HÉMORRAGIES DU PÉRICARDE

Dans l’intérieur du péricarde, soit sous l’influence de l’inflammation, soit sans cause connue, une exhalation sanguine peut se produire. Ce cas est très-rare. Sur deux sujets affectés d’anévrisme du cœur, ce phénomène produisit une orthopnée subite , suivie en quelques heures d’une mort par asphyxie.

IIe CLASSE. — LÉSIONS DE SÉCRÉTION.

HYDROPÉRICARDE.

Caractères anatomiques. Ils consistent dans l’existence d’un des éléments de la péricardite, c’est-à-dire d’un épanchement séreux, clair , limpide et transparent, dont la quantité varie depuis plusieurs onces jusqu’à des livres.

« Les auteurs, dit M. Bouillaud, ne sont pas d’accord sur la quantité de sérosité nécessaire peur constituer une hydrôpéricarde, soit active , soit passive. Par exemple, Corvisart enseigne que, si la sérosité que l’on trouve ordinairement dans le péricarde excède 6 à 7 onces, il existe une hydropisie de ce sac membraneux. Laënnec ne s’explique pas sur la question qui nous occupe. Il dit seulement que « le plus souvent l’ hydropéricarde idiopathique se réduit à quelques o?ices. » Il me paraît certain qu’il suffit d’une quantité de sérosité moindre que celle indiquée par Corvisart , pour constituer une véritable hydropéricarde. En effet, la quantité de sérosité qui peut s’accumuler dans le péricarde, par le seul effet d’une longue agonie , ne s’élève

DE LA PLEURÉSIE

pas ordinairement au delà d’une à deux onces.

« Quoi qu’il en soit , la présence de 6 , 7 ou s onces de sérosité dans le péricarde ne caractérise qu’une hydropéricarde assez peu copieuse. Il n’est pas très-rare , en effet , de voir cette quantité s’élever à 2 ou 3 livres. Dans un cas observé par Corvisart, le péricarde contenait 8 livres de sérosité.

« Le liquide de l’hydropéricarde est d’une limpidité parfaite , tantôt incolore , tantôt fauve, verdâtre ou jaunâtre. La couleur jaune offre quelquefois la teinte qui caractérise les dissolutions d’or.

« Le péricarde est quelquefois épaissi en même temps que distendu , proportionnellement à la quantité de sérosité épanchée. Je l’ai trouvé souvent sensiblement plus blanc que dans, l’état normal , comme s’il eût été lavé, ou, pour mieux dire, macéré par la sérosité. La couleur d’un blanc mat ou légèrement lactescente est surtout très-marquée sur le feuillet viscéral.

« Je ne sais si le simple épanchement dans le péricarde peut amener à la longue un état d’atrophie du cœur, comme il arrive pour le poumon , à la suite d’un épanchement séreux dans la plèvre ; mais j’ai vu cette atrophie du cœur survenir par l’effet de la compression prolongée qu’avait exercée sur lui un épanchement pseudo-membraneux.

« La tumeur qui résulte de l’amas d’une énorme quantité de sérosité dans le péricarde agit aussi mécaniquement sur les organes voisins , tels que les poumons, le diaphragme, la rate et le foie; elle les refoule, usurpe en quelque sorte leur place, et soulève la région précordiale. » ( Traité clinique des maladies du cœur, tom. n, p. 134.)

Causes. Cette affection est primitive ou consécutive à l’inflammation du péricarde. Dans le premier cas, elle est le résultat mécanique d’un trouble dans la circulation veineuse.

Symptômes et signes. De la dyspnée , quelquefois des palpitations , une douleur précordiale légère , un son mat perçu surtout vers le tiers inférieur du sternum , les battements du cœur obscurs et lointains , quelquefois irréguliers, un pouls irrégulier, petit, concentré, et, si l’épanchement est considérable , une hydropisie générale comme complication , tels sont les symptômes de cette maladie.

Le retour à la santé est rare dans cette maladie ; elle est ordinairement suivie de la mort, produite soit par une augmentation continuelle de l’hydropisie, soit par la suffocation.

Traitement. On ne peut lui opposer que des révulsifs cutanés, à l’intérieur des préparations mercurielles ou iodurées , des diuréti ques. On a proposé une opération chirurgicale

analogue à l’empyème et qui consisterait à ouvrir le péricarde, mais c’est là une conception thérapeutique qu’un praticien sage ne sera jamais tenté d’essayer.

