CINQUANTE-QUATRIEME LEÇON

)G mars i832.

Nécroscopie et pronostic de la pcripneumonieaigtië.

Messieurs,

Nous nous sommes assez arrôtfîssur lessymp^ tomes et la marche de la péripneumonie, pouf ne pas y revenir; nous allons passer aux n(^croscopies, qu'il faut lâcher d'ajuster aux différens groupes de symptômes.

Quand le malade succombe, dans la période que nous avons appelée de crudité, aune congestion rapide, il meurt suffoqué par une véritable apoplexie pulmonaire. C'est ce qui lie celle-ci à l'hémoptyhie, ainsi que Ta très bien observé Laennec. On voit souvent de ces morts orcasionées par des péripneumonies non traitées, surtoulchez les personnes d'un certain âge dont la circulation est un peu difficile et qui ont été saisies par le froid. Ces personnes se trouvent toul-à-conp dans un état violent d'oppression et de dyspnée, et la péripneumonie peut être méconnue chez elle si l'on n'a pas de suite recours a la percussion et à l'auscultation. Aussi , avant que ce premier mode d'exploration eût été mis en vogue par Corvisart, étuit-on souvent surprispar des morts promptes, et la péripneumonie

n'était reronnue qu'à l'aiilopsie, quand on la faisait. Le plus souvent ces cas étaient pris pour des attaques de catarrhe suffocant, ou bien, quand il s'agissait d'un homme qui avait eu des accès d'asthme ou de goutte, on disait que c'était sa goutte remontée ou son asthme qui l'avait suffoqué. S'il étnithémorroïdaire, comtue souvent, à la veille des irritations des grands viscères, les hémorroïdes se suppriment, on transportait l'entité hémorroïdale, et l'on soutenait qu'elle avait étouffé le malade; ou bien, si la dyspnée n'avait pas été le seul symptôme qui se fût manifesté, si ce malade avait déliré, ce qui arrivesouventquand la péripneumonie estéicvée au plus haut degré, on prétendait que c'était une fièvre alaxique ou cérébrale qui l'avait enlevé... on était bien étonné ensuite de trouver une péripneumonie ! J'ai vu commettre cette erreur par des praticiens célèbres dans cette faculté même et dans les hôpitaux militaires, à l'époque où j'étais jeune médecin. C'est ce qui faisait dire à Baglivi : « Oh ! qu'il est difficile de diagnostiquer et de guérir les maladies des poumons! » En effet, cela est quelquefois impossible sans le secours de la percussion et de l'auscultation. On trouvait alors une induralion ferme, rouge, et point de traces de suppuration. J'ai quelquefois vu la péripneumonie être double dans ce cas et occuper surtout la partie moyenne du poumon, quand elle n'avait pas été annoncée par des préludes, par un catarrhe ou une pleurésie. C'est donc l'induration

ET DE THÉRAPEUTIQUE GENERALES. /j85

rouge, brunâtre, ou l'hépatisation, dans laquelle la substance du poumon paraît avoir pris les apparences de la substance du foie, qui se présente dans cette péripneumonie rapide. Elle peut attaquer le haut, le milieu ou le bas du poumon. Ce serait être exclusif que de vouloir lui assigner un lieu déterminé. Cependant il ne faut pas croire que toute l'étendue du poumon puisse être ainsi hépatisée : il y en a toujours quelques portions qui sont simplement engorgées comme dans le catarrhe; il y en a même qui ne le sont pas du tout, ou qui sont comme emphysémateuses et privées de sang.

Lorsque la maladie a duré un peu plus longtemps, et qu'il s'y est joint un point de côté consécutif, une douleur vive dans le dos ou dans le flanc, au-dessous des clavicules , à la hauteur du mamelon, ce qui arrive quelquefois consécutivement, ou trouve, avec l'induration, une exsudation puriformesar la plèvre, sansépanchement. Cette exsudation n'existe le plus souvent que sur la plèvre pulmonaire. C'est un débordement de l'inflammation qui a dépassé ses limites. La raison pour laquelle il n'existe pas de fluide épanché, c'est que celte phlegmasie n'est arrivée là que quand le poumon était endurci et indéprimable.

