CHAPITRE HUITIÈME

DE LA THÉRAPECTIQDE EN CHIBCR6IE.

La médecine est l'art de guérir : la guérison des maladies est donc le but vers lequel doivent tendre tous les efforts de la science et du praticien. Les diverses questions dont nous nous sommes occupé précédemment sont autant de préliminaires indispensables à la connaissance des préceptes et des règles de la thérapeutique- Imbu des principes exposés déjà , le médecin est disposé à agir avec des connaissances suffisantes , et à comprendre aisément les lois du traitement, ou, comme l'appelle Barthez , la science des indications. Cette dernière partie de la pathologie chirurgicale générale présente trois points de vue sous lesquels on peut la considérer : les lois de la thérapeutique , ses règles , ses moyens ; examinons séparément chacune de ces questions.

ARTKJLK l'HKMIKR.

f.ois yénéralei de la thérapeutique

Une des /o?s les plus {jénérales do la ihùiapoulique , c'est celle du naturisme ou de la force médicalrice. L'observation la plus superficielle démontre dans l'homme l'existence d'une tendance générale au maintien de la santé et à son rétablissement lorsqu'elle a été troublée par la maladie. Pourquoi, en effet, une division des parties molles ne persiste-t-elle pas s'il n'y a pas en nous une impulsion incessante vers la restauration des tissus lésés par les agents vulnérants? Par quel motif l'engorgement des viscères, la congestion, l'induration, le ramollissement des organes, s'efFacent-ils continuellement? D'où vient que fort rarement les fragments des os brisés demeurent en présence sans se souder i'i la faveur d'un travail aussi constant qu'admirable ?

La puissance médicalrice se manifeste donc par des actes infinis et journaliers : prétons un peu d'attention à l'un de ses travaux , à l'hémostatique naturelle , par exemple, et notre conviction sera complète à cet égard. Lorsqu'une artère est ouverte dans la moitié de son calibre ou coupée en travers , le sang s'écoule au dehors et continuerait de s'échapper si les parties lésées n'éprouvaient aucune modification propre à y mettre fin. Les parois du vaisseau reviennent sur elles-mêmes dans tous les sens , et les bords de la section se replient même de manière à diminuer encore davantage la lumière du conduit. Infiltré dans les tissus ambiants . le sang se coagule aussi dans la cavité de l'artère , et y forme un caillot, si bien décrit par J.-L. Petit, étendu jusqu'A la première collatérale.

Cet ensemble de moyens spontanés suspend rhémorrhagie, qui cependant reparaîtrait si de nouveaux changements ne s'opéraient dans le vaisseau blessé. Bientôt après il s'épanche, en effet, entre le caillot et les parois et autour de l'extrémité de l'artère , cette matière plastique sans cesse sécrétée partout où il faut un acte réparateur. Éprouvant aussitôt une organisation rapide , ce gluten coagulable rapproche progressivement les parois de l'artère, diminue de plus en plus la voie du sang, tandis que le caillot subit une absorption proportionnelle. Les membranes du vaisseau changent de texture, deviennent fibreuses , finissent par adhérer entre elles et par constituer une extrémité pleine , et la résistance est insurmontable à toute impulsion circulatoire. En même temps les collatérales se dilatent , les capillaires prennent une ampleur considérable et rétablissent largement la communication du cours sanguin autour de la portion artérielle désormais oblitérée. Bien plus, le sang luimême a une tendance manifeste à s'éloigner de l'ouverture faite au vaisseau dès le moment de l'accident ; ce que Haller surtout a signalé sous la dénomination de loi de dérivation du sang , et qui a conduit Kooch de Munich et plusieurs autres praticiens à rejeter toute ligature après les amputations , pour confier l'oblitération des vaisseaux aux seuls efforts de la nature aidés d'une légère compression.

En présence de ces changements admirables et constants , si bien analysés par Scarpa , qui nierait une tendance générale de l'économie à réparer les désordres éprouvés par les organes , tendance régulière et bien dirigée vers un but évident ? Mais ce qui démontre les ressources infiniment variées de cette force médicatrice , c'est le moyen extrême qu'elle met en œuvre lorsque le volume du vaisseau blessé , la largeur de la plaie ,

la force (le rinipulsion circulatoire , triomphent des iiKnens curateurs rlont nous venons de parler. Alors l'individu s'aiïaiblit rapidement, les fonctions perdent de leur activité, la vie est sur le point de s'éteindre, et la syncope survient.

