C. de l’anémie des centres nerveux

On doit entendre par anémie des centres nerveux, non la perte complète du sang d’une partie, mais seulement une grande diminution.

L’anémie des centres nerveux peut être liée à une anémie générale, survenue sous l’influence de l’épuisement qu’occasionnent les longues maladies, ou bien à celle qui provient d’hémorragies abondantes. Elle peut aussi succéder à quelques maladies aiguës, mais elle peut être idiopathique et coïncider même avec la congestion d’autres organes.

Dans les cas d’anémie, on trouve le cerveau pâle, décoloré, vide de sang. Les deux substances blanche et grise, ou l’une d’elles seulement et plus fréquemment là grise, peuvent présenter cet état en totalité ou en partie.

Cette anémie peut exister seule ou coïncider avec des lésions d’une autre nature, comme une fermeté insolite ou un ramollissement de la substance cérébrale.

Cawses.Cette maladie s’observe surtout dans l’enfance, bien qu’on puisse la rencontrer à tout âge.

Comme nous l’avons déjà remarqué, les maladies chroniques et les fortes hémorragies peuvent la produire. Elle peut être la suite des fièvres typhoïdes, même de celles qui avaient présenté du délire ou des soubresauts des tendons.

Symptômes. On peut les provoquer en saignant abondamment un animal. L’anémie peut donner lieu à des convulsions, à des mouvements épileptiformes, et c’est aussi une chose bien digne de remarque que deux états aussi opposés du cerveau ; l’anémie et la congestion se traduisent par les mêmes désordres fonctionnels. L’anémie peut aussi donner lieu à un état comateux, soit primitif soit consécutif à un autre symptôme. Dans quelques cas celte affection s’est accompagnée de dé- ! lire, comme M. Papavoine en a rapporté des exemples dans le Journal hebdomadaire ,

Un homme adonné aux boissons alcooliques fut mis en prison, où pendant quelque temps il ne vécut que de pain et d’eau, il éprouva d’abord une grande faiblesse et il fut pris

après d’un violent délire sans fièvre ; le médecin le remit peu à peu à l’usage des liqueurs alcooliques qui firent cesser graduellement tous les phénomènes.

L’anémie comme la diète prolongée, comme la chlorose, peut produire la dyspnée.

De quoi peuvent dépendre ces phénomènes fonctionnels ? Dans tout organe la diminution de la quantité de sang qu’il reçoit normalement produitdes désordres fonctionnels, comme aussi l’augmentation dans cette quantité; et, chose remarquable, ces désordres peuvent être pareils. Le cerveau ne se soustrait pas à cette loi pathologique. Et pour expliquer ces désordres, remarquons que la dichotomie brownienne est complètement insuffisante, car raisonnablement ils ne peuvent être attribués ni à un étal d’hypersthénie, ni à un étal d’asthénie. La science n’est pas encore assez avancée pour qu’on puisse donner une explication satisfaisante de ces phénomènes. Ce sont encore là de ces questions d’avenir auxquelles nous sommes si souvent forcés de demander la solution.

Le traitement doit être ici basé sur l’étude des commémoratifs et la connaissance des habitudes du malade. Ainsi chez les individus arrivés à une période très-avancée delà fièvre typhoïde, chez lesquels il n’y a plus de symptômes inflammatoires, mais bien persistance d’un état nerveux, vous n’emploierez plus les émissions sanguines qui aggraveraient le mal, mais vous rétablirez peu à peu l’équilibre en donnant des aliments avec précaution.

D. de l’hémorragie des centres nerveux.

Cette affection a été généralement désignée sous le nom iï apoplexie. Celte dénomination n’est pas en rapport avec l’état actuel de la science , et ne peut pas être considérée comme synonyme d’hémorragie cérébrale. L’apoplexie, en effet, constitue un groupe de symptômes qui peuvent se manifester sans qu’il y ait hémorragie, comme on le voit, par exemple, dans certains ramollissements ; et d’autre part une véritable hémorragie peut avoir lieu sans produire les phénomènes fonctionnels que les nosographes attribuent àl’apoplexie. Cette expression ne doitdonc être considérée que comme un terme générique servant à désigner des désordres fonctionnels identiques, traduisant des désordres organiques variables par leur nature et par leur siège.

L’hémorragie est infiniment plus fréquente dans l’encéphale que dans tout autre organe. On a voulu expliquer la cause de cette fréquence par l’activité plus grande des centres nerveux; mais le poumon, le cœur sont doués aussi d’une grande activité, et le premier de ces organes est certainement plus actif que le cerveau. Cette raison ne saurait donc être admise. On l’a aussi attribuée à la ténuité des

parois artérielles; elles manquent aussi de gaine cellulaire dans le cerveau et dans la moelle. Cette raison paraît plus admissible. L’ossification des parois artérielles a été également considérée comme une des principales causes de l’hémorragie cérébrale.

Siège. L’hémorragie des centres nerveux peut avoir différents sièges. Voici leur ordre de fréquence :

1° Les hémisphères cérébraux. Il faut observer que dans ceux-ci mêmes les différentes parties qui les composent lie sont pas également frappées. Les points qui en sont plus spécialement affectés sont les couches optiques, les corps striés , et la partie des hémisphères cérébraux qui est située en dehors de ces corps et à leur niveau. Il peut arriver que les couches optiques ou le corps strié soient atteints isolément. Suivant les uns, les couches optiques sont plus spécialement le siège de l’hémorragie; suivant les autres, ce seraient les corps striés. En additionnant toutes les observations publiées sur ce sujet, on trouve que le nombre est à peu près égal de part et d’autre. L’hémorragie peut laisser ces deux corps intacts et atteindre les parties des hémisphères qui sont à leur niveau et en dehors. On observe l’hémorragie, mais plus rarement, au-dessus du centre ovale de Vieussens. L’hémorragie peut affecter les circonvolutions, la substance grise ou la substance blanche.

L’hémorragie périphérique ou des circonvolutions est plus commune dans l’âge adulte; aux autres âges, l’hémorragie est plus fréquente dans les parties profondes. M. Bouchet croit que chez les vieillards les hémorragies sont passives et qu’elles affectent plus spécialement les veines qui se laissent facilement dilater. Cette disposition morbide n’existe pas chez les adultes qui sont plus communément affectés d’hémorragies superficielles. S’il est vrai que l’intelligence réside plus spécialement dans les circonvolutions , on pourrait encore concevoir pourquoi les hémorragies sont plus fréquentes chez les adultes dans les parties superficielles ( Bouchet, Thèse n°2,

2° La protubérance annulaire peut-être le siège de l’hémorragie. IL est problable même que c’est la partie le plus souvent affectée après les hémisphères cérébraux. On a quelquefoisrencontrél’épanchement sanguin dans les prolongements qui vont aux hémisphères cérébraux ou au cervelet. Cette affection est rare dans le septum lucidum et dans la voûte à trois piliers ; elle est rare aussi dans les ventricules. M. Monlault en a observé un cas dans le quatrième ventricule.

3° Le cervelet est plus rarement que le, cerveau le siège de l’hémorragie. C’est dans les lobes latéraux de cet organe, ou dans le

lobe médian qu’elle a été principalement observée.

4° La moelle épinière dans toute son étendue n’en est pas exempte (î).

Quand l’hémorragie siège dans les ventricules, il est très-rare qu’elle ne soit pas produite parle déchirement des parties nerveuses voisines. Aussi les auteurs anciens qui ont rap porté des observations d’aploplexie dans les ventricules ne peuvent-ils être consultés qu’avec une certaine défiance, parce qu’ils n’ont pas tenu compte de cette circonstance. Je ferai la même observation au sujet des épanchements sanguins des membranes qui environnent le cerveau ( apoplexie méningée de M. Serres). C’est une maladie extrêmement rare, et souvent en examinant attentivement le cerveau on trouve du sang épanché dans sa pulpe , qui a transsudé à travers les membranes.

