PROSTATE

La prostate est un amas glandulaire qui entoure la portion initiale de l’urètre., c’est-à-dire le sinus uro-génital agrandi.

Elle est située au-dessous de la vessie, au-dessus de l’urètre membraneux, en avant du rectum, en arrière de la symphyse pubienne. Les aponévroses qui l’enveloppent de toutes parts la fixent indirectement à la paroi pelvienne et ne lui permettent qu’une assez faible mobilité, plus marquée dans le sens latéral.

Sa forme est difficile à préciser, en raison de la variabilité du tissu glandulaire en avant. Prise en bloc avec son tissu musculaire et glandulaire, la prostate est conoïde, à base supérieure obliquement tronquée; dépouillée de sa couche musculaire antérieure, elle ressemble au cartilage cricoïde, encore l’anneau antérieur est-il souvent fendu sur le milieu.

Dimensions. — La prostate de l’adulte a été comparée, pour le volume, à une châtaigne ou à une grosse noix. Elle pèse environ 20 grammes; son poids spécifique est de 1,045.

Les dimensions sont : le vertical en arrière, 30 millimètres, en avant 25; le transversal maximum 40, l’antéro-postérieur 25 (Sappey). Ils peuvent être augmentés de 5 millimètres, sans qu’il y ait pour cela hypertrophie.

Sur la coupe transversale, l’urètre occupe la partie antérieure. Les rayons qu’on en mène ont : le médian postérieur 15, le

transverse 15 à 20, l’oblique 25. L’intérêt de ces chiffres consiste dans l’étendue et l’innocuité des sections prostatiques pour extraire un calcul par la taille périnéale. L’incision médiane postérieure ne donne que peu de jour et expose à blesser les canaux éjaculateurs placés côte à côte derrière l’urètre; seule Tincision latérale oblique crée un espace suffisant et reste éloignée des conduits spermatiques ; elle n’a que le tort, pour peu qu’il faille dépasser les limites du tissu glandulaire, d’ouvrir les sinus veineux de la prostate.

Rapports. — On distingue une face postérieure, une antérieure, deux latérales, une base et un sommet.

La face 'postérieure est inclinée à 45° environ ; la face anté-

Fig. 78. — Face postérieure de la prostate. — A gauche, la vésicule et le déférent.

rieure étant verticale, il en résulte que l’axe de la glande fait avec la verticale un angle de 20 à 25° ouvert en haut.

Cette face postérieure échancrée sur son bord supérieur, renflée transversalement, ressemble à un as de cœur; un sillon médian la partage en deux lobes et peut être assez profond pour qu’on sente assez facilement un cathéter engagé dans l’urètre. Elle est couverte par l’aponévrose prostato-péritonéale, et par

elle elle adhère à la face antérieure du rectum. Le rectum est en effet au contact de la prostate et permet aisément l’examen de toute la face postérieure de la glande; il n’y a jamais ni graisse ni sérosité interposées entre eux, l’espace celluleux étant, comme nous l’avons vu, situé plus haut, entre le rectum et les vésicules séminales.

La face antérieure courte, verticale, répond à la symphyse ; mais elle en est séparée d’abord par les fibres musculaires antérieures de la vessie et leurs tendons pubiens, puis derrière eux par les grosses veines vésicales antérieures et par le sommet du plexus de Santorini, enfin par le sphincter urétral. Tous ces organes sont intimement fixés entre eux et rendent très difficile la dissection de cette face antérieure.

Les faces latérales , côtoyées par #les plexus veineux de la prostate, sont revêtues d’une aponévrose, dite latérale, placée de champ, qui sépare la glande du releveur de l’anus.

Fig. 79. — Prostate vue par devant; la base ombrée.

Le sommet , pointe ou bec de la prostate, est perforé par l’urètre et entouré par le sphincter strié; il esta 15 millimètres de la symphyse et sur l’horizontale sous-symphysaire (sujet debout), sur la verticale (sujet couché). Une distance de 3 à 4 centimètres le sépare de l’anus; le dernier coude du rectum et la fin de l’ampoule correspondent à son niveau.

