MALADIES DU PÉRITOINE

lre CLASSE.— LÉSIONS DE CIRCULATION.

Hypérémies. Une hypérémie mécanique du péritoine peut se produire dans l’ascite.

PHLEGMASIES.

De la péritonite aiguë.

Caractères anatomiques. l°Dans la membrane. Ce qu’on observe le plus ordinairement, c’est une injection sous-séreuse, la perte de sa blancheur normale et de sa consistance ordinaire.

2° Dans la cavité du péritoine , un liquide séreux ou séro-purulent épanché, caractère qui manque quand la mort a été prompte ; des pseudo -membranes.

La matière sécrétée est constituée, soit par une matière organisable qui se transforme en fausses membranes, bientôt cellulaires et constituant des adhérences partielles ou générales, selon l’étendue de l’inflammation, ou simplement par une sérosité trouble, lactescente, où nagent des flocons albumineux; ou par du sang pur mêlé à du pus ; par un liquide blanc homogène, qu’on croyait être du ’ lait dans les péritonites puerpérales , et qui, suivant plusieurs auteurs et, parmi eux, M. Dugès, serait, dans cette variété de la péritonite, caustique au point de déterminer des boutons sur les mains qui le touchent ; dont la quantité est variable , et dont on ne peut guère constater l’existence pendantla Vie; car, le plus souvent, il est renfermé au sein du péritoine , dans une foule de cellules pseudomembraneuses séparées les unes des autres, et produisant quelquefois, en différents poin ts, des tumeurs sensibles même pendant la vie. Dans certains cas, du pus existe en même temps en dehors du péritoine, et cette séreuse se trouvant ainsi entre deux couches de pus, le feuillet viscéral peut être décollé, des abcès plus ou moins considérables peuvent se former ; ou bien, le péritoine usé, éraillé, se dissocie et peut se faire jour au dehors avec le pus. Dans la péritonite puerpérale , les ligament^ larges peuvent exhaler du pus, ainsi que le tissu cellulaire placé entre le péritoine et les parois du petit bassin.

3° La muqueuse intestinale est souvent intacte, quelquefois même elle se montre anémiée par une sorte de révulsion pathologique.

4° L’intestin considéré en lui-même reçoit une atteinte mécanique; des adhérences peuvent le comprimer, l’étrangler, interrompre le cours des matières, ou former une agglomération de plusieurs circonvolutions rem- | plies de gaz et de matières. Ces adhérences

DE LA PÉRITONITE AIGUE

une fois formées doivent-elles durer toute la vie? Quelques faits sembleraient prouverqu’elles peuvent disparaître ; dans ce cas serait l’observation , publiée par Béclard , d’un maniaque qui s’était donné, à plusieurs reprises des coups de couteau dans l’abdomen.

1° Causes extérieures. La température peut jouer un rôle dans le développement de cette maladie. On voit certains individus être affectés de péritonite aiguë , et surtout les femmes récemment accouchées, après un refroidissement subit par des linges humides et froids , par des boissons froides , par le froid direct imprimé aux parties génitales pendant l’accouchement ; aussi, cette affection, d’après les relevés statistiques , semble-t-elle être plus fréquente dans les pays froids , quoique quelques faits soient venus controuver cette assertion.

2° Relativement aux saisons, l’hiver et l’automne semblent y prédisposer; les relevés faits par Tenon , à l’Hôtel-Dieu , dans l’espace de n années, montrent que les mois de décembre, novembre , février, janvier, avril , ont été les plus chargés de péritonites. M. Dugès, à la maison d’accouchement, a observé que la fréquence était plus grande dans les mois de novembre, octobre, décembre, février, janvier. Les relevés faits à Genève pendant n ans, par Delaroche , ont prouvé la malheureuse influence des mois de janvier, mars, novembre , décembre. Néanmoins, cette maladie s’observe encore assez souvent dans les saisons chaudes.

5° Les conditions d’entassement, de renouvellement difficile de l’air exercent une grande influence sur la production de la péritonite.

4° Elle succède souvent aux violences extérieures , aux plaies pénétrantes et à de simples contusions de l’abdomen.

2° Intérieures. L’étranglement interne ou externe , la rétention des matières fécales , les maladies des voies digestives, une violente indigestion, l’excès de boissons alcooliques, une alimentation trop abondante chez des femmes en travail , des ulcérations intestinales touchant le péritoine sans le perforer ou en le perforant , les maladies du foie , des kystes hydatiques spécialement formés dans le foie ou la rate, la perforation de la vésicule du fiel , certains états morbides de la vessie , la taille, la litnotritie , une simple ascite, toutes ces circonstances peuvent déterminer la péritonite aiguë.

Circonstances spèciales à la péritonite puerpérale. Commençons par indiquer trois causes dont l’efficacité nous paraît douteuse : savoir l’accouchement , la continuation du nisus formativus , les maladies chroniques de l’utérus chez une femme grosse. On a attribué la péritonite puerpérale au travail laborieux de l’accouchement et, partant , mais ,

seulement en théorie , à la primiparturition , à l’emploi du forceps, àdes manœuvres pour provoquer l’avortement, à des coups reçus sur • l’abdomen pendant la grossesse, à la déchirure de l’utérus , à l’opération césarienne , à l’existence d’un fœtus mort et putréfié dans l’utérus, à la rétention de l’arrière-faix ou de caillots plus ou moins volumineux, à de grandes hémorragies pendant le cours de la grossesse ou après l’accouchement, à des causes agissant sur le système nerveux, comme un mauvais régime, des chagrins profonds, l’emploi de drastiques énergiques pour produire l’avortement. On a mis encore, au nombre des causes de la péritonite , la suppression des lochies, qui en est plutôt l’effet, à moins , toutefois, qu’il n’y ait un commencement de métrite , de métro-péritoine , ou de phlébite utérine. On a aussi fait jouer un grand rôle à la suppression du lait, qui semble être plutôt un effet qu’une cause. Enfin, dans cette variété spécialement, la rétention des matières fécales agit puissamment pour produire la péritonite.

1° Symptômes locaux. La douleur, on peut le dire , existe constamment , au moins dans les péritonites primitives ; car, dans celles qui sont consécutives à la gastro-entérite , à la dothinentérie, elle n’a pas lieu , parce que la sensibilité est devenue obtuse. Elle se montre dès le début, ou après le frisson, en même temps que lui. Elle persiste avec plus ou moins d’intensité ; d’abord partielle dans quelques cas et bornée à l’hypogastre, à l’épigastre, aux lombes et aux flancs , elle reste stationnaire ou devient générale ; elle augmente par la pression la plus légère , par le plus léger mouvement ; aussi le malade reste-t-il dans le décubitus sur le dos ; par le vomissement , par la défécation et l’émission des urines ; dans quelques cas elle est vague , mobile , semble de natüre rhumatismale, mais bientôt elle devient constante. Le ventre, d’abord tendu, devient plus lard tuméfié, soit également partout, soit plus en quelques points, d’où la présence de tumeurs passagères ou permanentes. La percussion peut indiquer de la fluctuation, mais très-souvent celle-ci n’existe pas; le son n’est pas toujours le même ; il est clair quand les intestins ne sont pas distendus par des gaz.

2° Généraux. i° Digestion. S’il n’existe pas de complications du côté de l’appareil digestif, la langue est normale, la soif est peu intense ; nausées qui se montrent souvent dès le début, seules ou accompagnées de vomissements ; ceux-ci, en général, composés de matières verdâtres, porracées, plus ou moins abondantes, sont passagers ou continuels ; en général , il y a constipation , la diarrhée annonce une complication intestinale.

