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etdela fibrine altérées par le mouvement inflammatoire ou subinflammatoire; et, quand on a dit cela, je ne vois pas ce qui reste à dire, 11 est possible que cette matière s'infiltre peu à peu chez les scrofuleux,de manière à envahir la majeure partie du poumon, surtout dans la région supérieure, et à lui faire acquérir un poids énorme. Sa consistance varie comme sa couleur. J'ai vu, en Hollande, des espèces de granulations aussi dures que des calculs, des concrétions semblables àdes pattes d'écrevisses. Quelles explicationsdonnerez-vous de pareilles altérations? mettrez-vous leurs différences en rapport avec les mouvemens vitaux divers qui les produisent? vous ne le pouvez pas. Ce que vous pouvez savoir etcequ'il importe beaucoupde ne point ignorer, c'est que ces sécrétions sont des produits de l'irritation, que leur accumulation contribue au son mat, à la dyspnée, et, en gériéral, que seules elles occasionent peu de fièvre; que les sujets cheziesquels elles se forment sont de constitution lymphatique, ont été soumis au froid, et que surtout, ayant vécu long-temps avec l'irritation, ils ont contracté la malheureuse habitude de la supporter sans presque y penser.

Du reste, vous pouvez trouver des cavernes dans l'induration rouge, grise, jaune, sans granulations tuberculeuses de leurs parois; ou bien vous pouvez remarquer quelques sécrétions tuberculeuses à des distances assez éloigiiées pour avoir la certilude que le foyer ne résulte pas de la fonte d'un tubercule. Vous pouvez aussi rencontrer des masses tuberculeuses arrondies ,

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grosses comme des noisettes, plus ou moins, de manière à être sûrs que la caverne résulte du détritus de ces masses. Mais il n'en reste pas moins prouvé que la congestion sanguine peut fondre la substance pulmonaire et y produire des cavernes sans tubercules (i).

Quanta l'explication de la formation des tubercules, ils ont été considérés comme naissant par de petites vésicules qui sécrètent une matière constitutive de chaque tubercule tel qu'on le voit. Il est possible, en effet, que des granulations tuberculeuses commencent ainsi et soient le fruit d'une irritation qui se serait fixée sur quelques petites aréoles du tissu cellulaire ou sur quelques vésicules bronchiques; mais ce n'est pas là la forme générale de tous les corps tuberculeux , et cette origine n'est pas applicable aux épanchemens etauxgros kystes, qui contiennent des masses énormes de matière tuberculeuse ; elle ne peut convenir qu'aux granulations qui surviennent dans les vésicules bronchiques par l'effet de l'irritation qui y accumule les petites parcelles de matière caséeuse dont elles se trouvent farcies. Mais cette matière peut venir aussi dans les aréoles du tissu interposé entre les vaisseaux: sanguins et ces vésicules, et dans ces vaisseaux eux-mêmes; elle peut également se former dans les cavités et les parois des vaisseaux lymphatiques, ainsi que dans ces petites glandes lymphatiques conglobécs du poumon ,

(i) On trouve aussi des tubercules à une certaine distance des indurations et des cavernes, dans le parenchyme de la base qui paraît sain ; mais qu'on les examine bien , et l'on observera autour d'eux les traces de l'inflammatiou qui les a sécrétés.

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comme' l'expérience le prouve. Pour tout dire en un rriôt, on voit se sécréter dans tontes les parties du corps, et jusque dans les os^ de la matière tuberculeuse,quand l'irritation a régné longtemps à un léger degré. Le berceau de la matière tuberculeuse se trouve dans les tissus blancs et peu sanguins, ou dans ceux: qui , après avoir été sanguins, Ont cessé de l'être sans perdre leur irritation. Tontes les désorganisations tuberculeuses, encéphaloïdes, squirrheuses, transparentes ou serni-lransparentes comme la couenne de lard cuite, sont des produits de l'irritation ayant résidé long-temps dans les tissus blancs aréolaires, dans les tuniques des vaisseaux fins, dans tous les endroits où le sang ne pénètre pas en grande quantité. En effet, quand il y a beaucoup de sang dans le poumon , il ne s'y forme pas de tubercules; ce n'est que lorsque l'irritation y est long-temps modérée et incapable de déterminer celte congestion rapide qui tend à faire déborder le sang dans tous les interstices de l'organe. Les tubercules occupent souvent la partie supérieure du poumon, parce qu'elle est la plus habiluellement surexcitée, et que c'est elle dont l'irritation provoque le plus ordinairement la pneumonie chronique. La matière tuberculeuse se dévelopj)e aussi dans la partie inférieure et Tnince du même organe, où l'Irritation ne vient ipas le plusccinmunément par lesbronches, mais par une inflammation moitié séreuse et moitié parenchymateuse : dans la plcurite sub-iiiflammatoire ou chronique nous avons vu que quelquefois la portion du poumon qui touche à la

