QUINZIÈME LEÇON

Injections hypodermiques.

Du choix de la région. Tolérance de certaines régions. Facilité d'absorption.

Injection loco dolenti. — Régions spéciales.

Procédé opératoire.

Solution; son litre; sa concentration. Algues; leur rôle.

Moyens préventifs contre le développement des algues.

EflTets locaux des injections.

Maintenant que rinstrumcnt vous est connu, que nous savons quels sont les titres des solutions, parlons du choix de la région.

Pour faire choix d'une région, il Taut tenir compte de plusieurs points de vue. Si on se place à ce point de vue général : tout simplement de faire absorber le plus facilement possible une substance active, dont on ne demande que les effets généralisés, alors on choisit la région à la fois la plus commode et la plus absolument favorable à Tabsorption, celle qui présente le moins d'inconvénients, au point de vue du résultat de l'absorption.

A ce point de vue absolu, voici ce que nous pouvons dire. Il faut faire choix d'une région qui soit couverte normalement : — chez une femme, par exemple, on ne fera pas l'injection à la partie supérieure de la poitrine; — il faut faire choix d'une région dont la peau soit souple, facile à séparer des parties sous-jacentes , où Ton puisse facilement former un pli , par conséquent d'une région qui soit doublée d'un tissu cellulaire plus ou moins lâdic et plus on moins élastique ; je ne dis pas d'un tissu

CHOIX DE LA RËGiON. 213

filamenteux, parce que dans les régions où le tissu cellulaire est filamenteux, les injections ne réussissent pas; elles donnent lieu à des inflammations plus ou moins vives, comme cela a lieu, par exemple, à la face dorsale de la main, quand elle est mai^e.

Il en serait de même aux paupières, au scrotum, dans des régions où le tissu cellulaire est délié. Il faut autant que possible choisir des régions dans lesquelles la vascularité soit assez grande et dans lesquelles il n'y ait pas une sensibilité exquise.

Pourquoi faut-il une grande vascularité TTarce que l'absorption s'y effectue d'un manière plus rapide.

Pourquoi ne faut-il pas une région sensible? Parce qu'elles sont en même temps plus disposées au travail inflammatoire.

Il y a un certain nombre de régions qui offrent les conditions que je viens d'indiquer. Pour ceux qui croient que Tabsorption s'effectue également partout et qui ne voient d'autre intérêt à choisir que la commodité, il n'est pas nécessaire de se préoccuper de ce que je viens de dire. Ainsi un médecin étranger a pensé qu'on pouvait mettre la substance indifféremment dans toutes les régions. Mais tous les observateurs qui ont regardé de près les choses sont d'un avis opposé, et on en est tellement persuadé, qu'on a essaye de tracer une échelle des facultés absorbantes, depuis la région qui absorbe le mieux, jusqu'à celle qui absorbe le moins.

On Ta disposée ainsi : l"" région des tempes et des joues; 2* région hypogastrique ; 3** le devant du thorax; ^'^ région sus et sous-claviculaire ; 5® la face interne du bras et de la cuisse; 6* la nuque; 7** la partie externe de la cuisse; S"* la partie externe du bras; 9° Tavant-bras; 10" la jambe; 1 1' le pied, 12* le dos.

214 INJECTIONS HYPODEKMKl'UES. (Quinzième

Eh bien, si nous jetons un eoup' d*œil dloassmbie sur C6 tableau^ il somble en résulter que les régîans les plusoen- Irales sont colles qui absorbent le mieux,, eti qjue plu» oni se rapproche de la péripbérie, plus on voit diminuer les facultés absorbantes du tissu cellulaire sous-cutané*

Je dois faire quelques réserves relativement à oette manière de gradujei* les facultés absorbantes. Je ferai remarquei qu'on ne semble pas s'être mis^ ea g;arde conU*e una des causes d'erreur qu'on rencontre llB plus souvent^ c'est que lorsque Ton fait une injection sur une région qiii n'est séparée de la.peauque par un espace peu considérable^aa peut avoir, par diffusion, desphénomènesqui ne semblent pouvoir résulter que do l'absorptioa préalable et du transport par la cinculatiouk Je m'expliqua^. Si vous voulez^ savoir sitone aoh^ stance détermine des effets tétaniques sur une grenouille, vous lui faites une injoction sousrcutanée,. mais il faut vous garder de lai faire dans la W)i8inage:de la<ifitaine;¥€fftéiMnie, parce que:vious pouvez âtiie sûr qu!il y aura des phénomènes produits par Timbibition seule des tissus.elpair le transport de la substaoïceau contact de: la moelle..

