TRENTE-TROISIÈME LEÇON

Antagonisme de la morphine et de l'atropine, de l'antagonisme thérapcutiqut; en général.

Messieurs,

On a fait beaucoup de bruit autour de l'antagonisme de là morphine et de l'atropine. Notez que je ne regrette pas qu'on ait mis en lumière l'antagonisme de Topium et de la belladone; il avait été indiqué par Giacomini, par Corrigan, el plusieurs médecins avaient fait usage de celte nolion pour combattre un certain nombre d'aflcctions. Graefe, le premier, a eu l'idée, en face d'affections cérébrales avec myosisme,de donner la belladone, se disant que, puisque la belladone détermine la mydriase, il était probable que, quand spontanément il existe un état morbide accompagné de rétrécissement pupillaire, la belladone doit avoir de bons effets; et inversement, il a donné l'opium dans les conditions où il voyait la pupille grande. En effet, il a obtenu des résultats thérapeutiques considérables. J'ai moi-même suivi cet exemple, el <îans bien des cas j'ai eu à me louer d'avoir marché sur ses traces. Tout récemment encore j'avais à Bcaujon une femme qui avait été apportée avec un délire aigu : on lui avail injecté 5 centigrammes de morphine sous la peau, on lui avaii lionne 5 grammes de chloral, je ne sais combien de bromure de potassium. Quand j'arrivai à la visite elle était dans un •état d'agitation que rien n'avait pu vaincre, elle avail les yeux injectés, ébrieux, les pupilles étroites; je pensai que dans ce cas ce n'était pas l'opium qui agirait, que ce serait une substance qui augmente les dimensions de la pupille : l'atropine*

MORPJIINE ET ATROPIiNE. 535

Mais comme j'essayais la duboisine à ce moment, c'est-à-dire cet alcaloïde si voisin de l'atropine et qui présente une immense activité d'action, j'en introduisis un milligramme sous la peau. Eh bien, dans l'espace de dix minutes le calme fut obtenu, la malade cessa de s'agiter et de vociférer, et lorsque nous revînmes près d'elle ses prunelles étaient agrandies, ses yeux moins injectés, et quand on est venu pour la conduire à Sainte-Anne, on a eu toutes les peines du monde à la réveiller. Vous voyez que voilà un véritable triomphe.

On se dirige donc d'après les conditions anatomiques dans lesquelles se trouve l'appareil nerveux central. Je le répèle, cet antagonisme nous sert; il nous montre les conditions dans lesquelles certains moyens doivent être employés, et même il nous apprend que dans ces conditions déterminées nous pouvons opposer dans une certaine mesure la morphine à l'atropine.

Mais il ne faut pas se faire d'illusions : cet antagonisme est très partiel. Mon regretté ami Béhier, qui prenait les choses avec passion, avait été frappé de l'antagonisme partiel, et il a été jusqu'à penser, avec beaucoup d'autres d'ailleurs, que l'opposition était absolue, qu'elle se soutenait dans tous les cas, et que par conséquent c'étaient là de véritables contrepoisons, et qu'à partir du moment où celte notion était introduite dans la science il n'y avait plus à se préoccuper de l'empoisonnement par l'atropine ou par la morphine, et qu'ayant un moyen d'introduire ces substances dans le tissu cellulaire on avait aussi celui d'assurer leurs effets. C'est là une erreur, et il y a eu quelques notes discordantes au milieu de ce concert d'éloges donné à l'idée de l'antagonisme absolu de l'atropine et de la morphine. Déjà on avait vu que cet antagonisme ne se soutenait pas avec

536 ANTAGONISME. ITrente-troisiènK

des doses un peu élevées; un certain nombre de phénomènes paraissaient alors qu*on les donnait simultanément, et ces phénomènes de stupeur — car tous les deui sont des stupéfiants — avec des doses plus ou moins élevées, arrivaient tout simplement à être plus généraux, mais ih n'étaient pas le moins du monde combattus par les effeu particuliers de chacune des substances. Vous trouverez dans un excellent travail, dans un livre que je ne saurais trop vous recommander, celui de John Ilarley, d'excellenU renseignements sur l'opium et la belladone. 11 démonlrepat une série d'expériences très variées, très bien faites, (p^ non seulement l'antagonisme n'existe pas avec les doses élevées, mais que les effets s'ajoutent, et que quand on emploie les doses considérables d'atropine pour combattre le morphinisme toxique, on obtient au contraire des effets plus rapides et une mort plus certaine. Vous me direz : Comment se faitil que l'illusion ait persisté pendant des années, et comment se fait-il qu'à chaque instant, même encore récemment, le> journaux enregistrent des faits dans lesquels nous voyons qu'un empoisonnement par le laudanum a été combattu avec efficacité par l'atropine ou par une préparation de belladone'! Mais c'est toujours la même histoire ! L'illusion vient de (x qu'on ne connaît pas la marche naturelle des maladies. H n'est aucun observateur qui ne se soit imaginé que des dosc> fabuleuses de laudanum, excessives d'atropine étaient nécessairement et fatalement mortelles. Il l'ont si bien cru qu il> ont admis l'antagonisme parfait par cela seul que les malades en revenaient. Car voici les faits : un homme est dans le coma, on lui fait des injections d'atropine, il échappesuccès de l'atropine ! Pas du tout.

Un jour un pharmacien du voisinage de l'hôpital Saint-An*

leçon.J MORPHINE ET ATROPINE. 537

toine nous amène une femme qui venait de lui acheter du laudanum et qui Tavait avalé devant lui. Il y en avait une telle quantité qu'il y avait de quoi empoisonner beaucoup de gens. Le pharmacien effrayé emporte la femme à l'hôpital ; on s'apprête à administrer la belladone à haute dose. Cette femme fut pendant un certain temps soumise à des phénomènes d'intoxication vague, elle tomba dans un état de stupeur profonde et elle revint à elle longtemps après. L'interne qui avait administré la belladone était enchanté : il avait rappelé à la vie une pauvre femme. Par malheur, cette femme avoua qu'elle avait l'habitude de boire du laudanum et que la dose dépassait de bien peu ce qu'elle prenait d'ordinaire. Pour en avoir, elle faisait faire des prescriptions et elle ramassait des quantités considérables de laudanum, dont elle s'abreuvait et qui lui causaient une sorte d'ivresse qu'elle recherchait, et à un degré ultérieur un sommeil qui aurait été chanté par les poètes espagnols. Cette femme est allée plus tard à Necker et elle a répété là tout ce qu'elle avait dit ailleurs, c'est-à-dire qu'elle buvait du laudanum comme certainespersonnes du vin.

