INJECTIONS MÉDICAMENTEUSES

que indécise de la science, mais qui aujourd’hui ne doivent plus être répétées.

Il semblait que l’on dût saisir l’occasion de la découverte d’un grand nombre de médicaments actifs, tels que les corps neutres, les alcaloïdes, les glycosides, pour faire des infusions intraveineuses. Eh ! bien, cela cependant n’a pas eu lieu; depuis que nous nous servons beaucoup, et de la morphine, et de la strychnine, on n’a pour ainsi dire jamais fait de ces injections chez l’homme. Elles ont, il est vrai, été pratiquées très fréquemment chez les animaux, au point que l’on peut dire que dans les laboratoires il n’est guère de substance active qui n’ait été introduite par cette voie.

C’est qu’en même temps que la chimie mettait à notre disposition ces principes actifs, il y avait des méthodes d’introduction qui rendaient tellement facile le passage de ces médicaments dans l’économie, qu’il était inutile de songer à l’infusion. Aussi n’est-ce que d’une manière accidentelle que les médecins ont été appelés à constater les effets des substances actives introduites dans les veines; c’cst alors

S qu’en faisant une injeclion hypodermique, l’aiguille, comme je vous l’ai raconté, pénétrant dans une veinule, a permis l’introduction de la substance active avec toutes les consé-

Iquences que vous connaissez : jh vous ai cité des faits dans lesquels le sujet avait pour ainsi dire été foudroyé.

Il y a eu, en 1867-68, à Paris, plusieurs cas de mort par l’atropine, et dans quelques-uns de ces cas, la quantité d’atropine introduite sous la peau n'a pas été considérable. J’ai lieu de penser que ces cas, puisque les sujets avaient déjà reçu de l’atropine sans accident, s’expliquent par la rencontre d’un rameau veineux dans lequel la substance a été introduite d’une manière brusque et instantanée.

INJECTIONS DANS LE SANG. [Vingt et unième

Ce n’est que dans ces dernières années, qu’un chirurgien distingué, M. Oré, de Bordeaux, a voulu introduire dans la pratique la méthode des injections intraveineuses en l’appliquant au chloral. Il voulait substituer la méthode de l’injection du chloral pour obtenir l’anesthésie à l’inhalation des substances anesthésiques, et il s’est constitué le défenseur ardent de cette manière de faire, en produisant un certain nombre d’observations en apparence favorables ; et plusieurs chirurgiens, surtout étrangers, ont été entraînés dans cette voie que je considère comme funeste.

Dans un certain nombre de cas, la méthode n’avait donné lieu à aucune espèce d’accident grave ; il n’y avait pas eu de cas de mort. Mais depuis, la mort s’est montrée dans un certain nombre de circonstances. On pouvait arguer que les animaux qui périssaient étaient dans des conditions différentes de celles de l’homme et que les mêmes précautions n’étaient pas prises ; mais M. Oré lui-même a eu un cas de mort *. Il y en a eu plusieurs dus à des injections dans des cas de tétanos ; je ne dis pas que les sujets ne fussent pas morts dans un délai de quelques jours, mais ici ils expiraient sous l’influence de l’empoisonnement artificiel.

Comment comprendre ces résultats? La chose est très simple. Lorsque vous introduisez du chloral dans les veines, vous introduisez une dose massive, qui peut être plus forte que celle que peut tolérer l’organisme sur lequel vous agissez; si, lorsque vous avez affaire à du chloroforme, vous pouvez toujours éloigner l’agent terrible que vous maniez, ici, au contraire, il n’y a plus moyen de retirer la substance ac-

1. Oré, le Chloral et la médication intraveineuse , études de physiologie expérimentale; applications à la thérapeutique, à la toxicologie. Paris, 1877.

leçon.] TRANSFORMATION DES MÉDICAMENTS. 311

tive; vous pouvez par conséquent dépasser la mesure; il peut y avoir une narcose tellement profonde, que le réveil de la sensibilité et des facultés organiques ne soit plus possible.

