DE L’ICTÈRE

La plupart des autres lésions observées après la mort chez les ictériques ne sont que de simples coïncidences, et ne tiennent en rien à la maladie elle-même; seulement il est probable, comme nous le verrons plus loin, que certains cas de cholihémie ( c’est ainsi que M. Priory appelle l’ictère ), observés avec des pleuro-pneumonites , à droite , pourraient bien avoir été le résultat de la pression que le foie ou les vaisseaux biliaires auraient éprouvée de la part du fluide épanché, surtout lorsque le poumon était trop solide pour pouvoir s’affaisser.

Causes. Elles sont nombreuses, puisque ce symptôme peut être le résultat d’un grand nombre de lésions organiques. En définitive, toutes celles qui peuvent immédiatement ou médialement agir sur le foie et les conduits biliaires peuvent donner lieu à la cholihémie.

On a fait jouer un très-grand rôle aux causes morales dans la production de l’ictère. La crainte , le chagrin et la colère ont été surtout accusés de le produire. On trouve à cet égard une infinité d’histoires qui ressemblent beaucoup à des fables; un homme, dit-on, se bat en duel ; saisi d’une vive frayeur en voyant l’épée de son adversaire, il devient si promptement jaune, que celui-ci, frappé d’un tel changement dans les traits de son ennemi, cesse le combat. On ne croira guère à cette anecdote, mais beaucoup de personnes trèsdignes de foi assurent avoir vu des individus devenir jaunes à l’instant même où une mauvaise nouvelle leur était annoncée , ou encore lorsqu’ils avaient éprouvé une vive frayeur, etc. Certes, nous ne nions pas que des personnes ne soient devenues jaunes peu d’instants après l’action d’une cause morale: mais n’est-il pas possible que cette cause ait été une simple coïncidence , et qu’un homme sur le point d’être atteint de cholihémie ait éprouvé alors une affection morale vive ? Quel est donc l’homme qui regarde en arrière l’histoire de sa vie depuis huit jours, et qui n’y trouve pas du chagrin, de la crainte ou de la colère? La croyance vulgaire est que la jaunisse est la conséquence d’affections morales ; dès lors, il n’est point d’ictérique qui ne recherche, aussitôt qu’il devient jaune, s’il n’a pas été soumis à l’action de causes semblables. De là, des narrations faites au médecin, qui l’exposent à se méprendre sur le véritable point de départ de la maladie. Dans les cas d’ictère dont voici le relevé, ce n’étaient pas à coup sûr des impressions morales qui avaient occasionné la maladie.

Dans plus de trente ouvertures de sujets ictériques, à la Salpétrière, nous avons trouvé des calculs dans la vésicule, des tumeurs dans les parois de l’estomac, dans le foie, des dégénérescences spéciales de cet organe, qui prouvaient que la cholihémie reconnaissait

une cause matérielle, évidemment indépendante d’affections morales vives ; cependant plusieurs de ces malades affirmaient que celles-ci avaient occasionné leur ictère. — Sur 19 casdechlolihémie dans lesquels les causes ont été notées avec le plus grand soin, nous trouvons au début huit fois des symptômes de gastro-entérite ; et , dans un de ces cas , un coup violent avait eu lieu sur la tête trois mois auparavant ; deux fois des coups ont été portés sur l’abdomen et sur le côté droit, dans les jours qui ont immédiatement précédé l’invasion de l’ictère ; dans presque tous ces cas, le foie était volumineux ; il en fut ainsi de six faits dans lesquels les premiers symptômes se rapportèrent à une hépatite, d’une autre observation, où il y eut des troubles dans la menstruation, et de deux autres cas dans lesquels les malades ne rapportèrent leur ictère à aucune cause appréciable; deuxfois, une grande difficulté d’aller à la selle avait précédé l’ictère.

Il est cependant arrivé que plusieurs de ces malades attribuaient aussi leur jaunisse à des causes morales; mais, questionnés avec soin, ils nous appriren t que les premiers symptômes delà maladie avaient précédé l’ictèrede deux, trois ou quatre jours. Parmi ces malades il faut surtout citer la femme Augrand, salle Saint-Joseph, n° 64 (Bulletin de clinique, p. 35, n° 20), qui assura d’abord avoir eu la jaunisse à la suite d’une violente colère, tandis que cette colère n’avait eu lieu qu’à l’hôpital, et que, deux jours auparavant, elle avait éprouvé des vomissements bilieux et de la constipation.

Dans aucun de ces 49 cas, nous ne pûmes assigner de causes morales à l’ictère.

L’un de nous, étudiant avec soin, depuis de nombreuses années, les cas d’ictère qui sesont présentés en ville, n’a pas trouvé que des causes morales aient produit la jaunisse ; toujours à côté de l’affection morale, il y avait une cause physique.

En définitive , nous ne nions pas que la colère , que les affections de l’âme ne puissent déterminer certains états organiques qui gênent le cours ultérieur de la bile et causent la jaunisse ; mais ce que nous affirmons , c’est que, dans les cas que nous avons observés, ce n’était point une impression morale, quellequ’ellefût,quiavaitproduitla jaunisse.

