ARTICLE DEUXIÈME

Des règles à suivre dans h traitement des maladies chirurgicales.

Tout acte thérapeutique doit être déduit d'une indication : « Pour parvenir à obtenir la guérison, dit le professeur Guy-de-Chauliac (2) , il faut d'abord connaître la nature du mal. Étudiant ensuite les autres choses, il convient d'en retirer les indications non aperçues par plusieurs. Les indications étant trouvées , on doit voir ce que l'on peut et ce qu'il est impossible d'en remplir; enfin, par quels moyens et comment il faut s'en acquitter. » La première règle du traitement est dans la recherche des indications , c'est-à-dire des motifs d'avoir recours à telle méthode et à tel moyen thérapeutique, d'après la connaissance exacte de l'état actuel du malade.

Les sources des indications sont les différentes parties du problème pathologique exposées dans le cours de ce travail : la considération des causes , des symptômes , la découverte des affections internes, l'appréciation des forces du sujet, la prévision des tendances morbides ,

(1) De la médecine, p. 303. Edit. encyclop.

(2) Grande chir. Montpellier , 1363, p. 6.

la connaissance des i(lios\m-iasies, enfin la notion de toutes les conditions |)aili()lojji(iues (jiii consliluetii l'individualité morbide , telles sont les sources des médications et les bases de la ihérapeulicpie.

Aussi sommes-nous juslilié maintenant d'avoir apporte une sérieuse attention à Texanicn de ces questions diverses, d'avoir insisté assez longuement pour bien établir toute retendue du diagnostic. De la connaissance des nombreuses parties des états pathologiques ressortent rigoureusement les motifs des actes du traitement rationnel. Après avoir exposé ces sujets divers, il nous suffira donc maintenant de montrer comment on en retire les indications thérapeutiques.

Pour apprécier les causes les plus puissantes des maladies, il convient d'interroger avec soin tous les anle'~ cèdent}^, et de renouveler les mômes questions sous différentes formes. Demandez-vous à une femme si elle a eu la vérole? elle ne l'avouera jamais , et manifestera une répugnance invincible pour un pareil sujet. Mais parlezlui de feu , d'échauffenicnt , d'irritation, d'inflammation; oh ! alors c'est différent, et sous les noms d'écoulement, de petites plaies, de boutons, de pertes blanches, de taches et certains autres termes commodes, vous obtiendrez tous les aveux désirables. Parfois une circonstance peu importante aux yeux du vulgaire est la véritable cause d'accidents graves et opiniâtres. Une fille Agée de dix ans va consulter Fabrice de Hilden pour une surdité, l'atrophie d'im bras et un amaigrissement rebelles à tous les soins de l'art depuis plus de huit années. La revue des antécédents ap[)rit que cette jeune personne s'était introduit depuis lon;;-temps une petite boule do verre dans le conduit auditif, ce que confirma l'examen attentif de l'oreille; le corps étranger fut extrait avec

peine, et tous les symptômes disparurent rapidement.

Dans un journal intitulé Zodiacua mcdico-gaUicus , on lit l'histoire d'un maître de chant qui fut incommodé pendant deux ans d'une raucidité opiniâtre, par suite de l'introduction fortuite d'une barbe de plume qu'il rejeta enfin , lorsqu'on attribuait le mal à des causes bien différentes. Que ne pourrais-je vous dire à cet égard pour vous prouver que la connaissance de la cause déterminante est la source d'indications thérapeutiques ! mais ce serait m'exposer à reproduire ce qui a été déjà signalé précédemment.