Voici un fait relatif à l'empoisonnement par l'atropine où personne n'est intervenu et qui vous montrera que l'empoisonnement le plus violent est cependant souvent suivi de recouvrance : Un de mes clients d'autrefois, un avocat, était sujet à des migraines horribles. Or, ce qui n'est qu'une petite maladie pour des gens de loisir est quelque chose de grave pour des gens qui ont à travailler à jour fixe. 11 me demandait toujours de le débarrasser de sa migraine : Si je connaissais un moyen, lui disais-je,je l'emploierais pour moi-même. Genre de vie réglée, un peu de bromure de potassium. Un jour il rencontra chez un ami un médecin qui lui dit :

538 ANTAGONISME. ITrente-troisième

Comment! M. Gubler ne vous débarrasse pas de voire migraine ! mais c'est facile. Celui-ci ne voulut pas a<cepter de consultation dans un salon. Mais un jour que j'étais en province, comme il eut un accès de migraine et que jo ne pus pas venir, il alla voir ce médecin. Celui-ci fît son ordonnance et lui donna 10 centigrammes de sulfate d'atropine dans 30 grammes d'eau. Il lui i*ecommanda de prendra la potion par cuillerée à café jusqu'à disparition de sa migraine. Mon client pensa qu'une cuillerée à café c'était bien peu : il prit une cuillerée à dessert, c'est-à dire quelque chose commeOou 8 centigrammes d'une solution à 10 centigrammes pour 30. A peine avait-il avalé ce breuvage qu'il éprouve une sensation étrange de malaise, et il est saisi d'un délire subit. Dans son délire — comme c'était un jeune avocat qui avait son cabinet dans sa chambre — il se lève, met le pied dans sa corbeille aux papiers, croyant être sur son fit, et tombe. Il reste là jusqu'au lendemain matin, personne n'ayant rien entendu ; puis au jour, saisi parle froid, il revient à lui, toujours ne voyant pas clair. 11 rassemble ses souvenirs et il se rappelle ce qu'il a fait. Il en revint très bien : je l'ai vu le lendemain soir, il avait des pupilles très larges, mais il n'y avait plus de signes d'intoxication. Notez qu'on ne lui avait rien fait! Connaissez-vous pourtant beaucoup d'histoires d'empoisonnement par l'atropine avec des doses aussi fortes : trois centigrammes avalés d'un coup, en solution?

Eh bien, quand on a été témoin de faits de ce genre, on ne croit pas aussi facilement à l'histoire de l'antidotisme de l'atropine avec la morphine. Et je vous engage à ne pas vous y fier,à n« pas croire qu'il suffira de donner des doses d^autanl plus grandes d'atropine qu'il aura été pris des doses plus grandes de laudanum.

leçon.] STRYCHNINE. 531»

Vous voyez , voilà les deux substances sur lesquelles la doctrine de Tantagonisnie , poussée jusqu'à ranlidotisme parfois, a été établie. Ces deux substances ne sont pas des antidotes véritables. C'est qu'en fait, pour que l'anlagonisme soit efficace ensuite, il faudra la réunion d'un nombre de conditions qui est tel qu'on ne le rencontre à peu près jamais. Vous comprenez bien que pour que deux substances se servent réciproquement d'antidote, il faut qu'elles soient antagonistes à la fois sur tous les points où l'action de l'une d'elles s'est portée. Car enfin, s'il y a un seul point qui échappe à l'action du contrepoison, alors vous aurez déterminé des phénomènes contraires dans de certains points plus favorisés, et vous aurez permis le développement progressif, excessif, léthal de tous les accidents qui se produisent d'une autre côté.

Je prends un exemple : Vous connaissez les eOets du chloroforme administré par les voies respiratoires. Il produit des phénomènes d'excitation d'abord, de stupeur ensuite, et ces phénomènes s'échelonnent dans l'ordre suivant : les hémisphères cérébraux et les sens spéciaux, l'ouïe, restant le dernier de ces sens en éveil ; après les hémisphères, il porte son action sur la moelle épinière. Ce n'est que plus tard , à un degré trop avancé, qui est l'empoisonnement, que le chloroforme porte ses effets sur le bulbe, origine des nerfs de la. paire vague, au nœud vital, comme Flourens l'a appelé. Je suppose que vous assistiez à un de ces empoisonnements par le chloroforme et que vous ayez sous la main de la strychnine. Le chloroforme a jeté le sujet dans un élat de résolution absolue; alors vous pensez que Cl. Bernard a dit que la strychnine est un moyen de réveiller les mouvements et d'exciter au plus haut degré la force excito-motrice de la

