C. DE L’ANÉMIE DES CENTRES NERVEUX

On doit entendre par anémie des centres nerveux, non la perte complète du sang d’une partie , mais seulement une grande diminution.

L’anémie des centres nerveux peut être liée à une anémie générale , survenue sous l’influence de l’épuisement qu’occasionent les longues maladies, ou bien à celle qui provient d’hémorrhagies abondantes. Elle peut aussi succéder à quelques maladies aiguës, mais elle peut être idiopathique et coïncider même avec la congestion d’autres organes.

Dans les cas d’anémie, on trouve le cerveau pâle, décoloré , vide de sang. Les deux substances blanche et grise, ou l’une d’elles seulement et plus fréquemment la grise, peuvent présenter cet état en totalité ou en partie.

Celte anémie peut exister seule ou coïncider avec des lésions d’une autre nature , comme une fermeté insolite ou un ramollissement de la substance cérébrale.

Cawses.Cette maladie s’observe surtout dans l’enfance , bien qu’on puisse la rencontrer à tout âge.

Comme nous l’avons déjà remarqué , les maladies chroniques et les fortes hémorrhagies peuvent la produire. Elle peut être la suite des fièvres typhoïdes, même de celles qui avaient présenté du délire ou des soubresauts des tendons.

Symptômes. On peut les provoquer en saignant abondamment un animal . L’anémie peut donner lieu à des convulsions , à des mouvements épileptiformes, et c’est aussi une Chose bien digne de remarque que deux états aussi opposés du cerveau ; l’anémie et la congestion se traduisent par les mêmes désordres fonctionnels. L’anémie peut aussi donner lieu à un état comateux , soit primitif soit consécutif à un autre symptôme. Dans quelques cas cette affection s’est accompagnée de délire, comme M. Papavoine en a rapporté des exemples dans le Journal hebdomadaire ,

Un homme adonné aux boissons alcooliques fut mis en prison , où pendant quelque temps il ne vécut que de pain et d’eau , il éprouva d’abord une grande faiblesse et il fut pris

après d’un violent délire sans fièvre ; le médécin le remit peu à peu à l’usage des liqueurs alcooliques qui firent cesser graduellement tous les phénomènes.

L’anémie comme la diète prolongée, comme la chlorose, peut produire la dyspnée.

De quoi peuvent dépendre ces phénomènes fonctionnels ? Dans tout organe la diminution de la quantité de sang qu’il reçoit normalement produit des désordres fonctionnels comme aussi l’augmentation dans cette quantité; et , chose remarquable , ces désordres peuvent être pareils. Le cerveau ne se soustrait pas à cette loi pathologique. Et pour expliquer ces désordres, remarquons que la dichotomie brownienne est complètement insuffisante, car raisonnablement ils ne peuvent être attribués ni à un état d’hypersthénie , ni à un état d’asthénie. La science n’est pas encore assez avancée pour qu’on puisse donner une explication satisfaisante de ces phénomènes. Ce sont encore là de ces questions d’avenir auxquelles nous sommes si souvent forcés de demander la solution.

Le traitement doit être ici basé sur l’étude des commémoratifs et la connaissance des habitudes du malade. Ainsi chez les individus arrivés à une période très-avancée de la fièvre typhoïde, chez lesquels il n’y a plus de symptômes inflammatoires, mais bien persistance d’un état nerveux , vous n’emploierez plus les émissions sanguines qui aggraveraient le mal, mais vous rétablirez peu à peu l’équilibre en donnant des aliments avec précaution.

p. DE L’HÉMORRHAGIE DES CENTRES NERVEUX.

Celte affection a été généralement désignée sous le nom d'apoplexie. Celte dénomination n’est pas en rapport avec l’état actuel de la science, et ne peut pas être considérée comme synonyme d’hémorrhagie cérébrale. L’apoplexie, en effet, constitue un groupe de symptômes qui peuvent se manifester sans qu’il y ait hémorrhagie , comme on le voit , par exemple, dans certains ramollissements ; et d’autre part une véritable hémorrhagie peut avoir lieu sans produire les phénomènes fonctionnels que les nosographes attribuentà l’apoplexie. Cette expression ne doit donc être considérée que comme un terme générique servant à désigner des désordres fonctionnels identiques, traduisant des désordres organiques variables par leur nature et par leur siège.

