UTÉRUS

L’utérus ou matrice est l’organe de la gestation. Tl est situé au centre du petit bassin, entre la vessie et le rectum, audessus du vagin, au-dessous de la masse de l’intestin grêle.

Conformation extérieure. — L’utérus est pyriforme, en poire tapée, c’est-à-dire aplatie. Il a deux faces, une anté-

rieure, à peu près plane, une postérieure, bombée ; cette différence de voussure, jointe à l’insertion péritonéale, permet de remettre en position vraie un utérus isolé. Les bords sont latéraux, larges, à deux lèvres, et servent tous deux de bile à l’organe. La base ou fond est épaisse et arrondie ; plate, rectiligne ou échancrée au milieu chez la femme impare, elle est convexe sur l’utérus qui a fonctionné et dépasse de 1 centimètre le niveau de l’insertion des trompes. Le sommet est circulaire et percé d’une ouverture, orifice externe de l’utérus.

Fia. 102. — L’utérus, vu extérieurement.

Un étranglement circulaire, Yisihme , qu’on ne voit bien que sur les utérus jeunes, et qui plus tard se retrouve à peine marqué ou limité à une des faces, divise l’utérus en deux parties renflées : une supérieure, le corps ; une inférieure, le col, et lui donne un aspect de sablier.

Le corps comprend les deux tiers ou les trois quarts supérieurs; il est triangulaire. Le col cylindrique, ou mieux renflé en barillet, est divisé en deux portions par l’insertion circu-

Iaire du vagin : une supérieure ou extra-vaginale, une inférieure intra-vaginale ou museau de tanche. Ce dernier, qui doit son nom à sa ressemblance avec la bouche de la tanche, est imparfaitement fendu en deux lèvres par l’orifice circulaire ou transversal de la cavité utérine ; la lèvre antérieure est tout à la fois plus basse, plus courte et plus épaisse, la lèvre postérieure est longue, mince et fuyante, et ne fait dans le vagin qu’une faible saillie.

Dimensions. — Les dimensions extérieures de l’utérus varient nécessairement suivant qu’il s’agit de femmes pares ou nullipares; l’influence des rapprochements sexuels seuls, bien que réelle, est pratiquement négligeable. Voici les principales dimensions résumées :

Ces chiffres ont peu d’intérêt, car ils s’appliquent à l’utérus mesuré extérieurement, chose qu’il est à peu près impossible de faire sur le vivant.

Une seule dimension est à retenir : c’est la longueur totale, car on peut l’estimer pendant la vie en combinant le toucher vaginal et le toucher hypogastrique, et cette donnée est importante pour le diagnostic. Cette longueur est en moyenne de 7 centimètres ; à 6, l’utérus est petit, c’est l’organe d’une jeune fille; 8 et 9 centimètres sont des chiffres que peut atteindre Futérus d’une femme forte et robuste.

Le poids moyen est de 40 grammes et peut varier de 32 à 55 (Sappey). — Le poids spécifique est de 1,052.

Direction. — Il en est de la direction de la matrice comme de celle de la trompe ou de l’ovaire: il n’y a aucun accord entre les auteurs. Pour les uns, elle est droite, pour d’autres, inclinée

Longueur totale de Futérus Longueur du corps — ■

Longueur du col Largeur maxima

F. nul U pares.

CO

F. pares.

en avant (antéversion), ou inclinée en arrière (rétro-version), ou enfin sans position fixe et en équilibre constamment changeant. Sans discuter toutes ces opinions, je dirai seulement que, comme beaucoup d’autres anatomistes, je crois que chez une femme jeune et à organes sains la position normale est celle de la verticale, avec antéversion légère de 10 à 15° au plus. Sur le sujet couché sur la table de dissection, on trouve l’utérus à peu près horizontal, touchant par la face postérieure, le rectum même vide, mais placé plus souvent à côté de lui; les deux organes semblent s’accommoder l’un à l’autre au-devant du sacrum. Par conséquent, sur le sujet debout, l’utérus est

Fig. 103. — Direction de l’utérus. — Rouge, sujet debout; bleu , sujet couché.

presque vertical et ne correspond pas avec l’axe du petit bassin qui est très incliné. Cette direction ne peut guère être influencée par les organes voisins; car la vessie doit être très distendue

pour arriver au contact du corps de l’utérus, et quant au rectum, sa position ordinairement latérale et la rareté de grandes accumulations fécales dans le haut de l’ampoule font que s’il incline l’utérus c’est dans de faibles limites.

Il est de règle d’observer en même temps un peu d’inclinaison latérale (latéro-version) ; elle est surtout marquée à la suite de la grossesse. Le plus souvent, l’utérus incliné regarde à droite par son fond. Cette latéro-version peut être telle que l’utérus tout entier soit reporté à droite ou à gauche de la ligne médiane. Il paraît en outre exister une orientation asymétrique, en ce sens que le bord droit est sur un plan plus postérieur que le gauche; nous avons signalé le même fait pour l’ovaire.

Considéré isolément dans les relations de ces deux parties entre elles, l’utérus n’est pas rigoureusement rectiligne. Il n’est pas fléchi au niveau de son isthme, comme on l’a dit ; les antéflexions et les torsions qu’on observe chez les tilles nouveaunées disparaissent par la croissance. Mais il y a ordinairement une antêcourbure ; l’utérus est faiblement arqué, concave en avant, sans doute par adaptation aux formes courbes du bassin et des viscères qui y sont contenus.

Rapports. — Pour bien comprendre que les rapports de l’utérus avec les organes voisins ont une certaine fixité, il faut se rappeler qu’il n’y a pas de vide dans la cavité abdominale ; tout le contenu ne se meut que comme une masse visqueuse, et la femme eût-elle la tête en bas, l’intestin ne toucherait pas moins l’utérus (Hart).

1° La face antérieure est en rapport avec la vessie. Le rapport est immédiat pour le col qui touche la base du réservoir urinaire et n’en est séparé que par une mince couche de tissu cellulaire lâche, facile à décoller, et permettant le glissement des deux organes l’un sur l’autre; la propagation des cancers, l’existence des fistules vésico-utérines résultent de cette contiguïté des organes. Pour le corps, il n’en est pas de même ; entre lui et la vessie est le cul-de-sac péritonéal moyen ou vésico-utérin, vide suivant les uns, occupé, suivant les autres, par l’intestin grêle. Suivant l’opinion que j’ai exposée et adoptée, celle

de l’utérus vertical, celui-ci se trouve à une grande distance de la vessie et sa face antérieure est au contact d’un paquet plus ou moins considérable d’anses intestinales.

2° La face postérieure est par conséquent appliquée contre le rectum et la face postérieure de l’excavation pelvienne, sans interposition d’anses d’intestin. De ce rapport découlent l’exploration rectale de l’utérus, l’influence de la constipation sur

Lig. 104. — Rapports de l’utérus. — Coupe antéro-postérieure.

la métrite et réciproquement, les adhérences inflammatoires des deux organes, etc.

3° Les bords sont occupés par l’insertion du ligament large* 4° Le sommet, en cylindre aplati, est libre dans le vagin où il

fait une saillie de 1 à 2 centimètres. — Le fond libre aussi, partiellement au contact de l’intestin grêle et du rectum, n’atteint pas le plan du détroit supérieur ; il reste à 2 ou 3 centimètres au-dessous de lui, et on ne le sent pas normalement par la palpation hypogastrique; quant on le perçoit nettement, on doit songer à une ascension ou à un agrandissement de l’utérus.

Cavité utérine. — L’utérus est creusé d’une cavité très étroite et très aplatie d’arrière en avant, qui augmente un peu pendant la menstruation, mais qui ne prend un développement réel qu’à partir du séjour de l’œuf fécondé. L’épaisseur des parois est de 10 à 15 millimètres en moyenne pour le corps, un

Fig. 105» — La cavité utérine.

peu moins pour le col; la cavité interceptée est une fente de 1 millimètre; elle est différente sur le corps et le col.