Sous l'influence de ce dernier acte spontané, la circulation cesse , les forces sont suspendues , un caillot volumineux se forme, et riicmorrhagie est arrôlce; bientôt la chaleur, la respiration, le pouls et toutes les fonctions reprennent leur action , et les autres changements médicateurs déjà énoncés mettent solidement fin à tout écoulement sanguin. Je ne pense pas que vous soyez tentés d'attribuer la formation du caillot à l'abaissement de température ni à la suspension de la circulation ; car les mêmes effets ont lieu au sein des cavités splanchniques , et seulement à l'ouverture de l'artère intéressée. Comme J. Hunter l'a remarqué , le sang ne se coagule point en aucun autre point du système vasculaire , pas plus dans la syncope spontanée ou traumatiquc , que dans la verge pendant l'érection, que dans une hernie étranglée , ni dans aucun autre organe où la vie existe encore. C'est donc à un acte spontané et bien dirigé qu'il faut rapporter ce mécanisme de l'hémostatique naturelle. C'est ainsi qu'il faut comprendre la formation des couches (ibrincuses sur les parois des poches anévrysmales , dans l'intérieur des séreuses enflammées et souvent oblitérées en partie ou en totalité.

Les changements médicateurs dont nous parlons sont nécessaires , cl sont les seuls moyens efficaces de la génération des maladies : ce sont eux qui se développent ii loccasion des provocations variées de l'art et des opérations les plus énergiques. ILst-ce i\ dire que la thérapeutique soit toujours accessoire dans la guérison des états

pathologiques? nullement . car elle doit revendiquer souvent une large part dans ce résultat désiré.

Une seconde loi de la thérapeutique, c'est que la nature el l'art ?e disputen' la guérison avec plus oii moinn de droits que nous allons apprécier. L'esprit humain se laisse souvent dominer par une vue ingénieuse , par un aperçu remarquable , de manière à tout sacrifier à l'objet de ses préoccupations : de là, les exagérations des partisans outrés du naturisme ou des ressources de la médecine. Comme les vieux praticiens, trompé sans doute bien des fois dans sa confiance pour les remèdes, le célèbre Stahl en était arrivé , à leur égard . à un scepticisme ou plutôt à un abandon entier.

Embrassant les maximes du célèbre médecin de Halle, beaucoup de praticiens se confient ordinairement aux efforts de la nature , et professent même qu'ils ne croient pas à la médecine. Méfiez-vous de cette incrédulité qu'adopte trop souvent l'ignorance ou l'inaptitude pratique ; pesez le mérite de ceux qui se vantent de leur mépris des ressources de notre art, et vous verrez qu'on peut leur adresser la réponse du célèbre Barthez à des personnes qui lui disaient que Lamure ne croyait pas à la médecine : s'il parle de la sienne, il a fort raison (1). En entant de pareilles exagérations , il est facile de montrer qu'en bien des cas la force médicatrice a tous les honneurs de la curation ; qu'en d'autres, l'art lui dispute la plupart des droits à ce résultat ; enfin , qu'en beaucoup de circonstances, la nature et la chirurgie se partagent alternativement les titres à cet acte bienfaisant.

Lorsqu'un agent contondant détermine un épanchemeut

(t^ Lordai, Vie de Barthez. Montpellier, 1818, p. 102.

ou une infilliation considérable de sany, le [dus souvent la curalion est abandonnée aux ressources sponlanées do l'économie, et il serait ordinairement dangereux de faire une ouverture pour en opérer l'évacuation. Le liquide est successivement absorbé ; les tissus reprennent leur consistance et leurs rapports antérieurs; enfin, l'individu jouit de la plénitude de sa santé. Le repos, aidé d'un régime convenable, ont été seuls employés, et fréquemment aucun soin n'a été mis en usage pour favoriser la guérison : la nature a été ici l'unique auteur du résultat.

Une plaie avec perte de substance arrive à la surface du corps, et bientôt la fluxion, l'inflammation, l'organisation de bourgeons charnus, la production des tissus des cicatrices, viennent remédier aux désordres traumatiques sans que l'art puisse souvent réclamer aucune part à la curation. Un tendon, un muscle, un nerf, un os , sont divisés : l'individu est obligé de garder le repos; une matière plastique s'interpose aux bouts de la solution de continuité ; elle s'organise , rétablit les rapports des organes blessés , et l'art a souvent été inutile à ce travail médicateur. Vous parlerai-je de ces révolutions critiques qui terminent promptement bien des maladies d'une manière favorable , alors que les ressources thérapeutiques restaient parfois impuissantes contre une tendance opiniâtre et fAcheuse? Mais sans m'étendre sur de pareils changements spontanés , observés plus communément pondant les maladies réputées médicales, n'avonsnous pas , en chirurgie , de belles preuves de l'inHuence toute-puissante de la nature humaine dans les diverses régénérations pathologiques ?

