PNEUMONIE
me semble bien plus convenable que celui d’hépatisation. Au reste, la pesanteur et le volume d’un poumon à ce degré d’inflammation sont notablement augmentés. Le poumon, distendu et devenu plus volumineux, tend nécessairement à occuper plus de place ; il presse alors sur les côtes qui , plus résistantes, impriment leur trace sur la face externe sous forme de sillons ; remarquons cependant que cet effet n’a lieu que lorsque le poumon est considérablement gorgé de sang. La portion du poumon augmentée de volume peut presser sur la portion saine et la repousser Comme dans les cas d’épanchement pleurétique. Enfin tout un poumon frappé d’hépatisation peut comprimer le poumon opposé.
L’inflammation arrivée à un degré encore plus intense détermine un autre genre d’altération désignée sous le nom à? hépatisation grise , auquel on peut substituer plus convenablement le nom de ramollissement gris.
Dans cet état le tissu pulmonaire offre une couleur grisâtre; il est dense, compacte et imperméable à l’air. 11 est très-friable et ramolli, et, en l’incisant, on en voit ruisseler un liquide grisâtre , un véritable pus inodore.v Ce pus au reste peut se présenter sous deux états différents, à l’état d’infiltration et à l’état d’abcès. Quand le pus est infiltré le poumon peut conserver sa texture grenue , ou se présenter sous une forme lisse et homogène.
Nous avons dit que le pus pouvait être à l’état d’infiltration ou réuni en abcès. Dans le premier cas, le pus, d’une teinte grise cendrée , s’échappe et ruisselle en abondance si l’on comprime le tissu pulmonaire après l’avoir préalablement incisé ou déchiré. Dans certains cas il se réduit en une pulpe grisâtre, qui ne diffère du pus que par un peu plus de consistance. Arrivée à ce point, l'inflammation du poumon détermine une telle friabilité qu’il suffît d’enfoncer légèrement le doigt dans un pointquelconquedu parenchyme pourqu’il se produise de petites cavités remplies de pus, qui peuvent facilement être prises pour des abcès récemment formés.
Si d’ailleurs on examine à la loupe le tissu pulmonaire , on voit que sa texture peut être intacte , ou bien qu’elle peut être altérée de telle sorte qu’après que la pression en a fait sortir le pus , on ne retrouve plus que des mailles très-larges , qui contenaient le pus.
Dans l’immense majorité des cas , ce pus n’existe que dans le parenchyme du poumon ; dans quelques cas très-rares on peut le suivre jusque dans les petites divisions de l’artère pulmonaire.
La formation du pus a lieu du 12e au 15e jour de la pneumonie ; cependant on a trouvé du pus déjà formé au quatrième jour.
Les abcès du poumon sont rares ; on ne les a jamais vus avant le 12e jour. M. Martin So-
lon a cité un cas d’abcès du poumon qui s’ouvrait dans la plèvre. Leur nombre et leur volume sont variables. En général , leur cavité est à peine assez grande pour contenir une noix ou l’extrémité de deux ou trois doigts. 11 est important de ne pas confondre les abcès du poumon , suite d’une phlébite , avec ceux que l’inflammation du parenchyme pulmonaire peut déterminer.
La gangrène du poumon , suite de l’inflammation de cet organe , est une terminaison encore plus rare. J’en ai cité trois observations dans la Clinique médicale.
La portion du poumon gangrenée est noire ou brunâtre, sans consistance, d’une odeur caractéristique , et se présente sous la forme d’une escarre qui adhère au poumon ou qui est environnée de pus. Cette escarre se détache, est rejetée, et l’ulcération s’établit.
Des lésions que nous venons d’examiner résultent, selon le siège qu’elles occupent , trois formes de pneumonies : l’inflammation peut frapper les vésicules , le parenchyme restant sain : i° Pneumonie vésiculaire.
L’inflammation peut porter, non plus sur des vésicules isolées , mais sur toutes les vésicules d’un lobule , le parenchyme restant encore parfaitement sain ; cette forme affecte toutes les parties du poumon , mais plus particulièrement les parties externes, la racine, le lobe inférieur, les vésicules centrales; 20 Pneumonie lobulaire.
Enfin tout un lobe d’un poumon, et tous les lobes d’un poumon peuvent être envahis par l’inflammation : 5° Pneumonie lobaire.
Celle-ci est un peu plus fréquente sur les lobes inférieurs que sur les supérieurs. Surss cas , 47 fois l’inflammation a porté sur le lobe inférieur, 30 fois sur le supérieur et 11 fois sur la totalité du poumon.
La pneumonie du côté droit est plus fréquente que celle du côté gauche. Sur 210 pneumonies nous en trouvons 121 à droite , 58 à gauche, 25 doubles, et 6 dont le siège n’a pu être déterminé.
La pneumonie lobulaire se rencontre surtout chez les enfants.
L’inflammation des bronches accompagne souvent la pneumonie, et il peut arriver que ce soit par la bronchite que débute la maladie et qu’elle masque l’affection du poumon ; dans d’autres cas l’inflammation des bronches est consécutive à celle du poumon.
Il peut y avoir aussi altération mécanique des bronches , cette altération consiste dans leuroblitéraüon,qui commence toujours dans, les bronches d’un moyen calibre.
Les cas où la plèvre participe à l’inflamma-. tion sont de beaucoup les plus fréquents. Celte inflammation se reconnaît, après la mort, à une injection plus ou moins vive, à des concrétions albumineuses , à de légers épanche-
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
ments séreux, purulents ou sanguins. Mais ces altérations ne se rencontrent pas toujours comme on le croyait autrefois, et la pneumonie peut exister sans pleurésie. Dans quelques cas de pneumonie double on peut ne trouver la pleurésie que d’un seul côté. Quand il y a épanchement pleurétique en même temps que pneumonie , il est fort rare de le trouver considérable.
Causes. Elles doivent être considérées dans le monde extérieur et dans l’individu lui-même .
10 Causes extérieures. Aucun climat n’est exempt de la pneumonie , mais la fréquence n’y est pas partout la même, et cela dépend évidemment de la différence dans la température. Le minimum de fréquence de la pneumonie se trouve aux Indes orientales; il n’en est presque pas question dans les ouvrages des médecins qui pratiquent dans ces pays. Elle est plus commune aux Antilles qu’aux Indes orientales. Elleeslencore plus fréquente au Midi de l’Europe ; ainsi dans l’archipel de la Grèce on trouve une pneumonie sur 3S malades; on l’observe plus fréquemment à Corfou que dans les îles voisines. Quand les troupes anglaises reviennent des Indes orientales, ou voit les maladies de foie disparaître à mesure qu’elles approchent d’Europe, pour faire place aux inflammations du poumon ; une influence inverse s’observe à mesure qu’elles s’approchent des Indes orientales. En Italie la pneumonie est fréquente ; d’après des relevés faits à Pavie pendant trois ans , on constata que la première année un septième des malades reçus dans les hôpitaux avaientété atteints de pneumonie ; la seconde année la proportion fut d’un sixième, la troisième année d’un quart.
A Padouela proportion est très-variable, elle a été d’un cinquième , d’un seizième , d’un vingt-troisième, d’un cinquante-huitième. A Wilna la proportion est d’un septième à un huitième. L’inflammation est aussi très-fréquente à Rome, et, chose remarquable, il n’y a presque pas de différence entre cette ville et Londres sous le rapport de la fréquence de la pneumonie.