La cavité du corps est triangulaire, et ses trois bords con-

- 2ll -

vexes rappellent le trigone. Le bord supérieur, contrairement à son profil extérieur, est bombé chez la jeune fille et rectiligne après la gestation. Les angles supérieurs évidés en entonnoirs, ébauches de cornes utérines, contiennent l 'orifice utérin de la trompe, presque capillaire, large de 1 millimètre à peine à son point le plus étroit ; disposition infundibuliforme qui a probablement pour but de diriger les spermatozoïdes vers l’oviducte. L’ostium utérinum peut-il être franchi par une injection forcée dans la cavité, de telle façon que le liquide aille se répandre dans la cavité péritonéale par le pavillon? Cette explication proposée pour expliquer les péritonites consécutives à des injections intra-utérines est inadmissible. Même dans les distensions chroniques, qui durent des mois et des années, les liquides pénètrent à peine; Puech indique que sur trois cents cas de rétention menstruelle l’orifice n’a été forcé que seize fois.

L’angle inférieur est un autre orifice, orifice interne du col.

La cavité du col, dont la longueur est égale ou un peu supérieure à celle du corps sur l’utérus nullipare, est fusiforme, c’est-à-dire dilatée au milieu comme l’est d’ailleurs le col extérieurement, rétrécie aux deux extrémités. L’orifice supérieur, ou orifice interne , la fait communiquer avec le corps et correspond à l’isthme extérieur. Il est circulaire, fermé par la juxtaposition des plis de la muqueuse, large de 2 millimètres. Il laisse passer facilement un fort stylet, mais il est très peu extensible ; le plus souvent c’est moins un point qu’un détfoit de 5 à 6 millimètres de longueur. C’est un point délicat à franchir pour le cathétérisme. — L 'orifice externe est creusé dans le museau de tanche et ouvert dans le vagin. Avant toute grossesse, il est régulier, lisse et fermé, ordinairement conformé en fente transversale de 6 à 7 millimètres, plus rarement circulaire ; après l’accouchement, il reste transversal, large de 10 à 15 millimètres, à deux lèvres bien nettes, plus ou moins ouvert, et ordinairement irrégulier, fissuré en un ou plusieurs points, notamment marqué d’une encoche à gauche. Ces fissures, qui sont les cicatrices des déchirures, peuvent manquer complètement même après des accouchements répétés ; les

signes tirés de l’état du col pour reconnaître si l’utérus a subi ou non la gestation n’ont de valeur que s’ils sont portés à l’extrême.

La cavité de l’utérus contient 2 à 3 c. c. de liquide chez la femme impare, 3 à 5 chez la multipare.

L’appréciation de sa longueur, qu’on obtient facilement par le cathétérisme, est une donnée capitale en clinique. Pour ne donner que des chiffres ronds, les seuls pratiques, je dirai que la cavité de l’organe impare à 5 centimètres en moyenne, et que les écarts normaux ne doivent pas dépasser 4 et 7 ; celle de l’organe uni ou multipare est de 6, avec variation de 5 à 8. Il suit de là qu’une cavité de 9 centimètres est à peu près sûrement une cavité agrandie, anormale, même sur un sujet de haute taille, et s’il n’y a pas eu de grossesse, le chiffre de 7 est luimême exceptionnel, malgré une taille dépassant 170 centimètres.

En ajoutant au chiffre trouvé 1 centimètre, épaisseur de la paroi supérieure, on a la longueur totale de l’utérus. Quant aux longueurs relatives des cavités du corps et du col, la première oscille entre 3 et 4 centimètres et la seconde reste sensiblement fixée à 25 millimètres.

Structure. — L’utérus est composé de trois tuniques : une séreuse, une musculaire, une muqueuse.

1° Tunique séreuse. — Le péritoine revêt la moitié de la face antérieure, le fond et toute la face postérieure de l’organe.

A la face antérieure, le péritoine vésical se réfléchit sur l’utérus au niveau de l’isthme ; le col est donc non péritonéal en avant. Sur le corps lui-même, la moitié inférieure du péritoine, sur 2 à 3 centimètres de hauteur, n’est qu’à demi-viscérale, car elle fournit à l’ampliation de la vessie, et tour à tour s’enroule et se déroule sur la partie correspondante de la matrice; elle est mobile et séparable. Sur tout le reste de cette face, sur le fond et la face postérieure du corps, la séreuse est viscérale, mince, tendue, très adhérente, et bien qu’on ait prétendu qu’on pouvait la décoller chez les multipares, c’est le plus souvent extrêmement difficile.

Entre la vessie et l’utérus est le vaste cul-de-sac vêsico-utérm, occupé par l’intestin grêle.

La face postérieure est tout entière péritonéale, la réflexion de la séreuse sur le rectum se faisant au niveau du vagin. Mais sur le corps seulement le péritoine est viscéral, c’est-à-dire adhérent et mince. A partir de l’isthme, il est séparé du col par

Fig. 106. — Tunique péritonéale. — Coupe antéro-postér. de l'utérus.

une couche de tissu lâche et sans graisse (tissu paramétrique de Virchow) qui peut être épaisse en bas de 1 et même 2 centimètres ; il est donc mobile et facile à isoler. Cette laxité explique pourquoi dans la déchirure étendue du col le péritoine reste intact (Cruveilhier). Hegar fait aussi remarquer que dans les amputations du col il est très rare que la cavité péritonéale soit ouverte, la séreuse fuit sous l’instrument, et

bien qu’on aperçoive un trou au fond de la plaie, ceci n’implique pas un perforation du péritoine. Au sens strict de la texture, on peut dire que le col utérin est tout entier non péritonéal ; une lame celluleuse dense , fascia ou gaine des vaisseaux, l’enveloppe sur ses deux faces comme entre deux draps.

La réflexion du péritoine sur l’intestin forme un nouveau cul-de-sac, cul-de-sac postérieur ou recto-utérin, beaucoup plus bas et plus étroit que l’antérieur, et d’ailleurs vide normalement d’anse intestinale. Nous reviendrons sur ce point en décrivant les ligaments utéro-sacrés.

2° Tunique musculaire. — Cette tunique représente de beaucoup la masse principale de l’organe, qui est essentiellement un muscle creux ; son épaisseur, sa texture serrée donnent à T utérus sa consistance ferme qui rappelle celle de la prostate, consistance d’ailleurs exagérée après la mort par la rigidité cadavérique. La coupe en est grisâtre et dense, surtout vers le col ; les fibres, striées pendant la grossesse, sont lisses en dehors de cette condition, groupées en gros et petits faisceaux qui se superposent en couches plexi formes et mêlées de tissu conjonctif. La disposition des fibres musculaires est très embrouillée, plus encore que pour la vessie, à cause des anastomoses et des pénétrations des plans les uns par les autres ; même sur le fœtus, l’orientation est déjà confuse. On peut reconnaître pourtant que dans son ensemble l’organe est conformé d’après le type régulier des cavités à trois couches, deux longitudinales séparées par une circulaire; ses contractions suivent également le type péristaltique, progressant de haut en bas.

La couche longitudinale externe est très mince ; ses plans profonds sont en partie pénétrés par les fibres circulaires moyennes, tandis que son plan superficiel reçoit les fibres du ligament de l’ovaire, du ligament rond, du ligament utérosacré et le feuillet musculaire des ligaments larges; un gros faisceau médian se détache nettement sur l’utérus gravide.