Grandeur des hémorragies. Elle est trèsvariable. Quelquefois les foyers hémorragiques sont très-petits, à peine du volume d’une tête d’épingle , quelquefois au contraire formant de vastes cavernes au sein des hémisphères cérébraux.

Leur nombre est aussi variable. Il peut n’exister qu’une seule hémorragie. On peut en trouver plusieurs, et ce cas est commun quand les épanchements sont petits.

Un homme fut apporté à la Charité , après être tombé d’un troisième étage. II succomba aux accidents dits de la commotion. A l’autopsie , le cerveau parut d’abord sain , mais en le coupant , je trouvai plusieurs douzaines de petites cavités qui contenaient du sang coagulé ou liquide. Dance a publié dans les Archives de Médecine , t. xxvm , p. 325, un très-bon mémoire sur les hémorragies disséminées.

Lorsqu’il existe plusieurs épanchements, ils peuvent être de même date ou d’époques différentes. Ce second cas est le plus commun. Il y a cependant des cas où cinq ou six épanchements se sont produits en même temps, sans que leur production fût liée à une violence extérieure.

Ordinairement les épanchements sont indépendants les uns des autres et ne communiquent pas entre eux. Ainsi dans quelques cas d’hémorragie du cervelet, il peut se faire qu’il existe cinq ou six petits épanchements dans les hémisphères cérébraux. Cette circonstance offre de grandes difficultés dans l’étude des symptômes de l’hémorragie des centres nerveux, et surtout de celle du cervelet.

Aspect et consistance du sang. Le sang que l’on trouve épanché dans les centres ner-

(l) M. Grisolle vient d’en publier une observation très-remarquable dans le Journal hebdomadaire , n° 3, 1886. A. L.

DE L’HEMORRAGIE DES CENTRES NERVEUX

veux n’a pas le même aspect aux différentes périodesde la maladie. D’abord liquide et noir, il prend bientôt la consistance de la gelée de groseille, pour se solidifier de plus ep plus jusqu’à ce que s’opère un travail de résorption

Source de l’hémorragie. Le sang n’a pas toujours la même source; il peut provenir, soit de la rupture d’un vaisseau volumineux, soit par exhalation des capillaires, sans déchirure d’aucun vaisseau considérable.

Le sang épanché peut rester dans le même état, ou augmenter de quantité.

Il peut être résorbé, et c’est ce travail remarquable de résorption que le médecin peut tout au plus favoriser, mais qu’il n’est pas en son pouvoir de provoquer. Plus ou moins longtemps après l’épanchement un kyste se produit, le sang est entouré par une membrane cellulaire, dont la paroi interne exhale de la sérosité , qui se mêle au sang , le divise en petits caillots et en favorise la résorption. Le sang disparaît peu à peu, et il arrive un moment où l’on ne trouve plus dans le kyste qu’un peu de sérosité exhalée, et des brides celluleuses, allant d’une paroi à l’autre.

Tel est le premier phénomène, qui constitue la guérison de l’hémorragie cérébrale. Mais le travail de la nature ne s’arrête pas là; et le sang une fois résorbé, il se fait un nouveau travail, qui a pour but de faire disparaître le kyste. Celui-ci s’efface de plus en plus, disparaît, et l’on ne trouve bientôt plus à sa place qu’une cicatrice linéaire remarquable par sa blancheur.

Ce travail d’absorption et de cicatrisation a pu être suivi dans toutes ses phases. Déjà Bonnet , Wepfer, Morgagni surtout, avaient entrevu la marche de cette cicatrisation; mais c’est aux travaux plus récents des médecins modernes , que l’on doit les connaissances plus précises sur ce sujet.

Suivant M. Fovillè , l’hémorragie cérébrale pourrait s’opérer par deux modes différents. On sait que, d’après cet observateur, la pulpedu cerveau peut être déployée de manière à faire voir qu'elle est formée de couches superposées. M. Foville prétend que l’hémorragie peut se faire soit au milieu de la pulpe nerveuse déchirée, soit dans l’écartement des couches ou plans dont le cerveau serait composé. Dans le premier cas, la guérison sera beaucoup plus longue et plus difficile que dans le deuxième. Elle a même été niée par M. Foville, tandis qu’elle est admise par M. Serres. Il est important de s’entendre sur ce point. Si l’on admet que la substance cérébrale se reproduit, nous croyons qu’on se trompe ; mais si l’on dit seulement qu’il y a union des parties au moyen d’un autre tissu, la chose est vraie.

Nous avons encore observé un autre mode de terminaison de l’hémorragie cérébrale.

Ainsi nous avons trouvé une masse d’un blanc rouge parcourue par des vaisseaux, ressemblant à un tissu accidentel. Au premier aspect on eût dit un tissu encéphaloïde. En l’examinant avec soin, on voyait que c’était une masse fibreuse vasculaire qui était le résultat d’un ancien caillot sanguin. Les individus chez lesquels on avait trouvé cette disposition avaient présenté les symptômes d’une apoplexie et étaient restés hémiplégiques. On peut concevoir que cette masse spongieuse puisse donner lieu plus tard à des produits accidentels.

L’époque à laquelle ces modes de terminaison ont lieu est variable. On peut admettre en général qu’au bout de cinq à six mois après l’épanchement, on trouvera opéré le travail cicatrisateur. Mais quelquefois on trouve le kyste existant encore une ou plusieurs années après que l’hémorragie a eu lieu.

État pathologique des parties solides, soit dans le foyer , soit autour du foyer. \° Vaisseaux. Ils peuvent rester sains, ou être le siège d’altérations diverses. Ainsi on a trouvé les vaisseaux cérébraux parsemés de plaques stéatomateuses, cartilagineuses ou osseuses. Ces altérations jouent certainement un grand rôle dans la production des hémorragies cérébrales chez les vieillards. Souvent les vaisseaux présentent une friabilité remarquable. On peut les trouver rompus, soit dans le foyer hémorragique, soit loin du foyer. M. Michelin a observé un épanchement sanguin dans une des couches optiques. En examinant cette partie avec soin, il y découvrit un canalqu’iî suivit jusqu’aux artères choroïdiennes, dont l’une s’était rompue. Là, existait un épanchement de sang considérable. On a observé des vaisseaux ouverts à la périphérie du cerveau. On a noté la déchirure de l’artère basilaire. M. Serres a vu celle del’artère communicante de Willis. M. Moulin a rencontré la déchirure d’une des artères cérébelleuses inférieures.

2° Pulpe nerveuse au milieu du sang. 11 peut arriver qu’on ne trouve aucune trace de la substance nerveuse au milieu du foyer. Elle peut, au contraire, exister, mais déchirée, broyée, réduite en une pulpe rougeâtre. A la place de la pulpe nerveuse, on trouve le canevas cellulo-vasculaire très-bien disséqué.

Cet état de ramollissement de la pulpe nerveuse peut avoir précédé l’hémorragie , ce qui se prouve par l’examen des symptômes et par l’examen des lésions anatomiques. Dans certains ramollissements, en effet vous apercevrez des points rouges, ce sont des origines de vaisseaux ; des parties rouges plus larges, ce sont de vrais épanchements, et enfin des épanchements beaucoup plus considérables.

— Autour des foyers hémorragiques. La pulpe nerveuse peut rester à l’état normal ; le plus ordinairement elle présente des altéra-

lions. La plus commune est une couleur anormale, sans changement de densité. La substance cérébrale peut être d’un rouge clair, foncé, amaranthe, violacé. Ce changement de couleur peut tenir à trois causes : à une injection fine , à de petits épanchements de sang plus ou moins multipliés, à une coloration par simple imbibilion.

