RECHERCHES ANATOMIQUES

Toutes les autopsies des sujets morts de l’hydropisie , avec urine albumineuse, ont présenté à Bright, et après lui aux médecins qui ont fixé leur attention sur cette maladie, une altération évidente des reins, dont la forme et l’intensité paraissent variables, suivant l’état plus ou moins avancé de la maladie, que les Anglais ont divisée en trois périodes ou plutôt en trois espèces dont nous nous dispenserons de faire mention ici.

Voici, d’après M. Rayer, les changements(t) que les reins présentent dans la maladie de Bright : i° augmentation de volume et de poids, quelquefois très-considérable ; souvent les scissures qui divisent les reins en lobules sont plus prononcées qu’à l’ordinaire, comme dans les reins fortement injectés : cet aspect provient très-probablement du gonflement général du rein, et surtout de celui de la substance corticale.

2» D’autres fois on observe une injection de vaisseaux superficiels des reins, et surtout des marbrures ecchymotiques à leur surface; mais très-rarement la substance corticale est congestionnée : dans un cas, cependant, cet état de congestion existait à un degré déjà trèsprononcé et avec un gonflement du rein.

5° Sur les reins granulés. M. Rayer a trouvé diverses lésions qui se lient à des phlegmasies chroniques, savoir : de grosses granulations blanches et des dépressions quelquefois brunâtres à la surface de cet organe, et des indurations des mamelons. La substance tubuleuse est souvent d’un rouge de foie; le bassinet et

(î) M. Young, que M. Rayer a associé à ses recherches, a étudié ces diverses altérations avec beaucoup de soin, et les a présentées avec une vérité et une exactitude remarquables.

ses prolongements sont arborisés. Dans un cas, il y avait suffusion sanguine dans la substance tubuleuse;

4° L’anémie de la substance corticale existe, dans presque tous les cas, à un degré trèsprononcé ; c’est elle surtout qui donne à la coupe l’aspect si remarquable des reins décrit par Bright. La substance tubuleuse tranche fortement, par sa couleur rougeâtre, avec la pâleur de la substance corticale, qui occupe, surtout à l’intérieur, un espace plus grand qu’à l’ordinaire. Presque toujours on remarque une coloration bleuâtre sur les extrémités des reins.

5° Le caractère anatomique par excellence de la maladie est l’état granulé. C’est avec raison que Bright a remarqué que cette affection, à son début, paraissait être une exagération de la structure naturelle du rein; en effet, les petites circonvolutions qui s’observent à la surface extérieure de cet organe, analogues à celles que l’on voit à l’intérieur du foie, mais moins prononcées, deviennent plus tranchées dans quelques points, en augmentant de volume, et par l’effet de la matité plus marquée, de la couleur de la substance grise. Plus tard, les points les plus affectés paraissent se détacher entièrement des circonvolutions voisines et forment de petites taches laiteuses, quelquefois un peu jaunâtres, de la grosseur d’une tête d’épingle. Cependant un examen attentif démontre encore, dans un état assez avancé de la maladie, que leur siège est toujours dans la substance grise avec laquelle elles communiquent par de petits prolongements moins mats, et qui donnent à ces granulations, même à l’œil nu, un aspect floconneux, comme des grumeaux de petitlait. Ces granulations, répandues en plus ou moins grand nombre sur la surface des deux reins, leur donnent souvent une apparence plaquée, par leur distribution un peu inégale. Les extrémités de ces organes en présentent, en général, une quantité proportionnellement plus grande que le milieu. Ces granulations sont loin d’avoir une teinte uniforme; ce qui dépend surtout de la profondeur où elles se trouvent dans le tissu rénal ; toutes sont voilées légèrement par une lame extrêmement mince, à travers laquelle elles paraissent comme sous un vernis. Cet aspect voilé est un caractère très-sûr pour distinguer ces granulations d’autres plus ou moins analogues que l’on peut rencontrer. Sauf les complications accidentelles, la surface des reins granulés est parfaitement lisse.

Quelquefois, chez les vieillards surtout, la substance grise des reins devient par points plus mate, et comme granulée; mais cette affection se distingue facilement, avec un peu d’attention, de celle qui nous occupe, par t’absence de l’aspect diaphane et voilé de la

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substance corticale, et par la présence de ) très-petites saillies froncées et dures là où se trouvent ces espèces de granulations.

Dans la maladie de Bright, lorsqu’on coupe le rein en deux par son bord convexe, on est frappé de l’anémie jaunâtre de la substance i corticale, qui contraste fortement avec la couleur rouge de la substance tubuleuse; la première de ces substances paraît gonflée et occupe un espace plus considérable que dans l’état sain ; disposition remarquable surtout par ses prolongements intérieurs. Les granulations, si on peut les désigner ainsi, se montrent sous un aspect particulier : au lieu d’être plus ou moins arrondies et séparées les unes des autres, elles se montrent sous forme de stries un peu irrégulières et comme floconneuses, qui suivent la direction des stries convergentes des cônes tubuleux aux bases desquels elles se perdent. Cette disposition s’observe seulement là où la coupe est bien dans la place des stries de la substance tubuleuse, et cela se rencontre plus souvent à la périphérie du rein, à la base des cônes, où, du reste, la maladie prend, en général, son plus grand développement ; il est même des cas où il n’existe aucune granulation à l’intérieur du rein, tandis qu’elles sont abondantes à la surface externe.

Quand on fait macérer pendant longtemps dans l’eau un rein bien granulé, la substance corticale se résout, comme dans les autres reins, en une sorte de chevelure qui flotte dans le liquide; mais cette espèce de houppe, au lieu d’être uniformément grisâtre , est chamarrée par des fibres blanchâtres qui ont conservé la teinte des granulations.

6° Dans cette affection les glandules des reins se décolorent notablement en même temps que l’anémie se prononce. Dans l’état avancé de la maladie, elles se présentent sous un aspect remarquable, et ressemblant à de très-petites gouttelettes d’eau : en même temps, et surtout sur la surface du rein, on trouve souvei t une foule de très-petites vésicules séreuses entremêlées d’autres un peu plus volumineuses. Ce fait, rattaché à d’autres observations, porte M. Rayer à croire que, dans la maladie de Bright parvenue à un état trèsavancé, les glandules des reins ont une grande tendance à devenir vésiculeuses ; la coexistence de kystes nombreux a déjà été notée. En outre, on observe quelquefois, à l’extérieur du rein, de petites taches rouges et parfois un assez grand nombre de taches d’apparence pétéchiale, qui, regardées à la loupe, se résolvent en petites circonvolutions vasculaires.

7° Les artères qui pénètrent dans les reins n’ont jamais présenté rien de notable; mais, lorsqu’elles sont arrivées dans la substance eorlicale, on les perd plus tôt de vue que

dans les reins sains. Les pédoncules vasculaires des glandules se remarquent bien rarement. Les veines rénales ont assez souvent présenté des concrétions fibrineuses blanchâtres et non adhérentes; les veines corticales i sont fort peu apparentes à la coupe.

Tandis que les reins sont ainsi déviés de leur état naturel, le reste de l’appareil urinaire conserve le sien. Nous n’avons connaissance d’aucune observation recueillie en Angleterre ou en France qui fasse mention d’une maladie concomitante de la vessie, des uretères ou de l’urètre. Avant de tirer de ces faits nécroscopiques les inductions qu’ils comportent, jetons un coup d’œil sur les autres organes.Ceux que l’autopsie nous montre le plus souvent affectés, en même temps que les reins, sont les poumons, le foie, la rate, les plèvres, le cœur et le tube digestif. Le cerveau, malgré les symptômes cérébraux dont nous avons eu l’occasion de parler, est rarement le siège de désordres organiques, et nous comprenons dans cette exception les membranes qui lui appartiennent.

Les affections des poumons et des plèvres se sont présentées à Grégory dans un très-grand nombre d’autopsies. Bright les a observées onze fois sur vingt-quatre; mais la plupart de ces cas sont des pleurésies, des pleuropneumonies légères récentes, survenues pendant la maladie principale, ou comme une complication , ou peut-être comme une de ses conséquences; c’est une fausse membrane ancienne ou récente sur les plèvres, un léger engouement des poumons, une fausse membrane plus récente encore et un poumon plus rouge qu’à l’ordinaire (Bright, Observ. nos 3, 5, 12, 22, 23). Dans tous ces cas, l’histoire du sujet, d’accord avec l’anatomie pathologique, désignera l’époque de la maladie à laquelle ont paru ces phlegmasies intercurrentes. Mais les poumons sont souvent le siège d’affections organiques plus graves. Si nous n’avions à consulter que nos propres observations, nous émettrions l’opinion que les tubercules sont plus fréquents que les affections précitées ; car nous les avons constatés sept fois sur dix-sept, et nous n’avons sur ce même nombre observé que deux pneumonies. Nous trouverions peut-être cette même proportion dans Grégory, s’il avait mieux spécifié les désordres pulmonaires qu’il a rencontrés dans un très-grand nombre de cas. Si nous avons bien lu l’ouvrage de Bright, nous n’avons, dans ses autopsies, compté que deux ou trois tuberculeux.