Dans; ces conditions, ee: que vous obtenei.avea dea convoLsivants, vous Taves auâsi avaedu Ghloiiofermâ,, avec du chloraly avec toutes les substances quiipeuNesit exioroes une action irritante sur le: centre spinal..

Qiiand jevoia que laxégionideatenapieaestindîqiiéficsomnie celle qui.absorbe le mieux, et qu^oaa.iait surUNilles* ei^érioaces avec. dePatropina, je me demande ^(daûsim certain nombre de cas» la mydriase. n'était pas le réaulutdâ ladi£fusionde la substance active eL non pas d/une. afasopptioa plus rapide^.

Je ferai remarquer aussi qu'il y a là des chosw on pesa

leçon.) TOL&aAliei l^E 6EITAINfifl' RÉGIONS. 2IS

subtiles : qu'on nous montre que la face externe de la cuisse absorbe plus vite que la face externe du bras I j'ai fait bien des expériences, et j*avoue que jje n'ai jamais remarqué de telles différences. Cela me semble bien subtil 1

Néanmoins^ je reconnais qu'il y a des régions qui absorbent plus vite que d'autres, et ce sont précisément celles qui correspondent au sens de la flexion et dans lesquelles la vascuLirisation est plus grande, la tempéi*ature plus élevée.

Ma conclusion, est la suivante : puisqu'il faut une région qui présente une grande facilité pour le mécanisme opératoire, une peau qui se plie facilement, c'esL-à-dire qui soi superposée à une couche de tissu cellulaire lÂche et souple. puisqu'il faut une région dans laquelle l'irritabilité ne soit pas grande,^ il n'y en a que peu qui répondent à ces conditions. La meilleure de ces régions, c'est la ceinture et l'abdomen. Vous êtes sûr, là, de n'avoir presque jamais d'accidents et de pouvoir compter sur une absorption intégrale et rapide.

Il y a un autre point de vue auquel on peut se placer, c'est celui de la tolérance la plus absolue pour toutes les substances irritantes. 11. y a, en effet,, un certain nombre de substances médicamenteuses qu'on introduit dans le tissu cellulaire, et qui, quelques précautions qu'on prenne, alors même qp'on les associe aux substances albuminoïdcs, sont irritantes, dans une certaine mesure, pour le tissu c^llu laire. Ainsi, les sels de mercure conservent des qualités éminemment irritantes et, malgré tout, on n'échappe paS) dans un grand nombre de circonstances,, à des nodus inflammatoires et quelquefois à des abcès furonculeux. Il £aut donc choisir la région qui soit la plus tolérante dans ces cas, et il y en a une, c'est la région du dos, entre los omo-

216 INJECTIONS HYPODERMIQUES. IQuinziême

plates. Là, la peau du dos fait facilement un énorme pli, la région est d'ailleurs peu sensible, ce qui doit toujours guider quand il s'agit d'injections. C'est là que vous ferez des injections de sels mercuriels, presque sans aucun inconvénient, c'est là que j'en fis il y a quelques années.

Ainsi, d'une part, si vous vous placez au point de vue général de la facilité d'absorption et de la facilité d'opération, vous pouvez choisir la ceinture; d'autre part, si vous avez à faire tolérer des substances éminemment irritantes, vous choisirez le dos.

Il y a un autre point de vue auquel on se place aussi quelquefois. On veut agir sur un organe ou sur un appareil d'une manière prédominante et on tâche de déposer la subsLince active dans le voisinage delà région, de l'organe qu'il s'agit de modifier. Mais le chemin géométriquement le plus court n'est pas toujours le meilleur. Il y a des détours qu'on peut prendre pour arriver à modifier un système, rapidement et énergiquement.