Il peut arriver que l’on trouve le foyer hémorragique environné d’une pulpe nerveuse ramollie. Ce ramollissement peut être rouge, jaune, blanc; il peut se former avant l’hémorragie, M. Lallemand l’a prouvé, avec elle, quelquefois plus tard. 11 est fort important de reconnaître ces ramollissements consécutifs, ils ont souvent causé la mort.

Autour du foyer, la pulpe nerveuse peut être indurée.

Enfin il peut arriver que l’inflammation s’en empare, et qu’un abcès vienne à s’y manifester.

— Loin du foyer. La pulpe; nerveuse peut être injectée, hypérémiée. La congestion peut être générale. 11 peut y avoir un état de turgescence sanguine de la masse encéphalique. Cette turgescence existe dans les premiers moments de l’hémorragie, et c’est probablement lorsqu’elle cesse que l’intelligence se rétablit.

Le reste de la masse nerveuse peut être influencé d’une autre manière. Ainsi le sang peut pénétrerdans un ventricule, passer dans un autre à travers une déchirure de la cloison transparente, comprimer l’hémisphère sain, gêner ou arrêter ses fonctions.

Tous ces faits ne sont pas sans importance, car souvent les symptômes d’apoplexie dépendent moins de l’hémorragie elle-même, que de la congestion, par exemple.

5° État des membranes encéphaliques.

Elles peuvent n’avoir subi aucune altération, ou bien être injectées, infiltrées de sang. La membrane finequi tapisse les ventricules peut exhaler en plus ou moins grande abondance une sérosité rougeâtre.

De l’état sain ou malade des membranes résulteront pareillement des symptômes variés.

Voyez de quelle importance il est d’avoir une connaissance complète des altérations anatomiques qu’on observe dans les hémorragies des centres nerveux, pour bien apprécier les symptômes qu’elles présentent!

Causes. Les causes qui produisenll’hémorragie des centres nerveux sont à peu près les mêmes que celles qui produisent les congestions. Ajoutons seulementquelques remarques qui pourront éclairer l’étiologie de ces affections.

Influences de la température. Les hémorragies cérébrales sont-elles plus fréquentes dans une saison que dans une autre? D’après des relevés, il est prouvé qu’à Paris elles sont

plus fréquentes en hiver que dans toute autre saison. Sur un relevé de 177 cas, j’ai trouvé que 60 avaient eu lieu en hiverr 42 au printemps, 40 en automne, et 35 en été. On voit que ces résultats sont conformes à ceux que nous ont fournis les congestions cérébrales.

On a recherché si la fréquence des hémorragies cérébrales était plus grande à certaines époques et pendant certaines années. Batteman rapporte que pendant le dix-huitième siècle, à Londres, les hémorragies cérébrales ont été de plus en plus fréquentes. Ainsi, il y eut 157 hémorragies la première année du siècle, 260 au milieu, et 300 à la fin. On observera en même temps que certaines affections augmentaient, et que certaines autres diminuaient de fréquence. La phthisie pulmonaire, qui avait donné 5,000 morts par an au commencement du siècle, en fournissait 3,000 au milieu. L’aliénation mentale, au contraire, avait été en augmentant. M. Falrel à présenté un travail statistique fort étendu sur le nombre d’hémorragies cérébrales observées à Paris depuis le ier janvier 1794 jus» qu’au 31 décembre 1825. Il a trouvé que dans cette période de trente ans , il y avait et 2,297 apoplexies. Ces trente annnées divisées en périodes de dix ans, ont donné les résultats suivant^ : ire période, de janvier 1794 à décembre 1803, 399 cas; 2e période , de janvier i804 à décembre 1813, 979 cas ; 3e période, de janvier 1814 à décembre 1832, 919 cas.

Influences des ingesta. Il est sans aucun doute que l’abus des boissons alcooliques et des aliments trop excitants, que l’opium, etc., prédisposent aux hémorragies cérébrales.

Nous ne pourrions que répéter ici ce que nous avons dit au sujet des congestions.

Influences des percepta. Les vives émotions de l’âme et les fortes perturbations morales peuvent produire l’hémorragie cérébrale. Il en est de même des fortes douleurs. Portai rapporte qu’un individu fut frappé d’hémorragie pendant qu’on l’opérait de la pierre. Remarquons cependant que ces causes sont plus favorables à la production de simples congestions, qu’à celle des véritables hémorragies.

Influences de l’appareil digestif. Les diverses maladies de cet appareil n’ont d’influence sur la production des hémorragies, qu’autant qu’il existe une prédisposition.

Influences de l'appareil circulatoire. Nous avons vu que les désordres de cet appareil exercent une influence énergique sur la production des congestions. En est-il de même pour les hémorragies? Quelques auteurs ont voulu faire jouer un grand rôle dans les apoplexies au rétrécissement de l’aorte au-dessous de sa crosse. Eh bien, sur quatre cas, connusdans la science, d’oblitération presque complète de l’aorte, dus à Astley Cooper,Cor-

DE L’HÉMORRAGIE DES CENTRES NERVEUX

visart , Leroux, et à M. Reynaud,sur un seul, ( celui de ce dernier observateur, on a pu observer des accidents du côté du cerveau. Il s’agissait d’un vieillard dequatre-vingt-douze ans, atteint depuis très-longtemps d’hémiplégie du côté droit. Cet individu avait souvent la tête chaude et pesante; les artères carotides battaient avec violence. A l’ouverture du corps on trouva dans le cerveau de nombreux foyers hémorragiques.

En opposition avec ce fait, nous citerons le 1 cas observé par M. Cruveilhier, où une hémorragie cérébrale a coïncidé avec l’oblitération presque complète des artères carotides. Le sang n’arrivait au cerveau que par la vertébrale.

La circulation veineuse exerce sur l’hémorragie cérébrale la même influence que sur la congestion. Remarquons cependant que la gêne de la circulation produit plus fréquemment la congestion que l’hémorragie. On ne réussit pas facilement à produire l’hémorragie sur les animaux, par des ligatures qui empêchent le sang de revenir au cœur. M. Cruveilhier a vainement suspendu des animaux la tête en bas , l’hémorragie ne s’est point produite.

Le tempérament pléthorique y prédispose.

Cependant l’hémorragie frappe aussi des in- ! dividus faibles, même des individus qu’on j vient de saigner.

L’état de pléthore qui accompagne la gros- I sesse a été souvent accusé de produire l’hé- J morragie cérébrale ; cependant ces cas sont rares , et ceux qui existent doivent être considérés plutôt comme une coïncidence que comme produits par cette pléthore. M. Ménière en a cité des exemples. Il a rapporté aussi le cas d’une hémorragie survenue pendant l’accouchement. Mais la femme qui fait le sujet de celle observation venait de faire une grande course avant l’accouchement; et èette circonstance peut n’avoir pas été sans influence sur la production de l’hémorragie.

Sexe. J. Frank dit d’une manière trop vague , que les hommes sont plus sujets à l’hé- j morragie que les femmes : Inter decem j apoplecticos , unam numerare soleo feminam, dit-il. Le rapport serait, comme on le voit : : 9 : 1. Ces résultats nous paraissent entachés d’une exagération évidente. P. Frank a j trouvé que sur i,24i individus morts d’apoplexie à l’hospice de Vienne , de 1787 à 1804 , il y avait 637 hommes et 604 femmes. Cependant, d’après le travail statistique de M. Falret, que nous avons déjà cité, cet observateur serait arrivé à des résultats analogues à ceux j de J. Frank, puisque sur 2,297 cas, il a trou- j vé 1,670 hommes, et 627 femmes seulement. |

Ages. Hippocrate avait déjà observé que j cette affection a son maximum de fréquence j après quarante ans. M. Falret, toujours d’a- j

près ses relevés statistiques, a trouvé que l’âge le plus exposé à l’hémorragie était celui qui est compris entre cinquante-cinq et soixantecinq ans, puis entre quarante-cinq et cinquante-cinq , puis entre trente-cinq et quarante-cinq ans.