L’hémorrhagie est infiniment plusfréquente dans l’encéphale que dans tout autre organe. On a voulu expliquer la cause de cette fréquence par l’activité plus grande des centres nerveux ; mais le poumon, le cœur sont doués aussi d’une grande activité , et le premier de ces organes est certainement plus actif que le cerveau. Cette raison ne saurait donc être admise. On l’a aussi attribuée à la ténuité des

parois artérielles ; elles manquent aussi de gaine cellulaire dans le cerveau et dans la moelle. Cette raison paraît plus admissible. L’ossification des parois artérielles a été également considérée comme une des principales causes de l’hémorrhagie cérébrale.

Siège. L’hémorrhagie des centres nerveux peut avoir différents sièges. Voici leur ordre de fréquence :

l°Les hémisphères cérébraux. Il faut observer que dans ceux-ci même les différentes parties qui les composent ne sont pas également frappées. Les points qui en sont plus spécialement affectés sont les couches optiques , les corps striés , et la partie des hémisphères cérébraux qui est située en dehors de ces corps et à leur niveau. Il peut arriver que les couches optiques ou le corps strié soient atteints isolément. Suivant les uns , les couches optiques sont plus spécialement le siège de l’hémorrhagie; suivant les autres, ce seraient les corps striés. En additionnant toutes les observations publiées sur ce sujet , on trouve que le nombre est à peu près égal de part et d’autre. L’hémorrhagie peut laisser ces deux corps intacts et atteindre les parties des hémisphères qui sont à leur niveau et en dehors. On observe l’hémorrhagie, mais plus rarement, au-dessus du centre ovale de Vieussens. L’hémorrhagie peut affecter les circonvolutions , la substance grise ou la substance blanche.

L’hémorrhagie périphérique ou des circonvolutions, est plus commune dans l’âge adulte; aux autres âges, l’hémorrhagie est plus fréquente dans les parties profondes. M. Bouchet croit que chez les vieillards les hémorrhagies sont passives et qu’elles affectent plus spécialement les veines qui se laissent facilement dilater. Cette disposition morbide n’existe pas chez les adultes qui sont plus communément affectés d’hémorrhagies superficielles. S’il est vrai que l’intelligence réside plus spécialement dans les circonvolutions, on pourrait encore concevoir pourquoi les hémorrhagies sont plus fréquentes chez les adultes dans les parties superficielles (Bouchet , Thèse n° 2 , *827).

2° La protubérance annulaire peut être le siège de l’hémorrhagie. Il est probable même que c’est la partie le plus souvent affectée après les hémisphères eérébraux. On a quelquefois rencontré l’épanchement sanguin dans les prolongements qui vont aux hémisphères cérébraux ou au cervelet. Cette affection est rare dans le septum Lucidurn et dans la voûte à trois piliers ; elle est rare aussi dans les ventricules. M. Montault en a observé un cas dans le quatrième ventricule.

3« Le cervelet est plus rarement que le cerveau le siège de l’hémorrhagie. C’est dans les lobes latéraux de cet organe , ou dans le

lobe médian qu’elle a été principalement observée.

4° La moelle épinière dans toute son étendue n’en est pas exemple \

Quand l’hémorrhagie siège dans les ventricules , il est très-rare qu’elle ne soit pas produite par le déchirement des parties nerveuses voisines. Aussi les auteurs anciens qui ont rapporté des observations d’apoplexie dans les ventricules ne peuvent-ils être consultés qu’avec une certaine défiance, parce qu’ils n’ont pas tenu compte de cette circonstance. Je ferai la même observation au sujet des épanchements sanguins des membranes qui environnent le cerveau (apoplexie méningée de M. Serres). C’est une maladie extrêmement rare , et souvent en examinant attentivement le cerveau on trouve du sang épanché dans sa pulpe , qui a transsudé à travers les membranes.

Grandeur des hémorrhagies. Elle est trèsvariable. Quelquefois les foyers hémorrliagiques sont très-petits , à peine du volume d’une tête d’épingle, quelquefois au contraire formant des vastes cavernes au sein des hémisphères cérébraux.