Quand la mort n'arrive qu'après plusieurs semaines, il se peut encore que quelquefois il n'y ait pas de suppuration. Nous citerons surtout les péripneumonies qui viennent à la suite des maladies cruptives, de la rougeole, de la scarla»

line, etc., etdanslnqiiel!c nous nvons vu l'hrpalîsalion ronge nprès cinq cl six semaines, comme après deux, trois, quntre ou rinq jours, sans traces de suppuration. Mais celte hépalisnlion est alors assez circonscrite , et le reste du poumon engorgé, variqueux, moitié sanguin, moitié séreux, moitié œdémateux, comme dans le catarrhe. J'ai également observé cette hépatisalion sans aucune trace d'infiltration purulente des poumons, quoiqu'il n'y eût pas eu de maladies ërnplives, et j'en ai recueilli de fréquens exemples en Belgique et en Ho-ilaEide.

Quand la péripneumonie a duré un certain nombre de semaines, et que les malades ont rendu des crachats d'aspect purulent, quand les râles mêlés, dont il a été question, ofit annoncé l'existence du pus inliltré dans le parenchyme, uu mélangede puset desnng, des petites cavernes qui se remplissent et se vident allernativement, ou bien de grandes cavernes qui se vident tout-à-coup et se rcmplissenl onsiiilc, on trouve l'hépatisation, non [las rouge comme précédemment, mais grise. Celle ci a beaucoup de nuances : nous l'avons vue sans aucune trace de suppuration dans les pcriprieumonies auxquelles succombent les vieillards ; queUpiefuis aussi nous y avons trouvé de la suppuration.

L'hépatisation grise est-elle due à la suppuration, ainsi que la couleur jaunâtre, comme le prétend Laennec? Je ne le pense pas. Il est sans doute des cas où l'on peut l'.iin; suinter le pus de ces sortes d'hépatisations; mais il en estd'autrcs

où cela n'est pas possible. J'ai vu deux indurations de re gcmc, de couleur parfaitement jaunâtre, sans aucune trace de sangctde globules colorans, dans plus des deux tiers des poumons. Ces organes, ainsi dégénérés, ressemblaient si bien au foie gras, que je priai le pharmacien de l'hôpital d'en analyser quelques morceaux. Il ne trouva de graisse ni dans le foie, ni dans les poumons ; mais il trouva beaucoup de fibrine, et surtout d'albumine,sa nsaurun suintement purulent. Il n'y avait pas cette mollesse ni cette friabilité que l'on voit dans les infiltrations j)urulentes qui donnent au poumon la couleur grise; mais on observait un tissu dur, imperméable et tout-à-fait jaune. Je pense que celle altération est une hépatisalion qui se fait simplement avec la lymphe du sang, ou plu lot avec le sérum et la fibrine, et que la matière colorante a été résorbée. Au reste, nous ne pouvons pénétrer le secret des mouvemens capillaires. Nous pourrions bien encore nous figurer des rhangemens chimiques, des commotions électriques, des antagonismes, des endosmoses, des exosmoses, mais jamais nous ne pourrions tracer les lois d'après lesquelles s'opèrent ces modes d'altération. Telle est mon opinion: je ne sais pourquoi, dans certains cas, le poumon est rendu friable par l'albumine et la fibrine, sans qu'il y ail de globules sanguins ni de pus, et je conviens, du reste, que la majeure partie des indurations grises, roussàlres, sont dues jusqu'cà un certain point au pus. Quelquefois aussi on tiouvc dans le centre

de ces indurations quelque chose de mou, une espèce de bouillie noire, fétide, en laquelle le parenchyme est converti. C'est une sorte de gangrène par excès d'inflammation. Je l'ai vue dans des péripneumonies intenses, chez des personnes robustes qui n'étaient pas usées par des inflammations chroniques, mais qui avaient éprouvé la congestion dans le plus haut degré, et qui avaient été stimulées au lieu d'être traitées par les aritiphlogistiques. Lorsque j'entrai dans la médecine militaire, il y avait encore un grand nombre de médecins qui faisaient la pure médecine de Brown, et qui, expliquant presque toutes les maladies par la faiblesse, lonifiaienl et stimulaient à oulranre les malades J'ai souvent succédé, dans des iraitemens, à ces médecins, et je ne pourrais vous dépeindre à quel degré s'était élevé l'inflammation sous l'influence des toniques et des slimuians, ainsi qu'il arrive également lorsque le malade manque de traitement. C'est dans ces cas que j'ai vu la terrible péripneumonie dont je vous ai parlé, avec un pus noirâtre semblable à de la bouillis noire ou à du chocolat, et exhalant une odeur de gangrène. Cependant il ne faut pas, h l'aspect de ces crachats, se hâter de prononcer que le malade est attaqué de péripneumonie gangreneuse; car il est des sujets affectés de stomatite ou d'inflammation des gencives , qui en fournissent de semblables. Nous en avons rencontre un exemple l'avant dernier-mois chez un homme attaqué de péripneumonie et de gastrite :

ses crachats étaient d'une fétidité à faire reculer. Cependant je déclarai qu'il ne fallait pas se hâter de prononcer sur la gangrène; en effet, en examinant la bouche, nous trouvâmes une phlegmasie considérable des gencives , avec un suintement sanguinolent qui formait ces crachats.

