VINGT-QUATRIÈME LEÇON

Arsenic (suite).

Albuminurie, son interprétation. De la mort par l’arsenic (suite), importance

de la différence des doses, des modes d’empoisonnement par l’arsenic.

Messieurs,

Avant d’aller plus loin et de vous parler de deux autres modes de mort par l’arsenic, je veux vous parler d’un symptôme qui a été mal interprété, l’albuminurie.

Il y a dans un certain nombre de cas de l’albuminurie qui a été mise sur le compte du passage de l’arsenic au travers des glandes rénales. C’est là une interprétation vicieuse qui a été appliquée aussi à l’empoisonnement par le plomb, par le mercure, et qui est aussi critiquable dans ces deux cas que je viens de rappeler, que dans celui de l’arsenic. Et la preuve que ce n’est pas le passage du plomb ou du mercure qui est la cause la plus habituelle et vraiment digne de fixer notre attention, c’est que, dans un grand nombre de cas où le poison est en quantité considérable et où il a été ingéré d’une manière rapide, il n’y a point d’albuminurie. L’albuminurie survient lorsqu’il est arrivé de la cachexie. C’est ce qu’on rencontre ordinairement dans l’empoisonnement saturnin. Vous voyez des gens qui ont été à la fabrique de Clichy, ils arrivent avec les accidents saturnins les plus graves, mais vous ne voyez pas trace d’albumine dans leur urine. Mais s’ils ont fini par acquérir cet état général qu’on appelle cachexie, et qui sera ici la cachexie saturnine, ils auront de l’albumine dans les urines et ils en auront encore, alors qu’ils se seront débarrassés de leur poison.

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Une autre preuve est ce fait, qui a été indiqué d’abord par Owerbeck, dans les empoisonnements par le mercure. L’albuminurie existe d’abord, puis disparaît, elle se reproduit à un certain moment sous l’influence de la cachexie. A une certaine époque de la maladie, Owerbeck administre de l’iodure de potassium pour débarrasser l’économie du poison, il reparaît dans les urines, et, à ce moment, il n’v a plus d’albumine. J’ai vu le même fait se produire dans le cas dont j’ai plusieurs fois parlé: de l’albuminurie existait, elle disparaît au moment où je fais rentrer une quantité considérable d’arsenic dans la circulation. Par conséquent il faut voir dans l’albuminurie qui accompagne les empoisonnements autre chose qu’un fait de sortie, c’està-dire une irritation qui serait exagérée. Il faut y voir l’ expression d’un état général, d’une dyscrasie qui se traduit par de l’albuminurie suivant le mode que j’ai exposé souvent.

Les genres de mort par l’arsenic nous ont arrêté un instant dans la dernière séance, mais je ne vous ai pas expliqué la manière dont on meurt dans l’arsenicisme par doses variées. J’y arrive.

Quand ce sont des doses médiocres, petites, suffisantes toutefois pour produire certains effets, alors ce sont des désordres beaucoup plus obscurs, qui presque tous se passent du côté du tube digestif, mais qui n’en produisent pas moins les effets les plus funestes, et finalement la mort, lorsqu’elles sont suffisamment répétées.

Le premier mode d’empoisonnement répond à ce que j’ai appelé l’empoisonnement par des mains inhabiles, maladroites. Le second s’observera à la suite d’un empoisonnement qui aurait lieu par des doses assez fortes, et répétées d’une manière soutenue..

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Mais il peut se montrer également à la suite de l’introduction thérapeutique de doses d’arsenic assez élevées, et il est, important que vous sachiez la possibilité de ce phénomène.

