LÉSIONS DE CIRCULATION

HYPERÉMIES.

L’hypérémie active de l’utérus est fréquente à l’époque de la première menstruation. Elle est fréquente aussi aux époques menstruelles; quelquefois elle apparaît à l’âge critique; dans d’autres circonstances elle n’a aucun rapport avec le travail de la menstruation.

Dans les premiers cas, l’hypérémie est une condition nécessaire de l’acomplissement de la fonction périodique à laquelle sont soumises les femmes. Dans le second cas , quand elle a lieu hors des époquesnonnales que nous venons de rappeler, elle constitue un véritable état maladif.

Les causes de cette hypérémie sont l’usage de certains excitants spéciaux , comme la rhue, la sabine, etc., et les excitants propres des organes génitaux, le coït, la masturbation, etc. Elle apparaît souvent sous l’influence du froid, des émotions morales vives, de l’usage intempestif des astringents aux époques inenstruellesetaprès l’accouchement.

Les symptômes sont un sentiment de gonflement, de tension ou de pesanteur dans le bassin, douleurs lombaires, sacrées et inguinales, douleurs extérieures par accès plus ou moins fréquemment répétés et prolongés, douleurs particulières désignées par les noms de coliques ou crampes utérines, de ténesmes utérins, et enfin de tranchées. A la pression il y a insensibilité des parties engorgées, du moins dans l’intervalle des tranchées, ce qui différencie l’hypérémie de la phlegmasie, dans laquelle il y a vive douleur à la pression.

L’hypérémie de l’utérus donne rarement lieu à des symptômes généraux.

L’hypérémie utérine qui arrive aux époques menstruelles cesse ordinairement aussitôt que les règles ont commencé de couleur. Elle ne réclame d’autre traitement que les moyens employés pour hâter l’écoulement menstruel.

Dans les hypérémies qui ne sont pas sous l’influence de la menstruation , la première indication à remplir est d’éloigner les causes qui les ont provoquées ou qui les entretiennent, en pratiquant des saignées dérivatives faites par la lancette, les sangsues ou les ventouses, et par les irritants appliqués plus ou moins loin de l’organe congestionné.

PHLEGMASIES.

De la métrite aiguë.

Caractères anatomiques. Le tissu de l’utérus est gonflé, d’un rouge noirâtre, ramolli , friable, engorgé de sang mêlé à une sérosité purulente ; çà et là on trouve plusieurs foyers de pus disséminés ou rassemblés dans des cavités plus ou moins vastes. Les

i sinus sont aussi remplis de pus, ainsi que les veines utérines , dans lesquelles on suit ce fluide jusque dans les gros troncs et jusque dans le cœur lui-même. Souvent on rencontre quelques parties pulrilagineuses , noires et quelquefois, mais rarement, gangrénées. Souvent le ramollissement du tissu est tellement considérable , qu’on le déchire par la simple pression du doigt. On a observé des cas de perforation spontanée de l’utérus pendant la vie. Le siège de ces altérations peut occuper l’utérus en entier ou être borné au col seulement. Il n’est pas rare d’observer en même temps des altérations diverses du péritoine et de la vessie.

Causes. L’inflammation aiguë de l’utérus peut être causée par tout ce qui est susceptible d’irriter son tissu directement ou indirectement. Il est d’observation que la métrite aiguë est d’autant plus imminente, que les causes propres à la déterminer surprendront l’organe au moment où il est le centre de mouvements fluxionnaires et le siège d’engorgement congestif, comme aux époques menstruelles, à la suite des couches , etc.

Nous diviserons les causes les plus ordinaires de la métrite , comme M. Duparcque , à qui, du reste, nous emprunterons la majeure partie de ce que nous avons à dire sur les maladies de l’utérus , en :

1° Mécaniques ou physiques. Les secousses communiquées par des chutes sur les pieds, les genoux ou le bassin, l’introduction et le contact de corps étrangers , comme la présence d’un pessaire, la disproportion du pénis absolue ou relative à l’état naturel ou accidentel d’abaissement de l’utérus , la distension trop forte que fait éprouver à cet organe le produit de la conception, les violences qu’il aura éprouvées ou auxquelles il aura été soumis par un travail de parturition long et douloureux, par un accouchement laborieux, par des manœuvres ou l’instrumentation obligée, pour le terminer, ou par une délivrance difficile.

2° Chimiques ou médicamenteuses directes , comme les injections irritantes faites dans l’intention de modifier ou de supprimer des flux sanguins et humoraux anormaux produits par le vagin ou la matrice même.

o° Chimiques internes, soit médicamenteuses, soit alimentaires. L’ usage d’aliments, de boissons ou de condiments échauffants, de médicaments généraux irritants, stimulants, ou ceux qui ont une action spéciale sur l’utérus.

4° Physiologiques. Ainsi l’excitation des organes génitaux par des désirs non satisfaits ou par la masturbation, l’acte vénérien, etc.

5° Pathologiques. Toutes les autres affections de l’utérus sont très-susceptibles d’y appeler l’inflammation.

6° Spécifiques. Le virus vénérien.

Symptômes. Les signes de la métrite aiguë sont le gonflement avec augmentation apparente de la densité du tissu de l’utérus. Je dis apparente parce que la dureté que celui-ci présente ne dépend pas d’une augmentation de consistance , puisque au contraire les épreuves nécroscopiques démontrent sa friabilité, mais parce qu’elle résulte seulement de sa distension par la présence en excès, dans son parenchyme, des fluides, et notamment du sang qui l’engorgent.

