QUARANTE-SIXIÈME LEÇON

27 février i332.

Messieurs ,

Après avoir terminé ce qui est relatif aux affections des voies urinaires par le diabète sucré, dont nous vous avons fait remarquer les symptômes prédominans (lassitude, débilité, tiraillement d'estomac, amaigrissement, tristesse, etc.) et plusieurs circonstances particulières, telles que le défaut d'assimilation des fluides, l'expiilsion des molécules les moins animalisées, l'absence de l'acide urique suivant certains chimistes, sa présence suivant d'autreis, l'utilité du régime animal, etc., nous avons commencé à vous entretenir des phlegmasies des tissus communs aux organes de l'abdomen. Vous avez vu en somme que le tissu cellulaire, dont nous avons voulu étudier d'abord les inflammations, reçoit l'irritation de trois sources: des viscères, des vaisseaux sanguins et de l'extérieur par les causes traumatiques, les perçus»

sions, les violences, etc. Nous avons indiqué les points principaux où ces inOammations peuvent prédominer, et leurs signes, en distinguant ceux qui appartiennent à la j)hlcgniasiedu tissu cellulaire de ceux qui dépendent de la lésion de l'organe voisin. Le phlegmon, dans ses progrès, peut envahir les viscères, comme les viscères enflammés peuventverser leur irritation dans le tissu cellulaire. Nous avons décrit la marche de ces inflammations cellulaires, et prouvé qu'elles peuvent être arrêtées. Elles peuvent aussi devenir mortelles en se communiquant aux foyers de la vie, ou par suite de la résorption du pus, sorte d'empoisonnement chronique dans lequel le malade s'infecte par ses propres humeurs, mais qui n'est pas mortel par lui-même; car il y a une loi en vertu de laquelle les poisons qui ne détruisent pas nos tissus sont éliminés à mesure qu'ils entrent dans 1 economic, et nous ne mourons que par les progrès de la phlegmasie, ou par une influence délétère portée sur le système nerveux.

Nous avons parlé des moyens les plus propres à faire avorter ces phlegmons abdominaux et à en favoriser la résolution. Pour compléter ce sujet, il faut les voir à l'état latent. En effet, ils se forment quelquefois dans le cours ■ des maladies aiguës, dans les inflammations membraneuses les plus intenses, les plus étendues et les mieux caractérisées, sans qu'on

puisse les diagnostiquer, sans que l'on se doute de ce qui se passe dans le tissu cellulairç. Ce tissu est muet et ne donne point de signes quand des surfaces de rapport aussi vivantes et aussi sensibles que la membrane muqueuse du canal digestif sont violemment enflammées : c'est d'elles que partent les irritations et les influences morbides qui troublent le système nerveux, et le phlegmon ne peut être perçu; nouvelle preuve qu'il ne faut point classer les phlegmasies d'après le mode d'altération. En effet, à la suite de certaines gastro-entérites mortelles, on trouve, à l'autopsie, des abcès dans l'épaisseur de l'estomac, des intestins, et quelquefois de l'épiploon, avec un pus bien conditionné, sans qu'on se soit douté de leur existence. Je n'ai rien de particulier à vous dire de ces abcès, non plus que de ceux qui pourraient se former sourdement dans quelques uns des points où je vous ai dit qu'on les observe primitivement. Le seul avis que je croie pouvoir vous donner, c'es t de faire attention aux points où prédominent la chaleur, la pu'salion, la rénitence, dans le cours des maladies aiguës membraneuses de l'abdomen, de paljDer chaque jour pour vous assurer s'il n'existe pas de son mat, s'il ne séjourne pas de matières provenant d'un phlegmon. Durant ces maladies, il se forme quelquefois dans les reins, dans le foie, derrière le péritoine, dans les parois du bas-ventre, des phlegmons qu'il est

^èê Cours de pathologie

possible, en y faisant bien aUcnlion , de reron- Haître à leur origine, et de traiter effifacement.