l'ne portion de muqueuse est-elle détruite? une nouvelle membrane se forme et en remplit toutes les fonctions ; lin nerf est-il coupé? bientôt il se produit une partie

nouvelle qui en a au moins les aptitudes physiologiques; la circulation est-elle interrompue? non-seulement les capillaires déjà existants se dilatent, mais encore il s'en forme de nouveaux , comme l'examen des pseudo-membranes , de la matière du cal et de toutes les régénérations le démontrent. « Un travail bien plus étonnant encore, dit l'illustre professeur Delpech (1) , est celui de la reproduction de certaines parties osseuses perdues par le procédé de la nécrose. On a long-temps contesté et l'on conteste encore la vérité de cet admirable phénomène; mais la nature nous paraît avoir suffisamment manifesté son industrieuse prévoyance à ce sujet. » Il suffit, du reste , de consulter le mémoire du professeur Vigarous (2), celui de M. Kiihnholtz (3) , et enfin d'observer un individu atteint de nécrose de l'un de ses os , pour ne concevoir aucun doute à cet égard. En tous ces cas, le travail médicateur est indépendant des remèdes qui souvent sont entièrement négligés , et tout l'honneur de la curalion revient à la nature.

Il est néanmoins un bon nombre de cas où les ressources de la thérapeutique ont la plus grande part dans le soulagement ou la guérison des malades. S'agit-il d'une rétention d'urine? la mort surviendra, si le chirurgien n'a recours au cathétérisme. Existe-t-il un calcul dans la vessie? le sujet ne peut attendre sa délivrance que de la taille ou de la lithotritie. Un virus, un venin, un poison , sont-ils introduits dans l'homme? les secours de l'art sont d'autant plus efficaces que vous abandonnerez moins long-

(1) Mal. réput. chir. Montpellier, 1816, t. I , p. 138.

(2) Opuscul. sur la régénér. des os, Montpellier, 1788.

(3) Consid. génér. sur la régénér. , etc. Montpellier, 1841.

toni|»s r(''C(>n(»mie à ses propres forces. S'ajpi-il d'une liémorrha{;ic, d'une {ïaii{]rènc , d'une con{;eslic)n , d'une névrose , d'une névralgie périodiques? la nature est ordinairement impuissante, et les moyens de la matière médicale sont proniptement exif^és.

Que ne dirais-je pas si je rappelais ici les principales épreuves de l'efficacité de la chirurgie qui extrait les corps étrangers, rétablit la communication des organes , restaure les dilTormités des parties altérées, triomphe des maladies opiniâtres par des moyens énergiques que M.-Aur. Séverin comparait à la puissance , i\ la massue d'Hercule terrassant les monstres! « Dans les maladies (pii dépendent d'une altération du mécanisme , dit le professeur Lordat (1), l'art vaut mieux que les forces médicatriccs. » Mais le plus souvent l'art et la nature concourent au même but, et nous pouvons formuler les lois suivantes à cet égard.

L'arl parait plus puissant que la nature vivante, lorsque la terminaison spontanée de certaines maladies abandonnées à elles-mêmes serait ordinairement fatale; comme dans la plupart des hémorrhagies iranmatiques , la pustule maligne, les effets du virus de la vipère, rérysipèlc plilegmoncux, l'occlusion ou l'absence du rectum. Il en est de même quand la terminaison spontanée de certaines lésions morbides srrait habituellement plus fâcheuse : ainsi les changements médicateurs qui se développent après les luxations sont certainement plus défavorables que lorscpie le praticien a réduit la partie déplacée dans sa position normale. Il en est encore ainsi lorsque la guérison purement spontanée serait beaucoup plus longue et plus

(1) Perpét. de la motl. Montpellier, 1S37, p. iM.

difficile, comme à la suite des solutions de continuité de la peau , si l'on ne pratiquait la réunion immédiate , comme lors des blennorrhagies tout-à-fait récentes , si l'on n'avait recours aux injections perturbatrices (1).

« La plupart des plaies , dit cependant à cet égard le professeur Delpech (2), peuvent guérir par les seules forces de la nature , presque tout aussi bien que par les procédés de l'art, quoiqu'avec un peu plus de difformité et un peu plus lentement. Il n'en est pas de môme des fractures : le plus souvent , les secours de l'art sont indispensables ; elles exigent même une perfection toujours difficile, et quelquefois impossible à atteindre. »

L"art paraît avoir plus d'efficacité que la nature quand celle-ci est manifestement impuissante à détruire les altérations organiques : ainsi les kystes , les fongus hœmatodes , les pieds-bots, la cataracte et beaucoup d'autres lésions de la même classe, n'obtiennent point le plus souvent leur curation , si l'on ne pratique des opérations majeures. Il faut reconnaître le même privilège à la médecine, dans les cas où la thérapeutique possède des remèdes spécifiques ou capables d'amener sûrement la guérison : telles sont les métrorrhagies si facilement suspendues par les poudres d'ergot ou bien l'ergotine , comme le professeur Delmas s'en est plusieurs fois assuré ; les symptômes syphilitiques dont on triomphe aisément par les mercuriaux ou les préparations d'or ; tel est encore le traumatisme accidentel , que l'on dompte presque toujours à l'aide des irrigations froides, de l'émétique à haute dose (Delpech , Lallemand) , ou des frictions mercurielles (Serre).