Le col de l’utérus, qui est le siège de celle inflammation ou qui la partage, est chaud, d’un rouge plus ou moins vif. Outre des douleurs intermittentes dues aux contractions du tissu de l’utérus, et qui constituent les tranchées ou coliques utérines, cet organe est sensible à la pression et est en outre ie siège de douleurs continuelles. La pression des parois abdominales suffit pour les réveiller plus violentes, ce qui oblige les malades à tenir les jambes et les cuisses fléchies , le bassin relevé, afin de tenir les parois abdominales dans un état permanent de relâchement. Il ne s’écoule de la surface externe de l’utérus et du col, qu’une petite quantité de sang plus ou moins séreux. Les flux plus abondants qui pouvaient exister avant le développement de l’inflammation, sont par elle taris. Ainsi les règles sont supprimées et les lochies arrêtées.

Les parties voisines , et par le fait de ce voisinage ou des rapports plus immédiats qu’elles ont avec la matrice, deviennent aussi le siège de phénomènes plus ou moins constants.

De la compression qu’exerce l’organe malade sur les nerfs sacrés, des tiraillements qu’éprouvent ses ligaments, résultentdes douleurs dans les régions lombaires, sacrées et inguinales; un sentiment insupportable d’engourdissement ou de contusion dans les fesses; une sensibilité exquise de la face antérieure des cuisses, qui ne supportent quelquefois pas sans douleur le simple frottement de la chemise ou des draps.

La compression de la vessie, aussi bien que son irritabilité exaltée , donne lieu à un besoin d’uriner à chaque instant renouvelé, ou à l’écoulement involontaire de l’urine. Les mêmes causes, agissant sur le col de la vessie et le canal de l’urètre, provoquent la dysurie et la rétention d’urine. C’est de la même manière que sont déterminées, tantôt la constipation , d'autres fois la diarrhée avec des ténesmes et des épreintes très-pénibles. Toutefois ces phénomènes peuvent être produits par l’inflammation qui s’est propagée de la matrice aux organes qui les fournissent.

En même temps se manifestent des symptômes généraux parmi lesquels prédominent ceux caractérisant un étal fébrile plus ou

i moins intense, avec exaspérations vespérien- | nés et une disposition toute parlfculière aux nausées et aux vomissements. Il m’a semblé que ces phénomènes sympathiques étaient le plus souvent nuis ou bien moins marqués dans les engorgements dont le volume considérable faisait présumer un état de congestion simple, que dans les engorgements peu développés accompagnés de phénomènes locaux indiquant un état inflammatoire incontestable.

La métrite peut être portée à un degré d’intensité tel que le trouble qu’elle entraîne dans les fonctions générales amène la mort en quelques jours, rarement cependant avant le septième, à moins de complications de péritonite, comme à la suite de couches. Souvent dans ces cas la suppuration développée à la surface interne ou dans l’épaisseur des parois de cet organe, et surtout dans les sinus utérins, se propage aux veines, et son produit entraîné par le torrent circulatoire, va au loin exercer une action délétère sur les organes immédiatement essentiels à la vie. C’est de cette manière qu’a fréquemment lieu la terminaison funeste de la métrite puerpérale, comme l’ont démontré par leurs savantes recherches les docteurs Cruveilhier et Dance.

D’autres fois c’est à l’extérieur de l’utérus ou au-dessous de la tunique péritonéale ou dans l’épaisseur de ses ligaments, etc., que la suppuration s’établit et forme des foyers plus ou moins volumineux, tantôt s’ouvrant dans la cavité péritonéale , ou dans le rectum ou dans la vessie ou dans le vagin, d’autres fois se manifestant à l’extérieur, soit directement, soit après avoir fusé à travers les voies cellulaires plus ou moins longues et détournées , ainsi au-dessus du pubis, aux aines , aux lombes, aux fesses, etc. M. Duparcque possède plusieurs exemples de ces terminaisons ordinairement heureuses.

Il n’est pas rare de trouver à la suite de ces métrites violentes , à marohe rapide et à terminaison promptement funeste, quelques portions de l’utérus ramollies, réduites en putrilage et frappées de gangrène. On reconnaît pendant la vie cette altération à la couleur noire, et surtout à l’odeur putride que répandent les matières qui s’écoulent du vagin. Mais il faut remarquer que ces signes n’annoncent pas toujours la gangrène de la matrice : ils sont également fournis par la putréfaction de portions de placenta, de membranes ou de caillots qui ont été retenus et ont séjourné dans la cavité utérine. La méprise est alors d’autant plus facile que ces rétentions anormales donnent lieu aux autres signes les plus caractéristiques de la métrite, et que ces phénomènes phlegmasiformes persistenljusqu’au momentoù les matériaux retenus ou en putréfaction sont expulsés , et

MALADIES DE L’UTÉRUS

que les phénomènes généraux , également ceux d’une réaction active dans le principe, prennent à la fin un caractère adynamique, nouvelle cause de méprise.

D’autres fois la mélrite se termine par une. résolution graduelle. Les symptômes , perdent de leur acuité ; l’utérus se dégorge, et ce dégorgement est favorisé ou annoncé par le retour des exhalations sanguines, ou par un flux muqueux plus ou moins abondant. Il est bien important de surveiller l’organe utérin dans ce cas. La grande tendance qu’a l’inflammation de passer et de se maintenir à l’état chronique est favorisée par l’abandon trop précipité desmoyens thérapeutiques et la négligence précoce des précautions hygiéniques. Les femmes débarrassées de leurs souffrances, se croient facilement hors de tout danger, et malheureusement beaucoup de praticiens partagent cette trompeuse sécurité. Dans leur satisfaction vaniteuse d’avoir pu détourner un danger imminent, ils ne songent pas assez à ceux qui couvent alors pour éclater , non moins terribles, à une époque plus ou moins éloignée. Les femmes passent en peu de jours d’un bien-être que l’espoir leur faisait exagérer, à un état habituel de malaise ; les fonctions de l’utérus ne se rétablissent pas. Heureux encore, quand après un temps plus ou moins éloigné , on reconnaît le mal et qu’on sait lui opposer des moyens, qui, rationnellement et convenablement employés, ramènent l’organe à son état naturel, et le rétablissent dans ses fonctions.