Il y a une troisième intoxication sur laquelle il faut que nous nous arrêtions un instant. C’est celle qui est exécutée par des mains habiles et qui se produit à l’aide de doses petites. Doses petites? il faut nous entendre. 11 n’v a pas de doses absolument petites, ni absolument fortes, puisque je vous ai montré qu’elles sont variables suivant l’état où se trouve l’économie. Supposez par exemple que ce soit 2, 3, 4, même jusqu’à 5 centigr. par jour. Je dis que ce procédé’a des avantages incalculables pour le criminel, qui le met à exécution, et vous allez les voir. D’abord, avec ces doses petites relativement, les symptômes sont nécessairement atténués ; vous n’assistez jamais à ces grands orages que produisent les doses massives. D’accidents cholériformes, il n’en est pas question; vous voyez simplement quelques troubles du côté des organes digestifs, de la nausée, des vomissements, de la perte d’appétit, puis de la diarrhée. En somme, ce sont des phénomènes qui se montrent dans une foule d’affections spontanées ou qui sont produites par des causes tout à fait différentes d’un empoisonnement. Dyspepsie, diarrhée? le froid, le chaud, rimmide, les indigestions produisent ces accidents. Donc vous avez des accidents qui d’une part sont atténués, et qui d’autre part n’ont pas une signification bien évidente, n’attirent pas le regard, ne font pas songer. Cela se prolonge, et peu à peu les fonctions digestives deviennent plus difficiles, la diarrhée semble se perpétuer. Mais on met fin à tout cela : de temps en temps on suspend le médicament, on ne coupe pas le fil du premier coup, et alors les accidents cèdent. 11 y a une sorte de recou-

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vrance qui dure plus ou moins longtemps ; cependant on voit survenir peu à peu des phénomènes de délabrement de la constitution, de diminution générale des forces de l’économie, d’anémie , — tout le monde parle d’anémie, on en voit partout. — Par conséquent on voit quelqu’un qui souffre des voies digestives, qui a quelques phénomènes nerveux, et on explique tout, car rien n’est plus fréquent que de voir des phénomènes nerveux accompagner l’anémie.

Voici une autre série d’avantages : c’est que le poison est toujours en petite quantité, naturellement ; que par conséquent il est difficile d’en offrir à ceux qui sont un peu exigeants, une quantité considérable, lorsque la mort vient à se produire, et que même quand il ne se serait pas éliminé la difficulté existerait. Mais quand de plus on a eu soin de mettre des intermissions, l’élimination a eu le temps de se produire, par conséquent le corps du délit manque en partie, et puis ce corps du délit n’existe pas partout, comme on a l’habitude de croire que cela doit être; on s’imagine toujours que dans ces empoisonnements il doit y avoir du poison à peu près dans tout l’organisme. Dans les conditions que je viens de spécifier il n’en est pas ainsi; non seulement le poison s’est éliminé, mais le peu qui reste ne se trouve pas partout, quelquefois il n’a pas franchi le foie, il s’y confine, et à l’examen il n’y a pas de principe nocif dans les éléments des tissus où habituellement on en retrouve. Par conséquent, lorsque l’on vient à faire l’autopsie juridique, on ne peut en démontrer ni dans les os, ni dans le cerveau, ni dans les cheveux. A plus forte raison, dans ces conditions, n’y a-t-il pas de phénomènes graves ni de troubles fonctionnels qui sont d’ailleurs sans lésions: il n’y a pas de paralysie avant que la victime ne succombe, et quand elle a succombé on ne trouve pas de

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stéatose. Le stéatose peut manquer même quand les closesont été excessives, mais elle ne peut exister que dans ce cas.

Yous voyez quels obstacles sont alors accumulés sous les pas des médecins légistes et combien il leur est difficile d’arriver à la démonstration de l’empoisonnement. Ils ne peuvent pas faire voir un syndrome tout à fait significatif, ils ne peuvent pas montrer que l’arsenic existe dans le cerveau, ils ne peuvent pas produire de quantités massives,, l’ensemble est évidemment incomplet. Eh bien, malgré cela, vous allez voir tout à l’heure qu’il est possible d’arriver à une démonstration de l’empoisonnement.