La couche circulaire moyenne est la portion fondamentale, les deux tiers de la paroi. Elle est très nette et bien développée sur des embryons humains ou des cornes utérines d’animal,

Sa couleur est rouge sombre,, à cause des grosses veines qu’elle renferme et qui sont creusées en sinus au milieu d’elle. Cette disposition toutefois n’existe pas pour le col, qui n’a pas de sinus, et dont les trois couches de muscles sont du reste plus simples et plus régulières. Nous signalerons seulement les anneaux concentriques qui entourent la partie interstitielle de la trompe, sans se confondre d’ailleurs avec la couche circulaire propre de ce conduit. Il y a en ce point accumulation des puissances péristaltiques pour entraîner l’ovule à travers son étroite filière et peut-être aussi pour fermer l’orifice à un mo-

ment donné, — puis le sphincter de l'isthme, faisceau circulaire de 2 millimètres d’épaisseur , constitué par le plan le plus interne de la couche moyenne. Cet anneau fait relief sous la muqueuse de l’orifice interne ; il doit certainement jouer un rôle dans les occlusions spasmodiques de l’utérus. Il suit de là que la cavité du corps a ses trois orifices fermés par autant de sphincters qui assurent son indépendance.

La couche longitudinale interne manque dans les cornes utérines et apparaît la dernière chez l’embryon. Elle est mince (1 millimètre d’épaisseur), pénétrée par le tissu conjonctif de la muqueuse ; d’étroits prolongements émanent de son plan le

plus interne et s’interposent en direction radiée entre les tubes glandulaires.

3° Tunique muqueuse. — La muqueuse utérine a partout une épaisseur moyenne de 1 millimètre et partout aussi elle adhère intimement à la musculeuse sous-jacente sans interposition de sous-muqueuse, sans glissement ou décollement possibles. Les caractères sont différents sur le corps et le col.

La muqueuse du corps est lisse, rouge pâle , très friable, très altérable après la mort; elle est plus mince que celle du col. Seule elle est le siège de la fluxion menstruelle ; à ce moment, elle est rouge, tomenteuse, ponctuée de points hémorragiques, triplée d’épaisseur ; seule elle devient la caduque dans la grossesse, s’élimine et se régénère après l’accouchement. Son épithélium est cylindrique cilié, à mouvements allant du fond vers le col; de nombreuses glandes en tubes s’enfoncent entre les faisceaux musculaires ; le liquide sécrété est séreux et filant.

La muqueuse du col n’est ni menstruelle, ni puerpérale. Plus blanche, plus dense, plus épaisse, elle présente plusieurs détails de structure importants. D’abord, elle est parcourue par des nervures saillantes que la distension n’efface pas, et qu’on appelle les plis palmés ou lyre, arbre de vie. Ils sont dus à des faisceaux musculaires sous-muqueux, à dispositions arborescentes. Il y a deux arbres de vie, un en avant, un en arrière, asymétriquement placés de façon que les troncs ne se superposent pas, mais se juxtaposent, et que leurs branches ellesmêmes tendent à s’imbriquer; la cavité est ainsi mieux fermée. Le tronc ou rachis de chaque arbre commence à l’orifice externe, où on peut entrevoir son pied, si l’orifice est ouvert, et monte jusqu’à l’orifice interne ; les plis secondaires greffés sur ce tronc divergent en feuilles de fougère. Chez la jeune fille, l’arborisation est très dessinée et la tige se prolonge jusqu’à l’orifice des trompes ; la grossesse l’efface en partie, et, à la longue, la rend méconnaissable. Entre les plis sont des sillons ou débouchent des glandes. La signification de ces plis, peut-être simples plis de fermeture, est inconnue ; leur maximum est à l’âge fœtal.

L’épithélium du col est en plusieurs points un épithélium de

transition. Les cellules ciliées occupent encore toute la partie sus-vaginale et tous les sillons de la portion inférieure, souvent jusqu’au voisinage même de l’orifice; mais le pourtour de cet orifice est couvert par l’épithélium pavimenteux du vagin, qui s’avance plus ou moins loin sur le dos des plis palmés sous forme d’épithélium cylindrique stratifié (Toldt). Dans les sillons débouchent des glandes en grappe, courtes mais volumineuses ; elles sécrètent un mucus alcalin, clair, épais, gélatiniforme, qui

se prend en bouchon et qui est très marqué dans certaines circonstances (bouchon muqueux des nouveau-nés et de la grossesse) ; il joue probablement un rôle important comme milieu de progression pour les spermatozoïdes. Ce sont ces glandes, hypertrophiées et formant vésicules par la rétention de leur produit, que Naboth (Leipzig, 1694) avait pris pour des œufs véritables.

La muqueuse du museau de tanche appartient au vagin et non à l’utérus.

L’utérus est attaché au bassin, dans le sens des trois dimensions, par trois paires de ligaments : des ligaments antérieurs ou ligaments ronds, des ligaments postérieurs ou utéro-sacrés, des ligaments latéraux ou ligaments larges.

Ligaments ronds. — Les ligaments ronds,, bien que placés sur le côté dans la plus grande partie de leur trajet, sont bien des ligaments antérieurs, car ils aboutissent à la symphyse

Fig. 109. — Insertion utérine du ligament rond.

pubienne, et leur traction amène l’utérus en avant. Ce sont deux cordons arrondis étendus des angles supérieurs de l’utérus à la région pubienne.

Leur longueur est de 12 centimètres et leur diamètre, d’abord de 5 à 7 millimètres vers leur origine, est de 8 à 4 dans la plus grande partie du trajet. Ils sont du reste si variables dans leur développement qu’ils peuvent différer du triple ; dans la grossesse, ils atteignent le volume du petit doigt.

Trajet. — L’insertion utérine se fait non pas à l’angle même, mais au-dessous de cet angle et de l’origine de la trompe, sur le bord et la face antérieure de la matrice. Les fibres lisses du

ligament s’irradient à la surface et sur le fond de celle-ci, mêlées à ses fibres superficielles, dont elles semblent une émanation.

De là, le ligament rond descend obliquement dans le ligament large (portion dite pelvienne), appliqué contre sa lame antérieure, qui lui forme dans certains cas un mésentère imparfait, appelé aileron antérieur ; du ligament large il passe dans le grand bassin (portion iliaque), toujours sous le péritoine, puis embrassant dans sa courbure la courbure inverse de l’artère épigastrique, pénètre dans le canal inguinal qu’il suit dans toute sa longueur (portion inguinale).

Dans le trajet inguinal, le ligament, toujours à l’état de cordon plein et non dissocié, adhère par l’insertion de ses fibres striées

Fig. 110. — Insertion pubienne du ligament rond.

aux parois du canal ; il est enveloppé d’un manchon graisseux qui le masque. Le péritoine, au niveau de l’orifice interne, se déprime en fossette et se fixe au ligament, assez fortement quelquefois, pour qu’en allongeant celui-çi de 5 à 8 centime-

très par traction on courre le risque de faire un trou au péritoine (Beurnier).

A la sortie de l’orifice, il s’éparpille en pinceau tendineux dans le tissu cellulo-graisseux de la grande lèvre et du mont de Vénus; quelques filaments vont jusqu’à la face antérieure de la symphyse et à l’aponévrose du pectiné. Il faut remarquer qu’un certain nombre des fibres musculaires striées de la portion inguinale vont se fixer à l’épine pubienne et au canal inguinal ; ce sont ces adhérences tendineuses qu’il faut libérer dans l’opération d’Alexander, avant de tirer sur le ligament. L’éparpillement du ligament dans la couche adipeuse et la nature conjonctive de ces filaments rendent sa recherche très difficile hors de l’anneau ; c’est dans le canal qu’on est sûr de le trouver.