PNEUMOPÉRICARDE.

La présence de gaz au sein du péricarde , soit seuls, soit accompagnés de liquides, constitue cette maladie.

Dans les deux cas, on obtient les signes d’une hydropéricarde ; mais dans les cas où les gaz sont seuls, il y a, de plus, une sonorité remarquable à la région du cœur, sonorité plus grande que quand une portion de poumon emphysémateux est saillante au-devant du cœur. S’il y a plus de liquide que de gaz, le son est mat ; il est clair dans les circonstances inverses, il y a gargouillement quand on imprime des mouvements au tronc des malades ; enfin il y a production de bruits tout particuliers.

Ces gaz, comme tous les gaz épanchés, peuvent se résorber.

IIIe CLASSE. — LÉSIONS DE NUTRITION.

La plupart sont la suite de la péricardite.

Différentes productions accidentelles, des ossifications, des plaques cartilagineuses, des tumeurs fibreuses peuvent se développer dans le péricarde et gêner les mouvements du cœur. D’autres produits sans analogues dans l’économie, comme des tubercules existant seuls, ou parsemant de fausses membranes développées à la suite d’une péricardite, rares chez l’adulte, plus fréquents chez l’enfant ; des masses cancéreuses, enfin des hydatides, tous produits qui peuvent ne donner lieu à aucun accident ; telles sont les lésions de nutrition observées dans le péricarde.

O0 MALADIES DE LA PLÈVRE

Ire CLASSE. — LÉSIONS DE CIRCULATION.

PHLEGMASIES.

De la pleurésie.

Caractèr es anatomiques. Lapleurésie donne lieu à des altérations du tissu de la plèvre, à des altérations de fonctions de sécrétion qui lui sont dévolues, et à des modifications dans le poumon, telles que la compression, le déplacement, les changements de forme, de volume, de situation et de rapports.

La plèvre paraît rouge, mais cette rougeur est due à l’injection plus ou moins vive des vaisseaux qui rampent dans le tissu cellulaire sous-séreux. Si la pleurésie est légère , la membrane elle-même conserve sa transparence, et on n’y voit aucune trace de ramifications vasculaires. Si l’inflammation est plus intense, la membrane séreuse présente des vaisseaux plus ou moins nombreux remplis de

MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

sang, vaisseaux tantôt peu multipliés, laissant entre eux de grands intervalles, et troublant à peine la transparence de la membrane, tantôt en nombre plus consibérable, s’agglomérant, s’anastomosant de mille façons et produisant de simples points, de longues stries, de larges plaques, des bandes plus ou moins sinueuses, ou bien, ce qui est rare, une teinte rouge uniforme dans une étendue plus ou moins grande.

Quelles .que soient la coloration, l’opacité ou la transparence de la plèvre, il est trèsrare qu’elle soit épaissie, ramollie ou ulcérée.

Les altérations de sécrétion sont plus nombreuses et plus variées, et consistent en une modification dans la quantité et dans la qualité des produits sécrétés par la plèvre enflammée.

' 1° Quantité : elle peut varier depuis moins d’une once jusqu’à plusieurs pintes. Dans ce dernier cas, le poumon est refoulé et occupe un petit espace, le diaphragme est repoussé en bas et produit une saillie du foie à droite, de la rate à gauche ; les côtes sont écartées, les espaces intercostaux agrandis et fortement bombés en dehors ; les médiastins sont déviés du côté opposé à celui qui est le siège de l’épanchement; et, quand cet épanchement existe à gauche, le cœur peut être porté à droite, sa pointe tellement rapprochée du sternum que ses battements ne s’entendent plus pendant la vie que derrière cet os, et dans la partie droite du thorax.

2° Qualité: La sérosité est tantôt incolore ou cilrine, limpide et transparente ; tantôt, au milieu de cette sérosité limpide nagent quelques flocons albumineux, ou bien ces flocons albumineux, se dissolvent en partie dans la sérosité et en troublent la transparence. Dans quelques cas, le liquide est trouble, jaune, vert, brun ou grisâtre, quelquefois très-épais et comme bourbeux. Dans d’autres cas, c’est un véritable pus que l’on trouve dans la plèvre, ou bien un liquide particulier ressemblant à de la gelée de viande demi-liquéfiée, ou bien encore du sang.

