CINQUANTE-TROISIÈME LEÇON

i4 mars i832.

Messieurs ,

Nous avons placé la péripneumonie immédiatement après l'inflammation muqueuse du poumon, parce que telle chtdans la nature la progression de la pblegmasic pulmonaire et de sa gravite. En effet, il y a beaucoup plus de danger quand l'inflammation , débordant le tissu bronchique, se répand dans le poumon et développe une congestion, que quand elle est bornée à la membrane muqueuse des bronches. Nous avons vu qu'il n'y a presque rien à dire des causes de cette maladie, puisqu'elles sont les mêmes que celles de la bronchite. Quant à la prédisposition , il est utile de savoir que la péripneumonie peutattaquer de bons et de mauvais sujets, c'està-dire des sujets neufs, forts, robustes, et des sujets débilités. Cela lui est commun avec toutes les phlegmasies, et c'est une vérité qui n'a clé bien sentie que depuis que l'école phy?iologique a pris une certaine extension : je pourrais même dire qu'elle ne l'est pas encore assez; car les nuances inférieures de rinflammntion continuent d'être , dans l'opiniot), géncralcmenl trop séparées des nuances supérieures; c'est pourquoi je fais tous mes efforts pour les rallier les

unes aux autres. Cette inflammation peut donc attaquer les forts et les faibles. Un sujet n'est mauvais que sous le rapport des forces et des affections organiques; très souvent il n'est débile que parce qu'il a un fcyer de phlegmasie chronique. On voit ainsi des buveurs et des gens habitues à une vie crapuleuse, qui portent depuis long- temps une inflammation chronique circonscrite de l'estomac ou des intestins; car vous savez que, parmi les phlegmasies gastrointestinales, il n'y a que les plus circonscrites qui soient, juqu'à un certain point, compatibles avec l'exercice des fonctions. Ces gens, affaiblis, sur-irrités, peuvent être pris de péripneumonie, et nous verrons à quoi ils se trouvent exposés. Il est certain ensuite qu'un sujet attaqué de la même affection peut avoir été débilité par la bronchite elle-même, ou par la pleurile, ou par une autre affection , car tout se lie dans les phlegmasies , et c'est bien en vain que je voudrais ne vous faire mention d'aucune de celles dont je n'ai jjoint encore parlé. Cet inconvénient est attaché h toutes les méthodes. Vous concevez qu'un homme peut avoir une cavité de la poitrine remplie de pus, une pleurile d'un côté, et une péripneumonie de l'autre. 11 est donc d'une grande importance déconsidérer la prédisposition. Je vous ai surtout fait remarquer celle qui consiste dans une difficulté de circulation tenant au mauvais état du cœur. Nous avons cherché les caractères de la péripneumonie , et nous vous avons dit qu'il

fallait les tirer des lésions de la fonction respiratoire et des sympathies, et éliminer ceux qui pouvaientappartenir à d'autres maladies; en effet, vous voudriez vainement mettre le pouls plein, la coloration de la face, au nombre des signes qui caractérisent cette affection : il n'y a de positif que ceux tires de la fonction, le reste n'est qu'accessoire, toutes les sympathies peuvent varier .... si vous faites un groupe de symptômes, ayez soin qu'elles ne soient placées qu'en sous-ordre. Ce qui ne varie point, ce qui est immuable, ce sont les symptômes pathognomoniques.

Jenecommence pasparvous décrire l'e'latanatomique, parce que ma mission n'est pas de vous faire de l'anatomie patho!o,:^ique. Il font suivre d'ailleurs la marche naturelle. Quand vous êtes appelés près d'un malade atteint de pneumonie (pneumonite est le nom qui conviendrait le mieux), ce malade n'est pas ouvert: par vos sens externes vous vous mettez en rapport avec lui, puis, par votre sens interne ou votre faculté d'induction, vous cherchez à apprécier les signes qui s'offrent à vous. Ainsi, par la vue, vous constatez le trouble de la respiration; vous voyez les efforts du malade pour se procurer de l'air, les contractions des muscles respirateurs inférieurs et supérieurs, l'agilation des ailes du nez, signe qui annonce une grande intensité dans la malaâie, les côtes du côté malade moins mobiles que les autres, les crachats visqueux et teints de sang. D'un autre côté,ii ne