Une seconde source d'indication, c'est la notion des effets morbides ou maladies : comme en chirurgie les altérations organiques méritent d'attirer beaucoup l'attention des praticiens qui doivent les faire disparaître ordinairement , l'appréciation des désordres locaux est un motif de mettre en usage certains remèdes convenables. Autre chose est, en effet , le traitement local réclamé par la nécrose, autre chose est celui de la carie; la hernie crurale et le bubon demandent des remèdes différents, de sorte que les méprises à cet égard entraînent communément des erreurs de thérapeutique et des accidents toujours fâcheux , parfois mortels. Je n'oublierai jamais à ce propos le cas d'un jeune homme admis à l'Hotel-Dieu de Lyon pour une prétendue hernie inguinale étranglée. D'après ce diagnostic erroné , le chirurgien en chef pratiqua la herniotomie ; mais, ne pouvant faire rentrer la hernie supposée, et la consistance de la tumeur lui faisant alors concevoir des doutes sur l'exactitude de son opinion , il fit une ponction exploratrice , et reconnut bien vite son erreur : il s'agissait d'un kyste ou hydrocèle enkystée du cordon à parois très-épaisses. Le chirurgien se contenta denlever une partie de cette poche morbide , et de réunir les

bords <lr lii plaio : la ;;\i(''ris(>n oui lieu apii^ jjoaucoup d'accidents.

Non-sculonicnt la slruclure des altérations orf[aniqucs doit être parfaitement connue pour y trouver un motif plausible de recourir à des agents thérapeutiques, mais encore les limites de ces dégradations méritent d'être entièrement appréciées. Dclpcch opère l'ablation d'un utérus squinlieux ; mais les ovaires étaient en proie à la même lésion. Un jeune homme de Lyon subit la castration pour un sarcocélc; la réunion immédiate est faite; la cicatrisation cependant ne peut s'achever, parce que le cordon est infdtré de la même matière pathologique. En tous ces cas, l'indication a été mal appréciée, parce que l'étendue des altérations anatomiques n'avait pas été entièrement déterminée.

Une troisième forme d'indications , et la plus importante dans la majorité des cas, c'est la connaissance des affections internes , causes essentielles du plus grand nombre des maladies chirurgicales. Après toutes les preuves déjà fournies sur rimportance clinique de découvrir la nature des formes et des manifestations variées de la syphilis, etc., il est inutile de revenir sur ce même point. La carie aura un pronostic et un traitement bien différents , suivant quelle est sous la dépendance de la vérole, de scrofules, du cancer ou d'autres alTeitions dynamiques. L'appréciation des éléments adynamique , inflammatoire , périodique, spasmo(li(pie, etc., est la source de l'indication fondamentale olVerte par les fluxions, les engorgements, les hémorrhagies, les névroses, les névralgies, et par un grand nombre de maladies manifestées sur les organes les plus dissemblables.

Croyez-vous , en effet , que la plupart dos remèdes

enlèvent mécaniquement une congestion sanguine , un séquestre, une escarre, une induration, un ramollissement, un fongus hœmatode ni la plupart des altérations anatomiques? C'est en imprimant, au contraire, aux forces vitales une modification nouvelle , en provoquant l'action convenable des puissances mcdicatrices que ces médicaments procurent la guérison de ces maladies. Pénétrer l'espèce de vice introduit dans le dynamisme, c'est donc reconnaître la source de l'indication principale à remplir.

L'appréciation exacte de la résistance vitale du sujet est un nouveau motif pour faire un choix justifié parmi les agents thérapeutiques : quand il y a faiblesse radicale, il faut la regarder comme le sujet de la principale indication. Ainsi, lorsqu'une femme en travail d'enfantement, quoique ayant un bassin bien conformé , ne peut se délivrer entièrement par inertie générale, il est urgent de recourir à l'application du forceps pour remédier à cette faiblesse, comme je l'ai vu faire avec succès par le professeur Delmas. S'agit-il d'une inertie ou d'une paralysie de la vessie qui rend impossible l'expulsion des fragments de calcul après la lithotritie? il est nécessaire d'employer le pêche-pierre de M. Larrey : M. Civiale le pratiqua sur Antoine Dubois. Mais parfois l'adynamie profonde est un motif de ne point tenter d'opération qui ne serait pas supportée : un exemple de ce genre s'est présenté à l'hôpital S'-Éloi , en 1838. Une femme robuste , mais âgée , s'étant brûlé tout le membre thoracique droit, fut apportée dans les salles , oii on lui proposa l'amputation , qu'elle refusa. Lélimination de larges et nombreuses escarres eut lieu , une suppuration abondante suivit, et la cicatrisation commença; mais l'étendue de la perte de substance , l'abondance de la suppuration et l'âge avancé de cette femme affaiblirent

