévère, auquel je fus encouragé par les bons effets qu'il produisait. Je saignai le malade, et je le mis à un régime végétal, qui différait entièrement de celui qu'il

k8o COURS t)É PATHOLOGIE

suiVàu précédemment. Ces deux causes, l'évacuation du sang et la suppression des alimens forts, donnèrent lieu à une jaunisse intense et générale, qui s'accompagna de démangeaisons horribles. Elle n'eut pas du reste de conséquence : un purgatif suffit pour rétablir le cours de la bile.

J'ai vu quelquefois les douleurs produites par l'introduction de sondes dans le canal de l'urètre, pour le dilater, produire la jaunisse. Le calhétérisme seul peut la déterminer. Les pertes abondantes de sang la produisent aussi quelquefois. La bile se dévie alors et passe dans le sang, comme on le dit vulgairement , non seulement sa matière colorante, mais tousses principes constituans. Les urines sont brûlantes et déposent un sédiment épais, brunâtre, qui contient beaucoup de matières animales, de l'urée et la partie colorante de la bile; il y a constipation. Si, avec cela , il n'existe pas de phlegmasie ni d'altération organique, la jaunisse est fort peu de chose et n'entraîne aucun danger Il faudrait qu'elle durât long-temps pour que la présence de la bile dans les humeurs, dans les tissus, dans les produits des autres sécrétions, fût préjudiciable. Toutes les sécrétions, au surplus , n'en portent pas des traces: on ne la voit que quelquefois dans les crachats et dans les âiieurs ; je ne sais si elle se trouve dans le isifièrmé. Nous disions, il n'y a qu'un instant,

que la matière cérébrale ne s'en imprègne que faiblement. En général , la matière colorante de'^ la bile épargne les organes les plus délicats, les y)rincipaux instrumens de la vie , tels que le cerveau. Mais il y en a peut-être dans sa substance grise ; je n'ai pu l'y constater, faute d'occasions assez fréquentes.

Quand, au contraire, il y a avec la déviation de la bile des causes organiques ou inflammatoires, le danger est en raison de ces causes et non de l'ictère. Le plus souvent la jaunisse se manifeste au printemps et en hiver, et a lieu avec une légère duodénite. Cest la jaunisse la plus commune. Elle n'est accompagnée d'aucun accident, si on la traite convenablement. Quand la jaunisse dure long-temps, l'habitude d'excrétion de la bile se perdant, il serait possible que les canaux biliaires s'oblilérassent en partie, que le foie dégénérât, qu'il cessât de sécréter de la véritable bile, qu'en un mot les altérations dont je vous ai parlé, en traitant dé la duodénite et de la gastro-entérite, se manifestassent; mais il est bien rare que cela puisse être attribué à la déviation de la bile : c'est presque toujours à la cause de cette déviation qu^ii faut s'en prendre, quand cette cause est intense, tenace, et qu'elle n'a pas été attaquée en temps opportun et d'une manière convenable. Une absence prolongée de bile dans le tube digestif, lui fait perdre son action , affaiblit l'hématose.

dispose à la leuco-phlegmasie, àrœdème,à l'ascile, et amène une asthénie mortelle.

Le traitement doit être en raison de la cause de la maladie et des arcidens qui se manifestent. Reportons-nous donc aux questions précédentes. La jaunisse est-elle l'eftet d'une inflammation , combattez cette inflammation , et l'une disparaîtra avec l'autre. Comme elle est souventdépendanted'une légère pyloro-duodénite, placez quelques sangsues à la région du foie, donnez des boissons émollientes, adoucissantes, et ces deux maladies cesseront en même temps. La jaunisse est-elle l'effet d'une inflammation plus grave, il faut détourner pendant quelque temps son attention de celle-là, et ne traiter que celle-ci. Ensuite, si, la maladie principale étant guérie, la bile ne reprend pas son cours naturel , on le rétablit par les moyens particuliers que nous avons reconnus être propres à la rappeler dans le canal digestif.