L e pronostic de la métrite aiguë, sans être aussi grave que le croient les auteurs, est toujours fâcheux. Celle qui suit l’accouchement porte surtout ce caractère. Cependant je suis convaincu par ma propre expérience que si on est assez attentif pour reconnaître et apprécier la maladie dès son début, et assez actif pour lui opposer un traitement largement antiphlogistique, on peut, sinon toujours, du moins dans la majeure partie des cas , empêcher une terminaison funeste.

On doit beaucoup espérer cet heureux résultat quand la mélrite est simple. 11 est plus douteux dans les complications de péritonite, et c’est même à cette complication qu’il faut attribuer le pronostic fâcheux que l’on a porté sur la mélrite puerpérale.

La mélrite même puerpérale qui a été provoquée par des efforts ou des violences exercées sur l’utérus est rarement fâcheuse.

Celle qui dépend des causes indirectes , comme des passions violentes, de refroidissement après l’accouchement , a un caractère bien plus grave. Il est essentiellement funeste, quand la métrite se développe , sous l’influence de causes générales, comme sous certaines constitutions épidémiques ou endémiques , ou sans autre cause appréciable.

qu’une perturbation qui paraît frapper toute l’économie de certaines accouchées. Dans la plupart de ces cas la mélrite ne paraît être que l’une des expressions locales de l’altération de tout l’individu ; c’est donc sur celle-ci et non sur la métrite exclusivement, que porte le pronostic ; il serait aussi peu rationnel de se borner dans ces cas à un traitement local ou exclusivement dirigé contre la maladie de la malrice.

On ne confondra pas avec la métrite aiguë, pour peu qu’on y porte une attention suffisante : i° les symptômes quelquefois très-violents, qui annoncent l’établissement ou le retour de la menstruation chez les filles; 2° les douleurs d’accouchement ou d’avortement dans les cas de grossesse peu avancée ou obscure, ou que les malades auraient intérêt à céler ; 3° chez les nouvelles accouchées à terme ou non : soit le renversement de l’utérus, soit l’état congestif inévitable, accompagné de coliques utérines, soit les accidents dépendants de la rétention de tout ou partie du placenta, des fragments de membranes, ou de caillots de sang, ou enfin les symptômes dépendants de la présence d’un second enfant, etc.

Traitement. Éloigner les causes qui ont déterminé le développement de la métrite, si, existant encore, elles tendent à l’entretenir; détruire, par des moyens convenables, les effets de l’action de ces causes, comme avec les antispasmodiques, dans les cas d’ébranlement du système nerveux par des passions, des émotions violentes, avec les diaphorétiques, lors de refroidissement, etc., forment les premières indications à remplir. Immédiatement après ces premiers moyens, ou simultanément, on aborde le traitement antiphlogistique : saignées générales, et par les veines brachiales de préférence; saignées capillaires au moyen de sangsues appliquées à la vulve, aux régions inguinales et hypogastriques, à l’anus ; ventouses scarifiées près des seins, aux lombes, sur le bas-ventre, aux cuisses.

Pour le choix du genre des saignées, des lieux où on doit les pratiquer, leur répétition, la quantité de sang à évacuer, on prend en considération l’état général des forces ou l’activité de la réaction , le degré d’intensité de la maladie, la période à laquelle elle est arrivée, la nature des causes qui l’ont provoquée, et les circonstances au milieu desquelles l’affection s’est développée.

En thèse générale, les saignées locales sont d’autant plus efficaces dans la mélrite qu’elles sont de prime abord plus abondantes ou que l’on a préalablement dégorgé le système circulatoire et abattu la réaction générale par une ou plusieurs saignées veineuses.

En même temps on couvre le bas-ventre d’applications émollientes ; on injecte des li-

quides adoucissants dans le vagin ; on fait prendre des lavements de même nature ; on prescrit un repos absolu, la diète rigoureuse, des boissons douces et rafraîchissantes, rendues parfois laxatives ou diurétiques. Les irritants, promenés sur différents points de la surface du corps, agissent aussi avec avantage en appelant les mouvements vitaux et le sang du centre à la circonférence.

La succion des mamelles, chez les nouvelles accouchées, et à son défaut les ventouses appliquées sur ces parties, excitent ou activent d’une manière plus efficace encore le mouvement dérivatif.

Les bains, dans les cas de métrite aiguë, comme dans les péritonites péritonéales, m’ont généralement paru plus nuisibles qu’utiles,* rarement j’en ai vu de bons effets ; très-fréquemment ils en ont produit de mauvais. Les déplacements toujours douloureux de la malade, la difficulté de l’entourer de précautions suffisantes pour écarter les inconvénients ordinaires des bains, et peut-être l’appréciation difficile d’une température convenable , selon les cas particuliers; toutes ces circonstances rendent ce moyen d’une application si délicate, que mieux vaut s’en dispenser que d’y avoir recours.