Nous ne nions pas que des personnes aient vu l’ictère suivre une impression morale vive ; mais nous ne pouvons accueillir leurs faits, comme preuve de l’influence directe qu’exercent les causes morales dans la production de la jaunisse , que lorsqu’ils auront constaté par la mensuration exacte du foie etde la vésicule, ou parla sonorité des gros intestins, qu’il n’y a pas dans cescas de causes matérielles de la cholihémie.

250 MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

On a rangé, parmi les causes de celle-ci , la suppression de la transpiration , l’immersion dans un bain froid, l’habitation dans un lieu insalubre, etc. Ce qu’il y a de certain, c’est qu’en général la jaunisse est plus fréquente pendant leschaleurs e t dans le Midi que dans le Nord ; mais là , aussi , les phlegmasies gastro-intestinales et hépatiques sont plus communes (Broussais), ce qui expliquela fréquence des ictères.

Il paraît que certaines épidémies ont présenté l’ictère comme symptôme prédominant; tels sont des faits recueillis par Monro, Pringle, Mead, etc. ; mais ne peut-on pas supposer qu’il existait quelque affection du tube digestif ou du foie? car c’est presque toujours dans les camps ou dans les lieux encombrés , et dans les circonstances où se prononcent les gastro-entéropathies, que les plus graves ictères ont été observés. Sur les 5 cas d’ictère recueillis dans nos salles , dans le mois d’avril dernier, et durant cet hiver, lorsque la jaunisse était si fréquente , le foie ou ses annexes ont été plus ou moins malades.

Symptômes. Coloration jaune de la peau ou de la conjonctive produite graduellement ou subitement, quelquefois en moins d’une heure, surtout quand l’ictère succède à une émotion morale. Tantôt il n’y a aucun symptôme du côté du foie, tantôt il y a douleur et tuméfaction des organes.

Dans les voies digestives . Dans beaucoup de cas , elles ne présentent aucune lésion ; dans d’autres, on observe avant l’ictère, et comme prodromes, anorexie, bouche mauvaise, digestions pénibles, douleur épigastrique ou duodénale , symptômes qui peuvent cesser ou diminuer avec la production de l’ictère, ou au contraire persister. Le plus souvent les selles sont nulles, quand elles existent, elles sont décolorées , dans quelques cas il y a diarrhée.

Circulation. Elle n’est troublée que lorsque l’ictère est lié à une hépatite ou à une inflammation de la vésicule et des canaux biliaires. Le sérum du sang tiré de la veine offre une teinte verdâtre.

Sécrétion. Les sueurs sont mêlées de matière colorante biliaire. L’urine offre souvent déjà des traces de celte altération avant la maladie. Pendant la durée , elle çontinue à être bourbeuse ; après sa terminaison , elle est encore colorée. Le mucus est rarement chargé de la matière colorante de la bile.

Innervation. Dans beaucoup de cas, il y a céphalalgie, malaise, courbature, différents symptômes qui accompagnent les troubles de la digestion. Chez la plupart des malades , la peau est le siège d’une vive démangeaison qui précède l’ictère, démangeaison qui cesse ou persiste après son apparition.

Durée. En général, elle est assez longue; elle varie depuis 8 jours jusqu’à 20, 50, 45 : prolongée au delà, on a lieu de craindre une affection chronique du foie. Sauf ce cas, la maladie n’est pas grave; elle se termine toujours par la santé.

Traitement. On prévoit bien qu’au milieu de cette variété de causes qui produisent l’ictère il ne peut y avoir un traitement uniforme. Quand l’ictère ne se rattache à aucun désordre organique du foie, il suffira de prescrire des boissons délayantes, une diète végétale, ou absolue, ou des bains généraux.

S’il y a douleur dans la région du foie, des applications de sangsues plus ou moins répétées, soit sur le point douloureux, soit à l’anus, doivent être mises en usage, et à plus forte raison, s’il y a fièvre.

Si la constipation est opiniâtre , on prescrira des purgatifs doux.

Nous terminerons cet article de l’ictère par les considérations suivantes empruntées à la Médecine pratique de M. Priory :

Physiologie pathologique. L’histoire de l’ictère se prête à une foule de discussions physiologiques plus ou moins intéressantes.

Nous n’insisterons ici que sur celles qui peuvent avoir quelques applications pratiques.

1° L’ictère est-il dû à la présence des éléments de la bile dans le sang? La chimie a cherché à résoudre cette question , mais les avis sont partagés : d’une part, M. Deyeux ne trouva point que le principe jaune de la sérosité du sang, dans un cas d’ictère chronique, eût la saveur ou l’odeur de la bile, et il en déduisit que ce dernier fluide n’était pas mélangé avec le sang; MM. John et Lassaigne confirmèrent les expériences de M. Deyeux. D’un autre côté, M. Clarion a retrouvé, dans la sérosité du sang des ictériques, une matière verte semblable à celle de la bile, et M. Orfila a rencontré dans l’urine la matière colorante biliaire (1). M. Chevreul a obtenu le principe colorant dans le sang des ictériques, mais il l’a aussi retrouvé chez des hommes sains. En somme, il est au moins évident qu’un principe jaune se retrouve dans le sang des cholihémiques. Des chimistes du plus grand mérite assurent que ce principe jaune est analogue à celui de la bile.

