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puisque, dans le commencement, le rhumatisme est avec congestion sanguine; que celle-ci peut, de la nuance la plus légère, passer à la plus aiguë, et que le rhumatisme, en se transportant, peut donner lieu à da pus, à une congestion sanguine du poumon, à une phlegmasie chronique de l'articulation de la cuisse , à une pleurésie enfin. L'irritation arrive donc de l'extérieur à la plèvre des côtes, puis à la plèvre du poumon.

D'autres fois la pleurile débute par le catarrhe : le malade tousse ; il continue de s'exposer aux causes, et la pieu rite se déclare.

Elle paraît quelquefois quand la péripneumonie est déjà formée ; mais , si celle-ci est intense, avec turgescence du poumon et à pleine poitrine, la pleuritepeutdifucilernent prédominer. Voilà pourquoi elle est rarement consécutive à la péripneumonie.

Il arrive souvent que la péripneumonie débute en haut, à la suite d'un catarrhe, et la pleurite en bas; ou qiie, les deux côtés étant attaqués en même temps, il se forme, de l'un, une pleurite, et, de l'autre, une pneumonie- Dans quelques cas, la pleurite semble avoir eu l'initiative. Le malade a été pris d'un point de côté, après un frisson, et il s'est formé une congestion qui ne s'est pas arrêtée à la plèvre et a gagné le poumon. Cela vous prouve combien il est difficile de faire des histoires isolées.

Quelquefois le début est latent. Je ne prétends pas qu'il ne puisse être tel chez une personne

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bien constituée, jeune et robuste ; mais cela né se voit guère : quand un homme a toujours vécii exempt de maladie et qu'il vient à en être atteint, il perçoit de suite l'irritation qui vient d'un point de l'économie. Mais il n'en est pas de même de celui qui a éprouvé d'autres maux, quia souffert d'une bionchite, d'un rhumatisme, etc. Celui-là peut, sans s'en douter, avoir une pieurite. J'ai vu un individu passer par les nuances suivantes : il fait le matin une course violente à pied, et sue abondamment,- il rentré chez lui, ouvre ses croisées et se rafraîchit à l'air. Peu de temps après, il est pris de frissons^ de douleurs dans tout le système musculaire , de tressaillemens et de soubresauts qui lui font jeter les hauts cris; il ne peut supporter la plus légère pression , et il lui semble que tous ses muscles sont enflammés. Nous le traitons sans perdre de temps, nous multiplions les saignées générales et locales, et l'es caïmans. Il finit par ne plus rester que quelques symptômes gastriques. Trois jours après, ce malade me dit ; « Il me semble que mon cœur est déplacé. » J'écoute... il avait une pîeurite du côté gauche, avec un épanchement énorme, qui avait refoulé le cœur à droite. Sa sensibilité avait été usée par les souffrances, et il n'avait pas senti la pieurite. Cela arrive souvent. Ceux qui relèvent de maladie, qui sont faibles, qui ont beaucoup souffert, chez qui la sensibilité est émoussée, peuvent avoir une pîeurite latente. Il en est de même des péritonites, à la suite des gasiro-en-

lérites : il y en a qui ne sont nullement douloureuses. Après avoir beaucoup seiUi, on ne sent plus. On peut avoir de même une péricardite latente. Voilà pourquoi, quand un homme a de la dyspnée^ il importe d'ausculter et de percuter sa poitrine pour s'assurer de ce qui s'y passe.

La pleurite caractérisée est facile à diagnostiquer : le malade se plaint d'un point de côté, d'une douleur pQngitive sous le sein ou dans le dos. Cependant, lorsqu'elle attaque la base du poumon ou la surface convexe du diaphragme, on la confond souvent avec d'autres maladies. Je ne sais si je pourrais moi-môme, dans ce cas, vous en donner le diagnostic; car je ne suis pas devin, et nous ne pouvons tous juger que par ce qui frappe nos sens.

Au reste, il importe peu : on constate toujours une phlegmasic pulmonaire, et cela suffît pour le traitement.

Dans les cas ordinaires, le malade éprouve un point de côlc et porte la main à l'endroit de la douleur, qui I empêche de respirer; les côtes remuent encore en cet endroit, dans le commencement, parce qu'un mouvement aussi instinctif que le leur ne jjeut se paralyser si vite; mais, si la maladie augmente, elles «iLisscnt de moins en moins, et deviennent coniplèlement immobiles. Lorsque l'on pcrcule, des douleurs se font sentir, surtout si la pleurite a débuté par l'exlérieur. Les malades toussent le plus souvent, mais non toujours. J'en ai cherché la rai-

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son, et il m'a paru que, plus la pleuritc était bornée, plus les malades toussaient, et que celle de la base faisait moins tousser.

11 se forme parfois des pleurites interlobulaires qu'on ne peut constater. Les crachats sont fîlans et souvent sanguinolens, attendu qu'elles s'accompagnent d'un certain degré de congestion pulmonaire, et que souvent l'irritation a commencé par les bronches avant d'arriver à la plèvre. Mais l'expectoration peut manquer si la pleurésie est simple et n'occupe que la base du poumon. Si la sensibilité est vive, la respiration est interceptée par des convulsions du diaphragme etdes muscles respirateurs; le malade est dans l'anxiété, son pouls fréquent, sa peau légèrement transpirante. Quelquefois il y a complication degaslro-duodénite, ce qu'il ne faut pas prendre pour l'entité pleurésie bilieuse, et souvent aussi complication de catarrhe. Vous devez vous aider de l'auscultation. Un des signes les plus positifs de la pleurite, c'est l'œgophonie , sorte de bruit décrit par Laennec, qui le compare à la voix de Polichinelle ou au cri saccadé d'une chèvre. Ce bruit s'entend quand il y a un épanchement dès le commencement de la maladie. Mais cet épanchement ne suffit pas pour produire l'œgophonie: il faut encore qu'il se trouve un peu d'air entre l'épancliement et le poumon lui-même. Nous avons eu occasion de constater cela sept ou huit fois cet hiver dans la clinique du Val-de-Gràce. C'est surtout dans le dos, à la partie moyenne, qu'il

f(\ut rhe.rrher l'oegophonie ; à la partie supél-ienre, on (inlend un râle plus ou moins fort, suivant le degré de la brouchile, et toujours peu éloigné des rotes. Si vous sentez ce râle un peu plus bas, à une certaine distance des côtes, dans le lointain, ctsileson est mat en cet endroit, vous pouvez présumer l'épanchemenl; vous en avez la certitude, si l'oegophonie s'y joint. El le se constate souvent en faisant compter au malade un , deux, trois, quatre , cinq , etc. A la partie supérieure existe la bronchophonie : la voix revient, mais n'est pas aiguë; s'il y a beaucoup de mu-iosilés, elle est comme enrhumée. Au-dessous, ou à la partie moyenne, vous entendez l'œgophonie. Plus bas, la voix s'éloigne, et, à mesure que vous descendez en auscultant, elle semble s'éloigner de plus en plus et perd de son intensité; en même temps il y a son mat. Lorsque cela existe, vous avez certitude de trois choses : de la bronchite dans la partie supérieure, de la pleurésie et de l'épanchement.

On peut combiner ces signes avec ceux que je vous ai donnés sur la péripneumonie, et c'est ce que nous ferons dans notre prochaine séance en nous occupant de la pleuro-pneurnonie.

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