ITO

En certains cas . la considération de la profession du sujet devient un signe à peu près assuré de l'espèce de maladie à laquelle on a affaire. On soumet à votre observation un individu profondément abattu . ayant une paralysie des membres inférieurs et des coliques violentes: est-ce une inflammation de la moelle ou des méninges raohidiennes : une blessure des nerfs de la queue de cheval, une altération organique de Tencéphale , une passion iliaque? La connaissance du métier de peintre ou de broyeur de couleurs qu'exerce le sujet vous dévoile la nature du mal : c'est une colique de plomb, une lésion dynamique déterminée par les émanations de litharge. En 1839, je reçus, à l'Hôtel-Dieu Saint-Éloi , un corroyeur venant de Bédarieus . pour se faire guérir d'un bouton manifesté à la tempe gauche : c'était une pustule maligne . traitée immédiatement par l'incision et la cautérisation. Au même instant vient auprès de cet individu un autre homme , entré à l'hùpital pour la fièvre intermittente. et portant en même temps son avant-bras droit en écharpe : lui demandant le motif de sa présence dans la salle des blessés , il m'apprend qu'il vient voir son camarade: j'examinai son avant-bras, où, disait-il.il avait un petit bouton commençant. Guidé surtout par le métier de corroyeur qu'exerçait le nouvel individu, je n'eus pas de peine à reconnaître une autre pustule maligne qui fut traitée comme la précédente , et se termina tout aussi heureusement.

Parmi les circonstances anamnestiques, l'examen du pays habité par les personnes qui viennent réclamer les soins du médecin fournit parfois un signe fort utile à la connaissance des maladies. Il existe, on le sait, un certain nombre de lésions pathologiques dont la source principale se trouve dans l'ensemble des conditions atmo-

spluTiqiU's cl icni'stros ilim [»ays ou d'une localiic. \,'cndcinirtic est un si(;iio souvent assez caractérislique de |)lusieurs étals morbides, pour (jiie, cette condition étant connue , on puisse annoncer l'apparition très-probable dune maladie à peine commencée. Ici c'est une of)litlialmie débutant chez des habitants de l'Egypte qu'ils viennentde quitter depuis peu; là c'est un cordon sinueux sous-cutané apparaissant sur un sujet sortant à peine des environs de Médine. Tantôt c'est une espèce de pustule multiple et noirâtre observée dans la contrée d'Alep; tantôt c'est une altération squameuse et très-grave développée chez les habitants de l'Asie; et la connaissance des i)ays où le mal a pris son germe vous fait penser avec raison qu'il va se montrer une ophthalmic purulente ou contagieuse, la filaire , le bouton d'Alep, ou la lèpre, etc. Ainsi, dans les environs de Montpellier, à 'S^endémian surtout, l'héméralopie est endémique; dans les vallées des Alpes , c'est le goitre et le crétinisme , etc.

Après tout ce que nous avons dit touchant l'influence (jue la connaissance des causes déterminantes a sur le diagnostic des maladies, nous ne pouvons revenir ici sur ce même sujet sans nous engager en des répétitions inutiles. Une altération organique quelconque, carie, tumeur blanche, pustules, ulcères, exostoscs, périostoses, dartres, teignes, ophthalmics, céphalalgies, blennorrhées, sera connue promptement dans ce qu'elle a de principal pour le diagnostic et le traitement, dès que le virus syphilitique aura été dévoilé comme la cause pathologique. Je vous ai rappelé l'histoire dune jeune fille dont l'arthropathie ne put être bien appréciée que par la manière dont le mal avait commencé ; j'ai signalé encore l'hérédilé comme la source de signes précieux. Les altérations goutteuses, rhumatismales, scrofuleuscs ,

cancéreuses , etc. , restent souvent obscures si la cause fléterminante n'est pas appréciée.

L'état actuel du malade est la source de nombreux signes diagnostiques : de là se retirent les symptômes dits pathognomoniques; la crépitation , les bruits artériels, la déformation des membres, la suspension des fonctions, les signes de la présence des corps étrangers, Taspect caractéristique des ulcères , des taches , des engorgements divers, enfin la plupart des symptômes parfois suffisants pour découvrir la nature du mal et de tout l'état morbide. Nous nous en sommes précédemment occupé à propos du diagnostic où nous avons exposé les sources , les méthodes et les moyens propres à la connaissance des maladies chirurgicales : nous allons cependant ajouter quelque chose à ce que nous avons dit plus haut.