Puis il y a un autre inconvénient très considérable, c’est la coagulation du sang dans les veines. Vous savez combien le chloral est coagulant, puisque c’est un moyen de tanner, de conserver les tissus. M. Personne nous montrait encore récemment à l’Académie un cerveau conservé dansle chloral depuis un temps infini, et nous savons que le chloral coagule le sang de la manière la plus énergique, comme l’acide phénique. Si donc vous introduisez une solution de chloral, qui ne peut jamais être très diluée, puisqu’il faut une dose massive et que de plus, si elle l’était trop, vous produiriez l’étonnement du coeur, vous pouvez déterminer la coagulation du sang et par conséquent donner naissance à des embolies, à des infarctus, à une suspension de la vie dans des organes essentiels. En définitive, cette méthode de l’injection intraveineuse n’a jamais pu prendre pied dans la pratique française. Elle existe à l’étranger, où l’on est plus hardi; mais ici elle a été repoussée avec une grande énergie à l’Académie de médecine, et c’est là une résolution à laquelle je ne puis que m’associer.

J’arrive maintenant aux mutations des médicaments. C’est là un très long chapitre de la thérapeutique générale et qu’il est important de parcourir dans tous ses détails. Je parlerai surtout des modifications des médicaments quand ils ont été appliqués sur des surfaces ou introduits dans les interstices du tissu cellulaire, pour suivre ces médicaments dans la circulation et dans les sécrétions, partout enfin où

312 TRANSFORMATION DES MÉDICAMENTS. IVingt et unième

ils sont appelés à se diriger avant de sortir de l’organisme.

Cependant il y a un chapitre des mutations des médicaments qui demanderait à être développé. C’est celui des changements qui sont produits dans les médicaments par les préparations qu’on leur fait suhir.

Tous tant que vous êtes, vous croyez peut-être, Messieurs, que vous administrez des pilules de nitrate d’argent, et même quelques-uns d’entre vous doivent être effrayés d’introduire du nitrate d’argent dans les voies digestives. Eh bien, sachez que vous n’introduisez jamais du nitrate d’argent: cela vous rassurera et vous montrera combien il est peu sage de construire des théories sur des faits qui ne sont pas bien établis.

En effet, on considère ces pilules comme devant produire un effet catalytique sur la membrane digestive, on se les représente agissant à la manière d’un astringent, déterminant des modifications favorables et amenant la guérison. Eh! bien, on n’introduit pas de nitrate d’argent, ou on en introduit si peu que cette quantité doit être négligeable. Lorsque vous mettez de la poudre de nitrate d’argentdansde la mie de pain, au bout de quelques instants vous avez de l’argent réduit, du chlorure d’argent ou del’albuminate d’argent. Plus des 7/8 du nitrate d’argent sont ainsi décomposés en argent métallique, que l’on appelle de l’oxydule d’argent. Lorsque la préparation est faite depuis quelques heures, vous n’en avez plus du tout. Il est bon que vous soyez ainsi prévenus que souvent l’on n’administre pas la substance que l’on croit administrer.

J’arrive à vous parler des mutations que les médicaments subissent dans l’organisme. Ces changements sont physicochimiques. Je les étudierai dans les premières voies, au contact des surfaces sur lesquelles on applique les remèdes,

leçon.! CHANGEMENT DANS LES PREMIÈRES VOIES. 313

dans le sang, dans les organes sécréteurs, dans l’intimité même des tissus, et enfin dans les réservoirs naturels, quand ils ont été éliminés et qu’ils séjournent un temps plus ou moins long.

Parlons d’abord des changements physiques qui se produisent dans les premières voies. Il y a des changements de température, et ceci n’est pas tout à fait indifférent à connaître, car ils ont une grande importance.

Si vous introduisez une boisson plus ou moins froide, cette boisson froide élève sa température en soustrayant de la chaleur aux organes avec lesquels elle est en contact; c’est ainsi que vous voyez se produire une sédation locale, et que vous arrivez ensuite à produire ainsi dans tout le système une sédation plus ou moins marquée, en rapport avec l’abaissement de latempérature. Dans les hyperthermies, les boissons froides sont ce qu’il y a de plus tempérant, aussi ont-elles toujours fait partie du régime antiphlogistique.

Voyons maintenant quels sont les changements chimiques que subissent les substances actives dansles premières voies. Ici, comme je vous le disais, l’importance est majeure, et ces changements exercent une grande influence sur les résultats ultérieurs, sur la forme des phénomènes pathogénétiques, que déterminent les médicaments et sur leur activité.

Remarquez que dans l’organisme il y a partout des substances dont l’activité est assez grande et qui sont capables de modifier les substances médicamenteuses. Nous trouvons partout des alcalis, des acides, des chlorures alcalins. Eh ! bien, vous allez voir, tout à l’heure, que ces différentes substances exercent une influence très marquée et souvent décisive sur le sens dans lequel se font les mutations médicamenteuses.