540 ANTAGONISME. (Trente-troisîèiDe

moelle : voilà une belle occasion d'employer le contrepoison. Mais justement, si vous employez la strychnine, vous réveillez la contractilité des muscles de la vie de relation; vous augmenterez beaucoup la puissance de la force excitomolrice de la moelle, mais vous n'agirez pas sur le centre bulbaire. Or, c'est là que se passent les accidents graves, c'est là que va ôlre la cause de la mort. Quand il s'agit de l'organe qui tient sous sa dépendance la circulation centrale, la respiration se trouve compromise : on n'a pas le moyen d'attendre, il faut respirer. Vous voyez donc qu il ne suffît pas d'avoir un antagonisme assez général , il faut qu'il se produise partout, et surtout du côté des organes qui sont essentiels à la vie. Il faut au;ssi que l'action de la substance jouant le rôle d'antidote soit adéquate à l'action de la substance nocive toxique. Car enfin, à supposer même que vous ayez un antagoniste parfait dans une substance telle que l'ésérine pour l'atropine, si vous donnez une faible dose d'ésérine, eh bien, il est clair que vous ne combattrez j)as les effets d'une dose massive d'atropine. Cet exemple me servira à vous faire comprendre que si vous administrez, â dose qui vous parait équivalente, une subst^mce dont l'action ne sera pas équivalente en réalité sur les organes essentiels à la vie, vous n'aurez rien fait. Ainsi, jamais vous n'arriverez à calmer l'empoisonnement par la strychnine à l'aide d'un alcaloïde comme la solanine, dont l'efficacité est moindre que celle de la strychnine. Ainsi, il faut non seulement que l'opposition se fasse partout, mais qu'elle se produise aussi d'une façon équivalente; que la substance antagoniste soit adéquate dans ses effets à la substance toxique. 11 faut que les substances qui agissent comme antidotes Tune par rapport à l'autre, agissent sur les appareils ou sur les or-

leçon.] CURARE. 5it

ganes dont elles font élection, sur les fonctions élémentaires de ces organes, d'une manière inverse.

Voici par exemple le tétanos : il se caractérise essentiellement par la raideur tétanique, convulsive, plus ou moins prolongée de tous les muscles, et particulièrement de ceux qui appartiennent au sens de l'extension; mais ce raidissement, cette contracture qui constitue essentiellement le tétanos, peut dépendre de plusieurs conditions ou de la réunion de ces conditions : elle peut dépendre d'un accroissement delà contractilité des muscles; ou bien cela peut être une irritabilité plus grande soit des nerfs conducteurs du mouvement, soit des nerfs sensitifs associés; ou bien cela peut résulter de l'augmentation excessive de la force excitomotrice de la moelle, ou de la facilité avec laquelle la moelle se décharge. A la place d'une de ces conditions il peut y avoir la réunion de trois ou de quatre d'entre elles : action exercée sur les muscles, sur les conducteurs et sur le centre spinal.

Cela posé, vous allez comprendre pourquoi les espérances qu'on avait conçues des bons résultats antidotiques du curare contre le tétanos spontané et contre le tétanos artificiel n'ont pas répondu à ce qu'on attendait. Vella (de Turin) le premier, ayant été témoin des expériences de Cl. Bernard sur le curare, en avait inféré que, puisqu'il avait jeté le système contractile dans la résolution la plus absolue, il aurait le pouvoir de calmer le tétanos ou de s'opposer aux actions de la strychnine. Cela est vrai, si on se contente des phénomènes objectifs. C'est-à-dire que si vous introduisez du curare en quantité suffisante pour combattre les effets tétaniques, vous voyez ces effets céder, vous voyez une résolution plus ou moins absolue s'ensuivre. Est-ce

54t ANTAGONISME. |Trenle-lroisièiBe

qae vous ayez triomphé, est-ce que vous croyez que votr<r sujet va guérir, parce que ses muscles se sont un peu amollis^ Pas le moins du monde : bien que vous ayez obtenu un >i bel apaisement de la contracture, le sujet n'en est pas roieia dans un grand nombre de cas, parce que le curare agit sui Tune des conditions qui Font le tétanos et non sur Teosemble.

Que fait, en effet, le curare ? Nous le savons par les expériences de Claude Bernard et par celles surtout de \ulpiao. Le curare agit, sinon uniquement sur le muscle lui-mêmisdu moins tout au plus sur les expansions terminales des neii et sur les plaques terminales. Il n'est pas possible d'établir que l'action se limite aux muscles ; mais par des expérience^ très bien faites on arrive à dire que le curare n'agit pas sur la moelle, sur les troncs des nerfs, pas même sur les divisions périphériques, do façon qu'on est réduit à dire q^ie probablement il agit sur les muscles ou tout au plus sur lt> épanouissements des extrémités périphériques. Si le lélao«\* est la coni>équeuce non seulement d'une excitation to>' des muscles qui n'entre pas pour grand' chose dans h phénomènes, non seulement d'une excitation des nerfs de sentiment qui conduisent les sensations de la périphérie vers le centi-e, mais encore et surtout de raccroissement excessif de la lorce excito-motrice de la moelle : vous comprenez que, s'il en est ainsi, le curare ne pouvait que paralyser les muscles ; mais vous n'avez rien fait à la moelle, el par conséquent vous n'avez rien empêché.

C'est pour cela que vous voyez si souvent des résultai' négatifs et si rarement des résultats positifs qui, alors mèm qu'ils auraient lieu, ne serviraient à rien.

Il faut en effet, lorsqu'une substance antagoniste veut

leron.} CURARE. 543

être efficace, qu'elle agisse non seulement sur une même division d'appareil, mais qu'elle agisse par un mécanisme opéraloire inverse à celui par lequel agit la substance toxique.

Ainsi nous parlions tout à l'heure de déchaînes possibles plus faciles que dans des conditions ordinaires pour expliquer le tétanos. Eh bien, cette augmentation de la force excitomotrice de la moelle peut dépendre de plusieurs conditions.

Ainsi, avec une hypérémie plus ou moins considérable, avec une nutrition plus active que dans des conditions normales, vous pourrez avoir cet le excitation; vous pouvez l'avoir aussi par le fait d'un pouvoir plus considérable que possède ce centre nerveux de se charger de force. Eli bien, si la substance antagoniste agit d'une certaine façon, comme par exemple en empêchant simplement l'hypérémie ou en diminuant les phénomènes de combustion favorables à la charge nerveuse, tandis que la substance qui joue le rôle de poison agit d'une façon différente, c'est-à-dire en augmentant la capacité de la moelle pour la force, vous n'aurez que des résultats fort incomplets. Si par exemple vous employez, dans ces cas où la strychnine paraît avoir excité la capacité de la moelle pour la force, l'ergot pour diminuer la quantité de sang qui arrive à la moelle, ou bien les cyaniques, vous n'aurez fait qu'amoindrir l'accroissement de force excitomotrice. Il faudrait donc trouver une substance qui exerce son influence en sens inverse de la strychnine.

