IX. Altérations de l’appareil locomoteur
Les muscles sont ordinairement atrophiés. Les os des tuberculeux offrent , en général, une diminution dans le phosphate de chaux. M. Dupuy , professeur à Alfort, a trouvé que le lait des vaches phthisiques offrait une plus grande quantité de ce sel.
Causes de la phthisie pulmonaire. Les causes de phthisie pulmonaire sont externes ou internes.
1° Causes externes : Climats. La phthisie pulmonaire a été observée dans tous les pays, mais non pas dans tous avec une égale fréquence. Du 6oe degré latitude nord au 5oe , la phthisie pulmonaire est assez rare , car sur i, ooo décès on n’en trouve à peu près que 53 dus à la phthisie. Du 5o« au 45e elle augmente de fréquence. Ainsi à Vienne, sur i, ooo décès, la phthisie en compte n4; à Munich 107 ; à Berlin 71; à Londres 236. A Paris, un cinquième des décès est dû à la phthisie pulmonaire. Du 45e au 35e degrés , à Marseille cette maladie enlève un quart des malades ; à Philadelphie un huitième; à Nice, dont le climat est si vanté et où vont séjourner tant de phthisiques, un septième; à Gênes un sixième; à Naples un huitième ; à Milan et à Rome un vingtième. Elle exerce en général de trèsgrands ravages sur tout le littoral de la Méditerranée.
En s’approchant de l’équateur, entre le 2o« degré etle io«, elle est commune aux Antilles, où elle sévit principalement sur les nègres. Elle est fréquente à Madrid, à Gibraltar et à Lisbonne , et , chose remarquable elle est à peine connue sur le littoral africain. A Malte dans l’archipel de la Méditerranée, elle fait de grands ravages. Quand les flottes anglaises parcourent ces parages et y séjournent, les individus à poitrine délicate y succombent bientôt à la phthisie.
Elle exerce de grands ravages dans l’archipel indien , aux Iles Maurice , de France , et aux Indes Orientales.
Quoi qu’il en soit de ces résultats, qui prouvent que la phthisie peut se développer sous toutes les latitudes , il est incontestable que les climats froids et secs, ou chauds et secs , jouissent aussi de cette funeste influence , témoin la fréquence des tubercules à Naples et à Marseille. Le minimum de fréquence se trouve dans les climats à température douce.
M. Benoiston de Châteauneuf a exposé un résultat curieux sur les décès des soldats, pris dans le nord , dans le midi et au centre de la France. Son relevé porte sur un espace de six ans. En voici le tableau :
Soldats nés dans le nord. 3742 décès 296 phthisiques.
— centre. 7i65 — ^26 —
— midi. 4375 — 36 1 —
D’où il suivrait que le maximum de fré-
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DES TUBERCULES PULMONAIRES
quence des tubercules pulmonaires serait pour la France méridionale.
Les tubercules se développent avec beaucoup de facilité sur les individus qui d’un pays chaud et sec passent dans un pays froid et humide. Ainsi l’île de Ceylan a , relativement ù l’intérieur de l’Afrique , un climat froid et humide ; aussi les Nègres qui y arrivent sontils moissonnés par la tuberculisation. Les Européens , au contraire , qui passent à un pays plus chaud , y sont sujets à la dysenterie. Ces mêmes remarques ont été faites par M. Broussais, qui a constaté que les mêmes régiments français fournissaient, en Hollande, une bien plus forte proportion de phthisiques qu’en Espagne et en Italie , et par le docteur Clot-Bey , qui a remarqué que les tubercules pulmonaires , très-rares en Égypte , ne se développent guère que chez les Nègres du Sennaar, qui de la brûlante Nubie se trouvent sous la température plus douce du nord de l’Afrique. Presque tous les animaux qui nous viennent des contrées équatoriales, renfermés dans nos ménageries , y succombent à la tuberculisation pulmonaire.
Saisons. L’hiver et le printemps sont les saisons les plus favorables à la production de la phthisie, dans les pays tempérés. Dans le Midi , l’été et l’automne sont les saisons où on l’observe le plus fréquemment.
De ces considérations on doit conclure , i° que la phthisie a été observée dans tous les pays possibles ; 20 qu’elle 11’augmenle pas rigoureusement avec l’abaissement delà température, et qu’elle ne décroit pas constamment avec son élévation : 3° qu’elle est rare sous une température très-basse habituelle : 4° qu’elle est rare aussi sous une température très-élevée régulière et non variable; 5» qu’elle est à son maximum de fréquence dans les pays sujets à de grandes et régulières variations de température.
On a observé en Angleterre qu’il y a des époques où elle a été plus fréquente qu’à d’autres époques. Ainsi , de 1790 à 1800, la phthisie a augmenté dans une proportion considérable , puis elle a diminué , pour augmenter de nouveau jusqu’à 1818 à 1823 où l’on observa une diminution notable.
Un air humide et froid favorise le développement des tubercules. Laënnec a dit que près de la mer il y avait peu de phthisiques. Nous croyons que c’est une erreur, et que l’habitation près des rivages de la mer favorise le développement de la phthisie ; car là surtout existent de continuelles variations de température, si favorables , comme nous l’avons vu, à la production des tubercules pulmonaires.
Un air sec et chaud n’agit pas comme produisant des tubercules , mais comme activant le ramollissement de ceux qui existent déjà.
L’absence d’insolalion agit comme l’humi-
dité. Ce ne doit pas être une raison d’exposer lesphthisiques à uneinsolation prolongée, car elle leur est fatale.
La pureté de l’air ou son impureté ont certainement une grande influence sur la production des tubercules pulmonaires. L’impureté de l’air peut dépendre de ce qu’il n’est pas renouvelé , et cette circonstance est une cause énergique de tuberculisation. Ainsi la réunion de plusieurs individus dans une même chambre , le séjour prolongé dans des lieux bas , étroits et continuellement fermés; l’entassement des ouvriers dans des ateliers mal aérés; en un mot , l’habitation au sein d’un air dépouillé de son oxygène , influent puissamment sur le développement de la phthisie pulmonaire.
L’influence d’un air vicié par des molécules étrangères nous mène à la question de l’influence des professions sur la phthisie pulmonaire. D’après M. Benoiston de Châteauneuf , les professions qui seraient les plus exposées à celle affection, sont celles d’amidonnier , de boulanger, de charbonnier, de fort des halles , de chiffonnier, de cotonneuse , de fileuse et de dévideuse. Que dans les professions exposées à respirer l’air chargé de molécules minérales , les carriers , les plâtriers et les maçons étaient ceux qui présentaient le plus grand nombre de phthisiques. Les doreurs sur métaux et les ouvriers en plomb en fournissent un bon nombre; enfin dans les professions qui exposent à l’inspiration des molécules animales , les brossiers , les cardeurs , les chapeliers et les plumassiers sont ceux qui succombent le plus fréquemment aux tubercules pulmonaires.
M. Lombard de Genève n’est pas arrivé aux mêmes résultats. Sur un nombre considérable de phthisiques , morts sur plusieurs points de l’Europe , il a trouvé que les professions qui en avaient fourni le plus , étaient , chez les hommes : les sculpteurs , les imprimeurs , les chapeliers, les polisseurs, les gendarmes, les brossiers, les soldats, les joailliers, les tailleurs , les meuniers , les matelassiers , les passementiers, les limonadiers , les domestiques, les perruquiers , les écrivains-copistes , les cuisiniers , les tourneurs , les cordonniers et les tonneliers ; chez les femmes : les lingères, les cordonnières , les gantières , les brodeuses et les polisseuses.
Nous avons interrogé les ouvriers qui travaillent dans les manufactures de colon , où des molécules cotonneuses constamment suspendues dans l’atmosphère, sont incessamment respirées par les ouvriers. Nous nous sommes convaincu que la phthisie n’y est pas plus fréquente qu’ailleurs. Elle s’y développe sans doute plus facilement chez ceux qui sont prédisposés.
M. Benoiston de Châteauneuf a voulu voir
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si les musiciens des régiments, qui jouent des instruments à vent , y étaient plus exposés que les autres. Il a vu que sur sept morts il y avait un phthisique , tandis que sur le reste des soldats de même âge , il en avait trouvé un sur quatorze , et dans les villes un sur trois et demi. On peut encore admettre ici que les musiciens qui succombent à la phthisie , ont une prédisposition qui ne fait que se développer par l’action des instruments à vent.
Il existe dans le Berri un village où tous les habitants n’exercent qu’une seule profession, celle de tailler la pierre à fusil , d’où le nom de caillouteux qui leur a été donné. Ces pauvres gens meurent presque tous jeunes , et presque tous de phthisie pulmonaire ou de rhumatisme. On n’a pas manqué d’attribuer la phthisie aux molécules de poussière siliceuse que ces ouvriers étaient censés respirer. Nous avons été sur les lieux; nous avons vu travailler ces ouvriers , et nous affirmons que cette poussière du caillou n’arrive pas jusqu’à la bouche , et n’est par conséquent pas respirée. La phthisie de ces malheureux ouvriers doit être attribuée à l’influence constante du froid aux extrémités, obligés qu’ils sont d’avoir constamment les pieds en contact avec ces pierres extrêmement froides.
L'alimentation doit certainement jouer un grand rôle dans la production de la phthisie pulmonaire : une nourriture insuffisante ou de mauvaise qualité , augmente les chances de tuberculisation pour ceux qui y sont prédisposés. Mais nous ne pensons pas que les aliments végétaux aient une si grande influence que quelques auteurs leur ontatlribuée.Ainsi, si les singes , les vaches , les porcs , les lapins , etc., que nous tenons renfermés dans nos ménageries ou dans les étables , deviennent tuberculeux , cela tient certainement moins'à la nourriture qu’au défaut du grand air et au défaut d’exercice. Les lions et les tigres , dont la nourriture est exclusivement animale , deviennent aussi quelquefois tuberculeux. A Londres, la nourriture est certainement plus animale qu’en tout autre pays de l’Europe, et cependant la phthisie y est de beaucoup plus fréquente.
2o Causes internes. — Tempéraments.
Le développement des tubercules pulmonaires est singulièrement favorisé par le tempérament lymphatique et scrofuleux. Les individus qui ont eu des scrofules dans leur enfance sont prédisposés à devenir phthisiques dans l’âge adulte , et surtout pendant la durée même de la maladie scrofuleuse. Il ne faudrait pas conclure cependant que tous les enfants qui présentent le tempérament lymphatique ou qui sont scrofuleux , deviendront phthisiques , car la phthisie attaque aussi les individus à tempérament sanguin, bilieux ou nerveux. En général la phthisie est fréquente
sur des individus à cheveux châtains ou blonds, à peau blanche et fine ; quoiqu’on l’observe aussi sur des individus à cheveux très-noirs. Ainsi , sur 298 enfants de deux à quinze ans , morts phthisiques , il y en avait 72 bruns , i3g châtains, n5 blonds. La sclérotique était, en général , très-mince et bleuâtre , et laissant apercevoir la teinte de la choroïde. La plupart de ces enfants avaient de longs cils.
On voit donc qu’aucun tempérament ne met à l’abri de la phthisie pulmonaire , vais que le lymphatique y prédispose.
Ages. Hippocrate : Tabes maxime fiunt ab anno octavo decimo , usque ad quintum et trigesimum ( Sect. viij , aphor. 7 ). Inter œtates illœ demum ostentant periculum phthisis, quœsunt ab anno decimo octavo , ad trigesimum quintum ( Coac., lib. 11 ). Le plus grand nombre des médecins ont partagé l’opinion d’Hippocrate et ont admis que la phthisie se déclarait surtout de 18 à 33 anfc. Quelques-uns même ne la croient possible qu’à ces âges. Des recherches plus modernes doivent faire modifier cette opinion. 11 est prouvé aujourd’hui que les tubercules peuvent se développer à tous les âges : on en a même trouvé chez le fœtus , mais rarement. Dans la première année de la vie , les tubercules sont rares aussi. Dans la deuxième année ils le sont un peu moins ; mais après la deuxième année , ils augmentent de fréquence d’année en année jusqu’à 9 et 1 1 ans , où ils sont moins communs. Sur 338 tuberculeux , de l’âge de 2 a i5 ans, on a trouvé que le maximum de fréquence avait été de 3 ans et demi à 7 ans. On a trouvé un autre maximum entre 1 2 et i3 ans, et que le minimum s’est rencontré de 2 à 3 ans. Sur un relevé de 223 phthisiques adultes , observés par Bayle et par M. Louis , on trouve les proportions suivantes :
* De l5 à 20 ans. . . 21
De 20 à 3o 6?.
De 3o à 4° 56
De 4° à 5o 44
De 5o à 60 27
De 60 à 70 l3
Sur un relevé de 9049 phthisiques présenté par M. Lombard de Genève , on trouve cette progression descendante :
De 20 à 3o ans.
De 3o à 4°
De 10 à 20 De 4o à 5o De 5o à 60
De la naissance à loans.
De 60 à 70 De 70 à 80 De 80 à 90
De ces diverses recherches on doit conclure que la phthisie pulmonaire peut se déclarer à tous les âges , mais qu’elle est de beaucoup plus commune à l’âge adulte.
DES TUBERCULES PULMONAIRES
Sexes. Elle est commune aux deux. Il paraît néanmoins que le sexe féminin y est beau coup plus exposé que l’autre. Sur un relevé de 9549 cas de phthisie pulmonaire , on trouve 5589 femmes et 3960 hommes. Bayle, M. Louis, et M. Papavoine sont arrivés , dans leurs relevés, aux mêmes résultats. On doit donc conclure que le sexe féminin prédispose à la phthisie pulmonaire. Remarquons aussi que chez les hommes qu’elle atteint, ce sont ceux qui , par leur constitution et leurs habitudes , se rapprochent davantage du tempérament de la femme. Les jeunes gens parmi lesquels elle fait le plus de victimes , sont ceux qui présentent une stature haute, élancée , dont l’accroissement a été très-rapide , et qui , à l’étroite capacité de la poitrine , joignent une complexion faible, un teint délicat , la peau fine , les pommettes rouges et saillantes.
Hérédité. L’hérédité de la phthisie pulmonaire admise par le plus grand nombre des observateurs est un fait incontestable pour nous; nous en avons observé trop d’exemples pour que nous puissions la révoquer en doute. Nous avons vu des familles entières moissonnées par la phthisie pulmonaire. Cette hérédité nous ne prétendons pas l’expliquer, nous ne prétendons pas L’attribuer plutôt au père qu’à la mère , nous savons trop combien de théories on peut établir à ce sujet. Tout ce que nous voulons dire c’est qu’un enfant né d’un pçre ou d’une mère phthisique apporte en naissant , non des tubercules dans sa poitrine, mais une prédisposition à en avoir,. prédisposition que le médecin est quelquefois assez heureux pour combattre , soit par le changement de régime, soit par le changement de lieu , etc. La connaissance de ces faits est de la plus grande importance pour le médecin prudent , car consulté pour la première fois par un individu chez lequel il soupçonne une prédisposition à la phthisie , il ne manquera jamais de s’informer si son père ou sa mère , ou quelqu’autre membre de sa famille n’a point succombé à la même maladie. Sur une réponse affirmative il se hâtera de faire tous ses efforts pour combattre aussitôt cette prédisposition fatale , car plus tard il ne serait plus temps et rien ne pourrait arrêter la marche funeste de la maladie.
On observe d’ailleurs des effets singuliers de l’hérédité. Ainsi quelquefois la phthisie saute une génération. Legrand père sera mort phthisique, ses enfants auront été exempts de la maladie et donneront le jour à des enfants qui périront tuberculeux. Il faut aussi remarquer que les différents membres d’une famille périssent à un âge de moins en moins avancé.
Conformation de la poitrine. L'étroitesse de la poitrine a certainement une grande influence sur la phthisie pulmonaire, car, en gé-
néral, les phthisiques présentent cette conformation vicieuse. Ils ont, comme on le dit vulgairement, le thorax en carène et une poitrine de pigeon.
Influence des vêtements. M. Louis ne l’admet pas Voici comment il s’exprime à ce sujet : « L’influence des vêtements, et en particulier celle des corsets , sur la phthisie, n’est peut-être qu’une assertion sans preuves. Plusieurs des femmes soumises à notre observation avaient la respiration gênée longtemps avant d’être phthisiques ; mais le nombre d’hommes qui se trouvaient dans le même cas n’était pas moins considérable ; en sorte que quand on admettrait une liaison entre cet état et le développement de la phthisie , on 11e serait pas autorisé, dans le cas où les femmes auraient porté des corsets dès leur plus tendre jeunesse , à la leur attribuer. D’ailleurs , la plupart de celles que nous avons observées avaient été élevées à la campagne , s’étaient livrées aux travaux champêtres , et n’avaient porté des corsets qu’après leur arrivée à Paris, quand déjà elles avaient pris tout leur développement, c’est-à-dire à une époque où l’influence des corsets sur les diminutions de la poitrine ne peut pas être considérable. En supposant néanmoins que celte influence soit réelle, on sent combien il serait difficile d’en donner la preuve, puisqu’il faudrait pour cela comparer entre elles un grand nombre de femmes de même condition dont les unes auraient mis des corsets de très-bonne heure , les autres à la fin de l’accroissement , et voir si la proportion des phthisiques est plus considérable dans un des cas que dans l’autre. L’influence des corsets sur la phthisie , et en général celle des choses qui nuisent au développement du corps , est d’autant plus douteuse que l’affection tuberculeuse se trouve à peu près également fréquente chez lçs sujets d’une constitution forte et chez ceux qui ont une constitution faible » (Louis, Recherches sur la phthisie , page 33 1 . )
Influence de l’inflammation de l’appareil respiratoire. Si l’inflammation joue dans la production des tubercules pulmonaires un rôle important et plus étendu que celui qui lui a été accordé par l’école de Bayle, cetie inflammation cependant ne suffit pas pour en expliquer la formation ; il existe d’autres causes dont il faut tenir plus de compte que ceux qui avec M. Broussais se tfont surtout occupés de faire ressortir la grande part que peut avoir l’inflammation dans le développement des tubercules.