(1) Serre, Mém. sur les injections de nitrate d'argent à haute dose. Montpellier , 18i4. Journ. Sociét. méd. pratiq.

(2) Mal. réput. chir. , t. I, p. 209.

On peut, au conirairo, lormulcr do la manière suivanlo les lois do la toute-puissance de la nature : Lorsque l'action ilc ftirl tiiinncrail uni: terminaison ordinairement ijravc ou mortelle; comme dans rempyèmc , les abcès par con^jeslion , les grossesses extra-utérines, les diplogénèses, etc. , où il est plus avantageux de livrer la vie du sujet aux seuls efforts niédicateurs. Il en est de môme quand l'art esi évidemment impuissant : par exemple, dans les liémorrliagies ou les anévrysmes splanchniques , les corps étrangers encore logés au sein des cavités viscérales.

La nature a plus de puissance dès qu'il s'est établi la tolérance de certaines altérations organiques auxquelles il serait dangereux de toucher : telles sont les dartres et les plaies anciennes, les fistules révulsives , les tumeurs cancéreuses indolentes et stalionnaires. Si l'illustre professeur Baumes avait eu égard au conseil renfermé dans la désignation môme des tubercules cancéreux de la face appelés par les anciens des noli me tangcre , il n'aurait pas eu recours à de nombreux topiques irritants; ni à Thabilctc insolente de Dupuytren qui s'oublia jusqu'à dédaigner de lui accorder ses soins ; ni à la complaisance de Dubois qui , tout en faisant disparaître le mal local , ne hiUa pas moins la perte d'une si grande illustration do notre École. Il est enfin une autre circonstance où la nature humaine possède des ressources probables que l'art ne saurait sup[)léer : c'est lorsque les réroltitions des âges et les crises sont seules capables de déterminer la guérison ou d'éloigner le danger; comme pour les maladies héréditaires, les lésions de l'enfance, etc.

Mais il arrive bien plus souvent que la nature et l'art se disputent tour à tour les droits à la guérison : voici le résumé de ces cas. Si les maladies ont une marche régulière ,

sans secousses violentes et sans dangers imminents ; comme dans les brûlures, les inflammations, les phlegmons. Quand le traitement se compose de changements mécaniques et vitaux ; dans les plaies où il faut réunir par première intention , dans les cataractes molles ou difïluentes. Il en est ainsi pour les états morbides compliqués où l'analyse thérapeutique et l'observance des indications qu'elle fournit sont seules capables d'amener un résultat durable. Il en est encore de même si le traitement doit se composer de remèdes divers et de modifications vitales secondaires : on rencontre l'application de cette loi thérapeutique si des engorgements de ganglions lymphatiques sont rebelles , et qu'il faille recourir aux topiques irritants ; s'il faut combattre par les frictions mercurielles la péritonite , la phlébite ; si l'on doit triompher de la commotion et de ses suites , etc.

Eq posant les principales règles générales à suivre dans le traitement des maladies chirurgicales, en désignant les circonstances qui réclament l'intervention fort active de l'art, celles où les ressources spontanées de l'économie méritent la préférence , celles enfin où la nature et l'art doivent être invoqués simultanément ou tour à tour, nous avons établi les principes propres à décider notre jugement dans cette grande question , si bien traitée par notre Voulonne : de la médecine agissante et de la médecine expectante. Toutefois une partie de cet important problème ne nous paraît pas avoir été bien comprise en chirurgie ; je veux parler de Vexpectation. Cette question est assez grave pour mériter de fixer notre attention.

Il est une méthode thérapeutique , désignée par le professeur Barthez sous le nom de méthode naturelle , qui consiste à suivre la marche spontanée de la nature , à l'aider si elle est faible , ou à la tempérer si elle est trop

forte. C"osl(l;inscosin(''ili(i(les (|iie soran;;or(.r/K'c/«//oH ihérapcuU([uciiui, d'après racceplion génôralcmciitrof;uc(l), consiste dans Vinaciion par une confiance aveugle dans les ressources de la nature. D'autres {2) font la médecine cxpectantc synonyme de tlicrapcutiquc naturelle. Selon nous, l'expeclation en cliirurgie est un temps, une période du traitement de beaucoup de maladies. Nous pouvons, à cet égard, remonter à l'étymologie ; car les mots bien interprétés ramènent souvent à la vérité. Expcclare signifie attendre , mais attendre quelque chose sur laquelle on a le droit de compter. Quand on veut signifier une inaction complète, on se sert du terme spcclare, regarder, ôtre simple spectateur. Eh bien ! dans la valeur différente de ces deux mots se trouve la loi que je vais dévelo()per.