rapidcmont la constiliUioii : de sorto (|iio celte maliulo ayaiii ollc-nK'^nio n'-clatiK' raniputatioii , ii fut jiif;é impossiMc (lo la piaiiiiiior avec des chances do rùussito.

Les tendances diverses des maladies sont aussi la source d'indications parfois majeures : si le mal marche vers une fin ordinairement favorable, s'il n'y a pas dan^jer imminent , on peut , on doit môme , en certains cas, abandonner la curation aux ressources spontanées. Mais lorsqu'il se développe une phlébite ou une péritonite, on ne saurait trop se presser d'employer des moyens capables de triompher do la phloj^ose el de limiter le mal. L'idiosyncrasie du sujet devient souvent un niolir puissant d'indication thérapeutique : telle personne ne peut supporter l'action des ventouses scarifiées, et se soumettra avec avantage à la piqûre d'un grand nombre de sangsues; telle autre ne pourra se décider à la ponction d'un abcès faite avec le bistouri , et acceptera la lancette ; celle-ci devra être opérée par la ligature et non par l'oxci-^ion d'une tumeur pédiculée; celle-là ne pourra tolérer la phlébotomic sans entrer en de graves convulsions , comme le professeur Dubreuil en rapporte un exemple remarquable (1). Il en est de même pour les médicaments parmi lesquels il faut fréquemment choisir suivant les caprices de la nature humaine , afin d'éviter ces répulsions vitales qui amènent des vomissements, des diarrhées, de la fièvre, enfin des spasmes dont le moindre inconvénient est do rendre nulle l'administration du remède.

Si les lésions internes, causes des désordres syniptomatiques, si les altérations, les forces, les caprices de l'individualité vitale, sont les sources ordinaires des in-

(1) Mém. sur l'aiiév. aorl. asc. Montpellier , 18i2, pag. 100.

dications thérapeutiques, il existe parfois, chez le même sujet , d'autres lésions liées ou non à l'affection morbide, et qui viennent modifier , suspendre ou empêcher l'emploi des moyens réclamés par la maladie principale : ce sont là des contre-indications. Déjà nous en avons parlé à propos de l'expectation ; nous ajouterons ici quelques mots. Les indications se retirent communément des caractères divers de l'affection ou de la maladie; les contreindications se trouvent ordinairement en dehors de cette double source.

Parfois la contre-indication est momentanée ou passagère , comme lorsqu'il existe une constitution médicale ou une épidémie quelconque ; alors il faut suspendre l'emploi des moyens énergiques déjà mis en usage ou sur le point de l'être. Il en est de même pendant la grossesse , l'allaitement, l'époque menstruelle, qui demandent de différer l'application de certaines ressources principales de la thérapeutique. En d'autres cas, les contre-indications sont permanentes et empêchent désormais de tenter les agents pharmaceutiques ou opératoires convenables à la maladie principale et qui semblaient promettre les plus heureux résultats. Tels sont les cas de fistules anales chez les phthisiques , de tumeurs blanches scrofuleuses chez ceux qui portent aussi des altérations tuberculeuses dans les poumons; telle est encore la position des personnes atteintes d'un ou de plusieurs anévrysmes sous l'influence de la dialhèse anévrysmale, comme les malades de Pelletan , de Boucher, etc. Les contre-indications deviennent des conditions inhérentes à l'état morbide dont il faut connaître la valeur pour bien apprécier la méthode et les seules ressources qui restent.