11 est aussi d’observation que dans un même pays il est des époques de l’année ou les pneumonies sont plus fréquentes ; pour Paris, ces époques sont les mois de janvier et d’avril, il enestde même pour l’Italie. Dans les Antilles, au contraire, le maximum de fréquence est dans la saison chaude.
Quant aux professions comme exerçant une influence sur la pneumonie , on ne peut rien dire de positif. On a dit que les professions qui exposent au froid et à l’humidité , où l’on subit brusquement des changements de température , prédisposent à la pneumonie. On a dit aussi que les boulangers y étaient plus ex- j posés que d’autres professions. Il faut nécessairement admettre pour la pneumonie, comme
pour toutes les autres maladies, une prédisposition sans laquelle toutes ces causes occasionnelles restent sans influence.
2° Causes intérieures. Il est un état du poumon qui prédispose efficacement à la pneumonie, c’est l’état tuberculeux de cet organe. Il est rare que, pendant le cours de la phthisie, il ne se manifeste plusieurs pneumonies, déterminées par l’irritation que causent les tubercules dans le parenchyme pulmonaire. Au reste, cette influence des tubercules sur la production de la pneumonie est réciproque, car l’inflammation réitérée du poumon peut à son tour déterminer la production de tubercules.
II n’est pas rare de voir la pneumonie aigue succéder à une bronchite chronique.
La pleurésie aiguë la détermine dans la plupart des cas.
Elle complique souvent la dothiénentérie.
Les exanthèmes cutanés aigus fébriles, tels que la rougeole, la scarlatine et la variole, sont souvent compliqués de pneumonie.
La phlébite se complique dans quelques cas de pneumonie.
On la voit quelquefois coïncider avec la suppression de quelque exanthème aigu.
Certains cas d’empoisonnement se compliquent de pneumonie lobulaire.
La présence de quelque inflammation chronique prédispose singulièrement à la pneumonie. Vous rencontrerez souvent des individus affaiblis et ruinés par une maladie chronique, succomber rapidemenlàune pneumonie aiguë.
Laënnec appelaitpneumoniedesagonisants, et M. Piorry appelle pneumonie hypostalique l’engorgement hypérémique qui survient souvent dans les derniers moments de la vie. Je crois que ce n’est pas là une inflammation, mais une simple congestion.
Ages. Tous les âges sont à peu près également sujets à la pneumonie. On l’a trouvée sur des enfants morts dans le sein de leur mère. Elle est très-fréquente chez les enfants, un peu moins chez l’adulte, beaucoup chez les vieillards.
Sexe. Les hommes y paraissent plus sujets que les femmes.
La pneumonie peut revêtir le caractère épidémique.
En résumé, toutes les causes qui peuvent produire la pneumonie agissent avec d’autant plus d’efficacité qu’elles rencontrent, sur les individus, une prédisposition à cette maladie. 11 en est un grand nombre auxquelles on ne peut assigner aucune cause occasionnelle, et dans celles mêmes où l’on peut soupçonner l’influence de quelque cause appréciable, il faut encore admettre une disposition intérieure dont l’essence nous échappe.
Symptômes. La pneumonie présente des symptômes locaux et des symptômes généraux.
PNEUMONIE AIGUE
Dans les symptômes locaux nous devons examiner avec soin la toux, l’expectoration, la dyspnée, la douleur, le décubitus , et les signes fournis par la percussion et par l’auscultation.
1° Toux. La toux existe dans l’immense majorité des cas. Elle ne présente d’ailleurs rien de bien remarquable. On l’observe toujours dans les pneumonies intercurrentes, celles, par exemple, qui se développent dans le cours desentérites follieuleuses. Sèche au début de l’inflammation, elle s’accompagne bientôt d’une expectoration particulière que nous allons étudier tout à l’heure. Dans la plupart des cas , sa fréquence et son intensité ne sont pas en raison de l’intensité de l’inflammation.
2° Expectoration. Au début de la pneumonie, l’expectoration est ordinairement nulle, ou elle présente les caractères de celle de la bronchite aiguë. Du deuxième au troisième jour, l’expectoration se caractérise , les crachats deviennentsanguinolentspar le mélange intime du sang avec le mucus. Leur couleur est variable selon la quantité de sang qu’ils contiennent ; ainsi ils peuvent être jaunes , rouillés, ou d’un rouge vif. Ils peuvent passer par toutes ces nuances dans la même journée. Leur densité augmente, ils deviennent visqueux et tenaces , transparents et adhérents entre eux. Leur consistance gélatiniforme est quelquefois si prononcée que l’on peut renverser le vase qui les contient sans qu’ils se détachent. C’est ce qui arrive quand l’inflammation passe au second degré, car tant qu’elle reste au premier les crachats n’ont pas assez de viscosité pour adhérer aux parois du vase.
Les crachats, ayant acquis toute la consistance possible, restent quelque temps stationnaires, puis ils prennent des caractères nouveaux selon, la terminaison dont la maladie est susceptible.
Si la maladie doit se terminer par résolution, la couleurrouge des crachats etleur viscosité commencent à diminuer ; ils se détachent de plus en plus facilement du vase qui les reçoit et reprennent peu à peu les caractères qu’ils avaient au début de la maladie , pour arriver enfin à ceux d’une simple bronchite aiguë.
On voit quelquefois des malades dont les crachats, après avoir perdu de leur couleur et de leur viscosité, reprennent d’un jour à l’autre ces caractères , ce qui annonce qu’il y a exacerbation dans la maladie.
Il arrive souvent que les crachats ont perdu tous les caractères de ceux de la pneumonie, qu’ils présentent entièrement l’état catarrhal èt que cependant l’auscultation fasse encore entendre du râle crépitant pendant un temps plus ou moins long.
Quand la maladie devient plus grave, il ar-
rive, dans le plus grand nombre des cas, que l’expectoration d’abord rare et difficile, se supprime ensuite entièrement. La suppression de l’expectoration peut avoir lieu de deux manières , ou bien par la grande viscosité des crachats et par la faiblesse du malade, et alors la matière sécrétée s’accumulant dans la trachée cause la mort par asphyxie ; ou bien par une suppression réelle de la sécrétion même des crachats.
La cessation de l’expectoration peut aussi être occasionnée par les maladies qui compliquent souvent la pneumonie, par les purgatifs administrés au commencement de la maladie, par des saignées intempestives ou trop souvent répétées , et par toutes les causes qui peuvent exaspérer l’inflammation du poumon et la porter à son plus haut degré.
Dans certains cas de pneumonie mortelle, il n’y a plus suppression des crachats, mais seulementchangement dans leur aspect. Les malades , dans les derniers temps de leur existence, expectorent en petite quantité des crachats opaques et plaqués d’un gris rougeâtre sale, analogues à ceux qu’on observe souvent dans les derniers degrés de la phthisie.
Il est beaucoup plus rare de voir l’expectoration, abondante, et présentant les mêmes caractères, continuer jusqu’à la mort.