Il y a aussi im phlegmon qui se forme chroniquement et indépendamment des maladies aiguës, à peu près dans les mêmes régions que celles que nous avons indiquées, et surtout dans les fosses iliaques et le bassin. Si vous êtes appelés avant que la fluctuation soit sensible, VoUs pouvez le combattre avec succès au moyen des sangsues ou des ventouses, ou p^-îr ces deux tnoyens réunis Lorsque le sang S(î porte peu à la peau , vous l'y appelez par les ventouses, et vous appliquez ensuite vos sangsues à la place même où celles-ci ont été posées. Vous pouvez aussi tenter la révulsion sur le canal digestif, s'il y est disposé. Si vous n'êtes appelés qu'après que la suppuration s'est établie et que la fluctuation est devenue sensible dans l'endroit même au elle s'est formée, ou qu'après que le pus provenant d'un phlegmon voisin de la colonne vertébrale a fusé loin du lieu de sa formation, fet^formc ce qu'on appelle un abcès par rongestion, le traitement que vous pouvez employer se rédtiit à l'ouverture de l'abrèi, aux applications de sangsues aussi nombreuses que le permêtieiKt la constitution et l'état du jjouls, aux injections et aux' topiques émolliens, aux rautèi-es e^, aux moxas multipliés.

•le nié vois rien de plus à vous dire sur les infià'rtî-màtîons aiguës et chroniques du tissu ceU

lulaire de l'abdomen , à moins que je ne vous indique, pour ne rien omettre, l'induration de ce tissu consécutive aux phlegmasies membraneuses de cette cavité, et particulièrement à celle du péritoine, dont nous allons nous occuper.

De la péritonite.

La péritonite est l'inflammation de la membrane séreuse commune à tous les viscères de l'abdomen , qui porte le nom de péritoine. Il ne s'agit pi us ici d'une surface de rapport sur laquelle sont déposés des corps étrangers et de laquelle partent continuellement des stimulations sympathiques destinées à déterminer des mouvemens énergiques dans l'économie : il s'agit d'un tissu séreux, inerte, sans sensibilité, ne vivant que d'une vie organique obscure. Aussi, est-il moins disposé que le tissu muqueux à recevoir l'irritation inflammatoire, et ne la reçoit-il pas primitivement, à moins qu'elle ne lui vienne de causes traumatiques , de violences extérieures, de blessures, de contusions, de déchirures, d'injecti.ons de gaz, de substances irritantes, acres, corrosives. Je ne saurais dire à quel point l'exhalation propre de ce tissu peut être pour lui cause d'irritation. J'^i bien là-dessus quelques données ; mai^ je n'ai pu encore les faire fructifier assez pour établir ^yr

elles une proposition positive. La plupart des causes de phlegmasie du péritoine lui arrivent par les viscères qu'il recouvre, par l'estomac, le?, intestins, le foie, la matrice souvent, les •reins plus rarement, parce qu'ils sont plus éloignés de lui. D'autres fois il est affecté par suite de rhumatismes ou de causes extérieures Iraumatiques , de violences, de coups, déchûtes, d'étranglement des intestins, de plaies, etc.

La péritonil*e se présente aiguë ou chronique. La prédisposition à cette maladie mérite quelque attention , surtout chez les femmes en couches, où elle est très évidente et où elle peut s'expliquer par deux raisons: i° les femmes enceintes se trouvant dans un état pléthorique, richcsen sucslymphatiques et disposées à toute espèce de sécrétions , ont leurs sécréteurs ordinaires toujours prêts à l'action et voisins de l'irritation; cette disposition passe facilement des sécréteurs élininateurs aux exhalans intérieurs, tels que ceux des surfaces séreuses et des petites aréoles du tissu cellulaire ; 2" le développement de l'utérus et les déplacemens considérables qu'éprouvent le péritoine et le tissu cellulaire sous-péritonéal pendant la grossesse, donnent lieu à des tiraillemens très forts des filamens cellulo-séreux ou des déchirures de capillaires, et produisentune pression et une sorte de contusion des organes et des tissus environnans. Cet effet, qui s'opère lentement dans la grossesse, est produit brusquement

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lorsque l'utérus revient sur lui-même après J'accouchement; car le tissu cellulaire ne se rétracte pas aussi promptement que cet organe et le laisse dans un état de ballottement. Voilà donc clairement plusieurs causes prédisposantes de péritonite chez les femmes enceintes : la surabondance des fluides lymphatiques, le surcroît d'action des sécréteurs et des exhaîans, les déplacemens et les tiraillem.ens du péritoine et du tissu cellulaire sous-péritonéal. Les auteurs ne mentionnent, et je n'ai pu recueillir, pour mon compte, relativement à l'homme , aucun fait qui établisse une prédisposition analogue.