Nous ne pouvons partager sur ce point l’opinion de Bayle , de Laënnec et de M. Louis , et nous croyons qu’on peut établir en principe que dans la très-grande majorité des cas où des tubercules ont envahi le parenchyme pulmonaire , leur développement y a été pré-
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cédé par des signes d’une congestion sanguine qui peut disparaître ou persister.' Si , en effet, on examine les différentes circonstances au milieu desquelles ils apparaissent, on trouve : i° qu’à la suite d’un certain nombre de pneumonies , on voit apparaître des symptômes de phthisie chez des individus qui avant cette époque jouissaient d’une bonne santé. Or, comme rien ne prouve que dans ce cas des tubercules existassent déjà dans le poumon avant l’inflammation aiguë de celui-ci , et que d’un autre côté nous voyons dans une foule de circonstances des tubercules naître dans des tissus enflammés , et y être comme sécrétés à la place du pus , ainsi que cela arrive dans les fausses membranes des séreuses , ainsi que je l’ai vu au milieu de portions de tissu cellulaire enflammé , pourquoi ne pas admettre que la pneumonie a produit les tubercules ? Plus d’une fois nous avons trouvé dans un poumon complètement hépatisé des grains tuberculeux à l’état naissant, disséminés dans le parenchyme. Ces tubercules si petits et si peu nombreux ne pouvaient pas être considérés comme la cause d’une pneumonie aussi intense. Dans le poumon non enflammé , d’ailleurs, il n’y avait aucune trace de tubercules.
Jusqu’à ces derniers temps, il avait été aussi généralement admis que la phthisie pulmonaire est la suite fréquente des cré^hements de sang : phtkisis ab hemoptoë ( Mornot). L’école de Bayle a renversé celte idée et a établi que toute hémoptysie qui survient chez un individu qui présentera plus tard des signes de tubercules , est produite par ceuxci , mais n’en détermine jamais la formation. Nul doute que beaucoup de crachements de sang ne soient que purement symptomatiques de tubercules déjà existant dans le poumon. Cependant , s’il existe des cas dans lesquels des congestions sanguines existant en divers points des poumons, de manière à constituer l’apoplexie pulmonaire , on a trouvé des tubercules développés au centre de quelquesuns de ces foyers apoplectiques , tandis que les autres foyers n’en contenaient pas, et qu’il n’y en avait aucun dans leurs intervalles , ne faudra-t-il pas en conclure que les tubercules ont ici suivi et non précédé l’apoplexie pulmonaire; car, dans ce dernier cas, celle-ci ne devrait exister que là où l’on trouve des tubercules. La simple observation des symptômes est souvent ici lout-à-fait d’accord avec les renseignements fournis par l’anatomie pathologique. N’est-ce pas faire, en effet, une supposition lout-à-fait gratuite, que d’admettre l’existence antécédente de tubercules chez certains individus, qui , pleins de force et de santé, et n’ayant jamais toussé avant leur premier crachement de sang , offrent ensuite tous les symptômes de la phthisie. Ne répu-
gne-t-il pas à admettre que des tubercules , que l’on suppose pouvoir exister, sans déterminer même une toux légère , acquièrent tout-à-coup le pouvoir d’irriter assez le poumon pour produire d’abondantes hémoptysies. Reconnaissons donc que celles-ci sont le point de départ , la cause d’un certain nombre de phlhisies pulmonaires.
La phthisie, disaient encore les anciens, est souvent la suite d’un catarrhe pulmonaire négligé. Bayle a combattu cette opinion comme les précédentes , se fondant principalement sur ce que , d’une part , il a trouvé des tubercules dans des poumons d’individus qui ne toussaient pas à l’époque de leur mort, et qui même n’avaient jamais eu de rhume, et sur ce que , d’autre part, un très-grand nombre de bronchites ne sont pas suivies de la tuberculisation des poumons. Le premier fait, en le supposant exact, ce dont il est peutêtre permis de douter , en raison de l’insuffisance presque constante des renseignements donnés par les malades des hôpitaux ; ce fait, dis-je, ne prouverait rien autre chose que la possibilité du développement des tubercules, sans existence de toux ; quant au second fait , il n’est pas plus probant én faveur de l’opinion de Bayle , que celui des pneumonies que ne suit pas le développement des tubercules. La même réfutation est ici applicable. M. Louis a étayé l’opinion de Bayle par de nouveaux arguments tirés de l’anatomie. Ain^i, il a trouvé les bronches sans rougeur, exemptes de toute altération appréciable, dans des poumons pleins de tubercules. Ce fait intéressant prouve-t-il que ceux-ci se sont formés sans bronchite antécédente? En aucune façon , car cette bronchite peut avoir disparu , comme disparaît l’entérite qui a été le point de départ de l’engorgement tuberculeux des ganglions du mésentère.
M. Louis fait encore remarquer que les bronches les plus rouges, les plus enflammées ne sont pas celles qui sont dans le voisinage des tubercules crus, mais des cavernes ; il en conclut que le contact du pus , sorti des excavations, avec la muqueuse bronchique , est la principale cause de l’inflammation de celle-ci, et il voit dans ces faits une. nouvelle preuve que la bronchite suit le développement des tubercules, bien plus souvent qu’elle ne les précède. Sans nier l’action irritante delà matière contenue dans les cavernes, nous croyons que l’inflammation très-intense des bronches qui les entourent , dépend beaucoup moins de cette cause , qu’elle n’est la conséquence nécessaire du travail actif de la phlegmasie qui a lieu aux environs d’une excavation tuberculeuse, travail dont un des résultats constants est l’ulcération perforative de plusieurs tuyaux bronchiques. Dira-t-on que celte ulcération est aussi le produit de l’action irri-
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tante de la matière tuberculeuse ramollie ? La plupart des phthisies pulmonaires débutent par un rhume , qui n’a d’abord rien d’alarmant, et qui ne revêt un caractère grave qu’au bout d’un temps plus ou moins long. Or,^vanl ce rhume , quel était l’état du poumon ? Rien ne prouve qu’il était malade chez des individus qui jusque-là avaient joui, sous tous les rapports, de la santé la plus florissante, rien ne le prouve, si ce n’est les cas rares dans lesquels, chez de pareils individus morts d’une maladie étrangère à l’appareil respiratoire , des tubercules en petit nombre ont été trouvés dans le poumon. Mais comment, en bonne logique , peut-on établir une règle générale sur de simples faits exceptionnels ? Quoi ! chez quelques individus dont l’histoire antécédente a été presque toujours ignorée* on trouve destubercules sans symptôme actuel de maladie de poitrine , et , généralisant ces cas particuliers, on en conclut que toute bronchite est symptomatique de ces tubercules latents , lorsque l’étude des symptômes conduit à une conclusion opposée, lorsque partout ailleurs , la symptomatologie et l’anatomie pathologique nous montrent l’inflammati^i aiguë ou chronique des membranes muqueuses , être le point de départ , l’origine d’un grand nombre d’affections ayant leur siège dans les tissus voisins de ces membranes ? En concluant au contraire du général au particulier , en nous guidant par l’analogie, il faudrait, ce nous semble, regarder ces tubercules actuellement latents , comme s’étant développés à l’occasion d’une ancienne bronchite. Celle-ci a disparu , le travail de tuberculisation a été arrêté, et l’individu a recouvré la santé. D’un autre côté , il y a des individus dont le premier rhume grave a été précédé par un état valétudinaire habituel , qui étaient maigres , sujets à tousser , qui avaient la respiration courte, etc. Nul doute que ces individus ne doivent être distingués des précédents, leur poumon contient depuis longtemps des tubercules.
IJ, est enfin un état du poumon , qui précède souvent le développement des tubercules , et qu’on n’a pas suffisamment fait ressortir jusqu’à présent , bien qu’il me paraisse avoir une part très-imporlanle dans leur production. Cet état consiste dans l’inflammation isolée , soit d’une fraction du lobule , soit d’un lobule entier. Dans oes parties enflammées à divers degrés , nous avons vu souvent disséminés des tubercules, et ce n’était point ceux-ci qui avaient produit l’inflammation du tissu qui les entourait, puisqu’en d’autres points nous trouvions d’autres lobules également enflammés, sans traces de tubercules. Or, des pneumonies ainsi limitées , si elles sont en même temps peu multipliées , ne peuvent guère donner lieu qu’aux symptômes d’une simple bron-
chite aiguë ou chronique, comme la pneumonie elle-même. Cette bronchite peut être trèslégère, et même nulle dans quelques cas; d’où il suit qu’il est impossible d’affirmer que, dans les cas mêmes où les tubercules n’ont été précédés ni d’hémoptysie, ni des symptômes de pneumonie , ou d’une bronchite un peu grave, il n’y a pas eu cependant un état antécédent de phlegmasie ou de congestion, consistant dans les pneumonies partielles , vésiculaires ou lobulaires, dont nous venons de parler.
En résumé , l’observation des symptômes , les ouvertures des cadavres, les raisonnements fondés sur l’analogie, qui ont bien aussi leur force , me semblent concourir à démontrer que, dans la très-grande majorité des cas, le développement des tubercules pulmonaires est précédé par des congestions sanguines à divers degrés; de telle sorte que les cas où ces congestions ne peuvent être appréciées , sont véritablement exceptionnels. C’est d’ailleurs ce qui aurait pu être , en quelque sorte, admis à priori; si en effet le tubercule est un produit de sécrétion , il s’ensuit, qu’à l’instar de toute sécrétion , soit morbide , soit physiologique , une congestion sanguine active doit en précéder l’existence.
Que si maintenant nous jetons un coup d’œil sur les différentes causes que l’on regarde le plus généralement comme favorisant le développement de la phthisie, nous les verrons agir d’abord en déterminant des congestions sanguines pulmonaires. Tel est le défaut de proportion entre le développement du poumon et celui des parois thoraciques. Chez les individus placés dans ce cas , on observe assez souvent des hémoptysies qui , chez les uns , sont le prélude du développement de la phthisie , tandis que chez d’autres , doués d’une constitution différente, elles se renouvellent un grand nombre de fois, sans être suivies d’un accident fâcheux. Les variétés d’air et de température , sous l’influence desquelles la phthisie semble le plus souvent apparaître , sont précisément celles qui, en diminuant l’activité des fonctions de la peau , et portant souvent en même temps une impression irritante sur la membrane muqueuse des voies respiratoires , déterminent dans celles-ci des congestions variables en intensité et en durée. Qui niera que ces mêmes congestions pulmonaires ne soient encore le résultat d’excès en tout genre , et surtout des plaisirs vénériens, des fatigues intellectuelles, des fortes émotions morales ? Pour s’en convaincre, il n’y a qu’à observer combien , dans ces différents cas , la respiration devient souvent gênée , et les hémoptysies qu’il n’est pas rare de voir alors survenir. Sans doute, en pareil cas , il n’y a d’abord que simple névrose ; mais c’est aussi une névrose dans le principe que la dispepsie qui se manifeste à la suite de beaucoup d’é-
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motions morales, et cependant , ce qui n’était d’abord qu’une simple lésion des fonctions , devient plus tard un cancer de l’estomac. L’absence de l’établissement des règles à l’époque de la puberté, la cessation de ces mêmes règles vers l’âge critique , le travail qui ne se fait plus sur l’utérus après l’accouchement , la disparition brusque d’exanthèmes cutanés chroniques ou d’anciens ulcères , sont autant de causes qui peuvent favoriser les congestions pulmonaires : aussi , dans de pareilles circonstances , voit-on souvent la phthisie survenir, 11 ne faut pas d’ailleurs oublier que, dans plusieurs de ces cas , le travail pathologique qui -s'établit sur le poumon , est la cause et non l'effet du travail physiologique ou morbide , qui cesse d’avoir lieu dans un autre point. Les maladies à la suite desquelles on voit souvent survenir la phthisie , sont précisément celles qui sont accompagnées , pendant leur cours, de congestions sanguines vers le poumon. Tels sont en particulier les exanthèmes cutanés aigus , et surtout la rougeole , diverses fièvres continues ou l’inflammation gastro-intestinale est presque toujours accompagnée d’une phlegmasie bronchique. On a encore placé au nombre des causes de la phthisie pulmonaire l’introduction, dans l’économie, d’une grande quantité de mercure. Or , ouvrez les cadavres d’animaux empoisonnés par le sublimé corrosif, et vous trouverez qu’une des principales lésions produite par cet agent, est l’inflammation disséminée d’un certain nombre de lobules pulmonaires.
11 suit des considérations précédentes, qu’à l’instar de toute sécrétion normale , la sécrétion du tubercule est précédée, dans le poumon comme ailleurs , d’un travail de congestion sanguine active , variable par son siège et par les désordres fonctionnels auxquels elle donne lieu. Mais cette congestion ne suffit pas pour produire les tubercules. Seule , elle ne peut pas plus rendre compte de leur formation que de celle des nombreuses altérations qui peuvent frapper un organe enflammé. Pour que , sous l’influence d’une congestion sanguine , des tubercules se développent dans le poumon , il faut qu’il y ait une prédisposition spéciale. Souvent même on peut dire que ce n’est pas parce que la congestion survient, que des tubercules se forment , mais que c’est parce qu’il y a tendance à la production de ceux-ci , que, sous l’influence d’une cause qui nous échappe, la congestion s’établit; de là, les fréquents retours de celle-ci ; de là , la fréquente inutilité des émissions sanguines , qui sont bien aptes à la diminuer momentanément , mais qui ne combattent pas la cause sous l’influence de laquelle elle revient sans cesse , jusqu’à ce que des tubercules soient produits ( Dict . en 21 vol., art. Phthisie).
En cherchant à apprécier le rôle que joue la
congestion sur la production des tubercules pulmonaires , il faut se garder de tomber dans un excès contraire à celui que nous avons voulu combattre, c’est-à-dire de toujours attribuer la phthisie à une inflammation. Ce serait dire que tout état morbide est lié *à un état sthénique ou asthénique ; et la science est trop avancée aujourd’hui, pour n’admettre que ces deux causes de maladies.
M. Cruveilhier a fait une expérience curieuse. Il a , sur des chiens , injecté du mercure dans les bronches , et l’injection poussée jusque dans les vésicules pulmonaires a agi comme un corps étranger , en déterminant une inflammation expuitrice quia donné du pus. En examinant les poumons où les injections avaient été faites, on a trouvé une foule de points blancs , au centre desquels était le globule de mercure. On a dit que cette matière blanche était de la matière tuberculeuse. Nous avons répété cette expérience , et nous ne pouvons admettre que ce soit en effet de la matière tuberculeuse : nous pensons que c’est tout simplement un mucus puriforme. En injectant du mercure dans les veines , on trouve aussi de petits points blanchâtres autour du globule mercuriel. Nous pensons donc qu’il 11’est pas légitime de conclure qu’on puisse produire des tubercules en injectant du mercure dans les bronches.
Il est incontestable qu’on peut voir se développer les inflammations les plus diverses par leur durée , par leur intensité et par leur siège , sans que le tubercule en soit la suite. 11 est incontestable que les tubercules peuvent se développer en beaucoup de points de l’économie , sans qu’on puisse prouver , soit par l’anatomie pathologique, soit par l’étude des symptômes , qu’ils aient été précédés par l’inflammation , ou qu’elle coïncide actuellement avec eux. Enfin, il est incontestable aussi qu’il y a des cas fréquents où le tubercule se développe à la suite d’une inflammation qui se traduit soit par l’étude des symptômes, soit par l’anatomie pathologique.
Au nombre des causes prédisposantes de la phthisie, on a encore placé la syphilis, le scorbut, le rachitisme, la goutte, les dartres , de là les phlhisies syphilitique, scorbutique, etc., admises par plusieurs auteurs. Mais entre ces maladies et la phthisie , il paraît n’y avoir d’autres rapports qu’une simple corrélation d’existence; les mêmes causes occasionelles qui produisent plusieurs d’entre elles , telles que le scorbut, peuvent aussi favoriser le développement des tubercules pulmonaires. Si parmi les individus qui deviennent phthisiques, beaucoup ont eu autrefois des maladies vénériennes, il faut avant d’en accuser le virus syphilitique, mettre en ligne de compte la grande fréquence de ces maladies, les excès auxquels se sont souvent livrés les individus
DES TUBERCULES PULMONAIRES
qui en ont été atteints , et enfin le traitement qu’ils ont subi. On a cependant cité quelques cas qui paraissent bien authentiques, d’individus, atteints d’anciennesyphilis, chez lesquels tous les symptômes rationnels de la phthisie pulmonaire ont cédé à un traitement mercuriel. Bien des faits semblables sont nécessaires : pour éclaircir ce point de médecine pratique.
Symptômes de la phthisie pulmonaire.