Lorsque la pneumonie se termine par suppuration, il peut arriver que les crachats deviennent grisâtres, inodores, s’écoulant en nappe, et véritablement purulents; il peut arriver qu’ils conservent les mêmes caractères que dans l’hépatisation rouge ; enfin ils peuvent perdre leur aspect gélatiniforme , leur grande viscosité, la teinte rouillée, et ils peuvent n’être formés que par un liquide ayant la consistance de l’eau de gomme et d’un aspect semblable à du jus de réglisse ou de pruneaux.
La terminaison par gangrène est annoncée par l’expectoration d’un liquide d’abord verdâtre , puis d’un gris sale, et qui exhale une odeur fétide et caractéristique.
Quand la pneumonie passe à l’état chronique , les crachats sont semblables à ceux du catharre pulmonaire.
Toutes les pneumonies ne sont pas accompagnées d’une expectoration caractéristique ; il en est de légères ou de graves qui parcourent leurs périodes, dont la terminaison est heureuse ou fatale , et dont les crachats ont été semblables à ceux d’une simple bronchite. Les pneumonies intercurrentes sont celles où l’on observe surtout cette absence d’expectoration caractéristique.
Quant à la couleur des crachats, nous l’attribuons, dans la grande majorité des cas, à la quantité variable de sang qu’ils contiennent. Leur coloration parla bile est une circonstance très-rare.
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
5° Dyspnée. En général la dyspnée est en rapport avec l’étendue de l’inflammation, avec son siège et son intensité. II est cependant des individus dont la respiration est extrêmement gênée et qui néanmoins n’ont qu’une très-petite partie du poumon enflammée au premier degré. Il en est d’autres, au contraire, qui n’éprouvent qu’une dyspnée médiocre avec une inflammation au deuxième ou au troisième degré d’une grande portion du tissu pulmonaire.
Il faut se tenir sur ses gardes sur la gêne plus ou moins grande de la respiration accusée par les malades. On en voit dont la respiration est évidemment courte et accélérée et qui assurent cependant ne ressentir aucune oppression.
La dyspnée dans la pneumonie présente plusieurs degrés : tantôt elle est si peu intense , que ce n’est qu’avec un peu d’attention qu'on peut s’en apercevoir et les malades peuvent parler, changer de position sans augmenter d’une manière notable la gêne de la respiration. Tantôt elle est portée à un haut degré d’intensité; les inspirations sont courtes et rapprochées.; la parole est entrecoupée et haletante; la difficulté de respirer est augmentée par les mouvements brusques dans le lit et par l’action de se placer sur le séant; l’oppression qui ne se ferait sentir que pendant les mouvements est aussi ressentie dans l’état de repos; les malades se plaignent de la sensation d’un poids sur la poitrine; ils éprouvent une vive anxiété ; la face est d’un rouge violet ou d’une pâleur livide; l’essoufflement est si considérable que la parole est à peine possible. Dans ces cas de gêne extrême de la respiration, il est rare que la terminaison ne soit pas fatale.
Il arrive souvent qu’après que tous les symptômes de la pneumonie ont disparu, une dyspnée légère persiste encore pendant quel que temps ; cette persistance de la dyspnée peut dépendre ou bien de ce que la résolution de la pneumonie n’est pas encore complète, ou bien simplement de la faiblesse du malade.
4° Douleur. Elle n’existe dans la pneumonie que lorsqu’il y a en même temps inflammation de la plèvre , ce qui est le cas le plus ordinaire. Dans les cas les plus fréquents , les malades accusent la douleur au niveau ou un peu au-dessous du sein , quelquefois au-dessous des clavicules, au bas des côtes, dans les hypocondres, et plus rarement dans toute l’étendue des parois thoraciques d’un côté. Cette douleur est à son summum d’intensité au début de la maladie; êlle va en diminuant pour ne plus se faire sentir. Dans quelques cas, elle disparaît et revient tour à tour. Dans quelques autres, elle apparaît comme premier symptôme et peut simuler une pleurodynie. La toux, les mouvements inspiratoires,
les changements de position, la pression, la percussion et le décubitus du côté où elle existe exaspèrent la douleur.
Au lieu d’un^ véritable douleur qui coïncide toujours, comme nous l’avons déjà dit , avec une pleurésie , les malades n’éprouvent, dans les cas où la plèvre reste intacte, qu’une sensation de gêne, une sorte de pesanteur et une sensation de chaleur.
5° Décubitus. On a dit ^généralement que les malades se couchaient constamment sur le côté malade ; rien n’est moins fondé , car le plus grand nombre restent couchés sur le dos.
6° Percussion. Dans le cours d’un grand nombre de pneumonies au premier degré , on n’observe aucune diminution dans la sonorité des parois thoraciques. Dans les autres, le son ne s’obscurcit que vers le deuxième ou le troisième jour, et quelquefois plus tard. Vers la fin de la pneumonie , la matité du son disparaît.
Lorsque la pneumonie siège profondément vers la base , le centre ou la racine du poumon , dans les pneumonies lobulaires, la percussion ne fournit aucun renseignement.
La percussion ne peut être pratiquée quand les parois du thorax sont douloureuses, quand elles sont infiltrées ou couvertes d’un vésicatoire , ou chez les individus dont le thorax est déformé.
Dans les pneumonies dbubles , il y a une égale matité du son des deux côtés de la poitrine.
N’oubliez jamais , quand vous pratiquez la percussion , que le foie à droite , et la rate à gauche donnent lieu à un son mal.
7° Auscultation. Les signes fournis par ce moyen d’investigation sont bien plus précis et plus positifs que ceux fournis par la percussion. Là où celle-ci est impuissante, l’auscultation fait connaître des modifications qui donnent au diagnostic un haut degré de précision. Elle peut être pratiquée dans toutes les circonstances , ce qui n’a pas lieu pour la percussion, comme nous l’avons vu.
Dès le début de la pneumonie , l’oreille nue ou armée du slhétoscope , appliquée sur les parois du thorax, on observe, dans le plus grand nombre des cas , que du côté où s’est manifestée la douleur, le bruit normal de la respiration a perdu sa netteté et que, dans une étendue plus ou moins grande, il est mêlé à un râle sec, désigné par Laënnec sous le nom de râle crépitant. Ce bruit est analogue à celui qui se produit lorsqu’on fait décrépiter un -sel sur des charbons ardents, ou lorsqu’on froisse un morceau de parchemin. Dès qu’il existe, le bruit normal de la respiration est altéré sans être entièrement masqué, et ce râle devient d’autant plus intense que l’inflammation acquiert elle-même plus d'intensité. 11
PNEUMONIE AIGUE
finit par masquer entièrement le souffle inspiratoire.
Le râle crépitant est le signe caractéristique du premier degré de la pneumonie, c’est-àdire de l’engouement. L’inflammation est légère tant que le bruit naturel de la respiration prédomine sur le râle crépitant. La pneumonie fait des progrès et tend à passer au second degré, si le râle crépitant prédomine et s’il masque entièrement le bruit de la respiration .
Le râle crépitant cesse de se faire entendre dans deux circonstances différentes ; dans la première, le bruit naturel de la respiration revient et le remplace, la pneumonie marche alors vers la résolution ; dans la seconde, on ne perçoit plus aucun bruit, ou bien le râle crépitant est remplacé par un autre ; la maladie fait alors des progrès, le poumon s’hépatise.