Quant aux phlegmasies viscérales considérées comme cause de péritonite, il est certain que, pour qu'elles la produisent, une prédisposition quelconque est indispensable, et qu'il y a ici, dans la manière dont linflammation se comporte, une sorte de mystère. En effet, des individus porteront pendant de longues antiées une inflammation dans un viscère de l'abdomen sans qu'elle s'étende au péritoir.e, et d'autres seront attaqués de péritonite presque aussitôt qu'une inflammation se sera formée dans la membrane muqueuse d'un organe creux; car elle peut venir de la vessie aussi bien que du canal digestif. Probablement cette disposition est attachée à un certain état de la constitution, qui n'a pu être déterminé jusqu'à ce jour. Mon fils Casimir, que vous connaissez presque tous,

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a eu quatre péritonites dans l'espace de dix mois : la plus légère colique ou irritation de la surface muqueuse du canal digestif suffisait pour ramener chez lui la maladie, et ce n'est qu'avec une peine extrême qu'il a fini par s'en affranchir entièrement. J'ai vu , dans certaines années, cette prédisposition prononcée au point que, sur cinq ou six gastro-entérites, il y en avait une qui passait à la péritonite sans qu'on pût en préciser la cause. Il est certain aussi que le rhumatisme qui parcourt les articulations va quelquefois se fixer sur le péritoine sous certaines influences difficiles à déterminer. Ce qu'on peut dire, c'est que souvent le froid huiB-ide -e0ïno4d6> aveo ces t/ansfûrjuatious dje phlegmasies muqueuses ou fibro-musculaircs en inflammations séreuses. Les péritonites qui sont , ainsi que cela s'observe quelquefois, le résultat des vomitifs et des purgatifs drastiques, dépendent de la communication de l'irritation de la surface muqueuse à la surface séreuse. Quand même vous auriez vu des centaines de malades prendre impunément ces remèdes violens, gardez-vous de nier la possibilité du résultat que je vous énonce; car les faits négatifs ne prouvent rien contre les faits positifs, et, au moment où vous vous y attendrez le moins , il pourra se faire que deux ou trois péritonites vous surprennent coup sur coup et affectent des individus qui vous inspirentle plus tendre intérêt. L'annéedernière,

i:t de thérapeutique générales. 33 1

en traitant par l'éméli(|ue à hante dose les bronchites et les pneumonies rebelles auxantiphiogistiques, nous vîmes se former une péritonite mortelle à la suite derelte médication ; mais, comme nous n'y avons recours qu'après que tous les autres moyens ont échoué et lorsque la mort est imminente , nous ne croyons pas devoir nous reprocher ce malheur. Quelquefois la péritonie est produite par la destruction d'un follicule ou par l'usure d'une plaque que l'inflammation a traversée. On est étonné, à l'autopsie, de trouver un plancher formé par un feuillet séreux , sans ]:)erforalion du péritoine. Enfin , dans d'autres cas, elle est l'effet d'une perforation.

Lorsque la péritonite est la suite d'un gastroentérite, elle débute presque toujours, c'est-àdire dans la proportion de dix-«neuf fois sur vingt environ , dans la région iliaque droite. Les deux dei'uiers pieds de l'intestin grêle présentent toujours le plus de désordres, et c'est en cet endroit que l'inflammation traverse le plus facilement les parois intestinales. Je vous ai déjà dit, au sujet des gastro-entérites, qu'on ne pouvait répondre du pronostic tant qu'il existait de la fièvre et que la convalescence n'était pas pleinement établie; car tel qui paraît guéri, peut encore avoir une ou deux ulcérations nori cicatrisées , et , à la suite d'une indigestion , éprouver dans l'endroit qu'elles occupent, un retour d'inflammation qui pénètre jusqu'au pé-

ritoine, avec ou sans perforation, et se trouve suivie d'une mort rapide. Il en est de même des personnes qui vivent avec des ascites, des entérites et des diarrhées chroniques : la péritonite peut éclater chez elles sans qu'il y ait de perforation.