La bouche ne nous offre pas grand’chose à remarquer;

314 TRANSFORMATION DES MÉDICAMENTS. [Vingt et unième

les aliments n’y font que passer pour arriver à l’estomac.

Dans l’estomac vous trouvez des substances qui sont d’une très grande activité à l’état normal, les acides lactique, chlorhydrique ou phosphorique, suivant quelques physiologistes. On trouve également des ferments normaux, la pepsine avec ses deux modifications, si vous les admettez, c’est-à-dire le ferment qui coagule et le ferment qui dissout. Puis vous trouvez aussi des ferments accidentels, empruntés à l’atmosphère ou développés sous l’influence des changements qui se produisent dans l’organe lui-même aux dépens des matières alimentaires. Enfin vous avez là des gaz atmosphériques, sans parler de l’eau.

Yoici ce qui se passe lorsque vous introduisez des substances organiques dans l’estomac: ces substances, soumises à toutes ces influences, éprouvent des changements considérables tels, surtout si l’activité gastrique est un peu grande, au moment de la digestion, par exemple, qu’il pourra se faire que ces substances soient comme non avenues. Vous introduisez de l’aconitine, vous n’obtenez rien, même avec des doses élevées; l’atropine, la morphine éprouvent la même destruction. La quinine et les alcaloïdes voisins si résistants, qui semblent pouvoir échapper à toute modification, sont eux-mêmes modifiés, si bien que vous pouvez, au moment des repas, en prendre des quantités considérables sans obtenir le résultat désiré.

Celte sorte de digestion stomacale est une cause de diminution d’activité des substances médicamenteuses, contre laquelle il faut vous mettre en garde. Ce ne sont que certains remèdes qui exigent des dissolutions préalables, les remèdes qui agissent à la manière des histogéniques, les substances métalliques, auxquelles on demande seulement l’élément

leçon.] CHANGEMENTS DANS L’ESTOMAC. 315

métal, que vous devez introduire au moment des repas : le fer, le manganèse, l’arsenic. — Pour les autres il faut nous en garder.

Les acides de l’estomac ont aussi leurt part très grande d’influence. Ces acides servent à augmenter la solubilité des sels, car vous savez que la plupart des sels sont d’autant plus solubles qu’ils sont plus acides. Ces acides salifient les bases. C’est ainsi que les oxydes de fer, de zinc, de calcium sont salifiés, dissous par les acides qui sont dans la cornue stomacale. Pour le fer, cela est très important, attendu que nous introduisons très fréquemment des oxydes de fer en comptant sur les acides de l’estomac pour les dissoudre et les faire entrer en circulation. Les acides de l’estomac décomposent aussi les carbonates, tels que carbonate de chaux, de soude, de potasse, de magnésie, de fer (rouille). Voyez quelle importance ont ces faits: lorsque vous voulez combattre les gaz et les acides de l’estomac, vous ne devez pas administrer du carbonate de magnésie, mais de la magnésie calcinée; le carbonate de magnésie ferait de l’acide carbonique et augmenterait le malaise.

Enfin les métaux eux-mêmes, libres, introduits à l’état isolé, se dissolvent dans les acides de l’estomac. Seulement il faut faire intervenir, pour expliquer cette dissolution, une double réaction. Ces métaux ne sont pas directement solubles dans les acides de l’estomac (ils le seraient cependant dans l’acide chlorhydrique, s’il y en avait en quantité suffisante) ; il faut préalablement qu’ils soient oxydés. Or il y a dans l’estomac de l’oxygène qui oxyde les métaux. Ces oxydes se combinent alors soit avec l’acide phospliorique, soit avec l’acide lactique; l’hydrogène est mis en liberté, et il reste libre s’il rfy a pas là d’autres corps pour

TRANSFORMATION DES MÉDICAMENTS. [Vingt et unième

s’en emparer. Dans ce cas, si chez une chlorotique vous introduisez du fer, vous provoquez simplement des renvois inodores (hydrogène pur); si au contraire il y a dans l’estomac des matières alimentaires, albuminoïdes, azotées, dans lesquelles entre du soufre, les renvois (formés d’hydrogène sulfuré, l’hydrogène libre s’étant combiné avec le soufre des matières alimentaires) sont nidoreux, ils ont l’odeur d’œufs pourris. Vous voyez qu’il est bon de connaître ce mécanisme pour bien comprendre les inconvénients attachés à l’administration de certains médicaments, les expliquer aux malades et les éviter.