Dans quelques cas, le râle crépitant est mêlé au râle muqueux. Dans quelques autres, on entend le râle crépitant là où il n’y a que simple bronchite sans inflammation pulmonaire : d’où l’on doit conclure que, comme les autres râles, le râle crépitant résulte d’un mélange d’air et de liquide, et que les différences que présentent les râles sont dues à la différence de l’ampleur des cavités où ils se produisent. Ainsi dans les vastes excavations du poumon, on entendra le gargouillement; dans les grosses bronches, le râle muqueux; un mélange de râle crépitantet de râle muqueux dans les bronches moyennes, et le râle crépitant pur dans les plus petites bronches et les vésicules pulmonaires. Nous désignons ces trois variétés de râles, d’après leur siège, en râle caverneux, en râle bronchique, et en râle vésiculaire.
Lorsque la pneumonie est passée du premier au second degré, le râle crépitant cesse de se faire entendre, et alors l’oreille, appliquée sur la poitrine, on n’entend plus ni râle , ni bruit respiratoire, ce qui est le cas le plus rare, ou bien on perçoit une modification de cebruit respiratoire désignée sous le nom <\e respiration tubaire, à cause de la ressemblance de ce bruit avec celuique produiraitquelqu’un qui soufflerait dans un tube à côté de l’oreille de celui qui écoute. Quelquefois, du côté qui est le siège de la pneumonie, on entend le bruit respiratoire beaucoup plus intense que du côté sain, ce qui peut induire en erreur sur le véritable siège de la pneumonie. Mais en même temps coïncide une modification particulière de la voix, désignée sous le nom de bronchophonie. Ces deux phénomènes dépendent de ce que l’air ne pénétre plus au delà des gros tuyaux bronchiques, d’où le nom de respiration bronchique qui est un signe caractéristique de la pneumonie, et qui diffère essentiellement du bruit produit par la respiration
normale que je désigne par le nom de bruit d’expulsion pulmonaire , ou de respiration vésiculaire.
La pneumonie marche-t-elle vers la résolution et vient-elle à repasser du deuxième au premier degré ? Le râle crépitant reparaît de nouveau. Alors aussi la respiration bronchique s’affaiblit; la bronchophonie disparaît peu à peu , le râle crépitant diminue insensiblement, et l’oreille ne perçoit bientôt plus que le bruit normal de la respiration. Il n’est pas rare d’entendre encore le râle crépitant dans des points plus ou moins étendus du poumon, alors que tous les autres symptômes locaux ou généraux de la pneumonie ont entièrement cessé. Dans ces cas T l’auscultation seule peut faire tenir le médecin sur ses gardes et lui faire craindre, soit une rechute, soit une désorganisation du poumon , résultat d’un noyau phlegmasique.
On entend souvent, sur le même malade et à une même époque , les signes différents tirés de l’auscultation etvqui annoncent les divers degrés de la pneumonie. L’anatomie pathologique est ici parfaitement d’accord avec les signes fournis pendant la vie, car on trouve souvent sur un poumon les trois degrés d’inflammation qu’il est susceptible de présenter.
Du côté sain, l’auscultalion fait entendre le bruit de la respiration normale avecbeaucoup plus d’intensité que dans l’état ordinaire.
L’auscultation présente quelquefois des résultats négatifs. Cela arrive lorsque la quantité de liquide accumulé dans les bronches est assez considérable pour donner lieu à un râle bronchique tellement fort qu’il empêche d’entendre tous les autres bruits. Si l’inflammation est très-circonscrite et si elle n’occupe qu’une portion de la base, du centre ou de la racine du poumon , l’auscultation ne fournit alors aucun signe. Enfin si elle est bornée à quelques lobules isolés, elle ne donne plus aucun renseignement.
Symptômes généraux. Parmi les symptômes généraux que détermine la pneumonie, le plus constant est le trouble de la circulation. Il faut que la pneumonie soit extrêmement circonscrite, extrêmement légère et bornée seulement à quelques lobules pour que la circulation ne soit pas troublée. On peut donc établir que la pneumonie,, quelque légère qu’elle soit, s’accompagne toujours d’un mouvement fébrile d’autant plus intense que l’in flammation est plus violente. Il faut se défier de ces bronchites aiguës, dans le cours desquelles survientun mouvement fébrile intense quoique les crachats et l’auscultation ne donnent encore aucun signe caractéristique de pneumonie. Le frisson est , en effet, le premier symptôme qui annonce l’invasion de l’inflammation du poumon, et la fièvre dure autant que la maladie.
116 MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
Le pouls , dans les cas les plus communs , est fréquent et large. Quelquefois cependant alors que l’inflammation est très-intense, il présente une petitesse remarquable qui disparaît après d’abondantes saignées. C’est une des grandes difficultés de la pratique de pouvoir apprécier à quoi tient la faiblesse du pouls et de la savoir combattre , tantôt par des émissions sanguines , tantôt par des révulsifs énergiques. On voit des malades , en effet, chez lesquels on augmente la petitesse du pouls par des saignées. *
La grande fréquence du pouls est une circonstance très-fâcheuse et qui annonce une intensité très-grande de l’inflammation. La guérison a rarement lieu lorsque le pouls présente plus de cent quarante pulsations par minute. Cette fréquence des pulsations artérielles est toujours en rapport avec la fréquence des mouvements inspiratoires, quoiqu’il ne soit pas rare d’observer , dans les derniers moments de la vie, que le pouls perde de sa fréquence, bien que celle de la respiration ailgmente de plus en plus. Dans ces cas, la mort est imminente.
Après la disparition de tous les symptômes de la pneumonie, le pouls peutrester fréquent, ce qui peut faire craindre la persistance d’un reste de travail phlegmasique.
Dans la plupart des cas, le pouls est régulier et il ne présente d’intermittence que dans les complications des maladies du cœur.
Les anciens et quelques modernes encore ont pensé que la fièvre précédait le développement de la pneumonie, qui n’était que l’effet , la localisation de la maladie plus générale annoncée par le mouvement fébrile. De là, le nom de fièvre pèripneumonique donné à l’inflammation du poumon. Cette opinion n’est pas fondée sur l’observation exacte , car, dans la plupart des cas, la fièvre n’apparaît que lorsque l’inflammation a déjà I frappé le tissu pulmonaire.
Il arrive souvent que la pommette du côté correspondant à la pneumonie reste rouge. Ce cas n’est pas cependant général , car souvent aussi les deux pommettes sont colorées. D’ailleurs, la coloration rouge peut dépendre de la position du malade sur tel ou tel côté. Il ar* rive souvent aussi qu’à mesure que la maladie fait des progrès , la face prend une teinte jaunâtre remarquable.
Le sang tiré de la veine est couenneux ; c’est un des phénomènes les plus constants de la pneumonie. Cette couenne présente des différences sous le rapport de sa consistance, de son épaisseur, de sa couleur et de sa forme.
Ordinairement les fonctions digestives ne présentent d’autres altérations que l’anorexie et la blancheur dé la langue. La soif est peu intense.
L’exhalation des membranes séreuses n’est point augmentée, excepté dans les cas de complication de maladie du cœur.