Cette substance semble exister. Car lorsque l'on étudie Faconitine on voit qu'elle exerce une influence inverse de la strychnine et qu'elle favorise la décharge incessante de la moelle, comme si vous donniez une forme pointue aux conducteurs de la machine électrique, conducteurs qui laisse-

5U ANTAGONISME. ITrente-trotsiêoe

raient s'échapper le fluide formé sur le plateau. Ce serait donc à Taconitine qu'il faudrait avoir recours, mais à son tour elle ne vous donnerait pas non plus les résultats attendus, parce qu'elle agit sur d'autres éléments que la moelle et qu'elle viendrait alors s'ajouter aux efl^ets de la strychnine elle-même.

Enfin, l'action antagoniste thérapeutique favoi^ble doit durer aussi longtemps que l'action toxique de la substance à laquelle on l'oppose. Aussi vous disais-je tout à l'heure, que si vous voulez combattre la mydriase produite par l'atropine au moyen de Tésérine, vous serez obligés d'y revenir à chaque instant. La chose est commode quand il s'agit d'un œil. Mais lorsque l'on a affaire à un organe intérieur, c'est plus djfcile; de façon que, à supposer que vous ayez la réunion de toutes les conditions que je vous ai exposées, si vous n'avez pas la durée, au bout d'un moment, l'influence défavorable reviendra. Quand on réfléchit à la nécessité impérieuse de toutes ces conditions réunies pour faire un bon antidote, on comprend qu'il n'y en ait pas aujourd'hui et j'ai peur qu'il n'y en ait jamais.

Cependant le nombre des substances antagonistes est considérable, ot dans les articles consacrés aux différentes substances médicamenteuses on met toujours un chapitre intitulé : autagonisleSy adjurâtes. Oui, le nombre des antagonistes est immense, on peut dire qu'il y a des antagonistes pour toutes les substances que nous pouvons envisager, seulement ils n'exercent leur influence que partiellement, ou ils ne l'exercent pas avec l'intensité nécessaire pour faire de véritables antidotes.

Voici par exemple l'opium, il a pour antagonistes : le café, le sulfate de quinine, la strychnine, le bromui^e de

leçon.] ANTIDOTE. 545

potassium, la digitale. Y en a-t-il un bon dans tout cela? non. Je viens de vous montrer que la belladone n'est pas bonne. Le café exerce son influence sur les cellules cérébrales, dont il augmente Tactivilé. Il est donc bon pour ce point; mais cela n'empêche pas Topium de continuer ses effets sur d'autres divisions du système nerveux et sur les nerfs de sentiment. Le sulfate de quinine est antagoniste, ce n'est pas douteux, je l'ai démontré en 1858 à certains égards : tandis que l'opium favorise la combustion, augmente le volume des capillaires, le sulfate de quinine met une sourdine sur tous ces phénomènes ; mais il n'empêche pas Topium de manifester ses effets stupéfiants quand il est employé à doses élevées. J'en dirai autant de la strychnine, de la digitale, du bromure de potassium.

La sti^chnine ne manque pas d'antagonistes non plus : je vous citerai l'opium, qui est en même temps un moyen curatif du tétanos spontané comme du tétanos artificiel. Lesanesthésiques sont dans le même cas. Le chloral est très bon. Mais ce sont des substances qui stupéfient surtout le système nerveux de sentiment et les cellules cérébrales : ce sont des hypnotiques. Eh bien, cela n'empêche pas que la strychnine exerce son influence particulière sur le centre spinal de manière à déterminer une action qui se ti^duit par le tétanos.

Tout à l'heure j'ai oublié de vous signaler un fait intéressant, c'est celui de l'antagonisme de l'ei^ot avec la strychnine. C'est une chose qui serait bien curieuse sielle était démontrée. Le fait m'a été communiqué par Brown-Séquard; je suppose qu'il a poursuivi ses recherches. 11 serait curieux qu'il y ait antagonisme entre deux puissances synergiques, dont l'une s'attache davantage au système de la vie de relation, et l'autre à celui de la vie végétative»

GUBLER. Thérapeutique. 35

TREiSTE-QUATRIÈME LEÇON

•aSueace de U masK c«qiareUe, du sexe, de l'ige, dn lempâraaieiil.

du genre de vie, de la race, <1cs climats. 1

Prenons encore dans l'élude de l'antagcmisine I'esenif4r da bromure et de l'iodure de potassiam. Il n'est pif dootna qu'il n'y ait un certain aalidotisme de c«s den substances. Le bromure de polassium produit plutôt Ir calme dans toutes les régions, c'est un sédatif; tandis qw l'antre est un excitant ; mais ce n'en soDt pas moins deux sulblances synergiques à d'aulres égards, et qui par coDséqneoi ne peuvent pas jouer le rôle d'antagonistes jusqu'au bout.

Prenons les substances hémalosiques, qui accroisseol U combustion respiratoire : les alcalins i petites doses, l'opium par son action sur les capillaires, les sels neutre- | qui dans le sérum jouent un i ôle sur lequel j'ai iiist>tr. i Voilà des substances qui exercent une action sliraalante sur l'hématose II en est d'autres, les acides libres, l'essenct d'amaodes araères, les cyaniques en général, l'ackle arsfnienx, qui oi^ une action plutôt calmante sar les phénomènes d'Iiématose. Sont-c« là de véritables antagoniste.'" Non, car vous rencontrez souTeot, parmi ces différentes substances que nous mettons en opposition, des activités qai sont semblables et qui agissent dans le même seas.

