CINQUANTE-SEPTIEME LEÇON

a3 mars iSZi.

De la pneumonie chronique et de la plithisie. Messieurs,

Nous avons à nous occuper maintennnt de la pneumonie chronique, sujet extrêmement difficile à cause de sa complication. Vous vous rappelez les différentes formes des inflammations du tissu pulmonaire. Vous avez bien compris que toutes ces inflammations, que nous avons vues dans l'état aigu, peuvent exister dans l'état chronique. Déjà même je vous ai entretenus de l'une d'elles , de la jjjeurite chronique, et vous avez vu qu'elle se lie avec les inflammations tant aiguës que chroniques du parenchyme.

C'est maintenant aux inflammations chroniques de ce parenchyme lui-même que nous avotis affaire. Elles sont fréquemment le dernier aboutissant des irritations aiguës, qui deviennent en effet chroniques quand elles se répètent un grand nombre de fois, et qui finissent par la désorganisation du poumon. Mais ces pneumonies chroniques ne sont pas les seules.

Faisons subir à notre sujet les divisions dont il est susceptible.

On observe des pneumonies chroniques consécutives et des pneumonies chroniques primitives.

Les premières se voient : i" à la suiledes bron-' chites aiguës et des bronchites chroniques , car vous savez que l'inflammation peut avoir été aiguë dans les bronches et y être ensuite chronique ; 2° à la suite des phlegmasies aiguës du parenchyme, qui peuvent se prolonger et devenir chroniques ; 5° à la suite des pleurites aiguës et des pleurites chroniques ; 4° à la suite des phlegmasies d'autres organes, surtout de celles de l'estomac.

La péripneumonie chronique doit être envisagée de cette manière par le médecin qui ne veut pas être exclusif ni tomber dans les vues rétrécies de l'ontologie, c'est-à-dire dans les entités morbides indépendantes de l'état des organes. Elle doit être étudiée d'une manière huge et s'enchaîner avec toutes les inflammations du corps vivant ; car il n'y a pas de lois particulières pour elle. Nos motifs pour l'envisager ainsi sont les suivans: il n'est pas possible de partager, sur le vivant , les ulcérations et dissolutions du poumon en deux séries, dont les caractères seraient tirés de l'absence ou de la présencedes tuberules pu Imonaires.C'esl cependant ce qu'on s'est efforcé de faire : on n'a voulu appeler péripneumonies chroniques que les inflammations chroniques du poumon dans lesquelles il n'y a pas de tubercules, et l'on a affranchi de ce litre celles dans lesquelles il y en a. Mais cela ne peut être péril. 35 ^-^

mis, attendu que les tubercules s'accompagnent toujours d'une inflammation chronique du poumon, et qu'on ne peut tirer le caractère des ulcérations et fontes purulentes de cet organe, avec consomption, ce qui constitue la phlhisie pulmonaire, de l'absence de l'inflamination ni de la présence des tubercules. Elle existe dans les cas où il y a , comme dans ceux où il n'y a pas de tubercules, et l'on ne peut avoir à priori de signes positifs, mais seulement des probabilités de la présence des tubercules dans le poumon. J'ai fixé cet hiver l'attention des élèves du Val-de-Gràce sur cette question. Cinq individus étant morts avec les signes de la consomption pulmonaire, j'ai mis en doute chez eux, avant l'autopsie, l'existence des tubercules, parce que je n'en avais pas assez de présomptions, et l'événement a justifié mon doute : nous avons constaté des phlegmasiespulmonairesquiavaient produit des cavernes suppurantes et détruit le poumon au pointdeconduire les maladesau marasme le plus complet,sansqu'ilse fûtdéveloppéde tubercules. Les inflammations du poumon qui font tomber cet organe en deliquium et qui conduisent les malades à la consomption sans qu'il se forme de tubercules, sont donc constantes, et, dès lors, les tubercules cessent d'être le caractère propre ou la condition sine quâ non de la phthisie. Les anciens entendaient par ce mot, dérivé de <pÔtw, je sèche, l'amaigrissement ou la consomption produite par l'inflammation qui échauffe et qui fait suppurer et fondre le poumon , avec ou sans tubercules. C'est cette inflammation qui donne

