QUATRE-VINGT'SEPTIÈIE LEÇON

DE Lk CIRCtIATlOR.

( Suite. )

DBS BRVITt DU COBUR.

Messieurs ,

Nous avons vu Harvey mentionner dcjà ces bruits dans les termes suivants : et exhaïuUrl in peciore coiitin^it. C'est une observation vulgaire de tous les icmps cl de tous les lieux qui a appris que Toreille appliquée contre les parois du thorax fait percevoir un bruit occasionné par les battements du cœur. Dans le récit des faits qu'ils ont recueillis, nos devanciers ont porté la même exagération que dans ce qu'ils nous ont transmis des effets du choc du cœur. Ceux qui ont attribué à ce choc as* sez d'énergie pour briser les eûtes (voyez page 625 de ce vol.) ont bien pu admettre que , dans la rue, on avait entendu le bruit du cœur d'un malade confine dans sa chambre à coucher : Singulas ejus systoles a cubiculo in plalea procul exiiaudi" tas (I). Mais il ne pouvait être question ici des bruits normaux; car ceux-ci, même exagérés, ne se propagent que difficilement par la couche d'air qui entoure la poitrine. On peut dire que personne, avant Laennec, n'avait imaginé les applications que l'on pouvait faire de la simple notion des bruits du cœur. L'étude de ces bruits a été d'une fécondité remarquable entre les mains du célèbre auteur de l'auscultation, cl le grand nombre de recherches et d'écrits auxquels elle a donné lieu, depuis vingt ans, a rendu assez difficile la lâche de les analyser et de les juger ;.il faut les étudier en eux-mêmes avant d'en rechcr-

;i) Lowcr, de Corde ^V éail,p. U2; Lié«c, 1740.

cher lu cuuse et d'en discuter les Ihéories. Cependant je vais lout d'abord exposer, en quelques lignes, l'analyse présentée par Laennec.

Si on applique roreille sur la région cardiaque , en touchant en même temps le pouls du siyet de rexpérience , Toreille est légèrement soulevée par un mouvement du cœur isochrone (ou presque isochrone) à celui de Tartëre , et accompagné d^un bruit un peu sourd, quoique distinct. L'isochronisme, dit Laennec (1), lie permet pas de méconnaître que le phénomène est dû à la contraction des ventricules. Immédiatement après, ajoute le même auteur, un bruit plus éclatant et analogue à celui d'un fouet , d'une soupape qui se relève , ou d'un chien qui lape , annonce la contraction des oreillettes. Après le second bruit, il y a un silence que Laennec attribue au repos du cœur. Enfin , partageant en quatre temps l'intervalle qui sépare une pubation d'une autre pulsation , il disait que les deux premiers étaient remplis par la contraction ventriculaire , le troisième par la contraction de Toreillette, et le quatrième par le repos de toutes les parties du cœur.

Les ventricules auraient eu , d'après ce calcul, douze heures au moins, et les oreillettes dix-huit heures de repos sur vingtquatre.

Cette analyse, neuve et ingénieuse, ne rencontra presque aucune critique, bien qu'elle soit essentiellement fautive en plus d'un point , et elle servit de base pendant huit ou dix ans aux observations cliniques. Revenons pour le moment à la partie purement descriptive.

Les deux bruits qui, par leur succession rapide, constituent le tictac du cœur, diffèrent par plusieurs caractères.

Leur sîége n'est pas le même. Par siège, il faut comprendre le lieu où est leur maximum d'intensité et où l'on peut supposer qu'ils sont engendrés. Le premier de ces bruits (on le nomme ainsi parce qu'il recommence la-série après le silence do cœur) a son maximum d'intensité plus bas que le second bruit.

(I) Aascullalion mîdiale, 3« édil., l. 111, p, 22.

DES BRUITS DU COEUn. d69

Ce maanmam se trouve vers le cinquième espace iatercostal , au-dessous et un peu en dehors du mamelon^ non pas précisément au point où le sommet du ventricule gauche Frappe la poitrine , mais à un pouce au-dessus environ. I^e maximum d'intensité du second bruit est non-seulement placé plus haut , mais il est aussi plus à droite. On le trouve vers le niveau de la troisième côte , près le bord gauche du sternum et un peu derrière cet os.

On entend encore les bruits du cœur en appliquant son oreille sur d'autres points de la poitrine que la région précordialo; mais ils deviennent d'autant pins faibles qu'on s'éloigne davan* tage de cette région. A droite et en avant, ils sont très-perceptibles ; ils le sont encore un peu à gauche et en arrière, mais il est rare qu'on les entende nettement à droite et en arrière. Laennec avait fait toutes ces remarques.

Leur timbre n'est pas le même ; le bruit inférieur est sourd , le bruit supérieur est plus éclatant. Ce timbre est plus clair chez les jeunes siû^^ 4"^ <^hez les vieillards.

V intensité dt ces bruits est plus grande chez les sujets maigres que chez les individus obèses. Elle s'accroît dans les circonstances qui activent la circulation; elle diminua lorsque l'individu exploré prend une position qui éloigne le cœur du point sur lequel l'oreille ou le stéthoscope sont appliqués.

Les vibrations qui constituent les bruits du cœur passent difficilement dans Tair; il faut, pour les entendre bien, qu'entre Toreille de celui qui explore et le cœur de celui qui est exploré il y ait une continuité établie par des corps solides, soit qu'on applique directement l'oreille sur la poitrine, soit qu'on fasse usage du stéthoscope : cela est important à noter. Un poumon induré, des masses tuberculeuses, transmettront bien ces bruits et les exagéreront peut-être de manière à faire croire à une dilatation du cœur; des poumons emphysémateux produiront un effet opposé. Il est pourtant des cas où une masse d^air emprisonné modifie leur timbre et augmente leur bruit. La distension de l'estomac par des gaz peut leur donner un timbre métallique)

6(i0 DE LA. CIRCIJLATIOK.

et je lis dans uoe observatioo recueillie par M. Barth (I), que le bruit du cœur faisait naître un lintement mélallique dans la plèvre d'un individu atteint de pneumothorax. Lorsque le cœur subit un déplacement par une cause mécanique, il fait entendre ses bruits dans la nouvelle position qu*il a prise. J*ai vu le cœur battre au voisinage de Taisselle droite chez un individu atteint d'empyëme dans la plèvre gauche; les deux bruits y étaient bien marqués (2).

Nous avons parlé de bruits et de silence. Il est important de dire comment ils se succèdent et quelle durée ils occupent dans une période ou révolution du cœur. Il faut savoir aussi quelle est leur coïncidence avec tel ou tel mouvement du cœur, et enfin, s'il se peut , avec les étals de diastole et de systole des cavités de cet organe, et avec les états de systole et de diastole des artères , c'est-à-dire avec le pouls.

J*ai déjà touché cette question en traitant du rhyilime des mouvements du cœur; mais il s'agit plus particulièrement ici de ce que Toreille perçoit, il s'agit d'une sorte de rliythme musical qu'elle est apte à saisir, grâce à la faculté merveilleuse que Rousseau célébrait avec raison dans la nature de Fhomme , et qu'où nomme le sens ou Yinslinct du rhythme.

Le premier bruit , ou bruit inférieur^ coïncide évidemment avec la diastole des artères ou pouls. Il y a cependant pour les artères éloignées du cœur un léger retard; j'y reviendrai en parlant de la circulation artérielle.

Ce premier bruit coïncide aussi avec le mouvement inférieur du cœur. Tout le monde , chose digne d'être remarquée, est d'accord sur ce point. Ceux qui attribuent le choc du cœur à la diastole, aussi bien que ceux qui l'attribuent à la systole, reconnaissent que le premier bruit a lieu au moment de ce choc.

(I) I/U/iion médicale, 1850, p. 1 et 2.

^2) l.e pus se fît jour prè8 du sternum, et le malade se réiablit après avoir expul>é par une autre ouverture spontanée «ne sonde cannelé cprun ^lère avait Iat8»é tomber dans sa poifrine.

DEâ BRITITS DU COEUR. 06f

Ce premier bruit enfin coïncide avec la systole, ou contraction ventriculaire, et j*ajouterai, par anticipation (mais sans me prononcer encore sur le point théorique), qu'il est occasionné par cette systole.

Le second bruit ne coïncide pas, comme Ta dit Laennec, avec la conlracliou des oreillettes; il survient immédiatement après la systole des ventricules et avant que la contraction des oreiU lettes ait recommencé une nouvelle période des mouvements ( et non des bruits } du cœur. Il coïncide avec la syslole des ar* tères.

Venons au rhythme. Nous avons vu plus haut Laennec accor» der une moitié du temps nécessaire pour une révolution da cœur au premier bruit, un quart au second bruit, et le dernier quart au silence.

M. Pi[;eaux(l) a introduit dan.<^ celte analyse un ))etit silence entre le premier et le second bruit. M. Marc d'Espine (2), qui s'est beaucoup occupé des coïncidences^ a aussi placé là un petit silence, M. Beau, dans le travail remarquable qu'il a pu-* blié sur les mouvements du cœur (3), a cru pouvoir négliger ce petit silence et distribuer, comme nous Tavons dit page 6l9, la révolution du cœur en trois parties, comme une mesure à trois temps , occupés les deux premières par les deux bruits, et le troi* sième par le silence. MM. Barth et Roger (4), rétablissant le petit silence, mais conservant la mesure à trois temps de M. Beau, coupent le second temps en deux parties , occupées la première par le petit silence, et la seconde par le bruit clair, lesquels ne rempliraient chacun qu'un sixième de la mesure. MM. Hardy el Behier (6) reprochent à cette analyse d'abréger trop le deuxième bruit, qu'ils ne disent cependant pas complètement égal au pre* mier, comme Ta soutenu M. Beau. On sait que chaque temps, dans une mesure à ^4, peut être divisé en quatre doubles

(1) Jrch, gén. de méd,, L XXIV, p. 205.

(2) Journal hebdomadaire de méd., t. IV, p. 115; 18M.

(3) Arch. f{éii. de méd., V i(<rie, l. IX, p. 39Î.

(4}- Traité pratique d'auscultation, 3* édic, p. 280; iSâO.

(5) Traité élémentaire de pathologie int^TM, 1. 1, p. 345 et 34fi; I8;6.

662 DE h\ ClItClIL.\TlON.

croches. MM. Hardy et Bebier affectent trois doubles croches au second bruit , et ils augmentent d'une double croche le long silence qui commencerait alors dès la fin du second . temps. Ces auteurs ne reconnaissent pas de durée musicale au petit silence.

