CINQUANTE NEUVIÈME LEÇON

28 mars i332.

Messieurs ,

Nous avons insisté sur la nécessité d'évaluer les symptônnesdela pneumonie chronique, communément appe\ée phthiste , afin qu'on n'en fit par un groupe ou une entité , et qu'on donnât à chacun d'eux le degré d'importance qui lui appartient.

Nous avons d'abord parlé de la fièvre, que nous avons trouvée proportionnée à l'étendue de la pneumonie et non à la quantité des tubercules, dont il est prouvé qu'on peut avoir les poumons farcis sans éprouver de fièvre. La présence decescorpsdanslepoumondonnede la dyspnée, mais ne produit pas de mouvement fébrile. La prétention contraire est une erreur contre laquelle je me suis inscrit depuis long-temps, et j'en appelle, à cet égard, à l'observation attentive des faits, convaincu qu'elle parlera en ma faveur. Je le répète donc : les tubercules ne produisent point la fièvre, et sont le résultat d'une irritation des tissus interstitiels et aréolaires du poumon, peu active, et ne déterminant la fièvre «que lorsqu'elle s'étend dans d'autres tissus.

Je vous ai indiqué les différens degrés d'activité de cette fièvre , d'une manière générale, en

ET DE THÉRAPEUTIQUE GENERALES. 58 ï

VOUS disant qu'elle est proportionnée à la pneumonie et aux phlegmasies additionnelles, et d'une manière particulière, en vous désignant chaque complication. Elle estpresque nulle chez les vieux catarrheux, avec paroxysmes quand il y a gastrite ou duodénite, et même sans cela, très vive dans la gasto-entérite et les phlegmasies éruptives, excessive lorsque l'irritation sanguine a précédé, que le cœur est vigoureux, la circulation précipitée, etc. Je ne sais quelle fatalité s'attache à mes paroles : quand je vous entretiens d'une nuance de maladie , je suis presque sûr de la rencontrer le lendemain. Hier, en sortant d'ici, j'ai été appelé près d'un jeune homme de dix-huit ans, qui, pendant une crue rapide, n'a présenté que les symptômes de l'hypertrophie du cœur, avec un mouvement fébrile de plus en plus vif, et est resté dans cet état pendant un certain temps, après lequel on s'est aperçu qu'il avait une caverne dans le poumon gauche. Le médecin instruit qui me l'a présenté m'a déclaré qu'il n'y avaiteu antérieurement aucun signedepneumonie. J'exposerai sous vos yeux, à la fin de cette leçon, les pièces anaiomiques d'un semblable sujet dont nous avons fait ce matin l'autopsie, et vous verrez que je n'appuie mes propositions que sur des faits constans, après les avoir remises mille fois en question, comme Harvey, qui , pendant neuf ans, répéta ses expériences, et vérifia sa découverte de la circulation avant de la publier.

Sêé tblïhS DE PATHOLOGIE

Lessuéiirë sont en raison delà tîèvre et des redoublemens; elles sont une espèce de crise resultahtd'un mélange de fièvre intermittente avec la phlegmasie continue, plus fortes en été qu'en îilvef. Elles peuvent alterner avec la diarrhée, (quoiqu'on ait soutenu le contraire; mais cela n'a lieu que dans le commencement, lorsque l'individu est fort et la phlegmasie du colon superficielle et passagère; car, du moment qtle la diarrhée tient à une désorganisation viscérale, elle abat les sueurs et la fièvre, quoiqu'il reste une fréquence du pouls, témoignage des irritations viscérales.