Sur un relevé de 69 cas , M.

rivé aux résultats suivants :

Rochoux

De 20 à 30 ans.

2 cas.

De 30 à 40

De 40 à 50

De 50 à 60

De 60 à 70

De 70 à 80

De 80 à 96

Total. . . .

De ces relevés, il résulte que la plus grande fréquence de l’hémorragie cérébrale se trouve entre 55 et 70 ans ; qu’elle est assez rare avant 30 ans, assez rare aussi après 70 ans , plus rare encore avant 20 ans. Nous avons eu l’occasion d’en observer un cas sur uri enfant de 12 ans, qui s’était# exposé nu-tête à un soleil ardent. Un cas semblable a été observésur un enfant de 7 ans qui, après avoir joué longtemps au soleil, eut ensuite un violent accès de colère pendant lequel il mourut. Chose remarquable et fort rare, l’hémorragie siégeait dans un des hémisphères du cervelet. M. Tonellé, médecin à Tours, a publié une observation d’hémorragie cérébrale sur un enfant de 2 ans, M. Durnetsurun enfant d’un an, M. Serres sur un enfant de trois mois, et M. Billard sur un enfant qui venait de naître.

Hérédité. Il est très-difficile dans les hôpitaux d’avoir des renseignements sur les parents des malades , surtout près des individus atteints de l’affection qui nous occupe. Voici cependant quelques cas assez curieux dont il faut bien se garder de tirer aucune loi générale. P. Frank cite le cas de deux frères qui moururent de celteaffection aprèsavoir donné le jour à huil enfants qui succombèrent à celte maladie. On a cité le cas de deux frères morts d’hémorragie , qui étaient issus d’un père mort apoplectique. Vous trouverez dans la collection des thèses de isso , qu’un élève de cette école a eu sa grand’mère, sa mère, sa sœur, mortes de cette affection ; qu’un de ses frères en avait été atteint, mais n’avait pas succombé ; et qu’une sœur très-jeune avait eu une fièvre cérébrale.

Symptômes. Les symptômes de l’hémorragie des centres nerveux peuvent être divisés en quatre séries :

1° Symptômes précurseurs , tels qu’étourdissemenls , congestions , etc. C’est ce qu’on a appelé effort hémorragique, molinien hemorr/mgucwm. Cesphénomènes peuvent manquer complètement.

2° Symptômes fournis par l’épanchement sanguin lui-même ; qu’il agisse en compri-

mant ou en déchirant la pulpe nerveuse; symptômes existant , soit au moment qu’il a lieu , soit après.

5° Symptômes fournis par les complications où les coïncidences , comme un ramollissement, une inflammation ou une congestion.

4° Enfin les symptômes qui traduisent les lésions consécutives à l’hémorragie, comme l’encéphalite , le ramollissement consécutif, etc.

Avant de passer à l’examen de ces symptômes, il importe de se demander si l’hémorragiedes centres nerveux se traduit toujours par la manifestation des désordres fonctionnels? Dans l’immense majorité des cas on peut répondre affirmativement. 11 existe cependant quelques cas ou l’hémorragie n’a donné lieu à aucun symptôme appréciable. M. Lenorînand a observé dans le service de Laënnec, une femme âgée de trente ans, sur laquelle existait une véritable diathèse hémorragique, qui s’était manifestée par des hémorragies de la bouche, des fosses nasales , de l’utérus et de la peau. Cette femme succomba aux perles excessives de sang qui lui avaient donné le teint jaune paille. A l’autopsie on trouva un épanchement énorme dans les deux hémisphères du cerveau. Chez cette femme on n’avait observé d’autres symptômes que l’affaiblissement qui accompagne toute hémorragie(Yoy.

Journal hebdomadaire ,-lome i).

Les symptômes peuvent porter sur la vie de relation , sur la vie de nutrition et sur la vie de génération.

Symptômes fournis par la vie de relation .

Les désordres fonctionnels de cette catégorie sont ceux de la motilité , de la sensibilité et de l’intelligence.

Troubles de la motilité. Paralysie. La paralysie existe dans presque tous les cas; il en est cependant où elle manque, nous en parlerons tout à l’heure. Quand cette lésion survient tout à coup et qu’elle persiste quelque temps, elle est un symptôme caractéristique de l’hémorragie ; mais pour qu’elle soit considérée comme un symptôme pathognomonique, il ne suffit pas qu’elle existe, et qu’elle soilarrivée brusquement, il fautencorequ’elle persiste.

Nous avons dit que la paralysie pouvait manquer. Nous avons déjà vu le cas cité par M. Lenorraand dans lequel non-seulement la paralysie n’existait pas, mais qui ns présenta même aucun symptôme appréciable. M. Secrélin a cité dans sa thèse (1827) , une observation dans laquelle il s’agit d’un individu qui succomba sans avoir présenté aucun trouble de la motilité. A l’autopsie, on trouva un caillot du volume d’un œuf de poule à la partie postérieure de l’hémisphère cérébral droit.

Nous ne connaissons que ces deux cas dans

la science d’hémorragie cérébrale sans paralysie.

La paralysie une fois produite ne peut pas rester toujours semblable à elle-même. On l’a vue quelquefois intermittente quoique l’hémorragie eût persisté.

Tous ces cas doivent être considérés comme exceptionnels, car, en général, la paralysie ne cesse qu’avec la résorption du sang.

La paralysie apparaît au moment même de l'épanchement sanguin, et acquiert tout à coup une grande intensité. Si une nouvelle hémorragie s’ajoute à la première, la paralysie augmente.

Elle peut rester stationnaire , avoir des alternatives d’augmentation et de diminution , éprouver une diminution constante et graduelle.

Il peut arriver qu’on n’observe au début qu’un peu de faiblesse , qu’un très-léger engourdissement, une simple pesanteur dans les membres. On voit des individus , par exemple, qui ne peuvent serrer avec force les objets ; qui laissent tomber leur canne ou ce qu’ils tiennent dans leur main ; ces phénomènes constituent le plus faible degré de la paralysie. Plus tard les mouvements sont plps difficiles , jusqu’à ce qu’arrive l’impossibilité complète du mouvement.

La paralysie ou la simple diminution de la contraction musculaire peuvent n’avoir été précédées d’aucun autre désordre. D’autres troubles de la motilité, comme des convulsions,de la contracture, peuventètreobservés, se liant plutôt à une lésion qui aura précédé l’hémorragie qu’à cette hémorragie même.

La paralysie , phénomène fonctionnel qui traduit l’hémorragie, est non-seulement variable par son intensité, mais encore par les sièges différents qu’elle peut présenter et qui sont en rapport avec les parties de l’encéphale où l’épanchement a eu lieu. Aussi sous le point de vue de la paralysie , il importe d’étudier l’hémorragie :

1° Des hémisphères cérébraux ;

2° Du mésocéphale ;

3° Du cervelet ;

4° Des différentes portions de la moelle.

1® Paralysie résultant de l’hémorragie des hémisphères cérébraux. Elle peut être générale ou partielle. Elle est générale quand elle occupe les deux côtés du corps à la fois, et nous ne parlons ici que de la paralysie des membres; nous reviendrons plus tard sur celle des autres parties.

Cette paralysie générale a lieu, i° quand il existe un épanchement dans chacun des hémisphères ; 2° quand un seul hémisphère a été frappé d’hémorragie, mais si considérable quel’inlerruption du sang a été assez forte pour détruire la substance nerveuse jusqu’au

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ventricule correspondant, pénétrer dans ce ventricule , opérer la rupture du septum lu cidum et exercer une forte compression sur l’hémisphère opposé; 3° quand l’hémorragie, quoique bornée à un seul hémisphère, et n’agissant plus en pénétrant dans les ventricules, est néanmoins assez considérable pour comprimer les parties opposées du cerveau.