Certains troubles des fonctions deviennent des signes de la plus haute valeur pour reconnaître le mal imminent ou les dégradations anatomiques déjà opérées ; la voix croupale est généralement regardée comme caractéristique du croup; la suppression des menstrues, chez une femme jeune et bien portante , est considérée comme signe probable de grossesse; le bruit de râpe permanent annonce communément un resserrement des orifices du cœur gauche , etc. Certains vices de conformation sont des indices de difformités profondes : ainsi la saillie prononcée des genoux en dedans , chez la femme , annonce , en général , un écartement considérable des cavités cotyloïdes et l'ampleur du bassin; tandis que la direction parfaitement rectiligne se lie aux resserrements des articulations ilio-fémorales et des diamètres pelviens. De même la claudication ou les gibbosités sont des signes à peu près certains d'angustie pelvienne : aussi le célèbre accoucheur Peu ne

vouliM-il |»ns ('iiousor iiiie rcniine boiteuse, iicrsundr (pie la pitrluiilion sorail fort (lan{;orcuso chez elle.

Il faut souvpni iiuerrogcr lo passé pour bien apprécier la valeur de certains syniplômes actuels (pii paraissent avoir par eux seuls une expression bien différente (pi'ils no possèdent en réalité. Les fourmillements, les épistaxis , les métrorrliagies abondantes, les douleurs vives, et une foule d'autres symptômes, peuvent avoir une importance cachée variable suivant les désordres patholof;iques (pii les ont déterminés. Un homme de 35 ans fit une chute dans Paris , se fractura le cri\nc et les deux membres gauches , et fut apporté à la Charité au mois (le Septembre 1844. Des appareils ordinaires sont placés autour des os brisés, et, quelques jours après , on déclare ses membres paralysés. Je ne pus reconnaître un semblable symptôme, et je ne trouvai pas étrange que le malade ne pût pas remuer les membres atteints d'une double fracture et environnés de bandages pesants. Du délire, des convulsions survinrent bientôt , et cet homme succomba. L'autopsie ne justifia point le diagnostic de l'hémiplégie supposée : peut-être ce fait sera-t-il publié comme de l'ordre de ceux qui, en fort petit nombre, se lient aux paralysies sans altérations encéphaliques !

L'examen des lésions laissées par les maladies fournit des signes parfois de la plus grande utilité, surtout pour le médecin légiste : l'étude des cicatrices diverses, des taches congéniales ou accidentelles de la peau, de la déformation des parties ou de la gène des fonctions. IJaronct revient , après vingt ans d'absence , réclamer une portion de 1 héritage de ses parents; mais sa sœur déclare que ce n'est pa-; là son frère, mais le fils d'un nonniié Habillot. S'en(iuèrant des antécédents, dos renseignements fournis |»ar les habitants du village, enlin de

l'examen de rindividu qui se présentait pour le véritable héritier, le célèbre Louis répond que Babillot devait avoir des cicatrices scrofuleuses au cou, et Baronet une cicatrice linéaire au front, suite d'un coup de pierre : l'identité est ainsi établie, et Baronet, déchargé de toute accusation, fut reconnu pour tel qu'il se disait (1).

L'existence d'induration , de ramollissement, d'augmentation de substance ou de volume, n'est pas un signe d'un travail phlegmasique , comme tous les disciples de Broussais l'ont avancé. Dans l'état hjgide, les muscles et tous les organes augmentent ou diminuent de résistance et de volume, suivant la fréquence et l'énergie de leurs fonctions. On peut même avancer comme loi physiologique et pathologique, que toute partie soumise à un travail extraordinaire ou plus faible, augmente ou diminue de résistance et de volume. Tous les jours on voit les imprimeurs, les forgerons, les serruriers, etc., qui exercent beaucoup leurs membres thoraciques, présenter bientôt une augmentation sensible de toutes les parties de ces membres. De même les danseurs de profession ont bientôt leurs mollets très-forts. Les hommes de cabinet offrent communément des membres avec de faibles dimensions , tandis que la tête acquiert une prédominance marquée.