Structure. — Le ligament rond est composé de fibres lisses mêlées de tissu élastique ; ces fibres sont pâles, anastomosées

Fig. 111. — Coupe du ligament rond.

en réseaux allongés dans le sens du trajet. Au centre est un espace conjonctif, celluleux, renfermant des vaisseaux nombreux et des nerfs qui vont d’un bout à l’autre sans donner de branches. Nous mentionnerons l’artère funiculaire ou crémastérine qui vient de l’hypogastrique ; un plexus veineux, où le cours du sang se fait de l’utérus au pli de l’aine, et qui se

déverse dans les veines épigastrique et fémorale, plexus considérable dans la grossesse et dans certaines circonstances affecté de varices ; enfin, un rameau du nerf génito-crural et quelques troncs lymphatiques.

La portion inguinale renferme constamment des fibres striées ; les unes viennent du petit oblique et du transverse, mais le plus grand nombre d’entre elles sont indépendantes et s’insèrent à l’épine pubienne et au canal. Elles s’étendent, mêlées aux fibres lisses, sur une longueur très variable ; tantôt elles cessent au bout de 1 centimètre, tantôt elles se prolongent jusqu’à l’utérus.

Ce mélange de fibres lisses et striées et ce trajet du canal inguinal donnent au ligament rond une grande analogie avec le gubernaculum du testicule; mais il n’en est qu’une portion séparée et inutilisée. Le gubernaculum est chez la femme scindé en deux segments : un segment supérieur, ou ligament ovarien qui seul dirige la marche de l’ovaire dans le bassin ; un segment inférieur ou ligament rond, rattaché au premier à travers l’utérus, et qui dépouillé de son rôle conducteur, incapable même de servir d’organe de fixation, se transforme en simple cordon vasculaire de l’utérus, tout à fait semblable au cordon vasculaire de l’ovaire. Il est beaucoup moins développé chez les animaux que chez la femme.

Canal de Nuch. — Le ligament rond fœtal est accompagné daus son trajet inguinal par un prolongement du péritoine, connu sous le nom de canal de Nuch. Ce diverticule séreux, sorte de vaginale rudimentaire, atteint son maximum du quatrième au huitième mois de la vie intra-utérine ; il a alors 6 millimètres de long. Dès la naissance, ou même dès la fin de la grossesse, il s’oblitère comme le canal vagino-péritonéal, et comme lui est sujet à des anomalies dans son occlusion.

Zuckerkandl a constaté quatre fois sa persistance, dont trois fois des deux côtés, sur dix-neuf enfants de un à douze ans. Camper et Cruveilhier l’ont rencontré assez souvent sur les femmes les plus âgées, et Ramonède en a donné un moule provenant d’une femme de soixante-cinq ans, où l’on voit une série de dilatations et d’étranglements. La persistance du canal de

Nuck crée une prédisposition aux hernies inguinales comme chez l’homme. La plupart des hydrocèles de la femme sont des kystes de sa cavité.

Ligaments utéro-sacrés. — Les ligaments utéro-sacrés ou ligaments postérieurs sont tendus transversalement de la partie postérieure de l’utérus à la face antérieure du sacrum.

Fig. 112. — Ligaments utéro-sacrés et espace de Douglas.

Ils s’insèrent en avant à la partie extra-vaginale du col audessous de l’isthme : leurs fibres musculaires les plus internes s’entrecroisent sur la ligne médiane, les autres se confondent avec les fibres utérines du plan superficiel et les fibres vaginales ; de là ils se portent sur les côtés du rectum, qu’ils

embrassent dans leur concavité et se prolongent jusqu’au sacrum. L’insertion postérieure se fait, en petite partie au bord du rectum par continuité de fibres musculaires, en grande partie à la face antérieure de la troisième vertèbre sacrée, en dedans de la symphyse sacro-iliaque.

Les ligaments postérieurs sont formés d’un faisceau plat de fibres musculaires lisses, large de 6 millimètres. Elles sont recouvertes par un pli du péritoine, tantôt peu marqué, tantôt bien détaché en relief, appelé pli semi-lunaire ou falcifoimie de Douglas. Ces mêmes plis existent chez l’homme, comme nous l’avons vu, ordinairement moins nets, en raison de l’absence du faisceau musculaire. Outre le ligament, le repli péritonéal contient du tissu cèllulo-adipeux et des vaisseaux, surtout veineux, qui relient les circulations utérine et rectale.

Au-dessous des replis, la cavité péritonéale se prolonge en une sorte de fosse ou arrière-cavité, profonde de 1 à 3 centimètres, appelée espace ou cul-de-sac de Douglas ; elle correspond à la portion intra-vaginale du col dont elle est séparée par le vagin ; c’est le point le plus déclive de la cavité abdominale.

Ligaments larges. — Les ligaments larges sont deux lames péritonéales étendues transversalement des bords de l’utérus à la paroi du bassin.

Leur forme quadrilatère, découpée sur les bords et parcourue par des replis saillants, les a fait comparer à une aile de chauvesouris. Leur direction en hauteur est comme celle de l’utérus, presque verticale sur le sujet debout; dans le sens horizontal, elle est transversale, mais un peu concave en avant. Il en résulte une cloison qui divise le petit bassin en deux cavités ou chambres non communicantes.

Ils sont constitués par deux feuillets péritonéaux accolés, un antérieur, un postérieur. Ces feuillets n’ont pas les mêmes dimensions; par suite de la réflexion du péritoine au niveau de l’isthme sur la surface antérieure, alors qu’en arrière il se prolonge jusque sur le vagin, le feuillet antérieur descend moins bas que l’autre.

Leur bord interne s’évase pour laisser passer les vaisseaux ;

il se fixe aux lèvres correspondantes du bord utérin, et comme l’utérus bombe fortement en arrière, les ligaments larges se trouvent dans le même plan que la face antérieure. Ils forment ainsi un mésentère à l’organe , mais un mésentère à deux biles. — Leur bord externe est également dédoublé dans sa partie inférieure; appliqué contre la paroi du bassin, que

Fig. 113. — Coupe transversale du bassin ; les vaisseaux en bleu.

couvre l’aponévrose de l’obturateur, il livre passage au ligament rond et aux vaisseaux utérins ; mais en haut c’est un repli libre, tendu entre le pavillon et l’extrémité externe de l’ovaire. — Le bord inférieur, ou base du ligament, répond à l’aponévrose périnéale supérieure; il est très large, occupé au milieu par l’uretère, les gros vaisseaux et leur gaine fibreuse, et, autour du tractus vasculaire, par du tissu adipeux et une couche cel-

luiaire continue avec celle qui entoure le col de l’utérus. — Ôrt appelle à tort bord supérieur toute la partie flottante du ligament; le bord supérieur vrai est le repli libre qui entoure en haut la trompe de Fallope.

La trompe , l’ovaire et le ligament rond sont contenus entièrement ou partiellement dans le ligament large qui leur

Fig. 114. — Le ligament large, vu de face et par devant.

fournit des méso, appelés ailerons . L’aileron inférieur ou antérieur est le repli qui entoure le ligament rond; il est peu marqué et souvent nul. L’aileron supérieur ou moyen est cette mince lame, triangulaire en sens transversal, qui s’étend de l’ovaire à la trompe pour envelopper celle-ci ; sa base est externe et libre, occupée par le ligament tubo-ovarien et la frange ovarique. On l’appelle plus souvent aujourd’hui le mésosalpinx. Enfin l’aileron postérieur, très court, entoure le ligament de l’ovaire et le pédicule vasculaire de la glande ; mais il ne couvre pas la glande même, dont l’épithélium extérieur est différent; un liseré blanc et denté marque nettement la distinc-

ts

tion des deux revêtements. Par conséquent, l’ovaire n’a pas d’enveloppe péritonéale et sur son bord adhérent, comme sur le bord du pavillon, il y a contiguité de deux épithéliums très différents, un séreux et un muqueux.

