VINGT-NEUVIÈME LEÇON

De l’insignifiance de certaines doses, du minimum thérape itique, tolérance et intolérance, état des organes d’absorption, moyens propres à favoriser l’absorption, conditions individuelles, état des sécrétions.

De l’accumulation des médicaments.

Messieurs,

Je poursuis cette énumération des conditions qui font varier l’action médicamenteuse, et je vais vous parler de l’insignifiance de certaines doses.

On pourrait croire que si une substance agit comme 10 avec une certaine dose, elle agira comme 1 avec une dose dix fois plus petite. Les choses ne se présentent pas ainsi. 11 y a un minimum au-dessous duquel la substance n’agit plus et passe, pour ainsi dire, inaperçue. Par exemple, vous pourrez administrer un milligr. de tartre stibié sans déterminer de nausées ou de vomissements, à moins qu’il ne se produise le phénomène d’accumulation de doses dont nous parlerons tout à l’heure. De même, ainsi que je le répète toujours, vous pourrez donner un gramme d’huile de ricin sans arriver à purger, et cela tous les jours de l’année. Cependant vous aurez administré en un an 365 grammes d’huile de ricin ; mais il n’y en aura jamais eu assez à la fois dans l’organisme pour produire des effets sensibles. Ce que vous vérifiez ici facilement avec de l’huile de ricin existe pour d’autres médicaments dont l’action est moins visible. Il faut des doses efficaces, comme je l’ai écrit autrefois dans le livre de Trousseau ; au-dessous de ces doses il n’y a pas d’effets produits.

Une autre réserve à faire relativement à la proportionnalité des doses est celle-ci : non seulement les effets ne sont

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pas proportionnels à la dose, mais vous voyez à certains moments l’accroissement de la dose s’effectuant toujours changer le sens des effets produits d’abord.

Je vous citerai, par exemple, l’opium, la morphine. Avec des doses minimes : excitation, stimulation ébrieuse ; tellement que les Orientaux recherchent cette stimulation, et vont souvent au combat alors qu’ils ont pris une certaine dose d’opium. Il faut une dose d’opium relativement faible pour déterminer une stimulation circulatoire analogue à celle de l’alcool. Au contraire, à dose plus élevée vous trouvez ces phénomènes de congestion du côté de l’encéphale qui font de l’opium le premier des hypnotiques et des stupéfiants du système nerveux sensitif.

Ce qui se produit pour l’opium avec des doses plus ou moins élevées ou faibles dont je viens de parler, se produit pour la digitale, que nous voyons produire des phénomènes absolument contraires avec des doses moyennes ou excessives et qui ont passé la mesure. Avec des doses moyennes vous voyez le pouls se ralentir, chaque pulsation augmenter de force, la circulation périphérique se faire avec d’autant plus d’activité que les révolutions cardiaques sont moins nombreuses; au contraire, vous voyez la tension augmenter lorsque la dose est dépassée. Elle n’est pas toujours dépassée par le fait de l’introduction de doses massives, mais par suite de l’accumulation vous voyez des phénomènes contraires à ceux-là. Le pouls s’accélère d’abord, tandis qu’il avait subi un ralentissement favorable à la circulation; à ce moment, la circulation s’embarrasse, le pouls devient irrégulier et insensible ; ce sont des phénomènes inverses. Vous obtenez en même temps tous ces phénomènes d’intolérance qui sont bien connus dans l’histoire de la digitale.

leçon.] TOLÉRANCE ET INTOLÉRANCE. 471

Par conséquent, vous le voyez, non seulement les phénomènes physiologiques ne s’accroissent pas toujours avec les doses, mais même ils changent parfois de sens.

Nous venons de voir quelle est l’influence des doses sur la puissance thérapeutique, avec toutes les réserves qui ont dû être faites pour faire comprendre des faits en apparence paradoxaux. Je vous ai parlé aussi de l’influence de toutes les circonstances d’ordre physico-chimique qui existent du côté des remèdes, telles que la facilité avec laquelle ils peuvent se dissoudre. Il nous faut maintenant étudier quelles sont les influences, du côté du sujet, qui modifient l’activité des médicaments.

Il y a de sa part des conditions tantôt éminemment favorables, tantôt très défavorables; quant à l’action médicamenteuse, il faut les connaître et s’en rendre compte, parce que vous aurez, selon les cas, à prendre certaines précautions pour arriver à faire accepter les médicaments et à assurer leurs effets. Je passerai en revue tour à tour l’état des organes, les fonctions, l’activité, l’inertie, l’impressionnabilité naturelle ou acquise du sujet, l’intolérance et la tolérance. Je vous dirai quelques mots des âges, des sexes, des races, car il y a des différences considérables au point de vue de la manière dont les races répondent aux médicaments, et ce n’est pas la partie la moins intéressante de notre sujet.

