CONDITIONS D’ÉLIMINATION

vous : ne donnez que des doses faibles, parce qu’il pourrait arriver que, l’accumulation se faisant, vous dépassiez de beaucoup la dose thérapeutique. C’est dans ces cas qu’on voit survenir des accidents quelquefois formidables, sous l’influence de doses moyennes.

Vous voyez qu’il est indispensable de tenir compte de ces conditions d’élimination et de sécrétion. C’est ce qui fait qu’un certain nombre des substances que nous employons peuvent être tour à tour tolérées ou produire des effets toxiques.

Le sulfate de quinine, qui, s’il s’accumule, peut déterminer des effets désagréables : troubles visuels, bruits d’oreille, surdité qui quelquefois persiste pendant des mois, même des années, qui même peut devenir indélébile, peut, au contraire, dans d’autres cas, à dose même élevée, ne déterminer aucun de ces symptômes, au moins d’une manière fâcheuse : vous n’aurez qu’un peu d’ivresse quinique et pas d’accidents. La différence, c’est que dans le premier cas il n’y avait point d’excrétions, l’urine était rare; que dans le second elle était abondante.

Il en est de même pour l’acide salicylique, qui tantôt détermine des effets très graves, la mort même, et tantôt est parfaitement toléré. C’est que tantôt il détermine de l’oligurie et même de l'anurie, lorsqu’il rencontre un rein très irritable, et qu’au contraire, chez d’autres sujets, il ne fait qu’activer la sécrétion urinaire.

Pour l’arsenic c’est la même chose. Je vous ai fait voir qu’il ne fallait pas juger de l’activité, de la puissance de l’arsenic, seulement d’après la dose, mais surtout d’après la quantité qui pouvait être retenue. S’il s’élimine, ce n’est rien; si au contraire il est retenu, alors qu’il n’en

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entre même qu’une petite quantité, cela peut devenir très grave.

Dans la pathologie vous trouvez des faits semblables : D’où vient qu’avec une lésion avancée des reins, il existe des malades qui ont l’air de se bien porter et qui n’ont jamais d’urémie? Gela vient de ce qu’ils urinent beaucoup. Mais il ne faudrait pas croire qu’ils urinent simplement 1, 2 litres par jour : c’est 3, 6, 8 litres dans les 24 heures. J’ai encore dans mon service un homme qui présente ce phénomène et qui, vu la grande quantité d’urine rendue en 24 heures, n’a jamais eu un seul symptôme d’urémie. Supposez les conditions inverses : le filtre est bouché plus ou moins; vous verrez alors apparaître tous les accidents de l’urémie avec le cortège grave qu’ils présentent. Au résumé, la réunion de ces deux conditions : d’une part absorption facile et excrétion difficile, d’autre part absorption difficile et excrétion rapide, donne lieu à des phénomènes entièrement opposés : dans le premier cas, à une augmentation considérable de tous les effets physiologiques et parfois toxiques des substances introduites; dans l’autre cas, si la compensation s’établit entre l’apport et la sortie, entre les exportations et les importations, il n’y a aucun phénomène produit et point d’effets toxiques. Ici encore je vous rappelle l’acide salicylique et l’arsenic.

J’arrive à vous parler d’une question très intéressante par plusieurs côtés, d’abord par les phénomènes produits, et ensuite au point de vue pratique: je veux parler de l’accumulation des médicaments. Cette accumulation comprend deux ordres de faits qui sont moins différents qu’on ne le suppose en général : l’accumulation d’action et l’accumulation de doses.

Parlons d’abord de l’accumulation des doses : c’est la

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partie la plus facile à comprendre, c’est celle, d’ailleurs, qui donne lieu aux effets les plus fâcheux. Cette accumulation de doses consiste en ceci : au fond, c’est une sorte d’entassement, dans les premières voies, des substances qui sont introduites, et qui, au lieu de traverser les membranes qui leur sont ouvertes, restent là, sans se dissoudre, sans pénétrer et sans agir. Seulement il y a deux cas : tantôt ces substances constituent une sorte de gisement métallique , ainsi que je l’ai appelé dans une autre occasion, et ce gisement reste là, sans subir aucune modification nouvelle. Dans d’autres cas, au contaire, c’est une sorte de réserve seulement, comme nous le dirons tout à l’heure, qui est reprise plus tard pour pénétrer dans la circulation.

Cherchez les conditions de ces accumulations; il y en a deux:

Dans le premier cas l’accumulation dépend de ce qu’il y a un défaut d’absorption. La substance est soluble comme à l’ordinaire, elle l’est même quelquefois d'une manière très marquée; mais ce qui manque, c’est le pouvoir absorbant de la surface avec laquelle elle est en contact, et ce défaut se rencontre dans des cas très divers.

