KXCRÉTION DE L'URINE — VESSIE

servoir et ne s'en échappe pas par Torifice du col. On dit d'ordinaire que le col de la vessie est fermé par la contraction d'un sphincter vésical qui l'entoure; mais ces faisceaux musculaires sont très peu prononcés, et nous savons de plus qu'un muscle ne peut être continuellement contracté. Le co\ de la vessie est fermé parce que c'est la sa forme naturelle, c'est l'état normal de son sphincter, comme de tous les anneaux nuisculaires semblables : ils oblitèrent à l'état de repos, et en vertu de leur seule élasticité, l'orifice qu'ils circonscrivent. Mais pour peu qu'une cause quelconque tende à violenter ce sphincter, il devient impuissant à interdire le passage, et l'urine se fait jour à travers lui. La femme ne possède guère que cet appareil de contention, et aussi le moindre eti'ort, un éclat de rire, font facilement sourdre quelques gouttes d'urine. Mais il faut noter un grand nombre de dispositions particulières, et puissantes surtout chez l'homme, qui font que réellement il n'existe pas d'orifice à la vessie à l'état de repos.

D'abord l'axe de la vessie (tig. Iô5) est loin d'èlre vertical, il est bien plutôt horizontal (cet organe é!ant couché sur la symphyse pubienne, elle-même presque horizontale) ; le conduit excréteur, le canal de l'uré* tre,esl d'abord dirigé verticalement en bas, puis se redresse pour marcher directement en avant, il en résulte pour ce conduit une grande tendance à être comprimé quand la vessie vient à se remplir énormément.

Vient ensuite la présence de la prostate (Pp, fig, 165), organe dur, composé de tissu fibreux, de glandes et d'éléments musculaires : cette prostate est traversée par l'orifice du canal de l'urètre, qu'elle entoure de façon à l'oblitérer complètement et à mettre ses parois opposées en contact. C'est là la principale cause de la rétention de l'urine dans la vessie à l'état de repos chez l'homme. Que la prostate s'hypertrophie, elle constituera alors une barrière de plus en plus efficace, trop efficace même, et c'est ainsi qu'elle devient, chez les vieillards, la cause du plus grand nombre des rétentions pathologiques, c'est-à-dire des rétentions que ne peuvent vaincre les efforts expulsifs delà vessie.

L'aplatissement du canal de l'urètre et le contact de ses parois sont encore effectués par la disposition des aponévroses périnéales, dont les faisceaux fibreux élastiques tirent de chaque côté sur ses parois en allant se fixer aux branches ascendantes de l'ischion et descendantes du pubis, de sorte qu'à ce niveau le canal est réduit à une fente transversale, et qu'il faut un certain effort expulsif pour en dilater la lumière.

Ainsi lorsque l'urine n'est pas poussée vers le canal de l'urètre, vers l'orifice vésical, avec une certaine force, cet orifice n'existe réellement pas, et il n'est pas étonnant que le liquide s'accumule dans la vessie, dont les parois musculaires sont si élastiques et si dilatables. Il n'y a donc aucune contraction, aucun acte physiologique proprement dit qui intervienne pour s'opposer à la sortie de l'urine : les conditions sont toutes mécaniques, et elles subsistent après la mort, car l'urine continue à être maintenue dans la vessie du cadavre.

Ce n'est pas à dire que jamais la contraction musculaire n'intervienne pour s'opposer au passage de l'urine : au conti'aire. il est un muscle

destiné à cet usage; mais il n'est pas situé au col de la ves^sie. il est placé plus loin, sur la portion membraneuse de l'uréire ; c'est le spltincter uretral, le muscle de Wilson (W, fig. 165 et 106); il se

Fig. ^65. — Vessie et organes de la miction *.Fig. 166. — Schéma delà mirtion*'.

coniracte par aclion réflexe, ou sous l'influence de la volonté; mais ce réflexe lui-même n'est pas de nature vésicale ; voici dans q::elles circonstances il se produit.

