VAGIN

Le vagin est le canal qui relie la vulve à l’utérus : physiologiquement, c’est la poche copulatrice, d’où le nom vagin ( vaginci ) ou fourreau de sabre que de Graaf lui a donné.

Fixation. — Le vagin est attaché à ses deux extrémités, en haut à Tutérus avec lequel il se continue, en bas avec le périnée ; sur les côtés il est maintenu par la gaine vasculaire qui l’empêche de flotter dans le sens latéral. Une seule de ces attaches est immobile, c’est celle du périnée. Si l’utérus s’abaisse, le vagin fixé par son pied se replie en doigt de gant et arrive à sortir tout entier hors de la vulve ; si un phlegmon se développe tout autour de lui (péri-vaginite dissécante), le canal peut être expulsé en totalité sous forme de tube membraneux.

Direction. — Il faut examiner la direction du vagin pris isolément, celle qu’il affecte par rapport à l’axe du corps, et enfin sa relation avec l’utérus.

1° L’axe du vagin n’est pas rigoureusement rectiligne, il est faiblement arqué, concave en arrière pour s’adapter à la courbure semblable de l’ampoule rectale; en outre, à sa partie supérieure, on remarque une légère inflexion, concave en avant, produite par la saillie du col utérin, en sorte que la ligne d’ensemble est sigmoïde, à double ondulation.

2° Relativement à l’axe du corps, ou à une verticale tangente à son extrémité, le vagin est faiblement incliné en arrière et en

haut de 15° environ, à peu près comme l’urètre. Il est donc sensiblement vertical, et n’est pas, comme on l’a dit, parallèle au plan du détroit supérieur, lequel est incliné de 20 à 40°.

Cette direction se rapporte aux sujets ordinaires, à ceux dont le bassin a une inclinaison pubienne de 60°. Mais il est utile de signaler deux types extrêmes, qu’il n’est pas rare de rencontrer et sur lesquels les chirurgiens ont plusieurs fois attiré l’attention; je les ai décrits sous le nom de type droit et (Je type incliné.

Dans le type droit , qui se rencontre une fois sur huit ou dix sujets, l’inclinaison de la symphyse pubienne sur la verticale est de 45° seulement ; c’est un état infantile, ou un retard dans révolution progressive des formes vertébrales qu’entraîne la

Fig. 120. — Courbures du vagin; sujet debout.

station verticale parfaite. Les reins sont droits, les fesses plates et basses; la vulve est très apparente et extérieure, le pubis semble remonté, le périnée est grand. Le vagin est plus incliné en arrière, de 30° environ, et quand la femme est couchée, son orifice regarde franchement en haut et en avant; mais l’angle qu’il fait avec l’utérus est plus prononcé, la courbure utérovaginale est plus forte, car le détroit supérieur dans ce genre de conformation se rapproche davantage de la verticale et reporte

Fig. 12 h — Bassin à type incliné. — Symphyse à 70°; sujet debout.

l’utérus en avant. Duchenne dit que les femmes à type droit ont des muscles abdominaux plus vigoureux; elles supportent mieux la grossesse et portent après leurs couches un ventre ferme et élastique.

Dans le type incliné (un sur dix), qui est au contraire l’exa-

gération de la forme sexuelle, la symphyse fait avec la verticale un angle de 70°. Les reins sont très cambrés, les fesses hautes et en relief, les organes génitaux externes sont cachés, la vulve regardant directement en bas et un peu en arrière. Le vagin est dirigé en haut et en avant, c'est-à-dire qu’il dépasse la verticale ; aussi a-t-on quelque peine à introduire le spéculum. On a signalé aussi la difficulté du coït et de l’accouchement, et la forte distension de la paroi abdominale pendant la grossesse. •

3° Le vagin n’est pas rigoureusement continué dans sa direction par l’utérus, comme à l’état embryonnaire; il est coudé sur lui de 15°, ainsi que le montrent les coupes sur les sujets congelés ; le sinus de l’angle formé par les deux organes est en avant. C’est aussi la courbure qu’ont les bonnes sondes utérines. On trouve chez les jeunes filles des inclinaisons encore plus faibles, de 5° seulement, et le canal utéro-vaginal presque rectiligne; Cruveilhier indique le même fait pour les vagins courts. Il suit de là que toute déviation sensible de l’hystéromètre en avant ou en arrière du plan vertical indique une rétroversion ou une antéversion.

Dimensions. — 1° Longueur. — La longueur moyenne du vagin sur le sujet en place, et calculée de son orifice vulvaire à l’orifice externe de l’utérus, est de 6 à 7 centimètres; les chiffres de 10, 12, 14, donnés par quelques auteurs ne se rapportent qu’au vagin allongé par le doigt ou le spéculum. La paroi postérieure est plus longue de 1 et quelquefois 2 centimètres ; elle arrive donc à 8. Ce n’est évidemment pas là la longueur du pénis en érection, mesurant environ 15 centimètres ; mais d’une part le vagin s’allonge facilement à 14 ou 15 centimètres, et d’un autre côté la symphyse pubienne s’oppose à la pénétration totale de l’organe viril.

Il y a des variations de longueur produites par la taille du sujet, d’autres par des conditions de race ; les négresses passent pour avoir le vagin plus long et plus spacieux. Le vagin est court chez les jeunes filles (5 à 6 centimètres) et chez les femmes très âgées. Il n’est pas rare de rencontrer une brièveté

congénitale (4 centimètres) que l’on confond facilement avec un abaissement de l’utérus. On trouve, en effet, le col très près de la vulve, tandis que le cul-de-sac postérieur distendu par les rapprochements sexuels s’allonge en diverticule ou vagin supplémentaire aussi long que le premier et placé derrière l’utérus. Aran et Cruveilhier, qui ont attiré l’attention sur cette forme vaginale, signalent comme conséquences les douleurs dans la copulation, la stérilité due à l’éloignement du membre dans la poche postérieure, ou d’autres fois la dilatation de l’orifice utérin laissant passer le doigt indicateur.

