II

d'autres qui n'y éprouvent aucune sensation extraordinaire.

Si nous voulons tracer la marche de cette afftction, il faut, pour être clair, distinguer les cas où elle est simple de ceux où elle est compliquée; car la pleurite simple est possible , el il faufsavoir la reconnaîirc. Quand il ii'y a ^panchement que d'un côté de la poitrine, sniis compTication de péripneumonie de ce rôle ni de l'autre, le malade peut être sans fièvre, sans fréquence du pouls et sans dyspnée , s il reste en repos; mais, s'il marche, s'il mange, ou s'il éprouve quek[ue passion, il est pris de fiéquenre du pouls et de dyspnée, qui, du reste, ne persistent pas.

Que devient cet épanchemont? de deux choses l'une: ou il diminue, et la maladie tend à la guérison; ou il persiste, et les fonctions se détériorent.

Premier cas : \\ diminue lorsque les autres organes sont sains, que le sujet est dune bonne constitution , ou , selon l'expression vulgaire , d'une bonne pâte , que le poumon n'est pas extrêmement déprimé, que l'èpanchcmcnt s'est formé à la suite de l'état aigu. On remarqué alors une diminution de volume du côlé mnlade, la disparition de l'œdème de ce côté et de celui des paupières, et la cessation de l'endolorissement. (En vous parlant des symptômes , j'ai oublié de vous mentionner une douleur qui se propnge quelquefois dans le bras, par le plexus brarhial, et qui est assez commune, quoique les auteurs

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en ainnl peu f;iit mcnlion. Elle n'est que le rc^ sullat de la piopagalion de l'irritation des viscères dans les nerfs, j En même temps lœgophonie parait, et, après avoir manqué parce que la poitrine était trop pleine, la résorption se faisant et le ])ourr on ne se dtiveloppant pas assez vile pour remplir l'espace qu'elle laisse vide, ce signe devient sensible^ quoique le malade aille mieux. C'est alors que le rôle de la poitrine dans lequel est répancheinent se rétrécit et devient plus petit que le côté opposé. Ce rétrécissement est quelquefois considérable, quand la résorption est complète : il y a des adhérences dans tout le pourtour du poumon, et la fausse membrane est quelquefois très épaisse; mais «lie se resserre à mesure que la guérison avance. Si la pleiirite n'a pas duré long- temps, si le poumon déprimé ne s'est pas altéré , s'il se développe, et si la respiration s'y rétablit promptement, l'atrophiede la poitrine est moindre; mais si le poumon est resté long-temps contracté, adhérent, retenu sous la clavicule et contre le médiastin,il ne se laisse pas dilater, ce sont les parois qui viennent le chercher, etiacavité pectorale se resserre comme le crâne quand le cerveau s'atrophie : c'est la loi; Dans ce dernier cas , les deux tables ne pouvant suivre le mouvement trop prompt de rétraction de l'organe, il se dépose entre lui et les méninges une matière gélatino-albumineuse, et la table interne se rapproche seule du cerveau.

Quoique le poumon soit réduit à un petit volume et îa poitrine atrophiée d'un côté.

il n'en faut pas conclure que la guérison radicale soit impossible; car il arrive quelquefois que ce qui reste de poumon se développe peu à peu, et que la poitrine se dilate et reprend sa forme régulière. J'ai vu de ces exemples, et, entre autres, celui d'une jeune personne de dixhuit ans, dont la poitrine avait éprouvé une déformation considérable à la suite d'un épanche ment résorbé. Elle était désolée et fondait en larmes pendant que nous l'explorions. Cependant sa poitrine reprit, en trois à quatre ans, sa forme naturelle. Mais, pour qu'une semblable réparation se lasse, il faut que le poinnon du côlé atrophié soit sain, sans péripneumonie chronique, sans toux, ni signes de phlegmasie quelconque. Second cas : Lép<\nchen]eul persiste; la poitrine, au lieu de se rétrécir, se dilate, ses parois s'œdémaiienl, le pourtour des yeux s'infiltre, les extrémités inférieures s'infiltrent, il y a de la fièvre, avec imminence ou commencement de péripneumonie du cdv'i atrophié ou du côlé opposé, et vous pouvez vous en convaicre par le râle qui se manifeste, par la rougeur de la pommette correspondante , par le redoublement du soir; il y a aussi tendance à la reproduction de l'irritation séreuse exhalante , à la pcricadite ou à la péritonite chroniques, à l'ascite, à l'arachnoïdite, à l'hydrocclc; mais ces irritations ne sont pas aussi inflammatoires ni aussi actives que l'irritation primitive de la plèvre; les malades sont exposés à mourir d'asphyxie par la compression du poumon ou