Ainsi, il est des cas où le praticien peut rester inaclif et livrer la curation aux seules forces mcdicatrices ; il en est dautres oii il est nécessaire d'employer un remède , mais il faut attendre le moment favorable de son emploi. Dans la première circonstance , on suit ou l'on aide les mouvements spontanés de l'économie vivante ; dans la seconde , le remède est connu et doit être bientôt mis en usage ; mais il est nécessaire d'attendre l'opportunité : ce dernier cas constitue , selon nous, la véritable cxpectalion en chirurgie.

La célèbre Académie de chirurgie semble avoir établi ce principe (juand elle posa la question suivante : « l'amputation étant absolument nécessaire dans les plaies compliquées de fracas d'os, et principalement celles qui sont

(1) Bordeu, OEuvres , t. II , p. 595.

(2) Voulonnc, Mcin. couron. 1770, Avignon.

faites par les plaies par armes à feu , déterminer les cas où il faut faire l'opération sur-le-champ et ceux où il convient de la différer, et en donner les raisons (1). » Tel est aussi le problème important dont nous allons aborder la solution généralisée. Les motifs de l'expectation dans les maladies chirurgicales sont les suivants :

1° Les contre-indications passagères et évidentes existant dans le sujet ou hors de lui. Si un état spasmodique se trouve chez un individu atteint de la pierre , il convient d'attendre la cessation de cette affection morbide avant d'avoir recours à la taille ou à la lithotritie ; s'il règne une épidémie d'érysipèles ou de pourriture d'hôpital, il faut attendre la disparition de cette contre-indication pour entreprendre l'ablation d'un sein cancéreux , je suppose.

2° Un deuxième motif d'expectation , c'est la 7iécessilé de faire disparaître les complications en beaucoup de cas. On apporte un homme dont l'épaule est luxée depuis peu de temps ; il existe en même temps du gonflement et des douleurs considérables : il faut attendre la cessation de ces lésions secondaires. De même , il faut attendre la disparition de la commotion traumatique , de la phlogose intense des tissus sur lesquels on va porter l'instrument tranchant.

3° La connaissance de la cause pathogenique est parfois un motif d'expectation. Un individu porte un phymosis et des chancres en la face interne du prépuce : vous jugez l'incision ou la circoncision indiquée , mais vous devez attendre , pour faire cette opération , que les ulcères syphilitiques aient disparu, afin de ne pas exposer le malade

(1) Prix de l'Acad. de cbir., t. III , p. 489, in-i»

à voir so développer un ulcère virulent sur toulc la surface produite par rinsiriinienl. Une autre personne est atl(Miite de {janurène S[)()nlanée du pied : il convient d'attendre la délimitation du mal avant de recourir à l'amputation du nicnibrc inférieur.

4° Une autre raison de l'expectation , c'est le besoin Wcclnirer le diagnostic en bien des cas obscurs : la nature des tumeurs , leurs rapports , le caractère symptomatique essentiel ou périodique des hémorrhagies , demandent parfois du retard dans l'emploi des remèdes probablement bientôt nécessaires. Le fait suivant est bien propre à prouver la justC'^se de ce précepte : un homme est rencontré, dans les rues de Montpellier, dans un état convulsif et adynamique qui ne paraissait pas simulé ; sur les instances de certains solliciteurs, il est admis au service des blessés civils. Je ne pus retirer de lui aucune parole, car il affectait un mutisme complet et un abattement extrême. En examinant les différentes parties de son corps pour savoir s'il n'existait pas une hernie étranglée , je reconnais deux tumeurs à l'aine gauche dont l'une était , en effet, une entérocèle dont j'opérai facilement la réduction. La seconde tumeur resta dure, fixe, et audessous du canal inguinal. Le cas parut être une hernie que j'étais supposé avoir étranglée davantage par des manœuvres inhabiles, et qui dés lors semblait nécessiter la herniotomie.

Je manifestai la plus vive dénégation i\ cet égard ; cependant l'opération était décidée. Une ou deux heures après, en examinant de nouveau la tumeur, on conçut alors probablement du doute ; car l'on suspendit l'opération, et l'on en appela aux conseils dos professeurs Delmas, Serre et Dubrueil , qui ne crurent pas à une hernie , mais à un bubon , et ordonnèrent un purgatif, afin de mieux

décider la question. Bientôt il n'y eut plus à douter; car les selles ayant eu lieu abondamment , et la verge de cet homme étant examinée, on y trouva des chancres et beaucoup de bubons syphilitiques. On sut aussi que cet individu avait simulé un état grave , afin de se faire traiter à l'hôpital d'une maladie pour laquelle les civils ne sont pas admis.