Les faits d’organographie dans l’ictère donnent beaucoup de poids à ces résultats de la chimie, car ils ont établi que, dans la trèsgrande majorité des cas, il y avait eu cheï nos malades des obstacles au cours de la bile, et qu’au-dessus de ces obstacles, la vésicule, les conduits biliaires ou le foie avaient été distendus par ce fluide ( Voyez Organographie sur le vivant et sur le cadavre ). Des faits ana-

(1) Nouvelles recherches sur l’urine des ictériques. Paris, 1811.

DE L’ICTERE.

Iogues ont été fort anciennement observés par les anatomistes. Arétéedità ce sujet: Verùm si meatus ad intestinum bilem deferentes phlegmone aut scirrho interclusi fuerint, vesica autem exundaverit , bilis rétro labitur (1). Bonnet, Morgagni (qui discute avec beaucoup de lucidité un grand nombre de points de l’histoire de l’ictère) citent un grand nombre de cas où celui-ci était en rapport avec des causes mécaniques (2). SuivantVan Swieten, bilis consuetum exitumin intestinum non habens , in sanguinem redit et cum illo per totum corpus dispergitur. D’où vient, ditBordeu (3), celte bile qui se montre dans le sang? n’est-il pas évident qu’elle reflue du foie ? Stoll donne cinq observations dans lesquelles des obstacles mécaniques au cours de la bile causèrent l’ictère (4). M. Andral rapporte dans sa Clinique un grand nombre de faits d’après lesquels il est évident que des circonstances d’organisation ont causé le défaut d’excrétion de la bile, et par suite l’ictère (5). M. Cruveilhier a toujours trouvé dans les voies biliaires les causes mécaniques de la jaunisse ; ainsi que nous, il a vu les ca- • naux hépatiques d’une médiocre volume être comprimés par des tumeurs ou oblitérés par l’inflammation , et déterminer la jaunisse. M. Alibert croit aussi à la résorption de la bile dans l’ictère. M. Legallois ( 6 ) admet cette résorption comme un fait, et explique, par l’élaboration ultérieure de la bile dans le sang, la différence qu’elle présente alors d’avec celle qui est contenue dans les voies biliaires.

Enfin, des expériences physiologiques ont prouvé jusqu’à l’évidence que l’ictère pouvait être la conséquence directe de l’oblitération des conduits biliaires, même d’une petite dimension ; c’est ainsi que M. Simon de Metz produisit l’ictère, à volonté, en liant sur des animaux des branches du conduit hépatique. Toutes les portions du foie qui correspondaient aux rameaux du tronc oblitéré se remplirent de bile, et l’ictère survint.

L’explication de ces ictères par causes mécaniques est tellement naturelle, qu’elle tombe tout d’abord sous les sens. Dans les cas de paralysie de la vessie, la résorption de la partiela plus fluide del’urine est très-prompte; elle se fait même dans l’état de santé, comme le prouve la différence entre l’urine foncée du matin qui a séjourné la nuit dans la vessie et l’urine claire du soir qui ne fait qu’y passer; M. Richerand a décrit avec beaucoup de vérité une fièvre spéciale, suite de

(ï) Desmatad. aiguës et chron., liv. 1, chap. 15.

(2) Epist. 37.

(5) Bordeu. Rech. anat., p. 108.

(4) Médec. prat., t. 4, trad.deMahon, p. 224.

(5) Médec. clin., t.4, p. 828 et suiv. ; p. 214-260.

(6) Physiologie, t. 2, p. 2à5.

l’absorption de l’urine; aussi M. Berard (7) admet, avec non moins de fondement, (pie l’ictère est dû la résorption de la bile. Partout il se fait des absorptions; pourquoi donc n’y en aurait-il pas dans les voies hépatiques? D’ailleurs , la résorption y est si active, que les calculs biliaires ne sont autre chose que de la bile concentrée ; celle-ci s’épaissit parce que l’inhalation la dépouille de ses parties les plus fluides. Partout où la circulation est rapide, l’absorption est prompte et étendue. Or on ne peut oublier que le cours du sang dans le foie est très-actif, d’où il faut conclure que l’absorption dans les voies biliaires doit être très-rapide.

Que si l’on objectait qu’il n’est pas démontré que toute la bile soit résorbée, on pourrait répondre qu’au moins ses parties les plus fluides doivent l’être ; que celles-ci tiennent probablement en dissolution la matièrejaune, et suffisent pour teindre les tissus.