la fièvre, qui dissémine l'irritation , qui fait dépérir le malade et le conduit à la mort. Il ne faut pas en accuser les tubercules ; car ils peuvent manquer, ainsi que le prouvent les cinq observations relatées ci-dessus, et auxquelles il serait facile d'en ajouter beaucoupd'autres semblables. Du reste, les phlegmasies consomptives du poumon présentent plus de tubercules dans certaines constitutions, et moins dans d'autres, plus dans certains âges, et moins dans d'autres, plus dans certaines latitudes ou dans certaines saisons, et moins dans d'autres.Ils ne sont qu'une circonstance variable. Ce qu'il y a d'essentiel, c'est l'inflammation chronique, qui n'a nullement besoin d'être alimentée par eux et qui dévore le poumon à elle seule.

Telles sont les considérations extrêmement importantes qui m'ont engagé à réunir sous le nom de pneumonie chronique ce que Laennec a séparé sous ceux de phthisie pulmonaire et de pneumonie chronique. Mais, pour que cette question soit plus claire, je dois commencer par répondre à une proposition de cet auteur qui considère comme pcripneumonies chroniques des inflammations dans lesquelles l'induration a lieu sans tubercules, et qui suppose que ces inflammations ne conduisent pas lesmaladesà la consomption par la fonte purulente des poumons. Tout en rendant justice à ce savant pathologiste, il y a de ses assertions que nous sommes forcé de nier, et celle-là est du nombre : il est faux que l'induration ou l'hépatisation du poumon sans tubercules ne puisse produire la coq-

somption complète , comme le fait la péripneumonie avec tubercules, et je ne vois pas pourquoi on ferait deux affections distinctes de ces deux cas. Si vous pouviez les distinguer dès le début, à la bonne heure; mais cela n'est pas possible.

Occupons-nous d'abord de la pneumonie chronique consécutive à la bronchite simple. Celleci, en se prolongeant, peut s'accompagner d'une expectoration abondante ou légère, se rapprochant du pus ou ressemblant à une espèce de colle, diticrenccs qui viennent uniquement du degré d'irritation qui règne dans la membrane muqueuse et de la variété d'organisation de celle-ci , selon la constitution individuelle. Cette bronchite peut être primitive ou faire suite à une gastrite, à une coqueluche, à un catarrhe convulsif : ce catarrhe cessant, il reste une toux qui perd le caractère convulsif et qui persiste avec sécrétion ou avec une simple irritation peu ou point sccréloire (catarrhe sec de Laennec). Elle peut cire la siiite des maladies éruptives, delà rougeole, de la variole , de la scarlatine, qui laissent souvent après elles une inflammalion dans la membrane muqueusedes bronches, inflammation qui provoque aussi une expectoration variable suivant le degré d'irritation de celte membrane, suivant la constitution du sujet plus ou moins propre aux sécrétions abondantes; en un mot , suivant des circonstances faciles à déterminer. Si l'on veut s'attacher à ce qui est manifeste, avoir quelque chose de net et évileries entités factices, il faut reconnaître que,

d<jns tous ces cas, il n'y a pas encore de pneumonie chronique. Quand elle existera, elle sera caractérisée par les mômes signes que l'aigi^^, : le son plus ou moins mat, le râle crépitant au milieu du râle muqueux, une chaleur plus active, des sueurs, un degré d'émotion vive dans le système sanguin, que la sirqple bronchite n'entretenait pas, etc. ; bien entendu qu'il faudra s'nssurer si une complication de gastrite ou de duodénite ne contribue pas à donner de l'activité au pouls, ou l'avoir détruite, pour être en droit d'attribuer le mouvement fébrile uniquement à la phlegmasie bronchique devenue parenchymateuse. Cette certitude acquise, si l'amaigrissement est rapide, et si l'inflammation tend à se disséminer sur différens organes, il - n'y a plus de doute. Les signes de la fonte du poumon ne tardent pas à se manifester.