Mais auparavant, commençons par nous demander : est-il bien vrai que deux, trois centigrammes par jour puissent arriver à produire la mort? Et d’abord il y a des gens qui en mangent, et d’autres qui, sans en vivre, y résistent assez longtemps. Mais il ne faut pas considérer l’arsenic comme étant un poison corrosif et n’agissant qu’à la faveur de grosses lésions qu’il détermine; il ne faut pas le voir produisant une inflammation plus ou moins vive, des escarres et tout ce qui s’ensuit, comme il en arriverait s’il tombait dans l’estomac un morceau de potasse caustique ou une dose considérable d’acide chromique. Ce n’estpoint ainsi qu’il agit, ou du moins, s’il agit ainsi, il agit aussi par d’autres procédés, ceux des substances éméto-cathartiques. L’arsenic exerce une influence nocive sur le tube digestif, alors même qu’il ne produit aucune irritation appréciable ; il produit la nausée, comme le tartre stibié, comme le sulfate de zinc ou le sulfate de cuivre, c’està-dire que c’est en vertu d’une propriété qui lui est spéciale, si vous voulez, mais qui appartient aussi à un groupe de corps, qu’il détermine du côté du bout périphérique de la paire vague une sensation qui se traduit par la nausée.

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Est-ce que par hasard l’émétine ou les substances qui renferment des principes analogues sont des substances escarrotiques? Non; ce sont des substances qui exercent une action spéciale sur la sensibilité particulière de l’estomac et du ! tube digestif. Ceci nous fait donc Comprendre qu’il n’est pas nécessaire, pour produire les effets nauséants de l’arsenic, d’introduire des doses considérables, pas plus qu’il n’est nécessaire d’introduire des doses considérables de sulfate de cuivre. 20 centigrammes etla plupart du temps 10 suffisent.

Pour le dire en passant, il y a encore ici une erreur qui tend à se propager, c’est que les sels de cuivre sont incapables de produire des intoxications. Je ne dis pas qu’on n’ait point exagéré, qu’on n’ait pas cru à une toxicité plus grave qu’elle ne l’est; mais venir dire qu’ils sont absolument dépourvus de toute propriété nocive, c’est se mettre en contradiction flagrante avec les faits et se mettre en dehors de ce que nous savons. Si vous introduisez du cuivre à doses très petites, minimes, de manière à ce qu’il ne produise pas d’effets sur le tube digestif, oh ! vous pourrez l’introduire dans la grande circulation, le voir s’éliminer d’une manière continue sans qu’il en résulte des phénomènes bien fâcheux. Mais si la dose est suffisante pour produire de la nausée et des vomissements, avec tous les phénomènes connexes, et s’il se reproduisent tous les jours, vous pouvez voiries sujets tomber dans l’état ou ils tombent quand on leur administre des doses plus minimes — puisqu’il est plus énergique — d’arsenic. Mais au fond, c’est tout un au point de vue du mécanisme des lésions et des phénomènes connexes.

Je vais maintenant essayer de vous rendre compte comment avec cette seule action nauséante, éméto-cathartique, il se peut cependant que l’arsenic administré à doses ré-

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pétées détermine tous les effets fâcheux que vous connnaissez et qui ont été indiqués dans les cas juridiques, qui peuvent enfin se terminer par la mort.

Yoici ce que produit une substance éméto-cathartique : une sécrétion gastro-intestinale exagérée, qui n’est point simplement du mucus, mais une sérosité albumineuse, tellement que si vous la traitez par la chaleur ou les acides elle se coagule. C’est donc là une spoliation, c’est comme une saignée séreuse qui se répéterai! à chaque instant. Quand le vomissement se produit, c’est un grand acte, c’est quelque chose qui exige des efforts considérables, une synergie de toutes les puissances expiratrices, et par conséquent il en résulte une perte de forces. Voyez quelqu’un qui a vomi, même par souvenir, voyez dans quel état d’abattement il se trouve après. Par conséquent, nous avons vu tout à l’heure une spoliation de force sous l’influence du vomissement ; plus encore sous celle des effets émétocathartiques il y a très souvent ces phénomènes généraux réflexes sympathiques qui accompagnent les affections du bas-ventre et qui sont en rapport avec un trouble apporté aux fonctions du grand sympathique, phénomènes qui méritent le nom que je leu r ai donné de péritonisme ou d’affections cholériformes. Vous connaissez tous le choléra stibié, qui peut être produit avec 5 centigrammes de tartre stibié et qui, lorsque la mort s’ensuit, ne se révèle que par un peu de rougeur, sans inflammation véritable déterminée par la substance nuisible.