faut pas oublier que des complications sont possibles. Ce mnlin, j'ai présenté aux élèves de ma clinique un homme qui offrait deux sortes de crachats, ceux d'un ancien catarrhe, opaques et arrondis, puis des crachats visqueux, mêlés de sang-, collant au vase, qui provenaient d'un point péripneumonisé. Quelquefois ces crachats sont de sang pur. Il est même possible qu'il se fasse une hémoptysie par suite de la congestion pncumonique.

Vous observez aussi le décubitus du malade, qui est dans une position gênée, et qui, s'il n'a la pneumonite que d'un côté, s'incline plutôt de ce rôle pour laisser respirer l'autre avec plus d'amplitude. Cependant, quand il y a beaucoup de bouillonnement du cô!é de l'inflammation , ou que cello-ci a débordé le poumon et s'est étendue à la plèvre, il s'incline vers le côté ojiposé à l'inflammation. Il n'y a donc rien de constant dans la position que prend le malade; elle est abandonnée au sentiment intime qu'il éprouve: si, par malheur, il avait déjà l'autre poumon malade, ou si la pneumonie est double, il ne peut se coucher; il se tient droit, sur son séant, jusqu'à ce qu'il tombe de lassitude. La vue vol's fait reconnaitre aussi une certaine turgescence de la face, les yeux injectés, larmoyans, les lèvres livides, les pommettes rouges, la face augmentée de volume ; si la pélipneumonie est double, le malade est presque dans un état d'asphyxie. On peut, à cet aspect, présumer l'affection des deux côtés.

J^'JO COURS DE PATIIOLOr.IE

Parle tact, vous voyez q';e le son est moins clair du côlé malade, et même obtus. !I y a des pneumonies dans lesquelles loiilcsles parois de la poitrine sont douloureuses: vous trouvez des personnes pour lesquelles le lart sera aussi douloureux que si elles avaient un rhumatistne ou une pleurésie, et d'autres pour qui il ne le sei-a pas du tout. Mais vous èles arcouti:més à voir varier la sensibilité et à ne point asseoir sur elle votre diagnoslie.

L'f7«ife immédiate ou aidée du stélhosrope décèle, dans la péripnetimonic , dabord le râle muqueux à grosses bulles, qui a|)partient au ratarrhe, et puis, dans les endroits les plus engorgés, le râle crépitant, et le sifllement des bronches dans les points où elles sont le moins engorgées. Ainsi, vous avez un râle sibilant, un ràle muqueux à grosses ou à petites bulles, et un râle crépitant. Vous entendez le son de la toux; les muscles sont dans un état ronvulsif, le malade se plaint d'ardeur, d'étouffement , de bouillonnement. Cet état varie suivant l'étendue de la maladie, et ne se présente pas toujours au début; on ne le voit d'ordinaire que quand elle a fait des progrès. Si, avant dêtic atteint, le malade avait ses poumons en mauvais état, la dyspnée est au plus haut degré dès le commencement.

L'odoraty joint à la vue, fournit quelquefois des données précieuses sur Télat du poumon. Ainsi, la péripneumonie attaquant des sujets mal disposés, il se fait quelquefois une véritable

déromposilion gangrcnnuse du poumon, même dans les premiers momens de la maladie. Avant qu'elle niL fait de grands progrès, vous êtes frappes d'une odeur de gangrène; les crarhats sont noirâtres, et contiennent une sorte dé bouillie rouge, semblable à du chocolat ou à des fragmens de parenchyme. Je n'ai vu cela que chez d(;s individus qui portaient des phlegmasies chroniques antérieures, et qui avaient été en outre violemment sur-irrités. Les exemples qui en sont consignés dans les ouvrages classiques sont rapportés à des sujets cacochymes, mais on considère ces faits d'une manière trop vague; celte cacochymie est l'effet d'un point de phicgmasic grave avec lequel le sujet vivait, et qui empêchait sa nutrition de se faire.