Quinze fois sur soixante-cinq sujets (Bright, Grégory et M. Rayer réunis), le cœur et les gros vaisseaux s’éloignaient de leur état normal; sur ce même nombre, le foie est plus souvent malade. Vingt-deux fois il a été trouvé plus ou moins altéré. Bright (et nous parla-

MALADIE GRANULEUSE DU REIN

geons assez son avis) remarque que cet organe est rarement sain, mais que la déviation de sa structure primordiale est souvent si légère, qu’on peut douter s’il faut la mettre au nombre des apparences morbides. Le foie a surtout une tendance aux granulations , qui semblerait annoncer sur lui l’action de la cause qui les provoque sur les reins. La rate est souvent malade, volumineuse , dure, affectant une couleur blanchâtre ; mais dans quel cas cet organe singulier ne subit-il pas quelque altération?

Les gastrites sont rares, et malgré le dévoiement, qui est un des symptômes fréquents de la maladie de Bright, l’intestin offre fort peu de traces de phlegmasie. Qu’est , en effet, la proportion de dix entérites sur soixante-six cas , lorsqu’on se rappelle la fréquence de la diarrhée ?

N’oublions pas de faire mention ici du péritoine , qui n’a présenté qu’un très-petit nombre d’altérations, résultat qui infirme la proposition de Bright sur l’inflammation des séreuses comme caractère de la maladie des reins.

En résumé : i° point de lésion pathologique constante que celle des reins dans l’hydropisie avec urine albumineuse ; 2° ces organes sont les seuls qui présentent des altérations morbides essentielles , ou du moins le foie , le cœur, les poumons, et les autres organes dont les lésions peuvent déterminer l’hydropisie, n’offrent , la plupart du temps, que de légers désordres; ou, s’ils sont altérés plus profondément dans leur structure, il arrive ordinairement que la lésion des reins est égale ou plus considérable ; 3° ne ressort-il pas de ces faits que l’hydropisie dont nous nous occupons est évidemment liée à l’affection granuleuse des reins ? Cette conséquence aura acquis tout le degré de certitude dont elle est susceptible, lorsque nous aurons prouvé, au chapitre du diagnostic, que les urines albumineuses ne se rencontrent pas dans les épanchements séreux dépendant d’autres affections que celle des reins.

L’examen des altérations pathologiques de ces organes nous permettrait-il d’émettre une opinion sur leur nature, leur cause première ? Dans la première période , nous les voyons avec augmentation de volume et de pesanteur, avec une coloration rouge plus foncée, allant même jusqu’au brun noir; y a-t-il là un afflux de sang à la suite d’une irritation , une véritable phlegmasie, une néphrite spéciale ? Cette conjecture n’est-elle pas fortifiée par le ramollissementqu’offrentquelquefoisles reins à l’instar d’autres organes, sous l’empire d’une inflammation ?

S’il était vrai que l’affection des reins fût d’abord un état inflammatoire , ne devrait-on pas considérer comme une conséquence de cet

état les altérations, les dégénérescences qui se rencontrent plus tard dans ces organes? C’est la phlegmasie qui , devenue chronique, ou qui, chronique dès le principe, a produitlà ce qu’elle produit ailleurs, avec les différences que comporte la structure spéciale des reins.

Causes. Le dépouillement des observations recueillies par les auteurs déjà cités nous permet de regarder comme prédispositions à la maladie de Bright le sexe, l’âge et la cachexie.

Ce sont ordinairement des individus du sexe masculin qui sont le sujet de ces observations; d’après nos calculs, la différence entre les deux sexes serait de 3 à 1 ; sur 36 malades , nous ne comptons que 12 femmes.

Le plus grand nombre des cas paraît se manifester depuis 30 jusqu’à 45 ans, et surtout aux approches de ce dernier âge : sur 39 sujets, nous en trouverons 19 entre ces deux époques, 10 entre is et 30 ans , et 10 entre 45 et 70 ans. D’après ces données , les premières comme les dernières périodes de la vie sembleraient exemptes de la maladie de Bright.

La cachexie, les tubercules pulmonaires, les professions qui exigent le séjour dans des lieux bas et humides , comme celles de tisserand, de sellier, ou qui exposent aux intempéries des saisons, telles que celles des voituriers, matelots, charpentiers, lessiveuses, sont autant de causes prédisposantes dont l’expérience a constaté la funeste influence.

Nous avons dit quelque part que nous avions trouvé des tubercules chez sept des malades dont nous rapportons les observations ; nous n’eussions peut-être pas tenu compte de cette maladie comme prédisposition sans une circonstance qui est venue nous en renouveler toute l’influence. Deux phthisiques sortent de l’hôpital sans présenter la moindre trace d’albumine dans leurs urines; ils y rentrent trois semaines après : l’un porteur d’un œdème aux extrémités inférieures, l’autre sans infiltration quelconque; et leurs urines, soumises aux réactifs ordinaires, donnent le précipité albumineux qui dénote la maladie des reins. Un seul exemple serait insignifiant ; mais deux ont une valeur qui doit être prise en considération.

Après ces dispositions, que nous avons cru devoir signaler, vient l’ordre des véritables causes de la maladie de Bright, et que l’on peut appeler causes efficientes.

Le plus souvent, lorsque les malades se rappellent leurs antécédents, il nous apprennent qu’ils se sont exposés au froid, à l’humidité, ou qu’ils ont bu abondamment del’eau froide lorsqu’ils étaient en transpiration. Bright cite treize causes semblables sur vingtquatre observations ; nous en comptons sept sur dix-sept ; ces chiffres parlent assez haut pour se passer de commentaire. Nous devons

MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

à l’influence de l’humidité et du froid, joindre celle du mauvais régime, et parfois du manque de nourriture : ce sont deux ennemis qui ne sont que trop souvent conjurés contre le pauvre et l’artisan.

L'intempérance, et surtout l’abus des li- ] queurs fortes, viendraient après dans l’his- | toire des causes. Bright en rapporte six cas qui nous paraissent assez concluants.

M. Alison, le collaborateur du docteur Christison, pense que l’anasarque,qui suit si fréquemment la scarlatine, est, dans beaucoup de cas, du genre que nous examinons ; que les urines sont alors coagulables , et partant lesreins frappés de l’affection granuleuse: nous n’avons pas pu vérifier l’exactitude de cette importante assertion. Le seul individu affecté de scarlatine dont nous avons examiné les urines pendant le cours de nos recherches ne les avait pas du tout albumineuses ; d’ailleurs l’affection hydropique n’existait pas chez lui. Ce pointde pathologie mérite d’être éclairé par de nouveaux travaux.

L’hydropisie , qui accompagne si souvent l’état de grossesse, se présente aussi quelquefois avec des urines albumineuses ; M. Rayer en a observé récemment un ou deux cas qui ont guéri avec une rapidité étonnante sous l’influence delà décoction de racine de raifort sauvage. 11 nous suffit de signaler ces deux espèces d’hydropisie, comme pouvant dépendre d’une affection rénale, pour engager les praticiens à employer les moyens propres à la reconnaître et la combattre par un traitement convenable, et prévenir ainsi l’issue funeste qui a souvent lieu dans les hydropisies avec urine albumineuse.

Diagnostic. Quelques symptômes avaient fait pressentir, et les recherches anatomiques ont montré sans réplique, que l’hydropisie de Bright était liée à une altération particulière des reins. Mais est-il possible d’établir le diagnostic de celte affection, et surtout de distinguer cette hydropisiede celles qui proviennent d’une autre source ? Ce n’est plus aujourd’hui une question pour ceux qui se sont occupés de ce sujet. La connaissance des causes spéciales que nous avons signalées , les douleurs dans les régions lombaires donnent de prime abord des soupçons de la maladie des reins, et deviennent le signal de la recherche des urines albumineuses qui forment son caractère pathognomonique.