Quand ce syndrome se produit, que se passe-t-il au fond? un abattement extrême, un trouble profond apporté à toutes les grandes fonctions : l’hématose entravée, la circulation languissante; le pouls, petit, se ralentit extrêmement

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ou s’accélère d’une façon démesurée. Si la combustion est ralentie ou supprimée, qu’arrive-t-il? c’est que la restauration est impossible, c’est que les forces ne peuvent pas se réparer, et que par conséquent il y a alanguissement général et impossibilité delà nutrition, en raison de la suppression des fonctions gastriques, ou du moins de la diminution de l’activité fonctionnelle de l’estomac. Par conséquent vous le voyez, voilà bien des obstacles apportés au jeu régulier des fonctions et à la nutrition elle-même. Et si ces obstacles se prolongent, si au lieu de durer quelques jours, ils durent pendant des semaines, vouscomprenez la suite: pertes qui ne peuvent passe réparer, nutrition insuffisante, par conséquent peu à peu la décadence organique, le marasme et la mort.

Je ne dis pas que les doses faibles dont je parlais tout à l’heure soient capables de tuer tout le monde; je pense que parmi vous la plupart résisteraient, parce que vous avez cette résistance vitale qui permet de surmonter bien des difficultés dans la vie. Mais supposez un être un peu chétif, dont la constitution est délabrée; supposez que cet être chétif ait déjà subi des accidents plus ou moins sérieux du côté des voies digestives, vous verrez se produire des accidents considérables et qui pourront avoir le caractère fatal que je leur supposais tout à l’heure.

Cela est si vrai que quand vous employez l’arsenic à doses thérapeutiques, il vous arrive de rencontrer de ces organes digestifs qui se révoltent au moindre contact, et vous observez des accidents plus ou moins sérieux. Témoins ceux qui se sont montrés de tout temps aux yeux des praticiens qui emploient l’arsenic contre la fièvre intermittente : ils administrent souvent % 3 centigrammes dès les premiers

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jours, Boudin, même 5, et il arrive dans un certain nombre de cas que ces doses déterminent des vomissements, de la diarrhée, des phénomènes de collapsus en rapport avec les effets sympathiques qui caractérisent la mise enjeu du grand sympathique. Et alors vous êtes obligés de reculer devant l’emploi de ce moyen.

Lorsque vous rencontrez de ces organismes-là, il est clair que si vous insistez vous arrivez à déterminer des accidents graves. Et à la suite de cette répétition d’accidents qui pour un seul jour seraient inoffensifs, on arrive au bout d’un certain temps à amener cette diminution de forces, cette altération de la nutrition, cette cachexie en un mot qui pour ra, avec un peu d’aide, se terminer par la mort. 11 suffira de souffler pour ainsi dire sur cet organisme ébranlé, pour déterminer une chute irrémédiable.

Ici se présente encore une question qui a son intérêt et qui aurait pu être agitée dans la dernière circonstance qui est pour ainsi dire l’occasion de cette discussion . L’es celle de savoir quel est ce dernier souffle qui peut éteindre une existence si profondément ébranlée. Il peut être très variable: cela peut être une dernière dose, évidemment, ou une petite maladie intercurrente. Le sujet est déjà très ébranlé, il se refroidit, il prend une fièvre, le voilà affaissé, et voilà le peu qui lui reste de flamme qui s’éteint.

Il y a une autre circonstance à laquelle il faut songer, c’est la possibilité d’une succession d’intoxications. J’ai entendu un magistrat dire qu’en général les coupables enseignaient eux-mêmes la voie qu’il fallait suivre, qu’alors qu’ils étaient aussi bien préparés que possible au silence, ils finissaient cependant par laisser sorlir quelque chose de ce qui rem-, plissait leur pensée. Exactement comme les voleurs, qui,

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disent les agents, se retournent toujours au coin d’une rue pour voir s’ils ne sont pas suivis. Dans l’affaire récente, l’accusé a dit : « Je ne sais pas si par hasard on n’aurait pas pris de la belladone. » Il est à regretter que cette trace n’ait pas été suivie. Toujours est-il, que quand les choses ont été si bien préparées, il suffit d’un poison végétal, toujours si difficile à retrouver, pour mettre fin à la vie. Il est d’autant plus difficile à reconnaître qu’il va rencontrer dans le tube digestifdes éléments de destruction, acides, alcalis, substances en fermentation , ferments normaux , pepsine , diastase , pancréatine et ferments accidentels qui sont partout, en vertu de cette loi du panspermisme que vous connaissez tous.