Le début de la péritonite aiguë est subit ou latent, comme celui de toutes les phlegmasies. Cependant c'est une des affections dont le début peut être le moins latent, parce que la membrane péritonéale n'étant pas accoutumée à la stimulation, comme la surface muqueuse gastrointestinale, ne peut éprouver cette gradation ascendante d'irritabilité qui s'élève de la sensation la plus simple à la douleur la plus vive. Du moment que le stimulant tombe sur cette membrane et que l'inflammation s'en empare , le malade éprouve des douleurs vives et instantanées qui se font quelquefois sentir avec la rapidité de l'étincelle électrique. Le plus souvent c'est par des coliques atroces que se déclare la péritonite, quand elle attaque des personnes saines. Ce sont celles qui ont une phlcgmasie chronique du canal digestif ou de l'utérus qui en sont affectées d'une manière latente; elles éprouvent d'abord de la constipation, un certain météorisme, des douleurs confuses augmentant à la pression, puis, après ces préliminaires, des douleurs nerveuses. La péritonite est alors confirmée ; mais elle est moins intense et offre

moins de tension que lorsqu'elle attaque des personnes bien portantes.

Cette maladie est caraetérisée d'abord par trois phénomènes de l'inflammation en général: la tumeur, la douleur et la chaleur. La rougeur ne peut être perçue. La tumeur consiste dans la rénitenre, dans un son mat au commencement , et dans une élasticité gazeuse. La chaleur est effectivement une perception distincte pour le malade et une sensation pour le médecin, dans l'endroit où est la péritonite plus que dans les parties circonvoisines. La douleur se manifeste par des coliques qui n'aboutissent pas aux selles ou qui cessent promptement d'y aboutir. Elle est déchirante, horrible,comme si elle était produite par un mouvement de torsion et d'arrachement: on ne peut, sans l'avoir ressentie, s'en faire une idée exacte.

Les phénomènes secondairessont d'abord ceux du voisinage , la tension et l'immobilité des muscles de l'abdomen , ensuite des douleurs dans tout le système musculaire , un sentiment de fatigue plus prononcé, comme on l'observe dans tous les états fébriles.

La tumeur, lachaleur etladouleur nedébutent pas dans toutes les rr'gions de l'abdomen simul tanémenl, mais dans une seule. Si vous êleslà quand la maladie éclate, vous pouvez l'arrêter. Ainsi, quand elle prend naissance dans l'hypogastre, à la suite des couches, il y a pendant quelques

jours de la tension dans l'utérus, de la douleur à la pression, du météorisme ; si elle n'est pas arrêtée, vous la voyez nrionter vers Tépigastre, s'élever progressivement à mesure que l'inflammation s'étend. Quand elle commence dans la région iliaque droite, on la suit de même que lorsqu'elle naît dans la région iliaque gauche. Quand elle succède aux affections de la vessie, elle se comporte à peu près comme à la suite des couches , avec des symptômes qui indiquent qu'elle ne vient pas de l'utérus; et d'ailleurs, ce peut être un homme qui en soit atteint. Quand elle part de l'épigastre , comme on le voit après l'ingestion des poisons irritans, acres, vésicans , corrosifs, elle y est d'abord circonscrite, puis elle fait des progrès. Quelquefois elle débute dans la région du foie et du duodénum, chez les personnes qui ont cette région habituellement douloureuse, surtout chez les ivrognes, qui l'éprouvent le plus souvent chronique. Elle débute encore par la région de la rate, à la suite de la splénite chronique, et même de la splénite aiguë , ainsi que je l'ai constaté. Elle part rarement du rein, qui est un organe peu enveloppé par le péritoine. Le pancréas et le duodénum, par une disposition anatomique semblable, lui servent rarement de point d'origine; elle viendra plutôt des intestins et du foie, fort heureusement pou ries nombreuses personnes qui vivent avec une duodénite chronique.