La base , taillée très obliquement, est une surface irrégulière. Une saillie médiane, oblongue, transversale, la divise en deux

versants : un versant postérieur, excavé en facettes pour recevoir les vésicules séminales et les canaux déférents qui lui adhèrent, et perforé vers le centre, au fond de la dépression, par les canaux éjaculateurs; un versant antérieur sous-jacent au trigone, qui reçoit l’insertion des fibres longitudinales postérieures de la vessie ; il est traversé par l’urètre et recouvert par le sphincter vésical qui lui est intimement attaché. La crête de séparation représente le sommet du lobe médian de la prostate et se trouve sur le niveau du bourrelet inter-urétéral.

Structure. — La prostate aune couleur rougeâtre, tournant au gris dans les parties musculaires, au jaune dans les parties glandulaires. La surface de section est, suivant la structure, fibrillaire ou poreuse. Sa consistance est ferme, et permet, par le toucher rectal, de la distinguer de tous les organes environnants.

Elle est composée de deux éléments, un stroma et des glandes.

Le stroma est un mélange de tissu musculaire lisse et de tissu conjonctif. Le tissu musculaire prédominant représente un ou même deux tiers de la prostate entière. Ce stroma forme d’abord à la périphérie une capsule épaisse, à couches concentriques, inséparable du parenchyme, puis il envoie dans la glande de grandes travées qui la subdivisent en lobes et lobules.

La division en lobes par des sillons profonds et de larges bandes de tissu musculaire n’est reconnaissable ordinairement que chez l’enfant. On distingue d’abord deux lobes latéraux; leur séparation en arrière est indiquée par le sillon vertical de la face rectale ; en avant, la distinction est encore plus tranchée. On discute encore pour savoir si les lobes latéraux se rejoignent à la partie antérieure et si la prostate est un anneau complet péri-urétral ou simplement une gouttière. Si par prostate on entend la partie glandulaire, il est certain qu’elle manque souvent en avant de l’urètre, et qu’à l’état habituel elle ne constitue qu’un isthme étroit comparable à l’isthme thyroïdien; mais si on tient compte du stroma musculaire, la prostate est toujours fermée sur toute sa hauteur en avant par des bandes

de fibres lisses, renforcées du sphincter strié de l’urètre dont les fibres font corps avec la prostate. En tous cas, l’hypertrophie pathologique de la partie antérieure est rare et ne peut guère s’observer que dans les hypertrophies générales en collier.

Fig. 80. — Prostate. — Coupe antéro-postérieure; le lobe moyen

très ombré.

Outre les lobes latéraux il existe un lobe moyen ou médian, signalé par Home, et qui est depuis longtemps un objet de contestation entre anatomistes. Les uns nient formellement son existence, d’autres l’admettent à titre sénile ou pathologique, d’autres enfin comme normal, constant ou non. Si on appelle lobe moyen la partie comprise entre les canaux éjaculateurs et l’urètre, son existence n’est pas contestable, quelque rudimentaire qu’il puisse être, comme dans un cas où je l’ai vu de 4 millimètres seulement d’épaisseur. Sappey le dit constant; je l’ai toujours trouvé, et j’ajoute qu’il est glandulaire et non exclusivement musculaire, comme le dit Henle. La coupe le montre conformé en coin enfoncé entre l’urètre et les conduits

éjaculateurs, débordant en arrière sur la base de la prostate où il forme une saillie, tantôt amincie en crête, tantôt renflée en boule volumineuse, plus grosse même que les lobes latéraux ; elle donne insertion aux fibres vésicales en avant, aux vésicules séminales en arrière. Le lobe moyen correspond au trigone de Lieutaud ; son hypertrophie, qui est aussi fréquente que celle des lobes latéraux, le fait se projeter dans la cavité vésicale, d’où le barrage de l’orifice urétral et en même temps l’agrandissement en poche de la fosse prostatique du canal.

Les grandes travées de séparation interlobaires sont rarement visibles chez l’adulte ; elles sont comblées par des formations

Fig. 81. — Prostate : coupe transversale. — Le stroma rouge.

glandulaires ultérieures. Il en résulte que le stroma delà glande se compose alors de trois parties : la capsule, le noyau central et les cloisons interlobulaires. Le noyau central entoure l’urètre et se fond avec ses tuniques ; c’est surtout derrière le canal qu’il forme une masse épaisse, plexiforme, traversée par le système de l’utricule et des éjaculateurs, et par les canaux excréteurs de la prostate. Le noyau et la capsule sont reliés par les cloisons interlobulaires tendues en direction radiée (Toldt).