5" Un nouveau sujet d'expectation , c'est la nécessité de iâter les forces de son malade , afin de savoir s'il pourra supporter des opérations , ou s'il n'est pas urgent de communiquer du ton à un organisme déjà profondément détérioré : ainsi les vieillards réclament parfois un traitement tonique avec régime analeptique pour pouvoir supporter la cystotomie et la plupart des grandes opérations. 6° S'agit-il de faire disparaître des plaies , des exutoires ou telle autre lésion habituelle? c'est un nouveau sujet d'expectation ; car il convient avant de suppléer par des évacuants divers, par des exutoires différemment placés, à ceux que l'on veut supprimer.

7° Enfin , la connaissance des actes ultérieurs , après les tentatives chirurgicales, est, en certains cas, un motif d'attendre le moment favorable. On sait tous les avantages de l'appareil inamovible; mais l'application du bandage gypso-amidonné , immédiatement après une fracture, entraînerait souvent des accidents ; aussi convient-il d'attendre que la tendance fluxionnaire ou l'engorgement déjà existant aient cessé avant d'avoir recours à ce moyen.

S'il est un bon nombre de circonstances qui réclament une sage expectation; il en est beaucoup d'autres où il n'est pas permis d'attendre. Une pustule maligne , un érysipèle phlegmoneux , une attrition profonde , une hémorrhagie foudroyante , un empoisonnement , etc. , ne laissent aucun retard à l'emploi des moyens thérapeu-

ijqucs. D'un autre tuté , |)en(lant rcxpcclalion , le médecin ne reste pas inactif, mais il cniiiloic ce temps d'attente ;\ pri''|)arer son malade do manii-ro ù accroître le plus p(\ssiblc les clianccs de la guérison par le moyen piincii)al qu'il se propose de mettre en usage plus tard.

Enlin , pondant le temps de l'expoctation , le praticien épie le moment, l'occasion favorable à l'application du remède jugé nécessaire. « Les occasions sont une des choses les plus importantes dans l'art , selon le vieillard de Cos (1). Il y a dos moments favorables dans les maladies , dans les symptômes et dans le traitement. Il faut quelquefois agir vile , comme dans les défaillances , quand les urines ne peuvent pas couler, ni les matières fécales sortir. Quand les femmes font des fausses couches et autres cas pareils , les moments favorables y passent promptement , on n'est souvent plus à temps. La mort arrive si l'on a trop différé; il faut y profiter de l'occasion. Les maladies et les plaies qui ne mènent pas nécessairement à la mort ont leur ù-propos; il est possible d'en arrêter les progrès en les bien soignant. Cependant les soins du médecin no sont pas ce qui seul les guérit ; elles se termineraient quelquefois d'elles-mêmes sans l'aide de l'art. »

Une loi thérapeutique non moins importante que celle dont nous venons de parler a été ainsi formulée par notre Ravmond de ^Marseille : Il existe des maladies qu'il est dangereux de gncrir. Les lésions chirurgicales doivent être respectées chez les personnes Agées; les opérations pour le phymosis, les doigts surnuméraires ou déformés, ont été suivies d'accidents souvent mortels (2). Ces tentatives

(1) Traité des inalad. , liv- I , § 3.

(â) Veliic.ui , Méd. opérai. , t. H, p 333 , S- édil.

n'ont pas , il est vrai , des résultats aussi fâcheux pour les enfants , et cette différence nous paraît dépendre de l'état moral. Chez Tenfant, la crainte ne peut persister long-temps, car il ne sait pas prévoir toutes les chances auxquelles une opération le livre , et son économie tranquille laisse agir la nature. L'homme adulte , au contraire, connaît les dangers qu'il court; son imagination l'agite, le trouble, et amène des modifications internes trèscapables de contrarier les opérations le mieux exécutées et la marche la plus favorable dans la curation. Une seconde condition propre à amener des accidents après de semblables opérations chez les personnes de divers âges , c'est l'état de l'économie. Les individus viennent au monde ordinairement avec une bonne santé, malgré les difformités dont ils sont atteints. Dès que l'enfance est passée, on ne trouble pas impunément sans préparation convenable ce calme de la vie. La perturbation déterminée par le chirurgien, alors que le sujet est en bonne santé , a souvent d'autres conséquences que chez un malade affecté d'un état morbide depuis un temps prolongé. Il en est des opérations comme de tous les remèdes dont l'action est bien différente sur l'homme sain que sur l'homme malade. L'opium, l'émétique ,. le sublimé, sont des poisons pour l'homme malade, comme l'école italienne le démontre.

Il semble que la nécessité de guérir complètement une fracture soit un principe inattaquable ; et cependant il est des cas où les tentatives soutenues pour arriver à ce résultat auraient de fâcheuses conséquences. Lorsqu'un vieillard est atteint d'une fracture du col du fémur, il est dangereux de le soumettre à l'application des appareils proposés en ce cas; le séjour prolongé au lit est fatal pour les personnes âgées , qui d'ailleurs n'obtiennent

jamais une consulidaiion rù{;uliùrc d'une telle solution de continuité. C'est sans doute pour ces motifs que le célèbre A. Cooper disait que, s'il était atteint d'une semblable lésion, il se mettrait dabord au lit pendant huit jours, afin de combattre les accidents inflammatoires, et qu'il se livrerait ensuite à la marche, au moyen d'une canne et d'une bottine convenable. Telle est aussi la conduite des grands praticiens de nos jours à l'égard de leurs malades.