2° Largeur . — La cavité vide est exactement fermée, les deux parois sont au contact et les plis s’engrènent d’une façon

Fig. 122. — Les trois canaux viscéraux coupés transversalement.

précise ; l’air même ne peut pénétrer. Dans cet état, la coupe horizontale montre une fente transversale, ordinairement concave en avant et creusée en gouttière pour recevoir l’urètre,

souvent coupée de petites branches aux extrémités, qui lui donnent une forme en H. Cette fente mesure 25 millimètres. Entre l’urètre circulaire et le rectum elliptique, le vagin s’accommode pour n’occuper qu’une place restreinte ; les trois canaux réunis extérieurement par le releveur de l’ar .us forment une masse ovoïde dirigée dans le sens antéro-postérieur. La cavité vaginale n’est pas uniforme ; depuis son ouverture inférieure, point le plus étroit, elle va toujours s’élargissant et atteint ses plus' grandes dimensions à son extrémité supérieure.

Le vagin est éminemment élastique, témoin le passage de l’enfant qui amène les parois au contact de la paroi pelvienne ; même en dehors de l’état puerpéral, cette propriété est encore très marquée; il fuit sous le spéculum, il se laisse distendre dans le tamponnement jusqu’à former une tumeur perceptible à l’hypogastre. La partie la moins dilatable est l’anneau vulvaire, la plus extensible est la région des culs de-sac. Distendu, le vagin prend la forme d’un cylindre aplati ; les spéculums bivalves pénètrent plus aisément que les spéculums ronds.

Rapports. — Le vagin a deux faces, antérieure et postérieure, deux bords et deux orifices.

La face antérieure est en rapport en haut avec la vessie, en bas avec l’urètre, et pour chacun de ces organes dans une étendue égale, de 8 centimètres. La vessie présente sa base, c’est-à-dire le trigone, l’uretère qui y arrive, et une petite partie en arrière du trigone; elle est séparée du vagin par un tissu cellulaire assez lâche , permettant le glissement des deux organes l’un sur l’autre ; on peut les décoller dans les autoplasties. L’épaisseur de la cloison vésico-vaginale est de 1 centimètre quand les cavités ne sont pas distendues. Comme conséquence- des rapports, indiquons les fistules vésico-vaginales, l’exploration de la vessie par le vagin, la rétention d’urine produite par le tamponnement du cul-de-sac.

La moitié inférieure de la paroi correspond à l’urètre, et comme nous l’avons déjà vu, celui-ci est libre dans son quart supérieur. Un tissu cellulaire d’ailleurs assez serré, plus dense que celui de la cloison vésicale, l’unit seul au vagin, tandis que

dans le reste de son trajet il se confond avec la paroi vaginale antérieure et fait corps avec elle. Cette fusion des deux parois au contact, que Ton ne saurait séparer au scalpel et où le microscope seul peut faire la part de chaque conduit, représente une niasse dense de 1 centimètre et plus d’épaisseur appelée la cloison urétro- vaginale. Les fistules urétro-vaginales

Fig. 123. — Rapports du vagin sur le plan antéro-postérieur.

et la déviation du canal urinaire dans les prolapsus du vagin s’expliquent par ces relations.

La face postérieure est en rapport uniquement avec le rectum, de là les fistules communicantes et la propagation des cancers. Les deux parois vaginale et rectale, en s’adossant, forment la cloison recto-vaginale, terme que d’autres réservent uniquement à la partie périnéale adhérente. Les deux valves de la cloison n’ont pas la même longueur, la valve vaginale des-

cend un peu plus bas. Elles sont séparées en haut par le péritoine du cul-de-sac de Douglas ; plus bas et jusqu’au périnée, par un tissu cellulaire lâche, mobile, où Verneuil a vu un hygroma, et qui permet au sang des hémalocèles sous-péritonéales d’arriver jusqu’auprès de la vulve; enfin, dans son quart inférieur et sur une hauteur de 2 à 3 centimètres, par les muscles du périnée. A ce niveau les deux conduits se séparent en divergeant, et l’angle qu’ils interceptent est comblé par une masse dense, fibro-musculaire, le corps périnéal.

Les l)ords sont occupés par un vaste plexus veineux comme ceux de l’utérus. Ils se trouvent médiatement en contact, d’abord avec la base du ligament large, le tissu cellulaire sous-péritonéal et l’uretère , puis avec l’aponévrose périnéale supérieure, le Releveur de l’anus et le bulbe du vagin.

Le Releveur de l’anus croise perpendiculairement le vagin sur la hauteur de ses deux tiers inférieurs. Il ne s’insère pas directement sur lui, mais adhère à sa gaine fibreuse; sa contraction exerce une pression latérale, en même temps qu’en attirant le rectum vers la symphyse il entraîne la paroi postérieure du vagin dans la même direction. C’est à son spasme qu’on attribue le vaginisme supérieur, qui commence à 2 ou 3 centimètres de l’orifice vulvaire. Rudin a même observé des femmes qui, en le contractant, pouvaient à leur gré empêcher à la verge d’entrer ou de sortir.

Conformation intérieure. — Le vagin est remarquable par les plis qui couvrent sa surface interne, dans toute l’étendue de son corps et par la disposition de ses deux extrémités.