Quant à l’exhalation cutanée, la peau peut rester constamment sèche jusqu’à la fin de la maladie, et ce n’est pas une circonstance favorable. D’autres fois elle se couvre de moiteur, qui de temps à autre se change en une sueur abondante. C’estune condition meilleure que la précédente ; elle est liée à un degré moindre d'inflammation. Chez quelques malades dont la peau est restée sèche pendant toute la maladie , elle commence à se couvrir d’humidité vers la fin de l’inflammation qui se juge quelquefois par des sueurs critiques.
Parmi les organes glanduleux, il en est un dont les fonctions s’altèrent dans un grand nombre de cas et donnent lieu à une complication remarquable : cet organe c’est le foie. On voit des malades chez lesquels, pendant le cours d’une pneumonie du côté droit, le foie sécrète beaucoup plus de bile que de coutume, qui coule dans les intestins et qui manifeste sa présence par des selles ou par des vomissements bilieux. Chez d’autres, les fonctions du foie sont autrement altérées ; il existe un trouble qui s’oppose à ce que les matières de la bile soient convenablement séparées du sang par le foie, d’où production de la diathèse bilieuse. C’est la pneumonie bilieuse de Stoll, qui accusait la bile de produire l’inflammation du poumon. On ne doit considérer cette circonstance que comme une complication, et ce qui le prouve, c’est qu’on peut la combattre etl’enleverà part. Danscette complication, les yeux et la langue sont jaunes, la peau présente aussi cette teinte, les malades exhalent une odeurbilieuse et sont tourmentés par une céphalalgie sous-orbitaire.
Comme dans toutes les inflammations in- I tenses, les urines sont modifiées. Il n’est pas rare de les observer rougeâtres et sédimenteuses vers la fin de la maladie. ►
Du côté des fonctions de l’innervation, la pneumonie ne donne pas lieu, comme l’entérite folliculeuse, aux troubles divers que nous avons décrits. Comme dans cette dernière maladie, il n’existe pas ordinairement de céphalalgie, de brisements et de douleurs contuses dans les membres; la sensibilité est infinement moins troublée. Un grand nombre de pneumoniques meurent, comme on le dit, dans leur pleine connaissance ; quelquefois si le délire survient, ce n’est que sympathiquement et par suite de quelque complication du côté du cerveau. Cela n’arrive que vers le sixième, le huitième ou le neuvième jour.
Quelquefois cependant l’abattementdes forces est considérable, et dès le début l’état adynamique existe. Cette forme est rare chez les adultes, à moins que la pneumonie ne soit
PNEUMONIE AIGUE
compliquée d’une affection intestinale; elle s’observe plus fréquemment après soixante ans; et chez les vieillards, la pneumonie peut donner naissance, en troublant l’innervation, à des symptômes qui, chez l’adulte, ne se montrent qu’à la condition d’une irritation intestinale.
Invasion. La pneumonie peut être précédée de quelques prodromes. Tantôt les malades éprouvent pendant quelques jours du malaise, de la fatigue , une courbature , de l’anorexie sans que l’auscultation et la percussion indiquent l’imminence de la pneumonie. Tantôt, vingt-quatre, quarante-huit ou soixante heures avant l’invasion, une fièvre légère, identique à celle qui précède la variole, la scarlatine, la rougeole, etc., accompagne les symptômes précédents. C’est ce qu’on a appelé la fièvre inflammatoire, et qui précède toujours, disent quelques auteurs, la maladie locale. Dans quelques cas, tous les organes semblent tour à tour être dans l’imminence d’une maladie; ainsi aujourd’hui le malade éprouve des symptômes gastriques , demain de la tendance à une congestion cérébrale, plus tard des douleurs rhumatismales, jusqu’à ce qu’enfin la pneumonie se caractérise.
J’ai vu la pneumonie être précédée de deux accès de fièvre intermittente, et pendant le frisson du troisième accès une petite toux se manifester, la douleur apparaître, les crachats se caractériser et tous les symptômes de la pneumonie se déclarer.
Dans quelques cas, la pneumonie succède à la bronchite ; l’inflammation, d’abord bornée aux grosses bronches, se propage aux petites, et enfin aux vésicules pulmonaires. Dans le plus grand nombre des cas, il n’existe pas de phénomènes précurseurs, et les malades sont pris tout à coup d’un frisson plus ou moins violent et d’un point de côté.
Le plus ordinairement le frisson précède le point de côté ; d’autres fois c’est le point de cptéquiesl le premier symptôme.Quelquefois, enfin, il n’y a ni frisson ni douleur de côté, et les premiers symptômes sont une toux plus ou moins intense avec oppression et fièvre'.
Quand la pneumonie survient dans les fièvres graves, elle s’annonce souvent par une forte dyspnée. Quelquefois elle ne se révèle par aucun symptôme, et ce n’est qu’à l’ouverture du cadavre qu’on constate l’existence d’une phlegmasie pulmonaire.
Dans beaucoup d’inflammations aiguës et dans le cours des phlegmasies chroniques, la pneumonie qui survient, au lieu d’être annoncée par des phénomènes de réaction, donne lieu, au contraire, à une prostration subite et rapidement mortelle.
Dans le cours de la phthisie et des maladies du cœur, le début de la pneumonie n’est marqué que par une dyspnée plus grande, que
l’on peut attribuer à une simple exaspération de l’affection préexistante.
Marche. Du premier au deuxième jour de la pneumonie, la douleur, le frisson, la gêne de la respiration, la toux sans expectoration, le râle crépitant, la résonnance de la poitrine et un mouvement fébrile plus ou moins prononcé, sont les premiers phénomènes qu’on observe et qui constituent la première période delà maladie. Du deuxième au troisième jour, l’expectoration se caractérise, elle devient visqueuse et diversement colorée. Le râle crépitant devient plus intense, la sonorité des parois thoraciques s’affaiblit du côté où existe la pneumonie; la douleur est moins vive qu’au début, mais la dyspnée augmente, le malade est couché sur le dos, la fièvre est intense, la peau chaude, sèche ou humide.
La maladie peut rester stationnaire plus ou moins longtemps, puis la dyspnée peut diminuer, la matité du son disparaître, le râle crépitant être remplacé par le bruit naturel d’expansion pulmonaire, les crachats revenir à l’état catarrhal et le mouvement fébrile cesser entièrement. Dans ces cas, la maladie n’a pas dépassé le premier degré.
Au lieu de marcher vers la résolution, la pneumonie peut s’aggraver soit par une disposition particulière du malade, soit par la propagation de l'inflammation à une plus grande étendue du tissu pulmonaire. Dans ces cas, la dyspnée augmente de plus en plus et la mort peut survenir bien que la maladie n’ait point dépassé le premier degré.
Mais ordinairement, si la résolution du premier degré ne s’est point opérée , si les symptômes s’exaspèrent, l’invasion du second degré a lieu, et alors la gêne de la respiration devient de plus en plus grande, la parole devient haletante, la viscosité des crachats augmente ainsi que la matité du son de la poitrine, le râle crépitant a disparu et la bronchophonie se fait entendre ; le pouls est fort, fréquent et plein, ou bien il présente une faiblesse apparente ou réelle.
A ce degré, la pneumonie peut se terminer rapidement par asphyxie, ou bien la résolution peut encore s’opérer. Lorsqu’il en est ainsi, la matité du son diminue, la respiration bronchique disparaît, le râle crépitant se fait de nouveau entendre, les crachats perdent leur caractère, la dyspnée et la fièvre diminuent et cessent entièrement.
