CINQUANTE-CINQUIÈME LEÇON

19 mars i332.

Messieurs ,

En commençant l'histoire de la pleurite , nous avons vu qu'une douleur fixe et un son mat en sont les premiers symptômes; qu'ensuite; venait l'œgophonie, que le son mat augmentailàVnesure que la collerlion se formait, et que l'immobiliié s'établissait dans les côtes correspondantes à l'inflammation. Quant aux phéno mènes sympathiques, nous avons remarque la toux, qui peut manquer; les crachats muqueux et visqueux, qui sont sanguinolens quand il y a simultanéité de congestion pulmonaire; la fréquence du pouls, qui est en raison de l'étendue de l'inflammation, de la susceptibilité des sujets et des complications de bronchite ou de péripneumonie, car la pleurite seule produit peu de lièvre; les symptômes gastriques, qui peuvent s'associer a ceux de l'inflammation puU monaire, ou de l'inflammation pleurétique , et qui ne doivent pas être fondus dans cette dernière pour en faire une sorte d'entité mixte sous le nom de pleurésie bilieuse. 11 faut décomposer

le groupe de symptômes et le réduire à ses élémens ; toutes les fois qu'il y a des symptômes bilieux réunis à la pleurésie, c'est l'irritation gastrique et duodénale qui trouble la sérrélion de la bile, qui détermine son afflux vers l'estomac, qui produit la couleur jaune de la langue, les nausées j les vomissemens; mais cela n'est pas la cause de la pleurésie et ne peut pas plus être confondu aven elle qu'avec la pneumonie. Ce sont deux élémens particuliers : soit que l'individu attaqué de pleurite ait déjà une vieille irritation dans l'estomac et le duodénum ou qu'il n'en ait pas, et que la maladie ait envahi les deux organes à la fois, soit que l'affertion de la plèvre ait précède celle des voies gastriques, soit même que l'irritation gastrique et duodénale ait précédé de peu de temps la pleurite, il n'en est pas moins vrai que celle-ci ne peut être considérée comme un effet de la résorption de la bile, qui se serait promenée dans l'économie et déposée dans la plèvre pour y causer une inflammation. Dans les ictères, où la bile est résorbée en quantité considérable, puisqu'elle sort par tous les couloirs, on ne voit pas de pleurite, non plus que de pneumonie, à moins que les causes particulières à ces maladies n'agissent sur l'ictérique. Il faut donc rejeter cette entité mixte, reste de la barbarie médicale, et rendre la maladie à ses vrais élémens.

Souvent la pleurite se déclare sans douleur, et il s'est déjà fait un épanchement considérable avant que le malade se plaigne. A celte oc-

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cnsion , je vous ai rilé rcxnmple d'une pieurite dévclopjDPC ainsi à la suite d'une affectioa rhumatismale extrêmement douloureuse, et je l'ai comparé aux péritonites nonsëcutivcs à d'autres aiïerlionségalementdouloureuses. En gêné* rai, quand il survient une inflammation à la suite d'une autre qui a été très douloureuse, souvent la dernière n'est pas perçue, principalement dans les membranes séreuses , où les phlegmasies s'accompagnent d'épanchemens plus ou moins considérables. Il faut être sans cesse en garde contre les indices variables fournis par la sensibilité.

Ces pleurésies latentes ne peuvent être reconnues que par la percussion et l'auscultation, par le son mat et l'absence ou l'éloignement du bruit respiratoire. Quand ce bruit paraît d'autant plus éloigné de l'oreille qu'elle descend davantage, c'est le signe d'un épaTichement. S'il y a en même temps pneumonie, cela constitue un pneumo-lhorax. Lorsque l'épanchement est abondant, la poitrine se trouve extrêmement agrandie du côté de cet épanchement et il y a oppression. Aussi vous dirai-je en général que, toutes les fois qu'il survient une lésion dans la respiration d'un individu affecté d'une maladie quelconque, vous ne devez pas négliger l'exploration, parce qu'il peut survenir un épanchement à votre insu.