Lorsque les indications sont reconnues , que les agents thérapeutiques sont trouvés , il faut savoir la conduite

îjéiiéralc à suivre tlans le tr:\itcnicnl du sujet. Ce plan , celte conduite raisonnée , coiistilueiil la inétliode lh(''rapeutiquequi distingue le véritable praticien de rcmpirique, dont les déterminations sont habiluellenicnt aveugles et routinières. Le divin A'ieillard a sij^nalé les méthodes tliérapeuii(iues, mais plutôt par l'exemple que par le précepte , plutôt par sa pratique que par ses leçons. C'est au professeur Bartliez que revient Plionneur d'avoir formulé des règles aussi élevées et aussi importantes pour le traitement des maladies, et dont nous allons donner ici un rapide aperçu. L'illustre professeur de Montpellier comprend toutes les méthodes de traitement dans les trois classes appelées méthodes naturelles , analytiques et empiriques (1). « Les méthodes naturelles du traitement d'une maladie , dit Barthez, ont pour objets divers de préparer, de faciliter et de fortifier les mouvements spontanés de la nature qui tendent à opérer la guérison de cette maladie. Ces méthodes sont généralement indiquées dans les maladies où la nature a une tendance manifeste à affecter une marche réglée et salutaire. »

C'est la conduite que le praticien suit pendant l'expectation , telle que nous l'avons entendue précédemment. C'est ainsi qu'il prépare son malade en combattant les complications diverses et en détruisant les contradictions pour remplir bientôt une indication majeure , employer un moyen décisif. Cette méthode est encore applicable lorsque le travail médicateur tend vers une terminaison heureuse. Ainsi l'élimination des escarres ou des séquestres , la formation des cicatrices ou des adhérences , en beaucoup de cas, sont des actes utiles, indispensables

(1) Trailc des inalad. goutt. , 1802; toin. l , pn-foce, pag. x.

même à la guérison , et qu'il faut aider par la position donnée aux parties , à la faveur des moyens unissants , en donnant un régime analeptique ou des médicaments toniques propres à soutenir les forces.

Il est un grand nombre de circonstances où il faut recourir à des moyens thérapeutiques puissants , nombreux et habilement employés , suivant les éléments divers de l'état morbide. « C'est alors, dit le professeur Serre (1) , que l'on éprouve le besoin de faire entrer en ligne de compte et les symptômes , et la cause , et le siège de la maladie, et la marche et la durée de cette dernière, et les forces du sujet, et son âge, et son sexe, et ses habitudes. C'est alors qu'il convient surtout de constater s'il y a une seule maladie ou plusieurs , et, dans cette dernière supposition, quels sont les rapports d'existence que les maladies ont entre elles. Il n'y a ici qu'un travail intellectuel d'une haute portée qui puisse donner la solution de tous ces problèmes. Il y a plus : les maladies, même les plus simples en apparence, sont souvent susceptibles d'être décomposées en des éléments divers ou sujets d'indication qu'il importe beaucoup de savoir déterminer. »

S'agit-il d'un individu atteint de plusieurs maladies? il faut apprécier s'il y a complication morbide, simple coexistence ou état composé; et, cette notion étant acquise, on doit traiter chaque lésion suivant sa prédominance sur les autres , ou les attaquer simultanément , ainsi que j'en ai donné des exemples précédemment.

On rencontre souvent des complications qui demandent l'administration de remèdes propres à combattre l'une des maladies simultanées qui tient les autres sous sa dé-

(1) Recherches sur la clinique. Montpell., 1833 , pag. 108.