Il arrive assez souvent que, malgré l’emploi aussi actif que bien entendu de tous ces appareilsde moyens rationnels , l’utérus reste gonflé, engorgé , comme si la maladie locale devenait stationnaire. Les phénomènes généraux ou sympathiques, elles symptômes aigus locaux ont cédé en partie ; on a beau revenir ou persister sur l'emploi des mêmes moyens, qui ont arrêté l’inflammation dans sa marche progressive, ils ne peuvent plus rien pour la faire rétrograder et amener la résolution. Il est évident que, dans ces cas, le parenchyme de l’utérus, distendu outre mesure par l’engorgement, a perdu la tonicité suffisantepour, en revenant sur lui-même , se débarrasser des fluides qui l’engorgent. Pareille chose paraîtexister pour les phlegmasies pulmonaires, dans cet état nommé hépatisation si fréquent et si funeste surtout chez les vieillards. L’analogie est encore plus frappante entre cet engorgement utérin, devenu pour ainsi dire atonique, et celui que présente la langue dans certaines glossiles. Dans tous ces cas, je le répète, le sang qui engorge les tissus malades paraît être hors du cours de la circulation générale, car ce serait envainquel’on tirerait jusqu’à la dernière goutte du sang en circulation , l’engorgement n’en persévérerait pas moins au même degré. C’est parce que l’on n’obtient en général qu’une résolution incomplète, que souvent l’utérus conserve à la suite d’une métrite aiguë, des éléments d’altération qui, tôt ou tard, prennent un caractère grave.

Quels moyens conviendraient donc pour

favoriser et obtenir la résolution , plus facile et plus complète , de ces engorgements sanguins , parfois si tenaces , de l’utérus ? Ici l’analogie d’état pathologique, avec la pneumonie hépatisée et la glossite, nous a conduit à recourir aux mêmes moyens qui ont jusqu’ici paru les plus avantageux contre ces dernières maladies, et dont nous-même nous avons souvent constaté l’efficacité, savoir l’émétique, comme contre-stimulant, dont tant de faits ne laissent plus douter de l’action résolutive dans la pneumonie; les saignées lo*cales immédiates sur la langue au moyen de sangsues ou de scarifications dans les glossiles.

Je n’ai eu qu’à melouer de l’application que j’ai faite de ces moyens aux cas de métrite aiguë.

Quant au tartre stibié, ce n’est pas par les voies digestives que j’ai cru devoir l’administrer, j’aurais craint que, s’il n’était pas toléré, les secousses du vomissement, ou n’augmentassent l’irritation et la phlegmasie de l’utérus, ou qu’elles n’exaspérassent ou déve^loppasent la péritonite , si imminente à venir compliquer la métrite à la suite des couches. C’est par l’absorption cutanée que j’ai fait pénétrer le médicament dans l’économie, en l’appliquant en frictions sur de grandes surfaces, et réitérant souvent l’application.

Cette médication m’a paru produire des résultats incontestables, en activant d’une manière remarquable la résolution de la métrite, lorsque après avoir employé le traitement ordinaire, cette maladie tendait à rester stationnaire (Duparcque, Traité des altérations de la matrice) .

MÉTRITE CHRONIQUE (l).

Caractères anatomiques. Onpeulbien sur le cadavre, ou à l’inspection anatomique d’un engorgement, reconnaître s’il consiste en un état squirrheux , ou en une simple phlegmasie chronique avec induration; mais encore ces deux états offrent-ils de telles analogies, dans quelques circonstances, qu’il est parfois embarrassant de prononcer auquel des deux appartient la pièce d’anatomie pathologique que l’on a sous les yeux.

Le squirrhe se caractérise par la couleur blanche, avec une teinte bleuâtre ou grisâtre de son tissu , qui est demi transparent , trèsdur, résistant et criant sous l’instrument qui le divise. Selon la disposition alvéolaire ou rayonnée de sa trame , et sa couleur plus ou moins blanche, il présente l’aspect du marron, du navet, des cartilages ou des ligaments invertébraux. Ordinairement on ne trouve, dans sa composition, que peu ou même point de traces du tissu propre à l’organe au milieu duquel celte altération s’est développée.

(1) Cet article est emprunté à l'excellente Monographie deM. le docteur Duparcque.

MALADIES DE L’UTERUS.

Dans l’engorgement par induration le tissu qui le compose, et qui offrait sur le vivant une dureté analogue à celle du squirrhe, est, sinon ramolli, du moins souple; la couleur du tissu qui en est le siège a seulement pâli. On distingue encore assez facilement ce tissu dont les fibres ne sont qu’écartées par la présence d’une matière fibro-albumineuse plus ou moins concrète, et que l’on peut parfois exprimer par la pression ou le grattage, sur- ; tout après une macération de quelques jours.

Il semblerait qu’ici il y a seulement mélange du produit de la phlegmasie chronique avec le tissu de l’organe, tandis que dans le squirrhe il y aurait une sorte de combinaison qui donne à l’altération un aspect plus homogène. A mesure que l’induration devient plus ancienne, les différences anatomiques qui la distinguent du squirrhe diminuent et s’effacent, le tissu de l’organe s’affaisse et disparaît; la matière infiltrée devient de plus en plus concrète, et, en passant à une sorte d’état cartilagineux , elle prend la couleur plus grise et la teinte plus transparente qui caractérisent l’état squirrheux. Voilà encore une des raisons pour lesquelles, sans doute, beaucoup de pathologistes considèrent ces deux étals, Vinduration et le squirrhe, comme deux degrés seulement d’une même maladie.

Caractères diagnostiques. S’il est parfois plus difficile de reconnaître , à l’inspection anatomique, quand un engorgement appartient à l’ induration plus ou moins avancée ou à un squirrhe cru , il l’est bien plus encore de distinguer ces deux étals pathologiques chez le malade. Causes, symptômes, terminaison , tout est semblable ou commun ; ou bien s’il y a quelques signes pathognomoniques propres à l’un et étrangers à l’autre, les variétés de ces signes , et surtout leur inconstance , font disparaître ces différences diagnostiques ou les rendent peu appréciables.