Ces plis sont de deux ordres, longitudinaux et transversaux; leur ensemble forme la lyre. Les plis longitudinaux sont deux crêtes médianes, appelées colonnes du vagin , verruqueuses, inégales, coupées par des sillons transversaux qui les séparent en segments plus ou moins distincts. La colonne postérieure est moins développée; elle est quelquefois à peine reconnaissable. La colonne antérieure occupe les deux tiers inférieurs; elle a une épaisseur de 7 à 15 millimètres. Il est fréquent de la voir dédoublée. A sa partie inférieure, elle se termine par un renfle-

ment très rugueux qui fait saillie en forme de luette dans le vagin creusé en carène pour le recevoir. C’est le tubercule vaginal; il appartient au septum urétral, et le méat urinaire se trouve en avant et au-dessus de lui dans sa partie amincie. Le tubercule vaginal sert donc de guide, soit pour l’œil, soit pour le toucher dans le cathétérisme de l’urètre. Après l’accouchement, il peut être assez tuméfié pour obturer le méat. Les deux colonnes sont ordinairement asymétriques et se juxtaposent au lieu de se superposer, comme les troncs de l’arbre de vie utérin.

Fig. 124. — Paroi postérieure du vagin vue de face. — Enfant.

Les plis transversaux (rides du vagin) sont des crêtes ou bourrelets qui partent de chaque côté des colonnes et se dirigent vers les bords ; ils ont la forme de lamelles, dures, crénelées, imbriquées, ou bien sont simplement une série de tubercules plats; ces deux formes peuvent d’ailleurs coexister. Gomme pour les colonnes, c’est sur la paroi antérieure que ces crêtes rugueuses atteignent leur plus grand développement; aussi est-ce un moyen de distinguer les deux parois dans le prolapsus vaginal,

Les colonnes du vagin sont formées de tissu caverneux érectile à larges mailles, entouré par les faisceaux plexiformes de la couche musculeuse ; par-dessus est une muqueuse épaisse de plus de 2 millimètres. Les rides sont des épaississements muqueux sans tissu érectile.

On discute encore sur la signification exacte des plis du vagin.

La plupart des animaux n’ont que des plis longitudinaux; quelques-uns seulement ont des plis transversaux. Le vagin des grands singes est lisse ; celui des femmes hottentotes est à peine plissé. Chez la femme, ils atteignent leur plus grand développement du septième au huitième mois fœtal. Sur des organes de nouveau-né on voit une série de lamelles, rappelant les valvules eonniventes, couvrir tout le vagin, le museau de tanche et, par l’arbre de vie, se prolonger jusqu’aux trompes. Les plis sont encore bien développés chez la jeune tille, et souvent ils conservent le type de lamelles molles et flottantes; les grossesses les font disparaître en grande partie, et rendent le vagin lisse dans sa moitié ou son tiers supérieur. Beaucoup de femmes multipares n’ont plus que quelques tubercules dans la partie inférieure. On voit des vagins de femmes âgées complètement lisses, et s’il est vrai que pour quelques-unes les plis réapparaissent à ce moment, ce ne peut être que par le raccourcissement et le tassement de l’organe.

L’analogie des plis du vagin avec ceux de l’utérus, leur grand développement chez l’enfant, la variabilité de leur disposition rendent difficile l’explication de leur usage. Il est douteux que ce soit une surface copulative à frottement, ou un système d’occlusion hermétique pour retenir le sperme. Il est probable, comme le croyaient les anciens accoucheurs, que la nature les a mis en réserve pour se prêter à l’ampliation de l’accouchement, et que les deux directions des colonnes et des rides correspondent aux deux sens de dilatation, en longueur et en largeur. Sans doute, on ne déplisse pas la muqueuse vaginale, comme celle de l’estomac ou de la vessie, par une faible dilatation, car elle fait corps avec les couches sous-jacentes; mais les plis s’étendent dans une traction forte; et l’on sait que pendant

l'expulsion fœtale ils disparaissent presque complètement. Au reste, on ne peut méconnaître l’influence capitale de la grossesse sur leur 'gonflement et de la parturition sur leur effacement ; tandis qu’on les retrouve avec un développement, même exubérant, chez des femmes âgées qui sont restées vierges.

Le corps du vagin se termine en haut par un reploiement en voûte autour de l’utérus ; en bas, il débouche dans la fente vulvaire par un détroit valvulé.

La voûte (fornix, ampoule vaginale) est une poche circulaire constituée par l’insertion du vagin au col de l’utérus, à l’union du | inférieur avec les deux | supérieurs. Cette insertion se fait

Fig. 125. — Les trois portions dn col; coupe antéro-postérieure.

sur une étendue de 1 centimètre de hauteur en moyenne. Lisfranc dit que sur plus de cent sujets il l’a trouvée de 12 à 30 millimètres et il en a déduit la possibilité d’amputer le col en

laissant assez d’insertion pour soutenir le poids des viscères; mais ceci n’est possible qu’en décollant la tunique fibreuse et la couche superficielle des muscles, car souvent la paroi vaginale, même à son point de pénétration dans l’utérus, a bien moins de 1 centimètre. Les trois tuniques se comportent d’ailleurs différemment : la tunique fibreuse se continue directement en haut avec celle de l’utérus, la tunique musculeuse également, et on peut être embarrassé pour savoir où finit le vagin; la muqueuse, au contraire, se réfléchit en dedans et couvre toute la surface intra- vaginale du col jusqu’à l’orifice externe, si bien qu’avec le spéculum on ne voit, en réalité, rien de l’utérus.

De l’insertion des parois vaginales sur la matrice il résulte qu’outre les parties extra-vaginale et intra-vaginale du col on peut encore chirurgicalement admettre une troisième ou intermédiaire.