Ces produits liquides exhalés par la plèvre se concrètent en partie et passent à l’état solide, d’où formation de fausses membranes très-variables sous le rapport de leur organisation , de leur forme, de leur couleur, de leur étendue, de leur consistance et de leur épaisseur.

1° Organisation. Tantôt les fausses membranes existent après quelques jours seulement de maladie tantôt on n’en trouve encore aucjine trace après un mois et plus. Aucune règle générale ne saurait être posée sur le moment où cette organisation commence.

2° Forme : très-variable. Tantôt granulations miliaires, isolées les unes des autres; tantôt larges concrétions recouvrant une par-

tie plus ou moins grande des plèvres et en augmentant considérablement l’épaisseur , soit lisses et polies, soit rugueuses et mamelonnées. Très-snuvent ces concrétions s’allongent en brides , de forme , de grandeur et de densité variables, s’étendant d’une des surfaces de la plèvre à l’autre, constituant des adhérences souvent très-longues , s’entre-croisant au milieu du liquide, et l’enfermant dans des espèces de loges ou de cellules plus ou moins régulières qu’elles laissent entre elles.

5° Consistance. Tant qu’elles sont récentes, elles sont molles , se déchirent facilement et ont un aspect albumineux, mais tôt ou lard elles tendent à se transformer en un véritable tissu cellulaire qui réunit intimement les deux surfaces de la plèvre; c’est ce qu’on trouve chez les individus qui ont eu d’anciennes pleurésies.

4° Couleur : le plus souvent incolores; quelquefois elles empruntent au liquide avec lequel elles sont en contact une teinte jaune, grise ou rouge.

5° Épaisseur : quelquefois elle n’est pas plus grande que celle de la plèvre elle-même ; mais, dans le plus grand nombre des cas, elle surpasse de beaucoup l’épaisseur naturelle de la plèvre , et ces fausses membranes étant presque toujours superposées les unes aux autres, cette épaisseur paraît, au premier coup d’œil, plus considérable.

Ces fausses membranes peuvent passer à l’état fibreux, cartilagineux et mhne osseux.

Il est très-fréquent de trouver des tubercules dans la plèvre enflammée ; on les observe au milieu des fausses membranes, ordinairement très-nombreux; ils se développent avec une grande rapidité. Deux fois nous avons trouvé l’une des plèvres occupée par des masses cancéreuses assez considérables.

Toutes ces altérations que nous avons passées en revue peuvent siéger à la fois dans les deux plèvres ou dans une seule, ou bien n’occuper qu’une portion plus ou moins étendue d’une seule plèvre. De là diverses variétés de pleurésies que nous examinerons à l’article des symptômes.

Si nous examinons maintenant l’état du poumon du côté où existe l’épanchement, nous voyons que le plus ordinairement il est refoulé vers la colonne vertébrale. Si l’épanchement est très-considérable, le poumon peut ne plus présenter qu’une lame mince qui occupe un très-petit espace le long du canal rachidien; quand il est recouvert de fausses membranes épaisses, au premier aspect on peut croire qu’il a complètement disparu. Dans d’autres cas, ce n’est pas le poumon dans sa totalité qui est refoulé , mais seulement un seul lobe : enfin, au lieu d’être porté vers la colonne vertébrale, le poumon peut , au contraire, être refoulé vers les côtes, soit en ar-

DE LA PLEURÉSIE

rière, soit latéralement, et alors le liquide occupe la partie antérieure et externe de la cavité de la plèvre. Dans tous ces cas, au reste, le poumon 11e crépite plus, il est dense, et se précipite au fond de l’eau. Dans quelques cas rares , il y a en même temps épanchement pleurétique et inflammation du parenchyme pulmonaire.

Causes. Comme la pneumonie, la pleurésie reconnaît souvent pour cause l’impression d’un air froid , les vicissitudes atmosphériques, l’introduction de boissons froides dans l’estomac, la suppression subite de la sueur ou d’une évacuation quelconque entretenue depuis longtemps.

Elle peut succédera une violence extérieure qui agit sur les parois thoraciqu'es.