Des personnes dont les opinions sont pour nous d’un grand poids paraissent révoquer en doute la résorption de la bile, sa présence ultérieure dans l’appareil circulatoire, et penser, au contraire, que c’est par défaut de sécrétion des principes bilieux contenus dans le sang que la jaunisse se déclare. Voici les principaux arguments à l’appui de leur opinion :

D’abord, dans 5 cas cités par Stoll (s), il n’y avait pas, dans les conduits biliaires, d’obstacle au cours de la bile ; mais dans l’un, le foie présentait des taches j aunes ;dans deuxautres, cet organe était d’un rouge jaunâtre ; dans un quatrième, il y avait un ramollissement du foie, et dans le cinquième à peine l’ictère étaitil marqué. Or, il est évident, que, dans trois de ces cas, au moins, le foie avait sécrété de la bile, puisqu’il était jaune, et que la résorption avait pu se faire après cette sécrétion. M. Andral cite trois faits où l’on ne put reconnaître dans le foie de causes organiques à la jaunisse ; mais dans l’un, il y avait une péritonite suraiguë, et à coup sûr celle-ci avait pu gêner le cours de la bile; ce praticien rapporte aussi quelques autres observations dans lesquelles les'conduits biliaires étaient libres ; mais tantôt le foie était hypertrophié et trèsrouge , ce qui empêchait d’y voir la couleur jaune, et d’autres fois il y avait une duodénite chronique; une autre fois, le foie était atrophié, son tissu avait l’apparence cellulo-fibreuse, et cependant il y avait ictère (9). 11 résulte de ceci que, dans un très-petit nombre de cas, on n’a pu trouver sur le cadavre d’ictériques, des dispositions anatomiques qui prouvassent que la bile avait été résorbée

(7) Éléments de physiologie, par MM. Richerand et Berard, t. 1, p. 375.

(8) Stoll, Médec. prat., p. 217.

(9) Clin, méd., t. 4, p. 203.

252 MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

après sa sécrétion, mais qu’il y en eut encore moins où l’on n’ait rencontré aucune lésion, soit dans le parenchyme du foie, soit au-dessous; or il faudrait savoir si, dans ce petit nombre de cas, il n’y avait pas eu, pendant la vie, accumulation et rétention delà bile dans le tube digestif. S’il en était ainsi, l’explication de la jaunisse serait donnée; car nous avons rencontré de tels faits, et de plus, chez le nouveau -né ; l’absorption de la bile contenue dans le méconium suffit pour produire l’ictère.

On s’est fondé, pour admettre que la jaunisse était le résultatd’une altération spéciale du sang, sur ce que les expériences de Prévost et Dumas, de Ségalas, etc., avaient démontré que le sang contenait les éléments des sécrétions diverses, ou qu’au moins ceci avait lieu lorsque les glandes qui en sont chargées sont enlevées ou cessent d’exécuter leur fonction. Sans entrer dans la discussion physiologique à laquelle ceci pourrait facilement entraîner, nous dirons que , si la jaunisse pouvaitêtre le résultat d’une telle cause, il faudrait que cela fût bien rare , puisque M. Cruveilhier, ainsi que nous, a toujours trouvé dans l’ictère des causes matérielles d’arrêt de la bile, partant, de résorption, et puisque Stoll et M. Andral les ont rencontrées dans la grande majorité des cas.

Grima ud a cité, d’après les éphémérides des curieux de la nature, un cas d’ictère partiel borné à la moitié du corps. Planque rapporte des cas analogues. Avant de discuter sur de tels faits et d’attaquer, en s’appuyant sur eux, des opinions qui reposent sur l’anatomie pathologique, il faudrait donner à ces faits le caractère d’authenticité qui leur manque.

On a fait valoir, comme argument contre les causes mécaniques de l’ictère, qu’il existait quelquefois sous la forme épidémique; mais cela ne dit pas que, dans ces maladies, il n’y ait pas çu lésion mécanique aussi épidémique qui ait produit l’ictère; dans la fièvre jaune, l’entérorragie peut fort bien gêner le cours de la bile; M. Bailly a trouvé des phlegmasies des organes sécréteurs de la bile, et dans les cas d’ictère qui ont régné épidémiquement cette année, toujours nous avons rencontré des causes matérielles à la maladie.

L’ictère, ajoute-t-on, se développe quelquefois avec beaucoup de promptitude, ce qui supposerait plutôt une altération primitive du sang, sous l’influence du système nerveux ou de toute autre cause ; mais puisque la résorption de la bile doit être prompte, évidemment la coloration des tissus doit l’être aussi.

La peau autour des ecchymoses prend une teinte jaune; or ce n’est pas ici, dit-on, la bile qui cause cette coloration , donc la jau-

nisse n’est pas en rapport avec la présence de labile dans le sang; mais, d’une part, cette nuance de jaune n’est pas celle de l’ictère ; de plus, ici, le toucher de la partie altérée n’est pas huileux : rien n’empêche, d’ailleurs, que des circonstances différentescolorentles tissus d’une manière analogue; mais ce qui est sûr, c’est que la jaunisse générale dans les tissus blancs ne suit point des hémorragies qui s’y font, et que cette jaunisse que nous étudions présente à l’observateur des lésions matérielles dans les organes biliaires.