En général, lorsque nous voulons calmer une douleur, nous portons la substance narcotique, stupéfiante, dans le voisinage de la région douloureuse. S'agit-il d'une sciatique*t c'est au-dessous du pli fessier que nous mettons la substance, car entre elle et le nerf, la distance n'est pas très grande au point de vue géométrique ; cela réussit bien dans ce cas. C'est une condition qu'il faut tâcher de réaliser pour obtenir des effets thérapeutiques aussi considérables que possible, sur les parties affectées, soit de convulsions, soit de spasmes.

Mais il y a d'autres circonstances, comme je vous le faisais entrevoir tout à l'heure, où Ton peut s'éloigner beaucoup de la région à modifier, à la condition que la région sur laquelle on fait l'application du remède, soit en connexion

leçon.l RÉGIO!«S SPÉCIALES. 217

.'inatomique avec la ré^on qu'il s'agit de modifier. Vous avez bosoÎDy par exemple, d'agir sur le cœur, sans doute il bat dans le cinquième espace intercostal et sous la partie voisine ; il semble donc naturel de porter là les substances arlives; mais il faut aussi tenir compte d'une autre considération, ce sont les connexions vasculaires entre la région et le cœur lui-même.

Ces connexions sont dans le creux épigastrique. Cela a été démontré par un chirurgien militaire. C'est encore dans cette région qu'il faudra porter les substances que vous destinerez à agir sur le bulbe, car il est établi par les physiologistes qu'il y a une connexion intime, au point de vue fonctionnel, entre la région épigastrique et le bulbe; et que si Ton veut agir sur le bulbe de façon à annuler ses fonctions, si on veut mettre fin î\ une syncope, c'est 1î\ qu'il faut s'adresser. Si, par exemple, vous avez affaire à des gens sidérés par une chloroformisation trop intense, c'est sur cette région qu'il faut foire porter tous les révulsifs et notamment l'électricité.

J'en dirai autant pour les substances médicamenteuses à introduire sous la peau, quand vous aurez l'intention d'agir sur le bulbe lui-même.

Vous le voyez, il y a des cas dans lesquels, par suite de relations fonctionnelles entre régions éloignées, c'est sur la région en connexion que vous devrez porter l'action médicamenteuse.

Mais ce que je viens de vous dire suppose qu'il y a une action maxima exercée autour de la région même, dans laquelle on a déposé la substance active plus puissante que sur le système tout entier. Cela existe, je vous le démontrerai. Bien qu'un certain nombre de bons esprits aient suj)-

218 INJECTIONS HYPODfiRMIQUKS. ■ (QuinzièBM

posé que les médicaments déposés sous la peau n*agis6aient qu'après absorplion, il ressort de Tétuda attentive de tous les faits qu'il y a une action topique considérable et que, plus vous vousi rapprochez de la région qui est aCFectée, plus vous obtiendrez de résultats favorables. Gectainement, Tinjection est le meilleur moyen de porter dans la circulation la plus grande quantité de principe actif, et dans le moindre délai possible,,raai&ilne s'ensuit pas q^e l'action topique ne soit pas prépondérante.

Parlons du procédé opératoire qu'il faut employer poux réussir. Il ne faut pas croire que la petite opération de Wood soit aussi simple que semblent l'indiquer l'instrument et l'absenco apparente d'obstacles, sur le chemin de la substance médicamenteuse, n y a des difficultés qu'il faut que vous connaissiez*. Il y a d'abord quelques précautions à prendre avant Topera tion, précautions qui se rapportent à l'instrument, à la solution, au sujet.

