SEIZIÈME LEÇON

Injections hypodermiques.

Phènomèiiet locaux communs; phéDomènes locaux variables avec let substances injectées.

Des phénomènes généraux diffusés. — Injections d'eau. — Phénomènes d*im<bibitioB, de qn>BpaUiie de contiguïté et de continuité.

Rapidité d'action des ii^ections hypodermiques ; constance de leur action.

Messieurs,

n faut revenir sur ces phénomènes locaux et surtout sur les phénomènes secondaires. Ces phénomènes d'analgésie sont constants quelle que soit la nature de la substance introduite, n est facile de constater Tanalgésie : lorsqu'au bout de quelques instants, après Tintioduction d'un liquide, vous explorez avec une épingle la sensibilité de la région, TOUS voyez qu'après avoir manifesté une sensibilité plus vive à la piqûre (immédiatement après l'injection), cette même région est devenue moins sensible. Et cette insensibilité va même quelquefois très loin. Cependant, pour vous £adre une bonne idée de cette diminution de la sensibilité à la piqûre, il faut que vous preniez garde à quelques causes d'erreur. En effet, la distribution normale de la sensibilité à la surface du corps est fort mal connue. Elle n'est pas égale partout ; tellement que si vous venez à piquer le creux épigastrique, vous y observez une sensibilité plus vive que dans les régions voisines. Il en résulte que si, ayant fait une injection à la partie supérieure du muscle droit abdominal, vous faites une piqûre au creux épigastrique, vous risquez de vous tromper en comparant deux régions dont la sensibilité n'est pas la même. U faut comparer des régions ana-

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logucs, OU mieux encore la région homologue du côté opposé. Ce sont là de petits détails qui, au point de vue pratique, ont une grande importance. Mais le fait général est celui-là: Tanalgésie se produit au bout d'un certain nombre de minutes, et va jusqu'à Tanesthésie proprement dite dans un certain nombre de cas. Cette anesthésie, vous pouvez la mesurer par le compas ; vous verrez qu'un écarlement de 12 ou lomillimctres donne lieu à une sensation unique, tandis que sor la région homologue, vous obtenez une sensation double. Par conséquent, vous voyez que c'est de Tanesthésie véritable qui se manifeste. J'ajoute qu'il faut avoir soin, lorsque vous faites cette expérience, de placer les deux branches du compas sur une ligne transversale par rapport aux filets nerveux de la région. Car, là encore, il y a des illusions d'un bien autre genre qui se répètent dans les observations d'anesthésio : c'est que si vous placez les deux branches du compas dans la direction des i^meaux neneux, les sensations se supt'rposent, et quand même 1* écart est énorme vous n avez qu'une sensation; si, au contraire, vous écartez moins les branches du compas, mais si vous les placez en travers par rapport aux filets nerveux, vous avez deux sensations.

Ces résultats s'obtiennent chez des sujets en bonne santé. Vous voyez combien est ditikile la mesure de la sensibilité, si d avance on ne sait ces choses-là. Eh bien» un grand nombre des auteurs qui ont parlé de la sensibilité et donné sa mesuiw n*ont tenu aucun compte de ces particubrités anatouiiques et physiolc^iques. On a même de V h jfpoi hennésihèsie — c'est un mot que j'ai fait autrefois pour désigner la moindre sensibilité au froid, — car, si vous laites une injection d'aconitine, vous verrez que, même avec une rougeur assez vive de la région, vous trouverez one sen5U>ililé

leçon.) PHÉNOMÈNES LOCAUX COMMUNS. 229

beaucoup moindre pour le froid que sur la région voisine qui, elle, est pâle.

Vous voyez que la plupart des modes de la sensibilité cutanée périphérique peuvent être diminués ou éteints. E bien, en même temps que cette diminution existe, il arrivera quelquefois que vous observiez une hyperesthésie douloureuse; c'est-à-dire qu'il y aura douleur, soit spontanée, soit provoquée. C'est ainsi encore que quand vous injecterez de l'aconitine, il vous arrivera, dans un certain nombre de cas où la région est analgésique et même anesthésique, de provoquer une douleur des plus franches , en passant le doigt avec rapidité sur la peau ; cette douleur irradie le long des trajets nerveux de la région. Vous voyez que ces faits sont extrêmement remarquables.

Lorsque ces phénomènes banals, communs à toutes les injections, se sont dissipés, arrivent ceux qui sont propres à la substance employée et qui viennent masquer les précédents. Suivant la nature de la substance introduite, vous aurez des phénomènes propres qui seront très différents.

Avec la morphine et les alcaloïdes de l'opium en général, avec l'élber ou le chloroforme, vous aurez des phénomènes de stupeur, de narcose qui, suivant les cas, donneront lieu à une diminution de la sensibilité ou à la cessation de la douleur; enfin si ce sont des hypnotiques vous verrez le sommeil survenir.