En examinant les aul.es fonctions, vous observez une fréquence du pouls commune à toutes les maladies inflammatoires ; la peau est chaude, halitueuse, sudorale; ce qui est aussi un caractère commun à toutes les inflammations phlegmoneuses; mais, votre attention étant appelée vers le poumon , ces signes deviennent confîrmatifs du caractère phlcgraoneux de la péripneumonie. Le pouls sera-t-il constamment plein et fréquent? Si la maladie est avancée et la congestion immense, il n'y aura presque plus de pouls; mais, si vous arrivez avant que la pneumonie se soit fort étendue, vous trouverez toujours un pouls plein et développé, dont la fréquence ira jusqu'à cent vingt et cent quarante pulsations chez l'adulte.

Pour les urines, elles sont d'ordinaire en pe-

tite quantité, peu chargées, brûlantes, et d'autant moins abondantes, que les sueurs le sont davantage.

Quant au système gastrique, son état varie, et il doit être l'objet d'une question importante. Les anciens, qui n'avaient pas analysé les fonctions par l'anatomie et la physiologie pathologiques,prenaient le groupe de symptômes tel qu'il était, et l'expliquaient comme ils pouvaient. Quand ils voyaient une bouche amère, un goût débile, de la sensibilité à l'épigaslro , une couleur jaunâtre, ils faisaient de cet élat une entité qu'ils nommaient pcripneufnonie bilieuse, €tà laquelle Stol! a donné une certainecélébrilé. Cette péripneumonie biiieîLse, que queirpies uns semblent vouloir maintenir, sans doute faute de réflexions suffisantes ou par. un sentiment de respect pour les anciens auquel cependant l'intérêt de l'humanilé doit imposer silence, dépend de la combinaison d'une dnodériile avec la pf'ripneumonie; combinaison qui se voit plus souvent avec la péripneumonie du côté droit qu'avec celle du côté gauche, dnns laquelle pourtant elle est aussi possible. Il n'est pas rare de rencontrer un foyer de phlegrnasie tellement étendu, qu'il occupeen m.ême temps tout le poumoi» droit, le foie, le duodénum et l'estomac Ces exemples, il est vrai, ne se présentent guère dans les villes, où l'on est à portée de donner promplement des secours aux malades. Je ne les ai rencontrés que dans les camps et chez des malades tombés sur le champ de bataille, dans les marches précipitées, où les malades ne sont

pas d'abord traités, mais portés sur des charrettes pendant plusieurs jours. La phlegmasic se développe alors avec une intensité dont on ne peut avoir d'idée, tant qu'on ne l'a observée que chez des malades traites dès le début. J'ai vu le diaphragme percé par la suppuration, un foyer pulmonaire communiquant par cette voie avec un foyer hépatique. Heureusement vous ne serez peut-être jamais appelés pour des cas aussi graves. Mais il vous arrivera souvent de voir la réunion d'une péripneumonic du poumon droit iW'cr. un état de turgescence du foie et du duodénum, Thypocondre élevé, la langue rouge, son milieu recouvert d'un enduit épais, jaunâtre ou verdàlrc, etc. J'avais avaril-hier dans njessc'illcs un sujet qui présentait cette nuance : nous l'avons affaibli par les saignées générales et locales, et, aujourd'hui, les signes de la duodéno-hépatite ont disparu,

La complication deTinflammation de la partie inférieure du canal digestif est rare, mais possible. Elle est rare, paice que, quand un grand point de phlogmasie se développe dans la partie supérieure du torse, il est difficile qu'il s'en forme un autre si loin de son foyer. Je répète qu'elle est possible, parce qu'il serait imprudent de la nier, comme, au reste, d'exclure ou d'isoler n'importe quelle inflammation. Il m'est arrive jadis d'être exclusif en ce sens; mais plus j'avance , moins je le suis.