Le rbylbme des bruits et silences pouvait se prêter à des considérations plus minutieuses peut-être, mais aussi plus délicates, et que la science musicale permettait de rendre trèsprécises. Il a élé le sujet d'une thèse soutenue par M. Jean- Wastin Delucq, en 1845, devant la Faculté de médecine de Paris (1); monographie fort originale , dans laquelle Tauteur s^est efforcé «d'interpréter ce rhylhme mystérieux de la force organique, et de faire connaître cette merveilleuse mélodie qu'exécute dans son mouvement cadencé Tinfatigable agent de la circulation sanguine. »

M. Delucq ne prend pas pour point de départ , dans chaque révolution du cœur ou période, le bruit sourd ou inférieur, que Ton appelle généralement premier bruit; il prend le bruit clair. Je passe sous silence les considérations musicales sur lesquelles il se fonde ; mais je vais signaler à votre attention une distinction que j'ai faite depuis longtemps dans mes cours, et quil est indispensable d'établir entre le rhythme des mouve* mentset repos d*nne part, et le rhythme àes bruits et silences. Les yeux jugent du premier, les oreilles du second. 11 serait à désirer que cela marchât ensemble , mais il n'en est rien, et si vous n'étiez prévenu, il vous serait difficile de vous reconnaître dans cette partie si épineuse de la physiologie du cœur. Je dis que les deux rhythmes ne marchent pas ensemble. En effet , qu'avons-nous vu et dit pour le rhythme des mouvements? Nous avons dit qu'après une révolution du cœur et le repos qui la suit, la révolution suivante commence parla contraction de l'oreillette, que suit la contraction du ventricule (voy. page 623 de ce vol.). Dans le rhythme des bruits, nous

(1 ) Recherches chronologiques ou rhfthmiques sur la durée des bruils on des sUences normaux du cœur ; tfaèie, Id45.

constatons , au contraire , qu'après le ^rand silence, la révolution recommence par un bruit occasionné par la contraction des ventricules. Dans la théorie généralement admise, et dont nous ne nous écarterons pas , la série des conlractions ou /7?ouveinents recommence donc avant la séri§ des bruits , de sorte que la systole de roreillette est aphone. D'une autre part, cela nous oblige à chercher la cause du dernier bruit ailleurs que dans Tcffet immédiat de la contraction des oreillettes ou des ventricules. Je vous invite à vous pénétrer de cette distinction.

On ne pourrait adopter la transposition proposée par M. De- Incq , sans introduire une confusion fâcheuse dans le langage médical ; mais je suis obligé de me conformer au sien pour rendre compte des observations utiles consignées dans son tra* vail.

Quatre éléments composent une révolution complète du cœur ou période, deux bruits et deux silences. Si on les groupe par paires, on a dans la première paire le bruit clair et le grand silence ; dans la seconde paire, on a le bruit sourd et le petit silence. I^ durée totale du bruit clair et du grand silence est généralement double de la durée du bruit obscur et du petit silence. Par conséquent, on peut diviser toute la période en une mesure à trois temps, qu'on peut écrire comme il suit :

Andante. ' % \ f J T f—

Bruit clair. Bruit sourd.

On voit par cette figure , et en se rappelant que la mesure commence par le bruit clair, que le premier temps est composé de ce bruit clair et d'une fraction du grand silence; que le second temps, tout entier, est formé par le reste du grand si* lence, et que le troisième temps est formé par le bruil sourd et le petit silence. On se demande sur quoi on se fonde pour établir ce rhytbme ; on peut répondre que Ton a écrit sous la dictée de ce chronomètre infaillible que la nature a mis dans

064 DE L/\ CIBCULATION.

Toreille ou plutôt dans le cerveau d*un homme passaUemenl organisé. Dans l'analyse de M. Beau , qui a le mérite d'avoir introduit la mesure à trois temps , cette mesure commence par le bruit sourd et s'écrit ainsi :

f temps, t® teinp*. S® toMips*

Bruil sourd. Bruit clair. SUeoce.

On voit que le grand silence n'occupe qu'un tiers de la mesure, à savoir le troisième] temps , tandis que dans l'analyse de M. Delucq le grand silence prend la moitié du premier temps et tout le second , ce qui donne lieu à syncoper ce grand silence. Ce rhythme est véritablement plus agréable que l'autre à Toreille; mais je n'en conclurai pas que i^ennec et M. Beau aient battu la mesure à contre-temps , parce que , tout considéré, il me semble plus physiologique de recommencer la mesure après le grand silence , dont la première partie correspond au repos du cœur. D'après cette vue, et en conservant les proportions reconnues par M. Delucq, j'écrirais ainsi une révolution de cœur :

îr^ — *—\

Bruit sourd. Bruil clair.

Dans toutes ces analyses , on donne la même durée aux deux bruits. Si, comme le disent plusieurs observateurs, le bruit sourd est un peu plus prolongé que Tautre, la différence est certainement peu sensible.

I^ mesure reste ordinairement à trois temps jusqu'à des H* mites extrêmes ou de fréquence ou de lenteur du pouls ; mais dans les deux temps de cette mesure , où vous voyez notés ub bmii et un peiîi silence, la durée proportionnelle de l'un et de

DES Blll'lTS DU COEtiR. 6G5

Tautre varie suivant que le mouvement de la circulation est accéléré ou ralenti. Avec 60 pulsations par minute, le bruit et le petit silence sont sensiblement é{];aux; avec 40 pulsations seule* ment par minute (ce qui se voit quelquefois), les silences sont devenus relativement plus longs ; à 90 pulsations par minute , les silences sont devenus relativement plus courts ; et si enfin la mesureà trois temps se conserve alors que le cœur bat 120 fois par minute, le petit silence et la fraction du grand silence, qui est notée ci-dessus , sont devenus insensibles , et Ton a la mesure à trois temps telle que M. Beau Va décrite.

Lorsque la vitesse est très-grande, le petit et le grand silence deviennent égaux. Gela s'observe chez le fœtus, suivant M. Pi* geaux(l); le cœur bat alors une mesure à deux temps (2).

Ii!n résumé , les changements que les divers degrés de vitesse du pouls introduisent dans les éléments d'une révolution du cœur portent beaucoup plus sur la durée des silences, el notamment du grand silence, que sur la durée des bruits. Parmi ces bruits, il en est un qui parait à peu près invariable : c'est le bruit clair, dont la durée est d'un sixième de seconde environ. La durée du bruit obscur peut varier d'un sixième à un tiers de .seconde.

Jusqu'ici nous n'avons traité que des questions de fiiil, à propos des bruits du cœur; il fout enfin se résigner à aborder la théorie de ces bruits.

Laennec (3) les attribuait à la contraction musculaire, qui, par elle-même, serait sonore; il invoquait, pour le premier bruit, la contraction des ventricules, et, pour lesecoud, la contraction des oreillettes. J'ai dit que cette analyse avait servi de base, pendant huit ou dix ans, aux observations cliniques-sur les maladies du cœur; mais on réfléchit enfin qu'une opinion n'était pas inattaquable par cela seul qu'elle était à l'abri d'un grand nom. M. Turner(4), en Ecosse, s'appuyantde l'autorité des Harvey,

(1) fbètetde Paris, 1832 , d» 2f , p. 5.

(2) Beau , Jrch. gén. de méd., 2*' série, t. IX, p. 4i3.

(3) Auscultation médiate, t. Il, p. 309; 1826.

(4) TYattsaeHohs of tlie med.-chir. Soc, ofEdinbitrgh, 1. 111, p. V6.

666 DE LA CIRCt*L/\TION.

des Lancisi , des Haller, et analysant les phénomènes du pouls veineux , reprocha à Tauteur de Tauscultation d'avoir interverti Tordre dans lequel se succèdent les contractions des oreillettes et des ventricules, et, accordant à i^aennec que le premier bruit est dû à la contraction des ventricules, il nia que le second put être atlribué à la contraction des oreillettes, puisque cellesci battent avant les ventricules , et non après.

Une fois Tattention éveillée sur ce point, les observations et les expériences se multiplièrent. Non^seulement on corrigea Laennec en ce qui concerne les coïncidences pour le second bruil, mais on chercha d'autres causes de vibrations sonores , le choc ou le frottement du sang contre les parois des cavités du cœur ou les orifices , ou les gros vaisseaux , la collision des molécules du sang entre elles, le jeu et le claquement des valvules subitement tendues, le choc du cœur contre la poitrine, son glissement sur le péricarde, la percussion de ses parois contre les colonnes charnues intérieures , la vibration de gaz ou de vapeurs gratuitement admises dans ses cavités, etc.; puis on combina ces éléments pour en faire sortir des théories nouvelles. Non-seulement un grand nombre d'hommes éclairés apportèrent à l'œuvre commencée le contingent de leur travail individuel, mais des comités s'organisèrent en Ecosse, en Amérique, en Angleterre, pour constater les phénomènes avec plus d'autbenti* cité. C'était certainement chose utile que ce concours d'un certain nombre d'observateurs pour une même expérience, car il est difflcile à un seul homme de recueillir toutes les circoastances d*un fiiit de la nature de celui qu'on se proposait d'étudier. I^ membres de ces divers comités ont procédé en général comme Tavait fiiit en 1830 et en 1831 M. Hope , auteur d'un des plus remarquables travaux qui aient été publiés sur cette matière, et qui avait expérimenté en présence d'une foule de médecins, de chirurgiens et de physiologistes distingués. Après avoir supprimé Faction cérébrale d'un gros animal par la commolioa ou le poison, on établissait la respiration artificielle, et oq Voyait les mouvements du cœur, d*abord irréguliers , reprendre et conserver pendant pljia d'une heure une grande régularité. M. Hope

a souvent eipérimenté sur V&ne. Pour noter exacteinenl les coïncidences, une personne appliquait le stéthoscope sur le cœur et accusait tout haut le premier et le second bruil, pendant que d*au(res témoins de Texpérience observaient de Fœil les mouvements du cœur. Les comités ont souvent observé les mouvements du cœur du veau; ce cœur est volumineux , et ses mouvements se conservent plus longtemps réguliers que ceux du cœur d'un animal adulte.

Exposer chronologiquement les théories des bruits du cœur, et les commenter en prenant pour titre de chacune d'elles le nom de son auteur, ce serait faire un travail fastidieux et inutile. La combinaison de ce que j'ai nommé plus haut les éléments de ces théories pourrait eu augmenter presque indéfiniment le nombre , de même qu'avec vingt-cinq lettres on peut former des milliers de mots. Je prendrai donc pour base de ma division ces éléments eux-mêmes, c'est-à-dire les causes présumées des bruits. Cependant, pour la satisfaction des érudits, je donnerai an tableau synoptique de ces théories. Ce tableau, je l'emprunte à MM. Barth et Roger (1), mais j'y ajoute la bibliographie et quelque chose encore.

Lâiivifié (2). I Contraction des ventricules. | Contraction des oreilleltes.

( ( Choc du cœur retombant

Tomii» (3). I Contraction des ventricules. | sur le péricarde pendant la ( ( diastole.

ICboc du 8an{; contre les / Choc des parois ventricuparois venlriculaires dans la | iaires entre elles pendant la diastole. ( systole.

Marc D'EsFiiiB j contraction det Ycnlriculei. | Diastole des ventricules.

(1) TrMté pratique d'ausculUUion,tl^^^>d^^iPm ; 18âO.

(2) JuscuUation médiate, t. H, p. 309; 1026.

(3) £dinburgh med,'Chir. iransact,, yol 111, p. 205.

(4) Dubiin medic. transact., new séries» vol. I , p. 151 ; 1630.

(5) Journ, hebdomadaire deméd., t IV» p. 116 ; IIKU.

Pi«iAUX, 1830

PiCBAUK, 1839

HopK, 1831 (3).

Hops, 1839 (4).

DE L\ CinCU^ATlOX,

itr

hmit.

RoUAlfRT (5).

PlORllY (6).

PiFDAGNFL (7).

Carlilr (8).

Choc du MïiQ contre lai paroif ventriculaires au moment de la diastole.

Frottement du sang contre i les parois des ventricules » les orifices et les parois des (;ros vaisseaux, au moment de la systole.