Leur nombre est aussi variable. Il peut n’exister qu’une seule hémorrhagie. On peut en trouver plusieurs , et ce cas est commun quand les épanchements sont petits.

Un homme fut apporté à la Charité , après être tombé d’un troisième étage. Il succomba aux accidents dits de la commotion. A l’autopsie , le cerveau parut d’abord sain , mais en le coupant , je trouvai plusieurs douzaines de petites cavités qui contenaient du sang coagulé ou liquide. Dance a publié dans les Archives de Médecine } t. XXYIII, p. 325 , un très-bon mémoire sur les hémorrhagies disséminées.

Lorsqu’il existe plusieurs épanchements, ils peuvent être de même date ou d’époques différentes. Ce second cas est le plus commun. Il y a cependant des cas où cinq ou six épanchements se sont produits en même temps , sans que leur production fut liée à une violence extérieure.

Ordinairement les épanchements sont indépendants les uns des autres et ne communiquent pas entre eux. Ainsi dans quelques cas d’hémorrhagie du cervelet , il peut se faire qu’il existe cinq ou six petits épanchements dans les hémisphères cérébraux. Cette circonstance offre de grandes difficultés dans l’élude des symptômes de l’hémorrhagie des centres nerveux , et surtout de celle du cervelet.

Aspect et consistance du sang. Le sang que l’on trouve épanché dans les centres ner-

1 M. Grisolle vient d’en publier une observation* très - remarquable dans le Journal hebdomadaire y n° 3, 1 836. AL-

DE L’HÉMORRHAGIE DES CENTRES NERVEUX

veux n’a pas le même aspect aux différentes périodes de la maladie. D’abord liquide et noir, il prend bientôt la consistance de la gelée de groseille, pour se solidifier de plus en plus jusqu’à ce que s’opère un travail de résorption.

Sources de l’hémorrhagie. Le sang n’a pas toujours la même source ; il peut provenir, soit de la rupture d’un vaisseau volumineux , soit par. exhalation des capillaires, sans déchirure d’aucun vaisseau considérable.

Le sang épanché peut rester dans le même état , ou augmenter de quantité.

Il peut être résorbé , et c’est ce travail remarquable de résorption que le médecin peut tout au plus favoriser, mais qu’il n’est pas en son pouvoir de provoquer. Plus ou moins longtemps après l’épanchement un kyste se produit, le sang est entouré par une membrane cellulaire , dont la paroi interne exhale de la sérosité , qui se mêle au sang , le divise en petits caillots et en favorise la résorption. Le sang disparaît peu à peu , et il arrive un moment où l’on ne trouve plus dans le kyste qu’un peu de sérosité exhalée, et des brides celluleuses , allant d’une paroi à l’autre.

Tel est le premier phénomène , qui constitue la guérison de l’hémorrhagie cérébrale. Mais le travail de la nature ne s’arrête pas là, et le sang une fois résorbé , il se fait un nouveau travail , qui a pour but de faire disparaître le kyste. Celui-ci s’efface de plus en plus , disparaît , et l’on ne trouve bientôt plus à sa place qu’une cicatrice linéaire remarquable par sa blancheur.

Ce travail d’absorption et de cicatrisation a pu être suivi dans toutes ses phases. Déjà Bonnet, Wepfer , Morgagni surtout , avaient entrevu la marche de cette cicatrisation; mais c’est aux travaux plus récents des médecins modernes , que l’on doit les connaissances plus précises sur ce sujet.

Suivant M. Foville , l’hémorrhagie cérébrale pourrait s’opérer par deux modes différents. On sait que , d’après cet observateur, la pulpe du cerveau peut être déployée de manière à faire voir qu’elle est formée de couches superposées. M. Foville prétend que l’hémorrhagie peut se faire soit au milieu de la pulpe nerveuse déchirée , soit dans l’écartement des couches ou plans dont le cerveau serait composé. Dans le premier cas , la guérison sera beaucoup plus longue et plus difficile que dans le deuxième. File a même été niée par M. Foville, tandis qu’elle est admise par M. Serres. 11 est important de s’entendre sur ce point. Si l’on admet que la substance cérébrale se reproduit , nous croyons qu’on se trompe; mais si l’on dit seulement qu’il y a union des parties au moyen d’un autre tissu , la chose est vraie.