Mais ici se présente une objection à laquelle nous devons. répondre, et qui appartient encore à Laennec. U a prétendu que le catarrhe ne pouvait pas produire la phthisie pulmonaire, et, pour soutenir celte proposition, il s'est appuyé des raisonnemens et des ouvertures de cadavres. Il a dit que le catarrhe était plutôt le préservatif que la cause de la phthisie pulmonaire, et que ceux qui avaient les bronches irritées et qui sécrétaient abondamment par ces parties, n'étaient point sujets à cette affection. Ceci n'est point exact; en effet, on trouve des tubercules chez des personnes qui ont commencé par avoir une bronchite v-et TauJleur que nous critiquons le savait aussi bien que nous; mais il

55o COURS DE PATHOLOGIE

avait sa rôponse prcle : f Si vous trouvez, disaitil, des tubercules chez des personnes qui ont succombé à un catarrhe puinnonaire prolonge, c'est que res lubercules préexistaient au catarrhe. » Erreur. Les tubercules ne peuvent être affirmés préexistans si les signes de la bronchite ont eu l'initiative. Le catarrhe, dans ce cas, est seul constant, et il est d'ailleurs impossible de déterminer à priori s'il est ou non tuberculeux. On prouvera bien, par la présence ou l'absence du râle crépitant, du son mat, etc. , que le malade a ou n'a pas une péripneumonie ajoutée à son catarrhe; mais on ne prouvera pas qu'il a ou qu'il n'a pas de tubercules. On vous dit que, quand vous trouvez un certain bouillonnement on gargouillement au milieu du râle, c'est qu'il y a des tubercules. Cela est faux : je vous renvoie, pour vous en convaincre, à l'observation des fails. Ainsi, la supposition des tubercules préexistans àunebronchite chronique qui a paru avant les cavernes pulmonaires, et l'assertion qu'ils sont indépendans de cette bronchite quand on les trouve après la mort, est inadmissible, et il reste le fait démontré par l'historique de la maladie, quand il est bien fait, qu'un individu bien portant et qui n'avait point de tubercules a éprouvé une bronchite, laquelle, en se prolongeant, a iini par des tubercules, avec ou sans hépalisation du poumon.

11 faut rapporter à cette pneumonie chronique consécutive à la bronchite celle succédant aux phiegmasies ulcéreuses du larynx et des

bronches, et les phlhisies des vieillards longtemps catarrheux ; phthisies avec mélanose de Bayle, accompagnées ou non de tubercules.

Voyons maintenant la péripneumonie chronique qui succède à l'aiguë.

Celle-ci peut prendre plusieurs directions : 1° se terminer par suppuration et être suivie d'abcès, de foyers, de vomiques, de cavernes, sans signes de pleurite ; la cavité suppurante, au lieu de se rétrécir, continue de fournir du pus et de s'étendre; alors, l'expectoration persévérant, le malade tombe dans un état de consomption, avec fièvre, redoublemens, sueurs nocturnes, rougeurs des joues, râle, pectoriloquie, gargouillement, etc.; la propagation se fait dans l'estomac et dans d'autres organes, la mort arrive, et l'autopsie dérouvre des indurations et des cavernes , avec ou sans tubercules dans les premières et autour des dernières;

2° N'être point suivie de foyers, de cavernes, etc., mais s'accompagner de crachats purulens; la consomption est alors rapide, et la propagation se fait comme dans le cas précédent; l'autopsie montre du pus infiltré dans le parenchyme gris et mou, quelquefois, et souvent même, des petits foyers que l'ausculation n'avait pu révéler;