Par conséquent, vous voyez combien il est facile de comprendre comment la mort peut arriver même dans ces conditions d’intoxication intermittente et par des doses modérées. Il suffit que l’organisme dans lequel on répète l’intoxication soit prédisposé, qu’il y ait une grande susceptibilité des organes digestifs et une grande faiblesse constitutionnelle. Il y aura donc toujours un grand compte à tenir de l’étal du sujet chez lequel l’intoxication a pu se produire.

Nous voici maintenant en mesure de comprendre cette diversité extrême de résistance ou au contraire de fragilité. Les uns résistent aux doses les plus violentes, les plus massives : cette femme dont je vous ai parlé résista à 8 grammes au moins d’acide arsénieux, tandis que d’autres succombent sous le moindre prétexte, passez-moi le mot, tellement que vous avez un minimum léthal de 12, 10 centigrammes, et d’un autre côté un maximum toléré de 8 ou 10 grammes ; c’est dans la proportion de 1 à 90 ou 100.

Quelle est l’explication de cet écart? elle se trouve dans les conditions individuelles que je vais vous indiquer. Il y a des

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variations extrêmes au point de vue de l’impressionnabilité des organes digestifs, au point de vue de la réceptivité de l’économie tout entière pour le poison, et au point de vue de l’activité éliminatrice.

Si vous supposez une extrême tolérance de la part de l’estomac et des intestins pour l’arsenic, vous n’assisterez à aucun de ces désordres locaux que vous avez vus tout à l’heure produire la mort. Vous ne verrez pas d’accidents du côté de la muqueuse intestinale ni aucun syndrome de phénomènes sympathiques ou réflexes. Si en même temps les tissus présentent un mouvement de nutrition et de dénutrition très actif, le poison ne s’emmagasinera, pas Lorsqu’un sujet est jeune, ses tissus se renouvellent très rapidement ; rien ne s’immobilise en lui. Dans ces conditions-là, il y aura moins d’accumulation dans les parenchymes et dans le tissu nerveux que dans les conditions contraires. Vous voilà donc déjà sont dans des conditions favorables.

Mais si de plus les reins sont largement ouverts, si la sécrétion urinaire se fait abondamment, et si par cette voie ouverte l’arsenic peut passer à larges Ilots, pour ainsi dire, il est clair que chez cet individu, qui tolère si bien par les voies digestives, chez qui la nutrition se fait bien, dont la bile coule abondamment, les doses moyennes et même fortes pourront passer pour ainsi dire inaperçues. Ce sujet sera parmi ceux qui peuvent résister à des doses massives d’acide arsénieux. Je ne dis pas que ce fait n’est point exceptionnel, mais il est.

Supposez les conditions inverses ; voici des organes digestifs qui se révoltent à tout propos, qui cependant, le défaut de forces l’expliquant, n’arrivent pas à se débarrasser du poison qui leur nuit : nausée, abattement, résolution, collapsus. De

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plus les conditions do santé sont mauvaises, l’âge, la constitution, tout aidra; la rénovation organique est lente, le tourbillon nutritif de Descartes est ralenti. Supposez encore que ce même sujet ait des sécrétions rares , la peau fonctionne mal, le foie ne sécrète presque pas, les urines sont rares , dans ces conditions-là, des doses même relativement minimes resteront, s’immobiliseront, s’accumuleront même, et finiront par déterminer des accidents non pas seulement locaux, mais généraux, non pas seulement une sorte d’empoisonnement intermittent, mais l’arsenicisme généralisé par action diffusée. Bien souvent, dans ces conditions-là, tout se bornera à cet ensemble de symptômes et locaux et sympathiques, qui sont le fond même de l’intoxication par l’arsenic.

Vous voilà fixés, ce me semble; je n’ai rien exagéré, je vous ai montré avec la plus entière bonne foi les effets de l’arsenic tels que je les vois, tels que je les ai vus dans un certain nombre de circonstances. Maintenant nous pouvons aborder directement une question qui, pour être d’un ordre un peu différent, n’en est pas moins très intéressante au point de vue où nous sommes placés, c’est-à-dire de la médecine légale. 11 ne s’agit pas seulement de savoir que les faits se présentent sous cet aspect, il s’agit de savoir comment on peut reconnaître qu’on a affaire à un empoisonnement arsenical.