Structure. — Les ligaments larges sont constitués par le péritoine, enfermant entre ses deux lames une atmosphère cellulo-adipeuse, mêlée de fibres musculaires et traversée par les paquets vasculo-nerveux.

Le péritoine, très mince dans le méso-salpinx, est épais dans toute la partie inférieure, conformé sur le type pariétal et doublé d’une membrane fibreuse fenétrée, h faisceaux connectifs très épais et très résistants (Renaut). Cette membrane peut à la rigueur se disséquer. La direction générale des fibres est transversale de l’utérus au bassin : c’est un plan de soutien qui a pour but d’assurer la rigidité de la séreuse et l’empêche de s’affaisser sous le poids des organes qu’elle porte; il lui permet de résister à une pression de deux atmosphères entre ses lames.

Tandis qu’en bas le péritoine a une doublure fibreuse, en haut c’est une doublure musculaire de fibres lisses qui s’applique en mince feuillet sur sa face profonde et lui adhère intimement. On ne voit bien ces lames rougeâtres que chez les grands mammifères ou bien chez la femme pendant la grossesse. Luschka les a trouvées hypertrophiées dans les cas où le ligament avait à supporter un effort anormal comme dans le prolapsus utérin. En dehors de ces conditions, elles ne sont reconnaissables que sur la base de l’aileron supérieur, autour de la trompe et de ses vaisseaux, dans le pédicule de l’ovaire et tout le long du bord utérin où elles semblent une émanation membraneuse des fibres superficielles de l’organe, comme les formes plus compactes des ligaments rond, ovarien et utérosacré.

Sous le péritoine ainsi doublé est une couche cellulo-adipeuse où cheminent la trompe, les vaisseaux, les cordons musculaires. Réduite à une minceur extrême dans le méso-salpinx, elle s’épaissit à mesure qu’on descend et devient importante tà la base du ligament. A ce niveau elle est traversée par une masse dense englobant les vaisseaux utéro-vaginaux, que j’ai

décrite sous le nom de lame fibro-vasculaire ou gaine des vais seaux. Les vaisseaux de l’utérus et du vagin, quand ils quittent la paroi pelvienne, ne sont placés ni sous le péritoine, ni sous l’aponévrose périnéale supérieure, mais dans cette aponévrose même creusée en canaux, et recouverts par un mince feuillet de dédoublement. Sur les bords de l’utérus et du vagin, les vaisseaux prennent un accroissement énorme par la formation des plexus veineux. Ils se disposent en une masse trian-

Fig. 115. — La gaine vasculaire vue de face,

gulaire allongée dont la base correspond à toute la longueur du bord utéro-vaginal. Cette masse est engainée par un feuillet fibreux, émané de l’aponévrose périnéale. Au niveau de l’utérus, elle est contenue dans l’épaisseur du ligament large. Le

feuillet fibreux est doublé sur sa face profonde d’une lame musculaire très apparente qui se prolonge sur l’utérus et le vagin et se confond avec leurs fibres superficielles. Toute la cavité qu’il limite est cloisonnée de tractus denses, conjonctifs et musculaires , formant un système aréolaire dans lequel sont enserrés les vaisseaux, et qui rend très pénible la dissection des plexus veineux et des artères utéro-vaginales. Sur l’utérus même, le feuillet fibreux se prolonge et couvre les deux faces du col; en avant, il remonte jusqu’au point où le péritoine devient viscéral et adhérent; en arrière, il arrive également jusqu’à l’isthme, car nous avons vu qu’à partir de ce point le péritoine épais et non adhérent prenait le type pariétal. Il est facile à séparer de la séreuse, mais il fait corps avec l’organe sousjacent dont on ne le détache que par une longue macération, et alors le tissu utérin s’allonge avec la plus grande facilité. Nous retrouverons les mêmes caractères sur presque toute la longueur du vagin. C’est cette enveloppe solide et serrée, véritable gaine aponévrotique du muscle utérin et vaginal, que Boivinet Dugès ont exactement décrite sous le nom de tunique utéro-sous-péritonéale.

La répartition du tissu cellulaire en nappes ou en traînées dans le ligament large crée des espaces que l’on peut injecter pour étudier le siège et la marche des abcès.

On constate ainsi : 1° dans l’aileron supérieur, une mince traînée placée à la partie inférieure de la trompe et contenant des vaisseaux; 2° dans les autres ailerons, un assez large espace entre le ligament rond et le ligament de l’ovaire, d’abord indivis, puis bifurqué à mesure que ces deux ligaments se séparent. — » On a vu des fusées purulentes ou des infiltrations plastiques, consécutives à des phlébites ou à des lymphites, suivre ces trois voies et disséquer les organes qu’elles contiennent.

8° Le vaste espace qui occupe toute la base du ligament large, entre les feuillets péritonéaux et la gaine vasculaire. C’est le siège du phlegmon type du ligament large, dont l’existence a été contestée à tort et dont j’ai rapporté une autopsie démonstrative. Les injections à la gélatine ou la marche des abcès montrent que de ce foyer central les irradiations se font de la

façon suivante : en haut, l’abcès est arrêté par l’aileron supérieur, dont les minces feuillets sont collés comme deux lames de verre; en bas, par l’aponévrose périnéale; en dedans, il est limité par l’utérus, mais sur le corps seulement, car le col a ses deux faces au contact d’une atmosphère celluleuse communicante d’un côté à l’autre, de là les prolongements antérieurs et postérieurs des phlegmons qui prennent le col en croissant.

Fig. 116. — Coupe antéro-postérieure du ligament large.

L’espace est surtout libre le long du vagin contre le cul-de-sac latéral où l’injectiori affouille le sinus vésico-vaginal, d’où les saillies, les œdèmes qu’on sent dans le cul-de-sac du vagin. Bien plus rares sont les prolongements antérieurs vers la vessie, ou en arrière vers l’échancrure sciatique qui ouvre une issue dans la région fessière. C’est en dehors, surlaparoi pelvienne, qu’est en quelque sorte la voie d’écliappement normal, au point où les feuillets péritonéaux s’écartent pour le passage des vaisseaux ;

par là, l’injection ou le phlegmon envahissent la fosse iliaque et font saillie au-dessus du pli de l’aine, et si leur marche s’étend, ils s’étalent sous forme de plastron sur la paroi abdominale ou fusent dans la région lombaire.

Quant à la gaine vasculaire et à son système caverneux, son inextensibilité fait qu’elle n’est jamais le siège de grandes collections purulentes. On l’a vue, dans les phlébites puerpérales, transformée en une masse lardacée qui contenait des veines purulentes et dilatées; les abcès qui entourent ces veines sont toujours très petits et n’ont pu être reconnus qu’à l’autopsie.

Organes embryonnaires. — Les ligaments larges renferment, comme on vient de le voir, les organes les plus divers — l’ovaire, la trompe avec les ovaires et pavillons accessoires inconstants — le ligament rond et le ligament ovarien — les vaisseaux et les nerfs — exceptionnellement des capsules surrénales accessoires que nous avons signalées — enfin des organes rudimentaires, restes inutiles de la vie fœtale, qui sont l’hydatide de Morgagni. l’organe de Rosenmüller et le canal de Gartner.

1° Hydatide de Morgagni. — L’hydatide ou vésicule de Morgagni est une vésicule pédiculée, attachée au bord libre du mésosalpinx ou à une des franges du pavillon et pendante dans la cavité péritonéale. Le pédicule est plein et sa longueur est très variable, depuis quelques millimètres jusqu’à plusieurs centimètres ; le kyste qui lui est appendu contient un liquide transparent ; la paroi est tapissée d’un épithélium cylindrique cilié ou non. Elle existe une fois sur quatre. On l’a considérée tantôt comme l’extrémité inutilisée du canal de Müller, tantôt comme un reste du rein primitif. On l’a vue former des kystes volumineux.