Voyer encore les substances plastiques opposées aai aiiliplastiques; roici les martiaux, le percUorare de fff et I.ÏS toniques en général, le quaquina, etc. ; toîU d'uw part les mercurianx, tes alcalins. Ces substances agis-

HYPËRCRINIE. 547

sent certainement d'une manière très différente au point de vue de la crase sanguine, mais elles sont loin d'être antagonistes, et cependant on les réunira pour agir sur des régions différentes, de manière qu'il y ait une résultante capable de donner lieu à des résultats thérapeutiques plus ou moins voulus, indiqués par les conditions du mal. Par conséquent, il y a des antagonismes très partiels entre un grand nombre de substances. On peut dire qu'il n'est pas possible de rencontrer une substance qui ne présente des propriétés antagonistes par rapport à une autre. Mais le fait de l'antidolisme est un (ait exceptionnel; quelques substances peuvent modérer les effets de certaines autres, mais le plus souvent ce sont des antidotismes tellement restreints, qu'il ne viendra jamais à la pensée de les opposer les unes aux autres dans un but de guérison.

Je n'en dirai pas autant de la médication. En effet, lorsque les anciens employaient les antidotes, lorsque aujourd'hui nous recommandons un certain nombre de substances pour combattre des empoisonnements, nous avons plusieurs buts et nous les remplissons par différents moyens. Parmi les antidotes il se trouve de véritables contrepoisons, dont la nature est capable de neutraliser des actions chimiques. Nous avons aussi des substances qui agissent en provoquant une hypercrinie, c'est-à-dire en poussant au dehors avec une grande énergie, en ouvrant toutes les issues pour faire sortir le poison quel qu'il soit, virus, venin. Puis il y en a d'autres qui exercent une action stimulante, qui a été considérée jus* qu'à présent comme n'étant qu'adjuvante, comme l'action de l'ipéca. Mais les nouvelles expériences de Pasteur me font me demander si la stimulation énergique que l'on provoque chez des sujets en proie à un empoisonnement, si cette stimulation

548 ANTAGONISME. |Trent<Hiuatrièa^

très énergique à laquelle on soumet les nègres mordus parle crotale n'a pas un autre résultat, c'est d'élever à ce point la température, qu'il en puisse résulter l'impossibilité, delapart du poison, de pulluler dans l'organisme. Toujours est-il que, dans toutes les médications usitées dans les pays tropicaux où habitent les animaux venimeux, les médicaments qui sooi usités pour combattre l'intoxication comptent toujours au nombre de leurs propriétés celle de donner une sorte de fièvre artificielle. Tels sont les alcooliques , les substani^ aromatiques, toutes ces substances que les anciens appelaient alexipharmaques, et ces substances qui ont reçu des noms vulgaires dans les différentes régions, mais qui ont tous une même signification au fond : le nom de guacoy par exemple, au Mexique, qui est celui de toutes ces substances, quelle que soit la plante et quelle que soit sa famille. De même dans le Brésil, dans toute celte vaste étendue du bassin de l'Amazone, toutes les substances qui jouissent de la propriét de combattre les empoisonnements s'appellent des jdh^ randi. Vous voyez que dans la médecine populaire, et ém tous les pays, c'est toujours le même point de vue qoi domine, et c'est celui auquel se plaçaient les anciens, les Grecs, les Romains, nos initiateurs dans les sciences comme dans les lettres. J'ajoute qu'il y a aussi dans ces subslancei ce qu'on appelle des antagonistes proprement dits, fi^' macodynamiques , et c'est par hasard qu'ils se trouvaient réunis dans la même formule, comme hypercriniques, fêhngènes ou stimulants diffusibles.

Vous n'avez pas oublié que nous étudions les condilioos élémentaires qui peuvent exercer une influence positive o" négative sur l'action médicamenteuse, c'est-à-dire les conditions élémentaires qui font que l'action médicamenteuse est

ieconj INFLQENCE DE LA MASSE CORPORELLE. 549

augmentée ou diminuée. Eli bien, parmi ces conditions élémentaires, il n'en est assurément pas qui exerce une influence plus prépondérante que celle de la masse corporelle. C'est-à-dire que plus le sujet est grand, plus sa masse est considérable, et moins une dose déterminée de substance active produira d'effets physiologiques, et par conséquent thérapeutiques. Quand vous donnez une dose déterminée, d'un côté à un enfant, d'un autre à un adulte, vous comprenez bien que la dose pourra être excessive pour l'enfant et modérée pour l'adulte, que chez un homme ordinaire elle pourra être excessive, landis que chez un géant elle serait au contraire moindre qu'il ne le faudrait.

Ce que le bon sens indique a été naturellement vu par tous les auteurs qui se sont occupés de posologie. Ainsi depuis Gaubius jusqu'à Yunget Hufeland, tous ont vu que la masse exerçait une influence énorme sur l'intensité d'action médicamenteuse, et on peut dire que cette vérité leur a paru tellement éclatante, que c'est en général d'après la massequed'une manière inconsciente ou consciente, ils ont établi des rapports proportionnels de doses. Quételet, qui a beaucoup fait pour ces questions de statistique appliquées à la physiologie et même à la démologie, a publié en 1833 un tableau établi sur de nombreuses expériences. Il met d'un côté les hommes, d'un autre les femmes, il les prend à tous les âges, il prend la moyenne de pesées nombreuses et en donne le chiffre. Voici à quoi il est arrivé :

A la naissance, un enfant du sexe masculin pèse 3',200, du sexe féminin 2 kilos.

A un an : garçon 9S450, fille : 8',790-

A deux ans, garçon ir,340, fille : 10^,670. ' Enfin on voit s'accroître le poids chez les deux sexes, et

550 ANTAGONISME. {Trente-quatri^m^

il arrive un moment où, à l'âge de douze ans, après que Tenfant du sexe masculin l'avait emporté sur le sexe féminin, il s'établit un équilibre : à douze ans même poids,

Et à ce moment, le poids du jeune garçon est un peo inférieur à la moitié du poids qu'il acquerra lorsqu'il sera arrivé à son maximum, qui est de 63^,670, tandis que 1^ maximum de la femme est de 56*,160.

Par conséquent, à douze ans, la jeune fille pèse un peu plus de la moitié de ce qu'elle pèsera ultérieurement.