Je commencerai par faire une déclaration qui doit être mise en tête de tous les diagnostics : c’est qu’il n’y a pas un seul symptôme pathognomonique qui soit absolument nécessaire.

On a cru longtemps à l’existence de ces symptômes pathognomoniques ; on voyait dans les taches rosées lenticulaires l’expression évidente de la fièvre typhoïde, et les opinions

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sur leur nature ont varié comme les dénominations mêmes de la maladie. Aujourd’hui nous savons que ces taches peuvent manquer dans la fièvre typhoïde,' mais qu’elles existent dans d’autres affections et en particulier dans la tuberculose milliaire aiguë.

On a cru longtemps à ces signes, d’autant qu’on croyait plus à la spécificité des causes et à la spécificité en général. On revenait sans s’en douter à une doctrine du moyen âge qui considérait le cancer comme un chancre et qui le voyait ronger les tissus, tellement qu’on lui présentait de la viande fraîche pour le détourner.

C’est la même chose quand on est venu nous dire qu’il y avait des cellules caractéristiques de différentes espèces de tumeurs. Toujours même erreur, tantôt grossière, apparente, tantôt cachée sous des dehors scientifiques.

J’ajoute qu’il n’y a pas même de symptôme qui soit absolument nécessaire dans le tableau d’une maladie.

Cette déclaration faite, je n’ai plus qu’à la compléter en vous disant que le diagnostic d’une maladie se fait non par un, deux symptômes, mais par un ensemble. Il faut non seulement considérer cet ensemble, mais aussi le voir se développer dans un ordre déterminé. Tellement que vous pouvez dans des différentes maladies, avoir le même ensemble; mais l’ordre est inverse.

Voici la fièvre typhoïde qui évolue ainsi : mal de tête, lièvre, on se met au lit, la diarrhée s’établit et reste le phénomène prédominant: voilà d’un autre côté le choléra, et les affections cholériformes dans lesquels vous notez les mêmes symptômes, si vous les prenez isolément : fièvre très intense, phénomènes intestinaux graves mal de tête. Quelle est la différence? Les symptôms sont les mêmes; mais leur évolution diffère.

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Si le malade vous dit qu’il a commencé par avoir une diarrhée énorme, aqueuse, que cette diarrhée s’est peu à peu calmée, que la fièvre, d’abord nulle, s’est allumée et a amené le sujet à l’état où vous le voyez ; alors vous pensez qu’il s’agit d’une diarrhée cholériforme avec la fièvre réactionnelle consécutive. L’autre malade, chez qui l’affection a débuté sournoisement, la diarrhée suivant une marche croissante, vous fait penser à une fièvre typhoïde.

Appliquez cela à l’empoisonnement par l’arsenic, comme à toute autre affection.

C’est dans le syndrome avec marche particulière, et malgré l’absence d’un certain nombre de symptômes même graves, que vous saurez dans le plus grand nombre des cas reconnaître l’affection. Exactement comme si vous détachez d’une des tours Notre-Dame une pierre, fût-elle d’angle, vous reconnaîtrez toujours la tour; vous pourriez en retirer plusieurs que vous la reconnaîtriez encore. Il en est de même pour un tableau symptomatique ; effacez une partie du tracé et vous le reconnaissez encore.

Les phénomènes les plus spéciaux peuvent disparaître tour à tour, vous dis-je, et même par groupes, sans que cela vous empêche de reconnaître la maladie.

Voici par exemple, dans l’arsenicisme, l’ardeur de gorge. Il suffit, pour l’empêcher de paraître, de ne pas administrer le poison sous forme liquide, mais bien sous forme pilulaire, et cependant ce symptôme semblait si caractéristique que, dans la dernière circonstance, on demandait que l’on montrât que la victime avait eu de l’ardeur de la gorge, de la soif, c’est-à-dire un phénomène contingent, subordonné à l’action topique dans l’entrée des voies respiratoires.

gubler, Thérapeutique.