Or, voyons la valeur de ces signes diagnostiques: ils portent sur la forme, la consistance, la couleur apparente du tissu, sur le caractère des douleurs auxquelles il donne lieu, et sur les troubles qu’ils entraînent dans les fonctions de la matrice considérée comme émonctoire menstruel, etc.

I. Forme. On a dit que la tumeur produite par l’inflammation chronique ou l’induration, présentait une surface égale , tandis qu’elle était mamelonnée, bosselée dans le squirrhe; mais bientôt, pressé par les faits, on a contradictoirement avoué que ce signe était trèsvariable et inconstant (Gardien, Nauche,etc.). Nous ajouterons qu’il n’est pas exclusif aux engorgements squirrheux.

Et en effet on trouve des cols utérins squirrheux , de forme globulaire , sans inégalité aucune à leur surface; tandis que d’autres engorgements qui, par leur peu d’ancienneté,

la nature des causes auxquelles ils ont immédiatement succédé, la promptitude avec laquelle on a pu en obtenir la résolution, portaient évidemment et d’une manière non équivoque le caractère essentiellement inflammatoire, chronique ou d’induration, présentaient néanmoins des bosselures.

Hâtons-nous de le dire, cependant, les bosselures dans le cas de métrile chronique et d’induration du col utérin, ont en général une disposition particulière. Elles sont séparées par des sillons plus ou moins profonds , perpendiculaires à l’orifice utérin que chez les femmes qui avaient eu un et le plus souvent plusieurs enfants, j’ai pu m’en rendre raison de la manière suivante. Le pourtour de l’orifice externe de l’utérus a pu être déchiré ou fissuré lors du passage de l’enfant, et ces fissures auront formé des cicatrices qui n’ont pas dû prêter, comme les parties voisines, à la distension que l’engorgement morbide a fait éprouver au col utérin. Ces sillons correspondent ordinairement aux commissures du museau de tanche, et quelquefois existent aussi en avant ou en arrière, ce qui fait paraître l’engorgement comme formé par plusieurs tumeurs globuleuses adossées les unes aux autres. ,

Parfois, le fond de ces fissures s’excorie et devient le siège d’un suintement qui pourrait en imposer pour l’existence d'ulcères squirrheux. Je n’ai trouvé dans les auteurs qu’un seul fait bien circonstancié qui puisse se rapporter à cette disposition singulière.

II. Consistance. Les humeurs qui gorgent les tissus malades ajoutent à la consistance propre des engorgements par inflammation chronique et par induration, et peuvent leur donner une apparence de fermeté, de dureté analogue à celle qui est propre au squirrhe ; mais celte consistance disparaît après la mort ou après la séparation de la partie malade. Parmi les pièces anatomiques communiquées aux sociétés académiques par un chirurgien célèbre pour l’amputation des cols utérins, nous en avons vu plusieurs que l’on donnait comme ayant offert tous les caractères du squirrhe et traitées en conséquence par le bistouri, quimaintenant prouveraientparlamollesse et la souplesse de leur tissu , qu’elles n’étaient pas même frappées d’induration , mais qu’elles avaient été simplement affectées de phlegmasie chronique peu avancée, et surtout très-susceptibles d’être guéries sans opération. Nous aurons l’occasion de citer des exemples analogues plus circonstanciés.

La dureté des engorgements utérins ne peut donc fournir de signe positif sur leur nature.

III. Couleur. La couleur d’un engorgement quelconque de l’utérus n’est appréciable que quand celui-ci occupe le col de l’organe. On peut alors la reconnaître, soit directement,

en écartant les grandes lèvres, quand la matrice est basse, soit au moyen du spéculum, ce qui est possible dans tous les cas.

Nous retrouvons, dans un ouvrage moderne, déjà cité, la couleur rouge plus ou moins brune, donnée comme signe du squirrhe. Or, cette couleur ne saurait dépendre, ni du squirrhe, ni de l’engorgement par inflammation chronique ou par induration, puisque ces deux genres d’altération sont caractérisés par la blancheur plus ou moins grande de leur tissu : tout au plus pourrait-elle coexister avec ces affections, et par suite de l’inflammation rouge que leur présence peut développer, soit dans la tunique muqueuse qui, prolongée du vagin recouvre le museau de tanche, soit dans la couche plus ou moins épaisse du tissu propre de l’organe, non encore envahie par l’altération, circonstance néanmoins fort rare, si j’en juge d’après mes observations. J’ai vu bien des engorgements durs, et jamais je n’ai trouvé cette couleur rouge brun memtionnée par la plupart des auteurs qui, sur ce point comme sur tant d’autres, se sont copiés sans vérifier les faits. Dans le grand nombre des cas que j’ai observés, toujours la surface du museau de tanche engorgé présentait une teinte rosée superficielle, ou une simple arborisation rouge sur un fond blanchâtre.

Il est donc probable que l’on aura confondu avec l’engorgement squirrheux ou induré, ceux produits par une congestion sanguine avec hémorragie, maladies qui ont pour effet de donner au tissu qui en est affecté une couleur rouge plus ou moins foncée. On peut en dire autant de ces autres signes : la mollesse, l’état comme spongieux du col, et la facilité d’en exprimer du sang par le toucher; signes propres aux altérations sanguines sus-énoncées, et que nous n’avons jamais vus, que l’on ne peut réellement trouver, quoi qu’on en ait dit, dans des engorgements indurés ou squirrheux au premier degré. Quand ces engorgements ont passé à l’état de ramollissement, d’ulcération, en un mot, ont revêtu la forme cancéreuse, ils peuvent présenter des signes analogues; mais alors, la maladie a changé, elle appartient aux affections cancéreuses confirmées, et elle offre en outre des signes particuliers qui ne permettent pas de confondre ce nouvel état avec l’engorgement sanguin simple et primitif.