}Dar celle qui rcsiiUe des autres épanchemens, ou à éprouver une inflammation funeste dans le parencliyme.

Le nom que i'on donne à celte pleurite à pleine poitrine, qui ne tend pas à se résoudre, est celui d'cmpyèmc ou d hydropisie de poitrine : ce mol, dans l'ancienne médecine, désignait, non seulement cette nuance de la pleurite chronique, mais encore les maladies du cœur, les névroses, les hypertrophies et les anévrismes de cet organe, où il y avait dyspnée; car la dyspnée est le caractère fondamental de ces maladies.

Voyons maintenant la ])leurite chronique compliquée de pneumonite. Celle-ci peut être primitive ou consécutive. Elle est rarement consécutive quand elle existe du même côté que la pleurite, par la raison toute simple que, si celle-ci a l'initiative et si l'épanchement se fait rapidement, le poumon est tellement comprimé qu'il ne peut s'enflammer ; mais, si la pleurite ne survient que quand la péripneumonie a envahi une partie du poumon , les deux phlegmasies restent dans un état de balancement: il y a simultanémentpleuritedans la partie inférieure et postérieure, et péripneumonie dans la supérieure, et les signes des deux affections peuvent être saisis. La complication de péripneumonie peut aussi se faire du côté opposé à celui où est la pleurite, et cela se voit dans les cas où la pleurite a été primitive et long-temps simple, et où le poumon resté

libre a été forcé à trop d'action . S'il y a deux pleuriles, l'une d'un côté cl l'autre de l'autre, la maladie se complique; s'il y a deux pneumonies, elle se complique encore davantage, et l'on peut les diagnostiquer par rauscullalion.

Dans celle pleurilc compliquée, c'est par la pnenmonile que le malade succombe, en devenant phthisique : il se forme dans son poumon des suppurations phh-'gnioiieuses ou dos lubcrculcs qui tombeut en deliquium , et des cavernes. L'existence do ces loyers phh^gmoneux dans la pneumonie chronique est prouvée par les faits : ils se rcnronlrent aussi bien que les fontes tuberculeuses et les c;:verncs. En général , toutes ces altérations peuvent se trouver réunies.

Les signes de celle, complicalion consistent dans un mouvement fi'brih; pins vif que quand il n'y a qsie pleurile; on obsei-ve la rougi'ur des pommelles, des sueurs nocturnes, des crachats purulens, le retour de la voix par les c?ivert)es, ou la pcctoriloquie. Pendanl que le malade dépérit comme un véritable phthisique, une chose peut arriver : si la pneumonie chronique suppur.'înlc , tuberculeuse ou non, se trouve du côté correspondant à l'épanchement , il peut se faire une ouverture du foyer de siqipuralion du parenchyme dans la plèvre; celle-ci se perfore, et il s'établit une communication entre la cavité séreuse, où existe depuis long-lemps lo foyer purulent, et les bronches, dont les extrémités plong>ent dans ce foyer. On a pensé que

la pleiirile |)iire et simple pouvait produire la pcrfoinlioti de la plèvre et donner lieu à sacomnjuniration avec les bronches; mais je ne l'ai jamais vu, et je ne connais aucun fait qui le prouve. Lorsqu'il se fait une communication du foyer de la pleurile avec lesbronches^ c'est toujours parce que le poumon est en partie déprimé par l'épanchemenl , et lui-même le siège d'un, foyer de suppuration qui creuse vers la plèvre, l'amincit et la perce , tandis que la pleurile tend au contraire à l'épaissir. Il n'y a dans le pus des membranes séreuses aucune vertu perforatrice capable de pioduire des fistules.