L’élément glandulaire est représenté par un grand nombre de glandes dont l’ensemble est disposé en cercle ou en croissant autour du canal, et dont chacune a son axe sur un rayon de l’urètre.

I Utncule et Ejâcul

Ce sont des glandes en grappe, irrégulières, à acini petits et peu nombreux, revêtues d’un épithélium cubique et incrustées dans le stroma ; elles ressemblent aux glandes mammaires de la jeune fille (Toldt).

Celles de la partie anté-urétrale sont très petites; de même aussi le groupe qui occupe le veru-montanum.

Leurs conduits excréteurs, enlités eux aussi dans la charpente musculaire, traversent le noyau central, où ils se fusionnent en partie, et viennent s’ouvrir dans l’urètre prostatique par des orifices dont le diamètre est proportionnel à la glande. Il n’y a qu’à comprimer la prostate pour distinguer les pores au liquide qui s’écoule. On voit alors de fins pertuis sur le veru et sur la paroi antérieure, puis une quarantaine d’orifices plus larges, les uns alignés en séries ou réunis en fossettes dans les gouttières qui longent le veru-montanum, les autres groupés dans la fosse prostatique et correspondant au lobe moyen. Parmi ceux-ci il en est deux constants et volumineux, appelés canaux principaux de la prostate, qui viennent de la base et s’ouvrent sur la face postérieure de l’éminence séminale.

La prostate sécrète un liquide laiteux, blanc ou blanc jaunâtre, assez coulant et sans odeur. L’excrétion se fait par la force compressive du stroma musculaire, qui entre en jeu dans l’orgasme vénérien et se propage circulairement de haut en bas. L’étude du développement de la prostate montre qu’elle est au fond une formation intensive et locale des glandes urétrales ordinaires; le stroma musculaire dans lequel sont enfouies ces glandes est simplement la couche circulaire lisse de l’urètre énormément dilatée, pour vider rapidement et complètement les glandes remplies de leur sécrétion. Les animaux, comme le chien, qui ont le stroma musculaire très peu développé, ont l’éjaculation lente.

Évolution. — L’évolution de la prostate lui assigne le caractère de glande génitale; son produit de sécrétion est un des éléments du mélange complexe qui constitue le sperme éjaculé.

Dès le deuxième mois embryonnaire, les lobes latéraux se dessinent comme des évaginations postérieures de la muqueuse

urétrale. D’abord complètement séparés, ils se fusionnent en arrière vers le quatrième ou cinquième mois. Chez beaucoup d’animaux et même de singes, les lobes restent distincts toute la vie; il y a deux prostates. De là l’erreur des anatomistes anciens, qui, croyant à un même état chez l’homme, disaient : « Les prostates », erreur qui a persisté jusqu’au dix-huitième siècle.

A la naissance, la prostate a 8 millimètres de diamètre et la bifidité est encore bien accusée; à quatorze ans, elle a 17 millimètres de hauteur sur 28 de large.

La puberté marque une période d’accroissement subit, comme pour les testicules et tout l’appareil génital.

Dans plusieurs autopsies de castrats, on les a trouvées à l’état infantile. Sur un homme de vingt-cinq ans à atrophie génitale, j’ai vu la prostate ne peser que 6 grammes et son diamètre transverse réduit à 25 millimètres; chaque testicule pesait seulement 7 grammes. 11 en est de même chez les animaux châtrés : la glande devient petite, dure, anguleuse; le tissu glandulaire et le tissu musculaire disparaissent, remplacés par du tissu fibreux. Chez les animaux comme la taupe, le hérisson, qui ont une période d’inactivité génitale bien marquée, la prostate, examinée pendant l’hiver, se montre exsangue, sèche et si réduite qu’elle est méconnaissable ; au printemps, elle redevient énorme, vasculaire, gonflée de liquide (Hunter, Griffiths).