La réduction des luxations anciennes n'est pas aussi indliïércnte que semblent le penser les auteurs qui proposent les moufles et plusieurs autres machines. On cite , il est vrai , des succès obtenus par Ledran, Lassus, Dupuytren, A. Cooper, Séciillot, etc. Maison connaît aussi les accidents arrivés entre les mains de Desault, de Dclpech , de FlauberetdeM. Sédillot lui-même. On sait que l'un des malades chez lequel Delpech tenta la réduction dune ancienne luxation de lépaule mourut au même instant! Le médecin doit se rappeler cette belle sentence de notre Voulonne : L'arl n'est point fait pour empêcher fcs malades de mourir des in(iin<de la nature en les àjarjeant de ses propres mains.

Dans la classe des lésions organiques se trouvent bien des maladies qu'il est parfois dangereux de guérir. A la suite des fractun^s mal consolidées , les fragments restent quelquefois mobiles les uns sur les autres, et constituent de fausses articulations. Souvent il est dangereux de prescrire l'emploi des ressources conseillées en pareilles circonstances. Le repos prolongé est pernicieux aux vieillards; le frottement, les résections, le selon , ont déterminé plusieurs accidents mortels : nous rappellerons, i\ cet égard, le fait sin|;ulier cité par le professeur Guy-de- Cliauliac, de ce [)hilosoplie qui, s'élant soumis à la rétention des bouts d'une pseudarlhrose de la cuisse , fut victime de son imprudence. // eiit mieux valu , ajoute avec

raison l'auteur , que ce philosophe fût clopinant , que d'aller se faire ainn qralter Voroshel.

Qui eût pu penser à briser les surfaces osseuses des articulations ankylosées? Telle a été cependant l'idée de M. Louvrier, qui non-seulement a tenté, à Paris, de rompre de semblables organisations morbides , mais encore de le faire au moyen de machines capables de rompre les pièces osseuses soudées. Si de pareils préceptes eussent été émis en province, le bon sens public en eût fait justice , et aucun praticien n'aurait condescendu à la folie d'un mécanicien au point de lui livrer le sort de ses malades. Nous pouvons ranger parmi les maladies dont il est dangereux de tenter la guérison par les moyens les plus vantés de nos jours, les ganglions articulaires, les hernies, les fistules anales chez les phthisiques , les plaies, les dartres et les exutoires anciens.

Cet examen nous conduit directement aux opérations dites de complaisance : nous avons mentionné les doigts surnuméraires comme ne devant pas être enlevés , surtout chez les vieillards ; nous rangerons dans cette même catégorie des maladies qui n'exigent point d'opération , et pour lesquelles le médecin ne doit pas condescendre aux désirs des personnes : les moignons coniques , les pieds tordus, les jambes amputées d'abord près de l'articulation tibio-tarsienne , enfin toutes les lésions qui ne compromettent point la santé, et qui sont pour les individus de simples incommodités. Entreprendre des opérations majeures en des cas pareils, c'est exposer à périr des sujets assez mal avisés pour réclamer de semblables complaisances. Nous nous rappellerons toujours l'histoire d'un homme dont la main et le coude furent broyés par la chute d'une grosse pierre : la gangrène ayant entraîné la main et une partie du coude , la cicatrisation eut cepen-

danl lieu, et ce sujet conserva le membre ihoracique {jaiiclie avec un moij^non lonr^ et incommode, car l'avanlbras était presque flottant sur le bras. La fj^ne causée par celle portion mobile et inutile cnrjaf;ca cet homme à réclamer l'amputation du bras , bien qu'il jouît, du reste, de la plus belle santé. L'opération lui fut accordée : un érysipéle s'empara de la plaie , des fusées purulentes survinrent, et la mort, au cinquième jour, en fut la terminaison 1

C'est i!i des résultats aussi fAcheux qu'exposent les personnes atteintes d'iiémorrhoùles les chirurgiens qui tentent d'en pratiquer l'ablation complète. « Ainsi que le veut Hippocrate, dit Guy-de-Chauliac (1) , si, en traitant un individu atteint d'anciennes hémorrhoïdes , on ne lui en laisse une, il faut craindre le développement d'une hydropisie ou d'une manie. » Il est même préférable, en général, de ne pas toucher à de telles tumeurs. De môme, il faut respecter les teignes de l'enfance, qui sont l'effet d'une jjlélliorc nutritive. Que n'aurions-nous pas à dire des sections tendineuses ou musculaires dont on a tant abusé de nos jours? « Le danger des grandes opérations, dit lo professeur Estor (2), a fait condamner dans cette Écolo celles que l'on pratique à la sollicitation des malades, et qu'on est convenu d'appeler opérations de complaisance : telles sont celles que réclament les difformités, les infirmités de toutes sortes, les ankyloses , les rétractions des membres ou des doigts avec déviation plus ou moins considérable, certaines fistules, certaines descentes, en un mot les maladies ne faisant pas de ces progrès qui

(l) Grande cliir. Traduction do L. Joubcrt , ir)GO.

