II

5l4 COURS DE PATHOLOGIE

celle-ci n'ayant pas été arrêtée et ayant duré huit à vingt jours, la pleurite s'y ajoute : ce n'est pas une marche voulue ni une chose éoriic d'avance dans la destinée de chaque individu; ce sont des phlegmasies non combattues qui s'étendent et se multiplient ;

s" Partagée entre les deux côtés de la poitrine: d'ordinaire la pleurite est primitive : alors le sang se retire de l'autre côté de la poitrine , et il s'y déclare une péripneumonie, de sorte qu'il y a pleurite d'un côté et pneumonie de l'autre ;

5° Quelquefois la péripneumonie occupant la majeure partiedu poumon peut encore s'élendre en bas jusqu'à la plèvre et produire la pieu ropneumonie du côté secondairement affecté, tandis qu'il y a simple pleurite de l'autre.

Ces pleuro-pneumonics, ainsi que les pleurésies et les pneumonies doubles, constituent trois terribles nuances d'inflammation de poitrine. Elles sont tellement promptes dans leur développement qu'il est souvent très difficile de les diagnostiquer, à moins qu'on ne soit continuellement à ])ercutcr et a ausculter, et qu'on ne fasse en quelque sorte métier de l'auscultation : encore faut-il ajouter à celte exploration assidue le soin d'en vérifier les résultats parles ouvertures de cadavres. Ce n'est qu'ainsi qu'on arrive à la précision dans le diagnostic du siège des phlegmasies des poumons. Cependant, que ceux qui ne sont pas destinés à passer leur vie dans les hôpitaux se consolent; il n'est pas nécessaire de savoir ces finesses de diagnostic

. ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 5l5

pour être bon thérapeulistè des inflammations du poumon : ils onl , pour se guider, l'irritation, qui leur fait trouver toujours assez de signes,sans le secours des autopsies multipli6es, pour constater le siège de l'inflammation et, par conséquent , le point sur lequel il faut agir. Par l'aspect des symptômes, la percussion et l'auscultation, vous pouvez marcher hardiment dans le traitement des inflammations pulmonaires.

Un malade est jugé affecté d'une pleuro-péripneumonie quand, à un point de côté et aux signes d'un épanchement, s'associent la crépitalion d'un parenchyme, soit du côté de la plèvre malade, soit de l'autre côté, et un râle muqueux entremêlé à la crépitation. Lorsque cette double phlegmasie existe des deux côtés , ou seulement d'un seul, elle est toujours intense: vous voyez les malades respirer avec difficulté, orlhopnéiques, assis, tant qu'ils en ont la force, les épaules élevées en voûte, le pouls fréquent, plein, dur, tendu : c'est le pouls de la péripneumonle, prédominant sur celui de la pleurite, lequel n'a que la vivacité pour lui, avec la tension quelquefois, mais jamais l'amplitude de celui de la péripneumonie. Cette considération du pouls peut vous guider dans le diagnostic et vous empêcher d'affirmer une péripneumonie qui n'existerait pas , faute que j'ai vu commettre souvent. Lorsqu'une pleurite se forme avec rapidité et qu'elle déprime promptement un poumon, le sang se réfugiant dans l'autre pou-

5l6 COURS DE PATIÏÛLOGIE

mon, y forme une congestion qui donne la plénitude du pouls : ainsi le pouls plein et dur correspond toujours à une congestion pulmonaire, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas pleurite; il est accéléré et ne tombe que dans les derniers momens, lorsque le malade est près de succomber. Alors la lividité paraît, les crachats sont ceux de la péripncumonie, et les derniers momens sont absolument semblables à ceux de cette maladie, dans son plus haut degré. Il ne s'agit donc que de distinguer, quand il y a un point pleurélique avec son mat, où est ce point, pour savoir de quel côté est la pleurite. Souvenez-vous que le son mal par lui-ménne ne prouve, au premier abord, ni l'cpanchemcnt ni l'induration; il faut écouter : quand il y a induration complète, aucun bruit respiratoire ne s'entend derrière les cotes; mais, si elle est incomplète, on entend du râle muqueux, du son file bronchique et delà crépitation; quand il y a épnnchcment, on perçoit plus ou moins un bruil correspondant à l'oreille, avec ou sans mélange de râle muqueux ou crépitant. Ce qui m'a paru toujours le plus positif pour caractériser l'épanf-hement, c'est l'éloignement progressif du bruit respiratoire à mesure qu'on descend cls'approrhe du point où répanrhement est le plus considérable. Quant à l'oegophonic , elle manque dans plusieurs épanchemens et peut exister dans des indurations générales du parenchyme.