Sous l'influence des efforts considérables que le cœur est obligé de faire lorsque les orifices auriculo-ventriculaires se rétrécissent , les parois charnues de cet organe prennent une augmentation de consistance et de grosseur, et donnent lieu à l'hypertrophie de ce viscère faussement considérée comme un effet delà phlogose. L"épaississement des parois des tumeurs anévrysmales est le résultat sur-

(1) Causes célèbres, vol. XXVI , cause 256.

tout «le cvUc cxafîrralion de loiiciion d'une partie altérée. Ainsi les os au-devant desijuels existent des plaies fort anciennes présentent enfin un accroissement de substance sans défiradation bien tranchée de la trame normale du tissu ; ainsi le périoste s'épaissit en sécrétant une matière |)lastique aux mêmes lieux et sous rinfluence du travail physiologique que ces plaies habituelles entretiennent |)endant dix ou vingt ans et plus. Pour apprécier à leur véritable valeur ces indurations, ces hypertrophies, il faut interpréter les maladies antérieures , la marche du mal, l'état de l'économie entière, et l'on ne tarde pas à se convaincre que ces changements anatomiques peuvent être les signes d'affections très-diverses.

Dans tout ce que nous venons d'exposer, nous avons parlé principalement des signes sensibles ou fournis par des désordres appréciables à l'aide des sens, et dont l'expression réelle se lie immédiatement à ce que la vue , le toucher ou l'ouïe apprennent. Il en est d'autres qui demandent une interprétation plus longue , souvent plus difficile, et que le toucher surtout ne saurait nous apprendre : ce sont les signes rationnels, c'est-à-dire dont la valeur exige une réflexion prolongée. Ceux-ci demandent , comme la plupart des symptômes, à être rassemblés pour présenter une manifestation décisive, ou du moins d'un grand poids dans la connaissance de ce qui est ou de ce qui sera. « Je comparerai volontiers, dit Double (1), les effets isolés d'une maladie, les symptômes qui la constituent, tels (pic tout le monde peut les saisir et les apercevoir, avec les lettres de l'alphabet placées sous les yeux d'un homme qui les voit sans les assembler : jusque-là.

(1) Séméiotique générale , t. I , p. 170.

elles n'ont aucune valeur, aucune signification. Mais lorsqu'on les assemble , lorsqu'on combine les voyelles avec les consonnes , on forme les syllabes dont la réunion ellemême constitue les mots, tout comme l'assemblage des mots, sous une certaine construction, forme des phrases, des discours. Il en est de même des symptômes : ce n'est qu'en les rapprochant , en les combinant de diverses manières , que l'on parvient à en déduire des signes propres eux-mêmes à nous dévoiler la nature de la maladie, les dangers auxquels elle est liée et les espérances qu'elle permet de concevoir. »

Le pronostic tire les motifs de ses prévisions de tout ce qui existe en dehors et au dedans du sujet : ce que nous venons d'exposer touchant les antécédents et les symptômes actuels est donc un motif du jugement clinique de l'avenir des états morbides. Toutefois l'état présent des individus affectés de lésions pathologiques est la source principale des signes pronostiques ; mais , parmi les symptômes existants , certains servent spécialement à caractériser la maladie et à démontrer sa nature , tandis que d'autres ne forment pas de symptômes pathognomoniques , se lient même indirectement au tableau diagnostique du mal , se développent souvent assez longtemps après que tous les phénomènes morbides propres à l'état pathologique se sont complétés, et indiquent surtout la tendance ultérieure du mal, les dangers imminents , le mode de terminaison le plus probable : ce sont là des signes qui méritent maintenant d'attirer notre attention.

Et d'abord , les forces du sujet fournissent des signes très-précieux qui ne servent point à déterminer la nature ni l'espèce de maladie, mais bien les chances heureuses ou malheureuses , les espérances ou les craintes à concevoir pour la vie ou la santé des individus. On ne doit

l>ns jn;;(>r dos fiirccs n'-cllcs di^ lindividu |»ar ra|>|iarciice, la diniciisioii des parties du corps ou par le volume des muscles. Ce ne sont pas , on eiïet, les hommes de haute (aille qui ont le plus d'énerjjie vitale : les anciens avaient reniaiMpiô que les atlilèles possédaient peu de résistance dynanii(iue et perdaient leurs forces par la moindre maladie. (Test ce que l'observation confirme de nos jours pour les forts de la Italie et les travailleurs des champs. Aussi les habitants du Nord , avec les formes gigantesques , ne sont pas les plus robustes habitants de l'Europe, mais bien les enfants des climats tempérés (1). La véritable puissance résulte, selon le professeur F. Bérard , de l'harmonie des fonctions et des organes, non de leur masse ni de leur grandeur.