Il y a, ajoute-t-on, des ictères de causes morales ; mais l’admission d’une cause morale dans un petit nombre d’ictères ne résout en rien la question, car la cause morale peut, tout comme une autre, causer des effets, soit en agissant sur les muscles abdominaux et en comprimant la vésicule organique, soit en faisant contracter le conduit cholédoque, en gênant le cours de la bile et décidant sa résorption.

M. Magendie a injecté de petites quantités de bile dans le sang, et les amimaux ne sont pas devenus jaunes; mais qui ne sait que1, lorsque les quantités de fluides injectés dans le sang ne sont pas très-considérables, ils sont bientôt rejetés par les organes excréteurs, et tant que le foie sécrète et que les conduits sont libres, la bile portée dans le sang trouve une issue facile? alors les tissus ne se colorent point en jaune. Pour apprécier combien doit être grande la quantité de bile résorbée lorsque les conduits biliaires sont bouchés, il suffit de se rappeler combien le foie est volumineux, quel rôle il joue dans la circulation, et quelle est, dans certains cas, la quantité de matières bilieuses rejetées par le vomissement ou les selles.

Quant aux hypothèses sur la dissociation des éléments du sang, comme cause de l’ictère, ou sur le foie qui pleure pour le produire, ce sont là des suppositions qui ne peuvent trancher la difficulté. L’augmentation de sécrétion du foie ne peut déterminer la jaunisse que si le fluide biliaire stagne ultérieurement dans les voies d’excrétion dont les intestins font partie.

Enfin, les explications mécaniques de la résorption, dans la majorité des cas, sont incontestables, et il est plus naturel de se servir de ces faits connus, pour expliquer les phénomènes dont la cause est inconnue, que de recourir au défaut de sécrétion du foie pour donner la solution du problème.

En somme, nous concluons que l’ictère est le plus souvent le résultat de la résorption du principe colorant jaune de la bile dans les voies biliaires; que celles-ci comprennent le foie, ses conduits, la vésicule et le tube digestif; qu’il suffit de l’oblitération de l’un des rameaux des conduits hépatiques pour

DE L’ICTERE.

produire la jaunisse ; que, pour le plus grand nombre des cas, les faits anatomiques ne laissent pas de doute à cet égard ; que l’ictère est, à coup sûr, une cholihémie (bile dans le sang) ; mais que celle-ci est le plus souvent consécutive à une lésion organique ; qu’il est cependant dans les choses possibles qu’un défaut de sécrétion biliaire puisse la produire.

2° L’oblitération du conduit cystique peutelle causer la jaunisse? Tout porte à croire que cela ne peut avoir lieu que pendant le temps que la résorption de la bile qui s’y trouve met à s’opérer, et ce temps doit être court; dans un cas semblable, l’ictère serait peu intense. Morgagni cite des faits où cette lésion n’a pas été suivie de jaunisse (1); nous avons recueilli plusieurs observations dans lesquelles des calculs biliaires bouchaient la vésicule, d’autres où le conduit cystique était oblitéré, d’autres où la vésicule était atrophiée ou contenait du pus, et il n’y avait pas eu d’ictère.

5° La présence de la bile dans le sang ne cause point ici d’accidents graves, et on ne voit point de troubles de circulation ou de respiration en être la conséquence. Ce fait doit être noté avec soin, il est un des plus forts arguments contre les opinions de polycholie admises par Stoll et ses disciples.

4° Pourquoi le foie augmente-t-il souvent de volume dans l’ictère. La raison de ce fait est simple; quand survient un obstacle au cours de la bile dans ses canaux, les rameaux de ceux-ci vers le foie se dilatent, les conduits excréteurs s’irritent, il en arrive ainsi du parenchyme, et le foie grossit. C’est ainsi du moins que, dans les jours qui suivent le développement de la vésicule, si la maladie persiste, on constate l’hyperhépatrophie par la percussion.

Diagnostic. Il est, en général, facile. Toutefois plusieurs affections ont été confondues avec la cholihémie. En général, la couleur jaune de la sclérotique et de l’urine fera éviter toute méprise. L’un de nous a vu prendre la chlorose pour la jaunisse; chez les chlorotiques, la peau est jaune pâle; mais cela tient à ce qu’elle contient peu de sang; faites une ligature sur les membres, retenez-y le sang veineux, et bientôt la peau n’aura plus celte coloration jaunâtre. Des considérations semblables sont applicables à l’anhémie, quelle qu’en soit la cause ; ici, vous trouverez, de plus, la vacuité des artères, des veines, la petitesse des organes, signes caractéristiques de l’anhémie. La teinte grisâtre des téguments dans les fièvres intermittentes (ictère bleu) est très-différente de celle de l’ictère , et presque toujours, dans ce cas, la percussion

(1) Épist. 37.

trouve la rate hypertrophiée. Dans ces trois ordres de lésions , la sclérotique a une teinte bleuâtre , l’urine est pâle , et les fèces sont colorées.