pendance : telles sont l'afFcction pério(li(jue , la faiblesse rarlicale , la diailièse syphiliiiquo. A-t-on à traiter un individu atteint d'un engorgement des gencives? il faut savoir si celle maladie ilépcnd d'une carie des dents, d'une fluxion générale, d'une aliéraliondu maxillaire, d'une névralgie, d'une dentition difficile. Cette analyse étant faite, on doit s'adresser à la lésion principale ou à l'origine du mal : en des cas semblables, il existe parfois la plupart de ces modifications pathologiques. Ainsi une éruption difficile de la dent dite de sagesse entraîne l'engorgement des gencives , l'ostéite , la nécrose partielle ou la carie du maxillaire, des souffrances vives et opiniâtres. En présence de ce cas complexe, l'analyse sévère des éléments de cet état morbide est seule capable de fournir un diagnostic exact, des indications majeures, une méthode thérapeutique satisfaisante , enfin des moyens rationnels et avantageux. L'analyse clinique enseigne , en pareille circonstance , d'abord d'extraire la dent , en second lieu de favoriser l'élimination des portions nécrosées, et, comme objet secondaire , de calmer les souffrances du sujet par des émollients ou des narcotiques.

En pareilles circonstances, les indications sont raisonnées en toutes leurs parties; le mode d'action des remèdes est connu, et l'on peut diriger, accroître, modérer le mécanisme thérapeutique suivant les besoins essentiels du système vivant et des désorganisations. Il existe un certain nombre de faits où nous ne voyons aucun rapport entre l'administration des remèdes et les modifications curatrices apparentes, où le mécanisme médicaieur nous est caché dans tous ses points, où enfin nous employons certains moyens , parce que rex|)érience directe nous apprend leur avantage. Ces états morbides, qui réclament ces a;;onls (hérapeuliques, sont appelés spvcififiues, coniino le-; remèdes qui

leur conviennent. Cependant l'emploi de ces ressources médicales demande d'être dirigé pour en faciliter, en favoriser le succès ; et c'est là ce qui constitue les méthodes appelées empiriques. « Dans les méthodes empiriques du traitement d'une maladie, dit Barthez (1) , on s'attache directement à en changer la forme entière par des remèdes qu'indique le raisonnement fondé sur l'expérience de leur utilité pratique dans des cas analogues. Ces méthodes empiriques sont ou vaguement perturbatrices , ou imitatrices des mouvements salutaires que la nature affecte dans d'autres cas de la même maladie, ou administratives des spécifiques que l'expérience a fait connaître dans cette maladie. »

Lorsqu'une altération est opiniâtre et rebelle à tous les moyens rationnels, on ne peut avoir recours désormais à ces mêmes agents thérapeutiques , ni à ceux qui paraissent convenir à la majorité des cas semblables. Une perturbation profonde de l'état actuel de l'économie entière et de la vitalité des organes lésés , permet seule d'espérer une guérison. Alors on met en usage les excitants , les irritants énergiques, pour produire une révolution générale et locale qui mette la vitalité dans un mode nouveau dont l'art puisse triompher plus aisément. Un sujet est-il atteint d'une ophthalmie rebelle aux émollients , aux antiphlogistiques , aux antiscrofuleux ? on se décide à cautériser la conjonctive, afin de déterminer une perturbation de l'état vital actuel , et d'amener une phlogose franche susceptible de céder facilement aux moyens ordinaires. Un individu porte-t-il une blennorrhée fort ancienne? on cautérise le canal de l'urètre par des injections ou avec

(1) Ouvrage cité, préface, pag. xiv.

la sondo du professeur Lallcmand , et l'on provoque une inflamnialion aiguë qui, suivant ses périodes ordinaires, doit céder i\ un traitement approprié et do peu de durée. C'est encore d'a[)rùs le principe de la méthode perturbatrice que l'on emploie les irrigations froides et conliimes, le tartre stibié à hautes doses contre le traumatisme imminent; et l'action des contro-stimulants à grande quantité n'a pas d'autre but ni d'autre motif.