Collision moléculaire du sang dans la systole.

Bruit de tension des valvules auriculo-veniriculaires, bruit d*ex tension musculaire, bi uit rolatoire dans la systole.

(llaquement des valvules au riculo- ventriculaires dans la systole.

Passage du sang dans les cavités gauches du cœur.

Contraction du ventricule gauche.

Irruption du sang dans If s artères pendant la systole.

•« brmiS.

Cboc du sang cooCre les parois de Taorte et de l'artère pulmonaire, au moment de la systole.

Frottanent da aang contre les parois des oreillettes, les orifices auriculo-ventrîciibires et la cavité des ventricules, au moment de la diastole.

Collision moléculaire du sang dans la diastole.

) Claquement des valvules I sigmoïdes dans la diastole.

Claquement des valvules sigmoïdes dans la diastole.

Choc de la pointe du cœur MACSNDifi (9;. { contre le thorax, au moment

de la systole.

RoaDAci (10).

Déplacement et vibration de Tair contenu dans les ventricules, au moment où la contraction de l'oreillette y envoie du sang.

j PaKSjp.e du s ng dans les [caYi.é.s droites.

i Contraction du ventricule [droit.

Claquement des valvules sigmoïdes dans la diastole.

Cboc de la face antérieure du cœur contre le steruum au nnoment de la diastole.

[ Déplacement et vibration de \ l'air contenu dans les troncs ! artériels, au momeut où la I systole des ventricules y en- [ voie du sang.

(1) Journ, hebdomadaire de méd., t. III , p. 238 ; t. V, p. 187 ; 1831.

(2) TraUé d(s maladiet du cœur, p. 49; 1839.

(3) jé trealUe on diseuses ofthe heart, P® édit. ; 1831.

(4) J treatise on diseases ofihe heart, 3* édit. , p. 50; 1839.

(5) Thèses de ParU , 1832, n« 252.

(6) Jrck. gén. de méd., '!• lérie, t. V, fi. 245.

(7) L'Union méd,, 1849, p. 588.

(8) Dublin Journ. ofmed. te., toI. IV, p. «4 ; 1834.

(9; Mémoirti de VJemd^ide ito sHernce^, t XIV, p. îêS; 1898. (10) Traité de pl^siofogle, t. VI, p. Sè5.

D£8 BRUIT8 DU GOISlJR.

BOVILLAUD (I).

Redressoinent bruM|ue et/ Redrestement des Yalvulex choc des faces opposées deslsigmoîdes et choc de leurs valvu^ auriculo - veiitricii-' i faces opposées, et abaissement laires, et abaissement soudain \ soudain des valTuIes aaricnlodes valvules fiicmoïdes pen- f ventriculaires au moment de dant la systole. \ la diastole.

Vibration résultant de la [ Percussion du wtQ oontrt Gerdrin (2). { collision du sang dans la sys- 1 les paroit Tentriculaires au

tole. I moment de la diastole.

CnoTBiiiin

Stamk (4).

Redressement brusque des Talvules sigmoïdes pendant la systole.

' t •'' bruit venir iculaire, choc dusang contre les valvules au- 1 riculo-ventriculaires, impulsion de la pointe du cœur contre!e ihorax.l^bruîtariériel/ choc du sanf; contre les parois | de Taorte et de Tarière pnl-| nionaire dans la systole.

Abaissement de ces valvules au moment de la diastole.

2* bruit ventriculaire, choc de la colonne sanguine contre les parois des ventricules dans la diastole, 2^ bruit artériel, choc rétrograde de la colonne sanguine sur les valvules sîg* raoides.

Beau (-S).

/ Chocdcrondée sanguine / choc de la colon ne sanguine poussée contre les parois des ^.^j^.^^ ^ ^^„^ ^^

irrlTeil^llî"' '' «^-1 les parois des on^llclles.

Contraction musculaire des / Choc en retour des colonnes Williams (6J. { ventricules pendant la sys- ! sanguines contre les valwles

tole. I sigmoïdes pendant la diastole.

Comité de DiJiLi.li (7;.

Comité de Londres (8}.

Frottement du sang sur les

parois des ventricules, et contraction musculaire pendant la systole.

' Tension des valvules sig*

moîdes, et choc en retour des colonnes sanguines pendant , la diastole.

Tension musculaire soudaine des ventricules dans la j systole , et choc du cœur con- ( tre le thorax.

Occlusion brusque des valvules siginoîdes par le choc ea i*etour des colonnes sanguines artérielles.

( I ) Traité clinique des maladies du cœitr, 1. 1 , p. 1 1.5.

(2j leçons sur les maladies du cœur^ t. I , p. 54.

(3) D*après Tobservation du cas d^ectopie déjà cité {Gaz. méd., 1841, p. 497)«

(1) Mcdicinisches Jahrbucher des as 1er r, Staalt, B. XXII, p. 227*

(ô) Arf:h. gén. de méd., 2* série, t. IX, p. 389.

(6) Edinburgh med. and surgic.Joum*, vol. XXXII, p. 297; toi. XXXJU, p. 333.

(7) Réuni sous la direction du D*" Macartuey {Dublin journ, of med. se*,

vol. VIII, p. 154;.

(8) Dirigé par le D' Çleodinning {london med, gax.j vOI. XIX, p. 360).

670 DIS L/i ClRGtLATlON.

t^" brait. 9® UrmiU

I GoDtraclioa mincolaire des / Occlusion des Yalrtiles ug- ?cntricules et claquement desl moïdes par le choc en retour ▼aUules auriculo - yentricu- j des colonnes sanguines art^ laires pendant la systole. ' rielles.

Comité de

PHILAOBLPHIB

/ Projection du mi.g et de/ Formation brusque de

)• X^'^î^n^Sr'indl J"^. P«"" P««dant laTaslole i jTules siBmoides pendant i« [,:«„iauL

Tt'

\ sfstole* \

BiABttiAi» («. I mies intérieures. | "*•*• P«^ ^ ^'••^

{Contraction des fibres Yen- 1 Contraction d'autres fibres trlculaires qui opèrent la sys- 1 des yenlricules qui opéreraioit tôle. ( la diastole. '

Distension des valrules au- ( ?*Pa«-f tjon brutqoe des pa- ,^, ,ricuIo.venlrk»laires,etcbocW«^entric^^^

OoMOL (6). ( j^ j, ventriculaires en- î «''« i"« ^, ^""^ P«^«»^

* irc elles. P«^ *?, «^^ ^« ^*>^^

\sigmoides.

Je n'ajouterai pas à cette longue liste une théorie fort peu claire et très-peu satisfaisante, sur laquelle rAcadémie des sciences a reçu une note de M. Wanner (7).

Vous comprenez bien, Messieurs, que si nous voulons borner notre examen à la recherche des causes de vibration sonore pendant les mouvements du cœur, le nombre des théories que nous allons avoir à apprécier sera bien moins considérable que celui des auteurs que je viens de citer. Je vais , au préalable , vous donner une sorte de critérium qui vous aidera à juger et les détails du tableau ci-dessus, et les théories auxquelles j'accorderai quelques développements.

• (0 Dirigé par lesD^ Pennock et Moore {American Jouni. of médical science, vol. XXV, p. 415).

(2) Dissertation inaugurale; Paris, 2 juillet 1890, p. 38. /(3) D'après lecas d'eclopie cité par M. Cruveilhier ((^aj. méd.^ 1843 , p. 90).

(4) L'Expérience, 22 septembre 1812, et 11 février 1813. c<6) Thèses de Paris, 1837, n» 413.

(6) Thèses de Paris, 1841 , u« 82.

(7) Ârch. gin. de méd., 4« série, t XIX , p. 371 ; 184».

DES BUtlTS DU COEUR. 671

1^ On doil exiger d'une bonne théorie des bruits du cœur , que la cause à laquelle on les attribue soit bien de nature à produire des vibrations sonores , dans les conditions où le cœur se trouve placé; que cette cause enfin puisse être avouée par un bon physicien.

2^ Il fout aussi que celte cause puisse produire des sons brus* qucs et bien accusés, comme ceux qui se remarquent pendant la locomotion du cœur.

3® Il faut qu'il y ait une co^incidence bien évidente, bien reconnue, entre le phénomène auquel on attribue le bruit et ce bruit lui-même. Si , par exemple , on attribuait à la contraction des oreillettes un bruit qui se manifeste pendant que l'oreillette est en diastole , il n'y aurait aucune confiance à ajouter à une telle analyse.

4^ Il faut aussi que la durée du bruit et celle de la cause à laquelle on Tattribue soient les mêmes ou à peu près les mêmes.

6" A propos des coïncidences , il y a deux remarques fort importantes à présenter.

Voici la première. Cest qu'il n'y a pas un seul phénomène , mais plusieurs qui coïncident avec chacun des bruits du cœur ; on est alors obligé d'arriver, par exclusion, à celui de ces phénomènes qui est la cause véritablement efficiente du bruit. Lorsque dans une expérimentation on supprime celte cause supposée, et que le bruit n'est pas tout à fait détruit , cela conduit à penser que celte cause n'est pas unique, et que plusieurs phénomènes concourent à produire le bruit. C'est en poussant à l'extrême les conséquences de ce raisonnement, que quelques modernes sont arrivés à regarder comme causes de chaque bruit tous les phénomènes locaux qui sont synchrones avec ce brnit. Cest tomber dans l'excès. Les bruits du cœur ont des caractères si nettement accusés, qu'ils doivent reconnaître une cause spéciale. Sans doute, après la destruction de cette cause, il pourra se produire , encore par le fait des mouvements du cœur, quelques vibrations sonores ( il est si difficile qu'un mouvement brusque n'en produise pas quelques-unes) ; mais , dans l'état normal, elles étaient masquées par le bruit principal.

672 DE Là, CmCULATiOlft

Voici Taulre remarque. La difflcatté que nous épnMivoiis à (lire neUemenC la part de la diastole et de la systole dans le mouvement inférieur du cœur ( voy. pag. 626 de ce vol.) se rencontre tout entière, quand il faut décider quel est, de ces deux états du cœur, celui qui coïncide avec le premier bruil. Gomme il faut une base à nos appréciations ultérieures , je persiste ici dans la solution que j'ai donnée, pagfe 632.

Je reconnais la coïncidence de la systole et du premier bruit. Aux arguments que j'ai donnés, il est bon d'ajouter Tespèce de consensus universel qui, de nos jours, s'est établi sar ce point. Quelque difficulté qu'il y ait à recueillir le phénomène, on ne peut se refuser à ajouter quelque confiance au témoignage des sens de tant d'observateurs, qui ont vu le fait s^accomplir dans les circonstances les plus variées : MM. Marc d'Espine, Hope, Rouanet^ Bouillaud, Magendie, Muller, Cruveilhier, Fossion, Williams , les membres des comités de Dublin, de Londres , de Philadelphie, MM. Barth et Roger, etc. etc. (1). A peine l'opinion contraire a-t-elic trouvé quelques adhérents , parmi lesquels il faut citer pourtant Burdach, MM. Hardy et Behicr, M. Yalleix et M. Vcrneuil.