Dans l’estomac il y a aussi de l’oxygène, il fait passer les substances peu oxydées à un degré supérieur d’oxydation, ce qui arrive pour le sulfate ou le carbonate de protoxyde de fer. Ici il y a une chose importante à vous dire. Le sulfate de fer ne peut absolument pas servir à la réparation des globules. Vous pourriez transfuser dansles veines, d’une manière continue, pendant des années, du sulfate de protoxyde de fer à un sujet anémique, et vous ne lui feriez pas faire un globule de plus. Et cependant, en introduisant du sulfate de protoxyde de fer dans l’estomac vous augmentez les globules. Gomment? C’est par le procédé que je viens de dire : il passe à l’état de sulfate de protoxyde de fer, qui devient basique. Il y a oxydation ultérieure, passage à un degré supérieur.

Ce même oxygène donne lieu aussi à l’oxydation de différentes substances que vous introduisez, ou à un degré inférieur d’oxydation, ou absolument libres. Ainsi vous introduisez de l’acide sulfurique (cela a été proposé): cet acide passe à l’état d’acide sulfureux. Le phosphore introduit dans l’estomac passe cà un degré d’oxydation plus ou moins élevé

leçon.] CHANGEMENTS DANS L’INTESTIN. 317

et subit aussi d’autres mutations qui sont en rapport avec la présence de l’eau. Le phosphore décompose l’eau, et il se fait d’une part de l’acide phosphoreux et d’autre part de l’hydrogène phosphoré. Yoilà donc un autre genre de modifications.

Je vais maintenant vous parler des mutations des médicaments dans l’intestin. Il est clair que nous retrouvons ici bon nombre de celles qui ont lieu à la partie supérieure des voies digestives, mais il en paraît d’autres.

Si le liquide stomacal est acide, le liquide intestinal est toujours alcalin, sauf dansle cæcum, où, dit-on, il est acide. Quoi qu’il en soit, l’alcalinité du tube digestif est un fait général ; il la doit au bicarbonate de soude, qui exerce là une influence *que vous devinez : quand arrivent dans l’intestin les substances acides de l’estomac, cet alcali les sature en partie, laissant se mettre en liberté l’acide carbonique avec lequel il était combiné. S’il arrive des substances jouant le rôle d’acide, vous voyez des combinaisons s’effectuer, et à cette faveur ces substances, qui auraient été insolubles par elles-mêmes, pénètrent dans la circulation et y produisent leurs effets.

Vous introduisez de la colophane dans le tube digestif : dans l’estomac elle se ramollit, mais dans l’intestin elle peut être dissoute, car il se fait là un savon, lequel s’effectuera également avec toutes les térébenthines. Elles constituent alors des composés qu’on appelle des résinâtes, c’està-dire dans lesquels l’acide est représenté par la résine. Ces substances deviennent alors solubles, pénètrent dans la circulation, et vont, les unes du côté des voies respiratoires, les autres du côté des voies urinaires, pour y produire les effets que vous connaissez.

318 TRANSFORMATION DES MÉDICAMENTS. [Vingt et unième

Quand il arrive dans l’intestin des substances qui ne sont solubles qu’à la faveur d’un excès d’acide, naturellement elles se précipitent dans un liquide qui renferme un excès d’alcali.

Il y a aussi un groupe de substances qui jouent le rôle de dissolvants, rôle que l’on n’a reconnu que dans ces derniers temps. Ce groupe, dont je vous signale au passage l’importance, est celui des corps gras. Ils existent partout dans l’intestin, et servent de dissolvants à plusieurs substances, telles par exemple que le soufre et surtout le phosphore. De telle sorte que l’administration de l’huile dans l’empoisonnement par le phosphore serait nuisible, et qu’il faut aussi éviter l’introduction de tous autres corps gras.

Maintenant j’arrive aux chlorures, qui sont très, répandus partout, dans les mucus en particulier. Vous pouvez vous en rendre compte en laissant tomber une goutte de nitrate d’argent sur du mucus. Vous voyez immédiatement un précipité considérable; le mucus devient tout blanc, ce qui est du à la présence de chlorures. Ces chlorures jouent un rôle qui a été exagéré, mais qui est réel. Les chlorures des premières sections ont ce singulier privilège de se combiner avec ceux des dernières, de manière à former de véritables combinaisons dans lesquelles le chlorure alcalin joue le rôle de base et l’autre celui d’acide. Il se produit de la sorte des chlorhydrates de chlorures qui ont pour propriété d’être très solubles, tandis que les antres sont très difficiles à dissoudre.