Le sommet du col, recouvert par la muqueuse vaginale, fait saillie dans la voûte et constitue le museau de tanche. Celui-ci a un contour elliptique; il est rond et mousse dans le type

Fig. 126. — Le museau de tanche.

adulte, pointu et conique dans le type infantile; il a 3 centimètres de large sur 1 centimètre de saillie (6 à 12 millimètres); sa direction est fuyante en haut et en arrière; sa couleur est blanc rosé; sa consistance rappelle celle du lobule du nez, l’orifice externe donnant, en outre, la sensation de l’écartement entre les deux cartilages. Une fente, orifice eæterne, rarement

circulaire, le plus souvent transversale, même chez les vierges, et dans ce cas montrant le commencement des plis de l’arbre de vie, le sépare imparfaitement en deux lèvres, antérieure et postérieure. La lèvre antérieure est plus grosse et plus proéminente ; elle est ordinairement plus courte, mais non toujours, surtout avant la grossesse. La lèvre postérieure est plus mince, plus effacée et plus longue.

Autour du museau de tanche, la poche vaginale limite un espace circulaire que l’on divise en quatre parties ou culs-desac . Ce ne sont pas des cavités, car les parois y sont affrontées comme ailleurs ; ce sont des espaces non dilatés, mais très dilatables. Cette extensibilité tient d’abord à la minceur en ce point de la paroi vaginale, puis à l'absence de soutien extérieur. La muqueuse est peu élastique , incomplètement pourvue ou dépourvue même de plis ; elle reste très affaiblie après l’accouchement ; aussi l’ampoule vaginale forme-t-elle facilement une vaste poche molle, comme on le voit par le jeu du spéculum à ce niveau, la masse de tampons qu’on peut y introduire presque indéfiniment jusqu’à dilater l’utérus, et les hémorragies abondantes qu’on y découvre entre le col et le tamponnement. Le tissu lâche qui entoure extérieurement la voûte est le tissu cellulaire sous-péritonéal en arrière et rétro-vésical en avant, tissu péri-cervical ou paramétrique. Il ne contient pas de graisse, il se continue en haut jusqu’à l’isthme de l’utérus. C’est lui qui donne aux culs-de-sac leur souplesse parfaite, élément important dans le diagnostic.

1° Cul-de-sac antérieur. — Il est le plus étroit; souvent c’est une simple rainure. La base de la vessie repose sur lui, séparée de la paroi vaginale par une couche celluleuse où l’on voit assez rarement des abcès nés sur place, ou venus des parties voisines, et notamment les abcès de l’espace sous-péritonéal de la vessie, espace péri-vésical.

2° Cul-de-sac postérieur . — Il est non seulement postérieur, mais supérieur au premier, et plus long (jusqu’à 2 et 3 centimètres de hauteur). Nous avons déjà indiqué son allongement considérale dans les cas de brièveté congénitale du vagin et par le fait de la copulation. Même en dehors de ces conditions, il

suffit d’une longueur disproportionnée de l’organe viril ou de la précocité des rapprochements sexuels pour développer la poche rétro-utérine, que Pajot a appelée la fausse route vaginale, disposition qui peut s’opposer à la fécondation. C’est ainsi, je crois, qu’il faut interpréter les coupes des sujets congelés où la lèvre postérieure et son cul-de-sac ont 3 centimètres de hauteur et remontent jusqu’à l’isthme.

Le cul-de-sac postérieur est en rapport avec le rectum, mais en est séparé par le péritoine. Le péritoine descend sur le

vagin jusqu’au niveau de l’orifice externe du col, soit une étendue moyenne de 15 millimètres. Il y a à cette limite d’assez nombreuses variations, dont les extrêmes, du reste très exceptionnels, sont la réflexion du péritoine au-dessus même du vagin et, au contraire, son prolongement jusqu’au corps périnéal à 3 centimètres de la vulve (dessin de Pirogoff). Entre le

péritoine vaginal et le péritoine rectal est le cul-de-sac postérieur ou cul-de-sac, espace de Douglas , point le plus déclive de toute la cavité abdominale, où par le toucher vaginal on peut reconnaître les ligaments utéro-sacrés, un ovaire, un abcès, une hématocèle intra-péritonéale, une trompe kystique, une tumeur fibreuse, une ascite au début (mobilité extrême de l’utérus, Tripier). L’espace de Douglas n’est pas symétrique; Barnes dit qu’il est beaucoup plus profond à gauche chez les multipares et qu’il est situé en grande partie derrière le ligament large gauche ; assez souvent, au lieu de se terminer en fond arrondi, il finit en pointe sur la ligne médiane, à cause du passage de quelques fibres musculaires du vagin dans les ligaments utéro-sacrés.

Le péritoine n’adhère pas à la paroi vaginale; il en est séparé par le tissu cellulaire péri-cervical et péri -vaginal, qui lui donne une certaine mobilité et lui permet de fuir sous le couteau dans l’amputation du col, ou d’échapper aux déchirures même étendues du vagin. Sous le péritoine épais et élastique sont des réseaux veineux serrés qui unissent les veines utérovaginales et rectales; ils sont peut-être uné des sources des hématocèles sous-péritonéales.

3° Culs-de-sac latéraux. — Les culs-de-sac latéraux sont en rapport avec la base du ligament large et avec la gaine vasculaire qui occupe le centre des ligaments et se fixe sur le bord du vagin, comme sur celui de l’utérus. Dans cette gaine sont contenus les vaisseaux utérins et l’uretère.

Les lymphatiques du col, réunis en deux ou trois troncs volumineux, passent sur le dôme vaginal pour aller à la paroi pelvienne; à ce niveau ils forment un peloton, mais non un ganglion, qu’il est possible de sentir par le toucher quand il est tuméfié. — Les grosses veines utéro-vaginales ont le même point d’émergence ; dans certaines septicémies puerpérales, elles donnent lieu à des noyaux purulents ou lardacés.