Le pronostic de Ja pleuro-pneumonie est extrêmement grave, parce que, malheureusement.

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. bîy

celte complication arrive après qu'une des deux maladies a déjà existé, plus ou moins de temps, et qu'il y a des désordres avancés.

L'autopsie présente les altérations réunies des deux affections.

Le traitement est une partie très importante. En général, nous ne réussissons à guérir les inflammations aiguës du poumon que lorsqu'elles ne sont pas fort étendues et que nous les attaquons de bonne heure. Cependant, si elles sont peu intenses et circonscrites, nous pouvons encore les vaincre, même en ne les attaquant que loin de leur début, à quinze, vingt, trente, et môme quarante jours de ce terme. Il y a des années où les inflammations de poitrine sont moins étendues et oîi elles marchent moins vite ; il y en a d'autres où c'est le contraire et où lesépanchemens se font en très peu de temps et à pleine poitrine ; d'autres où elles sont plus circonscrites et inter-lobulaires; d'autres où les congestions pulmonaires ne sont presque que des catarrhes; d'autres enfin où lescomplications de pleurésie et de péripneumoniese présentent fréquemment. Les causes de ces variétés sont difficiles, mais non impossibles à déterminer. 11 y a d'abord des influences atmosphériques qui modifient notre sensibilité, et qui ne sont jamais exactement les mêmes deux années de suite. Une foule d'autres circonstances ne sont pas moins puissantes. Quand une année a été abondante et que le peuple s'est bien nourri, il n'est pas dans les mêmes conditions

6l8 COURS DE PATHOLOGIE

que lorsque l'année a été malheureuse, quand une armée a souffert du froid , qu'elle a séjourné dans des contrées marécageuses où régnaient des fièvres inlermiltentcs, et qu'elle se trouve atteinte de plcurites et de péripneumonics ; les hommes meurent a^vec une promptitude effrayante. Ces réflexions vous prouvent combien il est difficile de faire l'histoire complète des maladies de l'homme dans une ou deux salles d'hôpital. 11 faut les observer sur des masses d'individus soumises aux influences diverses des eaux, dos airs et des lieux, dans des latitudes opposées. Il n'y a vraiment que la médecine militaire qui satisfasse pleinement à cette condition. Nous avons maintenant au Val-de- Gràce des malades qui nous viennent de l'armée du Nord, de pays froids, à fièvres intermittentes, et chez les(p!els les épanchemens se font avec rapidité. Vous pouvez , dans l'état civil , observer des cas analogues , voir la péripneumonie affecter un ivrogne, un homme affaibli, un vieillard qui vit avec une gastrite ou une pleurésie chrotiiques, un individu qui a perdu l'équilibre, à cause d'un anévrisme du cœur.... ces gens peuvent être foudroyés en quelques heures par une pleuro-pneumo^ie.

je cherche à vous résumer ces faits en peu de mots, quand je vous dis que Les inflammations de poilrinedoivenlétreattaquéesdebonne heure, parce que, chez les individus mal disposés, elles peuvent être prompiement fatales : souvent , après deux ou trois jours, elles ne sont plus eu