Nous avons prouvé ailleurs que cette espèce d’urine se trouvait chez les individus atteints de cette maladie et de l’hydropisie qui en est la conséquence ordinaire ; il s’agit maintenant d’examiner si l’on ne rencontre pas ces urines dans d’autres affections, surtout dans les épanchements séreux dépendant de maladies organiques du cœur, du foie, des poumons , d’autres organes, ou d’un obstacle mécanique

au cours du sang, comme cela arrive assez souvent, ainsi que l’a prouvé M. Bouillaud (Arch. génér.,tome n.)

Bright a fait cet examen pour les hydropisies déterminées par les altérations du cœur ou du foie, et n’a jamais, dans ces cas, découvert de l’albumine dans les urines. Des résultats identiques ont suivi les expériences qui ont été faites à la Charité. Six hydropiques avec maladies du foie , huit avec maladies du cœur , deux atteints d’anasarque essentielle , ont été les sujets de ces expériences; même résultat encore pour sept hydrothorax, un œdème suite de rhumatisme , un œdème de femme en couches, enfin une hydropéritonite.

Mais il fallait, pour donner à la présence de l’albumine dans les urines toute la valeur pathognomonique au profit de la maladie granuleuse des reins, rechercher si ce phénomène n’appartenait pas à d’autres affections. Wells avait commencé ce travail, qu’a repris et achevé M. Rayer avecle plusheureuxsuccès. Plus de quatre cents malades présentant les maladies de tous les organes internes ou externes, de toutes les cavités, fièvres ouphlegmasies, altérations récentes ou anciennes, dégénérescences de toute espèce, soumis aux traitements les plus divers , ont été le sujet de ses investigations. Sauf les exceptions consignées dans le chapitre second , les urines de ces malades, examinées avec le plus grand soin, ne lui ont jamais offert le caractère albumineux, et, pour que rien ne manquât â l’épreuve, les urines recueillies à d’autres époques de la journée restaient toujours les mêmes au contact des réactifs. Les maladies du foie, du cœur, avec ou sans hydropisie, qui compliquent si souvent l’affection granuleuse des reins, ont été l’objet plus particulier de nos recherches : celles-là n’ont pas plus que les autres fourni des résultats contraires à nos assertions.

Bright avait avancé qu’on rencontrait quelquefois l’albumine dans l’état de santé parfaite ; nous avons cherché , mais en vain , à vérifier cette assertion, qui, du reste, si elle est fondée , ne détruit pas la valeur de notre symptôme diagnostique, lorsqu’il y a hydropisie.

D’après ces faits , l’épanchement séreux , sous quelque forme qu’il se manifeste, œdème, ascite ou anasarque, lorsqu’il existe chez un sujet offrant des urines albumineuses, doit être rapporté à la maladie des reins; il ne peut y avoir d’exception à cette conséquence : il y a plus, il peut arriver, Grégory en cite un certain nombre de cas, nous en avons observé un, il peut arriver, dis-je , que l’affection des reins ne soit pas suivie d’épanchement séreux; quelques symptômes vagues le font soupçonner : eh bien ! alors les urines

MALADIE GRANULEUSE DU REIN

sont aussi albumineuses , les réactifs le démontrent , et donnent encore le signe pathognomonique de cette altération.

Pronostic. Si nous nous arrêtions aux idées du docteur Bright, nous n’aurions à émettre qu’un pronostic toujours fâcheux sur cette maladie. 11 paraît douter de la possibilité de la guérison, bien que ses vingt-quatre observations mentionnent six rétablissements; il a vu là une disparition momentanée des symptômes , un amendement notable plutôt qu’une cure entière et définitive. Christison et Grégory sont plus rassurants : le premier cite trois guérisons sur sept malades, le second vingt-deux sur quatre-vingts. La proportion des guérisons n’est pas aussi grande parmi les malades que nous avons observés à la Charité, dans les salles de MM. Rayer, Lherminier et Huilier ; mais si nous nous rappelons la fréquence des complications tuberculeuses chez ces différents malades, nous aurons, je crois , la raison de différence de cette mortalité.

D’après ces calculs, il semblerait qu’on peut compter au moins sur un quart de guérisons; chance qu’on ne saurait espérer dans les épanchements séreux dépendant d’une affection du foie, du cœur ou des gros vaisseaux.

N’est-il pas probable que les lumières nouvelles jetées sur cette maladie parles recherches qui se poursuivent, en éclairant mieux ses premières périodes, augmenteront la proportion des cas curables? Un léger œdème, dont on ne faisait pas de cas , s’il coïncide avec une douleur lombaire, avec des urines albumineuses , s’il est le fait de l’impression du froid, deviendra l’objet d’un traitement actif, et le médecin pourra tout d’abord , prévoir la dégénérescence granuleuse des reins.

Au demeurant, le pronostic de cette affection est très-grave, et cette gravité s’accroît encore lorsque le mal est ancien , étendu , lorsqu’il est compliquéde l’altération d’autres organes. L’apparition d’une phlegmasie est une circonstance de fort mauvais augure, à cause de l’intensité qu’elle prend et de la rapidité avec laquelle elle se développe ; c’est ainsi qu’une pneumonie , une pleurésie un érésipèle , viennent assez souvent mettre fin aux jours des malades.

Traitement. Les premiers symptômes de la maladie, la nature des causes qui la provoquent, la brusque apparition de l’épanchement séreux qui l’accompagne , devaient nécessairement donner l’idée d’employer à son début les antiphlogistiques; ce sont là les moyens qu’ont en effet rais en usage les médecins de Londres et d’Edimbourg ; ils ont eu recours ensuite, comme on le fait dans les hydropisies appelées inflammatoires, après l’insuccès de la saignée, aux diurétiques et aux purgatifs. A ces ressources thérapeuti-

ques, il nous semble possible d’ajouter les bains de vapeur et les dérivatifs : l’expérience parle en faveur des uns, l’analogie déposerait en faveur des autres.

1° Bains de vapeur. Ce n’est pas sans dessein que nous les plaçons à la tête des méthodes curatives; destinés à combattre la cause la plus fréquente de la maladie , l’action du froid et de l’humidité, ils seraient les premiers remèdes rationnels si la pratique en sanctionnait remploi; or,voici les effets qu’elle en a retirés. M. Rayer les a essayés sur deux sujets , l’un et l’autre récemment affectés : il a obtenu le succès le plus complet sur l’un d’eux (femme de l’obs. 5), et avec une promptitude qui annonce l’à-propos et l’efficacité de ce moyen : moins heureux chez l’autre , puisque l’œdème revint après avoir entièrement disparu, il y reconnut encorel’influence salutaire du remède (obs. 3). Si M. Rayer avait pu commencer à la première période le traitement de ses hydropiques, nous aurions sans doute d’autres exemples de guérisons à citer , et nous pourrions, dès à présent, conclure pour l’adoption des bains de vapeur : c’est aux praticiens à prononcer.

2° Saignée. Si l’observation ne démontrait pas l’avantage de la saignée dans le début de la maladie, l’état du sang en indiquerait la nécessité; ce fluide est alors couvert d’une couenne inflammatoire aussi prononcée peutêtre que dans le rhumatisme aigu. Aussi, sous l’influence des émissions sanguines , voit-on de prompts amendements dans les symptômes; les urines deviennent et moins sanguinolentes et moins coagulables; l’épanchement s’absorbe et les douleurs locales sont moins vives. La saignée générale est surtout employée au début de la maladie , elle peut être répétée chez un sujet d’une constitution pléthorique et vigoureuse, et dans ce cas l’amélioration qui l’accompagne donne la mesure qu’on doit mettre à son emploi.

La saignée locale par les sangsues ou les ventouses doit être le complément de la première, lorsque la région lombaire est le siège de douleurs vives ou latentes; elle serait la seule applicable chez un malade affecté depuis longtemps, et qui offrirait ces douleurs, rénales , symptômes alors d’une phlegmasie chronique.

3° Dérivatifs. Les heureux effets de l’application d’un vésicatoire, ou d’une suppuration plus longue dans le voisinage d’un organe frappé d’une phlogose chronique et tendant à la désorganisation, ne semblent- ils pas annoncer l’avantage de ces ressources dans l’affection granuleuse des reins? Ce que fait une saignée locale dans la région lombaire n’indique-t-il pas ce que pourrait faire aussi un vésicatoire ou un cautère? L’expérience n’a pas encore parlé sur la valeur de ces

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moyens ; mais l’analogie en autorise l’essai. Leur cas d’application se trouverait dans les périodes avancées de la maladie.