2° Respiration. Souvent elle n’est nullement troublée ; mais si la péritonite est intense, si

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elle est prolongée , si elle affecte le péritoine diaphragmatique, une dyspnée se manifeste qui croît avec la maladie , par suite de l’irritation communiquée au diaphragme et de la gêne qu’il éprouve dans sa contraction.

5° Circulation , elle est troublée dès le début, et, en effet , celui-ci est marqué par le frisson seul ou accompagné de la douleur, frisson qui dure plus ou moins longtemps, et est remplacé par une chaleur vive à peine interrompue par un léger frisson, chaleur à laquelle succède le refroidissement de la peau. Le pouls est le plus souvent fréquent , et en même temps il est quelquefois concentré, dur, petit; il se développe quand l’inflammation commence à tomber : quand la phlegmasie est assez intense , il est quelquefois assez petit pour n’être pas senti au poignet.

4° Sécrétions. Les sueurs ne sont pas constantes , et leur présence n’est pas aussi favorable que l’ont pensé quelques observateurs. Les urines, en général, peu abondantes, sont quelquefois supprimées par cessation de sécrétion.

5° Innervation. Elle est surtout troublée par la douleur ; cependant le délire est fort rare , mais les traits sont profondément altérés ; les malades restent immobiles , couchés sur le dos, dans une prostration en rapport avec la douleur.

Marche. Tantôt elle est exacerbante jusqu’à ce que la mort vienne la terminer ; quand il y a tendance à la guérison, on observe une diminution graduelle dans les symptômes; dans plusieurs cas, la marche de la péritonite aiguë est caractérisée par des rémissions de plusieurs heures alternant avec des exacerbations.

Durée. On peut désigner la péritonite par les noms de suraigue, lorsque 15 heures seulement s’écoulent entre son invasion et la mort, et de subaiguë quand cette durée est de 20, 25, 30 jours. Mais sa durée ordinaire est de 6 à 9 jours.

Pronostic. Il est toujours très-grave.

Terminaison: La plus fréquente est la mort ; mais la guérison peut aussi avoir lieu, soit que la résolution soit rapide et complète, soit que les malades conservent des douleurs sourdes et vagues, qui, le plus souvent, vont en diminuant, qui néanmoins peuvent persister très-longtemps et paraissent dépendre des adhérences celluleuses produites par l’inflammation. Une péritonite aiguë peut passer à l’état chronique ; enfin, dans quelques cas trèsgraves, on a signalé l’évacuation de l'épanchement à travers les parois de l’intestin ou de l’abdomen perforés.

Complication. Elles sont très-fréquentes : ce sont i° des inflammations toutes locales comme la gastro-entérite aiguë , ou quelques autres qui ont été cause de la péritonite,

comme la mélrile, l’ovarite, ou enfin qui reconnaissent la même cause que l’inflammation du péritoine, comme la phlébite; 2» différents états qui dépendent d’un trouble profond de l’innervation, l’adynamie, l’ataxie, l’hypersténie.

Variétés. Péritonite puerpérale. L'époque du début de cette variété de la maladie est loin d’être bien fixée. Chez quelques femmes c’est aussitôt après la délivrance, chez d’autres seulement le troisième jour au moment de la fièvre de lait , ou même après sa venue , et même plus tard encore. Elle se développe , en général , chez les accouchées dont l’utérus est resté plus tuméfié que de coutume et dans un état de congestion.

Le commencement de cette maladie est marqué par une douleur le plus souvent hypogastrique, qui plus tard se généralise à tout le ventre; puis survient un frisson violent, les lochies se suppriment, le plus ordinairement les mamelles s’affaissent, la forme du ventre reste normale.

On peut distinguer trois espèces de cette variété de péritonite : i° simple; 2° métropéritonite ; 3° péritonite avec phlébite*

La péritonite puerpérale se montre quelquefois épidémiquement; tout prouve qu’elle n’est pas contagieuse.

Péritonite par perforation intestinale ou stomacale. Le plus souvent elle est suraiguë, mais ne survient, sauf les cas d’empoisonnement, que dans les fièvres typhoïdes, chez les phthisiques, dans le cancer de l’estomac ou dans la gastrique chronique.

Péritonite par étranglement de l’intestin. On observe d’abord une douleur circonscrite, sans autres symptômes, puis tous les symptômes d’une péritonite générale, avec constipation , vomissements et fièvre ardente.

Péritonite par cancer de l’intestin. Cellelà est rapidement mortelle.

Relativement au siège , la péritonite aiguë peut être générale ou partielle, et, dans ce dernier cas , si elle envahit l’épiploon (épiploïte aiguë) , ce qui a lieu moins souvent que pour la phlegmasie. chronique , on observe des frissons , de la fièvre, une douleur derrière les parois abdominales, la présence , par moments, de tumeurs, la tension des muscles droits et une mort rapide. Si elle affecte le péritoine qui recouvre le foie (sushépatique), on reconnaîtra une douleur vive à la partie supérieure de l’hypocondre droit et la production de l’ictère. Si elle frappe le péritôine du bassin, et c’est ce qui a ordinairement lieu après l’accouchement, la mort sera rapide ; ou , si la guérison a lieu , il restera des adhérences qui tirailleront l’ovaire ou l’utérus.

Diagnostic. Un grand nombre de maladies peuvent simuler une péritonite aiguë.

DE LA PÉRITONITE AIGUE

Lus unes siègent dans lesparois abdominales : le rhumatisme des muscles abdominaux offre une vive douleur augmentant par la pression et les mouvements ; il y a tension de la paroi antérieure du ventre, mais celui-ci n’est pas développé, il n’y a ni fièvre, ni vomissements. Nous avons vu une hémorragie dans l’épaisseur des muscles droits offrir plusieurs signes de la péritonite, vive douleur, tension du ventre. Il en est de même des abcès des parois abdominales. Chezles femmes récemment accouchées, on observe souvent une douleur au dessus du pubis ou sur le pubis même, qui tient à l’inflammation de la symphyse, et pourrait induire en erreur sur le diagnostic.

D’autres maladies siègent dans les organes abdominaux, ainsi la métrile, mais dans cette affection la douleur est bornée et moins vive; les tranchées utérines, mais elles sont intermittentes; les coliques utérines, que certaines femmes présententà chaque époque menstruelle; l’ovarite aiguë, la cystite aiguë, une simple rétention d’urine, les coliques néphrétiques, une longue constipation, enfin les coliques'nerveuses se distingueront facilement de la péritonite.

Traitement. 1° Les émissions sanguines doivent être employées largement, surtout au début; saignées abondantes plusieurs fois répétées, en même temps de nombreuses sangsues appliquées sur le ventre, tel doit être, au début , le traitement ; plus tard on doit user des émissions sanguines avec mesure et ménagement.

2° Concurremment avec les émissions sanguines, on emploiera les fomentations émollientes sur le ventre, des embrocations opiacées, des bains tièdes; si la phlegmasie n’est pas très-intense, des lavements fréquents, et s’ils ne suffisent pas, des boissons légèrement laxatives, des boissons émollientes et peu abondantes surtout quand il y a vomissements, tels sont les moyens que l’on doit employer dans la première période.

o° Dans la période d’épanchement, on a employé avec des succès divers les frictions mercurielles faites sur l’abdomen, le pubis, la partie interne des cuisses, pratiquées avec l’onguent napolitain à des doses de demi-once, d’une, deux et trois onces par jour. Des succès ont été obtenus, que les frictions aient été ou non suivies de salivation. On a aussi donné à l’intérieur le calomel et des pilules d’onguent mercuriel.