Une autre vésicule, sessile, se rencontre quelquefois au même niveau, concurremment avec l’hydatide pédiculée; j’en ai vu aussi de pédiculées le long du bord supérieur du méso-salpinx.

2° Organe de Rosenmüller. — L’organe de Rosenmüller (parovaire, paroophore) est contenu entre les deux lames de l’aileron de la trompe, au-dessus de l’ovaire.

Sa foripe est celle d’un triangle dont la base, longue de

1 à 2 centimètres, est parallèle à la trompe, dont la pointe aboutit à l’extrémité externe de l’ovaire et semble s’engager dans son hile. En l’étalant, on voit qu’il se compose de quinze à vingt canaux blanchâtres qui commencent vers le hile de l’ovaire par un cul-de-sac ampullaire, puis montent en éventail de plus en plus flexueux, pour s’embrancher sur un canal collecteur commun dirigé horizontalement. Ce canal à lumière étroite est tapissé, comme les tubes, d’un épithélium cylindrique cilié et contient un liquide transparent.

Le parovaire s’atrophie dès la naissance; il est à peine recon-

Fig. 117. — Organes embryonnaires du ligament large.

naissable chez les femmes âgées et peut même disparaître complètement. L’origine de ses tubes sur la tête de l’ovaire, leur trajet flexueux, leur insertion en série sur un canal collecteur, sont autant de caractères qui rappellent la disposition des vaisseaux efférents du testicule et de l’épididyme. C’est donc un reste inutilisé du corps de Wolff fœtal,

3° Conduit de Gartner. — Le canal collecteur de Rosenmüller se prolonge bien plus loin en dedans, chez l’embryon. Cette partie interne du canal persiste chez beaucoup d’animaux adultes, notamment les solipèdes, les ruminants, les porcs, ainsi que Gartner l’a démontré par des injections au mercure. Chez la vache et la truie, ce sont de longs conduits à paroi externe fibro-musculaire, à paroi interne épithéliale, contenant du liquide et logés dans les parois latérales de l’utérus et du vagin. Ils s’ouvrent en bas à la vulve par un orifice voisin du méat urinaire.

Après des discussions contradictoires, on admet aujourd’hui que chez la femme ils disparaissent complètement. Ils sont englobés, dès le milieu de la vie fœtale, par la musculature utérine au niveau de l’isthme, et ne se prolongent qu’à une petite distance dans la paroi supérieure du vagin. On en retrouve des vestiges chez un tiers des sujets adultes, sous forme de canal ou simplement de cordon musculaire. Les cas cités comme persistance complète sont très contestables.

Les ligaments que nous venons de décrire, joints à l’attache vaginale et au péritoine du cul-de-sac utéro-vésical, interviennent d’une façon différente dans la statique de l’utérus.

Il faut d’abord mettre hors de cause les ligaments ronds ; ils ne sont jamais tendus, leur insertion périphérique est très imparfaite, leur rôle fixateur est à peu près nul. C’est à la condition de les raccourcir et de les attacher à la paroi abdominale qu’Alexander les a transformés en ligaments véritables pour corriger la rétroversion et le prolapsus. Ils deviennent alors, suivant sa comparaison, les câbles ou amarres qui maintiennent l’équilibre du vaisseau sur une mer tranquille et qui résistent seulement aux tractions momentanées ; d’ailleurs, les deux ligaments ronds réunis peuvent résister à une traction de 1 kilogramme (Beurnier).

Restent les ligaments utéro-sacrés et les ligaments larges. Les premiers amarrent l’utérus au sacrum, l’empêchent de s’élever ou de s’abaisser, en même temps qu’ils agissent comme rétracteurs et préviennent la compression de la vessie par le

col. On sent très bien qu’ils sont tendus quand on fait mouvoir l’organe dans le sens vertical; on peut, par des tractions, amener chez un certain nombre de femmes le col utérin jusqu’à la vulve, mais le plus souvent on dépasse ainsi la limite de leur élasticité et l’on n’est pas sûr qu’elle se restitue intégralement. Leur relâchement à la suite de la grossesse est une prédisposition grave au prolapsus.

Les ligaments larges sont les vrais ligaments suspenseurs de l’utérus; ce rôle est surtout bien évident chez les animaux à station horizontale. Ils préviennent tout à la fois la chute en avant ou en arrière (anté et rétro-version) et sur le côté (latéroversion), et assurent la stabilité dans le plan antéro-postérieur et le plan horizontal, comme les ligaments utéro-sacrés dans le plan vertical. .

Fixé ainsi par ces ligaments, l’utérus n’est pas en équilibre instable ou indifférent. Il n’y a d’ailleurs pas de vide autour de lui, son corps est partout au contact du liquide péritonéal ou de l’intestin, et il subit comme tout autre viscère la pression intraabdominale. Tout déplacement momentané, produit par la variation dans la masse qui l’entoure, est suivi du retour à la position normale par l’élasticité et la tonicité des attaches; seules, des conditions pathologiques prolongées peuvent entraîner des déviations permanentes.

Evolution. — Jusqu’à la fin du cinquième mois, l’utérus formé par l’accolement de la partie moyenne de deux conduits, les canaux de Miiller, est bicorne, ainsi qu’on le trouve toute la vie chez un grand nombre d’animaux. De cette origine, par deux cavités distinctes adossées puis fusionnées, il résulte qu’un arrêt de développement peut se traduire par un utérus double ou un utérus cloisonné, ou un utérus bicorne.

A la naissance, il a près de 3 centimètres de longueur. Il est remarquable par plusieurs caractères : une flexion forcée, qui est le plus souvent une antéflexion ou encore une latéio-flexion ou même une torsion sur l’axe — la petitesse du corps et la longueur bien supérieure du col — la forme conique et pointue de ce dernier, en museau de taupe, faisant une longue saillie

dans le vagin — les rides profondes qui couvrent en lamelles la portion întra-vaginale, et l’étendue de l’arbre de vie dont les ramifications se prolongent dans toute la cavité, en convergeant vers les trompes, comme pour se relier aux plis de la muqueuse tubaire — le bouchon muqueux, qui ferme la cavité du col et ne disparaît qu’au bout de quelques mois.

Le développement de l’utérus ne se fait que lentement. A la puberté, il est en retard sur l’ovaire et reste souvent plusieurs années avant de prendre son plein développement. La persistance d’un type infantile reconnaissable à la longueur, à la conicité du col et à la petitesse de tout l’organe n’est pas rare; elle explique un grand nombre de stérilités, d’autant plus qu’elle est ordinairement liée à un arrêt de développement semblable des trompes et de l’ovaire.

L’utérus vierge normal a pour caractères : la rectitude de son bord supérieur, l’aplatissement des faces, la forme nettement triangulaire du corps, l’isthme bien marqué, le col un peu effilé avec un orifice complètement fermé ne dépassant pas 5 à 6 millimètres, et une lèvre postérieure peu développée, une cavité qui a 50 à 55 millimètres au plus et se répartit par moitié entre le col et le corps, un arbre de vie délicat, souvent à plis lamelleux et prolongé jusqu’à l’orifice des trompes.

Chaque menstruation accroît momentanément le corps de l’utérus et le fait peu à peu prédominer sur le col. La grossesse a une influence autrement puissante sur la matrice. Sans parler des changements de structure de sa musculature et de sa muqueuse, et du prodigieux développement de ses vaisseaux, il suffit de savoir qu’en neuf mois elle augmente de cinquante fois son volume primitif ; le poids monte à 7 ou 800 grammes.