4° Diurétiques. La disparition des phénomènes inflammatoires ou l’inutilité de la saignée, appelle d’autres remèdes, et d’abord les diurétiques. Le mérite de cet ordre de moyens reposerait sur un fait que les recherches du docteur Christison mettent hors de doute; c’est que non-seulement ils augmentent la sécrétion aqueuse, mais aussi celle des matières solides, de l’urée et des autres sels dans une proportion presque égale. Lorsque la quantité journalière d’urine s’accroît, ce liquide conserve à peu près la même proportion de ces éléments. Les diurétiques les plus employés sont le tarlrate acidulé de potasse, la scille et la digitale. Bright accorde la préférence au premier de ces diurétiques, qu’il donne dans moins de liquide qu’il n’en faut pour dissoudre le sel, quand l’estomac peut le supporter ainsi; sinon il l’associe aux narcotiques, à la jusquiame, et surtout à l’opium. Nous avons vu administrer ce sel à la dose de deux gros dans un pot de tisane, et déterminer une purgation. Donnés à la façon de Bright et chez un sujet mieux disposé, il n’agirait peut-être que sur l’appareil urinaire.

Parmi les diurétiques , ceux qui ont paru le plus efficaces à M. Rayer sont la décoction de chiendent nitré, l’acétate de potasse, et surtout la décoction de racine de raifort sauvage ( cochlearia armoracia) , qu’il donne depuis deux gros jusqu’à une once et demie par litre d’eau. Deux guérisons rapidement obtenues , chez des sujets qui n’avaient éprouvé aucun soulagementde l’emploi d’au très remèdes, militent d’une manière on ne peut pas plus évidente en faveur de ce diurétique si heureusement employé par M. Rayer.

5° Purgatifs. La fréquence du dévoiement dans le cours de la maladie nous explique les mauvais effets des purgatifs. Jalap, élathérium ou calomélas, ils déterminent les diarrhées difficiles à arrêter et amendent à peine l’hydropisie ; l’huile de crotontiglium, donnée avec persévérance au malade de l’observation dixième, ne devait pas avoir et n’a pas eu plus de succès; elle a fini par déterminer un dévoiement que rien n’a pu arrêter. Le mercure, aux inconvénients signalés, ajoute encore celui du ptyalisme : plusieurs observations des auteurs anglais en font mention.

Les bains de vapeur, les saignées générales et locales, les diurétiques , et surtout le raifort, dans la première période ; la saignée capillaire, s’il y a douleur locale, les diurétiques et les dérivatifs dans la seconde : tels sont les moyens que la médecine peut diriger contre la maladie de Bright.

Les complications aui viennent entraver sa * marche réclament le traitement qui leur est

propre ; à quelque période que surviennent une pneumonie ou des accidents cérébraux, les évacuations sanguines sont toujours utiles pourvu qu’on ait égard à l’état du malade et à l’intensité de la phlegmasie. D’après les auteurs anglais, la pleurésie se cacherait souvent sous des formes insidieuses ; leur avis doit tenir le praticien en garde contre elle, et lui indiquer l’usage fréquent de l’auscultation.

MALADIES DD THYMUS.

Dans ces derniers temps, on a beaucoup parlé, en Allèmagne, d’une maladie des enfants occasionnée par l’hypertrophie du thymus et qu’on a désignée sous le nom d 'asthme thymique. Voici le mémoire publié à ce sujet par MM. Kopp et Hirsch dans la Gazette médicale.

Les Allemands décrivent sous le nom d’asthme thymique, d’asthme de Kopp, qui le premier l’a fait connaître comme une maladie distincte, une affection particulière à l’enfance, caractérisée par des accès de suffocation pendant lesquels la respiration reste comme suspendue, et qui reviennent périodiquement surtout au moment du réveil , lors de la déglutition, ou lorsque l’enfant jette des cris. Sa cause, comme son nom l’indique, consiste dans un trop grand développement du thymus.

Le travail de M. le docteur Hirsch se lie intimement au premier mémoire ex professo écrit sur celte matière, et lu par le docteur Kopp à la réunion des savants naturalistes allemands à Heidelberg, en septembre 1829 , et inséré en tête d’un ouvrage publié, en 1830, sous le titre de Denkwurdigkeiten in der œrztlichen Praxis ( Francfort-sur-le-Mein ,

L’importance et la nouveauté du sujet nous font un devoir de donner un court aperçu du mémoire de M. Kopp : on y lira surtout avec intérêt les observations qui l’ont conduit à la connaissance de la maladie qui nous occupe.

observation première. — Une femme d’une constitution délicate, d’une poitrine faible, mère de plusieurs enfants, ayant eu à souffrir d’une atonie de l’utérus à la suite de sa sixième couche, accoucha, pour la septième fois avec de grandes douleurs,- d’un enfant mâle, chétif, et qui, malgré une bonne alimentation, conserva une extrême maigreur.

Depuis le moment de sa naissance jusqu’à sa mort, qui eut lieu dans un accès de suffocation, il arrivait souvent à cet enfant de retenir son haleine. Cette difficulté dans la respiration passa d’abord d’une manière inaperçue; plus tard les accès devinrent plus forts, se manifestant surtout à l’instant du réveil, lors de la déglutition , ou lorsque le petit malade jetait des cris qui s’accompagnaient toujours d’un

DU THYMUS.

ton larmoyant. L’enfant succomba au septième mois, dans un succès de suffocation avec convulsions.

Ce fait est le premier de ce genre observé par le docteur Kopp : l’autopsie n’eut pas lieu; ce n’est que plus tard, lorsqu’il vit les mêmes accidents se renouveler chez deux enfants de la même mère, que son attention fut vivement excitée sur la nature d’une affection qui se présentait avec des caractères d’une ressemblance si frappante.

Obs. ii. — Le sujet delà seconde observation est, comme nous venons de le dire, un frère du premier malade; né à terme , d’une constitution frêle et délicate, d’une voix faible, il jouit cependant d’une bonne santé jusqu’à l’âge de quatre mois; mais alors commença à se manifester le même trouble de la respiration qu’on avait déjà observé chez le premier enfant : une suspension de la respiration revenant par intervalles et s’accompagnant chaque fois d’un cri léger et plaintif , cet état ressemblait assez bien à la respiration sanglotante et entrecoupée des enfants; cependant le petit malade témoignait de la douleur pendant toute la durée de l’accès ; celui-ci survenait subitement, même quand le petit malade ne pleurait pas, et s’accompagnait du cri caractéristique que nous avons signalé. Après un arrêt plus ou moins long dans l’expiration , l’enfant reprenait peu à peu haleine, et témoignait par ses cris du sentiment de douleur et d’anxiété qu’il venait d’éprouver. Pendant le paroxysme, le pouls était irrégulier et intermittent, les yeux fixes, les mains et les pieds froids, la face bouffie et bleuâtre. Ces accès, qui revenaient de jour en jour plus forts et plus rapprochés, se montraient surtout intenses aux instants où l’enfant s’éveillait ; une diarrhée ou une autre complication gastrique intercurrente aggravait chaque fois cet état, qui empira également pendant la durée d’une toux catarrhale. Cependant , excepté son défaut de respiration, la santé de l’enfant n’était pas autrement altérée. Il se passa ainsi quelques mois avec la même gêne de la respiration, et l’habitude qu’avait prise l’enfant de porter la langue entre les dents. Toute espèce de traitement avait été interrompue, lorsqu’un jour le docteur Kopp fut averti que les accidents avaient repris une nouvelle intensité , à la suite d’un coryza avec fièvre catarrhale; un quart d’heure après la visite du médecin , il survint un nouvel accès , et l’enfant mourut dans un véritable état d’asphyxie; la face bouffie, bleuâtre; la langue entre les dents. Peu auparavant il riait encore , lorsque tout à coup il retint l’haleine ; le sentiment d’angoisse et de suffocation augmenta de moment en moment et se termina rapidement par la mort. Le petit malade avait atteint l’âge de dix mois.

Autopsie cadavérique faite vingt-deux heures après la mort.

Langue un peu longue et épaisse à la racine ; trachée-artère normale et entièrement libre ; glande thyroïde tuméfiée, extravasion sanguine recouvrant la trachée au point de jonction de la glande thyroïde et du thymus.

Thymus tellement gros et épais, qu’un assistant le prit pour un lobe du poumon, s’étendant depuis la glande thyroïde jusqu’au diaphragme, large de deux pouces , pesant plus d’une once et appuyant fortement sur la trachée-artère , à l’endroit où s’était fait l’épanchement de sang; en incisant son parenchyme, qui n’était induré en aucun point, il s’en écoula une assez grande quantité d’humeur laiteuse qui en pénétrait toute la substance.