Quand Turine a trop distendu les parois vésicales, celles-ci, avous-nous vu, réagissent, compriment leur contenu, qui alors triomphe deTélasticité du col, de l'élasticité de la prostate, et pénètre dans l'origine du canal de l'urètre : là l'urine se trouve en contact avec une muqueuse très sensible, la vitcqueuse prostatique, que nous verrons pi^ésider à un grand nombre de réflexes génitaux. C'est le contact de celte muqueuse avec l'urine qui produit cette sensation cuisante connue sous le nom de besoin cVuriner^ et que, comme presque toutes les sensations de cette région, nous rapportons à l'autre extrémité du canal, à la fosse naviculaire. Si nous ne sommes pas attentifs à ce sentiment de besoin, il se produit un réflexe, qui se traduit par la contraction du sphincter iirétral ; l'urine ne peut aller plus loin, elle est même oldigée de rétrograder, par la

• s, symphyse du pubis ; — ps, plexus de Santoi-ini ; — V, vessie ; — O, reste de Touraqup ; — P^), prostate ; — \jp, utricule prostatique ; — Crf, canal déférent ; — Vs, vésicule sémi nale dont le col s'unit au canal déférent pour constituer le canal éjaculaleur que l'on voit traverser la prostate en arrière de l'utricule prostatique; — W, muscles de Wilson ; — Gp, glande de Coopei- ; — B, bulbe.

** Ce schéma montre comment la vessie se vide rom)ilétemenl.

1. Contour de la ves-ie distendue de liquide; par leur propre contraction ses parois prennent successivement les positions 2. 3,4, 5 ; mais elles ne peuvent se rapprocher davantage du bas-fond, que par la contraction des muscles abdominaux, par l'effort, qui les pousse dans le sens'iniliqué par la flèche et les amène dans la position G.

EXC-RKTION DE LURÎNK 595

contraction des muscles de la paroi antérieure de la prostate, et elle rentre dans la vessie, dont les contractions ont cessé.

Les contractions coordonnées -qui produisent la micliun se l'ont sous l'influence de la moelle épinière, et pai ticulièremcnt de la région lombaire de la mtjclle. Budje a cherché à [)réciser encore davantage, et ses expériences le i)ortent à placer le centre d'innervation de la vessie au niveau de la (piatrième lombaire (chez le chien et le lapin) ; Kupressow jtlace ce centre entre la cinquième et la sixième vertèbre lombaire.

La sensibilité de I i muqueuse prostatique est doue très importante, puisqu'elle est le point de départ de ce rétîexe esseutiei ; la perte de celle seusil)ilité est l'origine de ce genre d'incontinence d'urine que l'on a nonunée c nu reste j de l'incontinence nocturne; cette émission involont ure des urines, comme dans d'autres cas l'émission involontaire des (èces, aUesie V insensibilité des membranes rnuqiœtises au contact des produits excre'tnentitiels, dans le cas particulier de Vabstncc di; la sensation préuionitoire du besoin d'uriner.

Quelques instants après, la distension du réservoir vésical continuant, il réagit de nouveau, l'urine pénétre de nouveau dans la région prostatique, où elle provoque de nouveau le même réflexe, et ainsi de suite. Nous avons là l'explication de la forme intermittente que présente le besoin d'uriner. Si ces phénomènes se répètent souvent, le réflexe diminue d'énergie, et il t^aut alors l'intervention de la volonté pour con tracter le sphincter urétral et arrêter l'u- ine qui tend à s'ouvrir toute la longueur du canal : de là les eff'orts douloureux pour résister longtemps au besoin d'uriner. On voit donc que toutes les fois que l'obstacle qui s'o|)pose nu passage de l'urine est vraimen! actif, ce n'est pas dans le sphincte'/ vésical, mais bien dans le inasch- nrétral, le seul volontaire, que siège la puissance antagoniste de contraction de la vessie i. Nous verrons plus lard qu« ce muscle joue aussi le principal rôle dans un des phénomènes mécaniques de Tappareil génital, dans réjaculation.

Mais en général nous obéissons aux premiers avertissements que nous donne la muqueuse urétrale, aux premiers besoins d'uriner. Ge besoin semble siéger au niveau de la fosse naviculaire ; mais, en réalité il a son siège au niveau de la muqueuse prostatique. Une sonde introduite dans le canal provoque une sensation identique au besoin d'uriner, au moment où son bec se trouve en contact avec la muqueuse de la prostate; si nous rapportons ce sentiment à l'autre extrémité du canal urétral, c'est par TetTet d'une de ces sensations associées dont nous avons déjà cité plusieurs exemples. (V. Sensibilité générale et Sensation, p. 91.)