La jaunisse est-elle l'effet de la stagnation des matières ou de la constipation prolongée, telle qu'on l'observe, par exemple, chez les nouveaunés qui n'évacuent pas promptement leur mcconium, avisez aux moyens qui conviennent pour évacuer ces matières ou ce méconium, auxlavemens, aux doux laxatifs, aux purgatifs même, en soumettant leur emploi aux règles précédemment énoncées.

Cet ictère des nouveau-nés , qui se présente

ET DE THERAPEUTIQUE GENERALES. ZÔQ

ici à nous, dépend ordinairement de l'irritation et de l'état spasmodique que le niéconium produit dans le système hépalo-gastrique; mais, en outre, lesenfans naissans sont, commelesadultes, sujets à des duodéniles, à des gastrites, à des hépatites , et rette considération ne doit point être oubliée dans leur traitement.

La jaunisse est-elle le résultat d'une affection morale, sans autre dérangement que la dévialion de la bile, usez des moyens propres à faire reprendre à celle-ci sa voie naturelle. S'il existe une autre perturbation, diagriostiquez-la, et si elle mérite un traitement particulier, appliquezle-lui.

Lorsque la jaunisse est l'effet d'une perte de sang, elle se dissipe ordinairement par le rétablissement de l'hémaloso. Néanmoins, s'il n'y a pas de raisons qui s'opposerit à ce qu'on rappelle la bile vers la surface intestinale, on doit le faire.

Quand la jaunisse lient à des attaques de coliques hépatiques, qu'elle disparaît avec ces coliques dans l'espace de sept à huit jours, pour revenir ensuite, il y a plus de complication. Il faut penser qu'il existe ou des calculs retenus dans les voies biliaires, ou une irritation duodénale, ou duodénohépatique, qui n'a pas été complètement dissipée. Il est très possible aussi qu'une semblable irritation, qui allait cesser, soit tout-à-coup reproduite avec plus de violence par

II* . i4

iilO COURS DE PATHOLOGIE

une stimulation intennpestive, tellequp celledes alirnens, ou une rause morale. Il faut donc d'abord rechercher hi cause de ces coliques. Le médecin doit toujours avoir les yeux sur les mo* dificateurs, et promener ses regards autour de son malade pour écarter ceux qui peuvent lui nuire.

C'est ici le lieu de parler de la cystite biliaire, ou de l'inflammation de la vésicule du fiel , associée à la présence des calculs. Ces calculs ne se forment guère que chez les personnes qui ont eu des irritations dans la région hépalocystique. Elles vivent avec ces calculs, parce que, quand un point d'irritation n'est pas trop étendu, on le supporte long-temps; on attribue les indispositions qui en proviennent à d'autres causes, et on les traite par des excitans. Telle est la vie des hommes .-dans l'état de santé, ils se consolent de leurs maux par des excitans; ceux qui n'ont pas les nioyens de se jjrocurer des jouissances qui coûtent cher se consolent avec un verre de vin ou d'eau-de-vie, et oublient ainsi leurs souffrances morales et physiques. 11 peut donc arriver que, certaines causes intervenant, l'irritation se fixe dans la vésicule du fiel et s'y prolonge. Alors il existe une tumeur dans la région occupée par ce petit organe, et il y a en même temps suspension de la sécrétion biliaiie. Néanmoins, celte suspension n'est pas de rigueur : il peut arriver que la bile coule encore