Quand cette paralysie double existe , les quatre membres soulevés retombent comme des masses inertes et restent en sidération.

Elle peut durer ainsi jusqu’à la mort; elle peut se transformer en simple hémiplégie, ce qui se rencontre surtout dans le troisième cas d’hémorragie que nous avons admis.

Souvenons-nous d’ailleurs que la paralysie générale est bien plus fréquemment le symptôme d’une congestion que de l’hémorragie. A celle-ci appartient plus spécialement l’hémiplégie. C’est cette hémiplégie ou paralysie d’un seul côté qui, arrivant tout à coup et persistant, devient le symptôme caractéristique de l’hémorragie cérébrale. Disons aussi que les cas d’hémiplégie sont de beaucoup les plus fréquents.

Il est ordinaire que les deux membres du même côté soient frappés de paralysie; il peut se faire cependant qu’il n’y en ait qu’un seul.

Dans les cas d’hémiplégie , il est très-fréquent d’observer la paralysie de la face du côté correspondant. La bouche dans ce cas est déviée du côté non paralysé et cela tient au défaut d’antagonisme des muscles paralysés.

L’hémiplégie attaque le côté du corps opposé au siège del’épanchement; en d’autres termes, la paralysie est croisée. Il n’y a exception que pour la langue, exception sur laquelle nous reviendrons.

Ici se présente une grande question, quelle est la cause de ce croisement de la paralysie? L’anatomie seule pouvait répondre , et naturellement on chercha à expliquer ce phénomène par l’entrecroisement des fibres à la partie supérieure de la moelle. Cette explication a été généralement admise. Mais dans l’anatomie nous trouvons aussi un fait capital qui vient se jeter à l’encontre de cette explication. La face, en effet, se paralyse du même côté que les membres. Or , l’anatomie nous apprend que la septième paire qui distribue le mouvement à la face , naît de la moelle audessus de l’entre-croisement, et les dissections les plus fines n’ont pu suivre aucune fibre de ce nerf au-dessous de cet entre-croisement. Pour la face donc, la paralysie devrait exister du même côté que l’épanchement, d’après l’explication de l’entre-croisement des fibres, et c’est ce qui n’a pas lieu. Cette théorie reçoit donc de ce fait une grave atteinte.

On peut cependant considérer comme une loi générale le fait de la paralysie croisée dans l’hémorragie cérébrale, tout en reconnais-

sant que l’explication de celte loi est encore à chercher.

Existe-t-il des exceptions à cette loi générale? Oui. Nous trouvons dans les annales de la science quelques faits qui semblent lui porter un démenti. Ils sont au nombre de seize, dont quatorze ont été publiés et deux sont encore inédits. Voyons, par une rapide analyse, ceux qui se présentent avec toute l’authenticité désirable et ceux qui, manquant de détails assez circonstanciés, ne portent aucune atteinte à la loi générale.

1er Fait. Il est fort ancien et se trouve dans le Sepulchretum de Bonnet. Un homme, dit-il, reçut un coup sur ia tempe gauche ; il fut atteint d’une paralysie à droite; à l’autopsie on trouva un épanchement à droite.

En vérité , ce fait n’a pas une grande valeur ; l’observateur ne dit rien du côté gauche et il peut bien se faire que la violence extérieure qui avait agi directement sur ce côté eût déterminé des altérations qui auraient pu rendre compte de la paralysie opposée.

2e Fait. Il se trouve dans Forestus (Jwrex, chap. t2.) Celui-ci est plus important. H s’agit d’un enfant de deux ans, qui avait présenté une hémiplégie droite et chez lequel on trouva un ramollissement de l’hémisphère droit.

Remarquons qu’à l’époque où écrivait Forestus , dont les observations sont trop peu lues, la loi du croisement de la paralysie avait déjà fixé l’attention , que Forestus dit positivement qu’on chercha avec soin si quelque altération n’existait pas du côté opposé, et que l’observateur affirme qu’on n’en rencontra aucune trace.

Observons aussi que Forestus parle d’un ramollissement, ce qui prouve que cette altération ne lui était pas inconnue.

, Nous ne prendrons pas d’ailleurs dans les observations que nous allons citer, celle qui sont seulement relatives à l’hémorragie. Nous passerons en revue tous les cas de paralysie directe, quelle que soit l’altération qui se sera traduite par ce symptôme.

3° Fait. Il se trouve dans Morgagni, qui le rapporte d’après ouï-dire. Un individu , àgô de soixante-dix ans, fut subitement frappé d’une attaque d’apoplexie avec hémiplégie droite. Le malade succomba , et à l’autopsie on trouva un épanchement de sang dans les deux ventricules et un peu d’érosion dans La couche optique droite.

Morgagni ne rapporte pas ce fait avec la précision qui le caractérise. Cette observation est vague, et l’on s’aperçoit aisément que l’observateur n’a pas vu par lui-même.

4e Fait. Il est dû à Brunner qui l’a consigné dans les Actes des Curieux de la nature. Une femme de quarante-sept ans succomba tout à coup à une apoplexie, après avoir pré-

senté une paralysie à droite, dont elle était atteinte depuis quatre ans. L’autopsie fut faite avec le plus grand soin, car Brunner était un observateur fort exact. Il trouva et il décrivit des kystes apopleeliformes anciens dans l’hémisphère droit du cerveau. A côté de ces kystes anciens était un caillot récent, lésion à laquelle cette femme avait succombé.

Cette observation est très-complète , l’hémisphère gauche fut soigneusement examiné, on n’y trouva aucune altération.

5e Fait. Morgagni rapporte, dans sa cinquante-septième lettre, qu’une femme âgée succomba après avoir présenté une paralysie droite. A l’ouverture du cadavre, on trouva un ramollissement dans l’hémisphère cérébral droit.

Morgagni a vu ce fait lui-même , il ne se borne pas à décrire la lésion qu’il a trouvée, il décrit encore l’état dans lequel se trouvait le reste de l’encéphale ; le côté gauche du cerveau ne présentait absolument rien.

6« Fait. Appartient encore à Morgagni qui le raconte dans sa treizième lettre. Une femme de vingt-quatre ans , fut atteinte d’apoplexie avec hémiplégie droite. Après sa mort, on trouva un caillot de sang au niveau et en dehors du corps strié droit. Morgagni, averti par ses élèves, ne s’en rapporte pas à ce qu’ils lui disent, il va voir lui-même , et ce n’est qu’après avoir bien constaté cette observation qu’il la consigne dans son livre en témoignant l’étonnement qu’elle lui cause.

Les faits suivants appartiennent à des observateurs modernes.

7e Fait. Il a été publié par M. Bayle dans la Revue Médicale , 1824 , tom. ier. La paralysie avait eu lieu à gauche et l’autopsie ne démontra d’autre altération qu’un ramollissement de la moitié antérieure de l’hémisphère gauche.

8e Fait. Appartient à M. Roslan , Traité du ramollissement du cerveau , vingt-neuvième observation. Une femme, âgée de quatre-vingt-quatre ans, avait eu une hémiplégie droite ; à l’ouverture on trouva un épanchement ancien avec ramollissement de la partie inférieure du lobe postérieur droit.

9e Fait. Il est rapporté par M. Leurel dans le Journal des Progrès. Ce faitest complexe. Un individu avait le bras droit paralysé et contracturé. Le bras gauche était exempt de toute lésion du mouvement. Il succombe , et à l’autopsie, on trouve dans l’hémisphère droit un ramollissement de la grosseur d’une noix, et à gauche un petit ramollissement de la grosseur d’une lentille. Ce cas n’est donc pas tout à fait concluant, car le ramollissement du côté droit peut avoir été chronique , et celui du côté opposé aigu. Or, on sait la grande influence que l’acuité de la maladie a sur la paralysie.