L'expérience qui consiste à couper la pointe du cœur pour voir à quel moment le sang s>n échappe n'a pas la portée que M. Beau lui attribue. Si Harvey a vu, dans ce cas, le sang sortir de la blessure seulement au moment où l'oreillette se contracte, c^élait parce que les ventricules avaient cessé de se mouvoir. Quand la circulation est moins affaiblie , et que les ventricules se contractent, le sang jaillit de la plaie au moment de la systole et de la locomotion du cœur, comme l'ont très-bien

va Harvey, et plus tard Hallcr. Le premier dit : Et nemo

ampli us dubilare poterit, quum usque in ventricuii cavitateni inflicto vulneie singuiis motibus, sit^ pulsationibus oordis , in ipsa tensione prosiiire cum impetu foras contentum sanguineni videril. Haller n'est pus moins explicite :

(I) Je ne ciie ici ni Harvey, ni Lanci^i ini Haller, etc., puisqu'ils n*oot pas éUidié les bruits du corur.

Mesecio cordis apice, luculentissime conspicitur ut in singuiiscordisconiractionibiis pars aligna craoris Indepropeliatur. Les modernes ont répété et varié celte expérience. Un tube étant placé dans le ventricule droit, on vit un jet de sang s y faire au moment où les ventricules devenaient durs et globuleux. Le sang redescendait quand les ventricules redevenaient plats et mous (1). D'autres ont observé un courant continu par les plaies, avec redoublement pendant la systole. Rnfin, plus récemment , Texpérience a été reproduite, par M. Surmay, avec des résultats confirmatifs de la doctrine que je défends ici (2).

&* On doit exiger encore d'une bonne tbéorie des bruits du cœur, qu'elle montre non-seulement une coïncidence de temps, mais aussi une coïncidence de lieu , entre le maximum de chaque bruit et le phénomène auquel on Tattribue. Je dois faire remarquer, à cette occasion , qu'il n'y a pas nécessairement coïncidence de lieu entre la cause du mouvement vibratoire et ce mouvement vibratoire lui-même. Par exemple, ceux qui attribuent le premier bruit au choc ou frottement du sang ])oussé par les oreillettes dans les ventricules mettent le siège des vibrations dans les ventricules, et la cause occasionnelle de ces vibrations dans la contraction des oreillettes.

Appliquons les règles de critique précédentes à la discussion des principales théories des bruits du cœur, en prenant pour base de notre examen les causes présumées de la formation des bruits.

Fibratlon des gaz, I^es gaz que le cœur contient n'y sont point à Tétat de liberté, comme cela serait nécessaire pour qu'ils entrent en vibration. Rejetez donc la théorie de Burdach.

Vibration des vapeurs. Il n'y a pas non plus de vapeurs à l'état de tension élastique dans les cavités du cœur. Donc il n'y a pas lieu de s'arrêter à la théorie qui les fait intervenir.

(I) Comité de DubUn, V^ tnp,(DubiUiJourn, ofmed.sc*, vol. VlU,p. 155% (i) Gaz. méd., 1842, p. 653.

IIL 43

G74 DE L\ ClliCLLATlON.

C/iule et glissement du cœur sur le péricarde. Cela d a été pro|>osé que pour Tua des bruits, mais le cœur retiré du péricarde fait entendre les deux bruits.

Contraction musculaire. Ce n'est pas des effets secondaires de la contraction musculaire qui! s'agit ici , mais des vibrations que celte contraction engendrerait par elle-même. En exposant la physiologie des muscles , je parlerai de cette myophonie , de ce bruit rotatoire de la contraction musculaire , qui a fixé Tattention de Wollaston (1) et d'Ermann (2). Laennec attribuait , comme nous l'avons vu , le premier bruit à la contraction des fibres des ventricules , et le second à la contraction des fibres des oreillettes. Les oreillettes ont été exclues de ce genre de participation aux bruits du cœur; mais vous pouvez voir sur le tableau ci-dessus que bon nombre de physiologistes ont conservé rexplicaiion en ce qui touche la contraction des ventricules pour le premier bruit, et même pour la production des deux bruits , ce qui supposerait que la diastole est active. Pour moi , je rejette complètement cette explication. Ce bruit rotatoire que Ton entend quand on tient un doigt dans son conduit auditif, et qui semble même dans ce cas n^étrc perçu qu'à la condition que le conduit est bouché , n*a aucun rapport avec les bruits du cœur. Je sais bien qu'en supprimant les autres causes présumées du premier bruit, tels que le cours du sang en dedans des ventricules , le jeu des valvules auriculo-ventriculaires , M.Williams (3) a vu persévérer le premier son, et qu'il est arrivé, par exclusion, à reconnaître une part à la contraction venlriculaire dans la formation du premier bruit. Je suis bien de cet avis; mais ce n'est pas à ces contractions fibrillaires , c'est à un effet secondaire de la contraction, que j'attribue ce bruit.

(1) London pfUlosophical transactions, vol. C, p. 1 ; 1810.

(2) Gilbert'», Annalenfar Physik, l. 1 , p. 19; 1812.

(3) The pathotogx «'w' diagnosis of diseases of the chesl, 4** édic ; London, 18)0. 8* expérience: on refoulait avec ledoifift les oreilleUes dans les veotrictiles.

DES BUUITS DU COELR. 67&

Collision des molécules du sang les unes contre les autres. Telle a été la première explication proposée par M. Hope (1). Voici à peu près en quels termes il énonçait cette théorie , qui différait complètement de celles de Laennec, MM. Marc d'Espine, Pigeaux , les seules à peu près qui eussent été proposées à cette époque. Àa moment de la systole , la couche de liquides qui est en contact avec les ventricules reçoit une impulsion qui, venant à se propager, non sans collision, de particule h particule, engendre le premier bruit. Celui-ci est renforcé par suite de rentre-choquement des courants nombreux qui s'échappent de Tintervalle des colonnes charnues du cœur.

Au moment de la diastole , le sang venant de Toreillette s'introduit avec violence dans les ventricules; mais, la dilatation de ces derniers venant à s'arrêter brusquement, cela détermine une réaction contre le liquide admis dans la cavité ventriculaire : de là la production du second bruit.

Je ne comprendrais la collision sonore des molécules du sang qu'autant que ces molécules seraient séparées par des gaz. Hope lui-même n'avait jamais accordé une confiance parfaite k sa première théorie ; il l'a abandonnée plus tard , et nous ne pou* Yons mieux faire que de l'imiter.

Frottement du sang contre les orifices, les parois des cavités du cœur, et le commencement des gros vaisseaux. M. Pigeaux a fondé sur cette explication sa deuxième théorie. Faisant commencer une révolution du cœur par la contraction des ventricules , il obtenait la production du premier bruit par le frottement du sang contre les parois ventriculaires , les orifices artériels, et les parois des gros vaisseaux. Le deuxième bruit, occasionné par la contraction de Toreillette , résultait du frottement du sang contre les parois des oreillettes, les orifices auriculo- ventriculaires, et les parois des ventricules. 11 est difficile d*étre plus malheureusement inspiré que ne Ta éié Taoteur de cette théorie, dans laquelle on ne tient plus compte du rhythme

( 1) ^ treatUe on diseases oflhe hearl ; Londoiii 1032.

070 DE L4 CmCUL/iTION.

des mouvements du cœur, et où Ton fait conlribuer le frottement du sang conlre les ventricules à la production des deux bruits. La théorie de M. Piorry, qui foit Frotter le sang contre les cavités gauches pour le premier bruit, et contre les cavités droites pour le second , est moins satisfaisante encore , sll se peut, que celle de M. Pigeaux. M. Rouanet (1) se demande comment un liquide pourrait exercer un frottement , et comment ce Frottement, s'il existe, pourrait devenir sonore. Sans porter à ce point le scepticisme, je ferai remarquer que les bruits pathologiques engendrés par le frottement du sang dans les vaisseaux ne ressemblent en rien aux bruits du cœur.

Choc du sang contre les parois des cavités du cœur ou des vaisseaux. C'était la première théorie de M. Pigeaux , et cela avait déjà été proposé par M. Gorrigan; plus tard M. Garlisle a aussi invoqué cette explication (voy. le tableau ci-dessus). Mais elle n'a été prise en sérieuse considération qu'à partir du moment où M. Beau Ta mise en rapport ave.c sa doctrine des mouvements du cœur. Dans la théorie de M. Beau, le premier bruit se développe dans les ventricules, au moment où la contraction des oreillettes y projette une ondée de sang qui choque les parois de ces ventricules, en même temps qu'elle les dilate. Ce premier bruit coïncide avec le mouvement inférieur du cœur et la diastole des ventricules. Le second bruit , qui correspond au mouvement supérieur du cœur, se développe dans les oreillettes au moment où, la diastole de cette partie succédant à la systole, le sang qui y fait brusquement irruption vient choquer contre les parois de ces oreillettes. Un mérite de cette théorie, c'est qu'elle concilie le rhythme des mouvements du cœur, tel que M. Beau l'entend , avec le rhythme des bruits. Malgré cette circonstance , malgré le talent avec lequel elle a été exposée , et bien qu'elle ait été défendue avec chaleur par MM. Hardy et Behier (3), je la rejette sans la moindre hésitation. C'est une singulière idée d'exclure complètement les ventricules de toute

(1) Nouvelle analyse des bruits du cœur^ p. 3 ; Pari*, 1844.

(2) Traité élémentaire de pathologie interne, 1. 1, p. 341.

parlicipation aux bruits du cœur. Ou mel, à la vérité, à l'intérieur de ces ventricules en diastole le siège du premier bruit; mais la puissance qui excite le bruit vient des oreillettes , lesquelles poussent dans les ventricules les colonnes de sang qui les choquent. Quant à la cause du second bruit, il est absolument impossible de Tadmettre. J'accorde certainement une grande part à la réaction élastique des veines pour ramener le sang dans les oreillettes , après la systole de ces poches musculojnembraneuses ; mais cette réaction ne peut aller au point de déterminer un choc du sang contre les parois de Toreillette. Gomme complément de réfutation , il faut ajouter les arguments qui démontrent que le deuxième bruit se fait ailleurs et d'une autre façon. Gela sera exposé plus loin. Je me bornerai à dire par anticipation que sans rien changer au jeu des oreillettes et des veines qui s'y rendent, on peut faire cesser le second bruit. On a fait h la théorie du choc du sang contre les parois du cœur ou des vaisseaux une objection qui, si elle était parfaitement fondée, dispenserait de toute autre critique, a Le choc , écrit M. Rouanel (1), suppose la dislance; des corps qui ne cessent pas de se toucher ne se heurtent jamais. Or vous ne trouverez pas un seul point, un seul instant, dans la circulation, où chaque molécule, chaque portion de liquide considérée isolément, ne soit de tous cùtés en contact immédiat avec d'autres molécules ou avec les surfaces intérieures des cavités circulatoires. Gonçoit-on que des auteurs graves, tels que M. Gendrin, reviennent encore au baromètre et au marteau d'eau? Assimilation vingt fois réfutée et qui n'aurait jamais dû se produire. Gomment ces messieurs ne voient-ils pas que, dans ces instruments, c'est le vide qui permet le choc? » Il y a bien longtemps que, dans mes cours, j'ai agité ce point de physique. Je ne saurais dire si , une colonne de sang faisant irruption dans une cavité dont les parois sont en contact et cèdent à la pression du liquide, ces parois peuvent ou non éprouver les effets du choc

(I) Nouvelle analxse des bruits du cœur, p. 6 ; Parin, 1814

678 DE L\ CinCrLATION.

au moment où leur extensibilité ne permet plus une dilatation ultérieure.