3° Ne point suppurer, être sèche et se caractériser par la malité, la dureté du parenchyme, le râle crépitant au centre du mal , muqueux à l'entour, point de gargouillement, peu ou point de fièvre, la maigreur n'allant pas jusqu'à la con-

somption, età laquelles'ajoiilent l'infiltration, le teint jaunâtre, les élouffemens, la toux nocturne, les pommettes colorées, et quelquefois la gastrite. La mort a lieu sans marasme, et rarement avec diarrhée. Les nécroscopics montrent l'induration rouge ou jaune, souvent de la sérosité dans les plèvres et le péricarde. Laennec n'a rien dit de ces pneumonies sèches, et s'est moqué de moi quand je les ai décrites. 11 na vu que les grises [n" 2) avec infiltration de pus et foyers simples ou mulliples. Ces pneumonies sèches peuvent élre primitives ou suites de catarrhes. On conçoit aisément, du reste, pourquoi la fièvre qui les accompagne est moins marquée que dans les iiuancesprécédenles,qui sontavecsuppuration : un poumon qui suppure et s'ulcère en contact avec l'air est toujours plus irrité, plus chaud et plus iufluentsurrécononiiequ'un poumon qui ncsuppure pas et qui reste dans un état d'induration , surtout si cette induration réside dans un parenchyme tout-à-fait décoloré par l'extravasation , dans ses cellules et les interstices deses vésicules, d'une malièrealbumineuseet fibrineuse,qui farcit l'organe, éteint sa vitalité et le fait tomber dans un état anti-inflammatoire, si l'on peut s'exprimer ainsi. J'ai vu de ces hépatisations jaunes et blanches qui se distinguaient à peine des foies gras, et qui contenaient des accumulations considérables de fibrine et d'albumine, sans qu'il y eût eu presque de fièvre. Dans ces sortes d'étals, Je son reste mat dans quelques régions, la crépiiaocesiibsislç à l'entour dans une plus ou moiu?

grande étendue, sans, romnne nous l'avons dit, qu'il y ait de consomption; le malade est couleur paille, languissant, quelquefois leurophlcgmalique, mangf^ant plus ou moins^ toussant, éloiiffant. Sa position est diffirile à caractériser; il faut faire l'élimination de plusieurs maladies pour arriver à la détermination exacte de celle qu'il a : il faut abstraire l'épanchement du poumon, les maladies riu cœur, sa dilatation , son ramollissement, les compressions qu'il peut éprouver par l'eflct d'une péricardite, toutes les causes qui rendent le son mat, la respiration anhéleuse, etc. Ces distinctions sont difficiles à faire, et empêchent souvent le diagnostic d'être exact.

Des tubercules peuvent se former dans cette nuance de pneumonie indurative, et alors, après un calme plus ou moins long, viennent les symptômes des pneumoriies tuberculeuses primitives, dont nous aurons bientôt à nous occuper.

Terminons ce qui est relatif aux pneumonies chroniques consécutives par celles que l'on voit succéder aux pleurites aiguës et aux pleurites chroniques.

La pneumonie chronique consécutive aux pleurites aiguës, une fois formée, se comporte comme les pneumonies chroniques primitives.

Celle qui succède aux pleurites chroniques, ou qui coexiste avec elles, présente trois cas principaux :

Premier cas. La pleurite et la pneumonie chroniques se forment du même côte. Le plus souvent^ c'est cçlig-çi (j,ui,^ 1^ priurilé ; quand

la pletirite survient, il existe déjà une pneumonie partielle avec adhérence et induration , qui s'opposent à la dépression entière du parenchyme; la pleurésie établit son règne dans la partie inférieure, tandis que la pneumonie chronique occupe la supérieure. Quelquefois aussi c'est le contraire qui s'observe : un homme a une pieurite et une pneumonie chronique du même côté de la poitrine, après avoir présenté d'abord les signes de la première. S'il meurt , on trouve un épanchementdans la plèvre , le poumon à moitié déprimé, enflammé, hépatisé, à un, deux ou trois pouces de profondeur, seulement dans sa portion qui touche la plèvre malade, avec des tubercules au revers de celle-ci. Le reste du parenchyme est sain et sans aucune sécrétion tuberculeuse. Il peut se former alors un foyer pulmonaire qui s'ouvre dans celui de la plèvre.