Les signes de cette communication sont les suivans : le malade, après avoir présenté les symptômes réunis de la péripneumonie et de la pleurile chroniques, éprouve lout-à-coup une douleur vive du côté de l'épanchemenl ,ou quelquefois n'en éjirouve aucune ; mais il expectore constainmeMl un liquide abondant qui pourrait souvent remplir plusieurs cuvettes. Ce liquide est un mélange de l'épanchement pleurétique , de la sécrétion des bronches et du pus du foyer pulmonaire. L'air s'introduisant dans toutes ces cavités facilite la décomposition des matières, et le malade rend de In sérosité mêlée de pus, de flocons albumincux , de débris de fausses membranes, de mucus, de sang, d'une espèce de sanie, et quelquefois de fragmens d'escarres. Après une évacuation complète ou plusieurs successives, il est soulagé; et si l'on percute, on obtient un son clair à l'endroit où

se faisait entendre précédemment le son mat;' les parois de la poitrine résonnent comme un tambour, et cependant l'oreille ne perçoit aucun bruit respiratoire. On conclut de là que le liquide a été évacué , et que le son est l'effet du vide de la caverne. Plus lard, la maladie continuant sa marche et les matières se reproduisant, le foyer se remplit de nouveau. On entend un bouillonnement quand le malade respire, lin retentissement amphorique ou de bouteille, et quelquefois, en le faisant s'asseoir, un bruit semblable à celui d'une goutte d'eau qui tomberait dans un bassin , bruit que Laennec a appelé tintement métallique. Il a fait de cet état, ainsi que de plusieurs autres, des descriptions admirables auxquelles on ne saurait trop rendre justice: ce sont des signes extrêmement précieux pour le diagnostic. Quand ils sont réunis, c'est-àdire quand un son clair a remplacé le son mat, quand un foyer s'est rempli pour se vider de nouveau , et qu'à cela se joint le bouillonnement de la respiration, le tintement métallique, on ne peut avoir de doute sur la communication du foyer de la plèvre avec le poumon caverneux, et le malade doit être décla/é phthisique, c'est-à-dire atteint d'une phlegmasie chronique ulcéreuse du parenchyme pulmonaire, et en même temps d'une pleurite chronique.

Que devient cette affection ? D'ordinaire elle occasione la consomption en quelques semaines, quelquefois même en moins de temps, et la mort des malades, qui périssent dans un marasme

complet et dans un élat de fétidité, avec une dcrom position du poumon et une afferlion consécutive des voies gastriques. Cependant ils sont quelquefois plus heureux : les cavilés de la plèvre se vident périodiquement une ou deux fois par semaine, et ils passent dans cet état des années, qui ne sont jamais , il est vrai, bien nombreuses, et après lesquelles, quand ils succombent, on constate une espère de fistule communiquant de la plèvre aux bronches et aboutissant à une cavité plus ou moins étendue et dont les parois sont tapissées intérieurement d'une espèce de membrane muqueuse analogue à celle des fistules extérieures, mais très éloignée pourtant de la structure des véritables membranes muqueuses. Ces parois très souvent nC sont pas ulcérées, quoiqu'elles aient supporté une certaine irritation de la part de l'air qui s'introduisait dans leur cavité et décomposait toujours plus ou moins les matières que celle-ci renfermait. Tant que le parenchyme ne s'affecte pas trop, CCS malades peuvent vivre; mais, tôt ou lardjlnitlammation s'en empare, se communique même aux voies gastriques, cl ils meurent.

La nécrosropie de la pleurilc chronique présente d'ordinaire une collection de sérosité et de matière purulenie, avec des fausses membranes, et quelquefois du sang; car la terminaison subite par épancliement sanguin est possible, quand il existe en môme temps une pneumonie chronique. Des signes dhémorrhagic intérieure annoncent cette terminaison, qui^est