L’artère utérine, à son point de réflexion sur la matrice, pas:e à 10 ou 15 millimètres au-dessus du vagin; on peut donc reconnaître son anse ou crosse par le toucher, surtout si les tissus indurés transmettent mieux ses vibrations (pulsation vaginale);

on peut aussi F attirer avec un crochet et la lier. Je ferai remarquer que les flexuosités de l’artère après la grossesse sont dans certains cas assez développées pour que la crosse descende beaucoup plus, à 2 centimètres au-dessous de l’insertion vaginale, comme je l’ai vu sur une femme de vingt-cinq ans. L’artère émet à ce niveau cinq à six branches vésico-vaginales,

Fig. 128. — Rapports du cul-de-sac latéral du vagin.

grêles, ou bien une ou deux assez grosses, qui ont plusieurs fois, dans les opérations, donné lieu à des hémorragies notables.

L’uretère, dans sa portion viscérale ou convergente, se dirige de la paroi pelvienne vers la face postérieure de la vessie qu’il aborde à 2 centimètres de la ligne médiane. Dans ce trajet, il longe le pli péritonéal de Douglas, puis il traverse obliquement la base du ligament large, au milieu de la gaine vascu-

laire qui l’englobe comme les vaisseaux; il est entre l’artère et la veine utérines, l’artère en avant. Il croise la crosse de l’artère sous laquelle il passe, à 15 millimètres des bords de l’utérus, mais beaucoup plus près si on abaisse le col, puis longe le culde-sac latéral au milieu des branches vésico-vaginales, le croise et arrive sur la paroi antérieure du vagin qu’il suit pendant 15 à 20 millimètres jusqu’à ce qu’il pénètre dans la vessie.

On a signalé des points de repère permettant de le reconnaître dans la position genu-pectorale. Un pli transversal visible , à 80 ou 85 millimètres de l’orifice externe de l’utérus, indique la base du trigone et deux sillons obliques marquent les côtés du triangle urétral.

Quoi qu’il en soit, on peut blesser l’uretère dans le cul-de-sac latéral, et sur la paroi antérieure surtout; on peut aussi, quand il est tuméfié, le reconnaître sur un long parcours de 6 à 7 centimètres; enfin, ces rapports nous expliquent les fistules de l’uretère avec le vagin ou l’utérus, l’urémie dans les cancers du col, les dilatations et les hydronéphroses dans les cellulites péricervicales.

Une fois sur trois, d’après Rieder, on retrouve le long du culde-sac latéral et dans sa paroi même des restes du conduit de Gartner, prolongement du canal collecteur de l’organe de Rosenmtiller. Ce reste, conduit épithélial ou simple faisceau musculaire, ne se reconnaît qu’au miscroscope et ne dépasse pas la moitié supérieure du vagin; peut-être faut-il lui rapporter certains kystes de la paroi vaginale latéro-supérieure.

De la disposition de la voûte et du museau de tanche peut-on déduire l’attitude normale de l’accouplement? Avant de soutenir que l’obliquité des lèvres et la direction de l’orifice indiquent la position que prennent les animaux, il est bon de savoir qu’un grand nombre d’animaux s’accouplent face à face; que dans la série animale la longueur du vagin est en relation plutôt avec les dimensions du fœtus qu’avec celles du membre viril ; la disproportion est même très grande chez des animaux très féconds, comme les rongeurs; enfin, que les conditions de pénétration du sperme dans l’utérus sont peut-être meilleures

s’il est projeté à une certaine distance de la voûte à laquelle sâ forme de cupule enchâssant le col assigne le rôle de réservoir séminal et non de chambre copulatrice. J’ajouterai que la direction des organes et la présence du mont de Vénus plaident dans le sens de l’attitude humaine habituelle. « La situation en « décubitus dorsal est celle qu’assignent à la femme l’étendue « de son arcade pubienne, la distance entre ses hanches, la di- « rection du vagin et la position du membre viril (Burdach). »

L’extrémité inférieure ou détroit vaginal est un anneau étroit et peu extensible qui s’ouvre dans la vulve. Il marque chez les primipares un temps d’arrêt pour la tête fœtale ; il regarde en bas et un peu en avant. En avant et sur le milieu de sa circonférence ovalaire on remarque le tubercule vaginal; tout autour, chez les vierges, est une valvule, l’hymen, et chez la femme mariée, des productions végétantes, les caroncules.

Le peu d’extensibilité de cette ouverture tient à ce que le vagin à ce niveau traverse l’aponévrose moyenne et qu’il est de plus flanqué latéralement de ses muscles constricteurs.

Structure. — La paroi vaginale, épaisse de '3 à 4 millimètres, est composée de trois tuniques, qui sont, de dehors en dedans, les tuniques fibreuse , musculaire et muqueuse.

1° Tunique fibreuse. — La lame mince, mais dense, solide et très élastique, qui couvre les deux faces du vagin jusqu’au corps périnéal , n’est autre que l’épanouissement de la gaine vasculaire; elle sert de gaine pour les vaisseaux latéraux, d’aponévrose de contention pour le muscle vaginal et de surface de glissement pour les cloisons vésicale et rectale.

2° Tunique musculaire. — Cette tunique, rougeâtre, serrée, manifestement hypertrophiée dans la grossesse, est formée de deux plans de fibres lisses, un plan longitudinal externe, un plan circulaire interne.

La couche longitudinale externe se continue en haut avec la couche superficielle de l’utérus et les ligaments utéro-sacrés ; en bas, elle se fixe soit aux branches ischio-pubiennes , soit à l’aponévrose périnéale et au tissu dense de la petite lèvre. La couche circulaire est peu développée , surtout en haut ; en bas ,

vers sa terminaison, elle s’épaissit à la base de l’hymen, un peu en avant du bulbe et sur le plan même de l’orifice vaginal;’ ce renflement terminal , assez faible , mérite à peine son nom de sphincter lisse du vagin.