Les lésions organiques du poumon sont aussi des causes fréquentes de l’inflammation de la plèvre. Ainsi, la pneumonie s’accompagne presque toujours d’une légère pleurésie sans qu’il y ait réciprocité entre ces deux maladies. La présence de tubercules pulmonaires à l’état de crudité et quand ils sont peu nombreux, occasionne le plus ordinairement des pleurésies légères et partielles, dont la douleur est le principal symptôme , et qui donnent lieju aux adhérences celluleuses de la plèvre si constantes chez les phthisiques. Les pleurésies sont plus graves et se terminent, le plus communément, par épanchement quand les tubercules sont immédiatement situés sous la plèvre pulmonaire.

Les solutions de continuité du poumon à sa surface extérieure, en établissant une libre communication entre la cavité de la plèvre et les bronches, peuvent aussi déterminer la pleurésie,* assez souvent partielles, ordinairement aiguës, quelquefois chroniques et plus ou moins latentes.

Symptômes. La douleur est un des symptômes les plus constants de cette maladie. Son siège, son intensité et sa durée sont très-variables. Dans les cas les plus fréquents, c’est au niveau ou au-dessous de l’un ou l’autre sein qu’elle se fait sentir, quoique l’inflammation ne soit pas bornée là, et qu’elle existe dans une étendue beaucoup plus grande. Elle peut se faire sentir dans le creux de l’aisselle, sous les clavicules, le long du sternum , dans les fosses sus et sous-épineuses de l’omoplate. Dans quelques cas , elle occupe tout un côté de la poitrine, ou le rebord cartilagineux des fausses côtes, l’un ou l’autre hypocondre, l’épigastre et le flanc.

Quel que soit son siège, la douleur pleurétique augmente par la percussion, parla pression intercostale, par le décubitus sur le côté affecté, par l’inspiration, par la toux et par les divers mouvements du tronc.

Dans plusieurs cas, cette douteur est trèsvive, soit continuellement soit par intervalles,

Alors l’anxiété des, malades est extrême; de peur d’augmenter leur douleur, ils ne font que de très-courtes inspirations, et le moindre effort de toux est pour eux une chose fort pénible et qu’ils appréhendent. Dans d’autres cas , la douleur très-modérée ne se fait sentir que dans les inspirations profondes, et c’est à peine si la percussion et la pression l’augmentent, Dans d’autres cas, enfin, qu’il y ait ou non épanchement, aucune douleur ne se fait sentir, soitaudébut soit pendant tout le cours de la maladie. Ceci est extrêmement important à savoir, et fait sentir combien il est nécessaire de recourir à tous les moyens de diagnostic dontla science s’enrichit tous les jours. Combien de pleurésies seraient méconnues, même celles qui s’accompagnent d’épanchements considérables de sérosité ou de pus, de fausses membranes, etc., si l’on s’en rapportait, toujours à l’existence de la douleur, et qu’on négligeât les lumières fournies par l’auscultation et par la percussion !

Dans les cas les plus fréquents, la douleur existe dès le début de la maladie. Quelquefois, d’abord vague et fugitive, ce n’est qu’au bout de quelques jours qu’elle devient fixe et continue. Souvent alors elle peut être confondue avec une simple douleur rhumatismale, et il faut reconnaître qu’il est souvent fort difficile de les reconnaître l’une de l’autre. Si , en effet, la douleur pleurétique s’accompagne ordinairement de symptômes plus graves, il est des cas où une simple douleur musculaire donne lieu à de la fièvre et à de la dyspnée; et il en est d’au très où une véritable pleurésie n’occasionne ni fièvre, ni dyspnée . On pourra néanmoins, dans la généralité des cas, distinguer une pleurésie d’une pleurodynie à ce que celle-ci donne lieu à une augmentation de la douleur par une pression légère exercée sur les côtes comme dans leurs intervalles, à la grande étendue de la douleur, à son inconstance et à sa mobilité.

Dans la majorité des cas, la douleur, après avoir été très-vive dans les premiers jours de la maladie, diminue d’intensité, devient obtuse, ou même cesse complètement avant la terminaison de la maladie. Dans quelques circonstances, après avoir cessé, elle devient de nouveau très-vive, ce qui indique une'recrudescence dans l’inflammation.