Relativement à l'instrument, il y a une précaution indispensable; c'est de l'essayer à chaque fois, pour voir sijie piston ferme bien^ si l'aiguille n'est pas bouchée. J*ai vu ce fait désagréable arriver en ville. Toutes les fois, en outre, que vous aurez pratiqué une opération à des malades qui seront capables de fournir un. coulage, il faudra avoir le soin, suivant le précepte de M.. Pasteur, de laver votre instrument avec de l'alcool. Vous savez qu'on transporte, à merveille la syphilis par la vaccination. Il suffit que vous sachiez que cette, transmission est pos8ible,,pour vous défier dal' usage d'une aiguille non lavée. A plus forte raison si vous ave& fait une injection à des gens atteints d'une maladie grave, telle que la diphlhéida.

Du côté de.LLSolution il y a des précautions à pneoAre. D

leçon.) XiTJtK DE. LA SOLUTLOIfi 91»

faut que la. substance. active soit. do bon aloi^, celaiva de" soi.; il rautquA lasoludan/ soiLtilrée, je. vous ai: dit pourquoi;, il iaut aussi que la solution ne soit pas à un titre trop élevé. En eOety. il u'est pas rare du tout qiae des substances aient été parfâdtemant dissoutes au moment, où elles ont été introduites danssle liquide, qui devait leur servir de véhicule, mais comme la aolotiim était saturée, il arrive que l'on a une précir pitalion de cristaux, au bout d'un temps plus ou moins long.

En d'autcea termes, il y a, quand on Êdt une solution, une simple division, à l'état moléculaire, comme cela se voit pour la fibrine du sérum: sanguin ou bien pour les. phosphates des urines, qiû se troublent parce que les molécules de phosphate et de caiiMmate, qui étaient à l'état de division excessive et invisibles dans ce liquide, finissent par' se réunir et par constituer une molécule, qui se précipite ou. bien surnage et forme cette pellicule irisée que l'on connaît sous le nom de conohû grasse des urines*

C'est quelque chose d'analogue qui se fait dans lesr solutions, surtout quand elles ont été préparées, à une terapérar tore supérieure à celle qu'elles possèdent ensuite. Or,, il ne fitudraîl pas croire que cette précipitation n'ait qu'un seul inconvénienjt; elle eu a plusieurs. Elle diminue le* titra do la sohilîtta, et cela n'a pas lieu seulement d'après le coeffioîait de solubilité,, aux différents degrés thermométriques que présente la substance active. Vous pounies penser qne su elle est soluble au l(h à la température de^+âO^au 9? à:+ 15, c'est 1/0 de la substance qui a disjierui et qdill suffit de la filtrer. Non, il y a plus que cda. Les phjpsiciens et le» chimistes savent que lorsqu'une solutiott satunéea.kdsBé précipiter des cristaux, oe qui reste en: dissotaiAioft est à un titre inférieur à celui qu'indique la

220 INJECTIONS HYPODERMIQUES. (Quinzième

théorie. C'est-à-dire que pendant que des cristaux se précipitent, ils entraînent avec eux une certaine proportion de substance, qui aurait dû rester en dissolution. Puis, il y a aussi cet inconvénient d'introduire dans la seringue des cristaux détachés de la paroi : or j'ai vu un cristal introduit dans Faiguille, la boudier complètement, et comme je codUnuais à pousser le piston, j'ai eu tout simplement séparation de la canule d'avec le corps de pompe, et toute la matière se répandit. En outre quand un cristal qui a pu passer est introduit sous la peau, il joue le rôle d'une véritable épine qui agit non seulement par son action mécanique, mais aussi h titre de corps chimique et détermine un certain nombre d'inconvénients sur lesquels nousauronsàappeler votre attention. Il Faut que la solution soit ici bien conservée et il y a des choses intéressantes à vous faire connaître. La solution doit être bien conservée, parce qu'au bout d'un certain temps, toutes les solutions hypodermiques finissent par se troubler. Le trouble n'est pas dû à une précipitation de substance active, mais à la présence de spores d'abord, puis de filaments simples qui finissent par se ramifier, filaments constitués par des végétaux inférieurs appartenant au genre leptomitus. Ce sont des algues filamenteuses. On pourrait aussi dire que ce sont des mucédinées ; mais je ne tiens pas beaucoup à cette nuance, parce que je n'ai jamais pu trouver de dififérence entre une mucédinée et une algue. On donne bien, comme différence, la présence de matières colorantes dans Tune, mais le môme végétal peut présenter une coloration verte s'il a été mis à la lumière. Ainsi la sulfuraire dont je vous ai parlé, est incolore à l'origine des sources, quand elle pousse dans des couloirs plus ou moins profonds; elle devient, au contraire, d'un vert^émeraude admirable quand elle végète

lecoa.] ROLE DES ALGUES. iil

à la lumière. Je dis donc que ce sont des algues, parce qu'elles vivent dans l'eau.