La méthode imitatrice consiste à recourir à des procédés de l'art qui puissent procurer promptement les résultats que la nature elle-même produit spontanément, mais avec un long temps et dans un petit nombre de cas. L'observation de la guérison spontanée de quelques anus artificiels a donné l'idée de repousser l'éperon, ou môme de le détruire ; la connaissance des moyens que la nature met en œuvre pour prévenir les épanchements stercoraux après les hernies gangrenées a pu seule faire concevoir la possibilité de mortifier l'éperon sans craindre l'épanchement et la péritonite sur-aiguë. Enfin , la méthode spécifique la plus empirique de toutes, est la manière de traiter certaines maladies à l'aide de moyens reconnus spéciaux pour la curalion de ces lésions. Les métrorrliagies sont domptées sûrement ])ar l'ergotine, les symptômes syphilitiques par le mercure ou les préparations d'or , les affections périodiques par le quinquina, et lenscmblo des précautions nécessaires pour la réussite de ces moyens constitue la méthode spécifique.

Il ne faut pas confondre les véritables méthodes thérapeutiques dont nous venons de parler avec d'autres manières d'agir plus ou moins restreintes pendant le traitement, et que l'on appelle aussi des méthodes : telles sont le calcul des probabilités, les modes d'administration do certains remèdes par la voie endermique, l iairalo[)tique,

enfin les méthodes opératoires. La méthode numérique , appliquée à déterminer rigoureusement les avantages des remèdes dans chaque maladie, est un mode v.icieux d'appréciation des moyens médicateurs ; car , pour opérer mathématiquement, il faut des objets invariables, et les maladies varient à l'infini. Le calcul numérique, tenié en thérapeutique, est une vue erronée de cet esprit étranger au génie de la médecine, qui voudrait y transporter la rigueur et l'inOexibilité des sciences physiques. Sans doute la réussite fréquente d'un agent curateur plaide en faveur de son emploi dans un grand nombre d'autres circonstances semblables ; mais comme les cas pathologiques offrent toujours de la diversité, les mêmes ressources, sous les mêmes formes et chez tous les individus , ne conviendraient pas dans les conjonctures en apparence identiques.

L'appareil inamovible , si avantageux en beaucoup de circonstances, ne peut être employé en beaucoup d'autres où il existe une fracture avec plaie, corps étrangers, érysipèle; chez certains individus indociles ou trop éloignés de toute surveillance ; lorsque le sujet est fort maigre et que les saillies osseuses sont très-proéminentes. Les irrigations froides, dont les effets ont tant de succès au début du traumatisme, sont contre-indiquées quand l'individu est en même temps atteint d'un catarrhe , d'une pneumonie, dune péritonite, etc. : ces réflexions sont applicables à la plupart des remèdes. Se laisser donc diriger, dans le traitement des maladies, par Tinflexibilité de calcul mathématique, c'est s'exposer à des insuccès multiples; c'est oublier l'esprit de notre science qui comporte seulement le calcul philosophique ou des probabilités mentales.

Les méthodes dites endermiques et ialraleptiques sont de simples manières d'employer les médicaments par la

voie cutanée , la peau rev/^tuc ou dépouillée préalablement de son cpidcrme. Ce dernier mode d'administration des agents pharmaceutiques a été préconisé par notre célèbre docteur Chrcsiien , qui a vanté la voie cutanée pour les préparations d'or employées en frictions (1). Cette manière générale de faire parvenir les remèdes dans l'économie trouvera son application lorsque le tube digestif est irrité, enflammé ou le siège de spasmes qui rejetteraient les médicaments par les vomissements ou par les selles; lorsqu'il existe un état de constriction des lèvres , des mî^choires ou du pharynx et même du rectum , qui s'oppose à l'introduction convenable des médicaments.