Ainsi, la couleur de l’altération peut bien servir à caractériser celle qui est produite par l’engorgement sanguin; mais elle n’offre point de signes spéciaux pour distinguer l’engorgement par induration ou la métrite chronique de l’engorgement squirrheux.

IV. Douleurs. Nous n’avons à nous occuper pour le moment que du genre particulier de douleur assigné comme caractère pathogno-

monique du squirrhe , et qui consiste en des élancements aigus, vifs et prompts, que le docteur Cruveilhier a heureusementpeints, par la dénomination expressive d 'éclairs de douleur.

Or , d’une part ces douleurs ne sont rien moins que constantes, et c’est au point que les médecins qui se sont occupés de l’élude des affections cancéreuses , dont le squirrhe fait partie, ont avancé avec raison, que l’altération squirrheuse était indolente par sa nature , et que l’on devait attribuer les douleurs dont elle peut être le siège , soit au voisinage de filets nerveux , soit à ce que quelque nerf se trouve lui-même compromis dans l’altération.

D’une autre part, des engorgements qui paraissent évidemment loin d’être parvenus au degré squirrheux, s’accompagnent de douleurs tellement aiguës et insupportables , que les expressions dont se servent les malades pour les dépeindre sont bien de nature à embarrasser l’observateur le plus prévenu.

Ainsi donc encore, le diagnostic ne peut trouver dans les douleurs de signes distinctifs entre l’engorgement par phlegmasie chronique ou l’induration et l’engorgement squirrheux.

Ces deux états offrent encore moins de différences diagnostiques, quand on les considère sous les divers points de vue de leurs causes , des phénomènes locaux et généraux qu’ils déterminent , de leur marchent de leur terminaison. Otez à la description affectée à chacun de ces états , le titre que les auteurs lui ont assigné, et je défie qu’il soit possible de dire : Telle description appartient à la métrite chronique, telle autre à l’induration, telle autre à l’engorgement squirrheux. C’est du moins ce que nous avons éprouvé , nonseulement à la lecture, mais à la méditation attentive de l'histoire de ces maladies, et dans les traités spéciaux, et dans les ouvrages sur les accouchements et les maladies des femmes.

Force nous est donc de confondre l’histoire de ces deux états , comme ils sont ordinairements indistincts dans la pratique, d’autant plus que les indications, ainsi que les moyens propres à les remplir sont à peu près les mêmes dans les deux cas. Nous nous réservons toutefois de signaler en temps et lieu les circonstances qui peuvent concourir à faire présumer la nature réciproque , et les modifications que chaque affection doit imprimer à leur thérapeutique. Jusque-là nous croyons donc être en droit de les réunir et de les désigner par la dénomination collective d’ engorgements durs.

Cawses.L’utéruspeutêtreaffecléd’engorgements durs, soit dans sa totalité, soit seulement dans quelqu’une de ses parties ; quelquefois le corps seul est engorgé, le plus commu-

MALADIES DE L’UTÉRUS

nément l’engorgement est borné au col , ou même à une de ses lèvres, et dans ce dernier cas, il porte plus souvent sur la lèvre postérieure que sur la lèvre antérieure du museau de tanche.

Les causes de ces engorgements sont toutes les circonstances capables de produire l’inflammation elle-même, et qui déjà ont été signalées dans ce travail. Il suffira de rappeler ici les principales , qui sont la précipitation du sang vers l’utérus, par l’usage de substances excitantes et stimulantes , la masturbation, etc. , la suppression du flux sanguin pendant le molimen menstruel ou du dégorgement de l’utérus, par les lochies après l’accouchement, ou des flux hémorragiques accidentels, alors que le mouvement congestif qui les occasionne n’est pas encore arrêté ou détruit. Ces suspensions ou suppressions sont le résultat de l’action du froid ; des agents stipliques ou astringents, des émotions morales , etc. Telles sont encore les irritations directes de la matrice par le coït, la présence d’un pessaire, l’état de grossesse, un avortement, le travail de l’enfantement, ou les violences exercées par l’emploi des instruments , par des manœuvres mal dirigées , faites dans l’intention , soit d’activer la délivrance , soit d’opérer la version de l’enfant, soit de détacher ou d’extraire le placenta , soit de vider l’utérus du sang qui s’y serait épanché, soit enfin pour faire cesser un état d’inertie de cet organe.

La fatigue, les efforts, les chutes et les commotionsqui portent leurs effets sur la matrice, sont également susceptibles d’en provoquer l’engorgement. L’âge critique agit aussi, comme cause déterminante ou prédisposante de cet engorgement, soit par les changements que cette époque amène dans l’organisation de l’utérus, soit parles dérangements qu’elle provoque dans la menstruation.

L’engorgement dur delà matrice peut enfin succéder, et à la phlegmasie aiguë de cet organe, quelle qu’en soit la cause, et à son engorgement sanguin chronique.

Quelques circonstances de sièges et de rapports entre les engorgements durs et leurs causes , et surtout relativement aux époques de leur développement, peuvent fournir des indices sur la nature inflammatoire ou squirrheuse de ces engorgements. Yoici quelques résultats généraux obtenus de la comparaison d’un grand nombre de faits.

1° Les engorgements qui affectent l’utérus chez les filles portent en général le caractère fluxionnaire ou inflammatoire. Ils affectent alors aussi, le plus ordinairement , pour ne pas dire toujours , la totalité de l’organe.

2° 11 en est de même de ceux qui ont succédé àl’accouchement à terme ou avant terme; mais à l’inverse des précédents : le plus ordi-

1 nairement ils intéressent le col de l’utéru exclusivement.