C'est donc de l'étude de l'homme sain ou malade , de ses antécédents, de ses fonctions, de ses maladies, que l'on retire la connaissance de ses forces. Il ne faut pas confondre , dit avec juste raison l'illustre professeur Barthez (2) , les forces radicales avec les forces agissantes , ou l'énergie réelle de l'énergie apparente. C'est pour n'avoir pas tenu un compte suflfisant de cette distinction importante que l'on a souvent considéré beaucoup de maladies comme sthéniques ou inflammatoires , tandis qu'elles n'avaient de l'excitation que la forme. Sans cette rcmanpic profonde et judicieuse , il n'est pas de maladies que l'on ne puisse ap[)cler inflammatoires ou par excès de forces, si on les observe pendant certains moments de leur cours. Ainsi les abcès scrofuloux ont été rattachés à la phlogose, la carie a été aussi attribuée i\ la mémo

(1) Martin, essai de dynaminuc vitale. Montpellier, 1818, p. 25.

(2) NouY. éléin. sticnc. boiutue. Montpellier, 180G, t. II.

cause ; les tumeurs blanches, les indurations, les ramollissements, les gangrènes et presque toutes les lésions spontanées , ont été rangées dans la même catégorie.

Si Ton étudie la manière dont les états morbides débutent , leur marche , leurs principaux symptômes et les forces du sujet, on ne peut s'empêcher de reconnaître dans les altérations dont nous venons de parler , ainsi que dans un grand nombre d'autres , les effets d'affections spéciales liées à une faiblesse réelle de l'économie vivante. L'examen du pouls , de la température , de la position du corps, de la marche du mal et de toutes les circonstances antérieures ou actuelles , l'examen de toutes ces conditions non isolées mais prises dans leur ensemble et la considération de leur harmonie, permet d'apprécier si la manifestation des forces résulte d'un fond d'énergie ou d'une excitation passagère et trompeuse.

En bien des cas , des personnes offrent un aspect abattu , un affaissement général , et paraissent avoir perdu leurs forces, cependant il existe parfois, entre ces • phénomènes adynamiques et le volume de l'organisme , un désaccord frappant. Pour apprécier alors si les forces existent réellement ou si elles sont épuisées, ou , suivant le langage de Barthez , s'il y a oppression ou résolution des forces , il faut interroger toutes les fonctions , rechercher leur harmonie ou leur discordance , remonter à l'origine du mal, à sa nature, à la rapidité de son apparition , au genre de vie du sujet , pour faire cette distinction capitale.

Souvent, en effet, le traumatisme a plongé un homme robuste dans un collapsus profond où les forces sont momentanément masquées, opprimées ; mais elles se manifesteront bientôt avec une dangereuse intensité dès que la réaction spontanée ou provoquée aura dissipé cette

stupeur {;('Mi(''ralo. En d'autres cas, I ft{;e avancé de l'individu , la faiblesse native ouac(iuisedc sa constitution , vous apprennent que radynamie dans laquelle la phlogose, la suppuration ou tout autre travail palliolo;;iquc ont plongé le sujet , est radicale, et (}u'il y a résolution des forces. Le pronostic est beaucoup moins grave dans le premier cas que dans le second. Survient-il chez celui-ci un état fébrile, en apparence inflammatoire? gardez-vous de recourir à des émissions sanjjuines, car la débilitation serait promptement fatale. Celte même fièvre se développe-t-elle chez celui-là? les saignées générales auront généralement un résultat favorable. Dans les cas où les forces sont opprimées seulement, l'administration des médicaments appelés contro-stimulants sera souvent avantageuse; elle serait, au contraire, mortelle s'il y avait résolution des forces. On rencontre, il est vrai, des circonstances où une pareille distinction clinique est fort difficile : alors on tAte l'économie du sujetpar des remèdes excitants d'abord, puis d'affaiblissants, perjuvantia et lœdcnlia , et cet emploi prudent et alternatif des toniques et des débilitants conduit à l'appréciation de l'énergie vitale. Enfin , pour juger sainement de l'état des forces d'un malade , dit le professeur Gh. Leroy (1), on doit considérer avec attention quelles sont les attitudes qu'il prend et qu'il peut soutenir.