Nous avons encore observé un autre mode de terminaison de l’hémorrhagie cérébrale.

3ig

Ainsi nous avons trouvé une masse d’un blanc rouge parcourue par des vaisseaux , ressemblant à un tissu accidentel. Au premier aspect on eût dit un tissu encéphaloïde. En l’examinant avec soin , on voyait que c’était une masse fibreuse vasculaire qui était le résultat d’un ancien caillot sanguin. Les individus chez lesquels on avait trouvé cette disposition avaient présenté les symptômes d’une apoplexie et étaient restés hémiplégiques. On peut concevoir que celte masse spongieuse puisse donner lieu plus tard à des produits accidentels.

L’époque à laquelle ces modes de terminaison ont lieu est variable. On peut admettre en général qu’au bout de cinq à six mois après l’épanchement, on trouvera opéré le travail cicatrisateur. Mais quelquefois on trouve le kyste existant encore une ou plusieurs années après que l’hémorrhagie a eu lieu.

État pathologique des parties solides , soit dans le foyer, soit autour du foyer. 1« Vaisseaux. Ils peuvent rester sains , ou être le siège d’altérations diverses. Ainsi on a trouvé les vaisseaux cérébraux parsemés de plaques stéatomateuses , cartilagineuses ou osseuses. Ces altérations jouent certainement un grand rôle dans la production des hémorrhagies cérébrales chez les vieillards. Souvent les vaisseaux présentent une friabilité remarquable. On peut les trouver rompus, soit dans lç foyer hémorrhagique, soit loin du foyer. M. Michelin a observé un épanchement sanguin dans une des couches optiques. En examinant cette partie avec soin , il y découvrit un canal qu’il suivit jusqu’aux artères choroïdiennes , dont l’une s’était rompue. Là, existait un épanchement de sang considérable. On a observé des vaisseaux ouverts à la périphérie du berveau. On a noté la déchirure de l’artère basilaire. M. Serres a vu celle de l’artère communicante de Willis. M. Moulin a rencontré la déchirure d’une des artères cérébelleuses inférieures.

2o Pulpe nerveuse au milieu du sang. Il peut arriver qu’on ne trouve aucune trace de la substance nerveuse au milieu du foyer. Elle peut , au contraire , exister, mais déchirée , broyée , réduite en une pulpe rougeâtre. A la place de la pulpe nerveuse , on trouve le canevas cellulo-vasculaire très-bien disséqué.

Cet état de ramollissement de la pulpe nerveuse peut avoir précédé l’hémorrhagie , ce qui se prouve par l’examen des symptômes et par l’examen des lésions anatomiques. Dans certains ramollissements, en effet, vous apercevrez des points rouges , ce sont des origines de vaisseaux ; des parties rouges plus larges, ce sont de vrais épanchements , et enfin des épanchements beaucoup plus considérables.

— Autour des foyers hémorrhagiques. La pulpe nerveuse peut rester à l’état normal; le plus ordinairement elle présente des altéra-

tions. La plus commune est une couleur anormale, sans changement de densité. La substance cérébrale peut être d’un rouge clair , foncé , amaranthe , violacé. Ce changement de couleur peut tenir à trois causes : à une injection fine, à de petits épanchements de sang plus ou moins multipliés , à une coloration par simple imbibition.

Il peut arriver que l’on trouve le foyer hémorrhagique environné d’une pulpe nerveuse ramollie. Ce ramollissement peut être rouge , jaune , blanc ; il peut se former avant l’hémorrhagie , M. Lallemand l’a prouvé , avec elle , quelquefois plus tard. Il est fort important de reconnaître ces ramollissements consécutifs , ils ont souvent causé la mort.

Autour du foyer , la pulpe nerveuse peut être indurée.

Enfin il peut arriver que l’inflammation s’en empare , et qu’un abcès vienne à s’y manifester.

— Loin du foyer. La pulpe nerveuse peut être injectée, hypérémiée. La congestion peut être générale. Il peut y avoir un état de turgescence sanguine de la masse encéphalique. Celte turgescence existe dans les premiers moments de l’hémorrhagie, et c’est probablement lorsqu’elle cesse , que l’intelligence se rétablit.