Poumons rouge brun, gorgés de sang, comme dans l’asphyxie.

Cœur flasque et atrophié ; trou ovale encore ouvert.

Glandes muqueuses volumineuses et tuméfiées; les autres viscères abdominaux sains.

La grande fontanelle très-large; les os du crâne encore flexibles ; sutures écartées.

obs. ni. — Vingt mois après la mort de son dernier enfant , la même mère accoucha de nouveau d’un garçon de la même constitution que les deux précédents, paraissant cependant d’une santé plus forte ; les quinze premières semaines se passèrent sans accident, lorsqu’à cette époque on observa que l’enfant retenait l’haleine, de la même manière que ses frères; ce symptôme , d’abord léger , se remarquait surtout au moment du réveil, s’accompagnant du même cri aigu et plaintif, du même sentiment d’angoisse et de douleur que dans les deux cas précédents, de telle sorte que les parents reconnurent de suite le même genre d’affection. Les accès se caractérisaient d’une manière à peu près identique : symptômes de suffocation, bouffissure de la face, mouvements spasmodiques des mains et des pieds, langue poussée entre les dents, etc. Le traitement consista dans l’emploi du calomel , de sangsues à l’épigastre, de lavement de valériane, du musc et de frictions avec le précipité blanc, qui provoquèrent une éruption artificielle à la suite de laquelle les accidents semblèrent diminuer; les accès revenaient bien encore quelquefois chaque jour, mais à un plus faible degré. Cette amélioration continua ainsi pendant quelque temps ; tous les symptômes nerveux avaient disparu , à l’exception d’une légère contraction du pouce.

Le petit malade prit dans l’intervalle six bains d’une infusion de camomille et de valériane, et eut dès le premier, sur le dos, une éruption de petits boulons. Au sixième bain, on fut obligé de discontinuer, parce qu’il ne

MALADIES DES APPAREILS DES SECRÉTIONS

pouvait plus supporter ce moyen. Le trouble de la respiration ne survenait plus qu’une , deux ou trois fois par jour, et au moment du réveil; pendant une toux catarrhale qu’eut le petite malade, les accidents diminuèrent encore , et même il se passa des journées entières sans qu’ils se présentassent.

Il est à remarquer qu’en explorant la poitrine on ne découvrait nulle part les battements du cœur.

Quelque temps après il survint, sans cause connue, de petits mouvements spasmodiques des mains et des pieds, s’accompagnant assez souvent de douleurs abdominales ; dans ces instants les traits de la face se contractaient et se gonflaient légèrement, et la pointe de la langue ressortait entre les lèvres; les fleurs de zinc, le musc , l’ipécacuanha à petite dose, et le calomel parvenaient, mais seulement d’une manière passagère , à calmer ces accidents qui revenaient bientôt et le plus souvent inopinément; les accès se montraient surtout le matin ; dans les intervalles l’enfant riait et prenait le sein avec facilité; lorsque le paroxysme touchait à sa fin , les pouces étaient toujours les derniers à se desserrer. On parvenait à rompre l’accès et à favoriser le retour de la respiration en couchant l’enfant sur la face antérieure du corps, et en frappant légèrement sur le dos.

Cependant la digestion s’altéra à son tour, la nutrition languit, il survint des vomissements et des selles toutes de matières blanchâtres et verdâtres ; le trouble de la respiration augmenta et revint plus souvent : enfin, pendant les vingtième et vingt et unième semaines de son âge, l’enfant fut pris de paroxysmes de plus en plus intenses: une nuit, après que la soirée avait été entièrement libre, la respiration s’interrompit à plusieurs reprises , le même désordre se renouvela dans la matinée; et, dans un de ces accès qui revenaient brusquement , le petit malade expira, avec tous les symptômes de l’asphyxie, dans la vingt et unième semaine de son existence.

Autopsie cadavérique faite vingt-sept heures après la mort.

Bas-ventre, parties génitales et partie su- ! périeure des cuisses remarquablement bleues. !

Fontanelles larges , os du crâne très-mo- j biles.

Thymus très-volumineux , occupant toute la partie antérieure de la poitrine, for- j marit avec la partie supérieure du thorax une j adhérence qu’on ne put détruire qu’au moyen I du scalpel ; il touchait à la glande thyroïde j avec laquelle il était uni par du tissu cellulaire épais. Le thymus recouvrait tout le cœur, et avait ainsi intercepté pendant la vie les battements de ce dernier organe; plus

j dense encore que volumineux , il pesait une once. Ses lobes étaient élevés et élargis ; son parenchyme ne présentait ni traces de suppuration, ni tubercules, ni autre dégénérescence; en l’incisant et en pressant quelques portions entre les doigts on en fit sortir une humeur laiteuse abondante, analogue pour la consistance à la liqueur spermatique.

Langue grande et épaisse avançant entre les lèvres.

Larynx petit, glotte large et libre.

Trachée régulièrement conformée, contenant un peu de sérosité spumeuse.

Cœur flasque, assez régulier; trou ovale fermé.

Poumon droit rouge, gorgé de sang; du reste tout le parenchyme pulmonaire sain , sans tubercules, surnageant dans l’eau.

Substance cérébrale un peu ramollie, sans autre altération, sans épanchement ni suppuration.

Viscères abdominaux sains.

Dans l’histoire de ces trois observations , nous voyons comme symptômes et phénomènes constants :

1° Une suspension de la respiration revenant périodiquement, accompagnée d’un cri aigu et plaintif et de signes d’anxiété;

2° Le retour de ces accès asthmatiques, surtout dans le moment du réveil, ou lorsque les petits malades jetaient des cris ou faisaient des efforts pour la déglutition;

3° La position habituelle de la langue s’avançant entre les lèvres;

4° Enfin le développement anormal et excessif du thymus dans les deux cas d’autopsie.

Dans l’analogie des phénomènes observés dans ces trois cas, le docteur Kopp conclut à l’existence d’un genre particulier d’asthme, méconnu alors chez les enfants, et qu’il appelle asthme thymique. Quant à la cause présumable de cette affection il la place dans le i trop grand développement du thymus et dans | la pression exercée par cet organe sur les voies aériennes.

Le docteur Kopp professe que cette maladie se rencontre plus fréquemment qu’on ne l’a cru jusqu’à présent ; il pense qu’elle a été souvent confondue avec l’asphyxie ou l’asthme de Millar. Chez beaucoup d’enfants , on observe souvent que, lorsqu’ils crient, la respiration s’arrête subitement et se suspend quelquefois assez longtemps pour produire une véritable suffocation. L’auteur croit que ce phénomène , qui persiste ordinairement jusqu’à l’âge de 4 ans, tient chez la plupart de ces jeunes sujets à une hypertrophie du thymus.

Obs. iv. —-On trouve dans le Bust’s Magasin (vol. xx, année 1825, cah. t, p. tn

DU THYMUS.

à i49),june observation écrite par le profes- , seur Eck , sous le nom d’asthme de Millar, ! que M. Kopp rapporte au genre de maladie dont il est question ici : en effet, même marche, mêmes caractères, même àpyrexie; des paroxysmes tantôt forts, tantôt faibles, avec " des intervalles entièrement francs; même terminaison mortelle pendant un accès; enfin, pour résirltaUde l’autopsie cadavérique , les poumons entièrement refoulés par un thymus développé outre mesure.

obs. v.— Le même journal (vol. xxt, 1826, cah. 3, p. 554, 556) rapporte une autre obsêryition d’un thymus trop volumineux $ recueillie par le docteur de Velsen de Elèves. Les symptômes et les résultats cadavériques sont en tout conformes à la description que nous en avons donnée.

Enfin M. Kppp rapporte encofe cinq observations d’asthme thymique qui lui ont été communiquées par les docteurs Kullmann de Wisbade, Tritschler deKannstadt et Ulrich de Coblentz.

Nous croyons devoir faire remarquer que la deuxième Observation du docteur Tritschler et celle du docteur Ulrich ne nous paraissent point appartenir à notre ^sujet. Dans la première, l’enfant mourut soixante heures après ! la naissance, parce que la respiration ne put point s’établir librement, à caiise du volume démesuré du thymus, il est vrai ; mais la mÿ ladie n’eut pas le temps de se développer, et ne présenta point, par conséquent, les signes qui servent à la caractériser. Dans le second cas, la maladie se manifesta sur une fille parvenue déjà à l’âge deHroisans: elle consistait dans une altération cartilagineuse plutôt que dans une augmentation de volume delà glande, et ne mérite point le nom d’asthme thymique.