53S couns de pathologie

du reste difficile, à cause de la compression que le liquide épanché exerce sur le poumon plus ou moins atrophié et qui ne peut guère fournir de sang qu'en cas do perforation ; mais ceci est une complication. Daf)s les cas simples, on trouve donc un. liquide séro-purulent remplissant la cavité et n'ayant pas d'ordinaire de fétidité, avec des fausses membranes appliquées les unes sur les autres et plus ou moins ramol- ■ lies et délayées par le liquide. En effet, une pleurile qui allait guérir peut, par un surcroît d'irritntion , éprouver un nouvel afflux qui distende la cavité, dissolve les fausses membranes h's plus récentes, mais ne puisse réduire les plus anciennes, celles qui sont le plus rapprochées de la suifacc coslalc. Ensuite, les plèvres ellesmêmes (la costale et la pulmonaire) ])euvent être altérées, épaissies, tuberculeuses. La pulmonaire est quelquefois rouge, pointillée, et la portion de parenchyme qui lui est sous-jacente offre une induration parsemée de tubercules dans sa partie la plus superficielle, immédiatement sous la membrane ,de manière à ne laisser aucun doute sur l'origine de cet état morbide dans celle-ci, preuve évidente que les tubercules peuvent être l'effet de la pleurite. Des personnes pour qui c'est une jouissance de donner des démentis, ont nié ce fait; mais il n'en est pas moins constant , et je l'affirme.

Dans les cas de complication, on rencontre des désordres multipliés, surtout quand il y a eu communication d'un foyer pulmonaire ^yec

un foyer pieu relique. L'air ayant pénétré dans CCS foyers, Je pus s'y est déromposé et a fait office de poison irritant loral en même tennps que de poison slupclianl par absorption. Vous trouvez alors la plèvre plus enflammée, rouge, ulcérée et même gangrenée. Lorsqu'on est attentif et qu'on so souvient de ce qui s'( st passé , il est f.-irile de distinguer tous les âges el tous les degrés de ces altérations : dans le poumon, on reconnaît les traces de la péripneumonie chronique, sur lesquelles je ne m'appesantis pas, devant en traiter prochainement d'une manière spéciale, cl, dans les autres viscères, celles des inflammations add i t io n n el les.

Le pronostic delà pleurite chronique simple et cirrotiscrite n'est pas mauvais; laguérison en est possible, si le traitement est bien conrluit. ALiis, lorsqu'elle est considérable, qu'on n'entend ])res(pj'», pas de bruit respiratoire, que la rollection augmente, que l'œdème fait des progrès, quelemnhidedevientascitique, Iccasesl presque loujojrs désespéré : les parenchyme* tendent à se prendre; celui du côté opposé à l'épanrhf^ment se prend presque toujours, et le malade succombe.

Quand la pleurite chronique est compliquée d'une pc 'ipneumonie qui date à peu près de la même époque qu'elle, ce n'est pas de la pleurite que naît le danger, mais de la péripneumonie. Cela rentre dans la phlhisie, qui n'est guérissable , dans ce cas , que lorsque, la pleurile étant primitive, on peut saisir le momenl'où

commenre à se développer la péripnciimonic, et l'arrêter. J'ai vu des soldais, sortis de l'hôpital avec une pleurite chronique , y rentrer avec un catarrhe ou une autre complication, et cependant guérir avec le temps, et d'autres chez lesquels la phlegmasie pulmonaire prenait un tel essor qu'on ne pouvait s'en rendre maître. Si la pleurite n'est pas primitive, ou qu'on ne se trouve pas là pour arrêter l'inflammation quand elle s'empare du poumon, les malades, ordinairement, ne peuvent guérir, et périssent phthisiques.

Quant au pronostic delà pleurite communicante, il est mauvais : la plupart des sujets meurent en peu de temps. La célérité de la mort est, au reste, subordonnée à l'époque où !a communications'élablit. Elle peutsefairequand le malade a encore des forces, quand le foyer de suppuration est circonscrit dans le paren- • chyme affecté, et que l'autre reste sain. Un tel état peut durer des années. Mais, si la communication s'ouvre lorsque le malade ert en proie à une péripneumonie chronique qui l'a mis dans la consomption, elle devient promptement tnor- Iclle. On peut, du reste, en juger facilement par les symptômes : quand la maladie doit être funeste, la (icvre redouble, le délire survient, la f(-tidilé se manifeste, la langue se dessèche, les symptômes de la gastrite typhoïde paraissent, l'enipoisonnement du malade par lui-même hâte sa destruction.