Après la ménopause, l’utérus subit un lent mouvement dévolution qui le conduit vers soixante ans au type sénile. Dans cet état, l’organe atrophié, méconnaissable, ressemble à la prostate; il est souvent en rétro-version complète. Le col, dévoré par les accouchements antérieurs, a presque disparu. Les points étroits de la cavité, l’orifice vaginal et surtout l’orifice interne tendent à s’oblitérer ou ne sont plus qu’une fente capillaire perméable seulement à une injection de mer-

cure; la cavité du corps ainsi fermée et cloisonnée par des adhérences renferme une certaine quantité de liquide enkysté.

Vaisseaux et nerfs. — L’ovaire et Futérus ont une circulation des plus riches, utilisée non point par leur nutrition, mais par leurs fonctions menstruelles. Quant à Futérus gravide, il nécessite un accroissement rapide de ses vaisseaux, puisque indépendamment de son augmentation propre, de cinquante fois environ, il contient et nourrit le fœtus qui arrive au poids de trois kilogrammes et plus.

1° Artères. — Tous les organes que nous venons d’étudier sont alimentés par deux artères principales : l’ovarienne et l’utérine, et une artère accessoire, la funiculaire.

L’artère ovarienne , née de l’aorte., près de la rénale, comme la spermatique, descend jusqu’au bord externe du ligament large et s’y divise en deux branches, une tubaire et une ovarienne.

La branche tubaire, qui longe le bord inférieur de la trompe de Fallope dans le méso-salpinx, est destinée à ce conduit qu’elle suit jusqu’à l’angle utérin : les rameaux qu’elle lui donne sont si nombreux qu’on a cru longtemps à l’érectilité de la trompe. Dans certains cas, l’oviducte n’a pas une artère unique, mais une série de rameaux qu’il emprunte à l’ovarienne.

La branche ovarienne, beaucoup plus considérable, très flexueuse, s’engage dans l’aileron postérieur, d’où elle émet vers le hile de l’ovaire des rameaux multipliés qui s’irradient dans le stroma en disposition hélicine et entourent de leurs réseaux capillaires les vésicules de Graaf. Sans être épuisée par tout ce qu’elle a fourni à la glande, elle poursuit son trajet jusqu’à l’utérus et répand ses ramifications terminales sur le corps et le fond, en s’anastomosant avec l’artère utérine.

L’artère utérine , née de l'hypogastrique, suit la courbe de la paroi pelvienne, se réfléchit vers le col utérin et remonte sur le côté de l’organe jusqu’à son angle. Elle est engainée dans un feuillet de l’aponévrose périnéale supérieure qui l’enveloppe sur toute son étendue. Elle est d’abord descendante, le long de la paroi, sur une longueur de 6 à 7 centimètres; puis transversale,

à son point de réflexion, qui se fait par une anse ou crosse à CDnvexité inférieure, située au-dessus du cul-de-sac latéral du vagin, à 10 ou 15 millimètres du col utérin; et enfin verticale et ascendante, le long du bord de l’utérus, contre lequel elle est collée et fixée par l’insertion des faisceaux de la gaine vasculaire.

Elle fournit comme branches collatérales : un éventail de cinq à six branches grêles, qui partent de la convexité de l’anse et se répandent sur le vagin et la vessie — quelques branches rectilignes au col de l’utérus — la branche transversale de l’isthme qui s’anastomose avec celle du côté opposé et forme le cercle artériel d’Hughier; cette petite artère est quelquefois blessée dans les sections de l’orifice interne — douze à dix-huit

bouquets d’artères flexueuses au corps de la matrice — enfin, l’anastomose avec l’ovarienne. Toute cette portion ascendante de l’utérine et toutes les branches qu’elle donne au corps sont remarquables par leur disposition enroulée en hélice, caractère qui se retrouve dans tous les organes exposés à des changements rapides de leur volume.

A. ovarienne

Fig. 118. — Circulation artérielle de l’utérus.

De son anastomose avec l’ovarienne résulte sur la corne utérine une masse artérielle considérable : c’est la grande région vasculaire de l’utérus, parce que c’est essentiellement la région de l’insertion placentaire.

La petite artère funiculaire de l’épigastrique suit le ligament rond qu’elle nourrit et se prolonge elle aussi jusqu’au confluent du fond de l’utérus. Il y a donc ceci de remarquable dans cet organe : d’abord, qu’il a deux hiles, un de chaque côté, ensuite que trois artères aboutissent à la fois sur un seul point de chacun de ces hiles vasculaires.

2° Veines. — La distribution veineuse rappelle dans son ensemble la distribution artérielle.

Le hile de l’ovaire est occupé par un r4seau serré, auquel Rouget a attribué à tort le caractère érectile, mais qui peut du moins éprouver une certaine turgescence. 11 se décharge dans le plexus sous-ovarique , qui occupe l’aileron postérieur, et qui, conjointement avec des veines émanées de l’utérus et de la trompe, va constituer le plexus pampiniforme très analogue à celui du testicule. Ce plexus, à veines nombreuses, anastomosées, imparfaitement valvulées, remonte dans la région lombaire et se résout par des fusions successives en une veine unique. La veine ovarienne, comme chez l’homme, se jette à droite dans la veine cave, sous une incidence oblique et avec une valvule suffisante à son embouchure ; à gauche dans la rénale, en direction perpendiculaire et sans valvule. On a expliqué par cette même disposition la plus grande fréquence du varicocèle ovarien à gauche.

Depuis le hile de l’ovaire jusqu’à la région lombaire, le plexus veineux et l’artère qui lui est mêlée sont enveloppés par une tunique de fibres musculaires lisses qui les lie en faisceau arrondi, et a certainement pour but d’aider à la circulation de retour ; elle concourt peut-être aussi à suspendre l’ovaire dans sa situation verticale. Rouget lui a donné le nom de ligament ovario-lombaire ; d’autres, de ligament rond postérieur; il est plus simple de l’appeler le cordon vasculaire.

La circulation de l’utérus est plus compliquée. Les réseaux

sous-muqueux aboutissent à un système de sinus béants sur la coupe, et anastomosés, logés ou mieux incrustés dans la couche musculaire moyenne qui les entoure de ses faisceaux plexiformes. Ces sinus n’existent pas dans le col, ils sont particuliers au corps, comme la menstruation et la grossesse; leur plus grand développement est dans la région supérieure, au niveau de l’angle où se concentrent les veines comme les artères: Ce sont ces vastes espaces ouverts après l’accouchement qui exposent aux hémorragies redoutables et à la pyohémie. Les sinus se déchargent dans les plexus utérins qui longent les bords de, la matrice, plongés dans la gaine fibro-vasculaire, et s’étendent sans interruption du plexus ovarique au plexus vaginal. — A leur tour, ces plexus aboutissent à la veine utérine, branche de l’hypogastrique. Ils ‘s’anastomosent avec ceux de la vessie et du rectum; toute la circulation veineuse du petit bassin est communicante.

Il nous reste à signaler les veines du ligament rond, composées d’une veine principale et d’un réseau anastomotique autour d’elle. Elles communiquent à l’angle utérin avec l’utérine et l’ovarienne, mais leur circulation se fait du côté de la paroi abdominale et des veines épigastrique et fémorale où elles aboutissent. Ces veines représentent une voie dérivative pour l’utérus dans la grossesse, et les varices volumineuses qui peuvent en être la conséquence prouvent leur importance à ce moment. Nous avons plus haut considéré le ligament rond, qui ne concourt ni à la descente de l’ovaire ni à la fixation de l’utérus, comme étant lui aussi un simple cordon vasculaire identique à celui de l’ovaire.

3° Vaisseaux lymphatiques. — Les vaisseaux lymphatiques ont donné lieu, dans ces dernières années, à de nombreuses recherches en vue d’élucider le mode de propagation des maladies utérines aux annexes. Poirier a récemment publié sur cette question un travail complet que je résume ici en partie à grands traits.