La [)hysionomie est la source de signes souvent trèsprononcés pour la connaissance de l'avenir des malades : les affections physiologiques se peignent ordinairement sur la face, et des désordres fonctionnels ou organi(pies apportent dans le visage des changements non moins fré-

(1) Du pronostic dans les mal. aiguës. Montpellier , 177('>, p. M.

quents. Tout le monde sait que les lésions graves de l'économie se manifestent par l'altération profonde des traits. « Avec la face défigurée, dit le divin Vieillard (1) , on a les yeux creux , le nez pointu , les tempes rétrécies, les oreilles froides et contractées, la peau sèche , la couleur verdàtro ou noirâtre , les paupières livides , ou les lèvres ou les narines, la mort est proche. » Lorsque le visage se colore , qu'il survient des sueurs sans fièvre , il faut craindre une altération de l'abdomen. C'est un signe défavorable quand les traits se resserrent ou se rapprochent de la ligne médiane ; c'est , au contraire , d'un bon augure lorsque les traits s'éloignent ou s'épanouissent. L'on a dit que le rire sardonique annonçait une lésion du diaphragme et un grand danger.

A la suite des fractures ou des blessures diverses et considérables, il survient parfois du délire appelé nerveux; en général, ce phénomène morbide est d'un fâcheux augure ; et malgré l'emploi de l'opium à haute dose , selon les conseils de Dupuytren , ou les opérations majeures que ces blessures peuvent réclamer, les suites en sont presque toujours funestes. Un individu fait une chute dans laquelle il éprouve une fracture de la jambe gauche ; apporté à l'hôpital S'-Éloi, il est bientôt en proie à un délire furieux ; il s'agite , se lève de son lit , s'appuie violemment sur le membre, blessé. Vainement on a recours immédiatement à de fortes doses d'opium , et enfin à l'amputation de la cuisse ; cet homme tombe bientôt dans un affaissement nerveux terminé par la mort deux jours après. Quelle que soit , du reste , la maladie qui soit compliquée de délire et de convulsions , le

(1) Pronost.coaq.,li\.ll, sect. 3.

nr»«'decin doit on aiif;nror fort mal. " Lorsque lo di^lirc, flit le iirofessour Cli. Leroy (1), est compliqué de mouvements convulsifs, soit dans les poignets, ou dans les yeux, ou dans les muscles de la face, dans ceux du cou ou de la tôte , il est mortel. »

Si les conviilsioms, les spasmes, surviennent après une hlossure, une opération chirurgicale ou une altération spontanée , craignez un fAcheux résultat. Ainsi le tétanos qui s'ajoute aux plaies diverses, aux solutions do continuité opérées par le médecin , constitue une complication des plus graves , et ordinairement un signe d'une mort prochaine. Le débridemcnt des tissus atteints par les projectiles ou par les armes blanches , l'amputation des membres préconisée par le baron Larrey, n'ont pu communément détourner la marche fatale de la maladie.

Les spasmes accompagnés de sueurs froides et de syncope annoncent fréquemment une hémorrhagie interne audessus des ressources de l'art; en même temps la face offre une pAlcur terreuse, la langue est immobile, tremblante et froide, et le pouls s'efface de plus en plus sous le doigt explorateur. Le pouls devient par lui-même parfois un signe d'un danger imminent ou d'un état grave de l'économie. Le médecin opérant doit surtout remarquer certaines modifications de l'ondée artérielle, parce qu'elles annoncent des lésions souvent confiées à ses soins. Lorsque les battements de la radiale sont redoublés , qu'en un temps on a deux pulsations séparées par un intervalle ordinaire, il faut présager une hémorrhagie prochaine et souvent interne. Le pouls dirroie ou bi-[)ulsant est un signe assez constant de cette espèce d'accident.

(t) Pronostic dans les mal. aiguës , p. 38.