Ces algues se développent d'une manière rapide et on peut dire fatale dans toute solution faite depuis un certain temps. Elles y jouent un grand rôle : d'abord elles font disparaître une certaine proportion de la substance active et elles constituent ensuite de véritables corps étrangers; je n'ai pas besoin de vous faire comprendre les inconvénients qu'à ce titre elles peuvent avoir. Ce que je vous disais lout à Tlieure des cristaux s'applique bien mieux encore à des végétaux qui ne se détiiiisent pas facilement. Mais il y a une autre circonstance à vous faire remarquer, c^est qu'elles diminuent considérablement le titre de la solution que vous devez employer. J'ai émis la pensée — car c'est moi qui ai signalé le premier la présence de ces algues dans les solutions hypodermiques — qu^elles débarrassaient la solution d'une partie de la substance active, parce que cette substance est azotée et que l'algue, comme toutes les cellules végétales jeunes, a besoin d'une substance azotée pour se développer. Je continue à avoir cette opinion, et je suis convaincu que l'algue vit aux dépens de la solution. Maintenant, elle agit aussi par un autre mécanisme, c'est celui sur lequel Ilipp. Bourdon a appelé l'attention. Vous savez que les filaments, les substances pointues sont un centre d'attraction pour les substances qui peuvent se déposer dans le sein d'une solution. C'est pour cela qu'on traverse par des fils le sirop dans lequel on veut produire des çrisUiux de sucre candi. C'est pour cela que vous voyez, dans les régions calcaires, les radicules des plantes qui plongent dans l'eau, chargées des principes tenus en dissolution. Eh bien, ces algues, ainsi développées dans l'intérieur de la solution destinée aux injections pro-

âii INJECTIONS HYPODERMIQUES. (QuinzWme

lait inconvénient à Touvrir. Si c'est une veine, il pourrait sortir une petite quantité de sang qui suflirail à effrayer beaucoup de gens; de plus vous |)ourriez introduire un peu de substance dans la veine. Or, je dois vous dire qu'il y a des gens qui ont été, pour ainsi dire, foudroyés par une injection hypodermique, quand on avait fait pénétrer la substance dans une veine. Cela est arrivé pour la morphine chez des gens qui avaient Thabitude d'en prendre. On en revient toujours, car les poisons organiques ne tuent guère, si on ne succombe pas du premier coup; seulement il est désagréable de voir son malade s'affaisser. Cela est arrivé à des clients, et aussi à des médecins qui se pratiquaient des injections eux-mêmes, et M. le docteur Chouppe ayant eu le malheur, en se faisant une injection de morphine, de rencontrer une veine, tomba dans un état syncopal. Car, en dohoi's des vaisseaux, si l'absorption s'effectue vite, elle n'est pourtant pas instantanée comme dans le cas présent.

Maintenant que vous savez les précautions à prendre eu égard à l'instrument, à la solution et au sujet, voyons quel est le procédé opératoire.