Si la pneumonie passe au troisième degré, l’expectoration, dans le plus grand nombre des cas, devient aqueuse et brunâtre et plu& ou moins semblable à du jus de pruneaux. Le plus ordinairement aussi la face devient pâle et cadavéreuse plusieurs jours avant la mort.
Le second et le troisième degrés de la pneumonie n’arrivent pas à des époques déterminées. Tantôt, en effet, le poumon est en sup-
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puration au cinquième jour, tantôt après quinze ou vingt jours, il n’est encore qu’en hépatisation rouge.
Quelles que soient sa forme et son intensité, la pneumonie a une marche continue avec exacerbation le soir. Peut-on admettre l’intermittence dans la pneumonie? Je crois que l’on doit être réservé sur l’existence de fièvres intermittentes péripneumoniques, car dans les observations citées à l’appui de cette opinion l’auscultation n’a pas été pratiquée.
Durée . La durée moyenne de la pneumonie est de douze à vingt-cinq jours. On en voit qui ne durent que deux ou trois jours; d’autres qui vont au trentième et au quarantième jour.
Pronostic et terminaison. Quelque grave qu’elle soit, elle se termine par le retour à la santé, dans un grand nombre de cas. Il n’est pas rare, alors que la m aladie doit changer de nature, d’observer des phénomènes critiques, comme des sueurs abondantes, des hémorrhagies diverses, etc.
La pneumonie se termine aussi par la mort. Dans quelle proportion cette terminaison funeste a-t-elle lieu? C’est ce qu’on ne pourrait encore établir sur des observations assez nombreuses. Les uns admettent que la mortalité a lieu de un sur trois, les autres de un sur vingt, sur cinquante et même sur soixante.
La pneumonie aiguë peut passer à l’état chronique; elle peut aboutir aux tubercules pulmonaires. Dans cette d ernière terminaison, on peut établir deux cas : ou bien il y avait prédisppsition aux tubercules, et la pneumonie, dans ce cas, n’a été que la cause occasionelledé leur développement; chez les autres, la pneumonie a été la cause prédisposante. Il est quelques malades qui guérissent de la pneumonie, mais qui ne reprennent pas d’embonpoint, une petite fièvre s’allume, des sueurs nocturnes apparaissent, et au bout de trois ou quatre mois, la phthisie existe avec tous ses symptômes caractéristiques.
Convalescence. Ce que nous venons d’établir sur la possibilité de la terminaison de la pneumonie par la phthisie devra vous faire tenir sur vos gardes pendant la convalescence de cette maladie. Ne négligez pas d’ausculter la poitrine de temps à autre. Il vous arrivera de percevoir souvent un reste de râle crépitaut alors que tous les autres symptômes auront disparu et que l’appétit sera revenu. Soyez sévère, dans ces cas, sur le régime à prescrire, car l’inflammation peut reprendre de l’intensité, elle peut passer à l’état chronique ou bien déterminer une désorganisation du tissu pulmonaire.
Dans les pneumonies franches, la convalescence est ordinairement courte, et quelle qu’ait été l’énergie du traitement employé, les forces reviennent rapidement.
La convalescence de la pneumonie est quelquefois entravée par une infiltration passive du poumon, une sorte d’œdème qui succède à l’inflammation. Le traitement peut seul indiquer la véritable nature de cet accident qui exige les toniques , car la dyspnée et le râle crépitant auxquels il donne lieu ne sont point suffisants pour éclairer le diagnostic.
Variétés. Elles sont relatives, au siège, aux symptômes , à l’âge des malades et aux complications.
Nous avons déjà énuméré les sièges divers que peut avoir la pneumonie, nous n’y reviendrons pas.
La pneumonie, même intense, peut exister sans donner lieu à la dyspnée , à la toux ou aux crachats ; l’auscultation même peut, dans certains cas , ne donner aucun signe. Ces pneumonies latentes sont rarement primitives , elles compliquent souvent d'autres maladies.
La pneumonie desenfanls, c’est-à-dire celle qui survient depuis la naissance jusqu’à l’âge de dix ans , est une maladie très-fréquente, et une cause puissante de mortalité chez les enfants. Souvent elle ne donne lieu qu’à des symptômes très-obscurs ; bien souvent , en effet , l’expectoration est nulle , la matité du son peu appréciable, la dyspnée peu intense. Le râle crépitant existe comme chez l’adulte, mais plus souvent il se confond avec le râle muqueux. Dans quelques cas même, le bruit respiratoire conserve toute sa netteté.
Il est rare d’ailleurs que l’inflammation du poumon, chez les enfants , soit poussée jusqu’à l’hépatisation rouge ou grise. A l’ouverture des cadavres, on ne trouve ordinairement qu’un engouement pulmonaire.
Chez les vieillards , la pneumonie produit une prostration beaucoup plus rapide que chez l’adulte , et il semble aussi que chez eux elle arrive plus promptement au troisième degré. La complication de la pneumonie avec la bronchite chronique des vieillards est extrêmement fréquente, et donne l ieu à une dyspnée intense.
C’est une des grandes difficultés de la pratique de savoir distinguer et démêler les symptômes de la pneumonie alors qu’elle complique les fièvres graves , les pleurésies , les péricardites, les arachnitis , les gastro-entérites, les tubercules pulmonaires, les anévrismes du cœur, etc. II est bien difficile d’établir des règles générales à ce sujet ; ce n’est qu’avec une attention minutieuse et un soin extrême qu’on pourra parvenir à établir un diagnostic rigoureux.
Que faut-il penser des pneumonies dites bilieuses dont Stoll nous a laissé la description? A l’ensemble des symptômes, il nous paraît évident que cé n’était autre chose qu’un catarrhe pulmonaire avec embarras gastrique
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et intestinal. Dans d’autres circonstances, on a donné le nom de pneumonies bilieuses à des inflammations franches du poumon qui présentaient quelques symptômes d’embarras gastrique, et qui donnaient lieu à une expectoration jaunâtre que l’on croyait être de la bile et qui est produite par le mélange intime du sang et du mucus. Dans tous les cas de ce genre que nous avons observés avec teinte jaune de la face, amertume de la bouche, enduit épais de la langue, nausées , rapports, etc., l’émétique n’a fait que diminuer le trouble des fonctions digestives 5 pour dissiper les symptômes de pneumonie , il a fallu avoir recours aux émissions sanguines.
Traitement. Depuis bien des siècles le traitement de la pneumonie est à peu près le même et l’on peut dire qu’il n’a varié que du plus au moins. Les émissions sanguines en font la base. L’avantage qu’elles procurent est ici bien plus direct que dans les autres inflammations, car en diminuant la quantité de sang qui dans un temps donné doit traverser le poumon, elles diminuent l’activité de ses fonctions , résultat qui doit concourir de la manière la plus efficace à la guérison de la pneumonie. X
La saignée de la veine est celle à laquelle on doit avoir principalement recours. C’est surtout au début de la pneumonie , alors que le poumon n’est encore qu’engoué, qu’une fort^ saignée suffit souvent pour enlever la maladie. C’est alors un moyen héroïque , dont on peut rarement apprécier les avantages dans les hôpitaux, où les malades n’arrivent que quelque temps après l’invasion, mais que dans la pratique civile on ne saurait trop recommander.