dans le canal intestinal , si le spasme de la vésicule n'est pas partagé par les canaux hépatiques. Les douleurs sont ordinairement ressenties à la vésicule du fiel ; mais il ne faut pas croire que cela soit constant : il est des cas où elles le sont du côté opposé. Ce phénomène sympathique peut s'observer d'ailleurs dans toutes les phlegmasies des organes pairs. La vésicule du fiel , il est vrai , n'est pas paire; mais les nerfs qui lui viennent le sont , et les douleurs d'un hypocondre peuvent par leur moyen se faire ressentir dans l'hypocondre opposé. Voilà pourquoi il faut palper le «naïade : si vous trouvez de la rénitence dans l'hypocondre droit, si le sujet a eu plusieurs altérations de sécrétion biliaire, s'il a eu desvomissemens bilieux, des selles blanches, des attaques de coliques partant d'un hypocondre et se dirigeant vers l'autre, et vice versa p vous avez la probabilité qu'il y a une cystite biliaire chronique. S'il n'y a qu'un calcul , il est presque impossible de le diagnostiquer; s'il y en a plusieurs formant volume, vous avez le moyen delà percussion pour en déterininei- l'existence. - Mais il reste toujours à vérifier si le son particu^î lier que vous observez n'est pas dû à une autre cause; cela exige une foule de rapprochemens dont le médecin physiologiste est seul cap:tble, et l'on est médecin physiologiste toutes les fois que l'on porte l'analyse dans les fonctions pour découvrir l'organe ou les organes malades.

Qiiùviâ la cystite est assez pronôncëcjjôilf pfd-' duire là fièvre^ le frisson et d'autres symptômes qui dépendent d'une phlegmasie partielle devenue intense, il faut employer le traitement antiphlogistique et ensuite les moyens qui sont propresà rappeler la bile dansses limites naturelles. Faudrait-il , dans le cas où vous soupçonneriez l'existence de quelques calculs dans la vésicule du fiel , employer des moyens particuliers pour en provoquer l'expulsion? Cette question est délicate: sa solution est subordonnée à l'état de la membrane muqueuse du canal digestif. Si cette membrane est malade, vous pouvez faire beaucoup de mal avec vos moyens expulsifs ; si même elle ne l'est pas, vous ne pouvez en user que dans une certaine mesure; car, avant d'avoir obtenu la sortie d'aucun calcul, vous pouvez causer des désordres que vous réparerez ensuite difficilement. On peut dire cela en général de toutes les médications stimulantes exercées sur le canal digestif, de l'émétique, par exemple, que l'on administre dans les affections de poitrine. Je prends à témoin les personnes qui m'entourent dans mes visites, ou comme approbateurs ou comme censeurs , pour attester la manière dont ce médicament irritant agit sur les organes digestifs. Si vous croyez pouvoir , vu le peu d'irritabilité, de ces organes, employer quelque moyen propre à l'évacuer, moyen puisé dans les voroitifs tels que l'émétique , l'ipécacuanha,

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 2l3

et surtout la potion de Durande, qui est composée d'élher sulfurique et d'essence de térébenthine, il ne faut pas trop insister sur ce moyen, qui finirait par surirriler le canal digestif et faire plus de mal que de bien. Il faut, dans ce cas , calculer le pour et le contre, et ne pas juger une thérapeutique sur quelques faits isolés ou sur des guérisons qui ne peuvent être que momentanées.

S'il survenait un phlegmon et un abcès, vous auriez pour ressource la méthode antiphlogistique, telle qu'on l'oppose à tous les phlegmons. On sait qu'un habile chirurgien a ouvert la vésicule du fiel pour en retirer un calcul : d'autres chirurgiens ont voulu l'imiter, et ont donné des péritonites à leurs malades. Ce qui doit rassurer sur les conséquences de la cystite et des calculs biliaires, c'est que, quand l'irritation aété éteinte dans la vésiculedufiel, au moyen desantiphlogistiques, on peutsupporter long-temps ces calculs. J'ai eu ma possession une vésiculedu fiel qui a appartenu à un hommedecent huit ans,etquiétait remplie par trois énormes calculs aplatis du côté où ils se touchaient , et sur lesquels la vésicule était si intimement appliquée, qu'il était facile de voir que depuis quarante à cinquante ans cet organene prenait aucune part à la digestion. En effet, la nature peut se passer de certains organes qu'elle nous donne par une sorte de luxe: la bile hépatique peut suffire à la digestion, si

ai4 COURS DE PATHOLOGIE

celle de la vésicule vient à manquer. Il ne faut donc point, sous prétexte de débarrasser la vésicule du fiel de ses calculs, affliger les malades d'une gastrite, d'une duodénile, ou d'un état inflammatoire , qu'ils pourraient conserver le restedeleur vie. Voilà la véritable pratique. S'il existe une tumeur dure sous la face concave du foie, il faut établir un exutoire au-dessous des côtes asternales.