Dans les trois autres cas, ainsi que dans ceux recueillis par le docteur Kopp, la maladie s’est toujours rencontrée sur des enfants d u sexe masculin, circonstance que nous aurons occasion cte relever ailleurs. Disons encore que les sujets des deux observations du docteur Rullmann étaient nés d’une même mère.

obs. vi. — La première de ces observations n’offre rien de remarquable : la maladie commença à se développer dans le courant de la troisième semaine ; les accès suivirent la même marche etsecaractérisèrentpar les mêmes symptômes que dans les cas précédents.

Au bout de vingt et un mois, après des alternatives d’amélioration et de recrudescence, l’enfant, étant un jour à jouer dans la chambre, voulut se baisser pour ramasser un objet qu’il venait de laisser tomber; il fut aussitôt pris de vertiges; et, jetant le corps en arrière, il tomba à la renverse entre les bras de son père ; sa figure devint rouge, bleue, les extrémités se roidirent, une pâleur

générale couvrit tout le corps, les selles et les urines s’écoulèrent involontairement ; la respiration s’était arrêtée pour ne plus revenir; le petit malade était mort suffoqué.

Lors de l’autopsie, on trouva le thymus s’étendant depuis le bord supérieur du sternum jusqu’au diaphragme, recouvrant non-seulement la trachée-artère et le péricarde, mais encore toulela partie antérieuredes poumons. D’une consistance un peu plus ferme que de coutume, d’une couleur d’un rouge pâle, d’une structure légèrement granulée, il ne présentait aucune autre altération, ni pus, ni inflammation, ni induration; il ne s’en écoula pas non plus d’humeur laiteuse comme dans les cas précédents ; les poumons, petits, refoules, gorgés de sang, étaient sains d’ailleurs.

La deuxième observation du docteur Rullmann est remarquable par le succès obtenu dans le traitement de celle maladie.

obs. vii. — Les premiers symptômes de l’asthme se manifestèrent vers le troisième mois après la naissance ; les,accès, caractérisés comme de coutume, d’abord légers, ne se faisaient sentir dans le principe que tous les deux, quatre ou huit jours, et aux instants de réveil, et ne duraient que d’une à trois minutes. Vers le sixième mois, à l’époque de la dentition, ils augmentèrent de fréquence et d’intensité, s’adoucissant après la sortie d’une ou plusieurs dents, mais s’aggravant de nouveau bientôt après*. On ne remarqua pas que dans ce cas la langue avançât entre les lèvres.

M. Rullmann, qui avait d’abord eu recours à une médication antispasmodique et dérivative, éclairé par le premier exemple sur la véritable cause de ces accès, institua le traitement suivant comme paraissant plus rationnel : il prescrivit les poudres de Plummer avec la ciguë, et fit poser un petit vésicatoire sur le sternum; il recommanda une diète assez sévère, l’inspiration d’un air frais, et fit éloigner tout ce qui provoquait les cris. Les complications gastriques ou catarrhales furent soigneusement combattues, et on chercha à éviter tout mouvement fébrile. Dans les huit premières semaines, les effets de ce traitement furent nuis ou imperceptibles; les symptômes s’aggravèrent même par moments à la suite d’un nouveau travail de dentition. Dans ce cas, le calomel à dose purgative rendait toujours un bon service. Deux mois après ( septième mois de l’enfant) , les accès étaient devenus moins forts aux époques mêmes de la dentition ; peu à peu ils s’éloignèrent, laissant un intervalle de plus en plus long entre chaque retour. Il eut d’abord des semaines entières libres, puis des mois; enfin, au bout de la* seconde année, la guérison parut parfaite. En effet, à l’âge de quatre ans, ce garçon a eu la coqueluche sans que les accès se

MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

soient reproduits. Aujourd’hui qu’il a neuf ans, il se porte très-bien.

obs. viii. —Le premier malade du docteur Trilschler est un enfant du sexe masculin. A l’âge de sept mois, étant tranquillement couché sur le dos, il fut surpris d’un violent accès d’asthme. Quelques jours auparavant, on avait déjà remarqué un léger trouble dans sa respiration, surtout quand l’enfant était dans une position horizontale. L’accès se caractérisait de la manière suivante : l’enfant commençait par pousser quelques cris faibles et rauques, entrecoupés d’inspirations rapides et incomplètes bientôt la respiration devenait plus gênée, plus irfquiète, suffocante ; le petit malade faisait des efforts avec tout son corps pour aspirer l’air ; ses mains et ses pieds étaient en mouvement, sans cependant être agités d’une manière convulsive ; la face, d’abord rouge, devenait bientôt pâle;; le premier accès dura ainsi dix minutes sans que l’enfant perdît connaissance ; et, après le retour d’une respiration franche, il ne restait plus qu’un grand abattement. Ces accès se renouvelèrent dans la nuit suivante, et pendant six semaines consécutives, ne se manifestant jamais que quand l’enfant était couché, principalement sur le dos. Dans les intervalles, tous les organes fonctionnaient avec une entière liberté.

Regardant d’abord celte maladie comme un asthme nerveux, on eut recours aux antispasmodiques et aux dérivatifs 5 plus tard on administra le calomel et la digitale, sous l’influence desquels les accès commencèrent par devenir moins forts et moins longs, puis cessèrent entièrement après neuf jours <je l’emploi de ces médicaments.

M. Tritschler avoue que l’idée que ce pouvait être là un asthme thymique ne lui est venue qu’après avoir eu connaissance des travaux du docteur Kopp ; ce dernier considère, en effet, celte. maladie comme telle; cependant nous devons dire que la description qu’en donne l’auteur n’est ni aussi exacte, ni aussi concluante que les précédentes ; puis nous avons peine à nous convaincre qu’une diminution notable du thymus ait pu se faire dans le court espace de temps de neuf jours. Toutefois on ne peut méconnaître les nombreux points de rapprochement qui existent entre cette observation et les premières.

Outre les faits d’observation pratique que nous venons de rapporter et qui méritent à un si haut degré de fixer l’attention, le mémoire de M. Kopp renferme encore une revue analytique faite avec soin etexacliludedelous les ouvrages qui ont paru sur les affections et dégénérescences organiques du thymus.

Après Kopp viennent Caspari et Pagenslecher (t) qui ne regardent point l'hypertrophie» j

(l) Ileidelberger k’.inische annaien, vu, 2.

du thymus comme la cause de l’asthme ; Gonradi {2) Schneider (3) Brtick (4) Pitschafl (5) Wanderlich (6) Brunn (7) Kornmaul (s) Haugsted (9) Becker (10) et enfin le docteur Hisreh de Kœnigsberg, dont nous avons maintenant à analyser l’excellent travail (11).

Cinq observations enrichissent cet opuscule.

obs. ix. — A la première observation que l’auteur eut occasion de faire avant d’avoir eu connaissance des recherches de Kopp, le véritable caractère de la maladie lui échappa. C’était sur une petite fille d’une constitution assez forte, et bien nourrie. Sa mère s'aperçut que, vers le cinquième mois, l’enfant retenait souvent d’une manière toute particulière son haleine au moment du réveil, et qu’elle s’agitait comme une personne inquiète et privée d’air ; cet accès ne durait qu’un instant, et de suite après la gaieté et le repos reparaissaient. Comme cette petite fille se portail bien d’ailleurs, on mit le léger trouble de la respiration sur le compte d’une habitude vicieuse ou d’une faiblesse des organes respiratoires; mais, à l’âge de dix mois, cette enfant ayant été atteinte de coqueluche de même que ses autres frères et sœurs, fut prise un jour (avril i83o) d’un léger accès de toux qui la réveilla. Sa mère accourut aussitôt près de son lit, et la trouva morte, sans qu’il y eût de convulsions, et sans agonie; celle mort subite, et due à une cause en apparence si légère, surprit beaucoup M. Hirsch, qui ne put se l’expliquer que plus tard. L’autopsie n’eut pas lieu.

Les sujets des quatre autres observations étaient des enfants du sexe masculin.

obs. x et xi. — Cesenfantsavaientdecinq à dix mois. Les deux premiers succombèrent, l’un après huit mois et l’autre après trois mois de maladie, tous deux avec des symptômes d’asphyxie. La forme et la marche “des accès ne laissèrent de doute chez aucun sur la nature de l’affection; chez le second elle prit un caractère très-grave, et se compliqua de phénomènes épileptiformes.

Le thymus du premier de ces petits malades occupait tout le médîastin antérieur, et se composait de plusieurs petits et de deux grands

(2) Gottinger gelehrte andeigen, 1822, n° 32.

(5) Mèdicinisches conserva tionsblatt von Hohnbaum û Jahn, 1830, n° 46.