plèvre costale était rouge, indurée, épaissie et pleine de tubercules. Ceux-ci peuvent donc se développer dans tous les points du poumon, sous les trois formes que nous avons indiquées ; mais le fait est qu'ils se montrent prélerablement dans les parties qui ont le plus souffert de l'inflammation au de^rc que nous avons indiqué. Comme, d'un côté, la pneumonie chronique est plus souvent le résultat du catarrhe ou de la bronchite que de l'inflammation du poumon ou de celle de la plèvre, il en résulte que la matière tuberculeuse occupe plus souvent la partie supérieiire de l'organe que l'inférieure; et comme, d'un autre côté, c'est surtout dans la partie supérieure et postérieure que les secousses et les tiraillemensdela toux se font le plus sentir, et que les bronches déposeui l'irritation , il s'ensuit que c'est aussi là que se sécrète le plus facilement et le plus abondamment la matière tuberculeuse. Vous reconnaitrez, dans les autopsies, si elle est primitive, ou si elle est consécutive à la pleurile , par les signes commérnoralifs et par l'état des fausses membranes. Celles-ci sont plus nouvelles, moins bien organisées, ou il n'y a que de la sérosité éf)anchée dans la plèvre, quand son inflammation est secondaire. On peut trouver aussi la communication d'un cpanchement pleurétique avec un foyer pulmonaire par perforation. La plèvre est alors plus sanguine, plus irritée, et le liquide qu'elle contient est acre et fétide.

On trouve ({uelquefois dans le larynx des ulcérations, de la carie, de? exsudations, quj

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peuvent être primitives ou secondaires. La membrane muqueuse des bronches peut être enflammée et ulcérée; mais les ganglions bronchiques ne sont pas malades en raison directe de l'affeclion des bronches. Quelquefois l'inflammation a envahi le pharynx et l'œsophage, qui sont d'un rouge brun et ramollis.

L'estomac peut être sain, mais cela est rare ; on y trouve presque toujours les mêmes altérations que dans les gastrites. Le duodénum est souvent granuleux; les intestins grêles offrent souvent aussi l'aspect de l'entérite chronique. On a voulu faire de leurs petits ulcères circulaires un attribut de la phlhisie pulmonaire; mais cela n'est nullement fondé; car on observe ces petits ulcères chez des personnes qui n'ont pas souffert du poumon. Ce n'est pas l'être phlhisie qui s'est établi dans les intestins , mais une phlegmasie consécutive par laquelle la membrane muqueuse est facilement détruite , parce que le sujet est débile : en général , quand il survient une phlegmasie dans des tissus non encore atteints d'inflammation, chez des sujets affaiblis, la suppuration s'y forme promptement. Les ganglions mésentériques sont malades, si l'entérite a duré long-temps. Mais, si l'on parvient à préserver le canal digestif d'inflammation , on y trouve peu de désordres. Ainsi, les suppositions que l'on a voulu consacrer solennellement sur les ulcérations intestinales et les tubercules mésentériques, pris pour caractères de la phthisie pulmonaire, sont fausses. L'entérite peut ne pas exister, ou , si elle existe, elle ne

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diffère point de celle qui n'est pas accompagnée de phthisie. Nous savons, du reste , que l'irritation se répète dans les tissus de même ordre avec plus ou moins de rapidité : de môme que l'inflammation d'une articulation peut passer successivement ou exister simultanément dans plusieurs , que celle d'un point de la peau peut se répéter dans d'autres points , que la suppuration peut persister chez un malade cou^vert d'abcès; de même la génération tuberculeuse peut, jusqu'à un certain point, se faire en même temps dans plusieurs tissus blancs. Cela constitue de grands faits généraux ou des lois, dont il ne faut pas faire des abstractions séparées des organes.