Comment vous y prendrez-vous? Il faut bien savoir cela, parce que bien des gens ignorent la façon de faire uue injection. Vous faites un pli à la peau, en la prenant dans toute son épaisseur, et c'est à la base du pli, parallèlemeoi à sa direction, que vous introduisez l'aiguille. Vous poussez alors lentement sur le piston, toujours sans lâcher le pli que vous tenez de la main gauche, et vous introduisez ainsi la solution. Vous irez avec lenteur, comme je viens de le dire, surtout si la quantité de liquide à injecter est un peu considérable, La lenteur devra être d'autant plus grande, d'autant plus majestueuse que le tissu cellulaire sera moins

leçoD.] EFFETS LOCAUX DES INJECTIONS. 225

lâche et moins lamelleux. Si le tissu est un peu adhérent, si la peau ne se détache pas très facilement, alors il faut procéder avec une grande lenteur, parce que si vous injectez avec une certaine vivacité, ou bien vous distendez trop fortcmenl les lames du tissu connectif, ou bien même vous arrivez à en déchirer quelques-unes. Alors vous avez des inconvénients assez notables : un exsudât plastique, un travail inflammatoire, qui sont un obstacle à Tabsorption. Bref, sans obtenir de bons résultats, vous avez des inconvénients. 11 y a donc nécessité de pousser Tinjection, avec une grande réserve.

Il y a maintenant une remarque à vous faire. C'est que si vous avez affaire à une personne binine, jeune, maigre, appartenant aux races méridionales, sémitiques, ou simplement espagnoles, il faudra vous défier, vous rencontrerez une résistance opiniâtre. 11 faut que vous sachiez cela, parce qu'il faut que vous ayez le courage de vouloir pénétrer. Au contraire, si vous avez affaire aune personne blonde, à peau firalche et rosée, comme une Anglaise, alors vous pénétrerez facilement. Vous entrerez d'autant plus facilement que le sujet sera plus gras. Ceci vous rappelle ce que vous voyez quand vous essayez de briser la tige d'une plante qui est gorgée de sucs : elle se brise avec une grande facilité. Si, au contraire, vous avez commencé par la laisser se dessécher un peu, elle ploie et ne rompt pas. Eh bien, quand la peau est très distendue, l'aiguille entre avec une glande facilité.

Ce que vous voyez là dans l'état physiologique, vous le retrouvez dans l'état pathologique ; j'ai encore en ce moment-ci dans mon service un malade qui présente une singulière névrose du côté droit de la tète et du bras droit, avec atrophie des muscles et hypertrophie du tissu banal. Eh bien, dans cette peau distendue et pour ainsi dire gorgée de

CUBLBft. Thérapeutique. 15

IN^ECTIOMS HYPODERMIQUES.

SUCS» l'aiguille péuètre pour ainsi dire par soa propre poids. Quels sont les effets locaux? Il y a d'abord une sensation de piqûre y de picoteoieat, de brûlure quelquefois peu notable, souvent cruelle. Ainsi» les injections d'aconitine ne peuvent pas se généraliser en raison de cette impression de chaleur ei decuissonqu'ellesoccasionnenl, impression qui est tellement pénible que les malades aiment mieux garder leur névralgie que de se faire faire une injection. Au bout d'un certain iernp^ la douleur s'apaise et vous voyez se développer autour de la piqûre une petite aréole inflammatoire ; vous voyez la peaa ainsi que le trajet tout entier parcouru par l'aiguille se gonfler» Dans un certain nombre de cas, il se développe même une véritable urticaire. En même temps, il y a une exagération d6 sensibilité ; et si vous interrogez les gens qui savent s'ob* server, ils vous diront que le passage du doigt sur la piqûre leur est désagréable. Mais il ne s'est pas écoulé deux, irois, quatre minutes, que tous les phénomènes se sont renvoi stls; c'est-à-dire que l'hyperesthésie fait place à un calme profond, à une diminution de la sensibilité pour la douleur et même pour un certain nombre de cas, à de l'analgésie véritable. Ce phénomène est général. Il a élé remarqué par des obseriateurs consciencieux, qui ne font usage que d'un seul remède. Ainsi, par exemple, le docteur Normand*, à qui nous devons la connaissance du parasite regardé comme la source de la diarrhée de Cochinchine, m'a communiqué ses observations sur l'analgésie produite par le bromhydrale de quinine. Elle existe, quelle que soit la substance employée, et, chose singulière, lorsque vous avez introduit de l'eau distillée, vous observez le même phénomène.

1 . Normand, Mémoire sur la diarrhée de Cochinchine. {Archives de médemo MwaU, 1877. t. XXYU.)