(i) Disc. hisl. philos. École chir. Moiiipcllier , 18il , p. M.

compromettent l'existence. Il est maintenant bien reconnu que , toutes choses égales d'ailleurs , ces opérations sont plus souvent funestes que les autres. »

Une loi très-importante de la thérapeutique en chirurgie, c'est l'étude des médications ou des effets des médicaments ou des agents pharmaceutiques. Le chirurgien doit avoir autant de confiance pour les moyens médicamenteux en général que pour les procédés opératoires. Sans doute il ne faut pas tomber, à cet égard, dans l'indifférence manuelle de certains praticiens méticuleux qui , à l'exemple des Arabes et de la plupart des Arabistes , n'emploient que des onguents , des emplâtres et des remèdes internes ; mais il convient de recourir aux médicaments bien plus souvent que ne le font beaucoup de praticiens de nos jours.

Les altérations scrofuleuses , syphilitiques, scorbutiques , adynamiques , céderont souvent à un traitement médical long-temps prolongé ; et nous avons connaissance de plusieurs cas de maladies du système osseux qui ré- • clamaient l'amputation d'un membre aux yeux de grands praticiens , et qui cependant ont guéri sans opérations sous l'influence d'un traitement médicateur continué pendant plusieurs mois , ou même une année. A ce propos , on ne saurait trop encourager les essais que font des médecins pour guérir les altérations cancéreuses par des moyens internes : de semblables recherches sont capables de faire découvrir des moyens spécifiques analogues aux antisyphilitiques.

Le médecin opérant doit connaître les effets différents des mêmes substances employées à petite ou à haute dose; il ne doit pas ignorer que lorsqu'il existe un état morbide indiquant tel médicament , la tolérance s'établit pour des quantités considérables : ainsi l'opium , ordinairement

admiiiislré ;\ la dose il'uii {;rain ou o ccnli{;ramnu'.s , |)t'ut iMio porlé jusfjuW 100 f;rains ou 5 grammes contre le lôlanos. Le tartre' siibir, ciuiiloyé comiminémeiil fiar 2 {[railla ou 10 r(Mili;;raiimies , est souvent toléré à la dose (le iîCi Miains ou '2 (jrainincs coiitro le rliumalismc articulaire ou contre les lésions trauniali(|U('s. Il en est de même (fu mercure, de l'ipécacuanha , de la plupart des médicaments les plus énerj^iques.

C'est donc l'état général du malade qui détermine le mode d'action des remèdes : de sorte que les mômes moyens seraient dangereux ou même mortels si leur indication nexistait pas. Il est donc indispensable de se guider , dans la médicamentation , sur l'état vital du sujet, afin d'apprécier convenablement l'indicpiant et le moyen indiqué. Sans cette étude des individualités pathologiques, on se tromperait grandement chez un individu atteint d'érétliisme nerveux, [)ar exemple, qui n'éprouve pas les elTets ordinaires de la plupart des agents thérapeutiques.

Mais comment parvenir i\ cette notion délicate qui constitue le praticien , sans une connaissance élevée des lois de la thérapeutique, des forces de l'économie vivante , et des modes variés de la nature humaine? Comment arriver ;\ ce but difficile sans une expérience répétée des hôpitaux, où les faits se pressent en foule sous les yeux de l'observateur , où Ton \ieillit vite en p(>u d'années, comme le disait (labanis, expérience des hôpitaux (pie l'on ne peut suppléer par de longues années de la j)ratiquc civile , même la plus étendue?

L'expérience en chirurgie est une loi essentielle de la thérapeutique encore plus peut-être (jue dans la médecitic interne : le médecin o|)érant tloit |)Osséder les princi[)es de l'antiepic doctrine méilicale . uii(> habitude île \<>ir et

de faire , enfin une grande habileté pratique et des sens exquis. « Que le chirurgien, dit Celse (1), soit jeune ou du moins peu avancé en âge; sa main doit être ferme, adroite et jamais tremblante; sa vue claire et perçante; son intrépidité et sa sensibilité telles que , décidé à guérir celui qui se met entre ses mains , il ne se laisse point émouvoir par les cris , ni détourner par les plaintes , du but auquel il veut parvenir. »