Le poids augmente jusqu'à l'âge de quarante ans chez l'homme, de cinquante ans chez la femme. Il est vrai dédire que chez l'homme ce qui augmente dans une partie de s^ n existence ce sont les masses musculaires, et chez la femme au contraire ce sont les masses graisseuses. Et l'embonpoint augmente chez la femme pendant longtemps alors que la menstruation a cessé. C'est pour cela que le poids maximum de la femme arrive à cinquante ans. Puis à partir de ces deux époques, qui sont pour ainsi dire le fastigium chez les deux sexes, le poids diminue et arrive à quatre-vingt-dix ans, chez l'homme à 57',8âO et chez la femme à 49',d30.

Si vous prenez ces chiffres, qui sont intéi^essants à consulter, et si vous établissez la proportionnalité, par i*apport i l'adulte, que nous prendrons entre vingt et quarante ans, le poids, chez un sujet de quinze ans, est les deux (iers du poids de l'adulte; chez celui de douze ans, la moitié environ; chez celui de neuf ans il n'est que le tiers ; chez celui de cinq ans, le quart ; chez celui d'un an, le 7* ; d'un an à 0, le 20*.

Si vous prenez le tableau de Gaubius pour les doses, vous verrez que ce tableau suit d'une manière assez exacte le tableau des poids fondé sur les très nombreuses expt-

leçoB-l INFLUENCE DU SEXE. 551

lîences de Qiiéielet. En effet, voici ce que veot Gaubios : Si la dose pour un adulte est considérée comme l'unité, hi dose au-dessous de vingt ans, et jusqu'à quinie, est les deux tiers; la dose i quatorze ans est la moitié: nous avons vu que c'était & douae ans qu'arrivait ce point où le poids était moitié de oehii de l'adulte; à sept ans, le tiers; à quatre ans, le quart ; à deux ans, le huitième ; et au-dessous, d'après lui, le douzième, le quinzième. H ya des écarts. Vous voyez que la dose de 1/â pour les enfants de sept ans est un peu exagérée, puisque d'après le poids c'est à neuf ans qu'U la faudrait donner, à neuf ans il donne i/4. Il y a donc des doses trop fortes, mais il y a aussi des doses qui sont trop faibles: ainsi à neuf ans il ne donne que 1/6, tandis que d'après le poids ce semit 1/5. Néanmoins, vous voyez que ces chiffres se suivent assez bien.

Eh bien, dans un autre tableau, dressé à des points de vue un peu différents par divers cliniciens, on retrouve des séries de chiffi^es qui sont assez voisins encore de ceux-li,. bien qu'il n'y ait pas de chiffres qui se rapprochât autant des poids de Quételei que ceux de Gaubius. Mais il n'avait pas été entraîné par des idées théoriques, il s'était contenté de prendre les doses qui, aux yeux des praticiens, avaient paru réussir, tandis que plus tard on est arrivé avec des idées préconçues. C'est ainsi qu'on a cru pouvoir simplifier ces difficultés en disant : S vous utilisez une dose de âO pour im adulte, vous n'avez qu'à diminuer d'une unité à mesure que l'âge s'abaisse d'un an ; mais vous arriveriez ainsi à donner des doses trop élevées.

En somme, si nous considérons les résultats montrés par la clinique et si nous comprenons bien l'importance de la masse, nous dirons qu'en général ce sont les poids des

65« ANTAGONISME. (Trenlc-qualrièmc

individus qui doivent servir de base. El voici comment j'établirais les doses aux différents âges. Je dirais que, en partant de Fâge adulte, si on admet qu'il n'y a pas de différence bien notable entre l'âge de vingt et quarante-cinq ans au point de vue de la résistance de l'organisme, on pourra mettre la dose à l'unité; à quinze ans, les 2/3; àdouze ans, la 1/2 ; à deux ans, le 1/6; à un an, le 1/7, et enfin, entre un an et 0, cela varierait selon les substances du 1/10 au 1/20. Au-dessus de l'âge où nous limitons les conditions de l'âge adulte, c'est-àdire au-dessus de quarante-cinq ans et jusqu'à la vieillesse confirmée, naturellement les doses varieraient ; mais ici, non plus en raison du poids, attendu que le poids ne change pas énormément, mais en raison des conditions de réaction que présente l'économie.

Quant à la femme, vous pourrez tout simplement diminuer de 1/8 la dose absolue chez l'homme, l'unité; elle est d'ailleurs variable. Prenez par exemple un gramme de sulfate de quinine, dose de l'homme adulte ; si vous diminuez de 1/8, au point de vue des rapports proportionnels entre les poids, vous aurez la dose qu'il s'agit de donner. Vous pourrez même diminuer de 1/6, si vous tenez compte de la moindre proportion de sang en circulation. Car bien que les évaluations soient diflGciles, il y a lieu de penser que, tandi:^ que chez l'homme il y a six kilogrammes de sang, il n'y en a que cinq chez la femme. Or, la différence de poids n'e^t pas si considérable que l'écart qui existe entre la quantité de sang que nous supposons se montrer chez la femme et chez l'homme.

Ici se pose la question de savoir s'il faut tenir compte du poids brut ou de la quantité de sang. 11 est clair que pour ceux qui admettent que dans le sang se passent toutes les

leçon. 1 INFLUENCE DIT TEMPÉRAMENT. 553

actions chimiques et physiologiques, le sang semblerait avoir de l'importance ; pour nous, car j'espère que vous êtes venus à partager mon opinion, qui pensons que le sang n'est pas le théâtre habituel des actions médicamenteuses, qu'il n'est qu'un intermédiaire entre l'extérieur et les organes sur lesquels doit s'exercer l'influence des difl'érentes substances introduites, nous n'attacherons pas la même importance au sang au point de vue positif; mais nous vous dirons que ce qui a le plus d'importance, c'est la masse plus ou moins considérable des solides dans lesquels vont se difl'user les substances médicamenteuses.