Voilà donc une forme de la péripneumonie gangreneuse qui dépend de l'excès de l'inilammalion, et dans laquelle la gangrène survient au centre de l'hépatisation, où il n'y a plus de mouvement de vie. A mesure qu'on s'éloigne de ce centre, on trouve l'induration plus consistante , et, enfin, à une certaine distance, elle ressemble à la première. Quelquefois un foyer peut se rencontrer dans celte hépatisation, et l'on peut avoir eu , avant la mort, des signes de son existence; mais cela est extrêmement rare. Ce qui est plus commun , ce sont des foyers de suppuration dans le parenchyme du poumon, par l'effet de la péripneumonie. Je les ai entendu tiier avec opiniâtreté par nombre de médecins, et cela m'alfiigeait, parce que j'étais sûr de les avoir constatés. Les anciens, depuis Hippocrate, les avaient reconnus; mais, quand la manie des tubercules s'empara de l'école, quand on ne voulut plus attribuer aucune excavation du poumon qu'au détritus de ces tubercules, tout individu qui crachait du pus en abondance,qui avaituneexpectoration subite, qui présentait les symptômes des vomiques, était censé avoir de deux choses l'une : ou une collection

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dans la plèvre, qui se viciait dans le poumon, ou un détritus de lubercules siégeant dans ret organe et supposés avoir existé avant la maladie, mais dont la péripneumonie avait déterminé la fonte. Cependant les faits se sont tellement multipliés en France, et ils ont été tant de fois confirmés par les médecins allemands, que Laennec , qui avait éprouvé de la répugnance à les admettre, y fut forcé, jusque là môme qu'il en rencontra plus de vingt dans une année, après n'en avoir jamais vu un auparavant. 11 dit d'abord qu'il n'avait trouvé que des foyers isolés, constituant ce qu'il appelait une péripneumonie lobulaire; mais il reconnut plus tard djes foyers de suppuration du poumon, et non pas seulement de ces lobules. Du reste, ces foyers lobulaires appartiennent aux péripneumonies dans lesquelles on trouve différens mélanges de râles, soit muqueux, soit crépitans, avec un bruitde bouillonnement dans jDlusieurs points du poumon, et où des cavernes ont été présumées ])ar le retour de la voix (pectoriloquie) en différentes régions : l'inflammalion, au lieu d'être dans un seul point, est disséminée dans plusieurs. On trouve donc, dans ces cas, des points d'induration parsemés de petits foyers de pus, parmi lesquels il y en a de la grosseur d'un œuf, d'autres de la grosseur d'une noix, ou d'une amande, ou d'une noisette, ou même d'une léle d'épingle. Quelquefois ces foyers, de capacité différente, existent dans plusieurs endroits du poumon, en même temps qu'une vaste collection

de pus ; ce qui prouve qu'on peut avoir en môme temps un péripneumonie lobulairc et une grande yjéripneunionie; rien d'exclusif à cet égfurd : lous ces modes d'alléralion peuvent se rencontrer réunis.

Quelquefois, quand la plilcgmasic pulmonaire a clé accompagnée de signes de suppuration, nous avons vu qu'il avait pu être expectore des fragmens de tissu pulmonaire ou des espèces d'escarres qui sem.blaient s'être détachées comme des tourbillons. L'autopsie les décèle plutôt que le diagnostic ne les fait soupçonner ; mais enfin on peut les supposer, puisqu'on trouve des gangrènes avec perforation de la plèvre, dans lesquelles il y a des bourbillons circulaires à moitié détach«'s. Il est possible que ces bourbillons soient rendus avec les crachats et qu'ils j^résentent les caractères d'une escarre. Je ne l'ai jamais vu ; mais j'ai rencontré de ces escarres dans des épanchemens qui avaient déprimé le poumon. Les inondations sanguines y sont égalen^ent possibles.