(4) Ibid., 1832, n" 22.

(5) Ibid., 1831, n° 28.

(6) Correspondenzblatt del w urtembergischen verein’s 1832, n° 7.

(7) Casper’s Wochenschrift, 1833, n° 49.

I (8) Inaugural abhandlung uberdas asthma thymicumzweibruncken,1834. (Hecker neue Annaien, t.i).

(9) Thymiinhomine et perseriem animaliumdescriplio anatcmica pathologica et physiologica (Hatj niæ, 1832).

j (to)Deglandulis lhoracislymphalîcis,atque thymo I specimen pathoîogicum (Berolini, 1826).

| (11) Journal de Hufeland et Osann, juillet 1835.

BU THYMUS.

ïobes, lin gauche, plus large, et un droit, plus épais. Du milieu de la glande s’élevait un appendice qui entourait étroitement la veine jugulaire commune ; le parenchyme glandulaire était assez ferme, son poids de neuf gros et demi ; le poumon droit comprimé ; ses organes, du reste, sains; ventricule droit du cœur flasque et flétri; ventricule gauche, au contraire, ferme et solide.

Le thymus du second enfant n’était ni aussi épais, ni d’une texture aussi serrée; il s’étendait depuis la glande thyroïde jusqu’au delà du péricarde, qu’il recouvrait, et il avait contracté de fortes adhérences avec les artères innommée et carotide droite. Son poids était de six gros et six grains. Poumons sains, infiltrés de sang seulement à leur partie postérieure; ventricule droit gorgé de sang. Le cerveau ne fut pas examiné.

Dans les deux cas suivants, la maladie eut une terminaison favorable.

obs. xii. — C. N., sevré à neuf mois, eut bientôt après, à la suite d’une bronchite, des accès de dyspnée qui augmentèrent bientôt d’une manière alarmante ; ils revenaient presque toutes les heures, et régulièrement, lorsque l’enfant s’éveillait ou était contrarié ; ils étaient annoncés par un petit cri aigu ou une suite de petites expirations brèves, faibles, chevrotantes ; venaient ensuite sept ou huit inspirations fortes , sibilantes, semblables à celles qui s’observent dans le croup. L’enfant jetait le corps en arrière et devenait pâle; le paroxysme durait d’une demi à une minute, puis le petit malade restait encore quelques instants tranquille et abattu, et enfin il reprenait son humeur habituelle.

M. Hirsch fit appliquer des sangsues et un vésicatoire , donner un purgatif composé de calomel et de rhubarbe, qui fut vomi. Plus tard, de l’eau de laurier-cerise, à la dose de trois gouttes, trois fois par jour, en augmentant tous les deux jours d’une goutte ; le musc à la dose d’un seizième de grain, également trois fois par jour ; tous les matins, une petite quantité de teinture aqueuse de rhubarbe; enfin le séjour au milieu d’un air pur et tempéré produisirent une telle amélioration, qu’au bout de trois semaines les accès revenaient à peine une fois dans les vingt-quatre heures, et à un degré très-faible. Le mois suivant, le travail de la dentition ayant menacé de provoquer de nouveau le retour de ces fréquents paroxysmes, on parvint à éloigner le danger au moyen de sangsues, de purgatifs, et de frictions avec le tartre stibié. Depuis lors l’enfant s’est toujours bien porté.

obs. xm. — R. de M., dont le frère fait le sujet de la deuxième des observations de M. Hirsch et avait succombé deux ans auparavant, commença, à l’âge de dix mois, après avoir été sevré, à retenir son haleine trois

ou quatre ois par jour, lorsqu’il jouait ou pleurait , jamais en s’éveillant.

Au bout de trois semaines , il survint un accès complet plus intense que les précédents, qui ne permit plus de douter de l’existence d’un asthme thymique. L’enfant qui, quelques instants auparavant, s’amusaità jouer, tomba tout à coup à la renverse, la face livide, l’écume à la bouche, les poings serrés, les membres convulsivement agités, et hors d’haleine, quesques minutes après, tout était rentré dans l’ordre ; le petit malade, encore trèsabattu, s’endormit, puis se réveilla disposé comme de coutume. On eut de suite recours aux sangsues appliquées sur lé sternum, à un emplâtre de tartre stibié et au calomel uni à la rhubarbe : on continua ce traitement pendant quatre semaines, après lesquelles les spasmes diminuèrent , et la suspension de la respiration, qui revenait avec l’accès plusieurs fois par jour, ne se montra plus qu’une ou deux fois, puis cessa entièrement. Un mois plus tard, la santé était entièrement rétablie.

Après l’histoire des faits et observations particulières, traçons maintenant le tableau général de la maladie.

L’asthme thymique ou asthme de Kopp attaque les enfants depuisl’âge de troissemaines jusqu’à dix-huit mois, mais plus particulièrement entre quatre et dix mois ; il se caractérise par des spasmes de poitrine et des angoisses qui reviennent par accès; l’haleine manque tout à coup, et l’on n’observe qu’une inspiration incomplète, très-courte, aiguë- et sifflante ; l’air a de la peine à passer à travers la glotte, qui est resserrée. Le son qui accompagne ces inspirations a de l’analogie avec l’inspiration sonore de la coqueluche, mais il est plus fin, plus aigu, plus élevé ; le spasme du cou a la plus grande ressemblance avec le cri des femmes hystériques ou atteintes de maladie du cœur. Chez quelques enfants, mais rarement, il se fait cinq à six inspirations d’abord sifflantes, puis plus profondes et pénibles, alternant avec une expiration à peine sensible , dont le bruit a du rapport avec le son du croup développé à un haut degré. Dans les accès violents , la respiration se suspend, complètement. Le cri aigu entendu dans l’inspiration s’observe, soit au commencement du paroxysme, où il est bientôt étouffé par la suspension de la respiration, soit vers la fin, quand le petit malade commence de nouveau à reprendre haleine. Ce cri est un signe constant et pathognomonique de la maladie. Les autres phénomènes qui surviennent pendant le paroxysme sont les effets naturels du défaut de respiration : l’enfant fléchit violemment le tronc en arrière, ou, quandl’accès est intense, tombe à la renverse; sa physionomie exprime une anxiété douloureuse; face d’abord bleue, puis pâle ; narines béantes, yeux fixes, mains

300 MALADIES DES APPAREILS DES SÉCRÉTIONS

froides, pouces serrés, parfois excrétions involontaires 5 l’accès dure une demi, une, parfois deux à trois minutes, puis le malade pleure encore quelque temps, souffre et est mal à son aise; mais bientôt après il reprend sonhumeur habituelle. Les enfants d’uneeonstitulion délicate, ou après des accès violents, restent plus longtemps pâles, abattus et disposés au sommeil. Dans les intervalles, ils paraissent jouir d’une santé parfaite, et ne sauraient se distinguer des enfants entièrement bien portants. Ko np prétend, à la vérité, que, dans les intermissions, les battements du cœur ne sont pas distinctement perçus" et que la langue est toujours un peu poussée entre les dents; mais celte debnière circonstance manque dans beaucoup de cas, et les battements du cœur s^ntendent très-souvent avec difficulté chez les enfants sains. Les accès de suffocation naissent surtout quand le petit malade se réveille , crie ou se fâche, lorsqu’il veut avaler avec avidité, et en général, dans tous les mouvements où les organes de la respiration sont plus particulièrement intéressés. D’abord rares, à des intervalles de huit jours et plus, devenant peu â peu plus fréquents et plus faciles à provoquer, ils apparaissent jusqu’à dix et vingt fois dans une journée. Il n’est pas rare que la mort ait lieu dans cette derhière période, au milieu d’un accès qoi jirend subitement l’enfant occupé un instant auparavantà rire et à jouer. Maisleplus souvent la maladie passe à une deuxième période, caractérisée par des convulsions générales épileptiformes ; les attaques épileptiques ét asthmatiques ne coïncident pas toujours, mais alternent le plus souvent ensemble.

Caspari a observé qu’à cette époque les muscles lombricaux de la main et les adducteurs des pouces sont convulsivement contractés, même pendant les intermissionsi La mort, dans ce stade de la maladie , arrive ordinairement dans un accès de suffocation apoplectique; souvent aussi elle a lieu subitement, d’une manière pour ainsi dire foudroyante, sans aucun symptôme précurseur.