Il est clair que plus le cerveau sera gros, plus il faudra de morphine pour amener le sommeil, engourdir les cellules de la substance corticale. Vous en direz autant pour les autres parenchymes, les autres appareils de l'économie. Mais le sang a aussi son importance, et s'il n'a pas l'importance positive qu'un grand nombre de médecins lui attribuent, il a une importance négative, car il renferme de l'albumine. Par conséquent, il n'est pas seulement une masse liquide dans laquelle va se diluer une quantité déterminée de substances actives, qui constituera une dilution très faible sous une forme peu active, ou bien dans le cas contraire une dilution moindre sous une forme plus concentrée, et pai* conséquent une action plus grande. Mais quand les substances actives rencontrent une grande masse de fluide sanguin, non seulement elles se diluent, mais encore elles rencontrent le plasma, qui les dissimule, et cela d'au tant mieux queleurproportion est plus faible relativement à la masse sanguine. Par conséquent, vous comprenez que le sang est un moyen de dilution, comme tout à l'heure les tissus; c'est un agent de division : c'est donc un moyen d'atténuation par ce procédé-

:>5i ANTAGONISME. ITrente-qualrtène

ià, et aussi par le procédé de rincarcéralion à Taide de TaU bumine. 11 est à regretter que nous ne soyons pas en mesure de décider en face d'un sujet, ou même en faisant des catégories de sujets, d'évaluer d'une manière précise la quantité de sang en circulation. Je vous disais qu'on admet que diez l'homme cette masse est d'environ six kilogrammes, cliei la femme de cinq, avec des diminutions et des augmentations suivant la taille et les conditions de santé. Eh bien dooc, quand le sang est en grande quantité, il y a atténuation de l'action médicamenteuse ; lorsqu'il est en petite, il y a au contraire accroissement; et des substances qui, sous un certain poids, pourraient n'être pas nocives à des sujets vigoureux, le deviendront chez des anémiques.

Il importe déplacer ici une remarque. Ce que nous disons de l'état de pléthore envisagée dans sa totalité, nous ne pouvons pas le dire des conditions soit d'hydrémie ou d'anémie d'un organe, soit de pléthore ou d'hypérémic d'un organe. C'est l'inverse, au contraire: c'est-à-dire que si toutàriieuie, dans la masse du sang, la substance était noyée, nous serons obligés de dire, à propos d'un organe, que plus il y aurade sang, plus il ressentira l'influence de la substance thérapeutique. Et cela se comprend si vous ajoutez tout de suite qu'il s'agit ici d'une hypérémie active, non pas de cette hypérémie statique qui fait que les vaisseaux capillaires sont gonflés. Dans ces cas-là, il est clair qu'il n'y aura qu'une petite proportion de substance mise en contact avec les tissus. Si au contraire il s'agit d'une hypérémie active, alors l'irrigation est abondante, et en même temps il y a des proportions plus considérables de la substance active qui sont incessamment mises en contact avec le tissu, prises par lui, et qui par conséquent peuvent exercer leur influence bonne ou mauvaise.

{eçnB.\ INFLUENCE DE L'AGE. 555

Nous avons fini là l'indication des conditions — il y en a d'autres qui ont peu d'importance — qui augmentent ou diminuent l'action thérapeutique.

Nous allons maintenant aborder l'étude des influences complexes qui résultent de conditions également complexes» celles des âges, des sexes, des tempéraments, des races, du genre de vie, des climats. Vous verrez que l'étude préalable à laquelle nous nous sommes livrés n'était pas sans intérêt, et abrège l'étude des faits relatifs aux âges, sexes, etc.

Prenons un âge: il est clair que sa dominante est représentée par la stature, le volume, la masse. Vous voyez donc que tout ce que je vous ai dit tout à l'heure sur le volume ou la masse était une entrée en matière qui avait son utilité. Je reconnais pourtant que tout ne se résume pas dans les conditions de poids et de volume, et qu'il y a souvent un grand compte à tenir des influences en rapport avec d'autres conditions anatomiques et physiologiques.

Si nous prenons par exemple l'enfance, nous voyons qu'il y a là des conditions tout spéciales et qui font que véritablement il y a une thérapeutique qui se distingue de celle de l'adulte. Et ce sont les conditions physiologiques et anatomiques de l'enfant qui décident de ces différences et dans les doses, et même dans l'opportunité. Qu'est-ce qui distingue l'enfant? C'est l'impressionnabiiité excessive qui, à propos de la moindre excitation — une dent qui pousse — l'agite de petits mouvements spasmodiques, lesquels vont jusqu'à des convulsions. Eh bien, voilà une première condition dont il y a lieu de tenir un grand compte. Les enfants en bas âge ont aussi unesubstance corticale tellement vasculaire, qu'elle en est rose et qu'on la croit enflammée quand on ignore son état normal. 11 y a encore là une condition qui

556 ANTAGONISME. [Trente-qaatrième

fait que les enfants sont plus impressionnables à une certaine médication que les adultes. Il y a aussi chez les enfants ce besoin d'ingurgiter une grande quantité d'un aliment qui se présente sous un volume considérable, c'est le lait; Tenfaut tire parti de cela, et ce n'est pas sans qu'il en résulte de temps à autre un trop plein, des vomissements, des régurgitations, et très souvent ils ont de la diarrhée. Ces trois circonstances vous rendent comptent d'un certain nombre de différences offertes par la thérapeutique infantile : Ainsi vous ne pouvez pas leur donner de substances stimulantes du système nerveux sans voir se développer de vérilâble.^ accidents; ils ne peuvent pas respirer de substances éthérées; si vous les couchez sur une masse de houblon, ils dorment comme s'ils étaient anesthésiés ; si vous laissez un bouquet de fleurs dans la chambre d'un enfant , il peut subir une influence véritablement toxique. De même, si vous donnez à un enfant très jeune une quantité même très minime de laudanum, il se produit des accidents: non seulement l'hypnotisme, mais une torpeur profonde, comateuse, avec deux gouttes de laudanum. Vous voyez qu'il y a là des choses qui s'expliquent par des conditionsanatomiques et physiologiques.