Les crachats muqueux prouvent la bronchite, et précèdent de beaucoup la sécrétion tuberciiïeuse. Quelquefois ils restent long-temps tels : les malades n'expectorent alors que le produit de ]a bronchite, tandis que celui des cavernes suppurantes est résorbé; à peine entend-on le gârgouillemeiit là où la résorption se fait, parce qu'elle est si prompte et le mouvement circulatoire si rapide, que rien ne reste épanché ou extravasé. Il est d'autres malades, au contraire, qui sont lymphatiques, qui tendent à l'œdème, chez lesquels les fluides sont stagnans, et qui excrètent beaucoup de mucus et de pus. Ceux qui ont un obstacle à la circulation expectorent fréquemtrient. Les personnes sèches peuvent parcourir iêâ périodes de la phthisie sans présenter autre chose que les crachats du catarrhe, et encore peu abondans. Il y a des individus qui crachent de la mucosité seule, d'autres rien que du pus, d'au-

très du pus et delà mucosité mélangés, d'autres du pus et des fragmensde granulations tuberculeuses. Tout cela dépend du degré d'activité de l'inflammation, de la rapidité de l'absorption et du mouvement désorganisateur, etc. Les crachats pelotonnés sont un signe de suppuration ; ceux qui sont visqueux et opaques se trouvent quelquefois mêlés à des crachats purulens. 11 est facile de les distinguer les uns des autres. U arrive souvent qu'à l'époque où se fait la fonte purulente les malades sont soulagés, parce que la sécrétion abondante du pus dans le foyer détruit la congestion sanguine : c'est alors que leur vient l'espoir, que la dyspnée se dissipe, et qu'ils conçoivent des projets nans.

Les hémoptysies peuvent dépendre d'une excrétion de sang dans les cavernes, excrétion qui abrège la maladie et précipite la mort, ou d'une rupture de vaisseaux. Je vais vous en mettre dans quelques instans un exemple sous les yeux. C'est le poumon d'un phthisique qui pouvait encore prolongev ses jours, s'il ne lui fût pas survenu une hémorrhagie pulmonaire qui a épuisé toutà-coup ce qui lui restait de forces.

Continuons l'examen et l'évalualion des autres symptômes de la phlhisie.

La raucité. Elle peut être primitive et dépendre d'un ulcère du larynx, le poumon ne s'étant affecté que consécutivement; mais le plus souvent elle est secondaire. La majeure partie des pneumonies , surtout celles qui ont été traitées par lesstimulans, ne se terminent pas sans que

l'inflammation ait remonté dans la trachée et le larynx, et l'on voit alors la raucité, signe de la phlegmpsie. L'aphonie peut arriver sans ulcération du larynx etsans avoir été précédée delà raucité , par suite de la désorganisation du poumon, parce quecet organe affaissé et excavé nese prête plusà l'expulsion de l'air nécessaire à la phonation. Mais, quand la raucité a précédé l'aphonie , il y a grande probabilité d'ulcères dans le larynx, et d'autant plus, que quand une phlegmasic arrive tard et secondairement, elle passe aisément à la suppuration.

La douleur. Elle existe souvent au début, dans le dos, sous la clavicule , et elle est alors le signe d'une extrême congestion du poumon , ou d'adhérences. On peut constater celles-ci par le stéthoscope : quand on sent du râle près de l'oreille et que la douleur augmente à la pression, on peut penser qu'il y a une adhérence de plèvre à plèvre. Mais la douleur, dans ce cas comme dans beaucoup d'autres, est un signe infidèle : il y a des individus qui ont des adhérences et qui n'éprouvent pas de douleur , tandis que d'autres en éprouvent sans avoir d'adhérences. Quand elle existe, elle indique une forte congestion vis-à-vis de l'endroit où elle est perçue, et l'on peut la prendre pour guide dans le traitement. Pendant les progrès de la maladie , la douleur peut survenir par des pieu rites consécutives que le froid détermine , et qui , d'ordinaire, se déclarent dans la partie inférieure du poumon, la supérieure ayant contracté des