3° Les engorgements durs, quels que soient leur siège et leur cause , qui ont lieu chez les femmes jeunes encore, appartiennent en général à l’induration, bien plus souvent qu’à l’état squirrheux.

4° Ces engorgements peuvent conserver leur caractère de métrite chronique ou de simple induration, pendant plusieurs années ; mais à l’approche de l’âge critique , ils ont de la tendance à passer par l’état squirrheux, au cancer confirmé. Que s’ils dépassent cette époque sans changer de nature, ils éprouvent successivement les transformations cartilagineuse et osseuse.

5° Les engorgements qui surviennent pendant l’âge critique sont en général, et de prime abord, de nature squirrheuse , cérébriforme, etc., et quand ils commencent par un état inflammatoire , celui-ci n’est que transitoire et dure peu.

6° Les engorgements qui naissent et se développent un certain laps de temps après la cessation normale de la menstruation, ce qui, pour le dire en passant, arrive le plus rarement, offrent un tissu extrêmement compacte, squirrheux. Ces engorgements n’occasionnent presque jamais d’autres incommodités que celles qui résultent pour les organes voisins, de leur volume et de leur poids.

7° Les engorgements qui ont acquis assez promptement un certain volume, constituent plutôt une métrite chronique, d’après l’application ordinaire de ce nom, qu’un squirrhe dont le développement est en général plus lentement graduel. Aussi, toutes choses égales d’ailleurs, préférerais-je avoir à traiter un engorgement volumineux du col, plutôt qu’un de ces endurcissements partiels qui sont comme perdus ou isolés au milieu du parenchyme de cette partie. Lorsqu’après avoir obtenu la résolution des engorgements comme diffus ou généraux , il reste de ces petits noyaux durs dans les lèvres du museau de tanche, il faut craindre la récidive.

Symptômes , signes et phénomènes accidentels des engorgements durs.

Quoique, dans quelques cas, les engorgements durs de la matrice puissent exister et même acquérir un développement parfois extraordinaire, sans occasionner de phénomènes marqués, le plus ordinairement cependant ils donnent lieu à des symptômes variés, à des accidents plus ou moins intenses. Est-il besoin de redire que ces phénomènes et ces accidents attirent seuls l’attention de la plupart des praticiens qui, négligeant de remonter à la source qui les produit, fatiguent le malade de traitements symptomatiques qui, outre leur inefficacité, laissent à la maladie fondamentale

le temps de marcher, si toutefois ils n’en activent pas le développement ultérieur, bien qu’il suffise souvent de ne s’occuper que de l’engorgement pour voir disparaître ces accidents; toutefois ils peuvent offrir un tel degré de violence et d’intensité qu’ils réclament l’usage de moyens particuliers et directs. Mais ce traitement symptomatique, alors indiqué, ne doit jamais faire négliger le traitement de l’altération principale.

A. Descente de matrice. Le plus fréquent de ces accidents locaux est la chute de l’utérus. La pesanteur qu’acquiert l’organe parle fait de son engorgement, en occasionnant d’autant plus facilement la précipitation que ses soutiens ordinaires auront perdu leur résistance, que les ligaments auront été relâchés, le vagin élargi, etc., par une ou plusieurs grossesses antérieures.

Cet accident fournit le moyen de s’assurer plus directement de l’état de la matrice; malheureusement, on sait rarement en profiter. On ne voit que la descente , on applique le pessaire , et l’on s’étonne , ou qu’il ne puisse être supporté, ou que, loin de faire cesser la gêne et les douleurs variées que l’on attribuait au déplacement, la présence de cet instrument les exaspère, ou devient ainsi la cause déterminante d’altérations plus graves , d’ulcères cancéreux, comme on en a des exemples rapportés dans les auteurs.

La position et le repos suffisent toujours pour faire disparaître cette infirmité , et la résolution de l’engorgement peut seule la guérir radicalement.

Nous répéterons que le coït conseillé dans l’intention de provoquer une grossesse , prétendue curative de la descente de matrice, est dans ce cas plus préjudiciable qu’utile. Car, ajoutant à l’intensité de la cause , ce moyen ne saurait par conséquent qu’aggraver ses funestes résultats.

Dans les cas où l’on a trouvé la matrice cancérée hors delà vulve, croit-on que c’est le déplacement qui est devenu la cause de l’ai téralion cancéreuse ? N’est-ce pas plutôt l’engorgement ancien et négligé qui a déterminé la chute de l’organe et la source de son altération cancéreuse?

La descente de matricecontribue avec l’augmentation devolumé de l’organe à comprimer plus ou moins douloureusement le canal, le méat urinaire et le rectum, d’où la dysurie ou la rétention des urines, le ténesme et la constipation plus ou moins opiniâtre.

B. Douleurs. L’engorgement de l’utérus, quelles que soient sa cause et sa nature, produitun sentiment de gêne, d’embarras dans le bassin, de la pesanteur sur le siège, la sensation d’un corps qui voudrait s’échapper de la vulve , sensation comparable quelquefois à

celle que produit la tête de l’enfant engagée dans l’excavation du bassin, des tiraillements douloureux dans les reins et les aines. Il existe fréquemment de l’engourdissement dans les membres pelviens , des douleurs conlusives au-devant des cuisses, et celte région acquiert une sensibilité quelquefois si exquise que le plus léger contact en est insupportable par la vivacité des douleurs qu’il produit. Les femmes, dans ce cas, se plaignent aussi comme d’un sentiment de pression désagréable dans les muscles fessiers, ou d’une constriction semblable à celle que produirait un cercle de fer fortement serré autour du bassin.