Quand nous cédons au besoin d'uriner, malgré l'absence de tout

1 V. Carayon, De la Miction dans ses rapports rivec la fhy Biologie et la pathologie, Thèse de Strasbourg, n° St4,

596 APPAREIL GENITO-URINAIRE

obstacle de la part du sphincter, l'impulsion que l'urine a reçue des muscles de la vessie serait impuissante à vaincre la résistance du canal, à eu décoller les parois. 11 faut un- léger effort d'expulsion par lequel, sous l'influence des contractions des muscles de l'abdomen, les viscères viennent presser sur la vessie et augmentent son action sur son contenu. Nous fermons donc la glotte au début de toute miction ; ens\x\\.e la contraction vésicale suffit pour expulser l'urine ; mais vers la fin de la miction, pour en expulser les dernières gouttes, un nouvel effort est nécessaire : le bas-fond de la vessie étant fixe et concave, ce réservoir ne pourrait se vider complètement, si les viscères abdominaux ne venaient presser sur la partie supéxùeure de la vessie, et la forcer à descendre contre le bas-fond, de manière à oblitérer complètement sa cavité (fig. 166) ; la vessie complètement vide a donc, du moins chez l'homme (mais pas chez tous les animaux), la forme concave que Ton trouve sur le cadavre, quand ce réservoir est complètement vide (fig. 166j. Une fois la vessie vidée, le canal de l'urètre revient sur lui-même et expulse son propre contenu; mais si ce canal est altéré, et si d'anciennes inflammations lui ont fait perdre son élasticité, il se vide mal, et l'urine qui l'esté par places au contact de la muqueuse contribue à en entretenir l'état pathologique.

RÉSUMÉ. — Les voies urinifères sont représentées dans le rein, successivement et suivant l'ordre même de progression de l'urine, par le gloûiérule de Malpighi (constitué essentiellement par un peloton vasculaire): le tuhe de Ferrein ; Vanse de Henle : le tube de Bellini (jusqu'au sommet de la papille rénale).

D'après la théorie que nous adoptons, le glomérule est un filtre qui laisse passer le sérum du sang, c'est-à-dire un liquide qui représente de l'urine, plus de l'albumine. Cette albumine est résorbée par l'épithélium des tubes urinifères. Le résultat définitif de la sécrétion ur inaire ne saurait donc être identifié à un acte de pure et simple filtration. Toujours est-il que le rein ne forme aucun principe nouveau ; il ne forme pas de l'urée. Toute l'urée qu'il excrète était primitivement contenue dans le sang (Grébant).

L'urine est un liquide dont il faut, pour toute analyse physiologique ou pathologique, faire l'étude sur la masse rendue en vingt- quatre heures, pour éliminer les diflèrentes influences qui font varier sui'tout la proportion d'eau. L'urine des vingt-quatre heures est d'une densité de 1018 à 1030. Elle contient 65 grammes de résidu solide, lesquels se partagent en urée, 30 grammes; chlorure de sodium. 10 grammes; phosphates et sulfates. 12 grammes. Le reste est représente par les urales, hippurates, la créatine, etc. L'urine de l'homme et de tous les carnivores est normalement acide (phosphate urico-sodique).

L'urine, qui suinte par le sommet des papilles dans les calices et le bassinet, est conduite, par les uretères, dans la vessie, où elle s'accumule : l'épithélimn de la muqueuse vésicale s'oppose à ce que l'urine soit résorbée dans ce réservoir. C'est la sensibilité de la muqueuse prostatique qui joue le ]U'incipal rôle dans la sensation connue sous le

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nom de besoin d'uriner; et c'est le spliincter urétral (muscle de \Vilson) qui joue seul le rôle de sphincter volontaire pour la vessie. La miction exige un léger effort, dans lequel la masse intestinale vient presser sur la vessie, surtout au début et à la lin, pour aider la tunique musculaire lisse du réservoir a expulser son contenu.