Quelques auteurs anglais ontbeaucoup préconisé l’emploi de l’essence de térébenthine dans la péritonite puerpérale. MM. Trousseau et Pidoux nous ont donné sur ce sujet une savante dissertation que nous demandons la permission de reproduire. Elle est consignée dans le Traité de thérapeutique et de matière mé- !

dicale qu’ils viennent de publier (Tome Ier, page 445 et suivantes).

Il nous reste à juger une question de thérapeutique bien autrement grave encore que celle qui vient d’être examinée. Quelle confiance méritent les travaux des médecins anglais qui tendent à prouver l’insigne efficacité de l’huile essentielle de térébenthine contre la péritonite puerpérale ? Nous posons la question dans ces termes pour laisser de suite entrevoir notre défiance envers la valeur et la solidité de ces travaux, et pour prévenir que nous ne leur concéderons que ce qu’il nous sera rigoureusement impossible de leur refuser. C’est entre eux et nous une pure question de diagnostic ; et , nous devons le dire par avance , les motifs de nos doutes résultent de l’insuffisance de détails capables de caractériser la maladie , du merveilleux et de l’incroyable des effets racontés, aussi bien que de l’habitude où nous sommes de ne presque jamais pouvoir vérifier sur nos malades ce que les médecins anglais observent dans leurs hôpitaux. Qu’ils sont loin les temps de Thomas Sydenham !

Au mois de décembre 18!2, il régna à l’hôpital desfemmes en couche de Dublin, uneépidémie de péritonite puerpérale à laquelle aucune malade n’échappait, quel que fût le traitement employé, jusqu’à ce que le docteur Brenan se mit à essayer l’huile essentielle de térébenthime. Ce médecin rapporte six observations dans son ouvrage imprimé à Londres, en 1814, sous ce litre: Thoughts on puerpéral fever and its cure by spirits of turpentine. Brenan décrit ainsi en peu de mots l’aspect général de la maladie : « J’ai en général trouvé qu’après l’accouchement le plus favorable les femmes devenaient malades dès le troisième ou quatrième jour, et présentaient ce que les gardes-malades appellent fièvre puerpérale éphémère . Il y avait un frisson violent, suivi de douleurs vives dans l’abdomen et les intestins ; l’estomac était excessivement irritable; il survenait des vomissements: le ventre se tuméfiait et devenait trèssensible à la pression; la maladie se terminait en peu de jours par la mort. »

Ce dernier trait est sans doute celui qui contribue le plus fortement à caractériser la maladie; car, bien que l’ensemble des premiers phénomènes appartienne à la péritonite puerpérale, on pourrait, à la rigueur, les attribuer à quelques autres maladies dont nous parlerons plus bas; mais il faut avouer que ces mots : La maladie se terminait en peu de jours parla mort; que celte circonstance ainsi répétée : Aucune femme n’échappait, quelque fût le traitement employé, etc..., expriment une rapidité et une fatalité de terminaison dont n’est susceptible aucune des affections de femmes en couche; et si on ajoute

MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

à cela la natureépidémique de la maladie, caractère qui ne s’observe guère pour les maladies puerpérales qu’avec la péritonite et au milieu des conditions que nous trouvons ici, nous voulons dire la réunion dans un même lieu d’un grand nombre de nouvelles accouchées ; si on pèse toutes ces considérations, il sera permis de croire qu’en effet les femmes traitées par le docteur Brenan étaient bien affectées de péritonite puerpérale. Poursuivons néanmoins et discutons la valeur des faits allégués.

La première de ces observations n’atteste pas un succès, et pourtant elfe prouve quelque chose, fout fait croire qu’il y a un épanchement dans le ventre, sensibilité exquise à la moindre pression. Après deux saignées, de quinze onces chaque, état de dissolution tel, qu’aucune malade n’avait été guérie; dans un cas semblable, on administre l’essence de térébenthine. L’abdomen, de tendu et trèsdouloureux, devient flasque et indolent ; le

malade crache du pus, et meurt Ce fait

suggère bien des réflexions; mais comme elles sont communes à plusieurs autres observations, et que toutes peuvent être considérées d’un point de vue unique , continuons à présenter les plus intéressantes, en réservant pour la fin notre opinion générale.

La seconde est en tout semblable à la précédente, seulement la mort n’est pas annoncée par un crachement de pus. L’essence est employée à l’intérieur et en frictions sur le ventre.

Dans la troisième, céphalalgie, sensibilité de l’abdomen , nausées , plaintes , gémissements; une cuillerée à soupe d’essence de térébenthine, et un peu d’eau après. Quinze minutes à peine écoulées, la malade se porte bien; l’amélioration s’affermit.

L’auteur quirapporte ces observations (Fernandès , Thèse inaug. , Paris 1830 ), dit que celle qu’on vient de lire n’a pas besoin de commentaire ! ! !

La quatrième est insignifiante et fait grand tort aux autres, en prouvant la légèreté du diagnostic et des conclusions de Brenan.

Nous rapportonsla cinquièmeen entier, parce qu’elle est plus importante : Accouchement . le 12; le 15, fièvre très-violente, toux trèsforte et qui porte à crier, à cause des douleurs du ventre qui est excessivement sensible à la pression (essence de térébenthine appliquée sur l’abdomen; on en donne intérieurement une cuillerée à soupe dans de l’eau sucrée) ; le 16, point de douleur, appétit; la malade prend des aliments, elle est aussi malade que jamais (essence de térébenthine intérieurement et extérieurement) ; soulagement, nouvel écart de régime. Les symptômes prennent une très-grande intensité jusqu’au 21; le cas est désespéré, on la considère comme moribonde; vomissements de bile verte (une once

d’essence de térébenthine, répétée une heure après; on l’applique aussi sur le ventre). Le 22 au malin, amélioration; on la trouve à dormir (huile de casloréum, teinture de séné, et deux gros d’essence de térébenthine); plusieurs selles. Le 23 et le 24, la malade se porte mieux, prend des aliments et se lève ; le 27, elle s’en va chez elle.

Dans la sixième, on se borne à dire qu’après un travail difficile, suivi de l’accouchement de jumeaux, la femme se porte trèsmal. Elle est guérie par l'usage interne et externe de l’essence.

Voici quelques garanties morales en faveur de l’authenticité des observations du docteur Brenan : i° ce médecin avait déjà observé plusieurs cas de péritonite puerpérale, et avait été témoin de l’horrible épidémie qui attaquait alors les femmes en couche ; 2° d’autres médecins ont observé les mêmes malades, et n’ont point réfuté ces observations. Brenan s’exprime ainsi à ce sujet : « Je mentionnerai ici quelques cas que j’ai traités avec l’essence de térébenthine, qui peuvent être considérés comme étant de quelque valeur, parce que leur authenticité ne saurait être mise en doute à cause du lieu où ils ont été observés.

Il est bien évident que toute fausse assertion, faite devant une aussi nombreuse et aussi respectable corporation que celle de l’établissement de l’bôpital des femmes en couche de Dublin, serait bientôt réfutée. » 3° Les contestations que Brenan a eues avec ses adversaires servent plutôt à prouver la véracité des observations que leur fausseté. Son mépris des égards réciproques que se doivent les gens de l’art l’a engagé dans des disputes personnelles avec ses collègues. La discussion qui a eu lieu entre lui et les hommes placés * de la manière la plus avantageuse pour découvrir ce qu’il y avait de faux dans ses observations, a fini par tourner à son avantage, puisqu’on n’a pu le prendre en défaut (Fernandès, thèse cit. ). Nous verrons dans un instant que rien n’est moins difficile.