adhérences au pourtour de la pneumonie. Ces pleuriles peuvent être suivies d'épanchemens, que vous constatez par le son mat , l'œgophonie, l'éloignement de l'air, etc. La douleur peut être le résultat, d'une phlegmasie qui perfore le poumon , ainsi que l'a fort bien observé M. Louis. J'ai constaté ce fait il y a plus de vingt ans, et je vais vous en rendre compte. Une personne a en même temps une pleurite et une pneumonie du même côté : lout-à-coup elle est prise de douleurs extrêmement vives et d'un surcroit de fièvre; après ces douleurs viennent le spasme, la contraction , la crispation des traits; ce qui était épanché dans la plèvre est rendu par la bouche; le son devient clair là où il était mat, et vous avez la certitude que la douleur dépend de la perforation du poumon. Ces perforations sont rares et ne peuvent se faire que lorsqu'un liquide est épanché entre le poumon et la plèvre; autrement, il y a long-temps qu'il est collé aux côtes lorsque l'ulcération arrive à sa périphérie. Il peut y avoir aussi douleur dans le bras par propagation de l'irfitalion aux nerfs du plexus brachial. Quand lepoumonestentièrementcollésou.s les clavicules, l'intlammalion se propage très facilement de ce viscère aux nerfs correspondans. Le sujet dont j'ai à vous présenter les pièces a eu de ces douleurs persévérantes dans lépaule gauche. Les autres douleurs n'ont rien de particulier et sont relatives aux points de l'économie où l'inflammation peut se développer. La dyspnée* Elle est en raison de l'étendue de

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la pneumonie, très considérable si celle-ci est double. Quand la marche de la maladie est extrêmement rapide et que le malade perd en peu de temps l'espace respiratoire sans avoir été saigné en proportion , il a beaucoup de dyspnée. Du reste, que la pneumonie chronique soil tu- .berculeuse ou non, quand elle ne s'étend pas, la dyspnée est peu prononcée. Elle est excessive quand il existe dans le poumon des granulations multipliées et que la phthisie tuberculeuse devient générale. Point de principes à établir, au reste, sur la rapidité des progrès qu'elle peut faire. J'ai vu des malades se trouver en quelques semaines dans une angoisse excessive. Elle est augmentée par les phlegmasies sous-diaphragmatiques, la gastrite, la duodénite, l'inflammation de la partie convexe du foie, etc, par l'état hypertrophique et anévrismatique du cœur, par une pleurite qui forme collection : s'il survient à un pauvre malade ne respirant plus que par la partie inférieure du poumon , un épanchement pleurétique qui comprime lout-à-coup cette dernière, vous concevez dans quelle angoisse il doit se trouver. La dyspnée est peu considérable si l'inflammation marche lentement et si elle épuise peu à peu le malade sans 1 ui causer beaucou p de fièvre, en un mot, si elle amène graduellement le marasme. Elle est quelquefois très grande quand il se forme des tubercules sans fièvre, comme cela se voit chez les sujets écrofuleux, qui, pour là plus légère irritation pulmonaire.

éprouvent ce genre d'altération. Elle est d'autant plus considérable que la poitrine est plus coarctée, que le sternum est plus enfoncé, que le cœur est plus gêné dans ses mouvemens. Les vieux catarrheux, les personnes détériorées par des bronchites multipliées, chez lesquelles souvent le poumon est vaste, s'endurcit et contracte une couleur noire que l'on a voulu particulariser sous le nom de mclanose , qui ont une duodénite ancienne en marche de désorganisation , et auxquelles survient en outre une diarrhée qui les consume, éprouvent peu de dyspnée jusqu'au dernier moment. La pneumonie chronique, chez elles , n'est qu'une addition aux nombreuses altérations qui les détruiraient seules. La dyspnée augmente par le redoublement de la lièvre et par l'exercice.

La toux. Elle est en raison du degré d'irritation des bronches, delà trachée et du larynx, en raison de l'activilé du système nerveux , et non de la compression du ]:)Oumon. Voilà pourquoi les phthisiques qui commencent par avoir de petits catarrhes, étant pleins de vigueur, que l'on craint de saigner, qui ont la poitrine étroite, le teintfleuri, qui ressentent souveiit des agacemens, des démangeaisons de poitrine, toussent beaucoup et ont le sens interne pulmonaire continuellement stimulé, irrité, agacé. 11 peut y avoir beaucoup de dyspnée sans toux. Quand le mouvement fébrile est vif, l'excrétion déposée dans les bronches par le inouvemant inflammatoire estirritanle, acre, brûlante,