D’abord, état des organes d’absorption. Nous trouvons ici des conditions de tension vasculaire qui sont d’une importance extrême, et vous verrez que dans la pratique ancienne on en avait compris l’importance alors que la science était moins avancée. Tantôt la tension est active , tantôt la tension est passive.

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Est-il besoin de vous donner la définition de ces mots? Oui, car je vois qu’il y a des confusions déplorables. En général on confond deux phénomènes distincts et quelquefois opposés. On confond la tension passée, que je représente par mon doigt serré entre deux autres, tension qui est bien passive, puisque je refoule et que je maintiens accumulé à son extrémité le sang qui y était, avec la tension active , qui consiste en ceci : qu’il y a non seulement une force de propulsion considérable de la part de l’organe central, mais aussi une contractilité très énergique de la part de tout le système vasculaire. Avec ces deux conditions, propulsion forte, rétraction forte, vous aurez ce qu’on appelle la tension élevée. C’est la seule à laquelle on ait égard en général, et cependant il y a des cas dans lesquels la tension est purement passive, résultant d’une diminution de la contractilité des vaisseaux. Elle est passive à ce point de vue, mais elle est cependant le résultat d’un travail qui se fait, puisque les vaisseaux ont perdu leur tonicité. La tension passive augmente sous l’influence d’une grande quantité de liquide absorbé, ou présent dans le sang. C’est ce qui existe dans la pléthore aqueuse véritable ou lorsque le sang est très abondant. Nous aurons cette pléthore véritable avec des conditions particulières et variables, comme cela a été indiqué par Magendie; ainsi une sorte de pléthore conditionnelle et éventuelle existe momentanément après un repas, quand on a introduit beaucoup d’aliments et de boissons, et vous verrez des différences énormes au point de vue de la pléthore aqueuse suivant que l’on est ou non à jeun de boissons. Cela est tellement vrai, qu’au lendemain d’une saignée générale ou locale, après avoir constaté la veille l’absence de toute espèce de bruit dans les vaisseaux du

leçon.] MOYENS DE FAVORISER L’ABSORPTION. 473

cou, on trouvera le lendemain, quand le malade aura bu, réparé sa masse en introduisant de l’eau, qu’il a le plus magnifique souffle d’anhémie, d’hydrémie qu’on puisse entendre : un bruit à deux courants, bruit de diable. Vous le voyez, lorsque l’on a extrait une grande quantité de sang, il n’y a pas trace de bruit; ce bruit n’arrive qu’après la réparation. Il y a aussi des tensions passives locales qui résultent d’obstacles mécaniques à la circulation veineuse, comme dans les cas de déclivité prolongée avec stase plus ou moins considérable, comme dans les cas de compression d’une veine importante. Dans ce cas de stase veineuse, il y a une difficulté à l’introduction des médicaments par la voie cutanée. Il y a aussi des cas dans lesquels une hypérémie active, véritable phlogose plus ou moins intense, tantôt catarrhale, tantôt plastique, apporte un obstacle à l’absorption. Or tout le monde sait que lorsqu’il existe une inflammation la surface enflammée est peu apte à recueillir la substance active qu’on dépose à sa surface.

Il y a un certain nombre d’applications pratiques à faire de cette condition de la diminution de l’absorption sous l’influence de la tension passive exagérée. Gela vous indique, en effet, que lorsque vous voulez avoir une absorption aussi rapide que possible, il ne faut pas administrer les médicaments lorsque l’estomac est rempli ou lorsqu’il y a pléthore déterminée par un bon repas. Il y a encore une autre conséquence qui est bien connue, c’est que, lorsque l’on veut empêcher l’absorption, on crée artificiellement un obstacle au retour du sang veineux. Quand on a été piqué ou mordu par un animal, sans doute on cautérise, mais on n’a pas toujours de cautère, tandis qu’il est simple défaire une compression, de manière à pouvoir attendre le moment prochain où on aura