ET DE THÉRAPEUTIQUE GENERALES. SlQ

rables. Si, nu contraire, clîes attaquent des sujets neufs, exempts de toute prédisposition, elles peuvent rester station uaii es et ne point désorganiser pendant quinze jours et plus. Ofi a d'abord, pour les ronnbattre, îa saignée générale, qui est inconlestablennent à la tête de tous les moyens, mais il faut la pratiquer le plus promptement jjossible, et coup sur coup, quand vous avez affaire à un sujet fort, surtout si sa péripneumonie marche promptement à la pleurite ou à l'induration. L'un de ses parenchymes étant bon , il vivra par ce parenchyme , pendant quei'autre guérira. A plus forte raison , faudrat-ii saigner, si les deux parenchymes sont atteints à la fois. Après la saignée générale, vous pratiquez de petites saignées locales pour entretenir un flux sanguin dans le point de la congestion. On dit que les sangsues ne sont pas utiles dans la péripneumonie; mais c'est une erreur : elles paraissent plus avantageuses dans la pleurite, parce qu'elles enlèvent la douleur; mais un vésicatoire l'enlève également. Les saignées générales dégorgent, et les saignées locales enlèvent la crépitation.

Cependant on ne peut avoir une telle confiance dans ces moyens qu'il faille négliger les autres. Depuis long-temps on avait attaqué la péripneumonie et la pleurite par les vomitifs. Des médecins du moyen âge avaient donné , dans les maladies aiguës de poitrine, après les saignées, un, deux, trois et jusqu'à six vomitifs ou émélo-cathartiques, et avaient observé que le

soulagement était en proportion des vomissemens et des selles. Mais ils ne s'claient livrés à celle pratique qu'en tremblant, parce qu'elle ne leur réussissait pas toujours; ce qui dépendaitde ce qu'ils ne savaient pas préparer l'estomac à recevoir ces médicamens, c'est-à-dire détruire l'irritation gastrique par les sangsues placées à l'épigastre , et dégorger l'hypocondre droit. Ils se contentaient, après une saignée générale, desdélayans et de deux ou trois émélo-cathartiques. Des catastrophes saillantes avaient discrédité ce moyen, et il était tombé en désuétude , lorsque Rasori imagina de dire que les vomitifs étaient des contre-stimulans, et que l'émétique guérissait, non par l'effet des évacuations, mais par une vertu directement sédative, comme l'opium. Il plaça sur la même ligne tous les drastiques elles fondans,etélablil en parliesurcetle base sa théorie contre-stimulante, qu'il prélendit prouver en donnant l'émétique, non à la dose d'un ou de deux grains, comme faisaient Rivière, Bailly, Sydenham et les autres classiques du dernier ou de l'avant-dernier siècle, mais à des doses considérables, d'un, de deux ou de trois grains toutes les heures ou toutes les deux heures, de manière à accabler le malade etàluiôterlaforcede vomir, après l'avoir fait vomir beaucoup. Cette méthode fut célébrée etexportéed'Italieen France, comme les nôtres le sont dans les autres pays. Définitivement on s'arrêta à la préparation suivante : huit grains d'émétique dans huit à dix onces d'infusion de fleurs d'oranger ou de tilleul légè-

rement édulrorée, dont on donna une cuillerée toutes les deux heures, toutes les heures ou toutes lesdemi-heures. On déclara que l'énnélique ainsi administré agit par une absorption interstitielle résolutive, et non parties évacuations. Mais je nitii d'abord formellement l'assertion qu'une énorme dose d'émétique put avoir une vertu sédative, et j'aHirmai en outre que, si l'émétique guérit, ce n'est que par révulsion. Je fais usage de celte méthode depuis plusieurs années,et je puis vous en faire connaître les résultats: rémétiquesliuiule vivement l'estomac, provoque des vomisscmens cl des selles , et soulage ou dégorge les poumons directement en raison des évacuations. Les personnes qui suivent ma clinique sont journellement témoins de ces faits. J'entends néanmoins répéter que l'émétique à hautes doses agit par une propriété directement sédative. Encore une fois, rien n'est plus faux: quand il ne fait pas vomir, il rend les malades plus souffrans, il produit la gastro-entérite, et, si l'on en force la dose, il peut tuer au milieu des douleurs et des convulsions, et donner lieu à des épannhemens cérébraux. Administré à la dose d'un demi-grain à un grain, d'heure en heure, il produit souvent des évacuations, par différentes voies : chez les uns il fait vomir et évacuer par bas; chez les autres, il excite des sueurs ou des urines abondantes; il en est qui r.epeuventlesupporter, etauxquelsil donneune gastrite. J'ai reconnu que la meilleure manière de l'administrer dans les bronchites, les péri-