La pleurite peut se terminer par résolution ; mais elle n'y tend pas promptement d'ellemême. D'ordinaire, pendant que la fluxion in-

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flammatoire se fait avec force, il se forme un épanchement qui doit, comme tous les autres cpanchemens, servir de crise à l'inflammation et l'éteindre jusqu'à un certain point. Vous avez vu que les évacuations exténuent les inflammations des tissus perméables dont les produits peuvent se faire jour à l'extérieur : vous l'avez remarqué en premier lieu pour la peau, qui se débarrasse de l'inflammation par des sueurs ou d'autres évacuations; la môme chose à peu près se passe dans les organes enveloppés de membranes séreuses: quand il survient un fiux dans celles-ci, l'inflammation de l'organe sous-jacent s'y éteint en quelque sorte. A l'extérieur, vous voyez quelquefois des inflammations des testicules, ou des orchites un peu intenses, se terminer par une hydrocèle. La même terminaison arrive quelquefois au poumon enflammé : l'épanchement séreux étant parvenu à un certain degré, l'inflammation de cet organe, ainsi que celle de la plèvre, semble , pour ainsi dire, s'y noyer. Il se fait d'ailleurs d'autres évacuations qui facilitent cette extinction de l'inflammation. Ensuite l'appétit revient, la fièvre diminue, les crachats sont faciles à détacher , opaques : c'est, en un mot , la marche du catarrhe. Mais il ne faut pas mettre ces crachats sur le compte de la pleurite, ni faire de tous ces phénomènes une collection de symptômes à laquelle on donne un nom : s'il y a des crachats, c'est qu'il existe unebronchite. Celle-ci marche vers la résolution, les fonctions gastriques se rétablissent, et la peau reprend la sienne. Quel-

qijcfois rependant le malade conserve un son mat et une légère fréquence de pouls; mais, peu à peu, dans l'espace de trois semaines, un mois, six semaines, deux mois, il se fait une résorption, la plèvre conlrarte des adhérences, et la mala-ie se termine. La poitrine, qui s'était rétrécie de ce côté, recouvre ensuite ses dimensions avec le temps ; les brides se réduisent , et, à la fin, le mouvement respiratoire reprend sa plénitude. Cela demande u*n certain temps, quand la pieu rite a été accompagnée d'un épanchement considérable.

Voilà, certes, une belle utopie; mais elle est loin de se réaliser toujours. L'inflammation n'obéit pas aussi docilement à nos vœux; elle a mille manières de marcher, et, quand elle a mis le feu dans l'économie, on ne l'arrête pas comme on veut. Il arrive donc quelquefois que la pleurite ne se termine pas complètement; qu'au moment où la résorption allait commencer, un nouvel afflux refait; que l'inflammation ne s'éteint pas dans les bronches et devient péripneumonie; que le catarrhe et la péripneumonie persistent et deviennent la maladie principale. Alors la pleurite cesse d'être douloureuse, et se réduit à un épanchement partiel, indolent, auquel on ne pense plus. Les phénomènes morbides sont transportés dans le parenchyme, et le malade finit par mourir après un temps plus ou moins long. Si l'ouverture en est faite, on trouve la vieille pleurite en partie résorbée, deux ou trois fausses membranes de différons àge§ , d'ancienr

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ncs adhérenres rompues pnr des afflux répétés, et une phleginasie pulmonaire avec induration, quelquefois même avec suppuration.

Dans d'autres ra.= ,répanrhement pleurélique s'est fait avec une telle impétuosité, qu'il a complètement atrophié le poumon;requevousreconnaissezà l'absencedu son clair et du bruitrespiraloire ou à sa persistance seulement sous la clavicule, à un son mat dans le reste de l'étendue, à un développement du côté malade, quelquefois à une infiltration séreuse assez remarquable dans le tissu cellulaire recouvrant ce côté, à l'absence des douleurs. Mais, après cela,toutest-il diagnostiqué? Non; il faut que le malade respire, et il ne peut le faire qu'avec le parenchyme opposé: ce parenchyme tend à se congester, et, pour peu que le malade veuille marcher et prendre des alimens, pour peu qu'il éprouve une affection morale, que sa circulation soit accélérée, ce seul poumon ne peut plus y tenir; le malade est essoufflé, épuisé, tousse, se plaint d'un point de côté, et l'inflammalion se développe dans ce parenchyn)C resté sain jusque là; une pneumonie ou une pleuro-péripncumonie survient, et le patient est prompiement étouffé.