La tète est quelquefois très engorgée, surtout quand la maladie attaque des personnes dans un état pléthorique, ou ayant la circulation naty?-

rellemcnt diffirile. Cela no doit pas élonner, puisque le ralnirhe seul, par les secousses de la toux, produit le même effet. Une chose ici bien digne de remarque, c'est que, quoique la péripneumonie tende à accumuler plusdesangdans le cerveau que la gaslro-entérite, cependant elle ne produit le délire que quand elle a fait de grands progrès, et encore ce délire n'a-t-il pas le degré d'intensité qui caractérise celui de la phlegmasic du canal digestif. Celte particularité, au reste, se conçoit, en ayant égard aux nerfs sur lesquels est implantée l'inflammation. Suivons celle terrible maladie dans sa marche. La résolution en est possible spontanément par plusieurs raisons : la première, c'est que le poumon est perméable à l'air, et que tous les organes ainsi perméables étant ouverts à l'extérieur par une foule de canaux excréteurs , leur résolution, quand ils sont enflammés, est plus facile que celledes organes autrement disposés; la seconde, c'est qu'il peut survenir une hémorrhagie ou des sueurs, la circulation étantalors prodigieusement excitée et le sang rompant facilement ses digues, surtout dans la jeunesse et chez les sujets qui ont perdu un écoulement sanguin, comme les femmes à la suite de la suppression des règles. Celte hémorrhagie peut se faire par différentes voies, par le nez, par les hémorroïdes, quelquefois, mais assez rarement, par le canal intestinal, par les sueurs, par les urines, très souvent par les rèles, par l'organe même : le malade alors, en toussant, expectore du sang en abondance, et la résolution s'opère. Je né

rroyais pas à la possibililé de rcUc résolution la première fuis que j'en fus If'^moin , il y n à peu près dix-sept ans; je l'ai vue une ou deux fois depuis. Ces diverses évarualions solulives ne se fonl pas toujours à la même époque : quelquefois il se passe cinq, six ou sept jours avant qu'elles arrivent. Si fa péripneumonie se déclare chez une femme à l'époque des menstrues, celles-ci survenant peuvent enlever la maladie, surtout si l'on a saigné auparavant; car la saignée favorise l'apparition des flux sanguins naturels ou le rétablissement des hémorrhagies supprimées.

La résolution se faisant, voici les changemens qui s'observent : le bouillonnement cesse dans la poilrine, les crachats deviennent jaunâtres et comme bilieux, puis d'un jaune plus clair ou d'un blanc opaque, comme ceux du catarrhe; les sécréteurs muqueux dégorgent le tissu qui est autour d'eux, et le sang épanché dans le parenchyme se dérobe; les crachats ne sont plus visqueux, et prennent les caractères de ceux de la bronchite; la sueur devient plus égale, moins visqueuse sur la poitrine, et s'établit aux extrémités; la dyspnée est moindre, la crépitation diminue, le râle muqueux devient plus humide et moins sibilant, le son est de moins en moins mat, la position du malade lui semble plus supportable, et son expression anxieuse diminue. Cependant, quoiqu'il se sente mieux, si vous voyez toujours les ailes du nez dans un état de contraction et de pincement, si

la respiration est accélérée, ne comptez pas encore sur la guérison; carelle n'est pas certaine: le repos des ailes du nez est un signe d'une grande valeur pour annoncer la résolution. Un autre signe non moins important, c'est la dimi. nulion de la fréquence du pouls : quand il se ralentit, la maladie ne tarde pas à se résoudre comme un simple catarrhe; les urines deviennent plus abondantes, moins rouges, moins ardentes, moins ammoniacales, et contiennent une matière blanchâtre albumineuse; l'appétit renaît, à moins qu'une complication ne subsiste dans l'appareil digestif, et tout annonce la guérison. Mais il ne faut pas être dupe d'une fausse résolution. La maladie peut persister dans un état de crudité , avec des crachats visqueux plus ou moins sanguinolens, ou des mucosités mêlées d'un liquide comme salivaire qui s'en sépare. Il ne faut pas concevoir les crachats visqueux et gluans comme des conditions nécessaires de la pneumonie; ils lui appartiennent quand elle est intense et récente; mais, lorsque le malade a été copieusement saigné, ils n'ont plus cette ténacité, cette viscosité, et cependant la péripneumonie n'est pas détruite. N'ayez donc point égard à ces qualités seulement, et, lorsque vous voyez descrachats liquides et non visqueux coïncider avec le râle crépitant, songez que la phlegmasie pulmonaire n'est pas terminée, etqu'elle peut faireencore d'immenses progrès. L'auscultation vous fait entendre alors un râle crépitant, d'abord bien distinct, puis