Outre ces douleurs, qui dépendent de la gêne, de la compression et des tiraillements que l’utérus exerce sur les parties environnantes par le fait de l’augmentation de son poids et 4e son volume, et de son déplacement, il en est d’autres qui ont leur siège dans l’organe même, quoique les malades les rapportent aux régions sacro-lombaires et coxales placées au niveau des parties malades. Ces douleurs consistent, soit dans une sensation de chaleur ou de brûlure , soit en des douleurs aiguës , térébrantes, pongitives, lacinantes, plus ou moins continuelles, ou passante omme des éclairs. La marche, la station droite ou assise trop longtemps prolongées les augmentent. La position horizontale les calme ou les suspend , si ce n’est cependant la sensation d’ardeur et de brûlure que la chaleur du lit rend quelquefois insupportable.

La susceptibilité naturelle de l’utérus, l’état nerveux de la maladie, influent beaucoup j sur le caractère et la force des douleurs ; elles | deviennent plus intenses, ainsi que les autres accidents, aux époques menstruelles, ou lorsqu’une cause quelconque excite la congestion utérine, et surtout quand l’engorgement ou les parties voisines sont frappés d’une exacerbation de l’état phlegmasique, s’il existe, ou du développement d’une inflammation plus ou moins aiguë, dans le cas contraire.

En général, il n’existe pas de rapport entre le degré de développement et l’état avancé ou non de l’engorgement, et l’intensité des douleurs ; un engorgement vol umineux et parvenu à l’état squirrheux, n’occasionne souvent que peu ou même point de douleurs, tandis que d’autres fois, des douleursextrêmement vives et aiguës coïncidentavec un engorgement très-modéré; il arrive même dans certains cas que les douleurs sont, parleur prédominance, si peu en rapport avec l’engorgement , que celui-ci semble alors n’être que le résultat de ces douleurs, par suite de l’afflux humoral qu’elles provoquent. L’engorgement à caractère phlegmasique ou fluxionnaire n’est donc ici que symptomatique; lesdouleurs constituent l’affection primitive ; elles présentent alors le caractère essentiellement névral-

MALADIES DE L’UTÉRUS

gique non-seulement par leur nature, leur essentialité, mais surtout par la marche plus ou moins régulière qu’elles affectent.

Ce serait peut-être ici le lieu de chercher à établir les rapports qui peuvent exister entre l’affection nerveuse appelée hystérie, et l’état pathologique de la matrice. Nous dirons seulement qu’il résulte pour nous de l’observation d’un grand nombre de faits, t° que les phénomènes nerveux généraux dont l’ensemble constitue l’hystérie, s’établissent parfois sans qu’il y ait altération organique, ou affection vitale de l’utérus et de ses annexes;

2° que néanmoins c’est à l’un ou l’autre de ces états pathologiques des organes génitaux, et surtout à une excitation nerveuse locale, le plus souvent associée à une phleginasie de l’u- ! térus, que le plus ordinairement l’hystérie doit son existence, ou son développement; que par conséquent cette maladie , ou forme morbide, est tantôt essentielle et purement nerveuse, d’autres fois consécutive ou symptomatique; 3° nous ajouterons que, dans ces derniers cas, il arrive que des accès hystériques essentiels, ayant perturbé les fonctions utérines, ont introduit dans cet organe un élément d’altération qui réagit ensuite sur le système nerveux, et rappelle à son tour les phénomènes hystériques qui pour lors reprennent le caractère symptomatique; 4° enfin, on a dû remarquer qu’il y a en général peu de rapports entre le degré d’affection ou d’altération de la matrice, et l’intensité ou la violence des accès hystériques.

Relativement à la chlorose , on pourrait la considérer comme un état pathologique entièremeut opposé à l’hystérie symptomatique. Dans celle-ci il y a évidemment surcharge d’innervation vers les organes générateurs; dans la chlorose il semble y avoir plutôt défaut d’innervation utérine.

Je ne puis omettre de mentionner ici que quelques femmes sont aux approches du retour d’âge, tourmentées par des douleurs qui ne paraissent pas avoir de point de départ bien fixe, mais qui, attaquant les parties contenues dans le bassin, ou avoisinant cette région , pourraient en imposer et faire croire à l’existence d’une altération cancéreuse de l’utérus. Ces douleurs sont plus fortes qu’aiguës, plutôt térébrantes, compressives etcontusives, que lancinantes; elles s’étendent du fond du bassin aux parties externes de la génération et à l’anus, troublent les excrétions alvines et urinaires ; elles reviennent par accès plus ou moins rapprochés, et dont la durée varie d’une heure à plusieurs jours; elles ont pour effet constant, du moins l’ai-je remarqué dans les quatre cas quej’aieu l’occasion d’observer, de jeter les femmes qui en sont affectées dans un état inquiétant de mélancolie, de morosité etd’hypocondrie, probablementdéterminé par i

les inquiétudes qu’inspire le siège des douleurs, et par la crainte qu’ellesjne soient les indices d’une affection cancéreuse. Nous avons vu de très-habiles praticiens très-embarrassés sur le diagnostic de ce genre de maladie; et cependant une exploration attentive montre aisément que ces douleurs ne sont liées à aucune altération organique ou affection quelconque de l’utérus; elles constituent une espèce particulière de névralgie. L’exercice et la distraction suffisent ordinairement alors pour éloigner le retour des accès, les rendre moins intenses ou les faire disparaître. D’autres fois ces douleurs paraissent le résultat de quelque affection rhumatismale qui auparavant erratile, semble s’être fixée vers les or- ! ganes sexuels.

L’engorgement dur du corps de l’utérus occasionne moins souvent des douleurs fortes et aiguës, qui sont un des plus constants caractères de l’engorgement du col.