Quand il succombe à une pleurite extrêmement rapide qui a atrophié le poumon, on trouve, dans la cavité où a existé la douleur, la plèvre opaque et colorée en rouge ; mais il y a beaucoup de variétés dans cette coloration : quelquefois elle présente des sortes d'é-

levures rouges, qui ont quelque ressemblance avec l'crzcnna, ou avec de petits érythèmes, ou avec les plaques de la rougeole. On en voit de semblables sur le péritoine. Quelquefois aussi la plèvre se présente tout-à-fait comme la plaie vive d'un vésicaloire suppurant. Ces cas sont rares; mais, parce que vous ne les aurez pas vus dans cinquante cliniques, n'allez pas prétendre qu'ils n'existent pas. Ce qu'on trouve le plus souvent, c'est une plèvre opaque, recouverte de fausses mcnjbranes superposées, puis une matière blanchâtre, d'apparence semi-caséeuse, avec de la sérosité rougcàtre, ou bien une matière purulente, dissoute dans le liquide, offrant l'aspect d'un pus phlegmoneux. C'est particulièrement dans la pleurile circonscrite que celte dernière sorte de pus s'observe.

Cette espèce de pieu rite est assez rare, et se rencontre chez les sujets qui avaient des adhérences entre le poumon et la plèvre. L'inflammation qui se développe dans le poumon vient déborder sur cclle-(;i, et y produit un petit dépôt : comme celte plèvre e^t adhérente, elle ne cède que difiicilement dans une petite étendue. Cl donne lieu à un petit foyer qui peut avoir le caractère d'un véritable foyer phlegmoneux. Du reste, quand le poumon est presque complètement déprimé, il est larc que !c fluide contenu dans la cavité pectorale présente les apparences du pus; il ressemble le j)lus souvent à une sérosité laciescenle, ou à une matière caillebolée. Quelquefois, quand la pleurile a existé long-temps

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et qu'il y a eu des adhérences consécutives à un long épanchement, vous trouvez la plèvre épaissie de deux à trois lignes, ou offrant des plaques cartilagineuses qui paraissent être la plèvre elle-même, mais qui ne sont qu'une sécrétion déposée derrière les feuillets transparens ou dans les lames du tissu cellulaire.

Le pronostic est subordonné à la simplicité où à la complication de la maladie. Une pleurite simple, attaquée à son début, est d'ordinaire facile à enlever; mais, dans bien des cas, elle ne vient que consécutivement à une bronchite qui a duré plusieurs jours, ou même à une véritable péripneumonie. Nous avons vérifié te matin, au Val-de Grâce, cette complication chez un homme qui avait conservé une toux pendant long-temps, qui avait négligé le régime, qui ne s'était pas préservé du froid, qui n'avait voulu enfin suivre aucun conseil. Sa bronchite s'est convertie en péripneumonie latente, l'inflammation a débordé dans la partie inférieure, nous avons entendu le son disparaître et la respiration s'éloigner, nous avons constaté le râle crépitant et les autres symptômes, moins l'œgophonie. Il est mort. L'autopsie nous a montré le poumon en partie déprimé par une collection d'une pinte environ de sérosité; mais sa partie inférieure, dure et engorgée, n'avait point cédé à la compression. En effet, pour que le poumon soit déprimé par la pleurite, il faut qu'il ne soit pas hépatisé, que celle-ci soit survenue primitivement, ou

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bien que l'inflammation n'ait fait que traverser vivement les bronches et le parenchyme pour venir s'effleurir à la surface de la plèvre.