Le diagnostic des états organiques qui causent l’ictère est d’une haute importance pratique , on l’établit à l’aide :

1° De la palpation, qui fait découvrir le bord inférieur du foie dépassant le rebord costal dans le cas où il est hypertrophié , ou qui fait reconnaître une tumeur arrondie audessous de ce bord sur le lieu qui correspond d’ordinaire à la vésicule. On distingue celleci d’un abcès , en ce que l’abcès présentera une circonscription mal déterminée , une fluctuation centrale et de la dureté à l’entour (J.-L. Petit) ; tandis que la vésicule offrira une tension élastique bien circonscrite. Dans le premier cas , les signes généraux de l’inflammation existeront, et ils manqueront dans le second. Les calculs cystiques pourront être quelquefois sentis en palpant avec soin l’espace occupé par la vésicule ;

' 2° De la percussion plessimétrique qui , limitant le foie par en haut , par en bas , sur le côté, permettra de dessiner sa forme, déjuger des dimensions de la vésicule biliaire, de ses variations successives de volume , du lieu occupé par l’estomac et par l’intestin duodénum; par conséquent , du siège réel d’une douleur dans cet intestin , qui apprendra si l’intestin est vide , s’il contient des matières solides ou liquides , etc. Dans 7 cas, le bruit humorique a été retrouvé sur le lieu qu’occupait la vésicule distendue;

5° De l’inspection des selles , qui fait voir la coloration foncée ou grise de celles-ci, on constate la présence de petits calculs;

4° Des circonstances commémoratives , de l’appréciation des causes qui ont agi pour produire l’ictère , de la marche de la maladie et des phénomènes coexistants. S’il y a des vomissements , des douleurs correspondantes au lieu où la percussion trouve un son intestinal, et cela dans un point où le duodénum existe habituellement , on pourra croire à une duodénite et à l’inflammation des vaisseaux biliaires. Les signes d’anciennes lésions du foie, de l’estomac ou des intestins, ceux de tumeurs hydatiques, tuberculeuses, etc., feront admettre que l’ictère est la conséquence de ces lésions, etc.

Le pronostic de l’ictère est intimement lié au genre d’altération qui l’a déterminé, c’està-dire qu’il varie suivant les causes, les symptômes et la durée de la maladie. Dans certains cas , Hippocrate étudiait l’état du foie avant de porter son pronostic ; icteris jecur durum fieri, malum , disait-il; mais quelquefois aussi on le voit s’écarter de cette voie anatomique , et fonder des prédictions sur l’appa-

MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

rition de sueurs et d’hémorragies , à des jours déterminés.

L’organographie pathologique est la base principale du pronostic de l’ictère ; si celui-ci résulte de graves désordres dans les organes , de collections purulentes, si les selles restent longtemps décolorées, les urines rouges et sédimenteuses, si les extrémités inférieures s’infiltrent, si l’abdomen contient des liquides épanchés, etc., la terminaison de l’ictère ou plutôt de la maladie qui le cause est ordinairement funeste.

Il en est de même s’il y a eu récidive ; car, alors, on peut soupçonner que l’ictère est le résultat de l’obstruction des voies biliaires par des calculs ou par toute autre lésion organique. Si la vésicule reste longtemps gonflée, si l’ictère devient chronique, s’il se montre des troubles dans les digestions; s’il survient des diarrhées colliquatives , etc., le pronostic est grave.

L’ictère qui reconnaît pour causes la présence des matières fécales dans l’intestin , et la distension abdominale pendant la grossesse, ne doit pas inspirer, en général, de craintes sérieuses ; il cesse, dans le premier cas , dès qu’on favorise l’issue des fèces , et dans le second , par la parturition.

Si la jaunisse Succède à quelques blessures du foie ou de la vésicule, on conçoit encore que le pronostic sera relatif à la gravité de la lésion; il est toujours fâcheux, s’il s’est fait quelque épanchement de bile dans la cavité abdominale.

Toujours est-il que le pronostic de l’ictère est variable, et qu’il est intimement lié à la gravité des lésions organiques qui l’ont occasionné.

Traitement. Habitués à considérer l’ictère comme une maladie essentielle , les anciens traitèrent ce symptôme sans avoir égard à la cause immédiate qui le détermine ; leur thérapeutique se composait d’une foule de médicaments empiriques destinés à débarrasser les premières voies des saburres qu’elles contenaient , à dissiper le spasme hépatique, à dissoudre les calculs; il est même quelques préparations qu’ils employèrent sans intention déterminée. La décoction de carotte , celle de betterave, et l’infusion de m amibe blanc qui passe pour spécifique, sont de ce nombre. On vit les praticiens les plus estimés recourir indistinctement aux purgatifs , aux drastiques , aux diaphorétiques et aux diurétiques. Les antispasmodiques, les toniques, les incisifs, les apéritifs, les cholagogues furent tour à tour administrés : on est même surpris de retrouver dans Sydenham ces formules ou assemblages bizarres de médicaments qui n’annoncent aucune intention thérapeutique justifiée par l’état organique des parties. De toutes les préparations pharmaceutiques , celles qui ! jouirent du plus grand crédit furent le savon, I

dont quelques médecins font encore usage, c’est la térébenthine unie à l’éther à l’aide de jaunes d’œufs. Ce mélange, si connu sous le nom de remède de Durande, avait, disait-on, la propriété de détruire les concrétions calculeuses. Quelques gouttes de cette mixture, administrées, soir et matin, dans un véhicule convenable, suffisent pour en opérer la dissolution. Le petit-lait chargé du principe amer de certaines plantes, le suc dépuré de saponaire, les alcalis, et en particulier la terre foliée végétale (acétate de potasse), ont été préconisés tour à tour. Concluons que ce n’est point chez les anciens qu’il faut aller chercher les règles d’un traitement rationnel, car pour les établir il faut toujours s’élever à la cause matérielle de la cholihémie, afin de l’attaquer judicieusement quand il y a des chances de salut, ou de ne pas aggraver le mal par d’inutiles efforts quand il est au-dessus des ressources de l’art.