Le docteur James Macobe , partisan des émissions sanguines dans la maladie dont il s’agit, rapporte quatre faits pour démontrer l’efficacité de l’essence de térébenthine. De ces quatre faits, un seul nous semble appartenir à la péritonite puerpérale. 11 est semblable aux deux premiers de ceux rapportés par Brenan ; c’est-à-dire que, sous l’influence de l’essence de térébenthine, le ventre, gonflé est très-douloureux, s’affaisse, devient indolent, et la malade meurt. Dans deux autres cas, les malades paraissent avoir été affectées de ces constipations qui, chez les femmes en couche, déterminent des tumeurs stercorales, et quelquefois des douleurs et un gonflement de l’abdomen , simulant la péritonite. La térébenthine a agi en purgeant vivement, et

DE LA PÉRITONITE AIGUE

les malades ont été guéries. Au sujet de ces quatre observations, Macobe écrit à Brenan une lettre où on lit ce qui suit : « Si ces cas sont pour vous de quelque intérêt, je croirais manquer de candeur et de sincérité en ne vous communiquant pas mon opinion sur la découverte d’un médicament qui semble, lorsqu’il est raisonnablement appliqué, êtrele meilleur de tous ceux qui ont été employés jusqu’à présent dans la fièvre puerpérale, et que, par conséquent, l’essence de térébenthine est une addition très-précieuse àlamatièremédicale.»

Un onzième fait du docteur Atkinson doit être rangé dans cette dernière classe , bien qu’il semble fort bien caractérisé, et qu’il soit revendiqué comme un des plus éclatants, en faveur de la médication préconisée. Les détails précieux etsuffisants qu’il renferme nous autorisent à affirmer que ce succès est entièrement dû aux déjections alvines pocurées par l’essence de térébenthine, les purgatifs et i les lavements laxatifs qu’on y associait, seule médication qui triomphe aisément des constipations rebelles si fécondes en accidents graves, et pouvant simuler la péritonite puerpérale chez les femmes.

Une douzième observation du docteur Henri Bayne, exposée avec tous les détails désirables, est un exemple type de l’espèce de maladie que nous venons de rappeler. La guérison est entièrement due à l’action purgative de l’essence de térébenthine et des mixtures salines dont on aidait son effet.

La treizième observation de Richard Edgel est incapable de prouver quelque chose.

La quatorzième, de George Barkmann, rentre dans les cas précédents. Douleur abdominale et tympanite symptomatique d’une tumeur stercorale 5 sels neutres, essence de térébenthine décidant des évacuations rapides et abondantes, guérison subite.

Quatre observations dues au docteur Isaac Johnson, pour ne pas mériter d’être placées, par la nature des cas , à côté de celles que nous venons de passer en revue, n’en sont pas pour cela plus susceptibles de figurer parmi des péritonites puerpérales 5 il n’y est question, comme/ signe peu important, que de l’extrême sensibilité du ventre et de son . gonflement ; les malades ont été rétablies , soit par l’essence de térébenthine purgative, soit, il est vrai, sans celte circonstance; mais alors la maladie n’est rien moins que caractérisée. Dans d’autres cas, le traitement se compose de l’essence de térébenthine, puis de calomel, de frictions mercurielles, de juleps camphrés , de vésicatoires sur l’abdomen , de lavements laudanisés, etc., de sorte qu’une conclusion quelconque est interdite à un esprit tant soit peu rigoureux, et par la nature équivoque de la maladie, et par la variété des moyens énergiqueset réputés concurremment

mis en usage. Enfin , nous ne citerons plus qu’une observation du docteur Waden. Nous sommes fort disposé à admettre que, dans ce cas, il s’agissait bien d’une péritonite et peut-être d’une phlébite utérine. La guérison paraît due à la térébenthine, qui a donné lieu à des effets d’autant meilleurs qu’elle a mieux purgé et qu’elle a été associée à des purgatifs communs.

Maintenant, il est de notre devoir de communiquer quelques documents qu’on- a considérés comme capables d’imprimer aux faits précédents un peu de l’autorité et du crédit dont ils ont tant besoin.

John Douglas, qui exerce la médecine à Dublin dans un des plus grands hôpitaux de l’Europe , s’exprime ainsi dans une lettre écrite à Brenan : « J’ai présenls à ma mémoire différents cas dans lesquels j’ai administré l’essence de térébenthine avec les résultats les i plus satisfaisants ; je puis même positivement assurer que je ne l’ai jamais ordonnée à aucun malade qui n’ait recouvré la santé par suite de son administration. Si quelqu’un supposait que mes sens ont pu me tromper, je le renverrais au témoignage de personnes, dont quelques-unes seraient en état de certifier, comme moi, à quel médicament elles doivent leur guérison. « Ces vagues attestations sont sans poids dans la question toute spéciale qui nous occupe; car , qui nous dit que les faits d’où elles sortent ne sont pas frappés de nullité comme la plupart de ceux que nous avons mis sous les yeux des lecteurs ?

Le même praticien, faisant? ans après un rapport sur la fièvre puerpérale, parle ainsi: « J’ai vu souvent l’application externe de l’essence de térébenthine sans son usage interne, ou sans le secours des saignées, être entièrement efficace dans le traitement de la péritonite puerpérale. « Plus loin, il ajoute: « Je penserais être injuste envers la société, si je n’affirmais positivement que je considère l’essence de térébenthine, quand elle est judicieusement administrée, comme le remède le plus généralement convenable et le plus efficace de tous ceux qui ont été proposés jusqu’à présent. Jepuis assurer que j’ai vu des femmes recouvrer évidemment leur santé par son influence dans des cas presque désespérés, et après avoir perdu certainement tout espoir de les guérir par le traitement ordinaire. » Douglas dit encore qu’elle peut être employée dans toutes les variétés de cette maladie, et qu’il a observé quelquefois que , 15 à 20 minutes après son administration externe, elle a produit le plus grand soulagement sans donner lieu à des évacuations alvines.

Le docteur Kinneir s’exprime ainsi : « D’après mon opinion et celle de quelques-uns de mes amis, l’essence de térébenthine est le plus précieux médicament dont on ait usé jus-

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qu’icidansla péritonite puerpérale. » Un autre praticien anglais, après l’avoir employée, vu les insuccès de toutes les autres médications et la fatalité de toutes les terminaisons, déclare que la découverte de Brenan est une des plus importantes de la médecine moderne. En mars 1825, à l’est de Londrès, non loin de la rivière dite Farre , régna une épidémie trèsmeurtrière de péritonite puerpérale. Un praticien perdit 7 malades, un autre 4, et un troisième fi sur 10. Il n’y eut que deux femmes sauvées par l’essence de térébenthine et sans l’emploi des saignées ( The London med. and surg. journ ., vol. m, pag. 29). Nous nous abstenons de l’allégation d’une foule d’autres témoignages avantageux à l’usage du remède que nous étudions. Deux médecins seulement, Joseph Clarke etHamilton, ont déposé contre les éloges exagérés qui lui ont été accordés.

Les faits énoncés plus haut forment, pour nous, trois catégories bien distinctes : la première renferme les cas, sinon incontestables et acquis à la thérapeutique, au moins douteux et assez frappants pour qu’il ne soit pas déplacé de s’y arrêter; la seconde se compose des observations qu’on peut et qu’il faut admettre, sauf à les interpréter autrement que ne l’ont fait ceux qui les ont publiées ; dans la troisième , on est forcé de reléguer ceux qui ne prouvent rien pour vouloir trop prouver, et ceux dont il est impossible de tirer la moindre conclusion à cause du défaut absolu de caractères et de détails.