Le reste de la masse nerveuse peut être influencé d’une autre -manière. Ainsi le sang peut pénétrer dans un ventricule, passer dans un autre à travers une déchirure de la cloison transparente, comprimer l’hémisphère sain , gêner ou arrêter ses fonctions.

Tous ces faits ne sont pas sans importance, car souvent les symptômes d’apoplexie dépendent moins de l’hémorrhagie elle-même, que de la congestion , par exemple.

3o État des membranes encéphaliques.

Elles peuvent n’avoir subi aucune altération , ou bien être injectées , infiltrées de sang. La membrane fine qui tapisse les ventricules peut exhaler en plus ou moins grande abondance une sérosité rougeâtre.

De l’état sain ou malade des membranes résulteront pareillement des symptômes variés.

Voyez de quelle importance il est d’avoir une connaissance complète des altérations anatomiques qu’on observe dans les hémorrhagies des centres nerveux , pour bien apprécier les symptômes qu’elles présentent.

Causes. Les causes qui produisent l’hémorrhagie des centres nerveux sont à peu près les mêmes que celles qui produisent les congestions. Ajoutons seulementquelques remarques qui pourront éclairer l’étiologie de ces affections.

Influences de la température. Les hémorrhagies cérébrales sont-elles plus fréquentes dans une saison que dans une autre? D’après des relevés , il est prouvé qu’à Paris elles sont

DE LA VIE DE RELATION

plus fréquentes en hiver que dans toute autre saison. Sur un relevé de 177 cas , j’ai trouvé que 60 avaient eu lieu en hiver, 4 2 au printemps , 40 en automne , et 35 en été. On voit que ces résultats sont conformes à ceux que nous ont fournis les congestions cérébrales.

On a recherché si la fréquence des hémorrhagies cérébrales était plus grande à certaines époques et pendant certaines années. Batteman rapporte que pendant le dix-huitième siècle, à Londres, les hémorrhagies cérébrales ont été de plus erf plus fréquentes. Ainsi , il y eut 157 hémorrhagies la première année du siècle , 260 au milieu , et 3oo à la fin. On observa en même temps que certaines affections augmentaient , et que certaines autres diminuaient de fréquence. La phthisie pulmonaire, qui avait donné 5, 000 morts par an au commencement du siècle , en fournissait 3, 000 au milieu. L’aliénation mentale , au contraire , avait été en augmentant. M. Falret a présenté un travail statistique fort étendu sur le nombre d’hémorrhagies cérébrales observées à Paris depuis le i«r janvier 1794 jusqu’au 3i décembre 1823. Il a trouvé que dans cette période de trente ans , il y avait eu 2,297 apoplexies. Ces trente années divisées en périodes de dix ans , ont donné les résultats suivants :

1 re période, de janvier 1794 à décembrei8o3, 399 cas ; 2e période, de janvier 1804 à décembre 1813,979 cas; 3e période, de janvier 1814 à décembre i832 , 919 cas.

Influences des ingesta. Il est sans aucun doute que l’abus des boissons alcooliques et des aliments trop excitants, que l’opium, etc., prédisposent aux hémorrhagies cérébrales.

Nous ne pourrions que répéter ici ce que nous avons dit au sujet des congestions.

Influences des percepta. Les vives émotions de l’âme et les fortes perturbations morales peuvent produire l’hémorrhagie cérébrale. Il en est de même des fortes douleurs. Portai rapporte qu’un individu fut frappé d’hémorrhagie pendant qu’on l’opérait de la pierre. Remarquons cependant que ces causes sont plus favorables à la production de simples congestions , qu’à celles de véritables hémorrhagies.

Influences de V appareil digestif. Les diverses maladies de cet appareil n’ont d’influence suisla production des hémorrhagies , qu’autant qu’il existe une prédisposition.

Influences de V appareil circulatoire. Nous avons vu que les désordres de cet appareil exercent une influence énergique sur la production des congestions. En est-il de même pour les hémorrhagies ? Quelques auteurs ont voulu faire jouer un grand rôle dans les apoplexies au rétrécissement de l’aorte au-dessous de sa crosse. Eh bien , sur quatre cas , connus dans la science, d’oblitération presque complète de l’aorte, dus à Astley Cooper,Cor-