Gomme l’utérus, et plus que lui peut-être, la prostate est sujette à deux altérations, de cause inconnue, probablement parasitaire. La première consiste dans la formation de calculs brunâtres, atteignant jusqu’à cinq dixièmes de millimètre, visibles en partie à l’œil nu sous forme de grains de tabac; ces calculs à couches concentriques, dits corps amyloïdes, formés d’une matière azotée et constitués peut-être par des globes épidermiques, infiltrent non seulement les glandes de la prostate, mais celles du trigone, de l’utricule prostatique, de la muqueuse urétrale de l’homme et de la femme. Leur apparition est précoce et commence dès l’âge adulte. La seconde est l’hypertrophie générale ou bien partielle, et alors très analogue aux corps fibreux de l’utérus ; elle existe chez le tiers des sujets au delà

de soixante ans et trouble l’excrétion urinaire par les déformations qu’elle produit sur la vessie et sur l’urètre.

Veru-montanum. — Le veru-montanum (caput gallinâginis, tête de bécasse, colliculus seminalis) est un renflement de la paroi urétrale prostatique.

Il s’élève en saillie oblongue, de 12 à 14 millimètres de long sur 3 de large, au milieu de la paroi postérieure du canal, au centre de la portion prostatique ; en arrière, cette saillie se continue ordinairement par un ou plusieurs freins avec la luette du trigone et les bords de l’orifice vésical, et en avant par un pli, ou crête urétrale, étendu jusqu’à la région membraneuse, où il finit en se bifurquant.

Sur le versant postérieur du veru, supérieur en réalité, c’està-dire vers la vessie, on remarque de petits orifices, ceux des canaux principaux de la prostate , et sur le versant antérieur trois orifices plus grands, l’un à côté de l’autre, ceux des canaux éjaculateurs et de l’utricule prostatique.

Les orifices des éjaculateurs sont creusés sur les côtés ou à l’extrémité des lèvres minces de l’utricule, au-dessous et en avant du sommet du veru; très rarement on les a vus s’ouvrir dans l’utricule même, comme cela est normal chez les rongeurs. Un repli de la muqueuse couvre la fente oblique de l’orifice, longue de 1 millimètre, et lui sert de valvule; cette disposition, analogue à celle des uretères et d’un grand nombre d’autres conduits, empêche mécaniquement le reflux des liquides de l’urètre dans les canaux éjaculateurs.

Le veru-montanum a pour squelette une colonne élastique qui repose par son pied sur le noyau central de la prostate, et par son chapiteau arrondi arrive sous la muqueuse urétrale; ses réseaux élastiques serrés sont traversés par des fibres musculaires longitudinales. Cette colonne supporte une muqueuse finement plissée à l’état de vacuité sanguine ; entre la muqueuse et la colonne s’étale, surtout sur les côtés, la gaine érectile de l’urètre. Des glandules prostatiques se voient çà et là à travers les deux tissus et s’ouvrent sur les flancs de l’éminence. Cette structure est celle du sommet et du versant vésical. Sur le ver-

sant antérieur, la colonne disparaît pour laisser passer l’utrieule et les éjaculateurs; le tissu érectile persiste seul et englobe ces canaux, sur lesquels nous l’avons vu se plonger à travers la prostate. Enfin, à l’extrémité antérieure, les réseaux élastiques dissociés se reconstituent pour former la crête urétrale.

Fig. 82. — Coupe du veru-montanum ; versant postérieur.

Le veru-montanum est évidemment érectile. Ici, comme dans la prostate, on doit présumer que cette érectilité a pour but d’assurer la béance des éjaculateurs, qui cheminent sur la pente comme deux aqueducs. Est-ce en même temps un obturateur mécanique empêchant l’urine de passer pendant l’éjaculation? C’est invraisemblable, car la faible saillie du veru, même injectée, ne pourrait en rien s’opposer au passage de l’urine chassée par le muscle vésical, et d’ailleurs les principaux conduits prostatiques, dont le liquide doit se mêler au sperme, sont situés en arrière de l’éminence séminale.

Dans les deux sexes, le non écoulement de l’urine est assuré par l’inactivité des forces expulsives (muscle vésical) , et au contraire la contraction spasmodique des forces rétentrices (sphincter visical) ; il est probable aussi qu’au moment de l’éjaculation un mouvement péristaltique répété traverse de haut en bas la prostate comme le canal déférent et les vésicules, et vide par expression les glandes et les canaux éjaculateurs en poussant les liquides vers la région membraneuse.

Utricule prostatique. — L’utricule prostatique (sinus pocularis ou de Morgagni, utérus mâle) est une poche membraneuse qui accompagne dans la prostate et le veru-montanum les canaux éjaculateurs, auxquels elle est superposée.