Les premiers sont au nombre de quatre : trois d’entre eux sont bien remarquables, et parmi ceux-ci, deux surtout cités par Brenan, et observés pendant l’épidémie si meurtrière de 1812. Raisonnons dans l’hypothèse que le docteur anglais avait réellement affaire à des péritonites puerpérales, avec suffusion purulente dans la cavité du ventre.

L’issue toujours funeste de la maladie et son caractère épidémique nous donnent le droit de le supposer. Que voyons-nous? de malheureuses femmes arrivées au dernier degré de l’infection purulente, dont le ventre plein de pus devient tout à coup indolent, flasque, et qui succombent peu de temps après qu’on leur a administré l’essence de térébenthine... On a vu que Macobe rapporte un fait semblable. Dans le premier, cité par Brenan, la malade crache du pus et meurt en même temps que son ventre s’affaisse.... Ou bien, c’est là le mode de terminaison de la péritonite puerpérale, ou bien la térébenthine a eu part dans celte issue proptement fatale. La première i opinion est bien vraisemblable, car c’est assez ■ souvent de celte manière que finissent les ' victimes de la péritonite puerpérale épidémique. Aux approches de la mort, les vaisseaux absorbants entrent dans une activité funeste, et, par cette voie, les flots de pus accumulés

dans le péritoine passent rapidement dans le système circulatoire, comme cela a eu lieu dans les mêmes circonstances pour la sérosité épanchée dans les cavités sans ouverture. Les malades mourraient empoisonnées et typhiques, si cette résorption en masse n’élait pas déjàlesignald’une mortprochaine. Faut-il, au contraire , attribuer ces effets à l’action de l’essence de térébenthine ? Faut-il, guidé par 1 l’analogie, penser que dans ces maladies où la diathèse pyogénique est si prononcée, qu’à peine lafluxioninflammatoires’est-elle portée sur un tissu , celui-ci exhale une quantité disproportionnée de pus, et que les membranes séreuses en particulier deviennent le siège d’une sorte de catarrhe purulent?

Faut-il penser que, dans ces cas, l’essence de térébenthine jouit d’une action semblable à celle que nous l’avons vue manifester dans les flux pathologiques des membranes muqueuses, et qu’elle supprime les premiers comme ceux-ci? qu’elle corrige cette disposition à exhaler du pus sous l’influence du moindre stimulant phlegmasique, disposition qui forme un des caractères les plus remarquables des fièvres puerpérales? Les faits

que nous discutons n’encouragent guère à se fier à cette explication analogique; car, après tout, les malades sont mortes ; et puis, avec I ce raisonnement, pourquoi la résorption rapide des produits morbides? Nous n’avons jamais rien rencontré de pareil dans nos observations sur les flux catarrheux proprement dits. La membrane muqueuse cesse

d’exhaler anormalement ; elle se sèche ,

mais ne résorbe pas ses produits Peut-on

concevoir que des faits aussi contraires à une opinion aient été publiés pour la soutenir? Quel cas ferons-nous de la cinquième observation, la quatrième de celte catégorie? aucun, parce que, indépendamment de ce que sa nature de péritonite puerpérale 11’est rien moins qu’établie, elle reste seule, et, qu’ainsi, équivoque et isolée, elle ne mérite la confiance de personne. Nous savons trop la difficulté et même l’impossibilité où sont les médecins anglais de faire des autopsies, pour leur reprocher une négligence qui, réparée, eût levé tous nos doutes sur l’exactitude de leur diagnostic. Ainsi donc, voilà les seules observations un peu sérieuses réduites à ne rien prouver en faveur du traitement si pompeusement loué.

Quant aux faits de la seconde catégorie, nous les prenons pour ce qu’ils sont, c’est-àdire comme nous l’avons indiqué à propos de chacun d’eux, pour des cas semblables à ceux que nous avons si souvent traités à rHôleJ- Dieu par des purgatifs énergiques plusieurs fois répétés. Ce sont des constipations, des | engouements slereoraux du cæcum ou de la I portion sigmoïde du colon , qui s’accompa-

DE LA PÉRITONITE CHRONIQUE

gnent de douleurs vives, de gonflement du ( ventre, de rénitence dans une des régions in- ! guinales, et peuvent, si on n’en débarrasse promptement les nouvelles accouchées, ame- j ner des entérites phlegmoneuses, des abcès dans le tissu cellulaire, qui unit aux deux fosses iliaques les deux portions d’intestin que nous avons nommées, et même causer des péritonitesparlieîles, rarement générales. Aussi, voit-on que, dans tous les cas de prétendue péritonite puerpérale que nous avons assimilée à cette maladie, les femmes sont soulagées en raison directe de la rapidifé et de l’abondance des évacuations alvines provoquées par de fortes doses d’essence de térébenthine et de divers purgatifs qu’on lui associait. L’auteur de la quatorzième observation, George Parhman, nous dit en effet : « Je ne sais pourquoi, dans des cas semblables, un purgatif prompt est de beaucoup préférable à un autre... » La réponse est aisée à faire. 11 est aussi curieux de remarquer que toutes les femmes qui font le sujet de ces observations étaient habituellement constipées, ce qui, d’après nos propres recherches, est une des conditions prédisposantes les plus favorables au développement de l’état morbide en question. Chez presque toutes encore, on note des récidives, et l’on ne vient à bout d’une cure définitive qu’en insistant à plusieurs reprises sur la médication purgative par la térébenthine à dose capable de produire cette action ou par d’autres cathartiques. Rien de plus conforme à ce que nous voyons tous les jours. Reste à interpréter le dernier cas, celui qui, de tous, nous a semblé le plus authentique quant à la nature de la maladie. Nous accordons l’exactitude du diagnostic; c’est une vraie péritonite puerpérale, soit. Mais faisons attention que l’essence de térébenthine a agi en purgeant; et pour qui est-ce une chose nouvelle que l’utilité de la médication purgative dans ces cas, surtout lorsque, comme dans celui-ci, la maladie n’est pas épidémique? Or, s’il en est ainsi de ce cas, on ne peut plus le citer à l'appui d’une action spécifique de l’essence de térébenthine (Voir sur ce point de thérapeutique un article clinique de l’un de nous. ( Journ des conn. méd. ehirurg., juillet 1835, pag. 22 et suiv.).

Nous avons suffisamment apprécié les faits de la troisième catégorie, en disant plus haut qu’ils sont vides des plus simples détails capables de les caractériser, et que, de plus, le nombre des moyens énergiques concurremment employés avec l’essence de térébenthine ne permet pas de démêler la part que les uns et les autres ont pu prendre à la guérison.

La vertu si exaltée par Douglas de l’application sur le ventre de l’essence de térébenthine prouve-t-elle une action spécifique de cette substance dans la grande maladie qui nous occupe? Nullement, car l’emploi avanta-

| geux qui a été souvent fait dans ce cas d’un ; large vésicatoire sur l’abdomen, alors que, la période inflammatoire terminée, on veut agir | contre l’épanchement comme dans la pleurésie, fait assez voir qu’un épispaslique aussi énergique que l’huile essentielle de térébenthine promet les mêmes résultats qu’un vésicatoire ordinaire.