Les méthodes opératoires ne doivent pas non plus être confondues avec les véritables méthodes thérapeutiques, car elles sont , par rapport à celles-ci , de simples moyens ou ressources propres à remplir les vues du plan de traitement indiqué par l'état morbide. On entend par méthode opératoire la manière générale de faire une opération chirurgicale : ainsi la cystotomic se fait par plusieurs méthodes, distinguées suivant la direction de l'incision faite au col ou au corps de la vessie : de là, les tailles médiane, latéralisée, bi-latéralisée, etc. De même l'amputation comportera plusieurs méthodes, selon la direction générale donnée à la section du membre : de là , les méthodes circulaire , ovalaire , à lambeau , etc. Ces manières de pratiquer chaque opération sont susceptibles de modifications secondaires qui ne changent pas d'une façon capitale la direction de la plaie, mais qui augmentent ou diminuent un peu les incisions, emploient un plus ou moins grand nombre d'instruments, ajoutent ou retran-

(1) Recherches our les préparations d'or. Monipell. , 1821.

chent quelques détails : ce sont là des procédés ou modes secondaires de parvenir au but général de la méthode. Ainsi l'abaissement du cristallin est une méthode d'opérer dans la cataracte ; mais l'abaissement peut s'obtenir ou par la dépression, ou par la réclinaison, ce qui forme deux procédés de la même méthode opératoire.

Après avoir saisi les indications thérapeutiques , après avoir apprécié la méthode thérapeutique et les moyens convenables , le médecin doit s'efforcer d'assurer le succès de ses tentatives majeures en combattant les complications , en disposant le sujet de la manière la plus favorable à la réussite. De là découle le précepte de préparer les malades surtout avant de les soumettre aux grandes opérations chirurgicales. Vainement lirez-vous dans les écrits de Pouteau (1) , qu'une longue préparation estime longue méditation , le raisonnement et l'expérience vous montrent tous les jours la nécessité d'une pareille règle thérapeutique. N'est-il pas évident que plus un état pathologique sera simple et plus la guérison est aisée? Si donc vous tentez une opération grave sur un individu atteint de lésions multiples, de complications sérieuses, n'est-il pas probable qu'il se manifestera des accidents?

Je vous l'ai déjà dit, étudiez les motifs des insuccès qui arrivent à certains praticiens dits malheureux , et vous les reconnaîtrez presque toujours dans l'oubli, dans quelques conditions négligées du problème. Examinez, au contraire, la manière d'agir des praticiens appelés heureux , et vous trouverez la cause de leurs succès dans les soins minutieux qu'ils prennent avant de se décider à une opération. Pouteau s'élève même contre l'habitude de

(1) OEuvics posthumes, loin. IJI . pag. 122.

donner un lavement aux indivi.lus que l'on se propose de tailler le lendemain ; pour mon compte, j"ai vu l'oubli d'une précaution si simple entraîner la perforation du rectum distendu par les matières fécales, et par suite une fistule recto-vésicale incurable.

Il ne faut pas , sans doute, pousser le précepte des préparations , avant d'entreprendre les opérations , jusqu'il imiter les anciens qui renvoyaient l'exécution de la plupart des opérations au printemps (1). Toutefois il est bon d'avoir égard aux intempéries, et de ne pas entreprendre la taille sus-pubienne , par exemple , pendant un temps froid et variable , ni l'opération de la cataracte sous un ciel orageux (Serre). Nous avons déjà conseillé de retarder de pareilles entreprises quand il régne une épidémie quelconque. « S'il est des opérations qu'il faille pratiquer sur-le-champ et à tout prix, dit le professeur Serre (2), il en est d'autres qu'il est permis, qu'il convient môme de différer surtout lorsqu'une épidémie sévit dans un établissement où l'on exerce la chirurgie. Aussi ai-je dû, dès le principe, faire, pour ainsi dire , un temps d'arrêt, et chercher plutôt à pallier les maladies par un traitement interne qu'i\ les combattre par des moyens chirurgicaux. En suivant cette ligne do conduite, j'ai eu la satisfaction de voir disparaître comme par enchantement Tinlluence de cette cause puissante de destruction qui avait fait tant de victimes ; et lorsque jai été appelé plus tard à pratiquer des opérations qui auraient pu entraîner des accidents mortels , elles ont été d'une simplicité presque sans exemple. »

Aussi Guy-de-Cliauliac, Paré, Lapeyronie , Boyer,

(1) Celsc , lie la inôdcriric , p.ij;. -211 , édil ciicycldi).