Le traitement des autres jaunisses se rattache à ce qui précède. Il faut épargner aux malades des douleurs, enlever les points d'irritation qui peuvent exister, et ensuite travailler au rétablissement du cours de la bile. Il n'est pas en notre pouvoir de la pousser par-derrière; nous ne pouvons que l'appeler par une substance qui excite le mouvement péristaltique, par des purgatifs; nous n'avons pas d'autres moyens à notre disposition. Il s'agit seulement d'exercer cette stimulation purgative et péristaltique de manière à iie pas trop tourmenter les organes et à rétablir lecours normal delà bile. Ainsi, un purgatif placé à propos , lorsque les voies gastriques sont bien disposées, est un excellent moyen d'abréger la cure, tandis que, administré prématurément, avant que l'irritation ait été combattue, il la prolongera ou la rendra même impossible.

Les purgatifs que vous devez en) ployer sont surtout le séné, la rhubarbe, le sulfate de soude ou dé niagriésie, la manne, la casse, le tamarin.

ET DE THÉRAPEUTIQUE GENERALES. 2lÔ

J'aime mieux donner un purgatif tous les trois à quatre jours et des adourissans dans les intervalles , que de donner continuellement des pilules purgatives faites aveclediagrède, la résine de ja- ]ap,raloès, les pilules nierrurielles ordinaires, le ralomel. Je crains les stimulations prolongées, parce que les organes finissent toujours par s'eu mal trouver. C'est, au reste, à la sagacité du médecin àdéterminer le moded'emploide cesmoyens. Vous pouvezensuite prescrire des boissons légèrement diurétiques, telles que le petit-lait, les infusionsdes feuilles depariétaire, debuglose et d'autres substances qui portent le nitre avec elles, la limonade nitrée, l'eau d'orge nitrée, etc.; mais il ne faut pas inonder votre malade de boissons. Vous provoquerez lesselles, si la constipation persiste, au moyen de lavemens émolliens. Une chose qui est doublement utile pour la peau , ce sont les bains, qui hâtent sa décoloration et calment les démangeaisons qui résultent de la présence de la bile dans son tissu.

Quant aux affections morales , faut-il leur opposer des antispasmodiques ? cela dépend de l'élal du malade. S'il n'y a pas d'inflammation , on peut les donner avant les purgatifs, ou les alterner avec eux; mais les bains, le calme, les promenades, les alimens végétaux, et, de temps en temps, un purgatif, voilà surtout ce qui triomphe de la maladie , quand les autres causes ont été écartées.

De la pancrétite, ou inflammation du pancréas.

II faut dire un mot rie l'inflammation du pancréas, qui est une maladie rare et extrêmement peu connue, quoiqu'oM en ait fait plusieurs traités; mrsis vous savez comment on faisait les traités autrefois: des symptômes plus ou moins concordans étaient mis sur le comple de l'organe dont on voulait faire connaître la maladie, et l'on bâtissait là-dessus une théorie et un traitement.