Il doit y avoir des différences dans la consistanre et dans l'étendue de rhéj)alisalion, suivant que le sujet aura ou n'aura pas été saigne. Je vous ai fait faire la même remarque par rapport aux inflammations de la membrane muqueuse des voies digoslives, en vous disant que , quand les sujets avaient été beaucoup saignés, il était quelquefois impossible de trouver chez eux de coloration. La même chose arrive au poumon , dans la môme circonstance: il ne présente plus d'hépatisation, à peine tiouve-t-ondu

pus dans son point le plus malade; le reste n'offre qu'une sorte d'œdème.

Il faut aussi vous souvenir qu'une autre phlegmasie peut accompagner celle du poutnon. Ainsi, la péripneumonie rapidement mortelle chez un sujet fort, vigoureux , intempérant , ou sur lequel on a abusé des stimulans, de l'émétique ou du vin, ou d'autres moyens semblables, peut vous offrir, outre la congestion pulmonaire, une gastrite effrayante, avec une rougeur, un aspect mamelonné, et même du pus dans l'estomac, ou bien une turgescence considérable du duodénum et du foie.

Lorsque les malades n'ont pas élé traités par les antiphlogistiques, le cerveau présente souvent une congestion plus ou moins considérable, et même, si l'émélique a élé donné dans des circonstances défavorables, les efforts de vomissement peuvent avoir produit une rupture de la substance cérébrale. Cela nous est arrivé au Valde-Gràce chez un péripneumonique, il est vrai, désespéré, qui avait eu le malheur de prendre par erreur huit grains d'émctique en une seule fois : il en résulta des vomissemens continus avecd'horribles convulsions, et l'ouverture montra des caillots de sang dans la partie antérieure des hémisphères cérébraux, dont la substance était déchirée dans une étendue de plus de deuK pouces dans l'un, et d'un peu moins dans l'autre. Ce fait, par parenthèse, donne un démenti formel à ceux qui prétendent que l'émélique a une vertu directement sédative ou conlrostimulante, et qui osent proférer ce blasphème devant

de jeunes novices. Comme on voit de temps en temps, par accident ou par impérilie , arriver de ces cvènemens, il est bon de se les rappeler. Revenant aux lésions du cerveau, nous disons que celui qui meurt subitement de péripneurnonie présente ordinairement des traces de congestion cérébrale , et même de ramollissement, qui ne sont pas la maladie principale, mais son effet.

Quelquefois la péricardite se trouve associée à cette maladie; mais c'est le plus souvent la pleurite qui présente cette complication.

Vous devez avoir maintenant les bases du pronostic. En général, les péripneumonies sont d'autant plus terribles qu'elles sont plus violentes, plus rapides, que le son devient mat en moins de temps , que le râle crépitant est remplacé par cette espèce de son , et qu'il s'étend dans les endroits où il n'existait que le râle muqueux, preuve des progrès et de la gravité croissante de la maladie. Les péripneumonies doubles sont les plus formidables. On les observe fréquemment chez les personnes attaquées d'hypertrophie du cœur, qui sont en môme temps sanguines et qui reçoivent l'influence de la cause, telle que le froid pendant le sommeil ou à la suite d'une marche forcée, ou après des excès vénériens, etc. Alors les congestions sont terribles. Il faut être prévenu de ce fait, et ne pas croire, sous prétexte de débi'ilé, que les excès vénériens fournissent une contre-indication, ainsi que je l'ai trop souvent

entendu soutenir dans des cas où il s'agissait de malheureux jeunes hommes qui avaient commis, jDendant la nuit, des excès avec des femmes, el qui se refroidissaient le matin. On les considérait comme trop affaiblis, et l'on n'osait les saigner. Ils étaient étouffés en fort peu de temps.

La péripneumonie peut attaquer un individu déjà atteint de pleurite compromettant l'un des poumons. Alors, si le seul poumon intact qui restait pour la respiration se trouve pris, le pronostic ne peut être que très fâcheux, à moins toutefois qu'on n'arrête la maladie dès son début. La péripneumonie est extrêmement dangereuse chez les vieillards, et il y en a beaucoup qui, quoique robustes, en périssent.On commet souvent, à leur égard, la même faute que pour les jeunes gens qui se sont livrés à des excès vénériens.

Lorsque la dyspnée est grande et la respiration haute, la maladie est grave; néanmoins, tant qu'il reste un côté de bon, vous ne devez pas désespérer du malade. Si vous pouvez le mettre en mesure avec sa masse de sang, en le traitant de bonne heure et avec célérité, il ne mourra pas; mais, s'il n'est pas saigné, l'autre poumon sera surchargé, tout le sang en circulation s'y portera, la péripneumonie s'y déclarera, et il sera asphyxié.