pneumonies elles pleurésies qui ont résisté aux saignées, après toutefois qu'on a di-truit la complication de gastrite ou de gastro-duodcnite, quand elle existe, par les sangsues placées à l'épigastre, est de luidonrierde l'eau de guimauve pour excipient. D(i cette manière, il provoque de légères évacuations, et l'on n'a besoin de le continuer que pendarjt un ou deux jours, et non, comme le veut Laennec, jusqu'à ce que les malades aient mangé les trois quarts de la portion d'alimens. Si quelques uns ont pu le supporter jusque là, c'est grâce sans doute à leur idiosyncrasie. Je pense qu'il faut s'arrêter dès qu'on a provoqué le dégorgement des poumons, sauf à recommencer plus lard, si ce dégorgement n'est pas complet. La préparation qui se fait avec l'infusion de feuilles d'oranger est amère, et cette amertume jointe à la saveur métallique déplaît aux malades : c'est pour cela que je lui préfère celle avec Finfusion de guimauve ou de violette à laquelle on peut ajouter le laudanum, lorsque la sensibilité est exallée ou que le sujet est nerveux. On en slispend l'emploi quand on voit que la maladie ne cède pas, et qu'il se développe de la sécheresse à la langue et de la sensibilité dans les voies gastriques.

En somme, on peut administrer le tartrate antimonié de potasse, i* quand le malade, après avoir été fortement saigné, est dans un état voisin de l'agonie; a" après les saignées ordinaires, sans attendre aussi tard; 5° après un traitement antiphlogistique de plusieurs jours, quand on a

détruit la pleurite et qu'il reste un râle pulmonaire opiniâtre et une toux fréquente, en ayant soin toujours de préparer les voies gastriques. Dans tous les ras, un ou deux jours d'administration de l'cmélique suffiseiU ordinairement.

Tels sont les principaux moyens, au nombre desquels vous devez mettre eiK'ore li; vésiratoire, qui produit quelquefois un avortement subit de l'inflammation , ;nprès les saignées. J'ai vu, par l'application d'un vésicatoire, la fréquence du pouls tomber de cent vingt à soixante pulsations. 11 peut même être placé sur la douleur, dans l'endroit du bouillonnement,du son m.atou delà crépitation, quand la saignée a été abondante. S'il y a trop de chaleur et de congestion vers la poitrine, et surtout s'il y a irritation dans la région duodéno-hépatique, je préfère le placer aux cuisses.

Quant aux ventouses scarifiées, elles sont beaucoup moins utiles que les sangsues; elles font une petite attraction vers la peau, et n'occasionent qu'un dégorgement lent.

Les boissons doivent être mucilagineuses ou gommeuses. S'il y a des quintes de toux trop vives, on administre l'opium.

A l'égard des voies gastriques, lorsque vous voyez de la rougeur à la langue, de la turgescenceàl'épigastre, delà soif, etc., c'estqu'il existe une complication de gastrite. Mais ne croyez pas que la péripneumonie la produise nécessairement • il y a des péripneumonies très intenses, sans complication de gastricité, dans iesquellesla

langue est pâle, plate, l'épigastre non turgescent, etn. Lorsque les symptômes gastriques existent réellement avee la péripneumoiiie, cela dépend d'une extension de l'inflammation qui est partagée par les organes sous-diaphragmatiqucs. Il faut alors être circonspect sur l'emploi de l'émétique.

On a encore vanté l'huile de croton-l:glium. Elle peut être utile comme toutes les substances qui provoquent des évacuations abondantes.

Nous commencerons, dans notre prochaine réunion, à nous occuper des inflammations chroniques de la poitrine.

ET DE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES. 5a5