(2) Corapic-renilu tic la clinique. JMontpcll., Novcmb. 18i0, p. 4.

Pelletan , Dupuytren , Delpech , Pages et les plus grands praticiens , conseillent-ils de garder pendant quelque temps les malades dans les hôpitaux afin de les acclimater ; car le séjour des salles éprouve et trouble souvent plusieurs individus. Ainsi l'état de grossesse, de parturition récente, de menstruation, est un motif d'attendre et de donner un régime doux avant de se livrer à aucune tentative manuelle. A IHotel-Dieu de Lyon, M. le docteur Bonnet opère du strabisme une fille qui avait ses règles ; les menstrues se suppriment en peu d'heures , et une des plus violentes ophthalmies survient (1).

Avant de tenter la réduction du prolapsus ou de l'adhésion de la matrice , Sabaiier préparait le succès del'opération par les bains , les émollients, les saignées (2). M. Flaubert ne veut pas qu'on opère un individu atteint de diarrhée qui doit accroître la diminution des forces qu'entraîne tout traitement ultérieur (3).

C'est à la préparation attentive des malades avant les opérations, que les praticiens de Montpellier ont dû leur grande célébrité. Parlant des succès du professeur Méjan, le professeur Dugès dit [4) : « c'est un fait religieusement conservé dans les souvenirs de sa famille, que, sur quatre-vingt-deux opérations de taille , il a sauvé quatre-vingts personnes. Et ce n"est pas seulement à un choix intéressé des sujets qu'il a dti ces avantages, leur grand nombre le prouve assez ; ce n'est pas seulement non plus à la dextérité particulière qu'il montrait dans

(1) Traité des sections tendineoses, pag. 132.

(2) Médecine opératoire , tora. I, in-12.

(3) Dissert, sur la man. cond. les malades , etc., pag. 27.

(4) Éloge de Méjan, Poutingon , etc. Montpell., 1836, pag. 10.

cette o|)èration , c'est encore aux soins avec lesquels il prépniail ses malades , et à tous les menus détails aux- (jnels il domiail Mlle altiMiiion soutenue, soit avant, soit aj)iès, soit durant r()[)érali(in même. l'eut-élre , en cfTet, nos contem[)orains se sont-ils troi) eomphl-temcnl alTranciiis de ces soins; peut-ôtre l'indifférence qu'ils montrent généralement pour ces préliminaires auxquels nos pères attachaient tant de prix , est-elle assez souvent funeste aux malades. »

Quelles que soient la dextérité et l'expérience d'un médecin , il n'est pas toujours [)rét à pratitpier toutes les{];randes opérations, lorsqu'il y est obli[;é tout à cou[); il est des opérations minutieuses qui exigent un souvenir fidèle des rap|)orts anatomiques et des soins manuels et particuliers qu'elles réclament. Aussi les plus habiles chirurgiens avaient-ils l'habitude de s'exercer aux grandes opérations , tant qu'il leur était possible de le faire, avant de les pratiquer sur l'homme vivant. Cette précaution , qui peut surprendre beaucoup de personnes quand il s'agit de médecins justement renommés, est cependant fréquemment essentielle et a souvent une grande part dans les résultats du traitement. Ayant à faire une grave o[)ération, l'illustre Desault s'y exerçait toujours d'avance , comme le faisait plus tard Dupuytren. Un jour que Desault s'adonnait A ces essais dans ramphithéiilre, et devant des élèves et des médecins étrangers, certains des assistants manifestèrent de l'étonnement de cette précaution de la part d'un chirurgien si célèbre. Saisi alors d'un juste ressentiment: vous êtes étonnés, s'écrie Desault, de nio voir exercer ainsi à une si grande opération I Mais ne savez-vous pas que, tous les jours, les histrions se livrent à des études longues avant de venir vous amuser sur la scène , et vous trouvez surprenant que je me prépare aussi quand

il s'agit d'une entreprise d'où dépend la vie d'un de vos semblables !