Le cœcum est souvent malade quand l'entéro-coHte a existé; mais il y a rarement de l'inflammation dans l'arc et dans la partie inférieure. Cela dépend, au reste, de la durée de la jDhlegmasie et des ingesta ; car nous ne vivons pas d'une manière indépendante, et il faut toujours voir les viscères sous l'influence des modificateurs.

Les altérations des ganglions mésentériques sont en raison des inflammations intestinales , et tendent, dit-on, à perforer le canal digestif. Je n'ai rencontré aucun exemple de perforations semblables; mais je n'en nie point la possibilité.

On a prétendu que l'affection du foie dans laquelle il se présente jaune et quelquefois gras , était un caractère propre de la phthisie; mais je ne saurais l'admettre. Si l'on s'était donné la peine d'aller chercher la preuve de cette assertion dans les pays chauds, où il y a beaucoup de gastrites, de duodénites, et par conséqueti

de foies gras et jaunes, on ne l'y aurait pas trouvée ; car cette altération s'y voit le plus souvent sans la phthisie. Si , dans la latitude où nous vivons, dans la position sociale où nous nous trouvons, le contraire s'observe , c'est-àdire si l'on trouve souvent des fuies gras et Jaurès avec la phthisie , cela tient , je crois , à l'influerice du cliinat, à la longueur de nos hivers, qui associent les phlegmasies pulmonaires aux phlegmasies du lube digestif; cela dépend aussi de la faiblesse et de la dépravation des constitutions, qui rendent plus communes les subinflanimalions du poumon et du foie, car l'état jaune et gras est un état subinflammaloire; enfin cela provient de ce que l'irritation se propage proniptement des voies gastriques au foie, et, en général, d'un organe à beaucoup d'autres. 11 suffit à certains médecins que l'on trouve dans le poumon une granulation grosse comme un grain de millet pour mettre le foie gras sur le compte de la phthisie pulmonaire. Mois que leur méprise estgrande! C'estl'inflammalion qu'il faut envisager : quand un organe la supporte depuis longtemps, les autres se détériorent. Le foie gras. chez les phthisiques, s'associe toujours à une irritation antécédente du pylore, du duodénum ou des intestins grêles, et celle-ci peut être antérieure ou postérieure à l'affection pulmonaire.

Il y a encore beaucoup d'autres désordres possibles dans la phthisie, parce que toutes les inflammations peuvent se compliquer avec elle; mais il serait superflu de les exposer ici, puisque nous les avons déjà décrits pu qu'ils le seront à JeiJr place,

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SOIXANTIEME LEÇON

5o mars iSSa.

Pronostic et traitement de la pneumonie chronique.

Messieurs ,

Vous avez entendu l'apprécialion des symptômes de la pneumonie chronique, et je vous ai rendu compte des nécroscopies, qui ont été classées suivant la priorité d'affection des organes et l'intensité des désordres. Maintenant il nous reste quelques réflexions à faire sur ces nécroscopies, que je ne vous reproduirai point, parce qu'on les trouve partout. Le plus important est d'interpréter les faits connus et de revenir continuellement sur les interprétations, afin de voir si elles ont été bien faites ; car, pour les faits , ils sont toujours les rnèmes, et la nature est immuable. Vous avez vu que les tubercules n'existent pas toujours dans les inflammations chroniquesdu poumon, et vous avez remarqué que, quand ils existent, il n'y en a pas nécessairement dans tous les organes. J'ai (cherché à vous faire conclure de nombreuses séries d'observations, que les tubercules ne sont autre chose que le produit d'une irritation morbide, une sorte de suppuration^ puisqu'il faut trancher le mot. C'est ce que nous avons encore constaté ce malin au Val-de-Grâce, dans une pleurite, où l'on voyait du pus de différentes nuances, depuis celle du