Vu choc du cœur contre les parois du thorax. Cest avec intention que , sans égard pour Tordre chronolo£^i(|ue , je place ici Texamen de cette théorie , qui appartient à M. Magendie. Dans un premier travail communiqué à TAcadémie des sciences, le 3 février 183! , M. Magendie expose que ces deux bruits sont produits par le choc successif de la pointe du cœur et de la base de cet organe contre la paroi antérieure du thorax. Le premier bruit serait occasionné par la projection de la pointe du cœur en avant , pendant la systole , et le second bruit par la base du ventricule droit, qui , pendant la diastole , viendrait frapper la face postérieure du sternum.

Il y a lieu de penser que, avant de publier son explication des bruits du cœur, Laennec avait examiné si on ne pourrait pas s^en rendre compte par le choc de cet organe contre les parois thoraciques; car il s'exprime ainsi : Le bruit produit par le cœur est d autant plus fort que les parois des ventricules sont plus minces et Y\m^\x\%\oïi \A\x% h\\AQ\ on ne peut par conséquent l'attribuer à la percussion de la poitrine (1). La théorie de M. Magendie avait donc déjà subi des critiques avant que d'être inventée. Ce physiologiste Ta reproduite plus récemment avec un ensemble de preuves assez imposant ('2). Les bruits du cœur sont, dit-il, de la nature de ceux que M. Gagniard-Latour décrit §ous le nom de bruits solidiens. Ils se propagent des solides aux solides, ou encore aux liquides, mais passent plus difficilement dans Tair. Le choc d'un solide contre un solide donne un son net, court, instantané : tels sont , par exemple , les sons produits par le rapprochement des dents; tels sont aussi les bruits du cœur. Le cœur contracté devient très-dur et très-élastique; il frappe les parois thoraciques , qui sont susceptibles elles-mêmes d'entrer en vibration. Que cette paroi soit frappée en dehors par celui qui ausculte , ou en dedans par la pointe du cœur, le ré-

(1) AuscuUaUon médiate, 3* édit. , t. III , p. 18.

(2) Mémoires de l'Académie des sciences, t. XVI , p. 1^ ; 1838.

saltat doit être le même (1). Si on met sur le dos un chien à large poitrine, son cœur s'éloigne de la paroi thoracique, et Ton n'entend plus le tic tac de son cœur ; le bruit reparaît dès qu'on met l'animal sur ses jambes. Si on enlève le sternum sur un gros oiseau , le bruit cesse d'être entendu ; on remet ce sternum , le bruit reparaît. On met en place du sternum un petit tambour de basque, le cœur le met en vibration. Le cœur d'un coq étant dénudé, on le soulève avec un fil passé sous sa base; on fait cesser ainsi jusqu'au léger Froissement provenant de son glissement sur les membranes voisines. I^ stéthoscope est rapproché de ce cœur, mais non mis en contact ; on n'entend rien. Si on touche le cœur avec le tube, les bruits se Font entendre, mais alors le cœur bat sur le tube comme il battait sur le sternum. Une verge métallique est introduite en travers dans la poitrine du chien ; elle repousse le cœur en arrière et Fempèche de battre contre la paroi thoracique , le tic tac caractéristique disparaît. Cependant i'oreiiie est encore frappée par des sons obscurs et profonds, qui proviennent du frottement de l'organe contre les tissus membraneux qui l'enveloppent. Si, au lieu de conduire la tige métallique entre le cœur et le sternum, on la glisse derrière le cœur, de manière qu'elle presse le cœur contre le sternum et empêche ainsi le balancement de l'organe et le choc, le bruit est encore empêché ou diminué. Ainsi agit une hypertrophie du cœur en gênant les mouvements de cet organe. De l'eau est injectée dans la plèvre d'un chien; elle éloigne le cœur du thorax, et fait manquer le premier bruit. Le second devient moins clair; il disparait lui-même si on pousse une plus grande quantité d'eau dans la plèvre.

La plupart de ces expériences et de ces raisonnements s'appliquent à la formation des deux bruits; le second est occasionné par le choc delà base des ventricules, dilatés par la. diastole contre la partie correspondante de la poitrine. Si ce bruit est plus éclatant, c'est que le sternum est plus sonore que les autres

( 1 ) J'y vois pourtant cette différence que, quand on percute, le choc s^ntend à dÎKtanoe; ce qui n'a pas lieu pour le bruit cardiaqi.e.

680 DE L4 CiRCULATIONi

points du thorax, et que les venlricules en diastole ont leurs parois moins épaisses que pendant la systole.

Cette théorie est séduisante, et cependant il est certain qu'elle n'est pas fondée, car il n'est pas nécessaire que le cœur choque une partie solide pour engendrer ses bruits. Quelle que soit la cause des bruits du cœur, si, pour impressionner notre oreille, ils doivent nous parvenir par continuité de parties solides, les expériences précédentes auront les résultats que nous venons de mentionner. Substituez le claquement solidien des valvules au choc solidien du cœur, Tenlèvement du sternum, le replacement de cet os , auront les mêmes conséquences que précédemment. Lorsque le stéthoscope appliqué sur le cœur d'un âne ou d*an veau foit entendre les deux sons , on ne peut dire que le cœur choque deux fois le tube , car le tube ne le quitte pas un instant. On a adapté au stéthoscope un tube flexible en caoutchouc, lequel était appliqué sur le cœur d'un âne, et on a parfaitement entendu les deux bruits (1). Dans un cas oik le stéthoscope était appliqué sur le cœur d'un coq vi($oureux dont le sternum avait été enlevé, on distinguait nettement le double bruit dn cœur d'un bruit unique causé par le frottement de cet organe contre le bout du stéthoscope (2). Les deux bruits du cœur ont été entendus dans un cas où un lobe du poumon d'un ânon était interposé au stéthoscope et au cœur (3). Si on injecte de l'eau dans le péricarde, de manière à empêcher le choc du cœur contre le thorax, les bruits parviennent encore à Toreille, au travers de l'eau, affaiblis à la vérité (4}. Enfin , si , après avoir dénudé le cœur d'un animal , on en approche son oreille, sans pourtant le toucher, on peut encore entendre les deux bruits (6). Ces faits ne permettent pas le plus léger doute sur ce point de

(1) Comité de Dublin {Dublin jour n* ofmed, science, yo\. VUl, p. 157).

(2) M. Boulllaud, Traité clinique des maladies du cœur, 1 1, p. 144.

(3) Hopc, Treat. on dis. of t/ie heart, p. 34, 2* expérieooe.

(4) Comité de Dublin {Dublin journ. ofmed. science, vol. VIU , p. 158). (ô) M. Bouillaudyp. 113. Comité de Dublin, expérience sur leoiBur d'un

veau, loc.'Cit.

physiologie. Ce n'est pas la percussion du sternum cl de la paroi ihoracique par le cœur qui engendre les bruits de cet organe; cependant il faut reconnaître que ces parties transmettent trèsbien ces bruits, et peut-être elles les amplifient. Mais je n'ai pas tout dit sur ce sujet. 11 est certain que, quand le cœur est dénudé sur un animal vivant, sa pointe se balance; il est certain encore que, si on permet à cette [lointe durcie de frapper un corps dont la résonnance soit forte, un tambour de basque, par exemple, ce choc engendrera un bruit. Or on peut .se demander si, sans être la cause nécessaire des bruits du cœur, le choc de la pointe de cet organe contre la poitrine ne fournit pas un certain contingent pour la production du premier bruit, qui serait complexe (voir le tableau ci-dessus). H nc'mc parait pas impossible que parfois ii en soit ainsi; toutefois il ne faut pas oublier que le cœur contenu dans la poitrine ne peut se balancer comme un cœur qui vient d'être rois à nu (voyez ce que j'ai dit« à ce sujet , p. 624 et 62â de ce volume).

Claquement et vibration des valvules du cœur. Cette iliéorie ingénieuse, et dont une moitié au moins parait démontrée aujourd'hui, appartient à M. Rouanet (1). Des expériences lui ont appris qu'au sein d'un liquide, des membranes, passant de l'état de flaccidité à une distension subite, rendent un son qui varie selon la force, la finesse , Tinextensibililé de ses membranes , et selon les propriétés physiques des corps auxquels elles sont attachées. Or il trouve dans les valvules mitrale et tricuspide d'une part, et, de l'autre, dans les valvules sigmoïdes, des conditions physiques telles , que ces replis ne peuvent manquer d'entrer en vibration , alors qu'ils sont tendus par le reflux du sang. Si le passage d'une bulle d'air au travei*s de quelques atomes de mucus est reconnu par loreille appliquée sur la poitrine, comment le sens de l'ouie ne serait-il pas impressionné par lejeu des valvules du cœur? M. Rouanet s'attache à démontrer qu'il y a coïncidence parfaite entre les bruits du cœur et lejeu des valvules. Le premier bruit est déterminé par la tension des valvules triglo-

(I) DbierUUon inaugurale, n<» 232; Paris, 1832.

682 DE LA CTRCULATI01V.

cliine el mitrale, lors de la systole du ventricale; le second bruit a lieu au moment où la réaction élastique des artères aorte et pulmonaire repousse la colonne de sang qui redresse et tend les valvules sigmoldes (1). Si le premier bruit est plus sourd,c*e$t que les valvules auriculo-ventriculaires sont insérées à des partks épaisses. Si le bruit des valvules sigfmoldes est plus clair, c'est qu^elles sont plus minces et fixées à des parois plus capables d'éprouver des vibrations sonores. Enfin le maximum d'ioteosité du deuxième son est en rapport avec la situation des valvules sigmoîdes.

Après le premier travail de M. Rouanet , sa théorie a fiait Tobjet d'un mémoire que le D*' Billing a présenté à la Société hontérienne (3). M. Bouillaud Ta professée et développée , et on peut voir, dans le tableau ci-dessus, ce qu'en ont conservé la plupart des physiologistes qui ont écrit sur ce siûet. Maison Ta modifiée, et en partie altérée, à mon avis, en faisant concourir, avec la tension des valvules, le choc de ces membranes entre elles, ou contre les parois des ventricules ou des gros vaisseaux, et en faisant concourir à chacun des bruits et les valvules auricolo-yentriculaires et les valvules sigmoldcs. M. Rouanet a pris à tâche de répoudre, en 1814 (3), aux objections dont sa théorie 'avait été l'objet.

La doctrine des bruits vahnilaires est bonne pour un médecin, suivant M. Magendie; mais elle ne peut satisfaire un physicien. Notre célèbre confrère fait bon marché de son diplôme. La postérité, sans doute, lui conférera, par compensation, le titre de grand physicien. Pour moi, je resterai, s'il se peut , médecin sur cette question; et, après avoir accueilli en 1834 (4) la doctrine de M. Rouanet, j'en conserverai tout au moins en 1853

(1) M. Carswell a le premier invoqué le choc en retour du sang contre les valTules sifi^moïdec, pour expliquer le second bruit; mais c'était le choc du sans contre la yalTule, et non la yibration de cette valrule , qu'il foisalt intervenir.

(2) Lancetj p. 198, mai 1832.

(3) Nouvelle analyse des bruits du cœur; Paris, 1814.