Les symptômes varient jusqu'à un certain point suivant ces diverses origines ; si elle débute par l'utérus, il y a suppression des lochies, douleurs dans tout le bassin , douleurs de la métrite , se confondant avec celles de la péritonite; si elle débute par la vessie, douleurs de la cystite; si elle vient des gros intestins, douleurs peu fortes, mais diarrhée qui dure quelque temps, et à laquelle succède la constipation aussitôt que la péritonite est déclarée ; si elle commence par l'estomac, elle s'accompagne de vomissemens fort douloureux. En voici un exemple remarquable : un ouvrier imprimeur avait reçu un violent coup de plat de sabre en travers de l'épigastre; il fut pris de douleurs de ventre extrêmement vives et de vomissemens, qu'il ne voulut point traiter. Après avoir souffert pendant quelque temps, il se mit à manger, et il lui survint un météorisme, dont il mourut rapidement. J'étais alors jeune médecin, et, en cette qualité, je fus chargé de l'autopsie de cet homme. Je constatai deux nuances de péritonite : l'une audessus de l'arc du colon et dans le pourtour de l'estomac, qui était contracté, rétréci, et flottant au milieu d'un foyer de pus semblable à celui d'un phlegmon; je grattai l'espèce de couenne qui recouvrait la membrane péritonéale, et je la vis rouge dessous comme une plaie bourgeonnante; la seconde nuance présentait une adhérence qui l'avait circonscrite sui-

vant la courbure du colon et au-dessous de laquelle le péritoine offrait une légère rougeur, de la sérosité semblable à du petit-lait, et des fragmens de fausses membranes. De plus, il y avait une pleurite, dont la matière avait la consistance du pus de la région inférieure de l'abdomen. Quelquefois, lorsque la péritonite marche avec peu de violence, la nature incarcère le produit de l'inflammation et forme un kyste, qui se résorbe si la maladie est bien combattue et que le malade v.e succombe pas. Quand elle se déclare dans le bassin, les organes qui y sont contenus contractent entre eux des adhérences.

Dès qu'il y a, dans cette affection, sympathie exercée sur l'estomac, le vomissement survient. 11 survient surtout quand elle existe à la région sous-diaphragmatique, ou quand elle a débuté par l'utérus.

L'influence exercée sur le cœur par l'entremise du cerveau etdu prolongementrachidien produit la fièvre. Le pouls est petit, déprimé, fréquent: mais il peut être plein dans le commencement. Il y a des péritonites qui participent du phlegmon , qui sont circonscrites et accompagnées de la turgescence des tissus : c'est dans celle-là que le pouls présente ce caractère; mais il se constringe aussitôt qu'ellss gagnent de l'étendue et que les douleurs deviennent plus vives et plus accablantes. C'est un fait constant que toutes les douleurs générales et fortes de l'abdomen rétré-

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cissent le pouls, arrêtent la circulation et refroidissent l'extérieur, au point qu'à l'aspect de ses signes et par la physionomie je reconnais une inflammation de l'abdomen que le malade n'accuse pas. Je gémis de voir que ce fait n'a point été compris en ce qui concerne le choléra.

Les sympathies exercées sur le cerveau sont des sympathies de douleurs; elle n'ont pas la spécialité de celles exercées par la membrane muqueuse enflammée, lesquelles occasionent promptement le délire. Dans la péritonite, les malades souffrent beaucoup et délirent peu; ils. n'ont pas de stupeur ; quelquefois même oa voit la stupeur de la gastro - entérite disparaître lorsqu'elle est remplacée par la péritonite. Tous les muscles sont dans un état de constriction, de crispation et d'agitation, et, quand les malades ont beaucoup souffert, ils ont le sort commun à tous cenx qui éprouvent des phlegmasies intenses et étendues : ils délirent, ils n'accusent plus leurs souffrances, ils tombent dans un état soporeux et meurent en cet état. Vous remarquerez que la péritonite ne fait délirer que par l'excès des douleurs, tandis que la gastro-entérite peut causer le délire dès le premier ou le second jour.

L'influence sur la respiration s'exerce de deux manières, par la douleur et par l'accélération du pouls.Quandl'inflammation débute parla région sous-diaphragmatique, cette influence est aussi