Quelquefois, cependant, la saignée n’enlève pas la maladie, mais elle n’en a pas moins d’heureux résultats. A mesure que le sang s’écoule, le malade sent sa respiration moins gênée , l’expectoration devient plus facile, les crachats moins visqueux et moins rouillés. Puis la maladie reprend son cours , et si l’on réitère la saignée, une amélioration nouvelle en est le résultat.
Dans certains cas, enfin, les saignées quelque abondantes qu’elles soient, et à quelque époque de la maladie qu’on les fasse , n’ont plus aucune influence sur elle.
Quelles sont les règles à suivre dans l’emploi des saignées ? C’est d’abord à la section de la veine que l’on doit avoir recours. Après la saignée générale, si la douleur pleurétique est encore intense , les saignées locales au moyen des sangsues ou des ventouses scarifiées, devront être employées. Mais les émissions sanguines par les sangsues ne doivent être qu’un moyen exceptionnel et pour ainsi dire adjuvant. S’il existe des congestions à la tête, s’il y a suppression d’une hémorrha-
gie habituelle, leur emploi sera utile. En général , si l’on a recours aux sangsues contre la pneumonie , il convient de les appliquer à l’anus et non sur les parois de la poitrine, afin d’éviter le refroidissement.
Le choix de la veine est indifférent : on piquera celle qui donnera le plus de sang dans le moins de temps possible. On choisit ordinairement une veine du bras, n’importe de quel côté. Quelquefois on ouvre les deux veines du bras.
11 importe de faire une large ouverture à la veine , pour qu’il s’écoule beaucoup de sang à la fois et à plein jet.
La quantité de sang qu’on retirera dans la première saignée doit être de douze à vingt onces , jamais moins de douze; jamais aussi jusqu’à la syncope. Pour éviter cet accident, il convient de saigner le malade couché.
Combien faut-il pratiquer de saignées? II est impossible d’établir des règles à ce sujet ; car le nombre des saignées doit varier selon l’intensité et la durée de la maladie, selon la force et l’âge du malade , etc. En général, on pratique entre trois et cinq saignées dans le cours d’une pneumonie ordinaire. Si les symptômes sont très-intenses, on fait deuxsaignées par jour, une le matin et une autre le soir. Quelques médecins ont saigné jusqu’à quinze et vingt fois dans une pneumonie. Nous pensons que c’est les pousser trop loin.
La dyspnée , l’aspect des crachats rouillés, le mouvement fébrile , la peau chaude, etc., indiquent qu’il faut revenir à la saignée. Toujours il importe de remarquer ce qui est résulté de la saignée précédente.
La saignée peut-elle être pratiquée à toutes les époques de la maladie? Galien avait posé ce principe qu’il fallait y recourir toutes les fois qu’elle était indiquée. Pringle , au contraire, recommande de ne plus ouvrir la veine dès le moment que les crachats rouillés se montrent. C’est une pratique funeste et nous n’hésitons pas à dire qu’il faut pratiquer la saignée toutes les fois que la nature des symptômes l’indique. C’était aussi l’opinion de Franck.
Il est des circonstances , cependant , où il faut être circonspect sur l’emploi de la saignée. Ainsi quand l’expectoration est suspendue, il est prudent de s’abstenir d’émissions sanguines, quoique dans certains cas la saignée l’ait rétablie. Quand le poumon est décidément hépatisé , la saignée ne produit plus un grand effet. Mais ne modère-t-elle pas l’inflammation, et ne dispose-t-elle pas la nature à réagir fortement contre la maladie? Je l’ai vue souvent, dans ces cas, produire d’heureux résultats , même dans les cas d’hépatisation grise. Ce n’est point, en effet, contre le pus qu’on dirige la saignée , mais contre
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les points du poumon qui sont encore à l’état d’hépatisation rouge.
La petitesse, la mollesse et l’intermittence du pouls contre-indiquent la saignée quand il y a débilité réelle. Dans certains cas , il n’y a qu’oppression des forces et l’on voit le pouls se relever après la saignée.
On a recommandé de s’abstenir d’émissions sanguines quand les malades étaient inondés de sueur. Nous ne pensons pas que ce soit là un motif suffisant. Il est des malades qui suent abondamment pendant tous le cours de la pneumonie, et pour qui la saignée est néanmoins évidemment nécessaire.
Les malades sont quelquefois plongés dans un accablement tel, que la saignée serait dangereuse. Ici, vous devrez observer avec soin si cet accablement est réellement adynamique ou s’il n’est qu’apparent.
Quelques médecins ne reviennent à la saignée que tout autant que le sang présente une couenne inflammatoire. La présence de la couenne est un indice qui peut induire en erreur, car il peut se faire que dans une pneumonie très-aigué le sangretiré d’une première saignée manque de ce caractère.
Nous avons déjà vu ce qu’il faut penser des prétendues complications bilieuses qui sont, pour beaucoup de médecins, un obstacle à la saignée. Danscescas, les émissions sanguines associées à un traitement évacuant, nous ont toujours réussi contre l’inflammation pulmonaire.
Vous trouverez dans les auteurs qu’il faut se garder de saigner dans certains jours appelés critiques. Dans l’état actuel de la science, nous croyons qu’il faut admettre les crises , mais qu’il faut rejeter les jours critiques , car on n’observe pas cette régularité dans les phénomènes critiques à laquelle les anciens ont ajouté tant d’importance. La saignée d’ailleurs produit les mêmes bons résultats au septième, au huitième, au treizième jour, toutes les fois qu’elle est nécessaire , et ne pourra que favoriser les phénomènes critiques.
La présence des règles a été considérée comme une raison de s’abstenir d’émissions sanguines dans la pneumonie. Cette pratique est nuisible. Il faut saigner dans ces circonstances, comme à l’ordinaire 5 car si les règles s’arrêtent, ce n’est que pendant quelques heures, pour reparaître ensuite.
Dans l’enfance, il est inutile de dire qu’il faut modérer le nombre des émissions sanguines et la quantité de sang à tirer. La saignée générale est encore préférable aux sangsues , qui sont souvent un objet d’épouvante pour les enfants.
On est , en général, trop circonspect pour tirer du sang aux vieillards. Il est certain que toutes les fois que la prostration des forces
n’est pas extrême, qu’il n’existe pas de symptômes adynamiques, une large saignée sera suivie d’heureux effets.
Lorsque dans le cours de la phthisie il survient quelques symptômes de pneumonie, on se trouve biende pratiquer une petite saignée, ou de faire une application de sangsues.
Dans la pneumonie qui complique fréquemment la fièvre typhoïde, la saignée peut être suivie de la prostration des forces. Il importe, dans ces cas, de bien observer l’état du malade , et de n’avoir recours à ce moyen que lorsqu’on n’aura pas cet accident à craindre.
Dans le cours des fièvres éruptives, telles que la rougeole, la variole, la scarlatine, etc. qui.se compliquent de pneumonies, quelques médecins craignent de tirer du sang. Nous pensons qu’il faut, autant qu’on le peut, s’opposer aux complications des phlegmasies internes , par les émissions sanguines.