Luschka a décrit en outre un sphincter strié volontaire, indépendant du constricteur et formant autour du vagin et de

Fig. 129. — Extrémité inférieure du vagin. — Coupe longitudinale;

côté gauche.

l’urètre un anneau aplati de 5 à 6 millimètres de large. Mais d’autres observateurs ne l’ont constaté que chez certains animaux, et je ne l’ai pas retrouvé non plus sur des coupes histologiques comprenant toute la partie antérieure. Le seul sphincter strié de l’orifice vaginal, entourant le sphincter lisse-, comme on le voit pour l’anus ou l’urètre, est le bulbo-caverneux ou constricteur, et c’est un de ses faisceaux les plus reculés que Luschka a dû prendre pour un muscle indépendant.

3° Muqueuse. — La muqueuse vaginale, lisse ou plissée, est épaisse d’au moins 1 millimètre, de coloration gris cendré, à peine rosée à l’état ordinaire, d’un rose vif pendant la menstruation, d’un rouge violacé vineux pendant la grossesse.

Chez le§. vieilles prostituées ; il n’est pas rare qu’elle sait entaniséë et comme tannée. Elle adhère intimement à la musculeuse sous-jacente par un plan de gros faisceaux élastiques et conjonctifs. Pas plus que les muqueuses urétrale ou utérine, elle ne peut glisser ou se déplisser ; mais elle est très extensible et très élastique, et cette extension efface ses plis en les étirant. Son épithélium estpavimenteux, stratifié. Le derme, épais, riche en fibres élastiques, est soulevé en papilles nombreuses, qui sont invisibles parce qu’elles sont enfouies dans l’épithélium;

Fig. 130. — Colonne du vagin; coupe transversale grossie.

elles sont plus marquées en bas. Chez un certain nombre de sujets, on trouve des follicules lymphatiques épars, rares ou nombreux.

Il n’y a pas de glandes, et seulement des invaginations épithéliales formant des bourgeons pleins qui ont pu faire croire à des cavités glandulaires; et pourtant le vagin sécrète un liquide laiteux cailleboté, souvent acide.

Vaisseaux et nerfs. — L’artère vaginale , assez grosse , née de l’hypogastrique, suit tantôt l’utérine le long de la paroi, tantôt passe au-dessous et en avant d’elle ; elle longe le bord du vagin et fournit les branches transversales pour les deux faces, ainsi que des rameaux importants au coi de la vessie, à l’urètre, au bulbe érectile.

Les veines sont considérables. Soit des réseaux de la muqueuse, soit des réseaux intra-musculaires , elles émergent au dehors et se réunissent en plexus., 'plexus vaginaux , enserrés dans la gaine vasculaire, et reliés en haut aux plexus utérins, en bas aux veines des corps érectiles, en avant aux plexus vésicaux, en arrière aux veines hémorroïdales; ils se déchargent dans la veine hypogastrique.

Rouget a considéré les plexus du vagin, de l’utérus et de l’ovaire comme de véritables organes érectiles internes dont le

Fig. 131. — Plexus veineux utéro- vaginaux.

fonctionnement est en rapport avec l’ovulation et la menstruation, tandis que les organes érectiles extérieurs ou vulvaires sont adaptés à la copulation. Mais les plexus du vagin et de l’utérus, malgré les faisceaux musculaires qui les entourent, ne sont que

des veines et non des capillaires devenus caverneux ; ils ne sont pas i rectiles, au sens précis du mot. Le rôle de tissu compressible, permettant au vagin de régler sa dilatation sur le volume de l’organe copulateur. paraît tout aussi hypothétique.

Les lymphatiques forment un double réseau, un réseau extrêmement riche dans la muqueuse , et un second plus large dans la couche musculaire. Les troncs efférents naissent aux deux extrémités, surtout à l’extrémité supérieure, où ils émergent de la voûte et s’accolent aux lymphatiques du col utérin ; tous se rendent aux ganglions latéro-pelviens. Cependant , en bas , dans la région de transition vulvo-vaginale, un certain nombre de lymphatiques vont aux ganglions inguinaux.

Il existe, en outre, un groupe moyen formé de deux ou trois vaisseaux qui remontent avec l’artère vaginale et aboutissent aux ganglions pelviens les plus inférieurs; une fois sur quinze, on rencontre sur leur trajet un petit ganglion au niveau de la cloison recto-vaginale (Poirier).

Les nerfs viennent du plexus hypogastrique ; ils sont surtout nombreux à la partie inférieure.

Hymen. — L’hymen, mot qui veut dire membrane, est une valvule muqueuse qui , chez les vierges, ferme incomplètement l’orifice inférieur du vagin. Son existence, vaguement signalée par les anciens , a tour à tour été affirmée et contestée par les modernes, niée encore au dix-huitième siècle par Buffon, sans qu’on sache, dit Bichat, à quoi attribuer un pareil dissentimenî. Et pourtant elle est constante; sur des milliers de sujets observés, on connaît à peine une dizaine de cas authentiques où elle faisait défaut congénitalement, fait d’une importance considérable en médecine légale.

Forme extérieure. — L’hymen a la forme d’une cloison membraneuse placée transversalement entre la cavité vaginale et la cavité vulvaire. Cette cloison, sur le sujet debout, est à peu près horizontale ; elle regarde en bas et un peu en avant, comme le vagin. Elle est percée sur sa ligne médiane et plus près de sa partie antérieure d’une fente ovale., qui laisse passer une sonde

de trousse chez la petite tille , le petit doigt , et à la rigueur l’index, chez la fille pubère.