Celui qui vous éclairera le mieux, c’est ce qui arrive dans le choléra. Dans cette maladie vous donnez des médicaments plus ou moins actifs, et ils ne produisent aucun effet ; on suppose qu’ils sont mauvais, qu’il est inutile d’y avoir recours : pas du tout. Cela tient à une autre circonstance, comme vous le verrez; cela tient à ce que ces médicaments ne sont pas dissous, et dans d’autres cas à ce que, introduits sous la forme dissoute, ils rencontrent une muqueuse inapte à l’absorption, parce qu’elle sécrète trop. Car vous savez qu’il y a un rapport inverse entre l’absorption et la sécrétion. S’il y a des hypercrinies énormes, il n’y a pas

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d’absorption. Mais vous pouvez aussi rencontrer ce défaut d’absorption produit par des substances asséchantes. Ainsi, par exemple, vous pouvez^ après avoir introduit dans le tube digestif de hautes doses d’opium ou de belladone, assister à l’impunité de l’organisme pour certaines substances qui ne peuvent plus être absorbées. La muqueuse non seulement est stupéfiée, mais elle est asséchée.

Il y a d’autres cas dans lesquels,, la faculté absorbante étant intacte, la substance introduite se présente dans des conditions d’enrobement, au milieu de matières inertes, dures ou bien qui ne sont pas capables de se dissoudre. Et alors, dans ces cas-là, il n’y a point d'effet, pas d’absorption possible, parce qu’elle ne peut s’effectuer que sur les substances dissoutes; toutefois avec la réserve que je vous ai faite autrefois, qu’il y avait absorption des substances solides, mais que c’était une pénétration mécanique analogue à celle du brin d’herbe au travers du Polyporus lucidus.

Nous trouvons donc d’un coté les bols, les pilules plus ou moins anciennes qui résistent à l’action délayante et dissolvante de l’eau et des différents liquides qui sont renfermés dans les premières voies : je vous ai cité ces cas de pilules perpétuelles formées par des substances peu solubles, comme la résine; je vous cite ici les pilules faites de substances plus faciles à dissoudre, c’est-à-dire d’extrait d’opium, mais pilules anciennes. On rapporte le fait d’un homme qui avait succombé au tétanos sans avoir retiré aucun effet de l’opium donné à haute dose, mais dans l’intestin duquel on a retrouvé un picotin de pilules d’opium intactes. Ce même fait s’est produit aussi dans le choléra. La conséquence de ceci, c’est qu’il faut toujours administrer l’opium sous la forme soluble.

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Il y a aussi des substances très insolubles par ellesmêmes, telles que les métaux, certains sels métalliques, certains chlorures des dernières sections, certains sels acides même par l’acide tartrique, qui peuvent également s’accumuler par le même procédé de leur insolubilité plus ou moins considérable dans les premières voies. Eh bien, je disais que, quel que fut le mécanisme en vertu duquel cette accumulation se faisait, il y avait deux cas à distinguer :

Tantôt les substances qui ont été introduites restent indéfiniment à l’état de corps étranger; tantôt ce sont simplement des réserves qui seront reprises et qui agiront ensuite.

Comme exemple du premier fait, je vous citerai les véritables bézoards de magnésie, qu’on rencontre si fréquemment dans l’intestin des chevaux. On en a trouvé ainsi dans le cæcum d’un vieil Anglais qui prenait tous les matins une cuillerée pleine de magnésie : elle ne trouvait pas toujours suffisamment d’acide chlorhydrique, lactique ou carbonique pour se dissoudre, alors elle s’accumulait dans la partie de l’intestin où existait la difficulté mécanique la plus grande àce qu’elle fût éliminée. Ce bézoard était plus gros que le poing.

Il y a aussi, disais-je, des réserves. C’est-à-dire que les substances seront reprises plus lard. C’est ce qui est arrivé dans le choléra. Ces mêmes pilules d’opium qui ont été retrouvées, dans un certain nombre de cas, non altérées, ont fini par être attaquées, et on a assisté à ceci : dans lavigueur de l’affection on a administré des doses élevées d’opium et on n’a rien produit ; puis les choses changent spontanément , c’est-à-dire que la réaction commence , et avec elle des conditions nouvelles du côté des muqueuses digestives ; l’hypercrinie fait place à une certaine sécheresse. A ce moment l’absorption s’exerce; les pilules se dissolvent au moins

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en grande partie, et, tout à coup, ainsi que cela a été vu par un certain nombre d’observateurs, ainsi que j’ai eu l’occasion de le voir, non pas dans mon service, mais ailleurs, on assiste à tous les symptômes d’un empoisonnement par l’opium. C’est ce qui a été vu aussi pour des pilules soit de noix vomique, soit de strychnine, soit même de phosphure de zinc. Après n’avoir obtenu aucun résultat, on se trouvait un beau jour en face de véritables phénomènes d’empoisonnement.