(f) Diclionn. de méd., ou Répertoire générai, etc., art. Cœttr.

DES BRUITS DU CORUIl. 6S3

la partie qui s'applique à la production du second bruit. Je vais donc dire sur quoi reposent mes convictions à cet égard.

Je ne tiens qu'un compte médiocre des expériences qui prouvent que les membranes tendues subitement rendent des sons au milieu des liquides; il faut si peu de chose pour produire des vibrations sonores. Ces expériences, faites par M. Rouanet, ont été répétées par M. Hope avec le même succès. Je ne les rappelle que pour vous apprendre qu*au point de vue de la physique, il n'y a pas ici de résultats négatifis. J'accorde un peu plus de confiance à rexpérience de M. Rouanet (1), qui prouve que les valvules sigmoîdes d'un cadavre, mises en jeu par le reflux d'un liquide , comme elles le sont par le sang, rendent à chaque coup un son qui a de l'analogie avec le second bruit du cœur. Ce résultat a été confirmé par le comité de Dublin et par M. Monneret (2).

Qu'après la destruction des valvules sigmoîdes sur un cadavre , on ait entendu passer au travers du cœur un courant de liquide établi à l'aide d'un clysopompe (3). cela ne prouve absolument rien contre l'opinion qui attribue à ces valvules la production du second bruit.

Passons aux autres arguments qui établissent ce point de doctrine.

\^ Le siège du second bruit a son maximum au niveau de Vinsertion de ces valvules. Ce fait a été constaté dans des circonstances très-variées. Ainsi :

Dans le cas d'eclopie du cœur observé par M. Cruveilhier, si on plaçait le doigt indicateur sur l'origine de l'artère pulmonaire, on sentait un frémissement vibratoire très^distinct, corres-

(Vj 11 employait des bandes de toile.

(2) Études sur Us bruits cardiaques et vasculaires dans l'état phxsio» logique {Revue médico -chirurgicale de Paris, t. Vil, p. 130). M. Monneret est très-explicite sur ce sujet : « Je prie eo grâce , dit-il , ceux qui cherchent à le former une conyiction de répéter cette expérience ; je déclare par avance qu'ils ne conserveront aucun doute. Ils trouveront une telle identité , qu'ils te prononceront immédiatement en faveur de la théorie exclusive du claquement valvulaire pour expliquer le second bruit. •

(3) Expérience de M. Piorry.

pondant à la systole du vaisseau, c'est-à-dire à son resserrement. Puis, si on posait la conque de Toreille sur un des points de ce doigt, qui faisait alors l'office de stélhoscope, on reconnaissait, aussi clairement que possible, un bruit de claquement très-prononcé, qui coïncidait avec la diastole ventriculaire. H est à remarquer que dans ce point on n'entendait pas le premier bruit, qui n'était perceptible que sur les ventricules.

Sur le cœur dénudé d'un ânon de deux mois , le second brait était perçu très-distinctement au niveau de Torigine des den grosses artères; on l'entendait en ce point, même dans les contractions les plus faibles des ventricules , et lorsqu'il n'était plos perceptible sur d'aulres parties du cœur (1).

Cette expérience ayant été répétée sur le cœur d'un second ânon, il fut constaté que, dans le point qui correspond à l'origine (les artères aorte et pulmonaire, le second bruit était plus fort que le premier; qu'il était bref, clair, et semblable à un lappement. Dans la mémo expérience, le stéthoscope étant appliquéii 3 pouces environ de l'origine des artères , on n'entendit que le .second bruit, et on s'assura que ce bruit succédait h la contraction des ventricules sentie par le doigt d'un observateur.

Enfin il faut noter que ce second bruit est plus fort à rorigîne de l'aorte qu'à l'origine de l'artère pulmonaire, ce qui s'explique par une réaction plus énergique daus les parois de l'aorte que dans les parois de l'artère pulmonaire (*2).

2** Si on gêne ou si on supprime le jeu des valvules sigmoïdes, on diminue on on éteint complètement le second bruit. On a constaté ce résultat de diverses façons. Ainsi :

En comprimant, pendant quelques secondes, entre le pouce et l'index, l'origine des artères aorte et pulmonaire d'un ânon, le second bruit cessait de se faire entendre aussi longtemps que durait la compression des vaisseaux (3).

(1) Williams, V^ expérience.

(2) Comité de Londres , 8* proposition.

(3) Expérience faite à plusieurs reprises, par MM. Hope et Williams, sur le cœur de (jros animaux.

DES BRUITS DU COfcUR. 866

On diminue sensiblement ce bruit en appuyant un peu fortement avec le stéthoscope sur rorigfine des artères.

Si on retient accolées aux parois de l'artère pulmonaire les valynles sigmoïdes, on diminue beaucoup le second bruit, qui ne se produit plus alors que par les valvules sigmoldes de Taorte ; si on f%iit Texpérience sur les deux vaisseaux à la fois, on supprime le second bruit. Cette expérience a été faite d'abord par MM. Williams et Hope, à Taide d'un crochet à dissection et une alêne courbe; elle a été reproduite d^une manière très-satisfaisante par le comité de Dublin. Chacune des valvules était retenue de chaque côté par une petite aiguille, et Ton constata ensuite qu'aucune de ces valvules n'avait pu abandonner la paroi du vaisseau. Le comité de Londres et celui de Philadelphie ont signalé aussi les effets de l'expérience qui consiste à maintenir relevées les valvules sigmoldes. Une circonstance des expériences de MM. Williams et Hope mérite d'être relatée, parce qu'elle les rend plus concluantes encore. M. Williams ayant retiré Tulène de l'aorte pendant que M. Hope auscultait , celui-ci dit aussitôt : « Voici que fentends le second bruit. DM.Williams rendit ensuite la libertéaux valvules sigmoldes de l'artère pulmonaire, en retirant le crochet qui les maintenait immobiles. M. Hope s'écria: <iLe second bruit est à présent plus fort, et le bruit anormal n'existe plus» (1). Un lait analogue à celui-ci s'est présenté dans les expériences du comité de Dublin. Le second bruit ayant reparu sans qu'on en sût d'abord la cause, on reconnut qu'une des aiguilles s'était dérangée; on la remit en place, et le second bruit cessa. Ces expériences, qui n'interrompent point le cours du sangdans le cœur et les gros vaisseaux, ont , quoi qu'on en ait dit, une grande portée^ car elles laissent subsister les autres causes auxquelles on a attribué le second bruit. Or, celui-ci cessant de se produire par le seul fait de l'immobilité des valvules sigmoldes, on peut conclure qu'il est lie au jeu de ces valvules, et que les autres causes n'ont pas l'influence qu^on leur a accordée.

(I) Je dirai plun loin un mot .du bruit non pbyniologique qui accoopaBue l'insuffisance des valvules ^gmoides.

686 DE iA CiaCliLATIOBi.

3* Les lésions pcU/iolagiquei de ces vatçules modifient k timbre du second bruit ; elies peuvent quelquefois le foin disparoHre , ou faire natlre des bruits nouveaux au secoua temps des bruits du cœur. Ce soot alors des expériences qae la nature accomplit dans l'espèce humaine. A Tappui de cette proposition, on trouvera des faits dansTouvrage de M. Boaillaud, dans le manuel de M. Andry(l), dans les thèses de MM. Guyot (2), Gbarcellay (3), dans les écrits de M. Hope, dans l'article de M. Liltré (4), etc. M. Rouanet a aussi invoqué ces faits dans son rapport sur le livre de M. Andry (5).

Les observations consignées dans les thèses de MM. Gnyot et Gharcellay se rapportent plus particulièrement à rinsoffisancc des valvules sigmoïdes. Le sang qui rentre dans le ventricule^ fiute de trouver Tobstacie habituel que lui opposent les valvules sigmoïdes, fait entendre un bruit de souffle, au lieu do claquequement que les valvules eussent causé si leur jeu n'eût été interrompu.

Quelque degré de certitude que nous puisions dans le rapprochement de ces faits et dans le consensus presque géoéfil des expérimentateurs ( voyez le tableau ci-dessus), nous ne voulons pas négliger des objections assez sérieuses sur lesquelles MM. Beau, Hardy et Behier^ ont insisté. Quelquefois, en même temps que le souffle causé par Tinsuffisance, on entend le second bruit. On dit alors : «Si ce second bruit persiste, ce n'est donc pas le jeu des valvules qui Toccasionne. » Je réponds que ce second bruit, qui se trouve masqué là où le bruit pathologique est plus bruyant, et qui s'entend mieux à droite et à gauche de ce lieu , est occasionné par les valvules sigmoïdes de Tartère pulmonaire.

Voici la substance de la seconde <d>jeetiQn, Pour abaisser et

(i) Manuel pratique d'ausculuaionM de ptamtsiçmi Paris, 184&

(2) Tbèw< de Paris , 1834, n<» 163.

(3) Thèses de Paris, 1836, n*> 283.

(4) Répertoire des sciences médicales, c. VUI, art. ConWf p. 336.

(5) Nouvelle analysé des bruUs du cesur, ele»

DES URUITS DU COËliU. 087

élendre les valvules sigmoides , il faut une colonne de sang qui ait distendu les artères aorte et pulmonaire. Or, en faisant une plaie à ces gros vaisseaux ou en excisant la pointe du cœur, on ne supprime pas le second bruit : donc il tient à une autre cause. Je réponds que, si le second bruit persisle, c'est que ces expériences n ont pas complètement supprimé le cours du sang et le jeu des valvules. Il est une autre expérience qui prive plus sûrement les ventricules et les gros vaissSaux de la quantité de sang nécessaire pour faire fonctionner les valvules sigmoides ; elle consiste à ouvrir les oreillettes , à l'exemple de M. Williams. Gela supprime à Tinslant le second bruit. L'oreillette ayant été mise hors de cause dans la production des bruits, il en résulte que cette expérience confirme ce que Ton pense généralement de Taction des valvules sigmoides.

Nous voici donc fixés pour la formation du second bruit. Nous ne le sommes pas autant pour la production An premier. Nous l'avions attribué en 1834, avec M. Rouanet, à la tension des valvules auriculo-ventriculaires au moment de la systole des ventricules; il nous est survenu quelques doutes à ce sujet. Nous avons montré, page 640 de ce volume, que ces valvules se ferment, se plissent, plutôt qu'elles ne se tendent en travers, au moment de la systole. Cette position est moins favorable au claquement, et ne peut être comparée à celle qu'affectent dans le temps suivant les valvules sigmoides. D'une autre part, les expériences du comité de Dublin , celles du D*^ Williams , ont montré que, si Ton supprimait l'action des valvules auriculo-ventriculaires, le premier bruit ne disparaissait pas. L'expérience con-^ sistait tantôt à refouler avec les doigts les oreillettes dans les orifices auriculo-ventriculaires, tantôt à y introduire directe'^ ment les doigts, tantôt enfin à ausculter sur une table un cœur qui , arracbé à Tinstaut même de la poitrine d'un animal , ne pouvait plus avoir df jeo de ses valvules, puisqu'il n'y avait plus de courant sangaia dans ses cavités. Ceci conduirait à penser que la contraction des ventricules a par elle-même le pouvoir de produire le premier bruit , puisque dans l'expérience précitée il ne reste plus une seule des causes auxquelles on a

attribué ce bruit , telles que collhion des molécales do saag entre elles , choc du sang poussé par roreîllette coDtre les pirois des ventricules , choc des ventricules contre la paroi tboraciquc, claquement des valvules auricoloventriculaires, cfaoc ou frottement du sanfi; contre les parois des gros vaisseaux. Si nous poussons plus loin fenquéle, et si nous éliminons le bruit rotatoire de la contraction musculaire , il nous reste la percussion des parois des ventricules contre ce cylindre musculaire qui résulte de rengrëocment des colonnes charnues intérieoitSf et peut-être aussi ( ce à quoi on n*a pas peasé pour ce cas particulier de rexpcrimentation ) la traction brusque que ces colonnes charnues exercent sur les languettes des valvules mitrale et triglochine. Il est prouvé , en effet , que ces colonnes charnues se contractent en même temps que les parois ventricalaires.