Lors de l’autopsie cadavérique, les premiers signes qui vous frappent sont ceux de l’asphyxie. Coloration livide de la peau, stase j sanguine dans le cerveau et les poumons ; souvent flaccidité du cœur; parfois le trou ovale non encore fermé ; mais le phénomène le plus constant et le plus remarquable est l’hypertrophie du thymus. Le développement, excessif de celte glande a lieu en longueur et en j largeur, le plus souvent en épaisseur. Quand le thymus est très-épaissi, les poumons sont comprimés et refoulés ; ces organes contractent dans quelques cas des adhérences avec les gros troncs artériels et veineux de la poitrine et du cou, qu’ils entourent parfois entièrement. Letissu glandulaire est toutà fait nor-

mal, ou, ce qui est plus souvent le cas, un peu plus dense, plus rouge, plus charnu, mais sans trace ni d’inflammation, ni d’induration, ni tuberculisation, ni d’autre dégénérescence ; souvent il s’en écoule une humeur laiteuse quand on l’incise. Quant à son poids, " le docteur Kornmaul parle d’un thymus de quatorze gros ; F. Plater, d’un d’une demionce; le docteur Hirsch d’une glande de neuf gros et demi, le docteur Van Velsen d’une once. Le poids, en général, varie de six à sept gros. a jm Le docteur Hirsch ne considère avec raison comme un asthme thymique véritable que celui qui dépend d’une simple hypertrophie de cette glande, élaguant , comme étrangers à cette maladie, les cas où le thymus, chez l’enfant qui vient de naître, empêche par son volume le libre développement de la respiration et occasionne dès les premiers jours des accès de suffocation promptement mortels, et ceux où la glande thymique présente une dégénérescence tuberculeuse, squirrheuse, lardacée, ulcérée, etc. Il

Ces sortes d’altérations ont une tout autre valeur pathologique, et n’appartiennent pas, comme la simple hypertrophie, exclusivement à l’eqfance. JM

Ainsi limité, l’asthme thymique constitue une maladie propre au jeune âge, qui a ses symptômes, sa marche, son étiologie et son mode de traitement particuliers.

La durée de cette affection varie de trois semaines à vingt mois ; parfois il se passe plusieurs mois sans spasmes, jusqu’à ce que, provoqués par une maladie intercurrente, les accidents se réveillent. Lorsque la maladie est encore à sa première période, la guérison est possible ; alors les accès diminuent peu à peu, etsouventdans un espace de temps très-court, d’une à trois semaines. Le malade du docteur Rullman (septième observation) ne se rétablit qu’au bout de deux ans. «

Parmi les causes prédisposantes de l’asthme thymique, on range l’habitus scrofuleux, une faiblesse; de constitution, une affection des poumons, telle que la phthisie, ou de' rutérus de la part delà mère; plus, ainsi que nous l’avons vu, une certaine disposition de famille et le sexe masculin. Toutes les maladies du système bronchique favorisent le développement de cette maladie ; le travail le la dentition et certaines ajjjeclions du basventre, surtout des glandes ^mésentériques, sont encore autant de causes déterminantes, ou s’observent comme épiphénomènes.

L’asthme thymique ne parait pas avoir été entièrement inconnu aux médecins qui nous ont précédés ; ainsi le docteur Marsh rapporte une série d’observations d’une maladie (î)qu’il décrit sous le nom de spasme dé la glotte, et

(t) Dublin hospital reports and communications.

DU THYMUS

qui est évidemment la même que l’asthme de Kopp; mais le médecin anglais ne paraît avoir fait aucune autopsie, et ne rapporte pas la maladie au thymus.

Alex. Hood (i) trouva chez sept enfants et deux adultes, morts asthmatiques, un thymus anormal.

Richa (2), Verdries (s) et Hert (4), qui écrivaient il y a un siècle, reconnaissent déjàl'hypertrophie du thymus comme une cause d’asthme chez les enfants.

Enfin P- Franck (5) dit que , dans l’asthme puéril, les glandes bronchiques, et surtout le thymus, ont été trouvés tuméfiés d’une manière remarquable.

Cependant au docteur Kopp appartient la gloire d’avoir fixé d’une manière certaine l’histoire et le diagnostic de cette maladie, et d’en avoir publié le premier traité exprofesso.

L’asthme de Kopp se distingue de l’asthme de Millar par le plus grand nombre et la plus courte durée des accès, ainsi que par une marche plus chronique.

Dans l’hydrencéphale chronique , les enfants se réveillent souvent en sursaut, retiennent l’haleine , et tombent dans un état analogue aux accès d’asthme thymique ; les mêmes accidents se reproduisent quand ils crient, toussent ou se remuent. Dans ce cas, on reconnaîtra facilement la première de ces maladies par les symptômes tranchés qui lui sont propres. Néanmoins il paraît exister entre ces deux affections une certaine corrélation ; aussi M. Hirsch recommande d’examiner chaque fois le thymus chez les enfants morts d’hydrencéphole aiguë.

Mais il est un état avec lequel l’asthme thymique pourrait facilement être confondu. 11 arrive, en effet, assez souvent que chez des enfants gâtés et irritables , lorsqu’ils jettent des cris ou dans un moment de dépit, la respiration s’arrête, et il survient la plupart des phénomènes observés dans les accès d’asthme. Les uns et les autres ont, en effet, beaucoup d’analogie pourla forme, mais ils se distinguent en ce que l’habitude que prennent certains enfants de retenir l’haleine, quand on les irrite, ne s’observe que dans ces moments, et jamais aux instants du réveil ni dans les mouvements de la déglutition, comme cela arrive pourles accès asthmatiques véritables.

Après ces considérations, le docteur Hirsch définit l’asthme de Kopp une maladie propre à l’enfance, caractérisée par un spasme tonique des poumons , du larynx et de la glotte, revenant par accès, s’étendant plus tard au

(1) Edinbourgh journal of médical science.

(2) Constitution es epidemicæ taurinensens. 1728, t. 3, n° 107.

(3) Dissertatio de asthmale puerorum. 1725.

(4) Ibid. S. Goettinger gelehrte Ang., 1832.

(5) Epitom6, 2, p. 175.

système nerveux cérébro-spinal sous la forme de convulsions épileptiques, et produisant la mort par suffocation, par apoplexie ou par asphyxie. L-a cause de celte maladie consiste dans un thymus hypertrophié , mais nullement altéré dans sa substance, qui, par son poids et son volume, presse sur le cœur, les poumons, les gros tubes artériels et veineux, et empêche le libre jeu de leurs fonctions.

Le pronostic de celte maladie est toujours très-fâcheux. Cependant, quand le sujet est d’une constitution robuste et peu disposé aux affections catarrhales, quand le cas est récent, les paroxysmes faibles et éloignés, et qu’il ne s’y est pas encore joint des convulsions épileptiformes, on petit encore conserver de l’espoir.

Les indications sont de plusieurs sortes :

1° Pendant l’accès. La seule chose à faire, c’est de mettre l’enfant debout ou même d’incliner un peu son corps en devant , de lui frapper légèrement sur le dos et de lui jeter un peu d’eau froide à la figure. Tout autre secours serait inutile.

2° Modérer la violence des spasmes. A cet effet , l’eau de laurier-cerise à doses petites et graduées, le musc, Passa- fœtida , le zinc, et, d’après Pagenstecher, surtout le cyanure de zinc , peuvent' être employés avec succès.

3° Éviter les congestions vers le cœur et les poumons, et empêcher toute activité exaltée de ces organes. Une diète sévère, des saignées locales abondantes et souvent répétées, des exutoires sur la poitrine, des purgatifs fréquents et énergiques, et ici encore l’eau de laurier-cerise, rempliront tout le but que l’on veut atteindre.

La méthode évacuante et antiphlogistique sera de préférence employée chez les enfants forts et robustes ; chez ceux d’une constitution plus délicate, on devra avoir plutôt recours à la méthode antispasmodique ; maison obtiendra encore de meilleurs effets en les combinant toutes deux suivant l’existence des cas.

4° Combattre directement la cause de la maladie. Déjà par les moyens antiphlogistiques, évacuants et dérivatifs, on parvient à arrêter parfois le développement du thymus. On a dans ce même but, et dans la vue de faire diminuer même le volume de cette glande, proposé différents remèdes, tels que les mercuriaux, les antimoniaux, la ciguë, la digitale, le charbon animal et l’iode. Ces moyens réussissent quelquefois 5 mais ils sont loin d’avoir une efficacité constante ; cependant en les unissant à d’autres agents, et surtout en faisant observer aux petits malades un régime corivenable , on parviendra quelquefois à guérir une affection qui se présente toujours avec des caractères très-alarmants, et dont l’extrême gravité mérite d’attirer l’attention de tous les médecins praticiens.