Les anciens nosographes avaient l’habitude de tracer le tableau général de la phthisie et de décrire celte maladie , en établissant trois degrés de la phthisie, dont ils faisaient autant de périodes , qu’ils caractérisaient par un groupe bien déterminé de symptômes. Cette méthode est vicieuse et n’est pas l’expression de ce qui a réellement lieu. Il n’est pas rare , en effet, de voir se réunir à certains symptômes du dernier degré de la phthisie d’autres symptômes qui n’appartiennent qu’au premier. D’ail leurs plusieurs symptômes peuvent manquer , et il est rare qu’on les rencontre tous dans le cours d’une phthisie. Il nous paraît plus rationnel et par conséquent plus scientifique de passer en revue chacun des symptômes , de voir leur degré de fréquence relative, et d’apprécier par une analyse rigoureuse la valeur diagnostique de chacun d’eux en particulier.
Voici néanmoins ce qu’on peut dire de plus applicable à la généralité des cas.
Sous l’influence des causes que nous avons cherché à apprécier , quelquefois sans cause apparente, une toux se déclare, plus ou moins vive , plus ou moins opiniâtre , ordinairement sèche le soir , accompagnée le matin de crachats variables, fréquemment striés de sang, p.uriformes et dont la quantité varie aussi. Le malade éprouve des hémoptysies plus ou moins fortes et plus ou moins répétées ; il est oppressé, principalement le soir ; il ressent des douleurs passagères et rares dans divers points de la poitrine, et en particulier entre les deux épaules, quelquefois fixes dans cette dernière région. La poitrine percutée et auscultée donne un son mat et l’absence du bruit respiratoire là où existent des masses tuberculeuses , une sonoréité plus grande, au contraire , le tintement métallique , la respiration caverneuse , le gargouillement et la pectoriloquie, dans les points de la poitrine qui correspondent aux excavations tuberculeuses. Plus tard apparaissent des sueurs visqueuses, grasses, se déclarant surtout le matin , mais revenant souvent aussi chaque fois et aussitôt que le malade s’endort , sueurs parfois générales , mais le plus communément bornées à la poitrine, au cou, à la tête et au bras. Enfin , apparaît une diarrhée colliquative, l’aphonie, l’amaigrissement progressif, le marasme, l’excavation des yeux , la saillie des pommettes , et la mort1.
1 Les descriptions des ravages opérés par la phthisie
Examinons maintenant chacun deces symptômes en particulier.
1° Toux . C’est le symptôme le plus fréquent de la phthisie pulmonaire. Il manque cependant quelquefois , mais rarement. La toux peut se suspendre pendant un certain temps , malgré que les tubercules persistent. Elle est évidemment produite par l’irritation exercée par la présence des tubercules sur le tissu pulmonaire et les bronches et par le contact des matières sécrétées sur la membrane muqueuse aérienne. Elle diminue ou s’exaspère avec l’irritation bronchique. Dans les premiers temps de la maladie, elle n’existe souvent que par intervalles; après s’être montrée plus ou moins intense au début, la toux cesse quelquefois complètement d’exister et certains phthisiques succombent sans être ce qu’on appelle enrhumés. Ces cas coïncident avec la présence de tubercules crus ou ramollis disséminés dans le poumon, et.avec la blancheur de la membrane muqueuse dans toute son étendue.
Plusieurs auteurs considèrent comme signe caractéristique de la phthisie à son début une toux petite et sèche : ce cas est en effet fréquent, et cette toux peut même rester telle jusqu’à une époque très-avancée de la maladie, et même jusqu’à la mort des malades, ce qui peut être l’effet , soit du défaut de ramollissement des tubercules , soit du peu d’activité de la sécrétion de la muqueuse bronchique. Mais dans un assez grand nombre de cas la toux, dès le début , est humide et se manifeste par quintes ; chez quelques enfants elle se montre sous la forme de coqueluche.
Ordinairement la toux devient moins péni-
pulmonaire sur l'économie ne manquent pas dans la science ; les anciens observateurs excellaient à présenter des tableaux symptomatiques des maladies. A notreavis, la plus belle et la plus énergique peinture de la phthisie pulmonaire , est celle que nous a laissée Arétée. Le lecteur nous pardonnera de lui présenter cette citation du médecin de Cappadoce : Simul vèro „ et lûs adesl pectoris gravitas ; pulmo enim injirmus est : angor , intolerantia , cibi fastidium , vespertina extremo-
rum frigiditas , et matutina caliditas T ox rau~
cescit. Digiti tenues , sed articuli crassi sunt .....
Carnes extabe scunt , ungues adunci Jiunt Item
nares iisdem acuminatœ graciles ; malœ extantes et rubidce , oculi cavi , lucidi , micantes ; pallida seit
Uvida faciès est In omnibus denique cadaveris
speciem referunt ; tenues enim et carnibus privait sunt ; brachiorum musculi non apparent ; mamma-
rum necque vestigia extant Abdomen et ilia
spina dorsi coherescunt, artus conspicui prominente etmacri sunt ; perindè se habent et tibia etcoxendix , et brachium , at spina vertebris superextat, à priori parte cava , utrisque musculis per tabem dissipatis scoptula operta sese conspectui ojferunt. atque aviurn alas imitantur.... Si quis enim vel plebeius hominem viderit pallentem , imbecillum , tussientem , macte confectum , hune vera phtoe lahorare pronunciat. A. L.
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
ble à mesure que des cavernes se forment , et les malades ne manquent pas de considérer cette circonstance comme fort heureuse, tandis que pour le médecin elle n’est que l’indice d’une désorganisation croissante et l’annonce d’une terminaison bientôt fatale.
Dans les cas analysés par M. Louis, la toux a été très-variable. Quelques maladesne toussaient que dans les derniers jours de leur existence , bien qu’ils eussent depuis un certain temps, des excavations tuberculeuses dans les poumons. D’autres , c’était le petit nombre , toussaient fort peu ; ou bien , après avoir existé un certain temps , la toux cessait complètement , pour ne se montrer ensuite que dans les derniers jours de la vie , bien que l’affeclion tuberculeuse semblât avoir existé dès son début. La plupart se plaignaient d’une toux incommode, la nuit surtout , et 11e trouvaient un peu de sommeil qu’au moyen de quelque dose d’opipm, qui ne les calmait pas toujours. Cette toux revenait quelquefois par quintes, excitait beaucoup de dyspnée, souvent même des vomissements, et une sensation pénible à l’épigastre. En général, sa forme et sa fréquence étaient proportionnées à la marche plus ou moins rapide de la maladie (Louis , ouv . cit. ).
De ce qui précède on peut conclure , que les caractères de la toux , dans la phthisie , n’ont rien d’assez spécial pour en éclairer beaucoup le diagnostic.
2° V expectoration. L’étude de l’expectoration chez les phthisiques a de tout temps été considérée comme fort importante ; des expériences et des recherches multipliées ont été faites pour découvrir dans les .crachats, soit des traces de pus , soit des débris de matière tuberculeuse. Cependant si ces recherches , dans plusieurs cas , ne sont pas sans utilité pour éclairer le diagnostic, si quelquefois elles peuvent conduire à des probabilités plus ou moins fortes sur l’existence de la phthisie , rarement elles font acquérir une entière certitude.
Au début de la maladie , alors que les tubercules sont encore à l’état de crudité, la matière de l’expectoration est uniquement formée par la membrane muqueuse des bronches , et peut présenter toutes les variétés des crachats de la bronchite aiguë ou chronique.
Quand le ramollissement des tubercules commence à s’opérer, on trouve mêlée. au mucus des bronches , une matière qui semble appartenir à ces tubercules ramollis , et qui se présente , tantôt sous forme de petits grumeaux , blancs et friables , tantôt sous forme de stries qui sillonnent la mucosité. Ces caractères ne suffisent pas pour faire diagnostiquer la présence de tubercules ramollis, car ces gr umeaux peuvent n’être qu’un produit de la sécrétion des amygdales, et ces stries peuvent uniquement
provenir de petites ramifications bronchiques. Ainsi donc, les signes fournis parles crachats sont nuis ou très-douteux tant qu’il n’y a pas encore de cavernes formées dans le poumon.
Quand des cavernes existent, la matière tuberculeuse et le pus qui est sécrété dans la caverne, se retrouvent dans les crachats mêlés au mucus bronchique, mais leurs caractères sont rendus très-variables par la manière dont les bronches communiquent avec l’excavation tuberculeuse; par le nombre, la longueur, la largeur et le mode de divisions des tuyaux bronchiques que le liquide doit traverser avant de parvenir dans la trachée-artère ; par la quantité et la qualité du mucus bronchique auquel il se mêle ; enfin par son séjour plus ou moins long dans les bronches.
Les crachats restent tantôt suspendus, comme des espèces de flocons, au fond d’une sérosité trouble ; tantôt ils surnagent à cette même sérosité, comme des plaques arrondies et isolées les unes des autres. Quelquefois la sérosité n’existe pas , et les crachats sont alors formés par des masses opaques, verdâtres, grisâtres , cendrées , ou d’un rouge sale. Ces caractères suffisent-ils pour diagnostiquer la phthisie pulmonaire ? On peut certainement assurer que ces différents crachats sont constitués, en partie, par le liquide même des cavernes , que ces plaques et ces flocons se rencontrent spécialement chez des individus qui ont des cavernes dans les poumons. Mais ces caractères des crachats 11e se rencontrentils que chez ces individus? Non , des crachats pareils ont été observés quelquefois dans des cas de simple bronchite chronique , ils ne peuvent donc pas être considérés comme des signes certains de phthisie. Toutes les variétés que présentent dans leur aspect les crachats des phthisiques, nous les avons retrouvées dans la bronchite chronique. Nous reconnaissons cependant que, parmi ces variétés , il y en a quelques-unes qui existent bien plus fréquemment dans le cas d’excavations tuberculeuses, que dans toute autre circonstance. Tels sont surtout les crachats en plaques arrondies et isolées, surnageant à un liquide qui ressemble à une solution épaisse d’eau de gomme. Cependant même dans ces cas, où existent des cavernes dans le poumon , il arrive quelquefois que l’expectoration peu abondante n’est constituée que par des mucosités semblables â celles qui existent dans la bronchite la plus légère.
Si la toux, malgré la présence de tubercules dans les poumons , peut, dans quelques circonstances rares, manquer pendant toute la durée de la phthisie , à plus forte raison doitil en être ainsi pour l’expectoration. 11 est cependant d’observation que chez certains malades l’expectoration peut se faire sans toux. Ainsi on en a vu qui rendaient sans ef-
DES TUBERCULES PULMONAIRES
fort et sans toux , le matin particulièrement et pendant les premières heures qui suivaient leur réveil , des petits crachats presque toujours souillés de sang qu’ils disaient sentir manifestement remonter des bronches et qu’ils amenaient ensuite facilement dans la bouche. M. Roche qui a été témoin de faits semblables, s’est bien assuré par des recherches exactes que les gencives, la bouche, l’arrière-gorge et le larynx étaient sains et que ces crachats provenaient de la poitrine.
Il arrive quelquefois qu’un gros tubercule ramolli est évacué en une seule fois, à travers un tuyau bronchique. Il en résulte l’expectoration subite d’une grande quantité de pus , au milieu duquel nagent de nombreux grumeaux ; c’est là ce que Laënnec a décrit sous le nom de vomique.
Le plus ordinairement les crachats des phthisiques sont sans odeur; quelquefois ils sont très-fétides , soit pendant tout le cours de la maladie, soit seulement dans les derniers temps. Cette fétidité peut dépendre d’un étal de gangrène qui s’est emparée des parois d’une ou de plusieurs cavernes ; mais elle peut exister à un très-haut degré sans complication gangréneuse , et nous l’avons même observée dans des cas de simple bronchite.
Pour terminer ce qui a trait à l’expectoration des phthisiques, nous allons exposer quelques recherches tentées dans l’espoir de parvenir à quelques résultats satisfaisants.
Pour savoir si la matière de l’expectoration contient ou non du pus, on a dit qu’en mettant la matière expectorée en contact avec de l’eau ordinaire ou avec de l’eau salée, le mucus surnage et le pus se précipite. Cette expérience souvent répétée par nous , a donné les résultats suivants : le pus sécrété parla plèvre et par le péritoine s’est précipité au fond de l’eau sous forme de gros flocons ; la matière recueillie dans les cavités tuberculeuses s’est aussi précipitée, mais en se divisant en une foule de petits grumeaux d’un blanc mat, qui troublaient la transparence de l’eau et lui faisaient acquérir une teinte laiteuse trèsprononcée , qui se dissipait en laissant le liquide plusieurs jours de suite dans un repos parfait.
Le mucus pris sur la membrane pituitaire d’un individu sain , après être resté suspendu au milieu de l’eau , s’est précipité sans se diviser et sans troubler le liquide.
Du mucus pris sur la membrane bronchique a tantôt surnagé à l’eau, tantôt est resté suspendu au milieu du liquide , un temps plus ou moins long , après lequel il s’est précipité au fond de l’eau sous forme de gros flocons ; tantôt, enfin, il a gagné sur le champ le fond du liquide. Ce mucus d’ailleurs n’a troublé la transparence de l’eau que par une agitation forte et prolongée.
Chez quelques phthisiques les crachats se sont comportés de même. Chez d’autres les crachats se séparaient ordinairement en deux portions, dont l’une se précipitait sur-le-champ en troublant la transparence del’eau et en formant un dépôt blanc ou grisâtre, et dont l’autre, après avoir surnagé d’abord , se précipitait aussi au bout de dix ou douze heures , après quoi la transparence de l’eau n’était plus troublée.
En mêlant à diverses proportions du simple mucus et la matière fournie par une excavation tuberculeuse , le mélange se précipita et l’eau acquit une teinte laiteuse.
Ces faits conduisent à conclure que chez un grand nombre de phthisiques les crachats ne sont formés que par des mucosités que fournit la membrane muqueuse des voies aériennes ; que chez d’autres les crachats sont constitués par un mélange de mucus et de matière fournie par des tubercules ramollis ou par des cavernes. Le mélange plus ou moins intime de ces deux éléments et leur proportion influent sur la manière différente dont ils se comportent quand ils sont mêlés à l’eau.
Les réactifs chimiques ne conduisent à aucun résultat satisfaisant et aujourd’hui comme du temps d’Arélée , on peut dire : quicumque aut igné aut aquâ sputa explorant ac notant , hi haud ità multum phthoen mihi dignoscere videntur ; namque Visio quolibet alio sensu certior est.
5° Hémoptysie. L’hémoptysie se rencontre si souvent dans la phthisie pulmonaire que dès que l’une paraît on est porté 5 soupçonner l’autre. Cependant on voit des individus qui ont plusieurs fois craché du sang dans leur vie sans avoir présenté des tubercules pulmonaires , et d’un autre côté plusieurs phthisiques succombent sans avoir jamais eu d’hémoptysie.
Il faut reconnaître néanmoins qu’elle est un symptôme très-fréquent des tubercules pulmonaires. Chez le plus grand nombre de malades l’hémoptysie survient au début de la maladie ; c’est par là qu’elle s’annonce. L’hémoptysie peut se répéter plusieurs fois sans que la santé générale en souffre, et ce n’est que lorsqu’elle cesse que les malades continuent à tousser et que les divers symptômes de la phthisie font invasion.
Dans d’autres circonstances l’hémoptysie ne se manifeste que lorsque déjà la présence des tubercules pulmonaires n’est plus douteuse.
Enfin , quelquefois elle ne survient que dans la dernière période de la maladie , et très^peu de temps avant la mort.
L’hémoptysie est beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.
Le sang hémoptoïque est , dans les cas les plus ordinaires, exhalé à la surface de la mem.
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
brane muqueuse des bronches; quelquefois il provient de l'érosion du tissu pulmonaire , à la surface des cavernes ; tantôt enfin , mais très-rarement , il est fourni par un vaisseau rompu ou ulcéré au sein des excavations.
]VL Louis a observé l’hémoptysie 57 fois sur 87 cas , c’est-à-dire chez les deux tiers des sujets ; 12 fois seulement elle avait devancé la toux et les crachats, d’un espace plus ou moins considérable ; 4 fois seulement elle a eu lieu dans les derniers jours de la vie.
Quant à la valeur diagnostique de ce symptôme , M. Louis s’exprime ainsi : « L’hémoptysie qui précède la toux et les crachats , surtout celle qui est forte , doit- elle être consisidérée comme un avant-coureur des tubercules, ou comme un symptôme qui décèle leur présence? Depuis près de trois ans, nous avons demandé à tous les sujets soumis à notre observation et atteints d’une maladie autre que la phthisie , s’ils avaient eu quelque crachement de sang, et nous en avons toujours reçu des réponses négatives , excepté de quelquesuns de ceux qui avaient éprouvé de fortes secousses de poitrine par suite d’une violence extérieure , ou des femmes dont les règles avaient été subitement supprimées. Les malades sujets au catarrhe pulmonaire depuis nombre d’années , et dont la respiration était habituellement libre, n’avaient jamais eu d’hémoptysie. D’un autre côté, nous avons observé quelques individus qui, ayant un certain nombre de tubercules dans les poumons, n’éprouvaient aucun symptôme qui annonçât leur présence, ou n’en éprouvaient que de généraux; en sorte que rien ne doit paraître moins étonnant que de voir des tubercules pulmonaires donner lieu , à une certaine époque de leur existence , à un seul symptôme, et en particulier au crachement de sang ; et par toutes ces raisons , nous pensons que l’hémoptysie , à part les cas dont il a été question , indique d’une manière infiniment probable, quelle que soit l’époque de son apparition , la présence de quelques tubercules dans les poumons. Nous ne disons pas d’une manière certaine , plusieurs faits bien constatés paraissent faire une heureuse exception à cette règle.