Il y a aussi pour la vieillesse un certain nonibre de conditions qui font varier l'action médicamenteuse. Ainsi, on dit généralement qu'il faut des doses plus faibles pour un vieillard. Cela est juste pour l'ensemble; mais dans les cas particuliers on trouve qu'ils exigent des doses plus fortes que l'adulte, par exemple pour suer, pour aller à la garderobe. Ainsi vous voyez qu'il y a là toutes sortes de conditions qui modifient les doses et l'administration des médicaments.

Pour les sexes, en grande partie la différence tient à la

leçon.) INFLUENCE DES TEMPÉRAMENTS. ^57

différence de poids el de sang en circulalion, à la richesse du sang. Mais il y a aussi d'autres circonstances dont je vous ai déjà parlé, telles qu'une gi*ande impressionnabilité.

Les tempéraments ? Ici il y a des influences expliquées par des conditions que nous avons déjà déterminées : ainsi la masse sanguine plus grande chez les sanguins que chez les autres; il y a l'état de faiblesse ou de force. On doit compter aussi avec la prédominance présentée par les appareils. Parfois c'est Tappareil nerveux qui prédomine, et alors offre une sensibilité extraordinaire. Il faut chez ces malades donner avec précaution les nervins. De même, les gens à prédominance bilieuse supporteront à merveille les pui^tifs, tandis que les autres ne pourront pas les tolérer. Vous voyez que ce sont là des circonstances qui se devinent, pour ainsi dire, et qui ont été évaluées déjà antérieurement.

Voici maintenant un chapitre qui comprend la manière de vivre, la diète, les habitudes, les occupations. Ici il y a encore des influences très notables. Sans parler des occupations qui peuvent avoir quelque action spéciale, il y a au moins deux grandes 'divisions à faire : les professions manuelles et les professions intellectuelles. Les modifications subies par ces individus finiront par amener des différences considérables au point de vue de la structure, de rétat pléthorique ou anémique, et il en résultera des modifications dans la manière de les traiter. C'est ainsi que les gens sédentaires deviennent intolérants pour la plupart des remèdes. Au contraire, les autres, qui ont une grande richesse de sang, chez qui les actions sont mieux pondérées, qui paraissent résister davantage, présentent une résistance qui s'exprime par la tolérance. Aussi faut-il souvent des doses plus considérables chez

558 ANTAGONISME. {Trente-quatHèaf

les gens de la campagne que chez les gens de la ville. Les climats? Oh! ici les influences sont d'une extrême complexité : le chaud, le froid, les aliments, les productions du sol| tout cela fait yarier les conditions de santé et même de tempérament et de constitution. Puis il y a avec cela les poisons de toutes sortes qui peuvent exister dans des climats et manquer dans d'autres. Les climats eux-mêmes, comment agissent-ils d'une manière générale? en faisant des hommes vigoureux ou plus ou moins chétifs et blêmes. Il y a d'un côté, dans le nord, les pléthoriques, dans le sod les anémiques. Et notez bien que je ne fais pas tort à la nature en disant qu'elle fait des anémiques dans le midi : je considère au contraire cette faiblesse et cette anémie comme un moyen providentiel de nous acclimater. Il y a aussi la prédominance d'appareils. Nous savons que dans les climats tropicaux vous voyez prédominer l'appareil hépatique, parce que la combustion y est imparfaite et parce que le foie a naturellement à enti*ainer plus de substances incomburces. Toutes ces circonstances introduisent des diflérences correspondantes dans l'activité médicamenteuse et dans la direction, la prédilection que manifestent les substances thérapeutiques vis-à-vis de tel ou tel appareil. Ce que je vous dis là des climats naturels, je vous le dirai également des climats confinés, artificiels, qui sont pour ainsi dire créés par l'industrie, tels que la soute dans les bateaux à vapeur, les raffineries, les buanderies. Dans toutes ces conditions-là, oô vous avez créé des climats artificiels, tout à fait analogues aux climats intertropicaux, vous voyez se produire les mêmes résultats, la même anémie, les mêmes altérations pathologiques. Et ces altérations^ acquises plus ou moins lentement, à force de travailler dans ces climats, exercent la même

le^ii.1 INFLUENCE DES CLIMATS. 559

influence sur l'action médicamenteuse que celles qui sont obtenues par l'habitation dans un climat intertropical.

Je vous ai déjà cité, à propos des climats^ la capacité bien plus grande des gens du nord pour les alcooliques ; je pourrais vous dire que la saignée est mieux tolérée au midi qu'au nord. C'est pour cela que les théories de Rasori ont eu tant de succès en Italie comme en Grèce, succès plus considérable que chez nous, et surtout que dans le nord.

Je suis un exemple de l'utilité des saignées : je suis resté en Italie baigné dans mon sang, on m'a conduit à l'hôpital de Milan, où on m'afaitii,3,^, saignéespar jour; je suis revenu moins des saignées que de la blessure. Et je me suis demandé souvent, après, si en l'absence des saignées je n'aurais pas eu le tétanos en plein mois de juillet. Eh bien donc, la saignée est très bien tolérée dans le midi. H est vrai qu'elle l'est très mal dans les pays marécageux, parce que déjà le miasme palustre a anémié le sujet de ces climats. En somme vous voyez que les actions climatériques répondent à une de ces conditions élémentaires dont je vous ai déjà parlé.

Que vous dirais-je des constitutions médicales? Dénomination détestable, car il semblerait que les médecins se fissent ces constitutions-là pour se donner de la clientèle ! Il faudrait les appeler nosogènes. Les constitutions médicales sont après tout des constitutions climatériques, car elles sont en l'apport avec les poisons qui naissent dans le sol sous l'influence des températures, des poisons que nous [K)uvons appeler telluriques proprement dits.

Il y a aussi des régions qui sont à la fois et plus favorisées et plus malheureuses que la nôtre, en ce sens que les productions y sont splendides et les causes de mort plus nombreuses : choléra, fièvre jaune. Voilà en réalité les éléments