La respiration est généralement troublée dans la pleurésie ; elle est gênée, les mouvements inspiratoires sont courts , accélérés, parfois saccadés. S’il 11’existe pas d’épanchement , cette gêne de la respiration n’est due qu’à la douleur qui s’oppose à la libre contraction des muscles qui dilatent le thorax. Si l’épanchement existe, la dyspnée est en rapport avec la quantité du liquide épanché. Mais il s’en faut qu’il en soit toujours ainsi, il est des malades qui non-seulement ne semblent

204 MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

pas avoir de dyspnée, lorsqu’ils sont immobiles dans leur lit, mais encore qui parlent, qui se lèvent, qui marchent, qui font même d’assez longues courses sans que leur respiration soit accélérée ou gênée.

Au reste, les modifications qui surviennent dans les mouvements d’élévation et d’abaissement du thorax sont relatives aux variétés de la pleurésie : dans l’inflammation de la plèvre costo-pulmonaire, la respiration est surtout diaphragmatique ; dans celle de la plèvre qui tapisse le diaphragme, il y a immobilité de ce muscle, et la dilatation du thorax est surtout le résultat du mouvement d’ascension des côtes.

La toux, quand elle existe, est plus ou moins fréquente, petite, comme avortée, et n’a jamais lieu par quintes. L’intensité de l’inflammation et un épanchement considérable ne sont pas des conditions nécessaires à l’existence de la toux ; elle manque quelquefois dans ces circonstances.

V expectoration est, en - général, nulle ou, quand elle existe, elle est simplement catarrhale. Elle ne revêt un caractère spécial que lorsque l’épanchement s’ouvre dans les bronches, ce qui est très-rare ; cas dans lequel elle est constituée par un liquide purulent, d’une odeur alliacée.

Le décubitus, dans le plus grand nombre des cas de pleurésie avec ou sans épanchement, ne fournit aucun signe qui puisse faire reconnaître la nature delà maladie. Dans quelques circonstances cependant, le décubitus sur le dos avec inclination légère du côté de l’épanchement, ou bien le décubitus entier sur ce côté, sont assez prononcés pour faire soupçonner l’existence d’un épanchement dans la plèvre. Mais dans la très-grande majorité des cas, soit qu’aucune collection n’existe encore, soit qu’il y ait déjà épanchement, le décubitus a lieu sur le dos.

Signes physiques. Conformation du thorax. Le côté du thorax où siège l’épanchement devient, dans un certain nombre de cas, plus ample que le côté opposé. Cet agrandissement est sensible à la vue, même à cinq ou six lignes; mais comme, à cet égard, l’illusion est très-facile, il faut, pour s’assurer delà vérité, mesurer comparativement les deux côtés à l’aide d’un ruban, dont on fixe une des extrémités sur une apophyse épineuse, et l’extrémité opposée sur le milieu du sternum. La dilatation du thorax est rarement portée au delà d’un pouce et demi. Dans ce cas, les côtes et les cartilages ont la même situation que pendant les grandes inspirations; les espaces intercostaux sont fortement bombés et dépassent le niveau des côtes ; et quelquefois, dans ces espaces et à travers les muscles , on peut sentir une fluctuation évi-

dente , circonstance qui lève tous les doutes sur la nature de la maladie.

Cette dilatation de l’un des côtés du thorax n’est pas constante ; il arrive qu’elle n’existe pas dans les cas où l’épanchement est très-considérable, et où le poumon refoulé est devenu imperméable à l’air.

Au reste, ce phénomène de dilatation peut s’opérer en très-peu de temps ; on l’observe quelquefois à un haut degré dès le quatrième ou cinquième jour d’une pleurésie aiguë.

Quand l’épanchement est résorbé, et qu’une cause quelconque empêche le poumon de se dilater convenablement , les côtes tendent à rejoindre cet organe et à combler le vide qui existe entre elles et lui, d’où résulte un rétrécissement de la poitrine.

Percussion . La présence d’unépanchement, même léger, dans la plèvre, est annoncée par la diminution de la sonorité des parois thoraciques du côté où il existe, diminution qui devient d’autant plus sensible que l’épanchement devient plus considérable. Au commencement, la matité du son n’existe qu’inférieuremenl; plus tard elle est évidente dans toute l’étendue du côté affecté, depuis la fosse sus-épineuse et la clavicule jusqu’à la base du thorax.

Dans les cas de double épanchèment, la sonorité est diminuée à la fois des deux côtés; et, quand l’épanchement est peu considérable, cette circonstance peutn’être pas remarquée ou peut être prise pour un état physiologique.

Quelquefois dans des épanchements circonscrits, la matité n’existe que dans un point limité, et d’autres fois la sonorité du thorax n’est nulle part diminuée.