10e Fait. Winmeyer raconte que sur un individu qui avait été atteint de paralysie gauche, on trouva un kyste ancien dans le lobe antérieur gauche. L’observateur ne parle pas avec assez de détails des recherches faites dans le côté opposé. Cette observation est incomplète.

'11e et 12e Faits. Ils sont rapportés par M. Blandin, et se trouvent dans les notes qu’il a ajoutées à Bichat. Ils concernent deux vieillards morts à Bicêtre , ayant présenté un épanchement dans le lobe postérieur de l’hémisphère du côté où avait existé la paralysie. Dans ces cas, la paralysie directe serait moins difficile à expliquer, s’il est vrai, comme quelques anatomistes le soutiennent, que ce lobe reçoive ses fibres d’une partie de la moelle où l’entre-croisement n’existe pas.

13e Fait. Encore inédit. Il nous a été raconté par M. Cruveilhier, qui l’a observé récemment. La paralysie existait du même côté que la lésion cérébrale.

14e et 15e Faits. Sont rapportés par M. De Chambre, qui les a recueillis à la Salpétrière. Ces deux observations sont très-complètes. Elles sont relatives à des ramollissements cérébraux du côté droit, ayant déterminé la paralysie des membres correspondants.

10e Fait. Il a été présenté par M. Fournet à la Société anatomique et n’a pas encore été publié.

Nous n’avons jamais rencontré des faits semblables, mais nous admettons ceux que nous venons de présenter. Il faut donc reconnaître que dans l’état actuel de la science, par quelques circonstances qui nous échappent , mais qui ne peuvent être qu’anatomiques, la paralysie peut avoir lieu du même côté que la lésion anatomique.

La paralysie a lieu le plus souvent dans les deux membres à la fois ; elle peut avoir la même intensité dans l’un que dans l’autre, ou y exister à des degrés différents. Il peut n’y avoir qu’un seul membre paralysé et le plus ordinairement alors c’est le supérieur. En générale, l’hémorragie du membre inférieur est moins complète et moins tenace que celle du membre supérieur.

Ouand l’hémorragie n’affecte qu’un seul membre , le supérieur ou l’inférieur, peut-on préciser le siège de l’hémorragie? Celte question a beaucoup occupé les observateurs modernes et a fait le sujet de travaux intéressants de MM. Serres, Roslan, Bouillaud , Pinel- Grandchamp , Foville, etc.

Quelques auteurs ont admis qu’il n’y avait hémiplégie complète que lorsque l’héinorragie était dans la partie moyenne du lobe du côté opposé; que lorsque le membre abdominal était paralysé , c’était le corps strié qui était le siège de réitération, et que c’était la couche optique dans la paralysie du mem-

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bre thoracique. Telle est l’opinion de MM. Foville, Pinel-Grandchamp et Serres. La question serait résolue d’après les observations rapportées à l’appui de cette opinion , si dix ou douze faits étaient suffisants pour établir une théorie.

Vous trouverez dans la Clinique médicale , tome v, l’analyse de soixante-quinze cas dans lesquels l’hémorragie a été bien circonscrite. En voici le résultat :

Dans quarante cas d’hémiplégie , vingt-une fois l’altération était limitée au corps strié ou s’étendait à la substance cérébrale placée audevant. Dix-neuf fois l’altération siégeait dans la couche optique, ou envahissait la pulpe nerveuse située en arrière de ce ganglion.

De ces quarante cas , on peut tirer la conséquence que l’altération des corps striés et des couches optiques a indifféremment déterminé l’altération des mouvements des membres supérieurs ou des membres inférieurs.

Dans vingt-trois cas , le membre supérieur seul a été paralysé. D’après la théorie l’altération devrait siéger seulement dans la partie postérieure des hémisphères. En a-t-il été ainsi? Dans deux cas, la lésion existait dans le lobe moyen du cerveau; dans onze autres, la partie antérieure du cerveau fut seule lésée ; dans dix autres enfin , l’altération siégeait dans la couche optique.

Ainsi dans cette seconde catégorie l’expérience démontre autant de faits pour que contre la théorie.

Enfin, dans douze cas, le membre inférieur seul a été paralysé. L’altération a siégé dix fois dans le lobule antérieur ou dans la couche optique.

On voit que pour cette dernière série les faits sont plus d’accord avec la théorie. Mais il suffit des deux cas où avec le même trouble du mouvement on a trouvé une altération différente pour qu’on ne puisse pas l’ériger en loi.

Quelles conclusions tirer de ces faits? S’il paraît très-rationnel d’admettre que des parties différentes du cerveau président aux mouvements du membre supérieur et du membre inférieur, puisque les fonctions de l’un étant abolies, les fonctions de l’autre peuvent rester intactes, il est néanmoins impossible, dans l’état actuel delà science, de préciser dans la masse encéphalique les points qui commandent aux mouvements des diverses parties du corps. Si jusqu’ici les recherches n’ont point été suivies de résultats positifs, elles ont cependant leur degré d’utilité, ne serait-ce que celui d’empêcher de se fourvoyer (1).

Quand l’hémorragie a son siège dans les

(l) Ajoutons que la méthode numérique présente certainement ici d’incontestables avantages , et qu’à elle seule peut être demandée la solution de ces problèmes. A. L.

circonvolutions seules, y a-t-il paralysie?Dans une thèse soutenue en t832 , n° 133 , par M. Fabre, on trouve l’observation d’un individu mort hémiplégique , et chez lequel , à l’autopsie, on trouva dans une des circonvolutions de la partie latérale externe et un peu postérieure de l’hémisphère gauche , un petit caillot du volume d’un œuf de moineau : le reste de l’encéphale était parfaitement intact. M. Lallemand rapporte trois faits de ce genre (Lettre première, p. 63, Lettre deuxième, p. 106 et i5i). Nous avons observé nous-même quelques cas analogues et tous ces faits se présentent comme une objection puissante à l’opinion qui place le siège des mouvements dans la substance blanche centrale. Cependant on a vu souvent la paralysie manquer lorsque la lésion des circonvolutions était chronique et bornée .exactement à la substance grise ; d’où l’on pourrait tirer cette conclusion, que si dans les affections aiguës la paralysie a eu lieu , c’est que la pulpe centrale avait été le siège d’une irritation plus ou moins vive. Dans le cas de M. Fabre, cependant, l’altération était ancienne.

Nous venons de passer en revue tout ce qui concerne la paralysie qui est sous l’influence d’une altération dans les hémisphères; mais cette partie de l’encéphale peut rester complètement intacte, la paralysie ayant lieu cependant.

L’hémorragie est-elle dans le mèsocêphaïe? On peut admettre comme fait le plus général , que les quatre membres sont paralysés. Malheureusement, dans notre science, se présentent toujours des exceptions qui viennent infirmer toute la loi générale. Ainsi on a vu l’hémiplégie seulement être produite par une hémorragie du mésocéphale. Ces faits sont rares à la vérité, et l’anatomie peut même rendre compte de ces anomalies, puisque l’hémiplégie s’était produite quand l’hémorragie siégeait dans un des côtés du mésocéphale.

L’hémorragie du cervelet donne lieu à considérer deux questions : i° cette hémorragie produit-elle la paralysie? 20 de quel côté l’observe-t-on quand elle existe?

Disons d’abord que les hémorragies du cervelet ne sont pas très-communes. Nous n’en connaissons que trente-deux cas publiés jusqu’ici.

Ces questions sont très-difficiles à résoudre, et cette difficulté dépend de l’obscurité qui environne encore les fonctions du cervelet, malgré toutes les discussions soulevées par ce point de physiologie. A priori , et d’après les faits anatomiques , on devrait admettre que la lésion du mouvement existe du côté de la lésion organique , car les corps rectiformes qui concourent à former le cervelet , ne s’entrecroisent pas comme les pyramides antérieures.