D’ailleurs l’analogie dépose en faveur de celte proposition ; car , quand une hémorrhagie a son siège dans un organe plus ou moins profondément situé, elle est presque toujours le signal d’une altération plus ou moins grave de sa structure. Ajoutons que quand l’hémoptysie devançait les autres symptômes de l’affection tuberculeuse , elle était quelquefois suivie de dyspnée, débutait tout-à-coup, ordinairement au milieu d’une santé parfaite , sans phénomènes précurseurs , sans cause appréciable , et qu’il est naturel de penser que cette cause , pour rester cachée , était néanmoins la même que celle qui devait rappeler
plus ou moins fréquemment le même symptôme dans la suite. »
4° Dyspnée. Chez beaucoup de phthisiques, la respiration n’est que médiocrement gênée , même chez ceux dont les tubercules crus, ramollis, ou transformés en cavernes, sont entourés d’un parenchyme dur , imperméable à l’air.
Quand la phthisie se développe d’une manière aiguë , les choses se passent différemment : alors la dyspnée est considérable ; elle peut devenir le symptôme prédominant, et simuler plutôt une maladie du cœur , que faire croire au développement des tubercules pulmonaires. Au reste , la dyspnée est en rapport avec la rapidité du développement de la phthisie, avec le nombre plus ou moins grand des tubercules , avec les inflammations aiguës du poumon et des plèvres , avec le travail de la digestion, avec le retour périodique des règles, enfin avec les émotions morales.
Certains phthisiques ont eu la respiration courte , longtemps avant l’apparition des premiers symptômes de la maladie ; dès leur enfance ils passaient pour asthmatiques : comment prouver si, en pareil cas, la dyspnée habituelle dépendait déjà de l’existence d’un certain nombre de tubercules, ou si elle n’était pas seulement produite par de simples congestions sanguines, qui, s’opérant fréquemment sur les poumons , y préparaient la formation des tubercules ?
Dans les observations de M. Louis, la dyspnée était généralement peu considérable , et dans la plupart des cas, les malades 11’en éprouvaient de l’incommodité que quand ils se livraient à quelque mouvement. Dans un certain nombre de cas, elle ne s’est manifestée qu’un ou plusieurs mois après le début de la toux. Dans la plupart elle commençait avec elle ; quelquefois même elle la précédait , et remontait fréquemment alors à la même époque qu’une hémoptysie , plus ou moins forte , qui, comme elle, avait devancé les autres symptômes. L’oppression était rapportée à la partie moyenne de la poitrine , quelle que fût d’ailleurs la différence qui existât entre les lésions de l’un et l’autre des poumons.
5° Douleur. La douleur de poitrine est un symptôme inconstant et infidèle. Très-communément vous rencontrerez des phthisiques parcourant toutes les périodes de la maladie, sans accuser aucune douleur. Quand elle existe on doit la rapporter à la plèvre sympathiquement irritée. Il est remarquable qu’Arétée ait déjà fait cette observation. Dans ces derniers temps M. Louis en a confirmé la justesse, en prouvant par ses recherches anatomiques que presque tous les malades qui accusent de la douleur , soit dans le dos , soit sous les clavicules , soit sur les parties latérales de la poitri ne , présentent , après la mort , des adhé-
DES TUBERCULES PULMONAIRES. i47
pences des plèvres dans ces différents points ; et même si ces adhérences occupent la partie supérieure des plèvres , la douleur peut manquer ; car ces douleurs étant dues aux tiraillements que font éprouver aux parties adhérentes les mouvements du thorax , elles doivent nécessairement manquer , ou tout au moins être peu marquées là où la mobilité des parois thoraciques est presque nulle. La douleur cependant peut exister sans adhérence de plèvres , comme M. Louis en a cité un cas fort remarquable.
Ce signe a donc rarement une grande valeur diagnostique. Tout au plus doit -on y ajouter quelque importance quand la douleur se fait sentir entre les deux épaules ; car là on ne saurait l’attribuer à une pleurésie chronique.
Signes physiques de la phthisie pulmonaire.
lo Percussion. Quand un parenchyme sain et encore perméable à l’air, entoure les tubercules crus ou ramollis, ou une caverne qui leur aura succédé, la sonoréité des parois thoraciques peut être restée à l’état normal. S’il existe une vaste caverne à parois minces et contenant peu de liquide , si une partie du poumon est emphysémateuse, si un pneumothorax a succédé à l’ouverture d’une excavation dans la plèvre, alors la sonoréité des parois thoraciques peut être augmentée. En général ,‘chez les phthisiques dont la maigreur est extrême , la résonnance de la poitrine est très-forte.
Avec l’augmentation de sonoréité des parois thoraciques , la percussion fait entendre quelquefois une sorte de frémissement , comparable à celui que donne un pot fêlé frappé légèrement, ou bien un bruit particulier semblable à un tintement métallique. Ce phénomène est dû à l’existence d’une excavation superficielle que recouvrent les parois thoraciques minces , et , dans quelques circonstances, à une ossification complète des cartilages costaux.
Au lieu d’être augmentée , la sonoréité de la poitrine peut être diminuée et présenter un son mat en divers points. C’est ce qui arrive quand des tubercules sont agglomérés en grande quantité , ou quand le parenchyme pulmonaire est hépatisé autour d’eux , ou enfin quand un épanchement de liquide existe dans la plèvre.
Le son mat qui existe dans un point , audessous de l’une des clavicules, par exemple , et qui est dû à une agglomération tuberculeuse, peut disparaître et faire place à une sonoréité plus grande , si à cette masse tuberculeuse succède une caverne.
Quelquefois , autour d’un point circonscrit où existe une sonoréité plus grande qu’à l’état
normal , on trouve un son très - mat : c’est qu’alors existe dans ce point une caverne en partie vide , qu’environne une portion du poumon indurée.
2° Auscultation. L’oreille appliquée sur la poitrine n’est pas toujours un guide suffisant ou infaillible pour avertir de la présence des tubercules pulmonaires. En effet , ils peuvent exister en grand nombre dans le parenchyme du poumon; ils peuvent même être déjà ramollis , et cependant l’auscultation ne donner aucun signe de leur présence. Quelquefois les signes qu’elle fournit sont loin d’être tellement tranchés, qu’il soit possible dans tous les cas d’annoncer , d’après eux seuls, l’existence de tubercules pulmonaires. Malgré ces circonstances, il faut bien se garder de conclure que l’auscultation n’a que peu éclairé le diagnostic de la phthisie. Dans un trèsgrand nombre de cas, elle le rend plus précis et plus rigoureux , et plus d’une fois elle a fait découvrir des cavernes chez des malades qui ne semblaient atteints que d’une bronchite chronique peu intense, ou de tubercules crus et peu nombreux. Mais , tout en accordant à ce moyen d’investigation toute la confiance qu’il mérite , il est prudent, si l’on ne veut s’exposer à commettre des erreurs graves , d’avoir égard en même temps à tous les autres signes qui révèlent la phthisie pulmonaire.
La présence de tubercules dans la poitrine, existant en nombre plus ou moins considérable et à des degrés divers, peut être annoncée soit par diverses modifications du bruit respiratoire, soit par l’existence de différents râles , soit enfin , par le retentissement que présente la voix dans un ou plusieurs points de la poitrine.
Dans plusieurs cas, le bruit normal d’expansion pulmonaire ne diminue ni n’augmente sensiblement; sa netteté n’est point altérée. Cela arrive surtout au début de certaines phthisies, sur l’existence desquelles tous les autres symptômes ne peuvent laisser aucun doute. Alors les tubercules sont peu nombreux , non encore ramollis , et entourés par un parenchyme sain.
Plus rarement le bruit d’expansion pulmonaire peut se faire entendre comme dans l’état normal , alors que des tubercules existent en grand nombre, et que plusieurs sont même ramollis. Cependant , dans ce cas , le bruit d’expansion est lié à un râle bronchique humide.
Il n’est pas rare que d’un côté de la poitrine, l’auscultation fasse reconnaître d’une manière non douteuse l’existence des tubercules, tandis que dans l’autre poumon la respiration vésiculaire reste à l’état normal , non pas parce qu’il sera exempt de tubercules , mais parce que ceux - ci seront dans les
1 48 MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
conditions que nous avons indiquées plus haut.
Le bruit respiratoire peut-être diminué d’intensité ; dans ce cas cette diminution ne peut être bien appréciée et ne peut fournir quelques indications que lorsqu’elle est partielle , car il n’est pas rare de rencontrer certaines personnes, très -bien portantes d’ailleurs, chez lesquelles l’oreille appliquée sur les parois thoraciques , n’entend qu’un souffle respiratoire très-léger, à peine perceptible. Mais si la faiblesse du bruit d’expansion pulmonaire n’est pas égale des deux côtés dans les points qui se correspondent, comme, par exemple , sous l’une et l’autre clavicule , il sera légitime d’en conclure que là où le bruit d’expansion est faible ou nul , existe une masse tuberculeuse, si d’ailleurs il existe aussi d’autres symptômes; car l’affaiblissement du bruit respiratoire peut avoir lieu lorsqu’il n’v a que simple pneumonie chronique , épanchement pleurétique partiel , pneumothorax ou emphysème pulmonaire. D’ailleurs cet affaiblissement paraît plutôt occasioné par l’induration pulmonaire qui existe autour des tubercules, que par ces tubercules eux-mêmes.
En même temps qu’il y a diminution dans l’intensité du bruit d’expansion pulmonaire , il peut y avoir un bruit plus fort que de coutume, pendant le temps de l’expiration.
11 arrive souvent , qu’au lieu d’être diminué, le bruit d’expansion pulmonaire présente une intensité plus grande que dans l’état normal; comme si une sorte de respiration supplémentaire s’établissait alors dans les vésicules restées saines.
Le bruit respiratoire peut non-seulement , être accru ou diminué , il peut encore véritablement changer de nature. Si une grande portion du parenchyme pulmonaire est induré , l’air inspiré s’arrête dans les grosses bronches, et le bruit respiratoire, plus intense devient bronchique; s’il entre librement et par de larges tuyaux dans une caverne , il devient caverneux . Quelquefois, alors, à chaque inspiration , l’observateur croirait qu’un individu lui souffle dans l’oreille, ou bien il lui semble qu’on souffle de l’air avec force dans une bouteille vide ; c’est ce que Laënnec a appelé la respiration amphorique.
De ces deux phénomènes, le second est beaucoup plus caractéristique que le premier qui s’observe dans beaucoup de cas de pneumonies aiguës ; il n’annonce qu’une simple imperméabilité du tissu pulmonaire. La respiration caverneuse , en effet , ne peut être entendue que lorsque existe une caverne pulmonaire , de sorte que l’existence de ce phénomène devient un signe pathognomonique de phthisie parvenue à une époque très-avancée.
Le bruit respiratoire est le plus ordinaire-
ment obscurci , chez les phthisiques , par différents râles qui souvent le masquent entièrement. Ces râles existent ou dans les bronches , ou dans les cavernes ; leurs nombreuses variétés dépendant principalement de la quantité et des qualités de la matière contenue dans ces bronches ou dans ces cavernes, du diamètre des cavités , de leur mode de communication avec les bronches , et de l’état de leurs parois.
Tant qu’il n’existe pas d’excavations considérables , on n’entend d’autres râles que ceux qui ont lieu dans les diverses bronchites aiguës ou chroniques. Mais , lorsqu’en un point du poumon est creusée une caverne qui contient habituellement des matières liquides , et dans laquelle l’air pénètre librement , il se manifeste une espèce de râle humide , qui , en raison de la sensation qu’il produit , est aussi bien désigné sous le nom de gargouillement ; on peut encore le comparer au bruit que l’on produit en soufflant avec un chalumeau dans de l’eau de savon. N’oubliez pas, cependant, que, d’une part, lin semblable râle peut se produire dans de simples bronches , en raison des qualités du liquide qu’elles contiennent , et que , d’autre part, là où existent de grandes cavernes , il peut arriver qu’on n’entende d’autres râles que ceux qui ont lieu le plus ordinairement dans des bronches grandes ou petites ; cela dépend encore des dispositions physiques de la cavité , et de la nature du liquide qui y est contenu. L’exacte circonscription du gargouillement en un point où le plus souvent après la mort on trouve des cavernes, comme au-dessous des clavicules, est un motif de penser qu’il en dépend.
La résonnance particulière de la voix désignée et si bien décrite par Laënnec sous le nom de pectoriloquie , ne peut laisser aucun doute, lorsqu’elle est bien prononcée, sur l’existence d’une caverne , là où elle se fait entendre. Il faut pour cela que la voix , d’une manière continue ou intermittente, semble passer tout entière à travers le cylindre , ce qui est bien différent de la broncophonie qui n’est qu’une simple augmentation dans la résonnance de la voix.
Il faut néanmoins reconnaître qu’il y a des cas où la pectoriloquie et la broncophonie se confondent par de telles nuances , qu’il devient bien difficile de les distinguer. D’ailleurs la pectoriloquie bien évidente , parfaite , est un phénomène assez rare ; il arrive bien plus souvent qu’on ne trouve à sa place que du gargouillement.
Les conditions physiques qui semblent favoriser le plus la production de la pectoriloquie , sont la vacuité de la caverne , les dimensions de sa cavité , ni trop grandes , ni trop petites , l’absence d’anfractuosités dans son intérieur, un certain diamètre dans l’ou-
DES TUBERCULES PULMONAIRES
verlure des bronches qui s’y rendent , l’induration du parenchyme pulmonaire qui l’environne , son voisinage des parois thoraciques.
Il arrive quelquefois que la pectoriloquie bien évidente un jour , ne l’est plus quelque temps après. Celte circonstance dépend des divers degrés de plénitude d’une caverne, et de l’oblitération momentanée des bronches.
De tout ce que nous venons de dire sur l’auscultation relativement à son degré d’utilité dans le diagnostic de la phthisie pulmonaire , on peut tirer les conclusions suivantes :
Dans certains cas l’auscultation est impuissante à éclairer le diagnostic des tubercules pulmonaires. Ces cas spht ceux^Ian£ lesquels les tflbercules sont encore à l’état de crudité , ou que , ramollis , ils ne constituent pàs de# grandes cavités. Dans ces cas, la mort même peut ^urvenir avant que l’auscultation ait pu ? révéler l’existence dès 'tubercules.
j JpÊs râles divers et les modifications du bruit • rftpiré^ire et de la voix sont souvent des signes douteux et sont par eux-mêmes insuffisants pour donner la certitude de l’existence des tubercules pulmonaires ; mais ils peuvent acquérir une certaine valeur lorsqu’ils sont réunis à d’autres signes.
Les seuls signes pathognomoniques sont la pectoriloquie, quand elle est bien évidente, et le souffle particulier qui se fait entendre pendant l’inspiration là où existe la pectoriloquie.
Enfin, l’auscultation ne peut donner des renseignements positifs sur l’existence des tubercules seulement que lorsque le parenchyme pulmonaire est déjà creusé de cavernes ; même encore dans ce cas , elle ne les fournit pas nécessairement. Les tubercules peuvent déterminer les symptômes de la phthisie au dernier degré, sans qu’il y ait eu production de cavernes ; d’où il suit que des phthisiques peuvent succomber , sans que l’auscultation ait jamais rien appris de positif sur l’état de leurs poumons.
Signes fournis par quelques désordres fonctionnels.
Circulation. Le plus ordinairement les tubercules ont déjà une certaine durée d’existence sans qu’ils donnent lieu à aucun mouvement fébrile. A mesure que leur nombre augmente ou qu’ils se ramollissent surviennent des mouvements de fièvre erratiques. Plus tard , la fièvre absente pendant la journée , revient chaque soir, jusqu’à ce qu’enfin la maladie arrivée à une époque avancée , la fièvre devienne continuelle , présentant seulement des exacerbations le soir. Chez quelques malades ces exacerbations ont lieu deux fois par jour, à midi et le soir.
Il est rare que le redoublement commence parle frisson ; c’est ordinairement l’accélé-
ration du pouls et une plus grande chaleur de la peau qui marquent son invasion , en même temps que l’oppression et une toux plus pénible et plus fréquente. Ces phénomènes après avoir duré toute la nuit se terminent vers le malin par une sueur plus ou moins abondante et qui a" lieu surtout à la tête , au cou et à la poitrine.
La sueur qui accompagne et qui caractérise la fièvre hectique des phthisiques est très-fréquente , cependant elfe peut manquer, ou bien une fois établie, elle peut se suspendre pendant des intervalles plus ou moins longs, pour reparcûtre ensuite. Elle peut aussi se montrer dans d^autres maladies vet quand elle se joint au dépérissement et au marasme , elle*peut en imposer sur L’existence de tubercules pulmonaires. Tous trouverez un fait de ce genr^ dans la Clinique médicale où un abcès dév£ loppé dans la rate mentit tous les symptômes de la phthisie pulmonaire.
Dans quelques circonstances la fièvre , accompagnée de toux , est le premier symptôme qui apparaisse ; c’est ce qu’on observe dans quelques cas où des individus , qui jusqu’alors avaient joui d’une bonne santé, éprouvent tout-à-coup une bronchite intense avec fièvre violente. Celle-ci ne cesse plus , l’amaigrissement survient et enfin tous les symptômes de la phthisie se déclarent.
Dans d’autres circonstances , au contraire , la fièvre ne paraît pas dans tout le cours de la maladie , même lorsque existent des cavernes pulmonaires. L’auscultation seule peut dans ces cas éclairer le diagnostic.