Mais à ce caractère se lient habituellement les autres changements désignés précédemment et qui semblent menacer, l'individu d'une syncope profonde : cet ensemble de symptômes constitue le molimen hémorrhagique. Le pouls dirige aussi le chirurgien quand il s'agit de savoir s'il y a oppression ou résolution des forces : lors même que l'artère est filiforme , si l'ensemble de l'économie semble indiquer les déplétions sanguines, il doit ouvrir la veine , laisser couler le sang en explorant l'artère radiale ; si celle-ci s'emplit à mesure que la saignée continue, il faut tirer davantage de sang -, on doit , au contraire , en suspendre l'écoulement si la petitesse du pouls augmente.

La liberté ou la gêne de la respiration méritent l'attention du praticien en bien des cas d'altérations profondes et anciennes qui réclament les ressources opératoires. Un individu porte un sarcocèle , et en demande lablation : le médecin doit examiner toutes les fonctions , toutes les cavités, ausculter la poitrine. Mais, lors même que le stéthoscope ne lui donnerait aucun signe de la présence de tumeurs squirrheuses au sein du thorax ou des poumons , la gêne continue de la respiration et la physionomie du malade doivent lui faire admettre l'existence de semblables altérations, contre-indiquer toute opération, et porter un fâcheux pronostic. Ce jugement défavorable est encore inspiré par la dyspnée survenant après les opérations déjà pratiquées pour des tumeurs blanches , des masses cancéreuses, ou faites sur le cou. En ce dernier cas, elles annoncent souvent une lésion des nerfs phrénique , pneumogastrique ou mammaire externe. Le célèbre Delpech eut une occasion malheureuse de constater l'exactitude de cette remarque chez un jeune homme auquel il venait de pratiquer la ligature des deux carotides pour

un f()ri{;u.s lurinalod»' de la laco. 1-a dyspnée, survenue peu tlln'iires après l'opéralion , Ht penser qu'un nerf vayue avait été conipris dans la ligature , et ipic la mort no larderait |»as : jnijenieiii troj) tôt vérifié.

Lors(pie les maladies durent lonjj-lenips, qu'elles se lient à une f[rande faiblesse des individus ou à la nature mali(;no des aflcctions morbides , il se développe fréquemment de la gangrène aux points sur lesquels le corps s'appuie habituellement. La production des escarres au sacrum , aux trochanters, aux talons , apporte une aggravation du mal , et annonce , en bien des cas, une terminaison fAcheuse. Quoique Quesnay et Boucher de Lille aient cité des exemples où la gangrène avait été critique et avantageuse, néanmoins cette altération organitiuc doit ordinairement inspirer un surcroit de crainte sur le sort des malades.

Lorsque, dans une révolution interne et profonde, on voit la su[)puration des moignons, des plaies, des ulcères ou dcsexutoircs habituels diminuer ou se supprimer soudainement, portez un pronostic défavorable , car tout travail vital n'est {)as troublé brusquement sans que l'état de l'économie ne devienne fi\chcux. Aussi , dans le cours des maladies, doit-on s'efforcer de favoriser les sécrétions et les excrétions par le régime , l'exercice paisible et les médicaments; car la régularité de la|)lupart îles fonctions annonce un étal avantageux de l'organisme et une disposition nianifesle au rétablissement de la santé.

Soyez sobres de promesses désirées dans les maladies chroniques, auprès de ces nombreux malades qui ont déjà épuisé toutes les ressources de la thérapeutique et l'expérience de plusieurs praticiens. La médecine ne peut pas toujours procurer la guérison ; il est des maladies |»res(jue incurables : le canier, par exemple; il en est d autres

où Tart doit seulement prétendre à améliorer l'étal des personnes affectées; car, comme le disait le professeur Btrard, la médecine est un art qui guérit quelquefois, soulage souvent et console toujours. Vous devez donc être fort réservés sur vos pronostics; la nature manifeste parfois des efforts médicateurs inattendus , la science de rhomme est toujours incertaine , dans ce qui doit advenir surtout; et, lors même que l'on a sur les suites du mal des idées très-fàcheuses , il faut les cacher soigneusement à l'homme souffrant. Ces diverses appréciations constituent le tact du praticien qui , tout en prévoyant l'avenir , doit souvent taire à son malade les tristes résultats de sa pénétration.