Ainsi, par exemple, prenez le calomel, qui est insoluble, et le chlorure d’argent, qui l’est peu ; associez-lesà une solution de chlorure de sodium, ils deviennent solubles par suite de cette véritable combinaison. Peut-être se fait-il échange de base et d’acide. Mialhe a pensé que dans ces conditions-là le

leçon.] ROLE DES MATIÈRES ALBUMINOÏDES. 319

protochlorure de mercure prenait une partie de l’acide chlorhydrique et devenait du bichlorure. Mais il se pourrait que, comme on l’a cru et comme je le pense, la solubilité fût le résultat de la formation d’un sel nouveau. J’ai toujours combattu la manière de voir de Mialhe, même en 1847, du temps de Trousseau ; j’en ai indiqué quelque chose dans Y Art de formuler qui est annexé au traité de Trousseau etPidoux; je n’y ai jamais cru, et je voyais là imparti pris d’appliquer des connaissances chimiques encore imparfaites, à cette époque. La direction était excellente, mais dans l’application il y avait quelques erreurs d’interprétation, et ceci en est une.

Le calomel ne pénètre pas parce qu’il se transforme en bichlorure, attendu qu’alorsil suffirait de donner du calomel pour obtenir la salivation mercurielle, qu’on produit toujours avec le bichlorure. Ce fait clinique seul suffit pour autoriser à déclarer que ce n’est pas là le procédé par lequel le calomel pénètre dans l’économie. Nous allons voir que la démonstration directe en a été fournie.

Nous arrivons de la sorte à parler de l’importance des matières albuminoïdes qui existent dans l’intestin et dans toute la longueur du tube digestif. Mais c’est dans l’intestin que commence leur véritable rôle, qui est de favoriser la pénétration de différentes substances. Je dis que ces matières albuminoïdes sont de véritables dissolvants et non pas simplement des moyens d’émulsion. Autrefois on voyai . ces matières jouant le rôle de la gomme, divisant les substances insolubles et, à la faveur de cette division, en permettant l’introduction dans les voies circulatoires. Ce n’est pas là ce qui se passe.

Les matières albuminoïdes, l’albumine, les mucus de différentes sortes, la légumine, sont de véritables dissolvants

320 TRANSFORMATION DES MÉDICAMENTS. [Vingt et unième

pour un grand nombre de substances métalliques, et elles les dissolvent parce qu’elles s’y combinent. Il se fait de véritables albuminates, des léguminates. De même on peut employer le gluten, qui est une substance albuminoïde. C’est à la faveur du mucus que le calomel se dissout. On l’a démontré. M. Personne a fait des expériences dans lesquelles il a obtenu la dissolution du calomel dans les substances mucilagineuses. Il y a longtemps que les chimistes savent que les matières albuminoïdes se comportent d’une manière très étrange avec les substances salines, par exemple avec les sels de zinc, de cuivre, de plomb, d’argent, d’or et de platine. Lorsque vous versez de l’albuminedans une solution de sulfate de cuivre, vous voyez se faire un précipité; si vous en versez plus, vous voyez le précipité disparaître. Si vous versez à nouveau, le précipité peut se reformer. Ce même fait se reproduit à l’occasion d’un grand nombre de substances. Je l’ai constaté pour le perchlorure de fer, qui est pourtant un coagulant d’une grande énergie.

Ces phénomènes se montrent à un degré très marqué, surtout quand il s’agit du nitrate d’argent, et ils ont même reçu une application assez bonne quand on donne le nitrate d’argent en lavements. On peut faire une dissolution de nitrate d’argent dans l’eau albumineuse, cette dissolution arrive au contact de l’intestin sans produire une action chimique très énergique et par conséquent sans'donner lieu aux effets douloureux qui sont le résultat de cette action. Mais cependant, le nitrate d’argent peu à peu finit par se séparer de sa dissolution et par agir sur la membrane muqueuse. Il en résulte alors des modifications très favorables de cette muqueuse ulcérée.

Delioux de Savignac, qui s’occupait beaucoup de thérapeutique,avait imaginé ce procédé, puis a donné la formule d’un