474 MOYENS DE FAVORISER L’ABSORPTION. [Vingt-neuvième

un caustique capable de mettre à l’abri des accidents ultérieurs. Cela vous montre encore que, lorsque vous voulez favoriser l’absorption par une surface telle que la surface cutanée préparée par un vésicatoire, il faut s’arranger de façon à ce que cette surface vésiquée ne soit pas enflammée. Ainsi, il est d’observation que lorsqu’un vésicatoire est très enflammé il absorbe très peu, et que des doses même fortes de morphine ne produisent aucun effet général. Il y a encore cette autre conséquence : c’est que, lorsque vous voulez instituer un traitement qui exige l’introduction, par voie d’absorption, d’une substance médicamenteuse, et que vous avez affaire à un sujet pléthorique, que ce sujet présente des hypérémies plus ou moins nombreuses, un foie gros, comme les goutteux ou les gens qui vivent d’une vie un peu trop large, il faut débuter par une spoliation. Si vous ne commencez pas par vider, pour ainsi dire, votre malade, vous n’obtiendrez presque rien des médicaments. Ainsi il faut très souvent employer les éméto-cathartiques chez les rhumatisants que vous voulez soumettre à l’influence, soit du sulfate de quinine, soit de toute autre substance qui doit être absorbée. Vous en ferez autant lorsque dans le cours d’une maladie du cœur vous voudrez employer la digitale ou les diurétiques. Lorsque vous aurez à faire à ces hommes qui sont bourrés, commencez, je le répète, par les désemplir. Ce n’est que lorsque vous aurez fait en partie le vide que vous pourrez utilement faire absorber la digitale. Il en est de même pour les sudorifiques : ils n’agissent pas chez les gens qui sont gonflés de sucs. Quand vous vous servirez des antiplastiques, vous aurez besoin de demander au mercure ses vertus purgatives avant les autres. Je suppose que vous avez affaire à une maladie, telle que le psoriasis. Si

leçon.] MOYENS DE FAVORISER L’ABSORPTION. 475

vous voulez donner du mercure, il faudra commencer par purger le malade à plusieurs reprises. A plus forte raison dans la médication résolutive ; il est clair qu’ici il faut commencer par enlever des tissus tous les matériaux, qui évidemment s’opposaient à Faction résolutive de Fiodure de potassium et des autres médicaments.

Maintenant, il y aussi des cas dans lesquels la tension active est augmentée. C’est à peu près l’inverse de ce que nous venons de diro qu’il faudrait prendre pour l’appliquer ici. Si vous avez une tension active très grande, et en même temps une viduité des mailles du tissu cellulaire, alors vous possédez la circonstance la plus favorable à l’absorption et par conséquent à Faction médicamenteuse. C’est la contre-partie de ce que je viens de vous dire. Cela est si vrai, cette connaissance des faits est tellement ancienne, que chez toutes les populations vous trouverez établie une pratique qui consiste à diminuer cette tension active, à diminuer cette rigidité vasculaire, à favoriser par tous les moyens la tension passive dont je vous montrais tout à l’heure les inconvénients. Par exemple, lorsqu’un nègre, aux Antilles, au Sénégal, est mordu par un serpent venimeux, on ne manque jamais de le soumettre à Faction des alcooliques à haute dose, en même temps qu’on lui donne des sudorifiques. On le grise, on le laisse ivre-mort, lorsqu’on veut l’empêcher de mourir de Faction d’un poison tel que le venin du crotale ou du trigonocéphale. Pourquoi cette pratique? Parce que pendant cette action énergique de l’alcool il y a, ainsi que vous le savez, une tension congestive universelle. Ces gens-là sont hypérémiés partout, et pendant qu’ils sont sous le coup de cette hypérémie générale ils n’absorbent pas, et par conséquent échappent à Faction

ÉTAT DES ORGANES D’ABSORPTION. [Vingt-neuvième

mortelle ou très nocive du poison, attendu que, pour les poisons comme pour les médicaments, ce qui fait l’activité, c’est la quantité qui est présente à la fois dans l’organisme et qui peut agir, à un moment donné, tantôt sur le système nerveux, tantôt sur le cœur. Vous voyez qu’il y a de ces pratiques populaires qui nous montrent combien, à l’aide de l’instinct, on arrive à déterminer certaines conditions physiologiques que la science ne découvre que plus tard.

Il y a aussi des conditions chimiques, du côté des cavités dans lesquelles doit se faire l’absorption, qui font varier l’activité plus ou moins considérable des effets physiologiques et thérapeutiques. Nous savons que les acides, les alcalis, les substances albuminoïdes, les substances grasses sont sinon indispensables, du moins très utiles pour favoriser l’absorption d’un certain nombre de médicaments qui sont •difficilement solubles par eux-mêmes. Il suffira de connaître cette règle générale de la nécessité de corps adjuvants, pour comprendre que, suivant qu’ils seront abondants, rares ou nuis, il y aura facilité, difficulté ou nullité d’absorption. Ainsi l’acescence stomacale va favoriser l’introduction de toutes les substances qui réclament des acides pour pénétrer dans l’économie, tels que les métaux, les sels acides très peu solubles. De même la condition inverse empêchera l’absorption. L’alcalescence de l’intestin est favorable à l’absorption d’un certain nombre de substances et en particulier de l’acide arsénieux, ainsi que des sels formés de bases alcalines et terreuses, et qui ont des acides qui leur communiquent leur insolubilité. Ainsi les tartrates, les oxalates de chaux, de potasse et de soude sont peu solubies quand ils sont acides; c’est le contraire quand ils sont alcalins, basiques. Par consé-

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