La longue discussion à laquelle nous venons de nous livrer, et les conclusions négatives qu’elle nous force d’adopter, donnent la mesure du crédit à accorder aux déclarations, aux témoignages spécieux, à la relation des succès inouïs publiés par les médecins anglais, et que nous avons dû, pour être juste, consigner dans cet article. Nous nous sommes ainsi étendu, parce que nous croyons qu’il n’est pas moins important de relever les erreurs que de signaler les vérités etles pratiques utiles. Quel tort n’est-ce pas faire à la thérapeutique que de se contenter, comme cela se pratique dans certains ouvrages, de placer aveuglément à la file les uns des autres tous ces témoignages, sans plus les peser et les épurer que s’il s’agissait d’un vain détail de botanique? De pareils livres devraient avoir la discrétion de ne prendre que le titre de matière médicale* sans prétendre à celui de thérapeutique.

On a aussi vanté le sous-carbonate de potasse à l’intérieur, depuis 12 jusqu’à 24 grains.

Les sudorifiques ne sont pas en général utiles, si ce n’est dans les cas où la péritonite reconnaît pour cause la brusque interruption de la transpiration cutanée. Dans ces cas, on peulemployer avec avantage l’administration de vapeurs simples ou plus ou moins aromatiques.

L’ipécacuanha, spécialement employé chez les femmes récemment accouchées, par Doucet, aurait été, selon ce médecin, d’un emploi fort utile; mais, dans les observations qu’il rapporte, le diagnostic n’est pas rigoureux, et on pourrait douter que dans toutes il y eût péritonite.

Les purgatifs ne doivent être mis en usage que si la constipation est]opiniâlre. Les révulsifs cutanés doivent être proscrits, tant que l’inflammation est à l’état aigu.

La compression des parois abdominales, proposée comme moyen accessoire ou unique, compte quelques succès.

DE LA rÉRITONITE CHRONIQUE.

Caractères anatomiques. La présence !° d’unliquidepeu ou très-abondant, tantôtsim plement limpide comme dans l’ascite, tantôt trouble, floconneux et d’un gris sale, quelquefois ayant la consistance d’une purée grisâtre ou noirâtreassez semblable aux matières fécales très-délayées, d’autres fois constitué par du sang ou par du pus ; 20 de pseudo-membranes très-épaisses, rouges, grisâtres ou noirâtres

MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

adhérant entre elles et avec le paquet intestinal, pouvant constituer des tumeurs volumineuses souvent appréciables à travers les parois abdominales, tumeurs au milieu desquelles sont des masses tuberculeuses ou cancéreuses , ou circonscrivant des collections purulentes, telles sont les lésions anatomiques qui caractérisent la péritonite chronique.

Causes. Ce sont les mêmes que celles de la péritonite aiguë à laquelle elle succède souvent. La péritonite primitivement chronique arrivesouvent sans causes connues. Au nombre des causes prédisposantes, il faut ranger l’existence des tubercules dans les poumons,

Symptômes. Si la maladie est consécutive à la phlegmasie aiguë, les différents symptômes de celle-ci persistent en s’amendantj mais le marasme, et la fièvre hectique surviennent, et l'es malades finissent presque toujours par mourir.

Quand elle est primitive, elle offre à l’examen:

1° La douleur : elle est tantôt vive dès le début, moins cependant que dans la péritonite aiguë ; èlle s’exaspère, puis diminue progressivement; souvent sourde, elle n’est rendue sensible que par la pression ; elle augmente par les mouvements du malade; dans certains cas, elle est si légère, qu’à peine si la pression e( les mouvements la développent ; mais elle s’exaspère par intervalles. Au reste, elle peut être générale ou partielle, et persister longtemps comme symptôme unique.

2° L’état du ventre. Le plus souvent il est augmenté de volume et contraste avec l’amaigrissement du reste du corps. Par le palper, on sent une résistance en rapport avec les altérations du péritoine; ainsi, si le liquide est abondant, que les pseudo-membranes manquent ou soient masquées par le liquide, la fluctuation sera facilement sentie ; dans quelques cas, le ventre est peu développé, mais il est tendu, et les parois amincies permettent de sentir les anses intestinales ; si les produits morbides sont peu abondants, la souplesse du ventre est conservée ; enfin, on peut percevoir diverses tumeurs dues aux fausses membranes ou à des collections purulentes, dont le siège peut induire en erreur sur le diagnostic, et faire croire à une maladie du foie, de la rate ; au cancer de l’estomac, etc. Ces tumeurs peuvent gêner les organes abdominaux, les déplacer même ; ainsi, on a vu le lobe droit du foie repoussé du côté de la poitrine par un mouvement de bascule qui projetait en avant le lobe gauche et simulait son hypertrophie : on a vu l’estomac comprimé, et des vomissements et la dyspepsie survenir; on a vu l’ictère produit par la compression des canaux biliaires, une constipation invincible née de l’affaissement du rectum, l’étranglement interne et ses symptômes. Dans certains cas, ces tumeurs formées très-rapidement, surtout

après l’accouchement, ont déterminé la fièvre hectique et la mort.

3° La digestion. Les vomissements se montrent assez souvent et peuvent même être le symptôme prédominant; ils peuvent être sans cesse répétés, ou seulement par interval-* les, et être produits par l’indigestion, la fatigue. La digestion plus ou moins troublée l’est souvent d’une manière toute mécanique.

4° La respiration. Cette fonction n’est troublée que dans les cas de complication ; la plus fréquente est celle qui résulte des tubercules pulmonaires.

5° La circulation. Rarement la fièvre manque. Le pouls est accéléré, surtout le soir, la peau chaude. Dans certains cas, la fièvre est continue vers la fin de la maladie, les membres s’infiltrent, soit par sympathie, soit mécaniquement.

Terminaison. Très-rarement la guérison a lieu, surtout quand la maladie est primitivement chronique. La mort peut, au reste, être le résultat, soit d’un dépérissement progressif, soit d’un retour à l’état aigu, ou enfin de complications intestinales ou pulmonaires. Dans quelques cas, enfin, l’épanchement se fait issue au dehors, ce qui n’empêche pas une terminaison funeste.

Traitement. C’est celui de toutes les phlegmasies chroniques. Si le malade n’est pas trop débilité, quelques sangsues de temps en temps, des révulsifs cutanés, des bains excitants, salins ou sulfureux, des frictions mercurielles avec l’iodure de mercure, des boissons douces ou toniques , des diurétiques , tels sont les moyens le plus généralement employés.

IIe CLASSE. — LÉSIONS DE SÉCRÉTION.

DE L’ASCITE.

L’ascite est l’hydropisie du bas-ventre.

Caractères anatomiques. Cette maladie consiste dans une sécrétion et une accumulation anormales de sérosité dans la cavité du péritoine. La quantité du liquide sécrété varie depuis quelques onces jusqu’à un nombre plus ou moins considérable de litres. Le liquide est transparent, incolore comme de l’eau, ou bien il est légèrement teint en jaune ou en vert. Si l’hydropisie a duré longtemps, les organes contenus dans l’abdomen offrent à leur surface une blancheur insolite, qui leur donne l’apparence d’avoir été lavés par le liquide qui les baigne de toute part. Dans quelques cas, le tissu du foie, de la rate, des intestins, etc., est lui-même décoloré et semble pour ainsi dire macéré (Rouillaud).

Quand l’épanchement de sérosité est considérable, en même temps qu’il distend les parois antérieures et latérales de la cavité abdominale, il exerce une compression plus ou moins considérable sur les divers organes qu’elle renferme, refoule les intestins vers le dia-

DE L’ASCITE.

phragme , et s’oppose , par ce refoulement , au libre développement des mouvements d’inspiration. Dans quelques cas, cette compression a pour résultat d’atrophier sensiblement les viscères abdominaux.