Du veru où se trouve son orifice, circulaire ou vertical, en fente de B à 4 millimètres de long, tantôt très étroit, tantôt assez large pour laisser pénétrer une fine bougie, Futricule se prolonge en haut et en arrière, sur une longueur de 1 centimètre ; assez souvent, elle dépasse la prostate en arrière et fait saillie entre les déférents; on l’a vue de 8 et 10 centimètres de long. Sa forme est ovoïde ; elle peut s’allonger en bouteille et présenter un col et un fond. Dans la caVité est un liquide grisâtre.

Outre la gaine érectile dans laquelle elle est plongée comme les canaux voisins, l’utricule possède une couche circulaire de fibres lisses, et une muqueuse plissée, dont l’épithélium est cylindrique comme sur l’urètre. De nombreuses invaginations simples ou ramifiées, considérées par les uns comme des glandes vraies, par d’autres comme de simples dépressions, sont creusées dans la muqueuse; elles s’infiltrent de concrétions azotées, comme les glandes prostatiques. — Mentionnons encore un faisceau arrondi de fibres lisses qui s’étend du fond de Futricule au bord interne des vésicules séminales.

L’utricule est immense chez certains animaux. Chez l’homme, ses dimensions sont très variables; elle est souvent chez- l’enfant aussi vaste et aussi pleine de liquide crémeux que chez l’adulte ; elle manque une fois sur cinq.

L’embryologie et la tératologie ont établi que Futricule est l’extrémité inférieure du canal génital de Müller; elle représente, non l’utérus, mais la portion terminale du vagin. On a vu des hermaphrodites chez lesquels l’utérus placé derrière la vessie se continuait par un vagin traversant la prostate et s’ouvrant dans Futricule. L’hymen de la femme a pour analogue, non pas le veru-montanum, organe tà structure érectile adapté aux éjaculateurs, mais les replis muqueux qui entourent l’orifice de Futricule.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères de la prostate viennent des vésicales inférieures et de l’hémorroïdale moyenne.

Les veines nombreuses, disposées en grosses tramées, ainsi que les émissaires du tissu érectile de l’urètre, du veru-montanum et des éjaculateurs, aboutissent aux plexus de Santorini en avant, aux plexus prostatiques sur le côté et en arrière.

Les plexus prostatiques représentent un système caverneux à larges aréoles creusé dans un tissu en partie musculaire, en partie fibreux ; ils occupent les côtés de la glande, limités en dehors par l’aponévrose latérale, en dedans par un mince feuillet qu’on peut isoler de la capsule prostatique. Ils communiquent en avant avec le plexus de Santorini, en arrière avec les plexus séminaux et les veines hémorroïdales; leurs

Fig. 83. — Proslate. — Les aponévroses et les sinus en coupe transversale.

vaisseaux afférents sont non seulement les veines prostatiques, mais presque toutes les grosses veines de la vessie et celles des vésicules séminales; ils se déversent dans l’hypogastrique.

Ces grands réservoirs veineux, collecteurs de tout le sang de la vessie, de la prostate, des voies spermatiques et de la plus grande partie de la verge, sont de véritables sinus rappelant ceux de la dure-mère autour du cerveau. Ils sont béants sur la

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coupe, car leur système caverneux est tendu et attaché aux parois du bassin par l’intermédiaire des aponévroses, et cette béance a les mêmes conséquences en cas de section que pour les sinus crâniens; elle favorise les hémorragies, la pénétration du pus dans les veines. Leur congestion chronique, associée ordinairement à celles des intestins par les anastomoses hémorroïdales, joue un grand rôle soit dans les affections locales des viscères pelviens, soit dans certaines dyscrasies générales.

Les lymphatiques forment autour des glandes des réseaux dont les vaisseaux efférents se rendent à la périphérie et se réunissent surtout à la face postérieure ou rectale; les gros troncs collecteurs aboutissent aux ganglions latéraux du bassin sous l’artère iliaque externe. Nous avons signalé aussi le réseau qui de l’urètre accompagne les éjaculateurs et s’unit aux lymphatiques de la vésicule séminale.

Les nerfs sont fournis en grande partie par le plexus hypogastrique, avec des filets du quatrième et du cinquième nerfs sacrés. Dans le plexus qui entoure la prostate, à travers le lacis veineux, on a constaté des ganglions nerveux et des corpuscules de Pacini.