de plus en plus confus, qui finit par disparaître dans une partie du poumon. Si vous percutez, !e son est mat dans cette partie, et alors vous avez la preuve d'une fâcheuse marche de J'inflammation dans un point où elle a rendu le poumon imperméable. D'autre part, la crépitalion s'étend et paraît dans des endroits où elle n'existait pas ; elle envahit les points qu'occupait le râle muqueux sibilant. D'autres changemens ont lieu simultatiément : les forces tombent à mesure que l'espace respiratoire diminue, la coloration tire vers le livide , les yeux se ternissent, le malade délire dans les redoublemens de la fièvre, ses facultés de parler et de boire se détériorent : si l'inflammation est double, il ne peut boire qu'une gorgée à la fois , et même, dans le plus haut degré, il est obligé de prendre haleine si souvent, qu'il peut à peine avaler une cuillerée de liquide et qu'il ne parle que par monosyllabes. Après être resté quelque temps en cet état, il ne se soutient plus et tombe sur le dos; sa poitrine exécute des mouvemens laborieux, la lividité augmente, et il finit par ne plus expectorer, non qu'il n'en ait plus la force, mais l'haleine lui manque. Pour expectorer il faut suspendre pendant quelque temps sa respiration, et, parle moyen d'une forte expiration dans laquelle les muscles de l'abdomen poussent les viscères contre le diaphragme, aider le mouvement contractile spontané du poumon qui tend à expulser les crachats. Quand le besoin de respirer est extré-

mement urgent^ le malade, trop pressé d'y obéir ne peut trouver le temps de faire cette suspension préparatoire indispensable à l'expectoration. Mais cela n'empêche pas qu'il n'arrive une époque à laquelle il n'a plus réellement la force d'expectorer, et c'est pourquoi il faut distinguer l'impuissance d'expectoration occasionée par le défaut de force, de celle qui dépend du manque d'haleine. Dans le commencement de la pneumonie, avant que le malade ait été saigné, si ce degré de dyspnée se présente, ce n'est pas la force qui lui manque; car vous n'avez qu'à le saigner, vous allez voir Texpecloration devenir facile. Quand ensuite la péripneumonic a fait des progrès, il y a bien encore en partie cette cause , mais la faiblesse s'y ajoute, et c'est alors que l'agoniccommence. Les malades succombent dansun élatd'anxictéconsidérable. Lespersonnesqui ont le courage de les ausculter en cet état trouvent des désordres considérables dans la respiration et vont môme jusqu'à distinguer le point où la crépitation annonce plutôt une infiltration séreuse qu'un extravasation sanguine. La crépitation séreuse, suivant leur témoignage, est moins sèche, et, quand elle existe chez un sujet avec la crépitation sanguine, on peut l'en distinguer. On kii donne le nom de sous crépitation. Quelquefois, pendant la marche de Ja maladie ainsi maintenue dans un état de crudité jusqu'à la mort, l'inflammation déborde le parenchyme et gagne la plèvre. Cela est annoncé par

de vives douleurs ; mais ne vous attendez pas à ce qu'elles soient suivies d'un épanchement considérable, le poumon est trop engorgé pour le permettre. Cette marche se termine quelquefois très promptement par la mort, chez les sujets robustes et pléthoriques, surtout quand ils ont vécu dans l'intempérance, et qu'on ne les a pas saignés tout d'abord. Us peuvent être enlevés dans l'espace de vingt-quatre, trente-six, soixantedouze heures.