Causes. Nous empruntons le passage suivant à M. Bouillaud :

« L’ascite étant l’effet d’un état anormal des fonctions du péritoine , c’est-à-dire de l’exhalation ou de l’absorption dontcette membrane est le siège, et cette double fonction exigeant, pour son accomplissement normal, l’absence de toute lésion , non-seulement dans ses organes immédiats, mais encore dans le système artériel et veineux de la cavité abdominale , il est évident que l’on ne peut concevoir la production de l’ascite sans l’existence d’une lésion quelconque, soit dans les seconds, soit dans les premiers. Mais comme les organes immédiats de l’absorption sont trop déliés pour que nous ayons pu jusqu’ici constater par l’observation les lésions dont ils sont susceptibles , nous ne les admettons que par induction. Il n’en est pas de même de certaines lésions du système vasculaire abdominal. En effet, dans iDeaucoup de cas, l’observation a démontré des ulcérations de ce système. C’est ainsi , par exemple , qu’on a vu assez fréquemment le tronc de la veine-porte ou ses divisions, comprimés, oblitérés. J’ai fait voir, dans le travail que j’ai publié il y a quelques années, l’influence des obstacles à la circulation de la veine-porte dans le développement de certaines ascites, dites passives. Les hydropisies abdominales produites par la gêne ou la suspension presque complète du cours du sang dans le système de la veine-porte sont celles dont le mécanisme nous paraît aujourd’hui le plus simple. Ce sont celles que les anciens médecins et les anatomo-pathologistes qui nous ont précédés attribuaient vaguement , les premiers , à l’obstruction , les seconds aux lésions organiques des viscères abdominaux. Depuis qu’il a été démontré que ces obstructions , ces lésions organiques n’étaient , en dernière analyse , qu’un obstacle direct ou indirect au cours du sang veineux du système de la veine-porte, on n’a pas eu de peine à comprendre pourquoi, de tous les viscères abdominaux, celui dont les lésions coïncidaient le plus fréquemment avec l’ascite était le foie, c’est-à-dire l’organe que traversent, avant de se décharger dans la veine cave , les branches du tronc veineux par où se rend la majeure partie, si non la totalité de la sérosité absorbée à la surface de la vaste membrane qui revêt les viscères abdominaux et la cavité qui les contient. L’accumulation de la sérosité dans l’intérieur de la cavité abdominale aura également lieu, soit que l’obstacle existe dans le tronc même de la veine porte, soit qu’il siège dans le foie, soit enfin

qu’il occupe les principales branches qui concourent à la formation du tronc de la veineporte abdominale. On conçoit aussi, mais l’observation n’a point encore confirmé celte conjecture , on conçoit , dis-je , que l’obstacle à l’absorption de la sérosité abdominale pourrait exister dans les radicules veineuses ellesmêmes, qui, à la manière d’une éponge, aspirent immédiatement le liquide avec lequel elles sont en contact.

« Ajoutez que l’obstacle mécanique dont l’ascite peut être l’effet n’existe pas toujours dans le système de la veine-porte: c’est ainsi, par exemple, que cette maladie peut être consécutive à un obstacle au cours du sang , soit dans les cavités du cœur , soit dans les poumons. Mais alors l’ascite coïncide avec d’autres hydropisies , l’anasarque , l’hydrothorax, etc. L’obstacle existant, dans ces cas, au confluent de tous les systèmes veineux, il est tout simple que ses effets se manifestent dans tous les points où s’opère l’absorption.

Quoi qu’il en soit, tous les cas d’ascite ne se rangent pas dans la catégorie de ceux que nous venons d’examiner. En effet, il est des ascites qui paraissent provenir, non d’un obstacle à l’absorption et au cours de la sérosité , mais bien d’une augmentation de la sécrétion normale dont le péritoine est le siège, d’une hypercrinie du péritoine, pour me servir d’une expression récemment créée par M. Andral. Désignée par plusieurs auteurs sous le nom d 'active, par opposition à la précédente qui était connue sous le nom ùe passive, cette espèce d’ascite correspond à une lésion du système sécréteur ou artériel du péritoine , dont nous ne connaissons rien autre chose , sinon qu’elle se rapproche beaucoup de celle qui a lieu dans la péritonite proprement dite, mais qui n’est pas absolument la même , puisque l’épanchement qui a lieu dans un cas diffère notablement de celui qui a lieu dans l’autre cas. L’ascite active, V hypercrinie du péritoine, suppose donc une congestion sanguine artérielle ; il reste à déterminer sous quelle influence s’opère cette congestion. Cette détermination est loin d’être toujours facile ; il me semble néanmoins que l’on pourrait rapporter la congestion ou hypercrinie active du péritoine à deux causes principales : i° Elle peut être le résultat d’un obstacle à la circulation artérielle dans des parties du corps plus ou moins éloignées du péritoine. Supposons, par exemple, qu’un froid subit vienne à s’emparer de tout l’extérieur du corps, la contraction de la peau et du système capillaire qui lui est destiné ne permettant pas au sang d’y aborder en aussi grande quantité que dans l’état normal , il doit en résulter une congestion plus eu moins considérable , au sein des organes intérieurs et de leurs systèmes capillaires. Le système

MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

artériel abdominal est un de ceux où la congestion peut s’opérer ; aussi remarquez bien que c’est précisément dans le cas que je viens de supposer, ou dans des cas de la même espèce, que l’on voit souvent se manifester l’ascite dite active. 2° Dans le cas que nous venons d’examiner, la cause de la congestion artérielle du péritoine existe hors de cette membrane elle-même ; mais il en est d’autres où la cause existe dans le péritoine : ce sont ceux où le sang est attiré par une irritation dont cette membrane est le siège ; c’est à la congestion séreuse qui résulte de cette irritation que convient surtout le nom d 'active, d’aiguë , de sthénique , qui a été donné vaguement à toutes les hydropisies que l’on croyait ne pouvoir ranger parmi celles dites passives. C’est là cette espèce d’irritation que plusieurs auteurs, depuis Dupuytren etMarandel, ont désignée sous le nom d’irritation sécrétoire, et qui, de l’aveu de tous les pathologistes , se rapproche beaucoup de l’inflammation proprement dite.

« Ce qui vient d’être dit du mécanisme de l’ascite active est fondé sur l’observation. On a pu voir que ce mécanisme est diamétralement opposé à celui suivant lequel s’opère l’ascite passive. 11 fallait bien qu’il en fût ainsi, et, puisque l’ascite passive était le produit d’un obstacle à l’absorption ou au cours de la sérosité , la raison , devançant l’observation , nous indiquait que l’ascite active ne pouvait être que le résultat d’un accroissement-de l’action sécrétoire du péritoine, et, partant, d’un afflux anormal du sang dans les capillaires artériels de cette membrane , lesquels contiennent les matériaux de la sécrétion qui s’y exerce. » (Dictionn. en 15 vol., tom. m.)

Les causes de l’ascite sont variées et nombreuses. Elles sont i° de nature irritante. L’ascite que l’on voit survenir chez les jeunes gens ou les adultes d’une forte constitution pléthorique, soit après de violents accès de colère, soit après l’ingestion de boissons froides, après l’impression d’un froid vif à la surface du corps pendant la transpiration , celle qui survient après la suppression d’un exanthème , d’une hémorragie, d’un exutoire, celles qui succèdent à une excitation directe portée sur les organes abdominaux , celles qui suivent assez souvent les accès de fièvre intermittente, toutes celles-là, disons-nous, nous paraissent être sous l’influence de causes de nature irritante.

2° De nature asthénique. Ainsi sont les ascites qui se montrent chez les personnes affaiblies par de longues maladies scorbutiques ou cancéreuses , par des hémorragies répétées, ou par de trop fortes évacuations sanguines, par de profonds chagrins , par la misère elles privations, par l’habitation dans des lieux bas , humides , privés d’air et de so-

leil. Chez ces personnes , le sang est réellement appauvri.