Malgré la confusion qui règne dans l’application des agents médicamenteux auxquels les anciens eurent recours, il faut cependant convenir qu’ils ont donné quelques préceptes qui ne sont point à négliger; c’est ainsi qu’Hippocrate recommande les bains, les purgatifs, et Hoffmann les saignées. Stoll condamne l’emploi des vomitifs, et si quelquefois ils lui paraissent indiqués, ce n’est que dans les cas d’ictère sans fièvre; encore les a-t-il souvent vus augmenter la jaunisse. Il a noté que, dans plusieurs circonstances, pendant l’hiver, lorsqu’il régnait une constitution inflammatoire, la saignée était d’un grand avantage. Il l’a souvent vue réussir seule (1), mais alors il la portait fort loin et la réitérait jusqu’à quatre ou cinq fois.

Le traitement de Sauvages se réduit à ceci : saignées au début, vin émétique de la dose d’unedemi-onceavecuneoudeuxoncesd’huile d’amandes douces; les jours suivants, des bouillons avec ie nitrate de potasse et la crème de tartre. Les lavements purgatifs sont employés, et si la maladie résiste, il conseille les eaux thermales.

Dans l’ictère, comme dans presque toutes les affections, les médecins anglais ont administré le calomel; Hamilton, Lind le conseillent, afin de régulariser les fonctions du foie; le premier y associe des drastiques, tels que le jalap, l’aloès, la gomme-gutte et l’extrait de coloquinte. On a également vanté les onctions mercurielles poussées jusqu’à provoquer la salivation.

Le grand vice de toutes ces médications empiriques de l’ictère, c’est d’appliquer un traitement unique à la cholihémie, symptôme d’états organiques très-différents les uns des autres.

(1) Méd. prat., trad. de Mahon, t. B, p. 244»

DE L’HYPERTROPHIE DU FOIE

1° Traitement delà cholihémie , indépendamment de ses causes organiques'.

La présence de la bile dans le sang exige évidemment l’emploi de moyens propres à faire passer, dans un temps donné beaucoup d’eau dans ce liquide. A l’aide de ce traitement les sécrétions seront augmentées, et une grande partie du principe colorant sera enlevée aux tissus. Peut-être que des préparations alcalines légères , telles que la soude, le savon, auraient quelque avantage pour dissoudre plus promptement la matière jaune qui teint les organes. Ce qui le ferait penser, c’est l’état huileux de la peau des ictériques, état qui ne se rencontre pas dans toute autre affection. En général, nous avons porté l’eau a hautes doses, dans les voies digestives, soit par la bouche , soit parle rectum. La dose fut élevée , pour les boissons, à quatre ou cinq pots dans les vingt-quatre heures, et pour les injections dans le rectum, à deux ou trois par jour. Dans deux cas où la maladie dépendait d’une stase de bile dans les conduits, puisque la vésicule était distendue, la guérison eut lieu dans une période de quatre à douze jours. Il est vrai que , dans ces cas , d’autres moyens furent dirigés vers les organes biliaires. On ne peut compter sur l’efficacité du traitement employé contre la cholihémie que lorsqu’on combat en même temps sa cause organique : il est évident que les décoctions de carotte, de betterave ou de toute autre plante ne sont pas préférables à des boissons agréables. On peut ajouter quelques diurétiques légers, tels que le nitrate de potasse, à la dose de douze à vingt-quatre grains par pinte ; les bains répétés et surtout l’inspiration de la vapeur d’eau seront avantageusement combinés, dans la cholihémie, avec l’emploi des boissons et des injections dans le rectum.

Ce traitement simple , quand rien ne démontrera l’existence de causes organiques et persistantes , sera à peu près le seul convenable. Dans la supposition d’une cause morale qui aurait agi pour produire l’ictère, ce serait à peu près aussi le seul qu’on pourrait rationnellement employer; caries causes morales sont au nombre de celles contre lesquelles l’art ne possède pas de traitement médicamenteux ou chirurgical; les effetsorganiques qu’elles peuvent produire sont seuls accessibles à nos moyens pharmaceutiques.

Quant aux passions ou aux affections de l’âme , c’est par des consolations ou par la philosophie qu’on peut les modifier.