S'agit-ii de la conine ? alors ce sont toujours des phénomènes de sédation du côté du système moteur, et ils se traduiront, soit par une diminution de motricité, soit par la cessation des spasmes ou des convulsions.

L'aconitine et la vératrine produiront aussi la cessation de la douleur. L'aconitine, elle, triomphe de toutes les né-

230 IlflECTIONS HTPODIRMIQUKft. {Seitiène

vralgies de la cinquième paire. Agit*eUe d'une manière semblable à celle de la morphine? Il y a lien d'en douter, et c'est pour cela que je la place à part.

La quinine et ses congénères détermineront tons les phénomènes de sédation que déterminent les toniques.

Il en sera de même de la picrotoxine, si j'en juge par mes propres expériences.

De même pour la strychnine, qui exerce son influence sur la moelle.

L'ei^tine, à son tour, détermine une excitation des fibres lisses.

S'agit-il des sels mercuriaux, de Tiodure de potassium, on aura des eflets antiplastiques, résolutif.

Mais voici une question intéressante et qui n'est pas encore résolue aux yeux d'un certain nombre de médecins. Les effets propres des médicaments se font-ils sentir indifféremment dans toutes les régions du corps, ou bien y a-t-il une intensité d'effets plus grande dans la région où l'injection a été faite? En d'autres termes, ces substances n'agissent-elles qu'après avoir été absorbées, ou bien, au contraire, y a-t-il d'abord une action topique exercée par elles et ensuite apparition des phénomènes généraux qu'elles comportent?

Tout le monde n'est pas d'accord sur ce point, mais Topinion générale, et c'est celle que j'ai adoptée dès le début de mes expériences, c'est qu'il y a une prédominance considérable des effets propres des médicaments introduits en injection, dans la région même ou ils ont été introduits. Un certain nombre de bons esprits ont dit le contraire et je regrette d'être ici en désaccord avec mon excellent collègue de l'Académie M. Ilippolyte Bourdon. Je crois qu'il est, par hasard, quand il soutient celte opinion, en dehors de la vérité.

i69M.l PHtKOHKItBS GÉNtRAVX DIFFUSÉS. ttl

Il y t une grande iinportaoce au point de vue pratique à Tider cette question. Si on croit que les substances déposées sous la peau sont préalablement absoii>ées et reriennent ensuite agir sur la région où on les a placées, on pourrait faire l'injection où Ton veut. C'est en effet la conclusion à laquelle arrivent les médecins qui croient, comme M. Hipp. Bourdon, que l'action est diffusée.

Au contraire, pour les autres, et pour moi en particulier, ^i croient que Faction est très énergique dans la région ofa le dépôt s'est fait et dans son voisinage, bien qu'elle soit encore considérable dans le reste de l'organisme, il est indiqué, lorsque nous voulons agir sur un nerf affecté de névralgie, sur un organe quelconque qui a besoin d'être modifié, d'opérer dans le voisinage, et aussi prés que possible de l'organe. Vous voyez donc qu'il est indispensable de vous prouver qu'il y a une action particulière et directe exercée sur la région.

On peut diviser en deux groupes les actions exercées tôpiquement par les injections hypodermiques. Il y a d'abord cette action qui s'exerce sur la région même djEms laquelle le dépôt s'est fait. Il n'est pas supposable, en effet, que la substance active ne détermine pas là des effets lo* eaux plus intenses que dans tout l'oi^nisme. Mais il y a plus que cela : lorsque vous avez déposé dans une petite étendue un gramme d'une solution active, vous voyez l'action de cette solution se répandre au loin. Et les preuves de cette •dMusion, de cette propagation, peuvent se déduire d'un certain nombre de considérations que je vais passer en revue.

n y a d'abord une plus grande rapidité d'effet sur les névalgies, par exemple, lorsque vous introduisez la substance active, disons la morphine, dans le voi$inap:e imm(5diat du

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nerf qui est affecté. Dans une sciatique déjà assez ancienne, si vous avez déjà donné la morphine à l'intérieur, vous avez pu observer que la sédation a lieu, je suppose au bout d'une heure, tandis qu'après l'introduction sous la peau, elle se fait attendre à peine quelques minutes.

Mais il y a mieux, vous n'avez qu'à faire cette autre expérience ; vous supprimez alors toutes les difTércnces, vous n'en gardez qu'une seule. S*il s'agit d'une sciatique, vous injectez au bras 1 ou 2 centigrammes de morphine ; le lendemain, la crise devant revenir à la même heure, vous faites la même injection dans le voisinage du tronc du sciatique et vous observerez que la veille il avait fallu un temps assez long pour calmer la douleur, tandis que le lendemain le délai a été l)eaucoup plus court.