Lorsque la péripneumonie se prolonge et qu'elle %'a jusqu'à quinze à vingt jours, les choses changent d'aspect : la crépitation n'existe plus, mais il y a à sa place une espèce de râle muqueux, un bouillonnement ou gargouillement; les crachats deviennent jusqu'à un certain point purulens, et sont rendus quelquefois en abondance et à pleine gorge, et d'autres fois en petite quantité. Le râle muqueux et le râle pulmonaire dépendans de la suppuration se confondent ou se distinguent dans les diverses régions de la poitrine, quelquefois les malades rendent le pus comme par flots, et il se forme une caverne, qu'on peut diagnostiquer par le bouillonnement, qui est plus sensible quand il y a quelque temps que le malade a expectoré et qui disparaît quand il a rendu une grande quantité de matière purulente, et par le retour de la voix à travers les parois pectorales; phénomène auquel on adonné le nom de pectorilofjuie Quand vous appliquez l'oreille vis-à-vis de cette caverne , et que le malade parle, sa voix revient avec un certain bruit.

comme s'il y avait quelqu'un qui parlai dans l'intérieur de sa poitrine. Cela est circonscrit. Lorsque vous trouvez ce retour de la voix coïncidant avec une péripneumonic qui a marche pendant un certain temps, et qu'en même temps des crachats purulcns sont expectorés, vous avez la certitude d'une suppuration du poumon. Mais cette suppuration n'est pas toujours aussi évidente, car il n'existe pas constamment une caverne qui vous rende ainsi la voix dans le tuyau de l'oreille; vous êtes réduits à la soupçonner par la durée de la maladie, par la persistance du son mat, par la confusion d'un râle pulmonaire, crépitant avec un râle muqueux et à bulles grosses et grasses, par une espèce de couleur paille, jaunâtre, de la face, par le redoublement des mouvemens fébriles vers le soir, avec coloration vive de la pommette du côté malade; coloration formant contraste avec la couleur jaune paille ou citron du reste de la figure. La réunion de ces signes vous donne la présomption d'une terminaison par suppuration, mais qui n'a pas formé de collection, ni par conséquent de caverne. Le diagnostic n'est alors que probable, tandis que, dans le cas précédent, il était positif. Je dis qu'il n'est que ])robable, parre qu'il y a des péripneumonies qui persistent quarante, cinquante et soixante jours sans suppuration, surtout celles qui viennent à la suite des maladies éruptives. Nous en avons constaté d'aussi anciennes au Val-de-Gràce, qui n'avaient aucune espèce de suppuration ; car il ne faut pas

croire que toutes les inflammations y tendent, et que leur terme naturel soit la fonte purulente. Je prends les faits tels qu'ils se présentent, et je cherche à vous faire distinguer les cas où la phlegmasie persiste sans signes de suppuration, de ceux où elle on est accompagnée.

Quelquefois, dans ces pneumonies prolongées, on a aussi àconstaterlasuppuration gangreneuse. Laennec l'a vue, et moi aussi. D'après mes remarques, elles se rencontrent chez les personnes qui portaient des phlegmasies anciennes du poumon, quand la pneumonie aiguë les a saisies La gangrène d('[;end de l'excès d'irritation ou d'une stimulation qui vient frapper sur une parlie déjà trop stimulée. Ce qui m'a doriné cette idée, c'est l'observation de la manière dont se produisent les escarres de la peau : en surexcitant une phlegmasie extérieure, on la conduit à la gangrène. Étarit jeune étudiant, je m'étais imaginé qu'en excitant une plaie et lagaçant sans relâche, j'obtiendrais une puissante révulsion. Je produisais la gangrène ou une exaltation tellement vive de la sensibilité de la peau, que plusieurs années après elle n'était pas encore calmée. Cela m'a mis plus tard sur la voie de comprendre les névropathies du canal digestif, produites par l'abus des slimulans.

Vous connaissez cette gangrené par deux signes, la fétidité particulière des crachats et l'aspect de ceux-ci : vous y trouvez une matière semblable au chocolat; c'est le détritus du poumon hépatisé qui s'est gangrené, et des morlu 5i

ceaux de chair ou de parenchyme qui ont l'aspect de bourbillon.

Après ces terminaisons, vous avez celle qui se perd dans la chronicitc, et que je ne fais que vous indiquer, parce qu'elle se confond avec la pneumonie chronique dont je vous parlerai bientôt.