Lorsque la parole est difficile, que le malade ne peut s'exprimer que par nionosyllabes, il est près de suffoquer; de même, quand il ne peut

plus boire ou qu'il est obligé de s'interrompre frcquemrnent en buvant; de même quand il n'ose se coucher et qu'il reste assis, avec des mouvemens pénibles d'élévation des épaules et une grande anxifUé peinte sur la figure: alors les deux côtés sont pris, ou il y a en nnème temps une péricardite.

Lorsque la mort approche, le malade tombe sur le dos , sa face devient violette , et il ne peut expectorer. S'il rend une écume fétide par la bouche, c'est le signe d'une induration étendue, et l'on peut présumer la gangrène; mais il est bien difficile qu'elle se présente quand la maladie est combattue à son début.

La complication de la gastro-entérite aggrave toujours la péripneumonie. Celle complication se présente sous deux formes principales : l'une est la forme ordinaire, et l'autre la pyloro-duodénite. Dans celle-ci il y a toujours en même temps péripneumoniedu côlédroit. C'est unemaladie terrible, qui règne en même temps dans le poumon , dans le foie et dans le duodénum. La forme qui résulte de la complication d'une gastrite aiguë de la région cardiaque avec la péripneumonie s'accompagne de si grands désordres du côté du cœur et du diaphragme, que l'on croirait à une péricardite : j'y ai été tiompc plusieurs fois. Celte complication donne une angoisse plus forle et s'accompagne de troubles plus marqués dans la circulalion que la précédente, à cause de l'influence exercée sur le cœur cl sur le diaphragme. Souvent l'inégalité des bat»

terriens du cœur fait appréhender l'existence d'une pcricardilc et d'une diaphragmite.

Lorsqu'au contraire la respiration se ralentit avec le pouls, que les crachais deviennent moins visqueux, opaques, vous avez de l'espoir. Le premier symptôme favorable est la diminution de la dyspnée. Le ralentissement de la respiration précède ordinairement celui du pouls, ou , en d'autres termes, la fréquence du pouls ne cède pas toujours aussitôt que le soulagement commence.

Les crachats de sang pur, ou la complicatioii d'hémoptysie, est un cas grave. Cependant j'ai vu des malades guérir après avoir ainsi expectoré du sang en abondance. Si l'afflux vers les bronches est trop considérable, le malade peut mourir asphyxié, surtout s il avait d'avance l'autre poumon déprimé; cela est fondé sur le plus simple bon seiis. Quand un poumon est malade, vous devez aller voir promplement si l'autre peut entretenir la vie en attendant que vous ayez guéri celui-là.

Lorsque le pouls commence à se ralentir, que la crépitation diminue, qu'elle est remplacée par le râle muqueux, que le son mat s'éclaircit, la maladie est en voie de résolution ; mais il faut peu de chose pour ramener une exaspération.

Le traitement de la pneumonie étant, à très peu de chose pi es, le même que celui de la pieurite et de la pleuro-pneumonite, nous ne nous eu occuperons qu'après avoir tracé l'histoire de ces deux dernières phlegmasies.

De la pleurésie ou pleurlte aiguë.

La pleurke est l'inflammation de la plèvre. Ses causes ne diffèrent pas de celles de la péripneumonie ; mais il y a des prédispositions à la pleurite qu'il n'est pas toujours facile de déterminer. Les individus débilités jusqu'à un certain point, qui ont eu une phlegmasie pulmonaire et qui retombent pendant la convalescence, sont sujets à avoir une pleurite avec épanchemcnt. li y en a qui ont unesorte dedisposilion héréditaire auxplcuritcs. L'étroilessede la poitrine y dispose. Toutes les foisque vous voyez de la dyspnée etde la toux sans qu'il y ait d'autres symptômes alarmans, vérifiez lélat delà plèvre: les individus faibles qui éprouvent un surcroit d'action du pouls deviennent facilement pleurétiques.

Il y a deux formes de début de cette maladie : chez les uns elle parait brusquement sous Tinflncnce du froid , de sorle qu'elle parait être le premier symjjtôme ; miiis, en réalité, elle ne l'est guèie que quand l'inflammation a été à l'extérieur : on voit quelquefois, à la suite du froid, des personnes saisies de do-ileursdans une arbculation , dans un bras, dans un genou, dans le dos, avoir tout-à-coup une pleurésie, et, sous celte apparence de rhumatisme, un épanchemcnt pleurétique se forme. Ces sortes de cas ont donné à quelques médecins In tentniioti de distraire le rhumatisme de la série des inflammations; mais cela ne saurait être permis,