Jetons un coup d'œil physiologique sur le pancréas. C'est un organe glanduleux, qui sécrète promptement et abondamment, comme les glandes salivaires, quoique peu volumineux, et qui n'est pas un lieu de dépôt comme le foie , lequel , disons-le en passant, n'aurait pas eu besoin d'être aussi gros s'il n'eût eu qu'à sécréter la bile. Or, tout organe qui sécrète beaucoup et facilement s'enflamme peu, et il est aisé d'arrêter les inflammations des organes purement sécréteurs en les attaquant promptement. Le pancréas, qui n'a point ou que fort peu de tissu cellulaire, offre ce caractère à un plus haut degré que les parotides et les glandes sublinguales, qui sont situées dans des parties abondamment pourvues de ce tissu, dans lequel l'inflammation est fréquente , tandis qu'elles mêmes en sont ;arement atteintes. En effet, dans les phlegmasies buccales les plus intenses, vous voyez unesécré-

lion extraordinairesansinflammation des glandes salivaires, parce que cette sécrétion y met obstacle ou la prévient. L'inflammation du pancréas est encore plus rare. Quand il se passe dans son voisinage une stimulation qui le force à sécréter davantage, il le fait; mais il s'en remet promptement. Cependant , quelque facilité qu'il ail à échapper à l'inflammation, il peut la conlracler quand cette stimulation est trop vive , ou par une percussion , ou quand son tissu se trouve dans une condition que nous ne connaissons pas.

Si elle est aiguë, il y aura des pulsations, des phénomènes appartenant au phlegmon , perçus transversalement dans le milieu du ventre, des douleurs dans le dos. Si elle est chronique, il est impossible d'y rien reconnaître. En supposant que le pancréas devînt squirrheux, l'induration se confondrait avec celle du tissu cellulaire, ou du tissu mésenlérique, ou de Tépiploon , etc. Il y a là un si grand nombre d'organes en contact qu'il est bien difficile d'y déterminer le siège précis d'une tumeur.

Quant au traitement, l'état aigu de cette affection n'exige pas d'autres moyens que les antiphlogistiques , qui sont adapté-s à toutes les inflammations phlegmoneuses , c'est-à-dire les saignées générales d'abord, ensuite les saignées locales, les cataplasmes émolliens, les bains, les boissons émollientes, jusqu'à résolution.

fil8 COURS DE PATHOLOGIE

Pour l'état chronique, il n'y aurait pas autant de facilité. J'ai vu quelquefois les vaisseaux du pancréas très développés, les veines de cet organe variqueuses, enflammées. Danscecas, que faire après le traitement antiphlogistique et évacualif? employer les exutoires, les onctions opiacées, et pratiquer un peu de médecine iatraleptique.

Nous n'avons rien de plus à dire sur cette question. Dans la prochaine séance nous nous occuperons delà splénite.

Quarante et unième leçon.

10 février i332.

De la splénite, ou inflammation de la rate.

Messieurs ,

La rate appartient à la circulation : cependant, comme elle estsituéedans l'abdomen, et comme c'est particulièrement à la circulation du canal digestif qu'elle est annexée, il est naturel de placer son inflammation à la suite de celles de l'appareil d'assimilation.

On a long-temps hésité sur les fonctions de cet organe : pour mon compte, j'ai imprimé de très bon ne heure qu'elle était uniquement uii organe de circulation (i). C'était aussi l'opinion de Chaussier, quoiqu'il ne se soit pas exprimé positivement à cet égard, et cette opinion devient aujourd'hui prédominante. La rate est un système veineux, une sorte de dépôt du sang. J'insiste là-dessus, parce qu'il faut d'abord noter que

cette constitution veineuse la rend moins acces-

{i} Mémoire (le ifx Société médicale d'émulation ^ 1809 ou i8io, sur les diverticules du sang.