Enfin, dans quelques cas, la douleur est si vive , que la percussion est tout à fait impraticable.

Auscultation. Les signes fournis par l’auscultation sont plus variés et plus précis, que ceux fournis par la percussion.

Au début de la maladie, quand la douleur est très-vive, mais qu’il n’existe pas encore d’épanchement, l’oreille nue ou armée du stéthoscope, appliquée sur la poitrine, perçoit que le’ bruit respiratoire est plus faible du côté où existe la douleur que du côté opposé , et cette faiblesse du bruit respiratoire tient à ce que l’intensité de la douleur porte instinctivement le malade à dilater moins fortement les parois thoraciques de ce côté.

Aussitôt que l’épanchement commence à se former, le bruit respiratoire présente un qieu moins de force que du côté sain; et à mesure que l’épanchement augmente, le bruit respiratoire devient de plus en plus faible, tandis que, de l’autre côté, il .acquiert une intensité beaucoup plus grande que dans l’état physiologique. Si l’épanchement devient très-considérable, le bruit respiratoire cesse tout à fait

DE LA PLEURÉSIE

de se faire entendre, soit seulement inférieurement et postérieurement , soit dans toute l’étendue d’un des côtés du thorax. Dans la très-grande majorité des cas , le poumon se trouvant refoulé en totalité vers la colonne vertébrale, le bruit respiratoire cesse progressivement de s’entendre de bas en haut , tant en arrière qu’en avant. Dans quelques cas, le poumon , au lieu d’être porté vers la colonne vertébrale , étant directement refoulé d’avant en arrière , et restant appliqué sur les côtes sous forme d’une lame peu épaisse, le bruit respiratoire n’est plus perceptible et avant, tandis qu’en arrière on l’entend encore faiblement.

Dans les cas d’épanchement considérable qui donne lieu à l’absence complète du bruit respiratoire, tantôt aucun bruit ne le remplace, tantôt il est remplacé par la respiration bronchique.

La résonnance delà voix est singulièrement modifiée chez les individus dont la plèvre est le siège d’un épanchement. L’oreille , appliquée sur la poitrine d’un malade qui est dans ce cas , perçoit du côté malade, et tandis qu’il parle , un timbre de voix qui se rapproche assez de celui de la chèvre , d’où le nom d'égophonie, qui lui a été donné par Laënnec. Souvent ce n’est pas du chevrotement qu’on entend , mais bien un bruit tout à fait analogue à la voix de Polichinelle. Il semble, d’autres fois , que la voix passe au travers d’une trompelfe, ou bien elle est comme étouffée, et l’articulation de chaque mot se fait comme par une sorte de souffle tout particulier. Il est des cas assez nombreux où ces diverses nuances de l’égophonie n’existent que par intervalles et ne sont marquées que dans la prononciation de certains mots. Nous avons observé un malade chez lequel le chevrotement de la voix n’existait que lorsqu’il prononçait le mot oui.

L’égôphonie ne s’observe pas pendant que l’épanchement est peu considérable, on ne l’entend que lorsqu’il devient plus abondant , et elle disparait quand il augmente encore.

A ces signes physiques , il faut ajouter ceux indiqués par M. Reynaud :

« L’absence plus ou moins complète des vibrations des parois thoraciques perçues par la main appliquée contre elles , au moment ouïe malade parle, est l’indice certain, quand elle n’a lieu que d’un côté*qu’un épanchement pleurétique plus ou moins abondant existe dans ce même côté; cette exploration ne nécessite point que le malade soit assis ni découvert. L’appréciation de la différence existant sous ce rapport dans les deux côtés de la poitrine, peut faire reconnaître la quantité du liquide épanché, et cette même appréciation, faite à diverses hauteurs dans le côté affecté, permet souvent de reconnaître celle à laquelle

il s’élève , et de déterminer son niveau. Dans les cas où la pneumonie coïncidera avec l’épanchement pleurétique, et alors , bien souvent, les symptômes qui appartiennent à l’inflammation du parenchyme de l’organe manquent entièrement, on verra apparaître l’un de ses signes (le râle crépitant), en faisant coucher le malade sur le ventre. Dans ce cas aussi, on verra l’égophonie devenir bronchophonie. Le malade étant couché dans cette même position , qu’il existe ou non pneumonie, l’épanchement sera reconnu aux signes suivants : un bruit très-marqué, semblable à celui de deux corps frottant l’un contre l’autre , un peu saccadé , ayant lieu alternativement de haut en bas et de bas en haut dans les mouvements d’expiration ou d’inspiration, et plus ou moins marqué , plus ou moins rapide, suivant l’étendue et la rapidité de ces mêmes mouvements, sera sensible à l’oreille nue ou armée du stéthoscope, appliquée sur le côté malade. Plusieurs circonstances anatomiques, faciles à apprécier, peuvertt s’opposer à ce que ce phénomène ait toujours lieu. » (Thèse , 1829.)