La pneumonie qui survient pendant un accès dégoutté réclame aussi les émissions sanguines.
Telles sont les principales circonstances dans lesquelles les émissions sanguines produisent des résultats avantageux dans la pneumonie. Il faut cependant reconnaître qu’il existe dans la science un certain nombre d’observationsde pneumonies qui ontparfaitement guéri sans l’emploi des émissions sanguines. Quoi qu’il en soit, il est certain que dans l’immense majorité des cas la saignée est avantageuse, et que rarement elle est nuisible.
Examinons rapidement les cas où il en est ainsi.
La saignée est nuisible, et s’opposerait à la résolution de la maladie, dans les cas de pneumonie adynamique, dans lesquels les malades présentent un affaissement considérable du système nerveux.
Il est des idiosyncrasies particulières et inexplicables qui ne peuvent supporter les émissions sanguines, et chez lesquelles elles augmentent tous les symptômes. Ces cas sont rares à la vérité.
Huxham rapporte que dans une épidémie de pneumonie, après la première ou la seconde saignée, le pouls s’abattait, il arrivait des soubresauts des tendons, la langue devenait noire , le délire survenait. Le sang tiré de la veine était diffluent et ne se prenait point en caillot. Nous n’avons jamais rien observé de semblable.
Les émissions sanguines qui constituent la base du traitement de la pneumonie doivent être aidées dans leur action par divers moyens.
Les révulsifs , tels que les sinapismes aux extrémités inférieures, sont dans certains cas fort utiles. Quant aux vésicatoires, soyez trèsréservé sur leur emploi , quoique plusieurs
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médecins en fassent un grand usage. En général, ils sont plutôt un tourment qu’un soulagement pour les malades. Si les phénomènes fébriles ont disparu, et qu’il reste encore de l’engouement, vous pourrez en essayer; mais dans la période aiguë il est prudent de s’en abstenir.
Les émollients à la peau, tels que cataplasmes, fomentations émollientes et narcotiques sont surtout utiles chez les enfants. Les bains chauds ou tièdes doivent être proscrits à cause du refroidissement qui survient en sortant du bain. Les inspirations des vapeurs émollientes sont à peu près inutiles.
Dans les cas de suppression de l’expectoration, Tissot recommandait les vapeurs ex citantes elles peuvent être utiles, mais elles sont peu usitées.
On donne aux malades des boissons, des infusions et des potions émollientes, des émulsions ; mais il importe de les varier pour que les malades ne se dégoûtent pas, de les donner en petite quantité à la fois pour que l’estomac ne soit pas distendu , ce qui entretient la dyspnée; enfin de les administrer chaudes.
Soyez avare de narcotiques. Quand tous les signes d’inflammation ont disparu, on peut substituer aux simples émollients quelques amers ou des aromatiques.
Les vomitifs ne doivent jamais être employés pour combattre directement l’inflammation. Associés aux émissions sanguines, ils agissent efficacement contre la complication bilieuse.
Les purgatifs sont quelquefois utiles, vers la fin delà pneumonie, pour combattre la constipation. On a vu l’engouement pulmonaire disparaître sous l’influence des purgatifs.
La méthode contre-stimulante a été employée par Razori , il y a trente ans à peu près, contre la pneumonie. Parmi les médicacaments rangés sous cette dénomination de contre-stimulants, l’émétique joue le plus grand rôle. Administré à haute dose, il a été regardé, par Razori et son école, comme un spécifique de l’inflammation pulmonaire.
On peut le donner depuis la dose de six grains jusqu’à celle de trente grains en vingtquatre heures, soit étendu dans une infusion dé feuilles d’oranger, soit concentré dans une potion de cinq à six onces. 11 est rare que ce genre de médication produise des accidents graves, et bien souvent il ne détermine aucune lésion des voies digestives, comme nausées, vomissements, diarrhée, douleur abdominale. On dit alors qu’il y a tolérance. Quelques malades , au contraire, éprouvent des nausées; quelques autres des vomisseihents et de la diarrhée ; la médication alors n’est pas tolérée, il faut la suspendre.
Cette médication est-elle utile? Les méde-
cins italiens et un certain nombre de médecins français l’ont beaucoup préconisée , et ont produit des résultats très-satisfaisants. Notre pratique ne nous a pas conduit à la même conviction sur son efficacité; et, d’après ce que nous avons observé nous-même , il ne nous paraît pas que la pneumonie soit!influencée d’une manière notable par l’administration du tartre stibié à haute dose.
On peut en dire autant de l’emploi de l’oxyde blanc d’antimoine , qui nous a toujours semblé produire l’effet d’une poudre inerte introduite dans l’estomac (1).
(1) Nous ne pouvons terminer l’article de la pneumonie aiguë sans faire connaître la méthode de traitement employée par M. le professeur Bouillaud, et les résultats obtenus par cette méthode. Ce que nous allons rapporter est extrait du Journal hebdomadaire des progrès des sciences médicales et du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques . t. xiii, art. Pneumonie.
De 1831 à 1834, M. Bouillaud a eu à traiter cent deux cas de pneumonie, sur lesquels quatre-vingtdix sont guéris, et douze seulement sont morts. Ce qui donne une mortalité de un sur huit et demi.
Ces pneumonies ont été traitées par l’emploi des émissions sanguines à haute dose, ou coup sur coup. Voici d’ailleurs en quoi consiste cette méthode.
On suppose qu’on a à traiter une péripneumonie d’une étendue ëtd’une intensité moyennes, au premier ou tout au plus au second degré, chez un individu adulte, d’une force et d’une constitution ordinaires.
Premier jour. Une saignée du bras, de quatre palettes le matin, une seconde le soir, de trois à quatre palettes. Dans l’intervalle des deux saignées, on appliquera sur le côté douloureux trente sangsues ou des ventouses scarifiées, de manière à obtenir trois palettes de sang environ.
Deuxième jour. Une troisième saignée, de même quantité que les deux premières, et si la douleur de côté persiste, on réitérera l’application des sangsues ou des ventouses.
Troisième jour. La plupart des péripneumonies du premier degré sont arrêtées, et pour ainsi dire jugulées dès le troisième jour du traitement ; et c’est pour cela que M. Bouillaud désigne assez souvent cette méthode sous le nom d e jugulante, au lieu de celui de méthode des saignées à haute dose. Que si la péripneumonie résiste encore le troisième jour, il faut, sans hésiter, pratiquer une quatrième saignée de trois à quatre palettes encore.
Quatrième jour . La péripneumonie, même quand elle est parvenue au second degré, résiste rarement au delà du quatrième jour. Dans les cas où il en est ainsi, on peut pratiquer encore une nouvelle saignée; mais le plus ordinairement il est mieux d’y renoncer et d’appliquer un large vésicatoire sur le côté malade.
En règle générale, on ne doit renoncer décidément auxémissions(sanguiiiesquedu moment où la réaction fébrile est nulle ou presque nulle, et que la dyspnée et la douleur ont à peu près complètement cessé. Si, comme toutes les règles générales, celle-ci comporte quelques exceptions, elles sont très-peu nombreuses.
Cinquième et sixième jours. Il ne s’agit plus que de surveiller attentivement l’état du malade. Dans les cas les plus ordinaires, la résolution s’opère rapide-
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