Je me garderai bien de conclure ainsi par exclusion. Tout ceci ne prouve pas que, dans Tétai régulier de la circulatioo, les valvules auriculo-ventriculaires ne puissent être mises eu vibrations solldiennes. Voici mon dernier mot sur ce point litigieux : Le premier bruit qu'on entend, aussi bien au niveau des ventricules que partout ailleurs (1), est certainement engendré dans ces ventricules; il a lieu pendant la sydole, et non pendant la diastole. C'est donc la contraction des ventricules qui ei/ est la cause occasionnelle. Cette contraction peut devenir Foccasion du bruit, soit en suscitant le claquement des valvules auriculo-ventriculaires, soit par la percussion des parois ventriculaires contre la colonne charnue intérieure , résultant de Taccolemeut des colonnes libres des ventricules, soit enfin par ces deux causes réunies. A tout prendre, il y a encore plus de probabilités pour le claquement valvulaire que pour la i)ercussioQ des parois ventriculaires contre les colonnes charnues intérieures, puisque cette percussion ne peut avoir lieu avant que le sang ait été expulsé des ventricules. J'ai dit ailleurs pour-

(1) Expériences de MM. Williams , Uope, êl des divers comités.

1IE8 BRUITS DU COEtll. 6^

quoi je n'admettais pas l'influence de ce qu'on nomme le bruit rotatoire de la contraction musculaire.

En résumé , entre les deux théories, qui se partagent si inégaiement les suffrages , il en est une qui ne reconnaît d'autre cause active que la contraction de Foreillette pour le premier bruit, et la réaction élastique des veines qui aboutissent aux oreillettes pour le second bruit; tandis que l'autre invoque comme cause active du premier bruit la contraction ventricuculaire, et comme cause active du second la réaction élastique des artères, proportionnée, comme on le sait, à Tinipulsion ventriculaire. Entre ces deux théories , il me semble que l'hésitation n'est pas possible.

690 D£ LA CiHCL'LATION.

QUATRE'YlNGT'HlJlTlÈie LEÇON.

DE LA CIRCOLATIOH.

(Suite.)

sa L'nnrLVMiOB mm

Messieurs,

Sous ce titre, se trouve comprise la question mystérieuse du principe des battements du cœur, sujet plutôt embrouillé qu'éclaii ci par le grand nombre de travaux auxquels il a donné lieu. 1/influence du système nerveux a été tour à tour niée et exagérée. Elle a pu être niée par ceux qui ont tenu compte de la persistance des mouvements dans un cœur arraché de la poitrine d'un animal vivant, et qui, voyant la paralysie d*un muscle volontaire suivre immédiatement la section de son nerf, auraient exigé, pour reconnaître Tinfluence des nerfs sur le cœur, que la section de ceux-ci eût enrayé immédiatement les contractions de celui-là. Klle a pu être exagérée par ceux qui ont fait attention aux troubles qu'une émotion morale suscite dans les battements du cœur, ou qui ont vu certaines irritations des centres nerveux arrêter tout à coup ces mouvements. Je montrerai qu'on a péché dans Tinterprétation de ces fails, qui paraissent si contradictoires au premier abord, et qui , il faut en convenir, sont de nature à jeter une grande incertitude dans fcsprit des étudiants.

Je vais examiner, en premier lieu , deux opinions diamétralement opposées : Tune, dans laquelle le cœur est tout à fait indépendant de l'action nerveuse ; l'autre , dans laquelle on met le cpeur, comme un muscle de la vie animale, sous la dépendance immédiate de la volonté. Je traiterai ensuite de Tinfiluence du pneumogastrique, du grand sympathique, et du centre cérébrospiual, sur les mouvements du cœur.

INFLUENCE Dlf SYdTBME NERVEUX , ETC. 691

Le cœur estAl complètement affranchi de [influence nerveuse? L'école haliérienne a répondu par l'affirmative à eeite question, dette réponse était une conséquence rigoureuse de la doctrine de Virritabilité (voyez l'énoncé sommaire de cette doctrine , t. F'', p. 122 et suiv. de cet ouvrage). Vous avez déjà fait l'application de cette doctrine aux mouvements du cœur. D'une part, cet organe est éminemment irritable, et, comme le di t Haller, impatiens stimiiU ; d'une autre part, le sang qui aborde les cavités de cet organe est l'excitant sans cesse renouvelé de ses contractions. La systole naît de la réplélion des cavités du cœur, et la diastole de leur évacuation. Un stimulus et un organe irrita*ble, il n'en faut pas plus pour entretenir, sans le secours des nerfs, ces mouvements qui , de l'état embryonnaire jusqu'à l'âge le plus avancé , ne font jamais défaut : Procul dubio vero est in corde aliqua propria condiUo, ex qua alacritas ad motum, et infaligabilis constantia pendeat. Quod enim solum inter omnes musculos, nulia alterna requie refocillatum , noctu, diuque, tôt annis, absque ulla lassiiudine, aut dohre ullo, in moiu edendo perstet, cum omnes alii musculi, velex pau^ carum liorarum motu et inlenti doieant et lassitudinis sensu intolerabili opprimantur (1). Haller alléguait, en preuve de l'indépendance où le cœur était du système nerveux, la persistance des battements de cet organe après la section de la moelle épinière, au-dessous de l'occipital (2), sa persistance chez les animaux décapités et chez les fœtus privés de cerveau (3). La contraction d'un cœur arraché de la poitrine d'uti animal, et placé sur une table, était considérée par Haller oomme un argument sans réplique en faveur de sa théorie.

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(1) Elem, phxsioL^ I. I, p. 482.

(2) Mém. sur les parties sensibles et irritables, 1. 1 , p. 353 , exp. 491.

(3) M. Lallemand (ThèMn de Paris, 1818, n^ 185, p. 46) a releyé un siDga- Uer pittage de HaHIr, dans lequel le célèbre auteur âtn Slementa physio^ logiœ semble se melire en coniradicUon avec sa doctrine sur le principe des battements du coeur. Cet auteur dit , en parlant des fœtus prlyét de cerveau et de moelle épinière : Plerisque medullœ spUialis etiam fuit tantum, quantum sufflcere poterat ut cordis motus supcresset {Etementa phy^ siotogiœ, t. IV, p. 356).

Beaucoup d'hommes célèbres de l'époque nièrent, comme Haller, l'influence du syslëme nerveux sur les battements du eœur. Fontana dit : « Ni Haller ni moi n avons réussi à réveiller le mouvement du cœur par Tirritation des neri^ de la huitième paire (pneumogastrique) et des nerfs cardiaques.» L'expérience avait été faite sur deux agneaux et trois chats. Le même Fontana, observant pendant l'expérience une pendule à secondes , s'était assuré que l'irritation du cerveau et de la moelle épinière de grenouilles n'augmeltait en aucune manière la vitesse des mouvements du cœur, et ne les faisait pas renaître quand ils avaient cessé (1). Le même résultat négatif fut obtenu sur deux chats, quatre chiens, et sur sept tortues, dont il piquait la moelle épi nière avec une longue alènc , après leur avoir coupé la tète (2). L^étincelle électrique déchargée sur la moelle ne produisit aucun effet sur le cœur. Galdani n'avait pas été plus heureux : «Je pressai les nerfs, dit-il, je les irritai , je les raclai avec une aiguille ; jamais il ne m'est arrivé d'accélérer les mouvements du cœur, quand ils étaient languissants, ou de les faire revivre, quand ils avaient cessé (3). Senac, avant ces expérimentateurs, avait vu que les irritations des nerfs cardiaques ne faisaient rien sur le cœur.

L'irritabilité du cœur suffisait donc à tout ; elle expliquait à Fontana comment, avec moins de nerfs que les autres parties, le cœur travaillait néanmoins davantage. Il va mémo jusqu'à s'étonner que le cœur ait des nerfs, et il ne sait trop à quoi bon cette sorte de luxe aoatomique. Il n'y avait plus qu'un pas à faire, c'était de nier les nerfs du cœur. On ne s'en avisa pas du temps de Haller, mais cela fut fait plus récemment par Sœmmering et par Behrends (4). Vous ne supposez pas qu'un des plus grands anatomistes de la fin du dernier siècle et du

(1) Mim, sur les parties sensibles ci irritables, L Ul, p. 23i,expér. 104 et 161.

(2) Loc.cU., p. 231.

(3j Même i*ecueii , p. 4âO el 469.

(4) Dissertalio qua denwmiralur cor nervis carere, 111-4" ; Mogunt ,

IMFLUENCn DU SYSTBMK NERVEUX, ETC. 093

commeQcemeat de celui-ci ait méconnu les nerfs cardiaques^ Non ; Sœmmering avait soutenu seulement que ces nerfis, uniquement destinés à la nutrilion du cœur, s'épuisaient dans les parois des artères coronaires, sans se répandre en aucune façon dans les fibres charnues. Scarpa (1), Munnincks (2) et Zerrenner (3), ont fait justice de cette opinion au point de vue anatomique; j'ajouterai de suite qu'il serait bien extraordinaire que le cœur fût ainsi isolé au milieu de l'économie, lui qui ressent si facilement les affections des autres parties du corps!

En agitant la question qui nous occupe, on a presque toujours confondu deux choses qui doivent être examinées à part. Qu'une partie du système nerveux vienne à être irritée dans une expérience et que cette irritation occasionne un changement dans les mouvements du cœur, cela ne prouvera pas que cette partie tienne immédiatement le cœur sous sa dépendance, qu'elle lui envoie actuellement le principe de ses mouvements. Un adulte a 60 pulsations par minute, il est pris d'une péritonite : son pouls monte à 100 ou 110 pulsations; le péritoine enflammé a modifié les mouvements du cœur (par l'intermédiaire du système nerveux); cependant vous ne direz pas que le cœur tire du péritoine le principe de ses mouvements. 11 y a donc deux questions, au lieu d'une: la question ii influence et la question de subordination.

Pour la première , l'expérimentation n'a pas toujours donné les résultats négatif^ signalés par l'école hallérienne ; elle a fait connaître des faits des plus singuliers , complètement imprévus et qui , à mon avis , attendront longtemps une explication parfaitement satisfaisante. Je vais montrer d'abord que certaines irritations portées sur les centres nerveux peuvent agir sur le cœur. Wilson Philip (4) a accru les mouvements de cet organe en versant de /alcool sur le cerveau ou sur la moelle épinière ,

(1) Tabulœ neurolog. ad hist, anat, nervor, cardiacorum; Paviae,

(2) Obiervaîioneê varia, diss. anat. iiied. ; Groniqg, 1005.