L’utérus possède un triple réseau lymphatique : le réseau de la muqueuse, celui du col, très riche, communiquant avec celui du corps, beaucoup moins serré, à troncs plus

gros — le réseau intra-musculaire, considérable, surtout vers les angles — le réseau sous-péritonéal , constitué par l’émergence et l’union des troncs profonds, et distinct d’un autre réseau séreux qui occupe la couche sous-endothéliale du péritoine partout où celui-ci couvre l’utérus et la trompe. Ces deux réseaux séreux et sous-séreux sont, superposés et anastomosés , mais distincts : le premier est extrêmement superficiel, formé de vaisseaux capillaires, et n’occupe que le péritoine utérin et tubaire; le- second est plus profond, ses branches sont plus grosses et couvrent tout l’utérus.

La trompe possède vraisemblablement une distribution identique. L’ovaire a des réseaux périfolliculaires autour des follicules de Graaf ; leurs efférents descendent à travers la couche médullaire jusqu’au hile où ils se rassemblent en un plexus énorme, plus considérable que celui du testicule , le plexus ovarique.

Les vaisseaux efférents de ces trois organes suivent trois voies différentes, comme d’ailleurs les vaisseaux sanguins, pour aboutir à leurs réservoirs ganglionnaires. Ces voies sont le ligament rond, le bord inférieur du ligament large et son bord supérieur ; aucun ne passe entre ces bords dans la partie moyenne du ligament.

Le premier groupe , tout à fait accessoire , est celui du ligament rond, qui suit le cordon vasculaire et se jette dans les ganglions inguinaux ou dans les ganglions iliaques qui sont immédiatement au-dessous de l’arcade crurale.

Le second groupe est celui du col. Tous les lymphatiques émergents sortent directement vers les bords ou y arrivent après un trajet transversal sur les faces, se rassemblent en deux ou trois troncs latéraux volumineux, plus gros chacun que l’artère utérine qu’ils enlacent. Ils cheminent avec elle d’abord à la base du ligament large, dans la gaine vasculaire, puis le long du bord externe, et se rendent aux ganglions latéraux du petit bassin, entre les branches de bifurcation de l’artère iliaque. Ces ganglions, dépendance des ganglions iliaques, sont au nombre de deux ou trois ; le plus haut touche le détroit supérieur. Quand ils sont tuméfiés, on peut sentir les plus élevés par la palpation

hypogastrique et les plus bas par le toucher vaginal; même sains, ils ne sont pas à plus de 3 à 5 centimètres de l’utérus en ligne droite ; grossis par l’inflammation , ils se rapprochent fortement du cul-de-sac latéral.

Il n’y a pas de ganglion cervical. Aucun ganglion n’existe autour de l’utérus, hormis les ganglions iliaques. Ce qu’on a pris pour tel est un enroulement en peloton ou en anse flexueuse que forment les gros vaisseaux efférents du col, immédiatement au-dessus du cul-de-sac latéral ; ces enroulements rappellent ceux de l’artère utérine, et Marchand en a signalé de semblables sur les lymphatiques autour du pénis. Cet amas flexueux de lymphatiques, quand il est atteint par l’inflammation, forme une tumeur indurée ou un petit abcès, reconnaissable par le toucher vaginal, et a été plusieurs fois décrit comme adénite latéro-utérine.

Aucun lymphatique ne va normalement au ganglion souspubien ou obturateur. A l’orifice même du trou obturateur, la présence d’un ganglion est extrêmement rare ; les plus rapprochés sont le premier ganglion iliaque , qui est à 15 ou 20 millimètres en arrière, au niveau du détroit supérieur ou un peu plus bas, et un ganglion latéral placé sur le trajet du nerf obturateur. Ces ganglions reçoivent les lymphatiques profonds de la cuisse et non ceux de l’utérus. Cependant, Cruveilhier les a vus plusieurs fois dans la fièvre puerpérale pleins du pus apporté par les lymphatiques utérins; il est probable qu’il s’agissait des ganglions iliaques les plus près de l’arcade de Fallope, infectés par les vaisseaux du ligament rond.

Un certain nombre de lymphatiques du col se rendent aussi aux ganglions sacrés, en longeant les replis de Douglas et les anastomoses des veines utérines avec les hémorroïdales. Cruveilhier a signalé l’envahissement des ganglions sacrés, derrière le rectum, dans les lymphites purulentes de l’utérus, et ils peuvent être atteints, même d’une façon précoce, dans le cancer du col.

Le troisième groupe de lymphatiques efférents est celui du corps. Il est bien distinct de celui du col, car tous ses vaisseaux convergent de chaque côté à l’angle de l’utérus; mais il est

cependant relié avec lui soit par les réseaux qui s’unissent au niveau de l’isthme, soit par une grosse branche latérale anastomotique qui occupe tout le bord de l’organe. De l’angle utérin partent deux gros troncs qui suivent l’artère ovarienne dans le

Fig. 119. — Vaisseaux lymphatiques de l’utérus. — Schéma.

ligament large, entre l’aileron supérieur et l’aileron postérieur, reçoivent les trois ou quatre vaisseaux tubaires, puis passent le long du hile de l’ovaire, où ils s’adjoignent les vaisseaux ovariens et montent avec eux jusqu’à la région lombaire pour se

terminer dans les ganglions prévertébraux. Les vaisseaux utérins et tubaires vont aux ganglions situés en avant de l’aorte et de la veine cave, au niveau du pôle inférieur du rein. Les vaisseaux ovariens, au nombre de sept à huit troncs d’énorme calibre, ne s’anastomosent avec les utérins qu’au bas de la région lombaire et aboutissent à des ganglions plus élevés vers l’artère rénale. D’ailleurs, tous ces ganglions lombaires forment une chaîne communicante et susceptible même de circulation rétrograde.

En résumant cette vaste distribution lymphatique, on voit qu’il y a trois voies différentes, qu’on pourrait appeler funiculaire, cervicale et utéro-ovarienne ; que le corps et le col ont une certaine autonomie dans leurs réseaux, caractère à ajouter à tant d’autres qui les différencient ; que les ganglions aboutissants s’étendent depuis l’arcade crurale jusqu’auprès du diaphragme. Un cancer du col peut infecter les ganglions latéropel viens et accessoirement les ganglions sacrés; celui du corps peut se propager aux ganglions iliaques antérieurs ou même inguinaux par le ligament rond et à toute la chaîne des ganglions lombaires.

Quant aux voies de propagation d’une endométrite aux parties extérieures, on voit que, même en faisant abstraction de la continuité des tissus et du transport par les veines, il y a de nombreux chemins lymphatiques. Les réseaux de la muqueuse arrivent jusqu’à l’extérieur et s’y anastomosent avec ceux du péritoine, d’où la possibilité de la péritonite. Poirier a constaté de riches lymphatiques dans les membranes d’adhérence de la pelvi-péritonite. Par les vaisseaux efférents, les produits septiques peuvent être charriés à travers le ligament large jusqu’aux ganglions iliaques, et sur tout le parcours des vaisseaux, en trajet normal ou en trajet récurrent ou autour des ganglions récepteurs, déterminer des abcès (abcès des culs-de-sac, du ligament large, de la fosse iliaque) alimentés par les foyers de la muqueuse utérine.

4° Nerfs. — La moelle, par les troisième et quatrième nerfs sacrés, et le sympathique, par les plexus utérins, dérivés euxmêmes des plexus hypogastriques, président à l’innervation de

l’utérus. Ces nerfs se réunissent pour la plupart sur les côtés du col à un ganglion nerveux (ganglion cervical de Frankenhœuser) avant de pénétrer dans l’utérus, d’autres pénètrent directement : ils entrent comme les vaisseaux, surtout par les bords et aussi par les faces. On connaît des plexus sous-séreux, intra-musculaires et sous-muqueux qui, chose remarquable, paraissent ne pas posséder de ganglions.