Sa forme présente plusieurs types normaux que l’on peut réduire à trois :

1° Le type semi-lunaire ou en croissant, de beaucoup le plus fréquent, si on ne tient pas compte de l’étroite bordure de

Hymen

Fig. 132. — Hymen à forme semi-lunaire. — Fille, deux ans.

l’anneau hyménéal autour du tubercule vaginal. La partie pleine du croissant sépare la fosse naviculaire de la fossette vaginale rétro-hyménéale ; ses cornes se terminent de chaque côté du tubercule vaginal et souvent se prolongent en collerette au-dessous de lui ou même autour du méat urinaire qui se trouve alors masqué par des franges touffues.

2° Le type circulaire est formé par une bordure manifestement continue, bien qu’en général plus étroite en avant, au-dessous de l’urètre. Suivant la largeur de l’anneau et de l’ou verture centrale, on distingue des variétés en anneau ou en diaphragme.

3° Le type labié est le plus rare. Il y a deux lèvres latérales, quelquefois complètement séparées par une fente qui occupe toute la hauteur. Cette forme est remarquable parce qu’elle est fréquemment lobée ou frangée sur les bords, comme le pavillon de la trompe. Dans un cas de ce genre, où les franges avaient fait croire à un viol chez une jeune fille qui s’était suicidée,

Luschka démontra qu’il s’agissait simplement d’un type normal très accusé. G’est surtout aussi parmi les formes labiées qu’on

Fig. 133. — Hymen à forme circulaire. — Femme, vingt-sept ans.

trouve les hymens flottants dont les deux valves, mobiles comme les petites lèvres, permettent les rapprochements sexuels sans se rompre.

Fig. 134. — Hymen à forme labiée. — Enfant,

Quelle que soit sa forme, l’hymen a une face externe convexe, gris pâle, lisse, comme la muqueuse vulvaire, assez rarement reliée à la fosse naviculaire par un frein saillant — une face

Fig. 135. — Fille vierge, quarante-cinq ans. — Hymen labié, frangé et flottant.

interne concave vers le vagin, où souvent on remarque un raphé médian produit par l’insertion de la colonne postérieure, et des plis transversaux réticulés analogues aux rides vaginales — un bord libre aminci, uni, festonné ou denté, comme

papillaire, — une base ou bord adhérent qui représente son insertion au vagin. La circonférence externe est séparée de la vulve par un sillon, sillon vulvo-vaginal ; il est ordinairement traversé par de petites brides qui relient les deux muqueuses et interceptent des fossettes plus ou moins profondes.

Structure. — La membrane est composée de deux feuillets muqueux accolés, tous deux présentant un derme papillaire et

Fig. 136. — Coupe de l’hymen, grossie.

un épithélium pavimenteux stratifié, mais distingué par des caractères secondaires qui rattachent le feuillet externe à la vulve, le feuillet interne au vagin. Il n’y a pas de glandes. Entre les deux muqueuses est une couche conjonctive et un réseau élastique central émané du vagin qui sert de squelette et qui renferme de nombreux vaisseaux, entre autres une artériole sur le milieu de la hauteur, et des nerfs; assez souvent on

ÿ voit des fibres musculaires lisses qui proviennent de la muqueuse vaginale.

Les vaisseaux sont assez abondants pour qu’il y ait constamment perte de sang dans la déchirure meme superficielle; on connaît des cas de mort par hémorragie chez des hémophiles.

La disposition de cette lame intermédiaire qui constitue la charpente de l’hymen et dont le tissu est plus ou moins celluleux, fibreux ou élastique, et plus ou moins pénétré de fibres musculaires, entraîne de grandes différences dans l’épaisseur et la résistance de la membrane. Il faut y joindre le renforcement variable du feuillet interne par l’insertion des plis du vagin. Aussi trouve-t-on signalées des formes extrêmes d’hymen mince, facilement déchirable, d’hymen extensible et parfaitement élastique, enfin d’hymens charnus, fibreux comme cartilagineux, ayant nécessité l’intervention du chirurgien. Contrairement au préjugé populaire, il n’y a pas de rapport entre la densité de l’hymen et l’âge du sujet.

Formations caronculaires. — En règle très générale, l’hymen est rompu par le premier rapport sexuel; la déchirure des nerfs et des vaisseaux provoque la douleur et l’hémorragie, et de nombreuses coutumes populaires attestent la croyance à la constance de la rupture.

Il faut considérer comme très rares les cas où l'hymen persiste intégralement malgré la fréquence des rapports virils, ainsi qu’on en a cité des exemples non seulement chez des femmes mariées, mais même chez d’anciennes prostituées ; je parle bien entendu de rapports avec pénétration complète du membre dans le vagin et non du simple refoulement de la membrane. Bien plus exceptionnels encore sont les quatre ou cinq cas d’ailleurs authentiques où l’hymen persistait après un premier accouchement. Toutes ces observations se rapportent à deux dispositions de structure ; ou bien l’hymen formait un anneau assez étroit et parfaitement élastique : ou bien, et c’est le cas ordinaire, il était tout à fait flottant, comme les petites lèvres, et pouvait sans s’étirer se rabattre en dedans ou en dehors du vagin h la façon d’un volet.

L’hymen rompu est traversé par des fissures radiées qui le

divisent en trois ou quatre lambeaux. Chacun d’eux se rétracte et devient peu à peu une masse végétante, en forme de polype, de crête de coq ou de tubercule, que l’on a comparée à une baie de myrte, et appelée caroncule myrti forme. Il y a ordinaire-

Fig. 137. — Bordure hyménéale flottante (fille, seize ans : Rapports sexuels habituels).

ment trois ou quatre caroncules, isolées, disséminées sur le pourtour de l’orifice vaginal. Les latérales sont les plus constantes. Elles peuvent manquer, si les lambeaux se résorbent ; elles tendent aussi à disparaître par les accouchements répétés.