Les délais devraient être égaux si la sédation était due à l'absorption qui a entraîné la substance dans la circulation; mais il n'en est rien.

On trouve dans le cas de sciatique double quelque chose de très remarquable et de très démonstratif au point de vue qui nous occupe. Les sciatiques doubles sont rares, mais enfin, quand vous en rencontrerez, vous pourrez l'aire l'expérience suivante : on injecte un jour à la cuisse gauche la substance qui doit narcotiser lea nerfs sciatiques, et on voit que c'est le nerf gauche qui est de beaucoup le plus influencé; que le droit, au contraire, a souffert plus longtemps et que même on n'obtient pas pour lui le même calme que de l'autre côté. Faites l'inverse le lendemain, et vous verrez l'inverse de ce qui a eu lieu la veille. Par conséquent, il est impossible de ne pas reconnaître qu'il y a là une influence directe exercée sur la région par la substance introduite sous la peau.

leçon.] MODIFICATIONS DE SENSIBILITÉ. 233

On a lait autrefois une analyse attentive des modifications de sensibilité qui résultent de l'introduction des substances narcotiques sous la peau, et on a remarqué que dans une région considérable, le cercle tactile s'agrandit au fur et à mesure que la pénétration de la substance a pu se faire. Ainsi, lorsque l'on vient d'introduire la substance, la région sent encore assez bien, puis, au fur et à mesure que le temps passe, il faut écarter les branches du compas pour obtenir des sensations.

Mais il n'y a pas de substance qui se prête mieux à Fanalyse de ces phénomènes que l'aconitine* Lorsque vous introduisez sous la peau un demi-milligramme d'aconiline, vous observez les phénomènes de l'aconitisme, c'est-àdire tous ceux que l'aconitine peut déterminer ; mais vous les observez dans la région injectée d'une manière plus précoce, avec une plus grande intensité, que dans les régions éloignées, et il est évident que vous avez réellement déterminé, là, des modifications thérapeutiques plus profondes.

Vous savez que l'aconitine détermine des phénomènes de picotement, quelque chose qui ressemble à des démangeaisons. Lorsqu'on l'introduit sous la peau, elle détermine la aensalion de brûlure qui, d'ailleurs, se montrera aussi vers les snrfaoes muqueuses. Mais ces sensations de picotement et de brûlure existent d'abord dans la région où la piqûre a été fiûte et bientôt elles gagnent des régions de plus en plus étendues, en se répandant suivant un trajet qui est exactement le même que celui des divisions nerveuses de la région. Si vous faites la piqûre à la jambe, par exemple, les sensations se répandront le long du trajet du péronicr, tellement que les gens qui fréquentent nos hôpitaux vous décriront, d'après le trajet douloureux, exactement la subdivi-

m INJECTIONS HYPODIRMlQOCi. [Seiiièae

sion anatomique des subdivisions du fémoro-poplité. Ils vous diront que la sensation qui d'abord existait dans la région de l'injection descend de plus en plus. Lioraque enfin il y aura eu diffusion dans presque tout le membre, vous trouverez encore ceci de particulier : si vous venex à frictionner une région assez éloignée du siège de Tinjection et dans laquelle évidemment les modifications n'ont pu se produire que par diffusion^ vous déterminez une sorte d'élanoment au travers des rameaux nerveux en connexion arec ceux de la région frottée. Ce phénomène ne se présente pas dans le reste de l'organisme avec une dose de 1 millignunme; c'est une preuve péremptoire ajoutée é celles déjà indiquées de la diffusion, de la propagation de l'action de la substance injectée d«')ns une région plus ou moins étendue autour du foyer de Tinjection.

Eh bien, maintenant, il s'agit de se rendre compte de ti manière dont cette propagation doit se produire, et il s'affit de vous expliquer cette supériorité d'action de la sobstance introduite sous la peau, dans la région où elle a été placco, I>ar rapport aux autres régions de l'économie.

Quand vous observez co qui se passe à la suite d'une injection hypodermique, vous voyez la saillie produite par la solution s'effacer assez rapidement. Elle fl'eflhce poor dem causes : la première, c'est que l'absorption s'exerce de très bonne heure ; la seconde, c'est qu'il se produit une diffiision par capillarité dans les mailles du tissu cellulaire, diffosion d'autant plus rapide, que ces mailles sont elles-mêmes plus larges. 11 s'y joint aussi un retrait de la peau et des tîsOT contractiles, sorte d'action comparable à celle des poires de caoutchouc. Il résulte de rola que la substance qui n'occupait qu'un espace peu considérable, en occupe un plus étendu H