sible à 1 inflammation que les organes à sang artériel , et que , si elle l'éprouve quelquefois à l'état aigu , elle la présente beaucoup plus souvent à l'état chronique. L'état aigu est presque toujours traumalique et dépendant de violences extérieures. J'ai vu une fois la rupture de la rate déterminée par la chute d'une poutre sur l'abdomen : un kyste s'était formé aux dépens du péritoine environnant, et la rate , contuse et déchirée , flottait au milieu d'une immense quantité de sang. L'état chronique se rattache aux irritations de l'appareil digestif, aux troubles de la circulation et aux congestions répétées de sang dans les viscères. Ainsi, pendant les accès de fièvres intermittentes, dont la période de froid s'accompagne d'un refoulement et d'une rétention du sang dans le système veineux abdominal, après quoi vient la période de chaleur ou d'expansion centrifuge , il est certain que la rate est dans un état forcé de congestion , et l'on conçoit que cette congestion répétée passe à l'inflammation. D'un autre côté, les inflammations chroniques du foie, et surtout celles du bas-fond de l'estomac , seules ou compliquées de fièvre intermittente, occasionent fréquemment la splénite chronique. Quelquefois aussi la rate s'affecte et se détériore conjointement avec le tissu cellulaire du mésentère , surtout chez les sujets scrofuleux.

Voilà ce qu'on peut dire de moins incertain

sur les causes et le mécanisme des inflammations de la rate. Il survient aussi quelquefois autour de cet organe de véritables phlegmons dans le tissu cellulaire par lequel pénètrent les vaisseaux spléniques : ces phlegmons peuvent arriver à la suppuration et atrophier la substance du viscère au point de la faire disparaître, ainsi que je l'ai constaté. On ne peut nier non plus que des inflammations suppuratoires ne se développent dans le tissu de la rate, et cela ne doit point étonner, puisque les veines ellesmêmes éprouvent l'inflammation.

Les signes de la splénile aiguë sont une tumeur dure, pulsative, rénitente , dans l'hypocondre gauche, avec plus ou moins de fièvre, et les troubles sympathiques ordinaires aux phlegmons. Il est possible que cette tumeur suppure, et que, une adhérence venant à s'établir entre la rate et les parois abdominales, un dépôt s'ouvre à l'extérieur; mais cela est rare : il est plus commun de voir le pus retenu dans un kyste, avec diverses désorganisations du parenchyme. Il est possible aussi que l'inflammation ne se borne pas à la rate, et qu'une péritonite ou une gastro-entérite plus ou moins typhoïde, ou d'autres phlegmasies viscérales , se déclarent consécutivement.

La splénite chronique , qui pourrait être prise pour une espèce de maladie lymphatique , sanguine ou humorale, est une véritable inflam-

mation , ou une subinflammation, quoicju'elle s'accompagne d'une sécrétion lymphatique ou tuberculeuse. Dans l'un et l'autre cas , c'est toujours une maladie d'irritation.

Il y a deux formes de splénite chronique. L'une est un engorgement ou une distension purement sanguine, que l'on appelle gâteau de fièvre, et qui se forme à la suite des fièvres intermittentes. Nous avons souvent au Val-de- Grâce de ces grosses rates qui nous viennent du Sénégal, de l'Espagne, de l'Italie ou de la Zélande. Ce qu'il y a de remarquable , c'est qu'en deux ou trois accès de fièvre intermittente, dans les pays chauds et marécageux, ces engorgemens se forment , tandis que , dans les pays non marécageux, à la suite d'accès beaucoup plus nombreux, ils sont beaucoup plus rares. Ne croyez pas, aii reste, que ces rates engorgées soient inertes : il y a toujours autour d'elles de la douleur, une irritation qui tend à faire dégénérer les tissus voisins, une disposition au développement d'une gastrite ou d'une entérite aiguë : c'est ce que nous avons constaté à satiété dans les nombreuses occasions qui s'en sont offertes à nous.

L'autre forme est plus dure, moins volumineuse, et se rattache aux phlegmasies chroniques des intestins chez les sujets lymphatiques disposés aux squirrhes.