Nous avons , au sujet de cette rareté de coïncidence de la pleurésie et de la pneumonie chroniques du même côté, une remarque à faire. Quand la phlegmasie se forme dans la partie inférieure et au bord tranchant du poumon, là où la cavité est extrêmement rétrécie par la saillie du foie, de l'estomac et de la rate, il y a presque toujours pleuro-pneumonie; le parenchyme est trop mince et enveloppé de trop près par la plèvre, pourquecesdeux tissus ne s'enflamment pas simultanément. Souvent le râle crépitant, signe de la pneumonie, se joint à la douleur pleurétique, et peut servir à faire distinguer laquelle des deux affections a eu la priorité. Nous

avons ouvert la semaine dernière un homme qui avait, dans la portion inférieure de l'un des lobes d'un poumon, une masse tuberculeuse de la grosseur d'un œuf d'oie, et le pourtour de cette masse induré et sefné de tubercules qui s'étendaient à une hauteur fixe, au-dessus de laquelle il n'y en avait plus. Cette altération était venue par suite d'une hépatisation chronique du bord tranchant, compliquée d'une pleurite, dont les traces existaient en même temps, et qui semblait avoir eu rinitialive. Cependant il ne faut pas vous flatter de déterminer toujours au juste, même après l'autopsie, dans quel tissu la maladie a commencé. En résumé, la pneumonie chronique peut être consécutive à la pleurésie chronique dans le même côté de la poitrine; mais cela est rare.

Second cas. La pneumonie chronique se forme du côté opposé à la pleurite chronique : le poumon déprimé par Tépanchement faisant moins bien ses fonctions, son congénère est forcé à plus d'action et se trouve conduit à la phlegmasie aiguë, qui, si elle n'étouffe pas le malade, peut passer à l'état chronique et produire des tubercules. Très souvent on voit, d'un côté de la poitrine, une phlegmasie chronique qui a produit des tubercules, et une de l'autre côté, moins ancienne, qui n'a pas eu le temps d'en produire. Cette pneumonie chronique siégeant dans le côté opposé à la pleurésie qui l'a occasionée, offre les signes des pneumonies chroniques or-

dinaires, et peut marcher à l'abcès^ à l'induration, aux tubercules, etc.

Troisième cas. La pneumonie chronique se forme des deux côtés : ce cas est rare. Les deux maladies sont toujours de différcns âges, et les malades se trouvent promptemcnt suffoques. Les complications et les diverses propagations sont en raison de l'intensité du mouvement inflammatoire.

Dans tous ces cas, la maladie se manifeste par des signes constans : le son mat, la crépitance, Je gargouillement, les signes de caverne, la réaction du foyer inflammatoire sur le cœur et sur toute l'économie, etc. La pleurite chronique seule entretient peu de fièvre; quand il y en a beaucoup, c'est que la pneumonie chronique est derrière elle.

Telle est la pneumonie chronique consécutive aux inflammations pulmonaires. Sa marche est à peu près semblable à celle de la pneumonie chronique primitive, et nous la suivrons en même temps que cette dernière, dont il nous reste à nous occuper. Je dis à peu près semblable, parce que, ordinairementj dans la première, le malade conserve moins de forces; mais cela n'em pêche pas lescaraclèresfondamentauxd être exactement de même nature.

Vous l'avez vu : l'inflanimation peut être primitive dans tous les tissus, à l'état chronique comme à l'état aigu. Ce grand fait, que j'ai été long-temps seul à soutenir, mais sur lequel maintenant beaucoup de médecins sont d'ac-

cord avec moi, a besoin d'être souvent rappelé.