(3) Jn cor neruis careai, iisque carere posait P Erford, 1791. ;4) Lomion philosophical transactions ^ vol. GV, p. 65.

894 DE LA CIRCVLATIOIV.

et notamment sur la ré(;ion cervicale de la moelle. Des expériences de cette sorte ont réussi à M. Halliday (1), à Wein* boid (2\ L'application d'un fer chaud sur la moelle accroissait aussi l'action du cœur. (Joe impression vive faite sur quelqu'une des racines sensitives des nerfs rachidiens augmente Fé* nergie des contractions du cœur. M. Mag^ndie a imaginé de mesurer en quelque sorte et la vivacité de la sensation, et l'augmentation d'énergie du cœur, de la manière suivante. Soit adapté à une artère un tube recourbé contenant du mercure dans sa partie recourbée , la force du cœur élèvera le mercure à une certaine hauteur, dans Tétat de repos de ranimai. Or, chaque Ibis qu'on irritera la racine postérieure d'un nerF spinal, le mercure s'élèvera davantage. L'expérience réussit encore, quand on opère sur les racines motrices jouissant de leur sensibilité récurrente. Ces expériences ayant été répétées avec un instrument plus délicat (le cardio-dynamomètre), dont nous parlerons ailleurs , lui ont permis de donner quelques chiffres que je vais transcrire. La colonne de mercure étant soulevée à la hauteur de lOS*"*" dans l'état de repos de l'animal, une irritation faible des racines antérieures des nerfs lombaires Ta bit monter deux fois à 112 et deux fois à 115"""; une irritation forte Ta fait monter une fois de 104 à 122, une autre fois de 115 à 121 , une autre fois de 118 à 128, une autre fois enfin de 122 à 132""". Vous voyez ici la justification de la distinction que j'ai établie plus haut. Certes les branches lombaires, qui ne donnent pas de filets à la portion du grand sympathique qui se distribue au cœur, ne peuvent tenir cet organe sous leur dépendance; cependant leur irritation a de l'influence sur l'énergie de ces mouvements.

Voici maintenant un autre effet des excitations ou de certaines lésions des centres nerveux; il est des plus extraordinaires. Budgc (3) a constaté que si, à l'aide de l'appareil rota.

Il I

(1) Thèseï) de Paris, 1824, n» 90, p. 17 et suiv.

(2) Fersuche uberdasLtben und seine Grundkrafle, in-8<>; 1817.

(3) Dictionn. manuel de physioU de Wagner, t. lîl, p. 413; et Gaz. méd,, 1819, p. 233.

INFLUENCE Dr SVSTÈUE NnRVFlT\ , ETC. 095

toirc électro-magnétique, on Fait passer un courant h travers la moelle allongée d'une grenouille, le cœur cesse de battre dès que Ton commence à tourner, et le corps entier est pris de tétanos. Si le courant passe au travers de la moelle cpinière, le tétanos a lieu encore, mais le cœur continue de battre. Dans une autre expérience, la moelle est dénudée, extraite du canal vertébral, sans cesser de tenir au cerveau : on la reaverse sur la tête , et on applique un des conducteurs sous la face inférieure de la moelle allongée. I.e cœur cessa de battre aussitôt, et dans ce cas il ne peut y avoir de tétanos. Si on continue pendant quelque temps la rotation , les pulsations rei^v raissent.

Je veux fixer votre attention sur le caractère particulier de cette singulière expérience. Le cœur, devenu immobile, n'est pas contracté, tétanisé (passez-moi ce mot); bien au contraire, il est mou, relâché, distendu par le sang, qu'il ne peut plus expulser. On serait donc porté A penser que l'action énergique de Tappareil rotateur a paralysé, en l'épuisant peutêtre, une action, une Force, en vertu de laquelle la moelle allongée (le bulbe racliidien) excite h chaque instant les battements du cœur. S*il en était ainsi, un cœur retiré de la ))oitrine d*un animal devrait cesser de battre , pnisqu^il ne communique plus avec la moelle allongée; le cœur devrait cesser de battre aussi quand on a coupé les deux pneumogastriques, qni établissent la principale connexion entre la moelle allongée et k cœur. Or, dans ces deux cas, on voit persister les mouvemens rhythmiques du cœur; c'est là qu'est le merveilleux, rimprt'rr de cette vivisection. Ainsi c'est une sorte d'influence (lanlvonP active que la moelle allongée , excitée , comme nooç lava»* ai exerce sur le cœur. Si on coupe les pneDiD0|;istn9«&^ ^ moelle allongée, bien que tourmentée parle coonDi âi ^9Bf^ reil , ne pourra interrompre les battements de nmr. ion 6f communiquer avec lui; si on excite plus élevée, les pneumoga.slriqi électro-magnétique, le cœur w

excité la moelle allongée, c'est-à-dire que ses battements se suspendent.

Ces Faits, qui ont été constatés aussi par Weber, et plus récemment par Morltz Schiff (1), paraissent bien difficiles à ranger dans une théorie quelconque de l'action nerveuse. M. Longet (2) les a mis en doute, mais M. Brown-Séquard (3) les a reproduits devant la Société de biologie. Il a montré que si on met un des réopbores sur le cœur et Tautre sur le centre nerveux , comme I*a fait M. Longet, on ne réalise pas les conditions de Texpérience, telles que les ont indiquées Budge et Weber. Dans ce cas, à la vérité, le cœur, lorsqu'il s'arrête , est contracté. Sur la grenouille, il pâlit et se vide; mais M. Longet eût obtenu un résultat différent, s'il eût mis sur la moelle allongée les deux réopbores d'un appareil suffisamment énergique.

L'arrêt temporaire du cœur peut être obtenu par d'autres moyens que celui dont il vient d'être question. M. Lionello Poletti (4) a communiqué à l'Académie de Ferrare les résultats de vivisections qui se rapportent au sujet qui nous occupe. Une grenouille étant maintenue couchée sur le dos , on enlève la paroi thoraco-abdominale de manière à pouvoir observer le cœur. A l'aide d'un ciseau introduit par la bouche, on divise d'un seul coup la moelle allongée et la partie correspondante du crâne. On observe alors que Tanimal est pris de tétanos, et que son cœur suspend, pendant un certain temps , ses battements, après quoi il recommence à battre. Le cœur, devenu immobile, parait lisse, relâché, et distendu par le sang {piano, rilasciato eturgido). ^11 est si bien paralysé à ce moment, que si on le pique, il ne réagit point. Le mouvement du cœur se suspend tantôt au moment même de la section, tantôt après quelques instants. Le retour du mouvement est plus prompt chez les grenouilles affaiblies que chez chez celles qui sont vigoureuses. Des lésions brusques du

(1) Jrchiv furphysiol Heilkunde, t. YIII, p. 106, 442.

(2) Traité de physiologie, t. Il, p. 211.

(3) Comptes rendus des séances de la Société de biologie, t. Il , p. 26.

(4) Note di ftsiofogia sperimenfale (daDS les comptes rendiM des afinéef 1816-19).

INFLUENCE DU SYSTKME NKKVEUX , KTC. 007

entre nerveux, infligées plus haut ou plus bas, peuvent encore ifoduire ces singuliers efFets. En haut, lorsque la section brus- |ue passe derrière Torigine des nerfs optiques; enbas,\oviq}iwk lonne le coup de ciseau au niveau de la r^ vertèbre ou de 1 2®, sur le milieu ou sur la partie inférieure de la 3^ de 1 4% de la 5^ et même sur la 6®, chez les grenouilles vigoueuses. Sur les grenouilles affaiblies, on n'obtiendrait plus ce réultat en opérant sur la 6*^ vertèbre et quelquefois même en opérant sur la 5^. Gen*est pas tout , on suspend encore les battedents du cœur d'une grenouille en distendant et lacérant les lerfs du grand sympathique qui sont compris entre les lames du Désentèrc. Enfin on observe encore que, lorsqu'une grenouille liée sur le dos fait effort pour se dégager, le cœur interrompt es battements, pendant que la volonté de Tanimal excite d'excèsives contractions des muscles volontaires.

Je le répète, ces faits sont difficiles à systématiser. Je me lorne, pour le moment, à en tirer la conclusion que, saas tenir >rochainement sous leur dépendance les contractions du cœur, es centres nerveux peuvent cependant exercer sur eux une noable influence.

Abordons maintenant les détails. Pour bien comprendre ce lui s'y rapporte, il faut avoir une idée exacte des connexions du ^ur avec les centres nerveux. H y a sous la courbure de la ;ro6se de l'aorte, entre ce vaisseau et la branche droite de l'arère pulmonaire, laquelle passe sous cette courbure, un plexus lerveux considérable , et dans ce plexus un ganglion, le f^an- ^lion cardiaque, dont l'existence n'est pourtant pas constante. [)e ce plexus et du ganglion, naissent des nerfs qui se répandent tons les diverses parties du cœur. Ce plexus tire son origine ]e deux sources différentes , savoir : du pneumogastrique et lu grand sympathique. Le pneumogastrique fournit, indépenlamment de deux ou trois ner/s cardiaques , des filets nombreux au plexus, par l'intermédiaire du nerf récurrent. Quant la grand sympathique, ses trois ganglions cervicaux fournissent chacun un nerf cardiaque. (Lorsque le ganglion cervical moyen manque, le nerf cardiaque moyen pi*ovient du cordon de corn-

698 DE L\ ClRCrL/lTlON.

muuication entre le ganglion cervical 'supérieur et rinférîeor.) De plus, les deux ganglions thoraciques supérieurs ajoulent quelques filets aux nerfs cardiaques. Chez rhomme, la scNume de nerf^ provenant du grand sympathique est plus considérable que celle qui est fournie au cœur par le pneumogastrique. D'à* près cet exposé, on voit que le cœur est plus particulîèrenient mis eu rapport avec la moelle allongée et l'encéphale par le pneumogastrique , et avec la région cervicale et le haut de li région dorsale de la moelle épinière par le grand sympathique.

Y aurait-il un antagonisme entre ces deux sortes de nerf^P Oo serait porté à Tadmeltre, lorsqu'on se rappelle les singuliers effets de Texcitation de la moelle allongée par les courants électro-magnétiques. On a pu penser que le pneumogastrique mo> dérait les contractions que le grand sympathique excitait dans les fibres charnues du cœur. L'électricité, en exagérant Tactionde la moelle allongée ou celle des pneumogastriques , aurait fait prédominer Faction modératrice au point d'arrêter les battements du cœur. Or on eût pu expliquer par là comment, après la section des pneumogastriques, les battements du cœur s'accélèrent d'une manière si extraordinaire (voyez les tableaux que j'ai donnés à Tart. Respiration, t. III , p. 472). Plusieurs faits que nous ferons connaître s'opposent à ce qu'on admette cette force nouvelle dans le système nerveux.

Ces préliminaires établis, je vais examinera part Faction du pneumogastrique, de la moelle épinière , et du grand sympathique, sur le cœur; je dirai ensuite quelques mots de l'influence de la volonté sur cet organe.

Influence des pneumogastriques sur les fonctions du cœur.

Les premières expériences qui aient été faites depuis Rufus et Galien sur le pneumogastrique ont en pour objet la recherche de son influence sur le cœur. Piccolhominî (1) affirma le premier,

(1) Anatomicœ praUeilones, in-f6l^ p. 272; Rom», 1586.