Symptômes généraux. Dans la plupart des cas , la pleurésie donne lieu à la fièvre. Dans la première période, ou d’acuité, le pouls est dur ; dans une période plus avancée , soit que l’inflammation se modère , soit qu’elle passe à l’état chronique, la peau perd sa chaleur mais le pouls conserve une fréquence habituelle qui chaque fois devient plus considérable , en même temps que la température de la peau s’élève aussi. Il n’y a de sueurs abondantes que lorsque les tubercules viennent à se développer dans la plèvre ou dans les fausses membranes qui la tapissent. Lorsque la pleurésie est décidément chronique, le pouls perd toute sa fréquence, en même temps que la respiration devient entièrement libre. Ce n’est pas que le malade soit guéri , car l’épanchement existe encore , l’auscultation et la percussion le prouvent ; mais il se trouve dans des conditions favorables pour que la guérison s’opère , ce qui démontre combien les anciens étaient dans l’erreur en admettant que la fièvre était nécessaire à la résolution de toutes les maladies chroniques.

Le sang retiré de la veine présente presque toujours un caillot plus ou moins dense recouvert d’une couenne .épaisse.

A moins de complications, les fonctions digestives ne présentent pas de trouble notable.

L’infiltration séreuse des membres du même côté que l’épanchement est un phénomène plus rare que quelques auteurs ne l’ont pensé.

Comme dans tous les cas d’inflammation , la sécrétion urinaire est diminuée , troublée , pervertie.

La nutrition est profondément altérée, et

la pleurésie chronique avec épanchement donne presque toujours lieu au ftiarasme.

Marche , durée et terminaison. Une douleur ayant le plus souvent son siège au-dessous de l’un des seins, précédée ou accompagnée de fièvre, une toux sèche, de la dyspnée, de la fièvre et souvent une faiblesse plus grande du bruit respiratoire du côté où existe la douleur, tels sont les premiers symptômes qui marquent l’invasion de la pleurésie. Si aucun épanchement ne se forme, ils se dissipent ordinairement au bout de quelques jours, et la guérison a lieu. Si un épanchement se forme dans la plèvre, le son devient mat; le bruit respiratoire , d’abord faible, devient nul ou est remplacé par le bruit de respiration bronchique, les différentes variétés d’égophonie se manifestent, elles parois thoraciques du côté affecté subissent une dilatation plus ou moins marquée. La mort peut être la conséquence de ces phénomènes après un espace de temps très-court, et cette terminaison funeste doit être redoutée quand la dyspnée et la fièvre sont très-intenses. Si la dyspnée et la fièvre diminuent, la maladie se prolonge, passe à l’état chronique, et, dans ce cas, elle peut encore se terminer par la mort ou par le retour à la santé. La terminaison par la mort est le plus souvent précédée d’un état de dépérissement et de marasme qui résulte à la fois et de l’insuffisance de l’hématose , qui a lieu par suite de l’inertie complète de l’un des poumons , et de la seule existence d’une phlegmasie avec suppuration abondante et production fréquente de tissus accidentels. Dans d’autres cas, la mort résulte d’une recrudescence subite delà pleurésie, qui , après avoir été longtemps chronique sans danger, devient rapidement mortelle dès qu’elle repasse à l’état aigu. Enfin, il arrive quelquefois que la mort survient par suite d’une communication spontanément établie entre les cavités de la plèvre et l’extérieur , soit h travers les parois thoraciques , soit à travers les bronches.

La cessation de la fièvre , le peu de gêne de la respiration , le bon état de la nutrition et des forces annoncent une terminaison favorable. Dans ces circonstances la résorption de l'épanchement a ordinairement lieu dans un espace de temps plus ou moins long. Une guérison rapide a quelquefois lieu même après que l’épanchement s’est frayé une issue au dehors à travers les bronches et les parois thoraciques.