Le sang qu’on tire de la veine chez les phthisiques parvenus à un degré déjà avancé de la maladie présente un étatcouenneux aussi prononcé que dans la pneumonie aiguë , ou dans le rhumatisme articulaire. Il offre un petitcaillot, entouré d’une abondante sérosité , et que recouvre une couenne blanche, épaisse et à bords relevés. « Quel est donc le lien commun qui , par les qualités du sang , rattache l’une à l’autre des affections si dissemblables ? *
Symptômes des complications des tubercules pulmonaires.
Appareil respiratoire. Les ulcérations de l’épiglotte déterminent une douleur fixe à la partie supérieure au-dessus du cartilage thyroïde immédiatement, la gêne de la déglutition et la sortie des boissons par le nez.
Les ulcérations du larynx fournissent des symptômes variables d’après le siège , l’étendue et la profondeur des ulcérations. Ces symptômes sont l’altération plus ou moins considérable de la voix , quelquefois l’aphonie complète, des picotements ou delà douleur au larynx. On peut regarder comme symptômes d’une ulcération superficielle du larynx, une douleur peu considérable et de quelque
lôo MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE.
durée dans cette partie , jointe à une altération plus ou moins marquée de la voix; tandis qu’une douleur vive, continue et souvent trèsforte , puis l’aphonie pendant un ou plusieurs mois , indiquent de profondes ulcérations.
Les ulcérations de la trachée, quelque nombreuses qu’elles soient , ne donnent ordinairement lieu à aucun symptôme. Les seuls qu’elles aient offerts sont le sentiment d’un obstacle et celui d’un peu de chaleur derrière la partie, supérieure du sternum?
L’inflammation delà membrane muqueuse de la trachée-artère se traduit par de. la chaleur et de la douleur dans cette partie, ou bien à la gorge ou au larynx. 9
L’observation apjftend que chez plusieurs individus le point de départ de la phthisie est . dans l’inflammation cju lanynx; que^hez d’autoetf-'le larynx ne devient malade qu’à une époque plus ou moins avancée de la maladie. Cé dernier ca^ est de beaucoup le plus coMimun. Il est extrêmement rare que la laryngite simple détermine tous les symptômes de la phthisie pulmonaire sans que les poumons soient le siège de tubercules ; en un mot, la phthisie laryngée est une affection fort rare. Bien des faits donnés comme phthisies laryngées n’étaient en dernier résultat qu’une laryngite compliquée de tubercules pulmonaires. L’erreur est , en effet , possible lorsque les tubercules qui ont envahi le parenchyme pulmonaire ne sont point ramollis , et lorsque le tissu du poumon reste sain autour d’eux. Dans ce cas , l’auscultation et la percussion ne peuvent donner aucun renseignement. Mais dans d’autres circonstances après que , pendant un temps plus ou moins long l’affection du larynx a seule été annoncée par des symptômes caractéristiques , la maladie du poumon commence à son tour à manifester son existence , soit que des excavations remplacent les tubercules ramollis , soit qu’autour de ceux-ci le parenchyme pulmonaire s’enflamme et s’indure.
Cependant il est constant que dans quelques cas une simple affection du larynx a donné lieu à tous les symptômes de la phthisie pulmonaire. Vous en trouverez deux cas remarquables terminés par la guérison dans la thèse de M. Pravaz.
Nous avons déjà appelé votre attention sur les inflammations du parenchyme pulmonaire comme cause de tubercules. Si l’observation rigoureuse nous a forcé d’admettre cette cause dans un certain nombre de cas, nous avons dit aussi que plus communément les tubercules se développent sans pneumonie antécédente appréciable. Mais cette pneumonie est extrêmement fréquente , comme affection intercurrente , pendant le cours de la phthisie pulmonaire. Elle peut être aiguë ou chronique. Aiguë, elle se montre assez souvent douze
ou quinze fois pendant le cours de la maladie.
Vous la reconnaîtrez souvent alors aux crachats rouillés , visqueux , transparents , à l’augmentation de la dyspnée et du mouvement fébrile, enfin aux signes fournis par la percussion et par l’auscultation.
Mais son diagnostic n’est pas toujours aussi facile , car l’expectoration peut ne pas changer de caractère, la dyspnée peut ne pas augmenter, et l’auscultation peut rester impuissante par l’existence antécédente de divers râles ayant leur siège , soit dans les bronches, soit dans les excavations tuberculeuses. Aussi celte pneumonie intercurrente des phlhisi- . ques , qiandielle estanéconnue ou négligée , hâte la terminaison fmieste d’un grandrfiombre malades ; et quand elle n’a pas ce résultat immédiat, c’est toujours une complication grave , car elle favçrise le développem'enf’-
<fes ti^ercules et en accélère le femollis&ment. ^
A l’état chronique , la pneumonie des fWiL siques détermine un son mat des parois tluîpS^ ciques, surtout au sommet du poum<flL'$i JÂs tubercules sont encore à l’état de crudité , bien il y a absence complète de toute espèce de bruit respiratoire et de râle , ou bien il existe plusieurs râles siégeant dans les bronches , ou bien on entend la respiration bronchique ; et la résonnance de la voix peut être telle, qu’elle simule plus ou moins parfaitement la pectoriloquie. Les crachats ne fournissent aucun signe , et la dyspnée n’augmente pas.
En parlant de la douleur comme symptôme local de la phthisie pulmonaire , nous l’avons attribuée aux adhérences que la plèvre contracte si fréquemment avec le poumon dans cette maladie. Nous ne voulons , dans ce moment, qu’attirer votre attention sur le phénomène de la communication d’une excavation tuberculeuse avec la plèvre. Vous pourrez le diagnostiquer aux signes suivants : Si-, sur un malade chez lequel vous aurez constaté l’existence d’une ou de plusieurs cavernes, il survient brusquement dans un des côtés de la poitrine une violente douleur accompagnée de dyspnée et d’anxiétés extrêmes ; si la percussion donne sur ce côté du thorax un son trèsclair , et que là où existera cette sonoréité , vous n’entendiez pas la respiration ; si , surtout, vous y percevez le tintement métallique, n’ayez alors aucun doute qu’une caverne vient de communiquer avec la plèvre, et que, dans la cavité de cette membrane séreuse, de l’air, de la matière tuberculeuse ramollie, ou du pus viennent de s’introduire.
La présence des tubercules dans les ganglions bronchiques ne s’annonce pas avec des symptômes assez caractéristiques pour qu’il soit possible d’en établir le diagnostic. En général , celte affection n’est appréciable qu’ù l’ouverture du cadavre.
DES TUBERCULES PULMONAIRES
Appareil circulatoire. Nous avons vu que, dans certains cas , la phthisie pulmonaire s’accompagne de quelques altérations du cœur que nous avons examinées plus haut. Si l’anévrysme du cœur droit n’existe qu’à un faible degré , il ne donne lieu qu’à des symptômes peu tranchés pendant la vie , et l’auscultation seule peut tout au plus en faire reconnaître l’existence. Un anévrysme plus considérable se traduit par des battements du cœur plus ou moins énergiques, quoique chez un certain nombre de phthisiques, la grande étendue des battements du cœur n’indique pas toujours un état morbide de cet organe , et qu’elle puisse résulter uniquement de l’induration qu’a subie le parenchyme pulmonaire. Voilà pourquoi, dans certaines circonstances, les battements du cœur sont entendus avec force, soit sous l’une ou l’autre clavicule, soit même dans le dos, chez des individus dont on trouve le cœur sain après la mort.
L’œdème et l’infiltration des membres abdominaux que présentent quelquefois les phthisiques, ainsi que les épanchements des diverses membranes séreuses, sont, dans le plus grand nombre des cas, liés à une maladie organique du cœur , ou à un autre obstacle de la circulation veineuse , tels qu’oblitération de quelque tronc veineux , affection du foie , etc.
L’état anévrysmatique du cœur se traduit aussi, chez les phthisiques, par la bouffissure de la face , la couleur violacée des lèvres , l’impossibilité du décubitus horizontal, et par l’irrégularité et les intermittences du pouls. Plusieurs foison voit des phthisiques présenter une suffocation telle , qu’ils sont obligés de se tenir continuellement assis dans leur lit ; d’autres passent la nuit dans un fauteuil.
Appareil digestif. L’inflammation de l'estomac, qui si souvent accompagne la phthisie pulmonaire , peut être aigue ou chronique : celte dernière forme est la plus fréquente.
La gastrife aiguë marque quelquefois le début de la phthisie pulmonaire. Ainsi , au milieu de la santé la plus parfaite, un individu ressent une douleur plus ou moins vive à la région épigastrique. Bientôt surviennent des nausées et des vomissements ; la langue rougit et se sèche ; la soif est intense ; mais en même temps les symptômes d’une simple bronchite se déclarent , et après que les symptômes de la gastrite se sont amendés , la toux persiste, des hémoptysies surviennent, la dyspnée se manifeste, enfin la tuberculisation des poumons est commencée.
Dans d’autres circonstances beaucoup plus fréquentes , la gastrite aiguë fait invasion pendant le cours de la phthisie pulmonaire. Pendant la première période , il arrive que la langue rougit et se sèche, qu’il y a perte d’appétit, douleur à l’épigastre, et que la fièvre
devient continue ou intense. En même temps que ces symptômes gastriques existent, l’affection du poumon s’exaspère d’une manière très-tranchée; la toux, plus fréquente et plus pénible , donne lieu à des crachats teints de sang; l’oppression augmente. D’où il faut tirer la conséquence que les gastrites aiguës qui surviennent , comme complications , dans la première période de la phthisie pulmonaire , peuvent exercer sur les progrès de celle-ci la plus funeste influence.
La gastrite aiguë est encore plus fréquente dans les autres périodes de la phthisie que dans la première. Annoncée par les mêmes symptômes, elle exaspère ceux de la phthisie, si ce n’est chez quelques malades qu’elle paraît n’exercer aucune influence sur l’affection pulmonaire. Il en est même quelques-uns chez lesquels cette complication de l’inflammation gastrique semble faire rétrograder la maladie primitive et exercer sur elle une heureuse influence , manifestée par une toux plus rare , par des crachats moins abondants et d’un moins mauvais aspect , par une respiration plus libre , et par une diminution , quelquefois même par une suspension des sueurs colliquatives.
La forme chronique de la gastrite est encore plus commune que la forme aiguë. Elle apparaît principalement pendant la période de ramollissement des tubercules. Les symptômes qui l’annoncent sont variables. Tantôt ce n’est qu’une susceptibilité extrême de l’estomac , qui sè révèle par l’ingestion d’aliments un peu plus considérable qu’à l’ordinaire, susceptibilité qufcesse ordinairement quand les malades reprennent leur régime habituel. Tantôt, sous l’influence d’un écart de régime , ou de l’administration de quelque substance irritante , des symptômes de gastrite apparaissent , accompagnés d’un dégoût complet et absolu pour toute espèce d’aliments. Chez quelques malades, l’introduction des aliments dans l’estomac est suivie d’un sentiment de pesanteur , de chaleur , et même de douleur à l’épigastre , sans soif, sans vomissements ni rougeur de la langue. Chez d’autres , la langue se tuméfie et présente une sorte d’érection permanente de ses papilles. Tantôt rouge sur ses bords et à la pointe, elle est tantôt recouverte d’une couche blanchâtre , parsemée d’une foule de petits points d’un rouge vif. Dans quelques cas enfin , avec les symptômes précédents , les malades présentent une soif insolite, des nausées et des vomissements.
Vous rencontrerez assez souvent des phthisiques qui avec les symptômes les moins équivoques d’inflammation aiguë ou chronique de l’estomac , affirmeront qu’ils conservent encore de l’appétit et demanderont des aliments avec instance. Vous vous convaincrez bientôt que cet appétit n’était que factice, car
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
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à peine auront-ils introduit quelque aliment dans l’estomac , qu’ils seront pris d’un dégoût invincible.
Les diverses altérations de l’intestin que nous avons déjà décrites , peuvent être toutes également le résultat d’une affection aigue ou chronique, à l’exception des tubercules qui rarement surviennent d’une manière aiguë.
L’inflammation aiguë intestinale exerce une influence variable sur la phthisie pulmonaire. Tantôt elle l’amende, tantôt elle l’exaspère. Dans le premier cas , la toux devient plus rare, l’expectoration moins copieuse, la respiration moins gênée. Dans l’autre cas , la fièvre, au lieu de présenter des redoublements terminés par une sueur abondante , devient continue et sèche; la langue d’abord rouge, pointitlée, ou uniformément rouge, se sèche, brunit , se couvre de croûtes noires , ainsi que les dents et les lèvres ; l’abdomen se météorise, il y a diarrhée ou constipation opiniâtre ; le délire survient intermittent ou continu , avec soubresauts des tendons, mouvements convulsifs ; et la mort vient hâter la terminaison funeste de la maladie pulmonaire , qui , sans cette complication , aurait eu une durée plus ou moins longue.
Si l’inflammation est à l’état chronique , les symptômes sont beaucoup moins intenses, et souvent il arrive que les phthisiques dont on trouve le canal intestinal enflammé , ulcéré, rempli de tubercules , et profondément désorganisé dans une vaste étendue, n’ont accusé aucune douleur notable du côté de l’abdomen. Le ventre reste souple, et te pression ne le rend point douloureux. Tantôt les selles sont douloureuses, tantôt elles ne font éprouver aucune sensation pénible.
La matière des évacuations est variable. Le plus ordinairement elle est formée . soit par un liquide clair et séreux coloré en jaune ou en vert, soit par des mucosités filantes et glaireuses , tantôt par une bouillie grisâtre, très-fétide , tantôt, mais plus rarement , par du véritable pus.
Les affections du canal intestinal ne commencent pas toujours à la même époque de la phthisie pulmonaire. Il peut arriver qu’elles la précèdent , qu’elles naissent et marchent en même temps qu’elle , qu’elles ne surviennent qu’à une époque avancée de la phthisie, ou enfin que les malades succombent à la phthisie, sans avoir présenté aucun symptôme du côté de l’intestin.
L’inflammation du péritoine , à l’état aigu ou à l’état chronique , n’est pas une affection très-rare chez les phthisiques. Elle est quelquefois produite par une perforation intestinale, suite des ulcérations, ou par ces ulcérations elles -mêmes, sans perforation. La péritonite est , dans ce dernier cas , limitée
et partielle, et ne se révèle ordinairement par aucun symptôme. Si elle devient générale , elle se traduit alors par l’appareil redoutable de symptômes qui lui est propre.
La péritonite chronique peut , comme l’inflammation intestinale, précéder le développement des tubercules pulmonaires, ou apparaître seulement à diverses périodes de leur existence. Elle est ordinairement indolente, et ne donne lieu à aucun symptôme qui puisse révéler son existence.
Marche. La connaissance des changements successifs qui se passent dans les lésions anatomiques qui constituent la phthisie pulmonaire, détermine celle de la marche de cette maladie. Or, comme ces changements ne suivent pas un ordre régulier, et que leur apparition est fort variable, il résulte que la marche de la phthisie ne suit pas toujours les trois périodes que l’on a coutume de considérer dans cette affection. Mais, comme cette manière de décrire la phthisie représente en effet assez bien ce qui se passe dans un grand nombre de cas , nous allons exposer les trois périodes qui constituent la marche de la maladie , en nous réservant de vous faire voir les infractions nombreuses qui existent à cette loi.
Première période. Lorsqu’à près des crachements de sang plus ou moins répétés , des bâillements fréquents , avec chaleur à la paume des mains et à la plante des pieds , il survient une toux incommode qui laisse peu de repos pendant la nuit , ordinairement sèche , accompagnée de douleurs et de déchirements dans la poitrine , les côtes et la tête ; de légers frissons et quelques degrés de chaleur fébrile, avec un sentiment douloureux dans les articulations et les membres; on peut regarder cet ensemble de symptômes comme constituant le premier degré ou la première période de la phthisie pulmonaire. De plus , si la toux sèche trouble le sommeil, entraîne la perte des forces et fait disparaître l’embonpoint, elle annonce l’existence des tubercules, quoique encore peu développés. Dans cet état, les' urines sont presque toujours claires et abondantes , la voix est rauque , quelquefois presque éteinte ; il y a de la chaleur à la gorge , l’appétit reste ; il est même quelquefois plus grand que dans l’état normal.
A ce tableau de la première période de la phthisie pulmonaire, Cullen ajoute les réflexions suivantes : elle débute communément par une toux légère et courte , qui devient habituelle. Souvent ceux qui en sont affectés y font peu d’attention, au point même qu'ils en nient eux-mêmes absolument l’existence. En même temps leur respiration devient de plus en plus précipitée par le moindre exercice ; ils maigrissent de jour en jour et tombent
DES TUBERCULES PULMONAIRES
dans un état de langueur et d’indolence. Cet état continue quelquefois une année ou deux , sans que les malades s’en plaignent aucunement • ils sont seulement plus facilement affectés du froid que de coutume, ce qui augmente nécessairement leur toux et produit un rhume ou catarrhe.
La toux , qui est un des caractères les plus décisifs de la phthisie pulmonaire , et celui que les malades supportent avec le plus d’incommodité, offre cependant beaucoup de variété dans sa manière d’être ; compagne inséparable des affections catarrhales , elle offre quelquefois des moments de rémission , au moins de diminution. Dans ce cas elle amène presque toujours une expectoration plus ou moins abondante qui soulage et rend la respiration un peu plus libre. Il n’en est pas de même dans la phthisie pulmonaire pendant laquelle la toux constante , opiniâtre , sèche , aiguë , n’est pas toujours suivie d’expectoration qui , même quand elle a lieu , ne soulage qu’imparfaitement. Cette toux vient ordinairement par accès qui sont plus fréquents et plus violents la nuit que le jour. Les femmes délicates qui s’exposent imprudemment au froid pendant que leurs règles coulent, y sont surtout très-sujettes. Quelquefois cependant cette toux est suivie d’expectoration plus abondante le matin que dans tout autre temps de la journée. La matière expectorée devient par degrés plus copieuse , visqueuse , d’une teinte jaune ou verdâtre, et quelquefois fétide.