pusphlegmoneux jusqu'à la nuance concrète qui imite les tubercules. En effet, si quelquefois on trouve autour des tubercules de fausses membranes ou de petites pellicules, ce sont les feuillets du tissu aréolairequi se sont développés et hypertrophiés en produisant la sécrétion morbide. Je le répète : nous trouvons tous les jours , dans les cadavres des hommes qui meurent d'inflammations chroniques, le pus à différens degrés de consistance, depuis celui qui ressemble au pus du vésicatoire, jusqu'à la prétendue matière cérébrale; ce sont tout simplement des fixations dans leurs vaisseaux, ou des extravasations avec fixation, de la matière animale vivante et circulante, qui s'altère plus ou moins et conserve ou perd ses caractères primitifs dans cette même fixation , et tout cela s'opère avec une intervention plus ou moins active des capillaires sanguins, sous l'influence d'un phénomène unique , dont les résultats se diversifient à l'infini. On a prétendu que les tubercules ne se développaient pas après l'âge de quinze ans dans les différentes parties du corps, et que, quand il s'en trouvait dans les poumons, passé cet âge, ils étaient innés; mais cela est faux : on les trouve à tous les âges et dans toutes les conditions ; seulement on peut dire que les tubercules se forment plus facilement avant la puberté, moins facilement dans l'âge adulte, plus facilement après cette dernière époque chez les sujets de constitution lymphatique , qui , sous ce rapport, se rapprochent des enfans et des femmes; plus difficilement chez les individus bien constitués, plein de sang, non sujets

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aux sénrétîons séreuses interstitielles et aux dé|DÔts de matières produites par l'irritation des systèmes aréolaires, qui ont les tissus serrés, la fibre musculaire dense, le cœur peu irritable, la poitrine bien développée, comme les habitansdes pays de montagnes et du midi de l'Europe, chez qui, d'ailleurs , les irritations pulmonaires sont rares, parce que la chaleur appelle continuellement le sang à la peau.

Nous avons vu , relativement à la prédominance tuberculeuse , que , quand il existe des tubercules dans une cavité viscérale, il y a tendance au développement du même phénomène dans d'autres cavités, de même que les personnes sujettes aux hémorrhagies peuvent en éprouver par plusieurs surfaces ; que celles qui ont eu une suppuration dans une région du tissu cellulaire peuvent l'avoir successivement dans plusiieurs parties du corps ; que celles qui ont contracté une inflammation rhumatismale sont exposées à en contracter d'autres, si l'on n'arrête pas la première, etc. Mais cela n'empêche pas qu'un individu qui a des productions tuberculeuses dans plusieurs organes ne puisse avoir à côté d'elles des nuances d'inflammation suppuraloire , ulcéreuse , hémorrhagique , etc. Je vous ai dit, à l'occasion des cancers de l'utérus, que, lorsqu'il y avait dans cet organe une dégénération squirrheuse, encéphaloïde , mélanosée, etc. , la phlegmasie ou la subinflammalion qui l'avait produite troublait l'économie et pouvait développer une véritable inflammation suppurante dans d'autres organes, et que c'était une erreur de croire que la même entité cancé-

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reuse dûl se développer dans ceux-ci : c'en serait une aussi de penser que, dans la phthisie , l'entité tuberculeuse dut envahir toute l'économie; car , si le poumon tuberculisé est dans un état de chaleur et d'inflammation vive, ce sera l'inflammalion et non des tubercules qu'il déversera sur les autres viscères.

Le pronostic de la pneumonie chronique secondaire se tire de l'intensité de l'inflammation primitive. Ainsi, lorsqu'une pleurite, une pneumonie, un catarrhe, ont été intenses, négligés, mal combattus, à moitié éteints, exaspérés par des excès et portés long-temps, on a plus à redouter de la pneumonie chronique que dans les circonstances opposées.

Le pronostic de la pneumonie chronique primitive se tire du degré d'irritation vasculaire sanguine antécédente. Mais il faut ici beaucoup de discernement. Savez-vous ce qui se passe dans l'esprit du commun des médecins et ce qu'ils disentà l'infortunéqui se présente à eux avec une irritation du cœur, un état d'hypertrophie de cet organe, et une activité vasculaire et nerveuse insoHte? Après l'avoir ausculté et avoir vérifié le libre accès de l'air dans tous les points de son poumon , ils se moquent de lui et le traitent de malade imaginaire. Qu'ils le revoient quelques mois plus tard, ils le déclarent phthisique et lui uppôsent des tubercules préexistans à toute irritation sanguine et pulmonaire. Mais vous, lorsque vous voyez une irritation du cœur continuelle rendre un malade essoufflé et lui occasioner une gastrite, une entérite, des hémorrhagies , songez à la possibilité et à rimminenca de§

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tubercules, et traitez l'état inflammatoire dans cette période où les inattentifs se contentent de prescrire les antispasmodiques de l'état nerveux.