Ainsi, pour établir le pronostic, vous aurez d'abord égard à l'intensité de la douleur, et vous examinerez ensuite s'il reste encore du parenchyme perméable dans le côté où la douleur a existé. S'il n'en reste plus et que le son soit mat dans une grande étendue, vous avez une pleurile prédominante qui a atrophié le poumon. Ce cas est extrêmement grave, parce que le sujet ne conserve que moitié moins d'espace qu'il ne lui en faut pour respirer, et qu'il peut mourir dans un intervalle de temps nécessaire seulement pour déprimer ou pour engorger son second poumon, et cet intervalle n'est pas long : une pleurite pure et simple ou une congestion pulmonaire qui fait de rapides progrès, tue son homme dans l'espace de deux à trois jours. On trouve alors un poumon entièrement atrophié et refoulé sous la clavicule, et l'autre gorgé de sang.

Mais si la pleurite est compliquée d'une congestion pulmonaire du même côté , vous pouvez prédire que l'épanchement sera moins considérable. Le danger alors ne vient pas seulement de l'épanchement, mais de la complication de la phlegmasie du parenchyme. C'est pourquoi il faut avoir égard au degré de la péripneumonie pour apprécier ces inflammations.

Du reste, quand la pleurite cesse promptement d'être douloureuse sous l'influence des

moyens usilcs, qunnd le son mat disparaît, ou que du moins il reste borné à la partie inférieure du poumon, d'ordinaire la pleurite diminue promptement; il y a seulement quelques semaine:: de son mat à la partie inférieure, mais sans douleur et sans fréquence du pouls, et le malade entre en convalescence. Ces cas ne sont pas graves.

Mais, de ce que la pleurite perd sa douleur promptement, il ne faut pas conclure qu'elle perde pour cela son caractère d'inflanrjmation fluxionnaire. Faites-y bien attention. On veut absolument de la douleur pour caractériser la pleurite, et l'on se plaint bien haut quand elle manque. Eh! mon Dieu! la douleur n'est rien; beaucoup de pleuriles ne l'ont pas, ou , si elle existe à leur début, une application de sangsues, un cataplasme, un vomitif, un purgatif, l'enlèvent avec une facilité étonnante. Cette douleur, qui rendait le malade malheureux, qui le faisait souffrir comme si on lui eût traversé le rorpsavcc une lance, disparaît ; mais sa maladie n'est pas enlevée pour cela : quelquefois même, api es qu'elle a disparu, il se forme un <''panc?iement rapide et considérable. Mais rela n'empcrhe })as que vous n'ayez à apj}récicr d'abord le degré de la douleur, quand elle existe. Si la maladie est nouvelle et vive, la douleur n'est pas d'un mauvais augure, et cependaiit il ne faut pas étrfi trop ras:->uré. Vous avez ensuite à cotistater le de^^ié de 1 épanchemcnt. S'il li'est pas considci able.

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que la douleur n'ait pas complètement disparu et qu'il y ait peu de son mat, la maladie n'est pas grave. Si, au contraire, la douleur ayant disparu , il y a un son mat très étendu et que l'inflammation ail attaqué la surface qui reçoit l'air, la maladie est grave. Il y a cependant des individus qui supportent mieux que d'autres une dépression du poumon. Mais comment apprécier cela ? Par l'élciidue de la surface respiratoire. Si l'on retranche un poumon à une personne qui a la poitrine étroite, elle étouffera, tandis qu'une autre dont la poitrine est vaste pourra avoir un poumon déprimé complètement sans qu'il en résulte de dyspnée, sinon quand elle voudra marcher, pourvu qu'on l'ait saignée en raison de la dépression. Tâchez donc d'apprécier la douleur, l'étendue de lépanchemenl et celle de la surface respiratoire ; lâchez aujsi d'apprécier les phénomènes d'irrilalion gastrique et duodénale qui peuvent se rencontrer , et vous aurez une idée riairede la maladie et de ce qui doit arriver. Mais, pour vous rendre celte aj>précialion plus facile, il faut quejc vous décrive la pleuro-pneumonie.

De la pleuro-pneumonie.

11 arrive souvent qu'il y a à la fois pleurile et péiipneumonie, et cela constitue la pleuropneumonie. Cette affection peut exister de différentes manières :

i°Dans un seul côté de la poitrine, à la suite de la péripneumonie, qui a eu l'initiative;