Deuxième période. Bientôt la fièvre devient plus forte, avec des accès dans l’aprèsmidi ou le soir ; la poitrine et les parties supérieures se couvrent, le matin, d’une légère transpiration qui soulage momentanément les malades ; alors succède une rémission qui dure une grande partie de la matinée. Cependant la toux ne perd rien de sa- violence , et la situation horizontale du lit ne sert qu’à l’augmenter ; l’insomnie qu’elle traîne à sa suite se prolonge jusqu’au malin , qui ramène la sueur et procure un peu de sommeil. Les produits de l’expectoration devienne'nt alors plus abondants, écUmeux et quelquefois striés de filaments sanguins. Les joues , pendant la fièvre , se nuancent d’une tache circonscrite d’un rouge éclatant , ainsi que le9 lèvres et les glandes situées aux angles des orbites. La chaleur fébrile s’élève après le repas, surtout si le malade a mangé des aliments solides , bu du vin ou pris de l’exercice ; des bouffées de chaleur et de rougeur montent subitement au visage , et une ardeur sèche et brûlante se fait sentir dans la paume des mains et à la plante des pieds.
La fièvre se rapproche du type continu proportionnellement aux progrès de la maladie , et les stades de rémission cessent d’être aussi bien prononcés ; l’accès se déclare vers le mi-
lieu du jour, augmente jusqu’au soir, se prolonge avec assez de violence bien avant dans la nuit , et ne se dissipe qu’aux approches du matin, parla transpiration salutaire qui sedéclare alors.
Quoique le pouls soit toujours plus précipité que dans l'état naturel, il est facile cependant de reconnaître une rémission bien réelle de la fièvre et des symptômes pendant quelques heures de la matinée. Mais l’expectoration devient de plus en plus copieuse , et le matin les crachats sont mêlés d’une matière purulente , en petites masses globulaires , quelquefois désagréables au goût , jaunes , verdâtres , et qui se teignent d’une couleur cendrée à mesure que la maladie avance vers sa dernière période ; de même que la toux, à mesure que la matière de l’expectoration devient plus fluide, perd de sa force, sans devenir cependant moins fréquente ; que les poumons sont frappés de secousses moins fatigantes , et que des douleurs de tête et de la poitrine sont moins vivement senties, ou qu’elles deviennent réellement moins fortes. On observe que ces circonstances ne servent pas peu à nourrir la trompeuse sécurité des malades dans les diverses périodes de celte cruelle maladie.
Lorsque la maladie est arrivée à cette époque où la fièvre hectique a ses stades ou rémissions bien marquées et bien régulières , où l’excrétion de la sueur a lieu tous les matins, où les crachats viennent facilement , quelque petite d’ailleurs que soit la quantité du pus expectoré , on peut alors regarder la maladie comme une phthisie pulmonaire confirmée.]
C’est alors que les divers systèmes d’organes sont frappés par l’empreinte du ravage et de la destruction. Le tissu graisseux qui remplissait les cavités orbitaires et servait de soutien aux yeux en contribuant à leur donner l’éclat et la vivacité dont ils brillent , se fond et s’évanouit. Une humeur dégoûtante distille de ces organes devenus mornes et languissants ; les pommettes se décharnent et font saillie , le nez s’allonge , les tempes se dépriment, un amaigrissement et un dessèchement général s’emparent de tout le corps dont les forces tombent dans un anéantissement rapide et très-considérable ; la toux se fait sentir d’une manière plus fatigante vers le commencement de la nuit ; la respiration est courte , précipitée , et l’haleine d’une odeur insupportable. Le peu de sommeil que goûtent les malades est agité et souvent interrompu ; les sueurs du matin deviennent colliquatives et très-abondantes ; l’intensité de la chaleur augmente , et les rémissions sont plus courtes et moins marquées ; les crachats trèsabondants sortent avec plus de facilité , quoique visqueux et gluants ; la quantité en est quelquefois portée à la valeur d’une pinte en
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vingt-quatre heures. La phthisie pulmonair e peut alors être considérée comme au plus fort de la seconde période , qui se continue ainsi tant qu’il reste encore quelque étincelle de vigueur , tant que les forces digestives conservent assez d’énergie pour assimiler les sucs nutritifs dont le corps a besoin.
Troisième période. La troisième et dernière période de celte triste scène s’annonce par la diarrhée. Quoi qu’il soit vrai de dire , en général , que la diarrhée ne manque pas de survenir à la fin de la maladie, quand la mort en doit être l’issue, il est des cas néanmoins où ce symptôme manifeste à peine sa présence ; mais on peut dire avec plus de raison , que la diarrhée qui peut être regardée comme un symptôme général de la phthisie pulmonaire, n’est pas tellement constante et invariable qu’il n’arrive très-souvent des constipations opiniâtres auxquelles succèdent , il est vrai , de fréquentes évacuations qui dégénèrent bientôt en diarrhée confirmée. Les aliments ne font plus qu’un court séjour dans l’estomac , et le canal intestinal leur ouvre bientôt une facile issue. Dès que cet accident s’unit aux autres symptômes , la chaleur fé brile et les sueurs subissent une diminution sensible ; mais la toux persiste à être fatigante pendant la nuit , en éloignant les approches du sommeil ; la langue paraît alors nette et d’un rouge vif à la racine , quelquefois couverte d’aphthes : elle est généralement 'douloureuse et fort' sensible. La voix donne des sons rauques et entrecoupés par des inspirations et des expirations courtes et par le hoquet. Ces symptômes sont au nombre de ceux qui fatiguent le plus les malades; les extrémités inférieures présentent un gonflement considérable, œdémateux, qui rend sensible l’impression du doigt. C’est une chose vraiment digne de surprise qu’à ce degré de la maladie et quelquefois plus tard , l’appétit se soutient et passe même à son mode naturel , de sorte que les malades se gorgent quelquefois d’aliments , si l’on ne s’oppose pas à leur dessein. Ce symptôme a été également observé par Hippocrate. Cependant il n’est pas constant, et il est plus ordinaire devoir les malades arrivés à ce degré de la phthisie, être sans appétit et se dégoûter facilement des aliments les plus simples, comme des plus composés. Alors la diarrhée devient de plus en plus violente , et les sueurs du matin se ralentissent; les crachats sont en beaucoup moindre quantité, surtout pendant le jour ; les forces s’énervent peu à peu, jusqu’à ce qu’enfin, elles se refusent à l’exercice des moindres mouvements. Le moral partage bientôt l’affaiblissement du physique ; la mémoire s’affaiblit au point , qu’après une nuit passée dans l’agitation et l’insomnie, les malades ne se souviennent pas de ce qui s’est passé en leur présence
le jour précédent, peut-être de ce qu’ils viennent de faire eux-mêmes peu d’heures auparavant ; les plus douces affections , les sensations les plus chéries de leur âme les abandonnent. A mesure qu’ils s’approchent de l’instant fatal, ils ont de fréquents et longs évanouissements ; leurs ongles se contournent à l’extrémité de leurs doigts , le hoquet se montre pénible. Il paraît même quelquefois de légères convulsions; la langue devient vacillante et n’articule plus ses sons qu’avec difficulté; la mort termine, enfin, cette triste scène et les enlève doucement et à leurs souffrances et à l’espoir qui les a soutenus jusqu’à la dernière heure.
Tel est le tableau que presque tous les observateurs ont tracé des trois périodes de la phthisie , tableau dont nous avons emprunté les traits principaux à Reid. Mais les choses sont loin de se passer toujours ainsi , et l’observation nous apprend que celte maladie est loin de suivre, une marche aussi régulière dans tous les cas.
Il est des malades chez lesquels la phthisie affecte une marche remarquable par ksa lenteur. Ainsi, on en voit qui toussent depuis un grand nombre d’années , qui ont des hémoptysies fréquentes et abondantes depuis longtemps , qui depuis une époque très-éloignée éprouvent de la difficulté de respirer, qui ont pendant de longues années vécu d’une vie valétudinaire et qui succombent enfin, après un temps fort éloigné du début des premiers symptômes.
Dans d’autres circonstances , au contraire T la phthisie affecte une marche très-rapide et peut être considérée comme une véritable maladie aiguë. Tantôt alors se montrant avec tous ces symptômes, ceux-ci se succèdent avec une effrayante rapidité, soit que la maladie dès son début ait présenté cette marche aigue , soit qu’elle ne la présente qu’à une époque plus ou moins éloignée. Tantôt n’oifrant plus les symptômes qui la caractérisent, on voit des phthisiques, après avoir éprouvé pendant quelque temps une toux très-légère, être pris tout-à-coup d’un frisson , suivi d’une fièvre continue très-forte , avec oppression considérable , quelquefois avec une vive douleur dans un ues points de la poitrine , succomber rapidement aux symptômes d’une pneumonie ou d’une pleurésie.
Quelquefois une suffocation de plus en plus grande, une sorte d’asthme aigu est le seul symptôme qui traduise la présence et le développement rapide et simultané d’une grande quantité de tubercules miliaires.
il est des cas où la phthisie pulmonaire simule l’existence d’une fièvre hectique essentielle, d’une espèce de marasmes nerveux ou sans matière , comme disaient les anciens. Certains malades , en effet , n’ont qu’une toux
DES TUBERCULES PULMONAIRES. i5Ô
légère , une expectoration nulle ou sans caractères , pas de dyspnée , sonoréité parfaite dans toute la poitrine, bruit respiratoire partout parfait. Mais une fièvre continue existe , avec des sueurs abondantes chaque nuit ; l’amaigrissement fait de rapides progrès , le marasme survient et la mort arrive avant qu’on ait pu reconnaître une altération profonde dans les organes pulmonaires.
Enfin, dans certaines circonstances, la phthisie pulmonaire affecte une véritable marche intermittente. On voit de temps en temps les symptômes qui l’annoncent disparaître plus ou moins complètement, puis revenir, disparaître de nouveau pour se reproduire encore , jusqu’à ce qu’enfin la maladie s’avance rapidement vers une terminaison funeste.
C’est souvent sous l’influence de causes bien manifestes que l’état stationnaire des tubercules pulmonaires vient à cesser. Ainsi , qu’un individu chez lequel existeront des tubercules qui ne seront manifestés que par des symptômes équivoques vienne à être pris de pneumonie, le travail de tuberculisation sera activé de la manière la plus rapide et marchera avec une rapidité funeste. Dans d’autres circonstances , une simple bronchite suffira pour produire le même résultat ; il suffira quelquefois d’une fièvre éruptive.
C’est une bien vieille opinion que celle qui consiste à croire que la grossesse influe sur l’état stationnaire de la phthisie pulmonaire. Cette opinion est-elle fondée ? Les faits que nous avons observés ne nous autorisent ni à l’adopter dans toute sa rigueur , ni à la rejeter absolument. Plusieurs fois nous avons vu la grossesse ne modifier ni en bien , ni en mal la phthisie pulmonaire ; dans d’autres circonstances nous avons vu cette maladie, stationnaire pendant tout le temps de la grossesse , revêtir immédiatement après l’accouchement une marche rapidement mortelle.
D’après tout ce que nous venons de dire, on voit que la durée de la phthisie pulmonaire est variable. Dans les cas les plus ordinaires elle peut être estimée de six mois à deux ans.
Pronostic et terminaison. Jusqu’aux re-, cherches de Laënnec, la phthisie.pulmonaire avait été regardée comme devant se terminer nécessairement par la mort ; cet observateur célèbre a démontré la possibilité de la cicatrisation. des excavations tuberculeuses. Nous avons déjà exposé le mécanisme de cette cicatrisation. Bayle, qui ne connaissait pas ce fait , pensait que dans les cas assez rares où des individus guérissent, après avoir présenté tous les signes rationnels de la phthisie pulmonaire , il n’y avait que bronchite chronique. Mais dans plusieurs de ces cas , l’auscultation a démontré que des excavations existaient; d’abord pleines de liquides , elles font entendre du gargouillement ; plus tard, celui-
ci disparaît, on n’entend plus que delapectoriloquie et une respiration soufflante; plus tard encore , ces deux phénomènes cessent d’être sensibles , et après la mort on trouve dans les poumons les diverses traces de cicatrisation de cavernes précédemment indiquées.
Mais de ce qu’une excavation tuberculeuse se cicatrise , il ne s’ensuit pas nécessairement la guérison de la phthisie; ce cas est au contraire le plus rare; il faudrait, pour que cela eut lieu, qu’il n’y eût dans le poumon d’autre tubercule que celui qui occupait la place de l’excavation qui s’est cicatrisée.
Dans ce dernier cas même, il y a, à la vérité, suspension des symptômes , guérison momentanée ; mais en raison de la malheureuse disposition quia déjà une première fois produit des tubercules, il arrive le plus souvent qu’au bout d’un certain temps, il s’en forme de nouveaux. Quant aux tubercules eux-mêmes , rien ne démontre encore qu’ils puissent être absorbés et disparaître , de telle sorte que, s’il y a une chance de guérison dans la phthisie, elle n’existe que lorsque cette maladie est arrivée à son dernier degré, sous le rapport de la lésion organique qui la constitue.
Mais ces chances sont bien faibles, et le pronostic est presque toujours funeste. La phthisie est en effet une des plus graves maladies qui affligent l’espèce humaine ; elle est presque toujours mortelle, et dans les grandes villes elle enlève un cinquième de la population.
Traitement de la phthisie pulmonaire.
Nous diviserons ce que nous avons à dire sur le traitement de la phthisie pulmonaire en deux sections : dans la première nous parlerons des moyens thérapeutiques , et dans la seconde des moyens hygiéniques.
1« Moyens thérapeutiques . C’est au début de la phthisie pulmonaire qu’il est de la plus haute importance d’employer activement et convenablement les moyens de guérison , puisque c’est à cette époque que l’on peut sinon guérir la maladie , au moins en arrêter la marche. Ainsi, si, sous l’influence d’une cause quelconque, une personne est atteinte d’une toux sèche, sonore, opiniâtre, avec des douleurs dans la poitrine, qui augmentent par les quintes de toux , on peut considérer cet état comme le commencement du premier degré de la phthisie pulmonaire , surtout s’il y a chaleur à la peau , fièvre, hémoptysie. Alors il faut pratiquer une saignée que l’on répète à des distances convenables. Sous l’influence des émissions sanguines , on voit souvent tous les symptômes s’arrêter, comme aussi il arrive souvent que ce moyen est inutile , et que quoiqu’on fasse , la bronchite qui précède n’en marche pas moins vers la dégénération tuberculeuse.
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
Mais à mesure que les tubercules se multiplient et qu’ils sont remplacés par des cavernes , il est prudent d’être plus avare d’émissions sanguines. Dans ces circonstances , au lieu d’être utiles elles ont l’inconvénient dans plus d’un cas de rendre plus rapide la marche de la maladie.
Les émissions sanguines seront néanmoins utiles toutes les fois que pendant le cours de la phthisie des symptômes évidents de phlegraasie se montreront , soit vers l’appareil respiratoire, soit vers l’appareil digestif.
Les révulsifs peuvent être employés avec avantage dans un certain nombre de cas. C’est surtout au début de la maladie qu’il est utile d’établir vers la peau une fluxion quotidienne , soit par des frictions , soit par des exutoires de toute nature. Il importe cependant de ne pas abuser de ces moyens et de ne pas les employer indifféremment chez tous les sujets , car souvent ils augmentent l’irritation pulmonaire , allument la fièvre, et sont plus propres à favoriser qu’à prévenir ou à enrayer la formation des tubercules. On peut faire des frictions avec la pommade slibiée , produire un exanthème par l’huile de croton liglium sur la peau qui détermine de petites pustules qui se dessèchent au bout de quelques jours. On applique des vésicatoires , soit sur la poitrine , soit aux extrémités. L’application de cautères , soit sous les clavicules , soit sur les côtés de la poitrine , est recommandée par un grand nombre de médecins.
L’efficacité de ce moyen nous paraît fort douteuse ; nous en dirons autant de l’application de sétons ou de moxas.
Les purgatifs et les émétiques ont été vantés par quelques médecins ; nous croyons qu’il faut en être excessivement avare ; l’intestin , en effet , est disposé à l’inflammation que ces purgatifs ne pourraient que hâter ou exaspérer. Dans le cas où l’on a dit que ces moyens avaient réussi , il est fort probable qu’il y a eu erreur de diagnostic.
11 convient dans la plupart des cas d’administrer des boissons émollientes et tout l’arsenal des médicaments connus comme adoucissants et tempérants , qu’on variera selon les goûts des malades.
Vous trouverez dans les vieilles pharmacopées un bon nombre de prétendus spécifiques contre la phthisie pulmonaire; le temps et l’observation ont fait justice de tout cela. Les prétentions de quelques médicaments modernes sont-elles plus fondées? Malheureusement non , et quoi qu’on ait dit des vertus de l’acide hydro-cyanique , du chlore , de l’iode , etc. , le traitement curatif de la phthisie pulmonaire est encore à trouver, et pour quiconque connaît les altérations anatomiques de cette maladie, les difficultés immenses de son diagnostic, alors peut-être qu’on pourrait
la combattre, c’est-à-dire à son début , il est bien difficile de concevoir la possibilité de guérir cette maladie par des remèdes plus ou moins énergiques.