En effet, le irat/emenf de cette nuance doit être anliphlogistique. Si vous vous y prenez avant la désorganisation, vous pouvez l'arrêter; mais il faut saigner copieusement et interrompre les études, car ce sont fréquemment les jeunes gens les plus studieux qui sont atteints de cette fatale maladie. Mais surtout point d'hésitation, le demi-savoir ou le défaut de hardiesse peutocrasioner le désastre d'une famille : pendant que vous attendez que la maladie soit dessinée et que le groupe de symptôme* se soit complété, elle fait des progrès et devient incurable. Aussitôt donc que vous reconnaissez une surexcitatioi du système vasculaire, avec développemcEit du cdéur, hàtez-vous de traiter le malade et de l'envoyer dans les pays chauds, où il devra rester jusqu'à ce que sa poitrine se soit dévelo[)pée.Si vous ne pouvez obtenir l'émigration , tâchez de créer autour des malades un ('lé artificiel pendant la saison hivernale , et prescrivez Je repos et le silence le plus possible.

Lorsque la crépitation s'est manifestée dans cette nuance , il y a moins de ressource : en peu de temps il peut se faire une désorganisation €t des cavernes, parce que l'irritation a préparé le ramollissement des parenchymes, cf non parce que des tubercules ont préexisté, carie plus souvent il n'y en a pas. Quand même la maladie se présenterait à la suite d'un refroidissement ou d'une autre cause évidente, il faudrait encore se hâter de la traiter et faire tout son possible

6o6 COURS DE PATHOLOGIE

pour vaincre la répugnance du malade s'il se refusait à l'exécution des prescriptions. C'est le cas pour le mé(^ecin d'user de tout l'ascendant que lui donne sa science et de montrer de l'assurance et de la fermeté : s'il balance, son malade se décourage, perd confiance, et toutest manqué.

Quand la désorganisation est consommée, le pronostic se tire du nombre et de l'étendue des cavernes, qui se reconnaissent par le gargouillement, le son clair au centre et le son mat au pourtour de la pectoriloquie. Il faut, autant que possible, déterminer le nombre et l'étendue des points de pectoriloquie, de malité, de crépitance, 11 y a des sujels chez lesquels cela se borne à un point qui n'est pas quelquefois plus grand qu'une pièce de cinq francs. Si vous les soumettez de bonne heure au traitement antiphiogistique, secondé par les exutoires, vous pouvez les guérir, ainsi que ie prouvent les autopsies, qui montrent de ces cavernes cicatrisées. Lorsque vous découvrez un son mat, il faut y placer des ventouses, des sangsues, mettre le malade à la diète, entretenir des exutoires, les renouveler, les multiplier, prescrire le repos, im régime doux , l'immobilité , le silence. 11 serait anti - rationnel de recommander à un phthisique l'exercice à pied, qui accélère le cours du sang et l'accumule dans le poumon. L'exercice à cheval ou en voiture, pourvu que les extrémités du malade ne se refroidissent pas, serait seul admissible.

Le pronostic et le traitement, que nous faisons marcher de front, peuvent être en partie déduits de la nature des expectorations. Quand le ma-