Eh bien, cette opinion, appuyée sur la disposition anatomique de l’entre-croisement des fibres, déjà ébranlée au sujet de la face, reçoit ici un nouvel échec; car dans l’hémorragie du cervelet, la paralysie est croisée, comme dans l’hémorragie du cerveau.

De l’examen des faits publiés , il résulte que(i) :

Douze cas manquent de détails suffisants pour dire s’il y avait ou non paralysie.

Sur ces douze cas , 7 fois la lésion existait dans le lobe médian ;

5 fois dans un des lobes latéraux ;

2 fois dans les lobes latéraux.

Sur ces faits , s appartiennent à M. Serres ( Anatomie du cerveau , tome 11);

1 à Dance ( Mémoire sur l’hydrocéphale aigue) ;

h à Sédillot (. Ancienne Bibliothèque médicale) ;

i se trouve dans la Clinique médicale ;

t à Abercrombie;

1 à M. Caffort ;

1 à M. Morgagni.

Dans vingt cas, l’existence ou l’absence d’une lésion du mouvement a été notée avec soin.

Dans trois cas seulement il y a eu absence de paralysie :

1er cas, publié par M. Bayle (Revue médicale, 1824 , tome 11);

2e cas, est dû à M. Michelet (Thèse, 1827, no 57) ;

5e cas, a été recueilli par M. Droullain (Thèse).

Dans dix-sept cas , la paralysie a été bien évidente et bien constatée , et sa forme a été l’hémiplégie.

Quant au siège de l’hémorragie; elle a eu lieu :

I fois dans le lobe médian , Guyot (Clinique des hôpitaux, tome ier, n° 90) ;

16 fois dans un des lobes latéraux.

Sur ces seize cas, la paralysie était-elle directe ou croisée?

II fois elle a été croisée; mais de ces 11 cas il faut en soustraire 2 où existait en même temps une hémorragie du lobe êérébral correspondant ; ce qui réduit à 9 le nombre des cas dans lesquels la lésion existait isolément dans le cervelet.

Sur les 5 cas qui nous restent à examiner, et où la paralysie a été directe, il importe d’établir deux divisions, selon que le cervelet était seul lésé , ou bien selon que le cervelet

(1) Il nous est impossible de nous étendre autant que le professeur sur l’analyse de ces laits, car cette analyse se trouve dans le cinquième volume de la Clinique médicale, e t nous ne pourrions la présenter ici sans nous exposer à reproduire ce qui se trouve dans cet excellent ouvrage. Nous ne pouvons que donner des résultats. A. L.

étant altéré d’un côté, le cerveau l’était de l’autre.

Dans la première division nous ne trouvons qu’un seul cas , et encore n’est-il pas irréfragable. Il se trouve dans la thèse de M. Tavernier, soutenue en 1825. Un homme, dit M. Tavernier, fut frappé, en 1812, de paralysie complète des membres gauches et de perte de la parole; l’intelligence fut conservée. En 1820 , le même individu fu t atteint tout à coup de paralysie des membres droits , et mourut rapidement dans un état comateux. A l’autopsie on trouva dans le lobe cérébelleux gauche un ancien kyste apoplectique qui rendait raison de la paralysie gauche , qui datait de huit ans. Il importe de noter que c’est la femme du malade qui donna à M. Tavernier les renseignements sur la paralysie antérieure, et que cette femme a bien pu se tromper. Sans repousser entièrement ce fait , on doit dire qu’il n’a pas tous les caractères d’authenticité nécessaire aux observations sur lesquelles on veut fonder une théorie.

Dans la deuxième division se placent les cas où l’hémorragie a simultanémeut existé dans un des lobes latéraux du cervelet et dans un hémisphère cérébral.

Ces faits, au nombre de quatre, appartiennent :

1 à la thèse de M. Droullain ;

1 à M. Quesne, observé à Bicêlre;

1 à M. Roslan (Traité du Ramollissement du cerveau );

1 à la Clinique médicale.

Dans ces quatre cas, le mouvement est resté intact du côté opposé à la lésion dit cervelet, et c’est la seule altération cérébrale qui a produit le trouble des mouvements. Or, d’après le raisonnement, les membres des deux côtés auraient dû être paralysés; car lorsque l’hémorragie est bornée à un des lobes du cervelet, la paralysie a lieu sur les membres du côté opposé. Nous verrons d’ailleurs que cette circonstance n’est pas propre aux hémorragies; nous la remarquerons encore en parlant de l’atrophie.

Les conclusions de tous ces faits ressortent naturellement de l’examen que nous venons d’en faire, et vous voyez combien nous avons raison de dire que la pathologie des centres nerveux est encore dans un état provisoire.

L’hémorragie de la moelle épinière peut aussi produire la paralysie. Dans le plus grand nombre des cas, la paralysie est double, et elle frappe les membres supérieurs ou inférieurs , selon que l’hémorragie est située aux parties supérieures ou inférieures de la moelle.

Notons que l’hémorragie des cordons antérieurs a quelquefois donné lieu à l’hémiplégie; que la paralysie a toujours été directe, et qu’elle s’est produite sous l’influence d’un

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épanchement d’un seul côté des cordons antérieurs.

De la paralysie considérée sur d’autres points du corps que les membres. Ce que nous allons exposer s’applique surtout aux hémorragies du cerveau : celles des autres centres nerveux sont trop peu fréquentes pour avoir été suffisamment étudiées.

La paralysie des muscles de l’œil a été observée, mais rarement. Tous les muscles de l’œil ne se paralysent pas en même temps, parce que tous ne se contractent pas sous l’influence du même nerf. De là, le strabisme qu’on observe quelquefois dans les hémorragies cérébrales , qui est d’ailleurs moins fréquent dans celte maladie que dans d’autres affections du même organe. Nous avons observé la paralysie du muscle releveur de la paupière supérieure, qui fut le seul symptôme précurseur de l’hémorragie, et qui la précéda de quinze jours.

La paralysie desmusclesdes joues s’observe toujours du même côté que la paralysie des membres; alors, par défaut d’antagonisme, les muscles non paralysés tirent du côté opposé à la paralysie la commissure des lèvres. Quand le muscle buccinaleur est paralysé, si les malades respirent, la bouche fermée, ce muscle se distend, les lèvres de ce côté restent enl Couvertes, l’air sort avec bruit, et on dit alors que les malades fument la pipe. La mastication est gênée, le bol alimentaire s’interpose entre les arcades dentaires et les joues, et le malade est obligé de le repousser avec les doigts.

Il existe des observations extrêmement rares où la paralysie de la face a été opposée à celle des membres; il faut admettre que, dans ces cas, il existait une double lésion.

Les mouvements de la langue peuvent ne présenter aucune altération; ces cas ne sont pas très-rares. Ainsi l’hémiplégie peut être complète et s’étendre à la face sans que les mouvements de la langue soient aucunement troublés. Dans d’autres circonstances, ils sont complètement abolis. Si l’on veut faire tirer la langue au malade, il éprouve une impossibilité absolue. Quelquefois, après de grands efforts, elle est projetée en avant avec violence.

Dans cet étal, l’articulation des mots est impossible, et il faut bien se garder de confondre ce mutisme qui est sous l’influence de l’empêchement des mouvements mécaniques de la langue, avec celui qui provient du défaut d’association d’idées nécessaires à la production du langage. Celui-ci nous occupera plus tard.