Tâchons de nous entendre sur les diflérentes formes et les divers débuis de celte pneumonie chronique primitive. Je ne puis maintenant l'appeler phthisie, parce qu'il n'est pas certain, quand elle commence, qu'elle conduise le malade à la consomption, et que si elle ne l'y conduit pas, le sens de celte expression n'est pas rempli. 11 lui faut pour caractère un début qui soit accompagné d'autres signes que de ceux des maladies que nous venons d'examiner, sans quoi nous tomberions dans la confusion. 11 lui faut un début sans signes de bronchite et de pleurite, sans râle muqueux on bronchique, sans ])oinls de côté , sans épanchement , etc. , mais avec engorgement pulmonaire ou hépalisation primitive, crépita nce, son mat, crachats visqueux, sangui» nolens^ etc., etc.

Etablissons nos divisions:

La pneumonie chronique primitive peut se présenter sous deux formes: l'une inflammatoire et l'autre subinflammatoire.

La première nous offre quatre débuts princi. paux :

\° ^ans catarrhes aiiiècédens: elle se distingue de la bron(^}iile par des caractères particuliers: elle n'est pas produite par le froid; elle ressort par toutes les causes stimulantes qui accélèrent la circulation et activent l'innervation ; elle n'est ])oinl accompagnée du râle muqueux fii de l'expccloiation passant par lesdiverses nuances propres au catarrhe ordinaire; elle consiste dans

une irritation des extrémités bronchiques, répétée au larynx et provoquant une toux sèche; elle se complique quelquefois d'un catarrhe accidentellement produit par le froid, mais, quand il est passé, elle persiste : on ne peut prouver dans ce cas l'existence de tubercules antérieurs à la toux;

2* Par l'hémoptysie légère ou copieuse, accompagnée souvent d'émalémèse ;

3° Par la gastrite et la gastro-duodénite chroniques : cette nuance est commune surtout en Angleterre ;

4° Par les signes de l'hypertrophie du cœur, après les crues rapides : on observe souvent un sentiment de chaleur dans le centre circulatoire et la poitrine, une tendance aux hémorrhagies, un pouls pi us fréquent que dans les hypertrophies ordinaires,desdouleursdansledos, une disposition à tousser, descrachatsrouges, des hémoptysies, la vivacité des sensations, la rapidité du développement du cerveau, l'excès d'aclivité de cet organe, une pénétration précoce, une grande ardeur et une supériorité remarquable dans les travaux de l'esprit, une taille élancée, une poitrine mince, des yeux vifs, le cou long, quelquefois les membres bien développés, aucune apparence scrofuleuse, aucun râle, aucune imperméabilité du poumon, une souplesse, au contraire, et une liberté parfaite des mouvcmens respiratoires, un tempérament sanguin nerveux, la langue rouge, une certaine nuance de gastrite, etc. Ces jeunes gens ont le système vascu-

ET DE THERAPEUTIQUE GENERALES. SSq

laîre sanguin et le système nerveux dans une surexcitation générale. Leur sang, poussé avec une rapidité extrême par un cœur épais, fort, actif, brûle, pour ainsi dire, l'économie, et précipite toutes les innervations. La maladie déclarée, les phénomènes inflammatoires marchent avec une grande violence, et ces jeunes gens rentrent dans la série commune des phthisiques.

On voit de ces pneumonies qui conduisent à la mort dans l'espace d'un mois et demi à deux mois, sans suppuration. On trouve force tubercules, petits, durs, blancs , sortes de granulations cartilagineuses remplissant toute l'étendue du parenchyme et semées dans un tissu rouge, engorgé , plus ou moins induré. Ce sont des phlegmasies qui peuvent avoir été plus ou moins long-temps sous la forme n" i , et qui, vu certaines causes, se sont mises à marcher avec violence. Ou bien les tuberculesont été produits par une des trois phlegmasies pulmonaires, surtout par les bronchites, et souvent par les prétendus catarrhes secs de Laennec.

Ces quatre débuts de la pneumonie chronique primitive, de forme inflammatoire, ne viennent pas toujours à la suite d'une crue rapide : elles peuvent être le résultat de la suppression d'un flux sanguin, de la rétrocession d'une phlegmasie cutanée vive, etc.

La forme subinflammatoire de cette même affection nous occupera dans la prochaine séance.