Mde expectore de la mucosité , qu'il n'y a pas de crépitation forte ni de caverne, il est probable qu'il ne s'est pas fait de destruction dans la substance du poumon, et vous avez de l'espoir. C'est alors qu'il faut insister d'une manière particulière sur les saignées générales et locales, et envoyer le malade dans les pays chauds , afin d'esquiver la désorganisation du poumon; on lui recommande aussi d'observer strictement le régime approprié à l'état inflammatoire, e'est-à-dire de ne vivre que de substances féculentes et lactées. Si ce sont de jeunes sujets, ils digéreront presque tous facilement les alimens lactés; mais, si ce sont des personnes avancées en âge, elles pourront ne pas s'en arranger. C'est pourquoi, dans ce cas,commQ^dans ceux où le lait semble trop nourrir, où le pouls prend un nouveau degré de force, il faut y renoncer et préparer des fécules à l'eau. 11 y a une foule de farines qui conviennent, celles d'orge, de riz, de froment, et surtout celle de maïs, qui se cuit mieux à l'eau que les autres. Ce n'est pas la sensualité qu'il faut rechercher alors, mais ce qui lui est le plus opposé. Tant que les malades ne sont pas dans le marasme, on doit les nourrir extrêmement peu et leur peser les alimens. Quand ils sont dans un état inflammatoire prononcé, et qu'ils ont de la difficulté à manger, on les lient à une diète complète pendaiitdeuxou trois jours, et ensuite oncommence à leur concéder une once, deux onces, quatre onces d'alimens par jour. Dans les intervalles. on leur donne des boissons adoucissantes. S'ils ne sont pas dans un état de consomption et

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s'ils n'ont pas eu dès le début une irritation gns- Iro-duodénale avec l'inflammalion pulmonaire, on peut réussir en persévérant dans ces moyens. H ne faut pas mal présumer de ses efforts ou rroire à leur inutilité à rause de prétendus tubercules , qui ne sont pas prouvés. 1! faut traiter les malades selon les symptômes et les indica-^ tions , qui se tirent de la force et de l'activité du sujet, et des signes de la congestion du poumon* Si l'on peut faire émigrer vers les pays chauds , ce moyen est au-dessus de tous les autres. On a parlé de la navigation comme fort avantageuse... f:e n'est sans doute pas de la navigation sur les côtes. J'ai navigué, etjesais ce qu'il en est : on ne trouve nulle part de température plus variable que*6ur les côtes. En pleine mer, à la bonne heure ! la température est beaucoup plus uniforme, surtout si l'on s'avance vers les régions équaloriales. En pleine mer, il s'élève de sa surface une petite vapeur aqueuse qui humecte les poumons, et l'on respire un air vraiment salubre. Mais, conclure de ce fait que la navigation et l'air maritime des côtes, surtout de celles de la Bretagne, soient convenables aux phthisiques, c'est par trop se méprendre. Etant de ce pays, j'y ai observé des phlegmasies de poitrine et des phthisies, et j'ai vu qu'elles étaient plus nombreuses sur les côtes que dans l'intérieur des terres,exceptépourtantdansles pays marécageux ou sur le revers des montagnes exposées au midi. On avait imaginé que c'étaient les émanations des plantes marines qui produisaient cet effet, et il paraît qu'on l'avait pensé de bonne foi; car on f\ fait apporter à Paris des varechs, et l'on

a jonché leschanibres des malades de ces plantes prétendues balsamiques. Maison n'en a retiré aucun bon résultat: on avait mal interprété les bons effets de l'influence de la mer, qui proviennent de l'uniformité de température, et qui avaient été obtenus surtout dans les voyages de long cours dirigés vers les pays chauds. Ainsi, c'est véritablement l'uniformité de température chaude qui convient pour dégorger le poumon et contrebalancer sa tendance aux sécrétions tuberculeuses.

Lorsque l'expectoration amène des fragmens de pus ou de matière concrète , qui ressemblent à des tubercules, le cas est grave, surtout si le son mat et le gargouillement coe::istent. Mais il ne faut pas, pour cela , condamner le malade; il est possible qu'il guérisse, si l'aftection est lout-àfait circonscrite. Le traitement de cet état diffère peu de celui que je viens d'indiquer. C'est pour ce cas que l'on a cru que les balsamiques , tels que le baume du Pérou , la térébenthine , etc., étaient utiles: on en a composé des pilules balsamiques renommées, auxquelles Morîon a donnéson nom,et quicontiennentdessnbstances résineuses aromatiques et des narcotiques ; mais tout cela ne mérite pas la corifiance qu'on y a attachée. Ce qui convient, c'est d'aspirer quelques vapeurs émoliicnles pour ramollir des matières endurcies, quand l'expectoration est tenace et difficile. Du reste, il nefaut point se départir du traitement antiphlogistique. Si la caverne est formée, elle s'ouvrira, et l'évacuation des