Le traitement de la pleurite chronique con-

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siste dans l'emploi des exuloircs et du régime. Les saignôes ont peu d'eiïet sur elle, à moins qu'on ne la voie se déployer à la suite de douleurs rhumatismales, le sujet étant sain, et qu'on ne l'attaque vivement; et à moins qu'on ne les emploie lorsque la pleurite, d'indolente, devient aiguë, ou lorsqu'il se développe un surcroît de phlegmasie dans la plèvre, ou lorsque l'endolorissement est considérable de ce côté et que le malade conserve de la force. Alors quelques saignées générales, et surtout quelques saignées locales, peuvent être avantageuses; mais ce [>'est que pour un moment.

Le plus souvent, celte maladie étantlente dans sa marche, on l'a traitée par les slimulans; mais ils ont procuré peu d'avantages,' et il n'y a guère que les diuréti(]ues qui puisseiitetreemployes.il faut appliquer cinq , six, huit moxas sur la poitrine^ saufà en lever erisu lie par quelques sangsues l'excès d inflammation qu'ils auraient |)u produire. Il fautnourrir le maladede végétaux elde substances féculentes et gélatineuses, le tenir au reposcontinuel,lui prescrire lesilence.Si la pleurite n est pas étendue, on peut espérer de la guérir ainsi. On s'aperçoit au reste de l'amélioration par le déploiement de la respiration sous la clavicule.

Quant àcellequi remplit la poitrine, quoique simple, elle offre peu d'espoir de guérison par les diurétiques et les exutoires. Aussi, plusieurs médecins ont-ils conseillé ropéralion de l'enipyèrne, que l'on pratique surtout quand la collection se manifeste à la suite d'une inflamma-

tien aîçuë , et que l'on trouve d( erite dans tous les traités de thérapeutique riiirugirale. Voiri les signes auxquels ou peut reronnaîLreque relie opération aura du surrès, et reux qui doivent faire penser le contraire : vous j)Ouvcz espérer quelque rhose de i'empyème quand le poumon du rôté pleun'lisé n'est pas nnalndcel. qu'il n'y a pas de péripneumuniedu rôle opposé, quand il n'existe pas simultanéuienl de gaslrile, d'en- Icrile , de rolile; vous n'en pouvez rien espérer dans les rirronstanres opposées : si vous y avez recours, vous ne ferez que hâter la mort des malades. L'oubli de ces dislinclions explique pourquoi les uns ont réussi, et les autres ont échoué dans cette opération.

Lelrailemcnt de In pleurile chronique compliquée de péripneumonieesl celui des pneumonies chroniques. Quand la complication vient après la pleurésie, on peut l'arrêter. Si l'on ne sauve pas le malade, on prolonge du moins ses jours en retardant l'explosion de la phlegmasie secondaire dont il est menacé : on peut ainsi l'empêcher cinq , six, huit, dix fois, comme on peut prévenir l'explosion d'une gastrite ou d'une enléro-colite qui va précipiter sa destruction. Vous avez ensuite à calmer les acridens, à remédier à la toux au moyen des narcotiques, à diminuer un peu l'irritation du cœur par la digitale, à régler le régime de manière à ce qu'il fournisse peu à l'hématose, h proscrire tout exercice et à répéter les exuloires selon le succès que vous en obtenez. Vous voyez des individus accoutu-

mes à b'aver le mal, qui, après avoir eu une communication pleuro - pulmonaire et une expectoration copieuse, vous disent qu'ils n'en redoutent pas les suites, et vaquent à leurs affaires. Vous devez toujours redouter pour eux une explosion de phlegmasie pulmonaire, à laquelle ils sont d'autant plus exposés, que la plèvre est dans un état cotUinuel d'irritation par l'air qui s'y introduit et le pus qui s'y décom- ])ose. D'ailleurs, l'autre côié est exposé à s'afficter. De tels individus doivent donc être soumis à un régime extrêmement sévère. Il est possible qu'avec le temps il s'en trouve quelques uns qui guérissent; mais j'avoue que, jusqu'à ce jour, cela est sans exemple pour moi : je n'ai vu guérir aucun individu ayant un épanchement pleurclique ouvert dans le poumon.