Si , comme nous venons de le voir, la médecine est impuissante pour détruire la cause de la maladie et pour lui opposer un traitement curatif, elle peut au moins en diminuer l’intensité en combattant les symptômes.
La toux. Bayle disait qu’il n’était pas toujours convenable d’en arrêter le cours, et que lorsqu’elle tient à la nécessité d’expectorer les matières sécrétées, il serait dangereux de la combattre. Mais lorsqu’elle est excessive, comme nerveuse, elle devient un symptôme très-inquiétant. Les quintes qu’elle provoque amènent une sorte de suffocation , et souvent elle occasione des vomissements presque continuels. Un très-grand nombre de remèdes ont été proposés pour la combattre : les antispasmodiques , les opiacés , les bouillons pectoraux , ont été tour-à-tour mis en usage. Les premiers s’administrent dans un véhicule approprié , ordinairement sous la forme de julep, de looch; les plus puissants sont le musc, le castoréum et l’assa-fœtida. Les seconds se donnent en pilules, comme celles de Morton et de cynoglosse. L’opium , la jusquiame , la belladone sont les plus énergiques. 11 faut, en général , les donner en petites doses , et en suspendre quelquefois l’administration pour rendre ensuite leurs effets plus énergiques. Parmi les bouillons pectoraux , les plus généralement employés sont ceux de poumon de veau , de tortue, de limaçons et de grenouilles. A ces moyens , il faut ajouter l’emploi de l’acide prussique proposé par M. Magendie et auquel il attribue une grande efficacité. Voici les diverses préparations qu’il a proposé d’employer :
Mélange pectoral :
2J. Acide prussique médicinal, un gros.
Eau distillée , une livre.
Sucre pur, une once et demie.
F. S. L. Un mélange dont on prendra une cuillerée à bouche le matin, et une le soir en se couchant.
Potion pectorale :
2j. Infusion de lierre terrestre, deux onces.
Acide prussique médicinal, quinze gouttes.
Sirop de guimauve , une once.
F. S. L. Unè potion à prendre par cuillerées à bouche, de trois heures en trois heures.
2o Expectoration . Il faut dans quelques cas hâter , modérer dans d’autres , l’expectoration des crachats, qui, tantôt simplement muqueux, tantôt purulents, présentent des indications diverses, et demandent des moyens différents. Si la nature des crachats donnait î à peu près la mesure de l’état des poumons,
DES TUBERCULES PULMONAIRES
on subordonnerait en conséquence les mtfyens thérapeutiques d’après la consistance , la qualité et l’état de purulence plus ou moins prononcée des matières expectorées. Mais nous avons vu qu’il est bien loin d’en être toujours ainsi, et que le diagnostic de la phthisie possède aujourd’hui des moyens bien plus précieux que ceux que fournit l’expectoration. Dans les premiers temps de la maladie , les crachats n’étant encore que le résultat d’une sécrétion plus abondante des voies bronchiques, il n’y a rien à faire pour en modérer l’expulsion. Plus tard, lorsque les crachats deviennent plus épais , de couleur grisâtre ou verdâtre, c’est alors que l’application d’un cautère sur la poitrine pourrait être avantageuse. On pourrait aussi recourir aux révulsifs puissants , tels qu’un sinapisme sur la poitrine, et aux frictions avec la pommade ammoniacale sur les extrémités.
C’est à cette époque de la maladie, que l’on administre aussi les eaux minérales sulfureuses, les baumes, les pectoraux , les fumigations, les bourgeons de sapin, etc. Nous reviendrons sur l’emploi des eaux minérales, en parlant des moyens hygiéniques.
3o Hémoptysie (Voyez page 102).
4° Douleurs. On pourra leur opposer quelques sangues sur le point douloureux , faire l’application d’un emplâtre de poix de Bourgogne , employer quelques ventouses sèches.
5° Dyspnée. Aux exacerbations de la dyspnée , si le malade n’est pas très-affaibli , on opposera de petites saignées , des sinapismes aux extrémités. L’inspiration d’un air beaucoup plus oxigéné que dans l’état naturel a été beaucoup préconisée , guidé que l’on était par cette idée théorique, que l’air ne pouvant plus pénétrer dans les poumons , le sang n’était point suffisamment élaboré. Mais on a été bientôt forcé de renoncer à ce moyen , la dyspnée devenant beaucoup plus intense sous son influence. D’autres ont mêlé à l’air inspiré une plus grande quantité d’acide carbonique: ce moyen a été sans effet. La digitale a joui pendant quelque temps d’une sorte de vogue dans la phthisie : on ne l’emploie plus aujourd’hui.
6° Fièvre. Dans quelques cas où elle revenait sous forme intermittente, on lui a apposé avec succès le quinquina. Mais sous l’influence de cet agent, le frisson seul disparaissait , la chaleur et la sueur persistaient.
7° Sueurs. On a proposé des frictions vinaigrées et albumineuses : nous ne les croyons pas sans inconvénients. A l’intérieur on a administré des astringents, la cascarille, le kina, les acides minéraux, l’alun, l’eau de chaux, etc.; tout cela a été sans influence. M. Fouquier a beaucoup employé l’acétate de plomb : nous
croybns cpu’il fanfcbetfucftùp rabattre des éloges qu’on lui a donnés. Nous l’avons souvent essayé, et toujours sans succès. On a employé aussi dans ces derniers temps l’agaric en poudre sous forme de pilules : nous ne pensons pas qu’on en ait retiré de grands avantages.
Les symptômes que présentent les voies digestives demandent qu’on examine attentivement l’élaU des organes. La diarrhée est bien souvent rebelle à tous les moyens ; elle survient à une époque où les malades sont tellement affaiblis , que les émissions sanguines sont presque toujours impraticables. Si la constipation existe, on emploie des lavements simples ou légèrement laxatifs.
Contre la faiblesse et l’épuisement, on peut, si les voies digestives sont encore en bon état, administrer la décoction ou le sirop de quinquina , associés au sirop de grande consoude.
Tels sont les moyens palliatifs les plus généralement employés.
II. Moyens hygiéniques. La constitution scrofuleuse est , suivant tous les auteurs , celle qui prédispose le plus à la phthisie pulmonaire. Or , rien n’est aussi propre à combattre cette prédisposition , qu’un bon régime et une alimentation énergique. Ainsi, en nourrissant le sujet avec des viandes rôties , des gelées animales , en lui prescrivant l’usage modéré du bon vin , l’exercice , l’habitation à la campagne, nous pensons qu’on parviendrait souvent à empêcher le développement des tubercules, en agissant ainsi sur la constitution.
Mais si la phthisie est déclarée , à quel régime hygiénique faut-il recourir ? Si la formation des tubercules s’accompagne de signes de réaction, il faut prescrire un régime doux, sans cependant qu’il soit débilitant. Au premier rang on doit placer le lait , quoiqu’il y ait des exceptions à son administration. La diète lactée peut être suivie avec différents laits. On a dit que le lait de femme est le meilleur : c’est loin d’être prouvé. On emploie généralement le lait d’ânesse,, et on le préfère au lait de vache , parce que , contenant moins de parties nutritives, il est plus facilement digéré que celui-ci. 11 est cependant un grand nombre de malades qui ne peuvent le supporter. En outre il a l’inconvénient d’être cher. On le remplace avantageusement par le lait de vache coupé. Quelques personnes ont beaucoup préconisé le lait de chèvre ; quelques autres lui ont trouvé des propriétés excitantes. Mais tout cela est problématique , comme le sont aussi les avantages du lait de chèvre nourrie avec des plahtes aromatiques , des bourgeons de sapin , du serpolet , etc.
Quant à la nourriture elle doit se composer de légumes frais , d’épinards , de chicorée , de salsifis, de scorsonère, de certains farineux
MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE
dépouillés de leurs enveloppes, de salep*, de riz , de tapioka en bouillie au lait d'amandes douces ; toutes les préparations de pommes de terre j les fruits de la saison. On a dit des merveilles des fraises, des concombres, etc. ; mais ces éloges ne reposent sur aucun succès constaté. On prescrira l’usage des viandes blanches , de veau , de poulet , de gelées animales et végétales. En général , il convient de diminuer l’alimentation à ipesure que la maladie fait des progrès. Il est bon, d’ailleurs, de consulter sur ce point l’appétit des malades, et, si l’on ne doit pas le satisfaire entièrement , de ne pas cependant les soumettre à une diète trop sévère , qui hâte leur mort. Il importe de les nourrir modérément , même malgré le dévoiement , car la diète ne l’arrête pas. Dans les cas de dévoiement, on prescrira des aliments qui nourrissent sous un petit volume , et qui laissent peu de résidu.
Ne privez pas les malades d’un peu de vin de Bordeaux , coupé avec l’eau pure , ou avec l’eau d’orge ou l’eau sucrée. Prendre pour boisson exclusive l’eau de gomme ou l’eau sucrée* nous paraît une mauvaise chose. Au début de la maladie , on peut prescrire la bière légère.
Le choix de l’habitation est certainement d’une bien grande influence, et le changement de lieu effectué à temps serait très-utile à un grand nombre de phthisiques. Malheureusement il est très-commun de ne voir s’expatrier les malades , pour aller respirer un air plus pur , que lorsqu’il n’y a plus d’espoir de guérison.
Le midi de la France ne doit être conseillé que pour l’hiver, car l’été y est mortel aux phthisiques. Évitez Marseille , tout le littoral de la Méditerranée ; évitez Montpellier, Pau, Bayonne. Les lies d’Hyères jouissent d’une grande réputation ; elles sont préservées du vent du nord ; et un grand nombre de phthisiques y viennent tous les ans , non pas y trouver la guérison complète de leur mal , mais un prolongement plus au moins long à leur existence. Nice , intermédiaire entre le midi de la France et l’Italie, a, de tout temps, aussi attiré un grand nombre de malades. Nous pensons que c’est bien à tort que les médecins conseillent le séjour de cette ville , car les variations de température y sont assez fréquentes, et il y a un grand nombre de phthisies indigènes. Le séjour aux Pyrénées ne devra avoir lieu que pendant l’été.
L’habitation en Italie ne doit pas être conseillée d’une manière générale et absolue, car elle a des climats variables dus au voisinage de la mer et des hautes montagnes. Les bords de la mer y sont pernicieux aux phthisiques. Dans l’intérieur de l’Italie, le climat est moins sec , moins âcre , moins desséchant pour le poumon. Vous conseillerez donc de fuir le lit-
toral» de Tltalie , de fuir Gênes et Naples , malgré leur grande renommée. Florence est peut-être encore plus funeste aux phthisiques. Le séjour de Rome leur est , au contraire , très-favorable , surtout dans la première période , surtout encore s’il y a irritabilité pulmonaire. Vous conseillerez aux malades d’aller à Rome vers octobre , d’y passer l’hiver , d’en sortir au mois de mai pour se diriger vers le nord de l’Italie , pour passer quelque temps au-delà des Apennins, autour du Lac Majeur ; de parcourir la Suisse ; de traverser les Alpes au Mont Blanc , et d’aller finir l’été à Lucques ou à Sienne , villes très-favorables aux phthisiques pendant l’été.
L’île de Madère réunit toutes les conditions favorables aux phthisiques ; le séjour dans ce pays doit avoir surtout une grande influence sur les personnes menacées de tubercules pulmonaires. Pendant l’hiver il y a douze degrés de chaleur de plus qu’en Italie et qu’en Provence , et l’été y est moins chaud que dans ces deux pays ; il y est surtout moins variable. La différence moyenne n’y est que de deux degrés , elle est de quatre en Italie et en Provence. La température y varie très-peu ; la moyenne des variations n’y est que d’un degré ; il n’y a que 73 jours pluvieux : il y en a 167 à Rome. Et cependant , malgré toutes ces circonstances favorables , la phthisie n’est pas rare à Madère , et les malades qui viennent y chercher la guérison de leur maladie, n’y trouvent qu’une prolongation plus ou moins longue à leurs souffrances.
Les phthisiques se trouvent mal du séjour sur les hautes montagnes : la diminution de la pesanteur atmosphérique donne une accélération notable à la respiration. L’air des bois, pendant la chaleur, leur est au contraire fort utile. On a beaucoup exagéré l’influence favorable de l’air des étables : les guérisons obtenues par ce moyen sont-elles bien authentiques ?
Quant aux vêtements , les malades devront être couverts de flanelle des pieds à la tête , et ne jamais la quitter.
Ils se livreront à un exercice proportionné à leurs forces. L’équitation , si vantée , 11’est utile que chez les individus menacés de phthisie : quand elle est confirmée , elle est nuisible.
Les voyages sur mer ont paru être [utiles chez un assez grand nombre de phthisiques. Celse et Pline le naturaliste ont recommandé les navigations de long cours contre la phthisie pulmonaire. Une foule de médecins modernes , et parmi eux surtout Gilchrist , ont conseillé l’usage du même moyen. Il ne faut pas probablement attribuer à la seule influence de l’air de la mer, mais encore au mouvement du vaisseau , et quelquefois au mal de mer , le soulagement obtenu par les voyages. Reid
DES TUBERCUEES PULMONAIRES.
et plusieurs autres considèrent le mal de mer comme l’unique cause des guérisons que produit la navigation. Quelques médecins ont pensé que la navigation avait , entre autres avantages , celui de retarder les progrès des tubercules. Cicéron dut à des voyages dans les divers parages des mers de la Grèce, l’affermissement d’une santé chancelante , attribuée surtout à la menace d’une phthisie pulmonaire. Mais à côté des grands succès que l’on a obtenus de l’influence des voyages en mer , on doit placer les inconvénients graves de la navigation : beaucoup de malades rie peuvent la supporter , et elle a hâté la mort de plus d’un phthisique.
Les eaux minérales sulfureuses, comme celles de Bonnes, de Baréges, de Cauterets, de Bagnères-de-Luchon , d’Aix, du Mont d’Or et d’Enghien , conviennent rarement pendant la première période de la phthisie pulmonaire , encore moins quand la maladie est plus avancée; de sorte que leur emploi n’est réellement utile que lorsqu’il y a menace de tubercules pulmonaires.
Il importe d’édargner aux phthisiques toutes les émotions vives, les passions , etc., en général, tout ce qui agit brusquement sur le système nerveux. Combien meurent subitement à la suite d’une émotion morale un peu vive !
La phthisie est-elle contagieuse ? Cette opinion est généralement répandue dans le midi de l’Europe , et surtout en Espagne. Là on croit que la phthisie peut se transmettre par l’air , et même par l’intermédiaire des objets de laine , de soie , de coton et de plume , qui ont servi à un phthisique. Mais la contagion n’est possible qu’à l’aide d’un miasme ou d’un virus; or , ces deux circonstances n’existent pas pour la phthisie. Galien, Morton, Sennert, Van Swiéten , Valsalva , Morgagni , Maret , Sarcone , Bordeu , Baumes et plusieurs autres , croyaient aussi à la contagion de celte maladie. Parmi les modernes nous ne connaissons guère que M. Hatin jeune qui partage cette opinion. Les faits de tous les jours sont trop en opposition avec cette manièrede voir , pour que nous puissions la partager.
Telles sont les opinions de M. Andral sur le traitement de la phthisie pulmonaire. M. le docteur Roche a publié dans le Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques , une manière nouvelle de considérer le traitement de cette cruelle maladie , qui nous paraît mériter l’attention sérieuse des praticiens. Nous allons en présenter les points principaux à nos lecteurs.
Traitement proposé par M. Roche contre la
Phthisie pulmonaire (Dicl. de Méd. et de
Chir. pratiques, tome xiii).
C’est une opinion généralement accréditée
dans le monde , que la phthisie est incurable. Beaucoup de médecins la partagent peut-être, et , il faut en convenir , les exemples de guérison de cette funeste maladie sont tellement rares , que le praticien le plus répandu peut , dans le cours d’un long exercice de son art , n’en pas observer un seul exemple incontestable. Cette croyance jette le désespoir dans l’ame des malades , elle décourage le médecin , et le traitement de la maladie en ressent une fâcheuse influence. Dans la conviction où l’on est que ce serait peine perdue , personne ne songe à faire subir la plus légère modification à la thérapeutique routinière de cette maladie. On prescrit ce que tout le monde prescrit : quelques saignées au début, des boissons pectorales , des potions de même nature , les eaux-bonnes , quelques narcotiques, des vésicatoires, des cautères, un régime doux, de la flanelle sur la peau , et l’habitation des pays chauds pour les gens riches ; et tout cela sans aucun espoir , pour l’acquit seul de la conscience. Un petit nombre de tentatives a cependant été fait par Laënnec pour sortir de cette ornière ; mais comme elles n’ont pas été heureuses , personne ne les a répétées, et l’on est retombé dans le traitement banal que nous venons d’indiquer.
La phthisie cependant guérit quelquefois. Laënnec a démontré que les excavations tuberculeuses pouvaient se cicatriser : il a rapporté quelques exemples de ce mode de guérison. D’autres praticiens en ont publié de semblables. M. Broussais avait , longtemps auparavant , fait voir qu’il était possible quelquefois, parle traitement précité , d’enrayer, de suspendre au moins la marche de la maladie à ses premières périodes. Il n’est pas de médecin qui n’ait vu des phthisiques , qu’il croyait voués à une mort certaine, guérir après leur renonciation à tout traitement et à tout régime , ou par un régime et un traitement entièrement opposés à ceux qu’il avait conseillés. Enfin, dans les écrits des meilleurs auteurs anciens sur la phthisie, on trouve vantés avec tant de bonne foi des moyens thérapeutiques aujourd’hui tombés dans l’oubli, ou même dédaignés, qu’il faut bien croire qu’on leur a dû quelques succès. Ayons donc un peu plus de confiance dans les ressources de l’art , interrogeons l’expérience de nos prédécesseurs , profitons même des avertissements que nous donne l’empirisme, enfin tentons, s’il se peut, de nouvelles voies, et peut-être parviendronsnous à découvrir les moyens d’arracher quelques victimes de plus à cette redoutable maladie.