Quelquefois aussi on observe de ces durcies "

de la région splénique à la suite de suppressions de suppurations, de dartres ou d'exsudations abondantes à la peau, qui donnent lieu à des engorgemens, à des congestions, à des irritations du système lymphatique du bas-ventre. On ne meurt point par la rate seule : il faut toujours que l'inflammation ou la subinflammation se communique aux princi]:)aux foyers de la vie. Les nécrosropies montrent, dans l'état aigu, des abcès; mais ils se forment rarement dans la substance même de la rate. Dans les fièvres intermittentes, cet organe est tellement friable, que le doigt pénètre avec la plus légère pression. Si on l'examine, il est rempli de liquide, et ne consiste presque que dans un caillot de sang. Cependant, en l'observant avec attention, on y aperçoit des fibres. Dans les affections d'une autre espèce, qui offrent plus de dureté, on trouve quelquefois la membrane propre de la rate ossifiée, des tubercules à l'intérieur, une matière encéphaloide, enfin toutes les altérations propres aux subinflammations, excepté les dégénérations graisseuses, attendu que la rate n'a point dégraisse. On observe, en outre, des traces de phlegmasie chronique dans le canal digestif, et de la sérosité épanchée dans la cavité de l'abdomen, surtout quand la rate a été très gonflée et qu'il y a eu une congestion veineuse, qui ordinairement ne se borne pas à la rate, mais est partagée par le système veineux du mésenlère et

(lu foie, dans lequel on peut rencontrer des coagulations, des brides, des érosions, des rélrérissemens, des oblitérations. Les vaisseaux chyleux et absorbans eux-méaies peuvent être altérés.

Le pronostic se tire de l'activité de l'irritation qui constitue la splénite, de la propagation, de la durée de la maladie, et des circonstances dans lesquelles se trouvait le malade. Les splénites aigués sont excessivement rares. Attaquées de bonne heure, elles se dissipent avec une extrême facilité, s'il n'y a pas de complication; mais souvent elles s'accompagnent d'une entérite ou d'une péritonite , qui constitue la maladie principale. La splénite chronique est d'ordinaire extrêmement difficile à guérir. Celle qui ne consiste que dans un engorgement inerte, est presque toujours liée à une irritation chronique des intestins ou du bas-fond de l'estomac, et quelquefois à une ulcération de cet organe, accompagnée de melœna ou de vomissement de sang noir. La splénite n'est alors qu'une affection secondaire, et le principal désordre est dans le canal digestif : c'est même ce qui a eu lieu dans presque tous les cas, attendu que la rate a peu de sympathies, peu de relations, et qu'elle ne s'affecte guère par les causes perturbatrices générales , excepté par le désordre du système circulatoire abdominal. On a voulu constater l'augmentation ou la diminution de volume de

cet organe dans les fièvres graves ou les gas- Iro-entérites; mais on n'a rien trouvé de constant, à cet f'gard, parce que cela dépend d'une foule de rirronstanres : quand le malade a été saigné de bonne heure, quand des sécrétions abondantes ont eu lieu, quand il y a eu des évacuations, de la diarrhée, des sueurs, la rate ne se congesle pas. Il faut aussi considérer l'état antécédent. En tout cas, ce n'est pasdela rate que vient le danger. Cependant, porter une grosse rate, c'est toujours porter une cause de maladies, de gastrites, d'entérites, avec leurs conséquences, dont la principale est l'hydropisie: à chaque accélération du cours du sang, celle rate, où aboutissent un grand nombre de vaisseau:-c sanguins, se gonfle, et revienf, ensuite difficilement sur elle-même. Ainsi, cet élat est grave, parce qu'il est la source de plusieurs maladies qui ont de la gravité, et qu'il est par lui-même une incommodité qui empêrhe la constitution d'acquérir ou de reprendre toute son énergie.

Le traitement de la splénile doit être antiphlogistique dans le commencement. Si elle se présente à l'état phlegmoneux, il faut employer les saignées générales; mais elles ne sont pas suffisantes pour épuiser la maladie, et doivent être secondées par des applications de sangsues, afin d'empêcher que l'inflammation ne gagne de proche en proche les intestins. Ces sangsues ne doivent pas être épargnées, surtout lorsque le cas