La formation caronculaire à la suite de la rupture de l’hymen n’est pas constante même avec une déchirure complète; les lambeaux restent quelquefois membraneux et flottants pendant des années s’il n’y a pas de coït habituel, ainsi que Tardieu l’a constaté. A plus forte raison, si la déchirure n’intéresse qu’une partie de la cloison et que la partie restante soit assez souple pour permettre l’introduction de l’organe viril, peut-on constater la persistance d’un cercle hyménéal qui ne disparaît qu’après le premier accouchement. Dans ce cas, qui se présente assez souvent, l’hymen tendu en bride circulaire au moment de

l’accouchement est une des principales causes d’arrêt de la tête fœtale au détroit inférieur chez les primipares (Budin).

Natiwe de l'hymen. — L’hymen est d’origine vaginale et non d’origine vulvaire. Ce fait, admis de tout temps par les anatomistes, a été confirmé par les recherches embryologiques modernes (Dohrn).

Tout l’appareil des voies génitales internes chez la femme dérive de deux canaux épithéliaux ou conduits de Müller, qui, placés l’un à côté de l’autre, se prolongent jusqu’à l’extérieur dans une cavité appelée sinus uro- génital, qui deviendra la fente vulvaire. Ces deux canaux restent distincts et leur partie supérieure forme les deux trompes ; ils s’adossent et se fusionnent en une cavité unique à leur partie moyenne pour former l’utérus et le vagin. Si la fusion ne se fait pas, il en résulte, suivant le point de la séparation, un utérus bicorne, ou un utérus double, ou un vagin double. Les vagins doubles, en canons de fusil, sont relativement fréquents ; ils ne s’opposent habituellement ni à la copulation ni à l’accouchement, un des deux devenant prédominant et etfaçant l’autre ; le plus souvent le sujet qui est atteint de cette anomalie ignore son existence.

Les deux conduits de Müller débouchent dans le sinus vulvaire. Par la résorption de leur cloison, les deux orifices se transforment en un seul, orifice vaginal, d’abord librement ouvert, et plus tard fermé par une valvule, l’hymen, qui se développe autour du canal. L’hymen est donc une production secondaire, d’origine vaginale et d’apparition tardive, car elle ne se montre qu’au cinquième mois de la vie fœtale. Dans le cas de vagin double, il est de règle d’observer deux hymens, placés chacun un peu au-dessus du débouché de chaque vagin dans la vulve. La situation reculée de la membrane au delà de la vulve, soit dans ce cas particulier, soit dans quelques cas de vagin simple ou même à l’état normal, comme cela paraît être chez les négresses d’Amérique, et d’autre part l’analogie que présentent avec elles les cloisons transversales observées anormalement sur tous les points du vagin^ sont encore des arguments en faveur de son origine vaginale. Dans cette manière de

voir, l’hymen biperforé est une ébauche d’hymèn double déve* loppé sur deux orifices de conduits müllériens ; l’hymen imperforé, l’hymen criblé, l’hymen à pertuis microscopique se rapportent tous au contraire à un développement en excès de la formation valvulaire.

A la naissance, l’hymen forme une petite poche aplatie, allongée dans le sens antéro-postérieur et pendante au milieu

Fig. 138. — Coupe antéro-postérieure. — Moitié gauche de la vulve.

— Fille nouveau-née.

de la face vulvaire. Les deux valves ou lèvres, droite et gauche, sont au contact et rappellent tout à fait les petites lèvres, de sorte que la coupe longitudinale des organes génitaux montre une série de replis graduellement décroissants, les grandes lèvres, les nymphes, les valves de l’hymen et les plis transversaux du vagin qui sont à ce moment conformés en lamelles souples et très saillantes. Par l’orifice on passe facilement un crayon, et avec beaucoup de précaution le petit doigt.

Vers cinq ans, l’hymen subit dans sa direction un change-

ment important : d’antéro-postérieur, il commence à devenir horizontal, fait dû au développement transversal de l’arcade pubienne et du vagin, à moins qu’il ne soit bilabié, auquel cas il peut rester flottant et parallèle aux petites lèvres; en même temps son bord libre prend un aspect festonné ou papillaire. Je ne crois pas que sa forme change, comme on l’a dit, mais elle s’accuse davantage, et c’est pour cela que le nombre des hymens circulaires paraît plus considérable.

L’hymen n’est donc en somme que le premier pli vaginal. Les petits singes, qui ont le vagin plissé, ont ordinairement une for-

mation hyménéale en plis semi-lunaires; les anthropoïdes, qui ont le vagin lisse, n’ont pas d’hymen. Il apparaît chez la femme avec les plis transversaux au cinquième mois seulement. Les plis transversaux peuvent eux-mêmes se développer en cloisons superposées, formant des hymens multiples. Une ride du vagin, chez l’ours, forme autour du museau de tanche un hymen complet ouvert en T. — Mais à quoi sert ce pli vaginal ainsi différencié? Il manque chez la plupart des animaux qui ont simplement un étranglement circulaire à la jonction de la vulve et du vagin. S’il existe chez certaines espèces, il est inconstant, et sa

forme est variable, en bride transversale, en cercle, en croissant. Cette inconstance dans la série animale, son apparition très tardive chez l’embryon dans la seconde moitié de la grossesse, la fréquence de ses anomalies, l’instabilité de sa forme, sa disparition aux premières approches rendent pour le moment difficile toute interprétation exacte et complète; il suffit d’y voir une membrane de protection, une volva pour l’organe en développement.