Si deux ordres de causes, les unes générales, les autres locales , concourent à la production de la phthisie , si la nature de celte maladie se compose de deux genres d’altérations bien distinctes , les unes générales et les
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autres locales, et si ces premières en conslituentprincipalement l’essence intime, il s’ensuit évidemment qu’elle réclame un double traitement, et que le plus important doit être le traitement général. En effet, dans la phthisie, comme dans les scrofules , les symptômes les plus apparents du mal ne sont pas le mal lui-même. Que sont les phénomènes locaux d’inflammation des tubercules du cou, en comparaison de la cause générale qui les produit ? Quel médecin aujourd’hui neles regardecomme tout-à-fait secondaires ? Qui se borne à les attaquer pour tout traitement de cette maladie ? Qui n’est aujourd’hui pleinement convaincu de la nécessité de la combattre par un traitement général ? Eh bien , l’analogie est complète : la nature; des deux maladies est la même , le siège seul diffère. Dans la phthisie, sans doute en raison de la grande importance de l’organe affecté , les phénomènes locaux ont plus de gravité et réclament une attention plus sérieuse que dans les scrofules ; aussi ne prétendons-nous pas qu’on doive les négliger; mais leur traitement n’en est pas moins dominé , selon nous, par celui de l’altération du sahg et de la nutrition qui fait le fond de la maladie; et c’est, à notre avis, parce que les praticiens ne voient et ne combattent aujourd’hui que les désordres locaux de la phthisie , que les exemples de guérison en sont si rares. Nous aurons bientôt, peut-être, à porter un jugement plus sévère sur la nature de ce traitement.
L’indispensable nécessifé et la supériorité du traitement général étant démontrées , demandons-nous maintenant de quelle nature doivent être les moyens qui le composeront. Destinés à remédier à l’altération du sang , ils doivent être pris parmi les agents doués de la propriété de rendre à ce liquide sa composition normale , les qualités stimulantes et les globules rouges qui lui manquent. Or , l’expérience et la théorie nous apprennent , par l’exemple des goutteux, qu’une nourriture succulente est d’abord le meilleur moyen d’atteindre ce but : elles nous enseignent que l’insolation , le grand air, l’application de la flanelle sur la peau , et les médicaments que l’on nomme toniques concourent puissamment à ce résultat; enfin par l’exemple des scrofuleux , elle nous démontre l’utilité des substances amères et des sucs des végétaux dits antiscorbutiques. C’est donc én résumé à celte classe de moyens que nous devons emprunter nos principales ressources contre la phthisie pulmonaire; mais cette conclusion choque trop toutes les idées reçues , elle est trop contraire aux préceptes de traitement généralement adoptés , pour que nous ne cherchions pas à l’étayer par toutes les preuves et les considérations qui peuvent militer en sa faveur.
Une alimentation très-nourrissante, l’usage du vin et l’emploi de tous les médicaments toniques , amers et stimulants , dont nous venons de parler, ont été depuis longtemps conseillés dans le traitement de la phthisie, et , depuis Hippocrate jusqu’à Bayle, on pourrait citer un bon nombre d’auteurs qui préconisent cette médication. Aucun , que nous sachions , n’en a fait sans doute la base du traitement de cette maladie, et tous la réservent pour les espèces de phthisie qu’ils nomment scrofuleuses et muqueuses ; mais , quand on considère que, de leur aveu général , la phthisie scrofuleuse est la plus commune de toutes; quand on réfléchit que , parmi les autres espèces admises par eux et auxquelles ils appliquent de préférence un régime doux et antiphlogistique , se trouvent confondus tous les catarrhes, les pneumonies et les pleurésies chroniques qui entraînent la mort par consomption , on voit qu’en dernière analyse, c’est le traitement tonique qu’ils ont le plus fréquemment employé contre la véritable phthisie. Or, tous déclarent lui devoir des guérisons : on en lit d’ailleurs des observations frappantes dans les écrits de plusieurs d’entre eux , et s’il nous est permis de rejeter leurs théories , nous ne pouvons refuser d’admettre les résultats de leur expérience. Cette médicatfon compte donc des succès pour le moins aussi nombreux , si ce n’est plus , que la médication antiphlogistique; elle a donc déjà pour elle la sanction de l’expérience. Faut-il appuyer ceci de quelques citations ? Salvadori conseille de traiter la phthisie par une alimentation forte et l’usage du vin ; il combat les sueurs nocturnes en faisant manger des viandes salées et en désaltérant les malades avec du vin , et il prétend avoir retiré de bons effets de l’emploi de ces moyens. Thomas Beddoës donne peu de temps après des préceptes analogues et en vante les bons effets. Charles Pears dit avoir guéri parle traitement tonique plus de la moitié des phthisiques auxquels il a donné des soins : il exagère sans doute ; mais en faisant la part de l’exagération , assez de faits encore prouvent Futilité du traitement qu’il préconise. Enfin , pour citer quelques médicaments en particulier , le quinquina a été vanté par Pringle , Van- Swiéten, Jaeger, Quarin, Baumès; le polygala par Collin; le lichen d’Islande par Cramer , Ebeling , Crichlon , Régnault ; le marrube par Schwencke , Vogel , de Haen ; le cresson de fontaine par Jeannet de Longrois, Pouleau , Boissieu , Baumès , Portai, etc. Mais en voilà assez pour prouver que , loin d’être aussi nuisibles dans le traitement de la phthisie qu’on paraît le croire généralement aujourd’hui, les toniques y ont été souvent employés et suivis de succès.
A ces preuves, puisées dans la pratique de
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célèbres médecins, ajoutons-en maintenant quelques-unes tirées de l’analogie. Tant que l’on a confondu sous le nom de phthisie toutes les maladies chroniques de la poitrine , il n’a pas été possible de démontrer l’identité parfaite qui existe entre la phthisie véritable et les scrofules, on ne pouvait que la pressentir; mais aujourd’hui, grâce aux découvertes modernes de l’anatomie pathologique, cette identité ne peut plus faire , ce nous semble , l’objet du moindre doute. Qu’il nous suffise de rappeler que les mêmes causes président au développement des deux maladies ; que les mêmes conditions d’âge , de sexe et de tempérament qui prédisposent à contracter l’une , prédisposent à l’autre; que la plupart des scrofuleux deviennent tôt ou tard phthisiques ou portent au moins quelques tubercules dans les poumons , et que les lésions anatomiques offrent la plus complète ressemblance dans les deux affections. Or, l’expérience a dès longtemps consacré l’efficacité d’une alimentation presque exclusivement animale , de l’usage du vin , des médicaments toniques, des amers, des dépuratifs, du suc des végétaux dits anliscorbutiques , dans le traitement de la maladie scrofuleuse : elle a appris aussi combien y étaient nuisibles le laitage , les fécules et le régime végétal. Tirons-en donc cette conséquence , que la médication qui se montre efficace contre les scrofules doit l’être aussi contre la phthisie, et nécessairement que les moyens qui nuisent dans la première doivent être proscrits du traitement de la seconde.
Enfin , par suite de ces idées, M. Roche s’est livré depuis trois à quatre ans à quelques essais timides , incomplets , comme tous ceux , en un mot , que l’on tente dans la pratique particulière , et les résultats qu’il a obtenus , bien que faibles et peu nombreux , viennent cependant à l’appui de ce qui précède sur l’utilité des toniques et de certains médicaments spéciaux dansla phthisie. J’ai, dit-il, commencé d’abord par unir le quinquina au lichen d’Islande dans la tisane de quelques malades , et cela n’a pas nui comme les idées régnantes et dont j’étais imbu me le faisaient craindre , il m’a paru au contraire qu’un soulagement en avait été l’effet. Ce premier pas fait , j’ai remplacé les fécules et le laitage qui faisaient la base exclusive de la nourriture de mes phthisiques , par des viandes rôties ou grillées, du bouillon gras et du vin étendu d’eau, et loin d’en éprouver de mauvais effets , une amélioration sensible en a été la suite. Enhardi par ces premiers résultats , j’ai administré l’iode à l’intérieur et en bains en raison de son utilité contre les scrofules , et parce que j’avais été frappé, comme M. Baudelocque , de la promptitude avec laquelle disparaissait la toux inquiétante des scrofuleux
soumis à son action. J’ai prescrit le chlorure d’oxyde de sodium à la dose de deux gros par jourdans les tisanes, parce que j’avais lu qu’on en retirait parfois de bons effets dans les scrofules; enfin, j’ai essayé le suc de cresson et le sirop anliscorbutique. Sous l’influence de cette médication secondée par le traitement local ordinaire de la phthisie, je crois bien fermement avoir enrayé la marche de la maladie chez deux sujets qui toussaient depuis longtemps , qui avaient craché plusieurs fois un peu de sang, qui avaient de la fièvre , de l’oppression , des redoublements vers le soir , des sueurs nocturnes , et amaigris déjà d’une manière notable. Les accidents n’ont pas reparu depuis dix-huit mois pour l’un et depuis à peu près un an pour l’autre. Chez une jeune fille de sèize ans , scrofuleuse au dernier degré , ayant une carie des os du carpe de la main gauche et des os du tarse du pied droit , auprès de laquelle M. Eaudelocque voulut bien m’aider de ses conseils , les mêmes moyens ont réussi à faire disparaître les mêmes symptômes de phthisie que je viens de décrire et de plus une diarrhée rebelle ; et ce qui prouve bien que les accidents du côté de la poitrine étaient dus dans ce cas à la présence des tubercules , c’est que cette malade , ne voyant pas de changement s’opérer dans l’état de ses plaies, se sentant, d’ailleurs , une répugnance individuelle pour les bains d’iode et l’eau iodée qu’après une suspension d’un mois je parlais de lui faire reprendre , et s’étant mise entre les mains d’un médicastre , qui se borna à un traitement purement local, ne tarda pas à être reprise de toux, d’oppression, de fièvre, de sueurs nocturnes, de diarrhée, etc., et périt dans le dernier degré de la phthisie et du marasme quelques mois après.
Je l’avais revue peu de temps avant sa mort • elle était dans un tel état , que je n’osai plus rien entreprendre. Le même traitement par l’iode, employé chez une phthisique ayant des cavernes tuberculeuses dans les poumons, n’a procuré aucun soulagement ; je crois même que les bains furent nuisibles : il me fallut de bonne heure les suspendre. Je ne parle pas de quelques autres essais , dont les résultats sont à peu près nuis , les uns parce que l’existence des tubercules était douteuse, les autres parce que le traitement a été tâtonné, indécis et mixte. C’est à peine, au reste , si sept à huit malades ont été soumis à ces expériences. Mais deux faits qui ne sortiront jamais de ma mémoire doivent trouver ici leur place. J’ai vu , dans les premiers temps de ma pratique médicale , guérir par la drogue de Leroy et un régimeépouvantablement stimulant, un phthisique auquel j’avais donné des soins inutiles pendant plusieurs mois, et que je regardais comme voué à une mort inévitable. Quelques années après , j’ai vu un autre malade , dans
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la même situation , recouvrer la santé en renonçant au régime lacté et féculent par les conseils d’une guérisseuse , et se soumettant à un traitement dont le jus de cresson faisait la base principale. De tels faits, et ils ne sont peut-être pats très-rares, me paraissent éminemment propres à rassurer les médecins sur les dangers imaginaires de l’emploi des médicaments toniques et dépuratifs dans la phthisie. Et que l'on ne dise pas que ces faits sont exceptionnels, caria phthisie guérit si rarement par le traitement adoucissant, généralement employé de nos jours , que l’on pourrait à juste litre rétorquer l’argument , et dire que c’est par exception que ce dernier traitement réussit quelquefois.
On ne manquera pas d’objecter que , dès la plus haute antiquité, on a reconnu de grands avantages au régime lacté dans la phthisie. Omcitera les autorités imposantes d’Hippocrate, Galien, Alexandre de Traies , Rhazès, Avicenne, etc., qui témoignent hautement de la toute puissante efficacité de cette alimentation chez les phthisiques ; mais on a trop oubliéque ces médecins célèbres recommandaient soigneusement de communiquer au lait des propriétés médicamenteuses, en nourrissant avec des plantes balsamiques et vulnéraires les animaux qui devaient le fournir , et que c’est celaitmédicamenteux qu’ils préconisent, tels que celui de Stabie, celui du mont Lactarius, si vanté par Cassiodore. Peut-on sérieusement se promettre les mêmes bienfaits du lait fade et insipide de nos contrées , de celui surtout de Paris, fourni par des vaches qui meurent presque toutes phthisiques? — Je n’hésite pas à déclarer que le traitement par les débilitants et les antiphlogistiques, pris dans son ensemble, est plus propre à favoriser la tuberculisation, qu’à la suspendre. — Qui n’a pas été frappé de l’accroissement subit que prennent les symptômes et la marche de la phthisie chez quelques malades , à dater du moment où , quittant l’alimentation usuelle , ces individus viennent se soumettre à ce traitement que depuis vingt ans surtout , on ordonne à tous les phthisiques indistinctement.
Mais pour détruire l’abus , ne proscrivons pas l’usage. C’est au régime lacté que s’adressent nos reproches, au lait donné comme principal aliment et comme principal médicament, au lait dangereux qui se consomme à Paris , au lait fade et dépourvu de qualités aromatiques, fourni par les animaux qui paissent dans des plaines humides et surtout marécageuses ; or, qui fait aujourd’hui ces distinctions? Mais donné comme simple auxiliaire, avec mesure, en observant ses effets , concurremment avec le traitement général précédemment indiqué, et surtout après lui avoir communiqué des propriétés toniques, le lait
devient d’une utilité incontestable. Tel quê nous l’administrons, il calme évidemment la chaleur , l’irritation , l’inflammation de la poitrine et la toux , de la même manière probablement que les potions et les tisanes pectorales. Il agit donc sur un des éléments de la maladie, l’élément secondaire; mais il ne peut rien contre les tubercules ni contre l’altération du sang qui les produit, à moins, encore une fois, qu’on 11e lui communique des propriétés médicamenteuses balsamiques et aromatiques. Doué de ces propriétés au contraire, sa double action sur l’altération du sang d’une part , et sur l’irritation pulmonaire , de l’autre, doit le rendre très-précieux et trèsefficace. Il justifie peut-être les éloges pompeux que les anciens nous en ont laissés : c’est à de nouvelles expériences à prononcer.
Le traitement général que nous venons d’exposer, convient-il également à toutes les phases de la maladie , à tous les cas et à tous les individus indistinctement ? enfin doit-il être modifié d’après les causes diverses qui président au développement des tubercules? Pour répondre à ces questions, il faudrait s’être livré à de nombreuses expériences , à des essais comparatifs sur des masses de malades; et ce n’est pas là l’œuvre de quelques années ; ce ne peut pas être même l’œuvre d’un seul homme.
En théorie, il est évident que le traitement général est nécessaire dans toutes les phases de la phthisie : il s’adresse à sa cause prochaine toujours persistante, à sa nature intime qui ne change pas ; il doit donc être persévérant et constant comme elles. L’analogie corrobore celte prévision de la théorie. Dans les scrofules , en effet, le traitement spécial a besoin, comme on le sait, d’être continué pendant toute la durée de la maladie ; de temps à autre seulement on est obligé de le suspendre , soit qu’il fatigue les voies digestives, soit que les symptômes locaux d’inflammation prennent trop d’intensité. Il est donc probable qu’il en devrait être de même dans la phthisie ; probablement aussi en raison de l’importance et de l’irritabilité plus grandes de l’organe affecté , une circonspection plus attentive devrait présider à son emploi. La théorie nous permet de pressentir encore , qu’il ne saurait convenir à tous les cas et à tous les individus indistinctement. Dans ces phthisies rapides , qui , par l’acuité de leurs symptômes inflammatoires, simulent de véritables pneumonies ; dans celles qui , sans marcher aussi rapidement vers le terme fatal , sont cependant encore dominées en quelque sorte par les accidents locaux d’inflammation ou de congestion hémorrhagique; chez les individus sanguins et pléthoriques devenus phthisiques d’une manière accidentelle, on n’y aurait probablement pas recours sans inconvénients , avant du
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moins d’avoir dompté les inflammations et les congestions, ou diminué la pléthore. Quant aux modifications qu’il peut recevoir de la nature des causes qui ont fait naître les tubercules , la théorie ne peut pas fies prévoir : elle doute même qu’il en soit susceptible. Nos prédécesseurs, jusques et y compris Portai et Baumès , attachaient beaucoup d’importance à la recherche de ces causes , et quand ils croyaient l’avoir découverte , ils lui subordonnaient la nature et le traitement de la maladie. C’est ainsi qu’il admettaient des phthisies arthritiques , rhumatismales , syphilitiques, etc., contre lesquelles ils dirigeaient des anligoutteux , des anlirhumalismaux , des antisyphilitiques ; mais l’observation des modernes n’a point été favorable à ces distinctions , et Laënnec lui-même les regardait comme hypothétiques. La nature de chaque maladie est une ; et si. elle se modifie , ce n’est plus la même maladie ; c’en est une autre qui exige son traitement spécial.