La langue peut n’ètre paralysée que d’un côté, et alors si le malade tire cet organe audehors de la bouche, on le voit dévié. Cette déviation n’a pas toujours lieu du même côté;

le plus ordinairement c’est du côté paralysé ; dans quelques circonstances rares, mais dont il faut tenir compte, la langue se porte du côté opposé à la paralysie des membres. A quoi tiennent ces différences? Probablement à l’étendue et au siège de la paralysie dans les faisceaux si nombreux des muscles de la langue.

La paralysie des muscles du col est rare. Quand elle a lieu, elle détermine des modifications dans la manière dont la tête est portée.

Les muscles respirateurs sont aussi trèsrarement paralysés; la mort est promptement le résultat de cette paralysie qui amène l’asphyxie. La rareté de la paralysie de ces muscles ne doit pas surprendre, placés qu’ils sont sur les limites de la vie organique et de la vie animale, et pouvant être considérés comme la transition entre les muscles de ces deux vies.

Il n’y a que très-peu d’exemples de la paralysie des muscles du larynx. M. Moulin en a publié un cas. Elle détermine l’aphonie.

Les muscles de l’œsophage se paralysent dans les apoplexies très-graves. Cette paralysie empêche la déglutition, les liquides tombent dans l’estomac avec bruit. En général ce phénomène doit faire porter un pronostic très-grave. Il a précédé l’hémorragie , dont il fut le seul phénomène précurseur, dans un cas cité par M. Flandin.

Les muscles du rectum peuvent être frappés de paralysie, et dans ce cas il y a impossibilité d’expulser les matières fécales ; d’où constipation

La paralysie de la vessie se rencontre assez fréquemment pour qu’il soit nécessaire d’explorer cet organe avec soin, car la distension excessive occasionnée par l’accumulation de l’urine pourrait déterminer sa rupture.

Quant à la paralysie de l’estomac, son existence ne repose sur aucune observation bien constatée.

Marche de la paralysie. Une fois produite, la paralysie, et spécialement celle des membres, peut durer plus ou moins longtemps et persister jusqu’à la mort. Elle peut disparaître, mais lentement, car sa disparition brusque doit faire penser qu’elle n’était pas sous l’influence d’une hémorragie cérébrale. La paralysie peutpersister toujours la même pendant de longues années. Ainsi on a vu des individus qui ont été frappés d’apoplexie à l’âge de quarante ans, et qui ont vécu jusqu’à soixante-dix ans avec une paralysie aussi intense qu’au début.

La paralysie qui dure depuis longtemps, détermine sur le membre qui en est atteint une diminution de nutrition et par suite l’atrophie de ce membre. Cette atrophie commence à se

manifester dans quelques cas, rares à la vé- i rité, seulement un mois après l’attaque ; nous | en avons vu un exemple. II est remarquable j qu’une paralysie persistante peut être sous ! l’influence d’une altération très-légère du cerveau. Ainsi, sur un individu qui pendant vingt ans avait été paralysé, on ne trouva dans le cerveau qu’une ligne blanchâtre et dure, simple cicatrice qui avait rompu la continuité des fibres nerveuses.

La paralysie peuldisparaitre complètement; alors la cicatrisation du foyer hémorragique est parfaite, et l’action nerveuse peut se propager à travers cette cicatrisation.

La disparition graduelle de la paralysie a lieu dans un certain ordre. Ainsi, si elle occupait les joues, les lèvres, la langue et les membres, elledisparaîlra d’abord à la langue, puis à la face, aux lèvres ensuite pour cesser aussi, d’abord au membre inférieur, puis au supérieur. Toutefois il ne faut pas croire que les membres inférieurs recouvrent tout à coup l’intégrité de leurs fonctions. Pendant longtemps encore ils sont faibles, et la progression est difficile. Ce n’est que peu à peu que disparaissent les troubles du mouvement.

Peut-on dire que dans tous les cas où les fonctions de la motilité sont revenues à l’état normal, la lésion organique ait complètement disparu ? L’anatomie pathologique prouve que dans certains cas , exceptionnels, il est vrai , on peut trouver encore des kystes remplis de sérosité.

LÉSIONS DE LA SENSIBILITÉ

La sensibilité peut présenter des lésions variées, quoique ces lésions soient moins constantes que la paralysie. Elles peuvent se manifester, et il importe de les étudier dans l’encéphale lui-même, à la peau et dans les organes des sens. Il faut les étudier aussi avant et après l'attaque :

1 ° Dans V encéphale. Avant l’attaque il peut arriver qu’on ne remarque vers cet organe aucun trouble de la sensibilité. Il arrive souvent aussi qu’on observe des pesanteurs de tête, de la céphalalgie, des étourdissements , des vertiges, et que ces phénomènes soient les préludes de l’hémorragie.

2? A la peau. Avant l’attaque , sa sensibilité n’est nullement modifiée dans la plupart des cas. Il peut se faire, néanmoins, qu’on observe un refroidissement facile des membres, de l’engourdissement ou des fourmillements. Ces troubles divers peuvent être bornés à la peau des doigts ou dans la continuité des membres, à un seul côté du corps, à celui qui plus tard sera frappé de paralysie ; ils peuvent se manifester au contraire dans les membres des deux côtés. Et n’oubliez pas que tous ces troubles peuvent être sous l’influence d’une simple congestion.

Ces troubles peuvent précéder l’attaque de quelques jours seulement, ou se manifester plusieurs années avant. 11 est quelquefois possible de prédire, par leur présence sur tel ou tel côté du corps, quel sera le côté où aura lieu l’épanchement.

Dans quelques cas la sensibilité est diminuée, quelquefois même abolie dans le côté du corps frappé de paralysie. Quand la maladie marche vers une terminaison heureuse, ces troubles de la sensibilité disparaissent avant ceux de la motilité. La sensibilité peut être diminuée d’un côté du corps, tandis que l’autre sera paralysé. Il peut arriver aussi qu’un côté perde d’abord la sensibilité et puis le mouvement, et que l’autre côté perde ensuite la sensibilité sans le mouvement.

Ce n’est pas seulement à la peau que peuvent avoir lieu les troubles de la sensibilité; les muqueuses extérieures peuvent aussi en être atteintes. Ainsi, dans quelques cas, laconjonctivedevient insensible au contact du doigt.

3° Dans les organes des sens. — Vision. Avant l’attaque, la vue peut être altérée. Ainsi quelques individus croient voir volerdes mouches devant leurs yeux, d’autres semblent voir le jour à travers des toiles d’araignées ; ceux-ci des bluettes, ceux-là voient tous les objets colorés en rouge, en vert, en noir, etc. On en rencontre qui, plus ou moins longtemps avant l’attaque, voient tous les objets doubles, affection passagère et intermittente chez les uns, constante chez les autres. On en voit enfin chez qui la perte de la vue est complète ; mais ces cas sont fort rares. Dans quelques observations on trouve que la vue a été plus active et plus vive quelque temps avant l’attaque.

Pendant l’attaque, la vue peut être perdue complètement, et cela s’observe dans les cas où la mort arrive promptement. Elle peut ne se perdre que d’un côté, soit du côté paralysé, soit du côté opposé. On peut attribuer ce phénomène au lieu où s’est produit l’épanchement et à l’influence plus ou moins grande que cet épanchement peut exercer sur les différentes racines des nerfs optiques si nombreuses, dont les unes vontdirectementsans s’entre-croiser, et dont les autres s’entre-croisent. Ainsi, si l’hémorragie agit sur tel ou tel ordre de racines* la perte de la vue sera directe ou croisée.

Dans les cas de perte de la vue, peut-on assigner comme siège de l’épanchement les couches optiques ou les tubercules quadrijumeaux ? La vue a été abolie sans que les tubercules quadrijumeaux eussent été altérés. M. Serres prétend qu’une condition de l’abolition de la vue est que la lésion se trouve au niveau delà commissure des couches optiques. La partie supérieure de ces ganglions pourrait être intéressée, d’après cet observateur . sans que la cécité en fût le résultat. La cécité