Il n’est pas extrêmement rare d’observer des phénomènes critiques pendant la résorption d’une pleurésie ; ainsi on peut voir survenir une métrorragie, des sueurs abondantes , ou un flux bronchique.

Variétés: elles sont relatives aux symptômes et au siège. Il est des pleurésies avec ou

sans épanchement, qui ne sont accompagnées ni de douleurs , ni de toux , ni de dyspnée , ni d’accélération du pouls. Il en est d’autres qui ne donnent lieu ni à la matité du son , ni aux modifications du murmure respiratoire ou de la voix. Il y a des pleurésies avec ou sans épanchement , manifestes ou latentes , doubles ou simples , générales ou partielles. Quand la pleurésie est interlobaire, l’auscultation, la percussion ne démontrent rien; il y a dyspnée plus ou moins considérable , la douleur est très-faible , la fièvre souvent hectique , et bientôt suivie de la mort. Si elle est médiastine , on obtient un son mat derrière le sternum . Lorsqu’elle est diaphragmatique, la douleur ne siège plus dans le thorax , la respiration est toujours costale, il y a orthopnée , le malade reste assis sur son lit , ou même s’incline en avant , en cherchant à soutenir les hypocondres ; il y a une grande anxiété, hoquets, nausées, vomissements sympathiques; et si là pleurésie existe du côté droit, il y a ictère, résultat de l’irritation sympathique du foie. Cette dernière forme présente un diagnostic bien difficile, puisqu’elle simule l’hépatite, la péritonitepartielle autour du fQie , la gastrite , le rhumatisme du diaphragme.

Complications. La pneumonie, la péricardite et le pneumothorax sont les complications les plus fréquentes de la pleurésie.

Pronostic. Il varie suivant un grand nombre de circonstances. Il est évident que la pleurésie sans épanchement est beaucopp moins grave que la pleurésie avec épanchement. Quand elle est bornée ù une petite éten-, due, la pleurésie sèche est fréquemment une maladie fort légère , qui trouble à peine la respiration, et qui n’excite aucun trouble général. 11 n’en est plus de même quand elle est générale et quand elle existe des deux côtés à la fois ; elle peut alors être rapidement mortelle , avant qu’aucun épanchement ait eu le temps de se former.

Le pronostic de la pleurésie doit varier aussi selon le siège qu’elle occupe. Ainsi la pleurésie diaphragmatique donne lieu à des symptômes plus graves que celle beaucoup plus étendue de la surface de la plèvre.

La gravité du pronostic est en raison directe de la quantité de l’épanchement. Un épanchement double, pour peu qu’il soit considérable, est un cas presque toujours mortel. D’ailleurs, toutes ces circonstances, qui doivent influer, généralement parlant, sur le pronostic, sont subordonnées à la constitution et à la force dés malades.

*Un épanchement de pus est plus fâcheux qu’un épanchement séreux. Il n’est pas démontré qu’un épanchement de sang donne lieu à des symptômes plus graves que les autres ( épanchements.

DU PNEUMOTHORAX.

La persistance de la dyspnée et de la fièvre est toujours d’un fâcheux augure ; on ne peut espérer la résorption de l’épanchement que quand ces deux symptômes se seront affaiblis ou auront disparu.

Le marasme, les sueurs abondantes doivent faire craindre le développement des tubercules dans la plèvre enflammée.

Traitement. Il doit être essentiellement antiphlogistique. La saignée générale diminue la fièvre et la dyspnée , mais non la douleur, et, en général pour elle , les saignées locales sont indiquées. On prescrira des boissons adoucissantes, une diète rigoureuse jusqu’à la cessation de la fièvre et du point jde côté. Quant à l’épanchement, il se résorbe d’ordinaire sous l’influence de précautions hygiéniques , d’un régime frugal , d’un exercice modéré. Si, au bout d’un certain temps, il persiste, on doit avoir recours aux révulsifs cutanés, et,spéeialement au séton. On doit exciter différentes sécrétions, mais ne point ordonner une diète rigoureuse et un repos forcé. L’opération de l’empyème est la dernière ressource à employer contre un épanchement qui a été rebelle à tous les autres moyens , et qui donne lieu à des symptômes de suffocation imminente.