L’ictère en lui-même n’exigerait point une abstinence rigoureuse ; bien plus, les aliments font, dans l’état normal , couler la bile vers l’intestin, et dans ce sens, leur action sur le duodénum serait, dans l’ictère, plutôt avantageuse que nuisible ; il faudrait donner peu

d’aliments, choisir de préférence quelques substances végétales ; des crèmes de riz , des soupes maigres , des purées , du laitage, paraissent assez indiqués. On aura, toutefois égard, pour le choix des aliments, aux habitudes et aux dispositions individuelles. Avant tout, il est urgent d’observer la manière dont la digestion s’accomplit; si les aliments prod uisent des accidents gastro-intestinaux et de la fièvre, s’ils ne sont point convertis à l’état de fèces, ou du moins trèsallérées, il ne faudrait pas en continuer l’emploi.

IIIe CLASSE. — LÉSIONS DE NUTRITION.

DE L’HYRERTROPHIE DU FOÏE.

On doit distinguer l’augmentation du volume du foie par hypertrophie de son tissu, de son augmentation de volume par simple hypérémie.

On peut distinguer l’hypertrophie du foie en plusieurs espèces, selon les variétés de couleur, de consistance ou de forme que le foie peut présenter.

1° Couleur. L’hypertrophie du foie peut coïncider, soit avec une extrême pâleur du tissu de cet organe, soit avec une teinte rougeâtre plus prononcée que de coutume, soit avec diverses teintes normales, grise, vert foncé, brun noir.

2° Consistance. Le foie peut conserver sa consistance normale; cette consistance peut être augmentée, elle peut enfin être diminuée.

go Forme. L’hypertrophie générale du foie n’en altère pas la forme ; quand elle n’atteint spécialement que l’une des substances du foie, et qu’elle coïncide avec l’atrophie de l’autre substance, elle donne lieu à l’aspect lobuleux, mamelonné ou granuleux du foie.

L’hypertrophie du foie peut être générale ou partielle. Partielle, tantôt c’est le lobe droit qui est surtout hypertrophié, qui constitue à lui seul presque tout le foie, le lobe gauche n’apparaissant plus alors que comme unelanguette mince surajoutée à l’autre ; tantôt, au contraire, c’est le lobe gauche qui est spécialement augmenté de volume, et alors le foie fait une saillie considérable dans l’hypocondre gauche, où il peut être pris pour la rate; dans d’autres cas, c’est seulement vers l’épigastre qu’on sent une tumeur qui appartient au foie, et qui, par sa situation, peut en imposer pour une tumeur de l’estomac. Le lobe de Spigel ne s’hypertrophie point aussi souvent qu’on l’a dit, les autres lobes du foie n’étant pas hypertrophiés.

Le fœtus et le jeune enfant présentent un véritable état d’hypertrophie du foie, qui diminue graduellement à mesure que l’enfant s’éloigne de l’instant de la naissance. Dans certains cas, cet étal d’hypertrophie subsiste, et c’est ce qu’on peut principalement remarquer sur les sujets scrofuleux.

MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

Les signes de l’hypertrophie du foie varient selon qu’elle est partielle ou générale, etselon les parties de l’organe qui sont hypertrophiées. Dans l’hypertrophie générale, il existe dans l’hypocondre droit une tumeur; ou plutôt le foie, débordant les fausses côtes, se présente sous la forme normale, mais exagérée ; quelquefois cette augmentation de volume ne produit aucune gêne ni aucune douleur ; d’autres fois elle est accompagnée d’une douleur due plutôt au tiraillement du péritoine qu’à l’état du foie lui-même; très-rarement l’ictère ou l’ascite se produisent.

L’hypertrophie du foie a une marche trèslente ; souvent elle détermine des troubles digestifs plus ou moins graves; sa durée est très-longue et sa terminaison tardive. Par ellemême cette affection n’est jamais mortelle.

Pour la combattre on a beaucoup préconisé les eaux minérales et surtout celles de Vichy. On a aussi beaucoup vanté les préparations d’iode.

DE l’atrophie DU FOIE.

L’atrophie peut porter isolément sur l’une ou sur l’autre substance du foie; elle peut porter sur la totalité de l’organe. Celle-ci doit être distinguée en celle qui affecte simultanément les trois lobes et en celle qui est bornée à l’un d’eux.

Elle peut coïncider avec un état d’induration ou de ramollissement du foie.

Le foie atrophié peut diminuer de volume ou rester à létat normal, il peut même avoirun volume plus considérable, ce qui provient de ce qu’à mesure que le tissu propre du foie a disparu il a été remplacé par du tissu cellulaire.

L’atrophie du foie peut être soupçonnée par l’existence de l’ascite qui l’accompagne constamment et qui est due à l’oblitération d’une partie des rameaux de la veine porte. Cette ascite se développe très-lentement et graduellement, elle précède l’œdèroe des membres inférieurs. On pourra soupçonner qu’elle n'est pas liée à l’atrophie du foie par l’absence de toute lésion du côté des organes de la circulation.

L’atrophie aune marche lente ; les malades commencent par maigrir, les digestions se troublent, le ventre augmente de volume, devient fluctuant, et l’ascite développée ne se dissipe plus.