3° De nature mécanique, par engorgement du système veineux abdominal ou empêchement à la circulation ; c’est ce que nous avons vu dans le passage cité de M. Bouillaud.

4° L’ascite reconnaît aussi pour cause, dans certains cas , une altération spéciale du rein, maladie qu’accompagne l’état albumineux des urines , et sur laquelle le docteur Bright a appelé l’attention.

5° Enfin l’ascite se produit quelquefois sans cause appréciable.

Symptômes locaux. L’abdomen estd’aufant plus volumineux que la quantité de sérosité épanchée dans la cavité du péritoine est plus abondante. Cette augmentation de volume de l’abdomen est progressive et commence toujours par la partie inférieure , à moins que des adhérences ou quelque disposition anormale de cette cavité n’existent. Dans les cas d’épanchement énorme , les parois de l’abdomen , distendues supérieurement comme ailleurs, semblent en quelque sorte se détacher et s’avancer au-devant de la partie inférieure de la poitrine. Alors les parois sont amincies et presque transparentes. Des veines très-volumineuses rampent quelquefois dans les parois de l’abdomen et y décrivent des sinuosités multipliées. Au reste , le point où la tension des parois abdominales est la plus forte varie nécessairement selon la position du malade, en raison de la tendance du liquide à se porter à la partie la plus déclive.

La percussion des parois abdominales dans Tes points correspondants à l’épanchement fait percevoir une résonnance particulière qui, selon M. Priory, tient le milieu entre celle que fournit la percussion du foie et celle qui résulte de la percussion de l’intestin grêle.

La main étant appliquée sur un point des parois abdominales , si on vient à percuter ces parois dans un point diamétralement opposé , on obtient une sensation de fluctuation. Ce procédé cependant ne donne lieu à une fluctuation bien évidente que dans les cas où le liquide est épanché en quantité considérable. Dans les épanchements peu abondants, il faut, pour obtenir la fluctuation, comme l’a indiqué M. Tarral, appliquer l’une des mains ou le doigt indicateur seul de cette main sur l’un des flancs ou sur la région iliaque , puis percuter légèrement, et à une petite distance de là, avec l’un des doigts de l’autre main.

La palpation , la pression , la percussion de l’abdomen n’excitent aucune douleur; la chaleur de cette cavité n’est point augmentée. Les malades ne se plaignent que d’éprouver la sensation d’un poids incommode dans le bas-ventre.

Par suite de l’action mécanique exercée par l’épanchement , il existe presque toujours des

DE L’ASCITE.

troubles de la digestion et de la respiration ; la sécrétion urinaire éprouve aussi quelques modifications; l’urine est, en effet, rare et sédimenteuse.

Marche. Quand l’ascite a une marche chronique, comme cela a lieu le plus ordinairement, les premiers indices de la maladie échappent au malade et au médecin , et ne se révèlent que par un sentiment de gène. Les vêtements du malade deviennent étroits; l’urine diminue de quantité; si l’ascite est occasionnée par une maladie du cœur ou par atonie générale , il existe, le soir , aux malléoles, le matin aux paupières , un œdème, une bouffissure , qui disparaissent et reviennent à plusieurs reprises. La faiblesse du malade augmente à mesure que la quantité du liquide épanché s’accroît. Que l’ascite soit ou non accompagnée de fièvre, le malade devient apathique, nonchalant , impropre à tout travail. Mais, peu à peu, le liquide remplit le petit bassin et les flancs , il gagne jusqu’à l’ombilic. Le pouls devient petit, fréquent, précipité ; la peau sèche , aride , comme terreuse. Le malade est dans un état d’anxiété provoquée par la crainte d’étouffer. L’abdomen devient douloureux, par suite de la compression de quelques-uns des viscères qu’il contient. Bientôt le ventre devient énorme , et le volume qu’il acquiert contraste avec l’amaigrissement, l’atrophie des autres parties, excepté dans les cas où il y a anasarque; il arrive quelquefois que, dans cet état d’extrême distension, il se forme, au niveau de la cicatrice ombilicale, une petite tumeur qui surmonte le reste du ventre, et qui résulte du déplissement, du renversement en déhors de la portion de peau qui concourt à cette cicatrice. Enfin, l’infiltration peut s’emparer des parois abdominales, et des taches peuvent y apparaître. Le pouls devient de plus en plus serré et petit, des lipothymies, de l’assoupissement surviennent , et la mort arrive, soit par asphyxie , soit par congestion cérébrale.

Si la maladie doit se terminer heureusement, le volume du ventre cesse de faire des progrès , le cours des urines se rétablit peu à peu, elles deviennent de jour en jour plus considérables , et surpassent en quantité les boissons ingérées. Enfin, le ventre s’affaisse, et toute trace d’ascite disparaît. Dans d’autres circonstances , la disparition de l’ascite est marquée par des urines abondantes, des vomissements, un flux diarrhéique ou par des •sueurs abondantes. Dans d’autres cas plus rares , l’ascite disparait tout à coup pour faire place à une autre hydropisie. G’est ainsi que j’ai vu l'ascite être remplacée par une hydropisie ventriculaire promptement mortelle. Enfin il j peut se faire que l’évacuation du liquide ait lieu par rupture, soit au dehors, soit au dedans, j Diagnostic. On distinguera l’ascite de 1

l’hydropisie enkystée, à ce que, dans celle-ci, la fluctuation est bien plusdifiîcile à reconnaître ; elle est bornée, circonscrite, ne s’obtient jamais dans les mêmes points, à moins que le kyste ne soit mobile, ce qui est fort rare. Les intestins sont du côté opposé à la tumeur, et n’occupent pas, comme dans l’ascite, les points les plus élevés de l’abdomen ; le son enfin est plus mat, et la forme du ventre irrégulière, quelquefois bossuée.

Traitement. Attaquer la cause qui produit l’ascite est, dans la plupart des cas, extrêmement difficile. Pour combattre l’ascite ellemême, on établit différents mouvements fluxionnaires, des exutoires, on administre les diaphoniques, les diurétiques, les purgatifs, l’iode, le mercure. L’opération de la paracenthèsen’est guère utile quand existentdes maladies du cœur, du foie, des reins; elle peut réussir, au contraire, quandl’ascite est la suite d’une péritonite ; mais, pour cela , il faut qu’elle soit pratiquée avant l’épuisement du malade. Un praticien hardi, M. L’Homme, de Château- Thierry, a proposé l’introduction de vapeurs vineuses dans l’intérieur de la cavité du péritoine. C’est au praticien prudent de juger si cette opération ne pourrait pas déterminer une péritonite promptement mortelle.

PNEUMATOSE BU PERITOINE.

Cette maladie est fort rare; je n’ai eu occasion de l’observer qu’une fois. Elle est caractérisée par le développement des parois abdominales et par leur extrême sonorité.

IIIe CLASSE. — LÉSIONS DE NUTRITION.

PRODUITS ACCIDENTELS

Des kystes séreux , souvent d’un énorme volume, et pouvant simuler l’ascite et l’hydropisie enkystée de l’ovaire, des kystes solides contenant une matière suifeuse , mêlée , dans quelques cas, à des touffes de poils ou à des débris de fœtus, ont été trouvés dans le péritoine.

On trouve aussi dans celte séreuse des tuj hercules, soit au sein des fausses membranes dans la péritonite, soit sous forme de granulations éparses dans le péritoine non enflammé. Le cancer et la mélanose peuvent aussi se développer dans le péritoine.