CHAPITRE CINQUIÈME

I>K LA SYMPTOMATOLOGIE EN CllIRURGII':.

Toute perturbation tle l'état normal , toute manifestation (ruiu' maladie est un symptôme ; il est à la maladie , selon le lanxjage de Cialien, ce que lombre est au corps. Soit que les fonctions éprouvent un trouble apparent, soit que les tissus changent de leur disposition primitive, et parfois par l'une et par l'autre modifications, le praticien y trouve les motifs de son jugement sur l'état pathologique qu'il a à reconnaître et à traiter.

Il ne faut pas confondre le signe avecle symptôme , car |)arfois il existe des signes et point de symptômes pendant les maladies, et toujours des symptômes pour beaucoup de personnes et des signes pour le bon observateur seulement. Tout le monde constate la paralysie générale ou partielle, car il suffit du plus simple jugement, sans études d'aucun genre, pour reconnaître l'impotence d'un membre ou d'une moitié du corps ; mais il faut un médecin ou une personne qui ait des connaissances médicales pour découvrir la liaison de ce symptôme avec la lésion des centres nerveux. Jusqu'à une certaine époque de notre art, on était, à cet égard , dans une grave ignorance ; et ne voyant que la paralysie , c'est-à-dire le symptôme, sans comprendre sa valeur, on croyait le mal borné aux parties impotentes sur lesquelles on appliquait les moyens thérapeutiques. Il fallut les travaux des Asclépiades pour dissiper une semblable erreur et pour transformer le symptôme en signe. Nous allons parler des symptômes en ce moment : les signes nous occuperont plus tard.

S'il est des maladies dans lesquelles l'on dut espérer

(le rencontrer des caractères absolus et permanents , c'est sans floute celles des domaines de la pathologie chirurgicale ; et cependant les symptômes dits pathognomoniques sont loin d'exister pour la plupart de ces lésions morbides. C'est ce que le professeur Laz. Rivière reproduit en divers endroits de son immortel ouvrage. S'occupant de la peste, dans laquelle les bubons sont considérés comme caractéristiques par un grand nombre de médecins, il dit : « il faut remarquer qu'on na donné aucun signe vraiment pathognomonique certain de ces fièvres , et tel qu'étant développé la fièvre pestilentielle soit nécessairement établie , et qu'étant ôté , elle soit ôtée ; non-seulement les bubons ou les charbons en la véritable pestilentielle, vu qu'ils n'apparaissent pas en plusieurs cas de vraie peste, et qu'il y a des bubons et des charbons exempts de malignité, mais pas même les taches pourprées, etc. » (La prat. méd. trad. , tom. II, pag. 820. ) Sans doute la fluctuation , la transparence, le choc du cathéter contre un calcul , l'issue de la synovie après les blessures d'une articulation , et la plupart des phénomènes pathologiques les plus prononcés, semblent faciles à percevoir, et nécessairement liés aux altérations dont elles sont le caractère habituel. Mais assureriez-vous que la fluctuation existe toujours dans un abcès , la transparence dans l'hydrocèle , le bruit de la sonde dans l'exploration de la pierre , la sortie de la synovie après la pénétration d'un instrument dans l'articulation ? Non , certainement , car parfois la présence du pus est fort incertaine pour les plus habiles praticiens, la transparence nulle; le choc fait défaut, la synovie ne se montre pas.

Bien plus , la transparence a été perçue à travers un sarcocèle , si Ton en croit le professeur Roux , etDelpech crut la saisir à travers un lipome. L'on a perçu le bruit

ilun cnlciil dans une vossio sairu' Dubois), ou tapissée par ilesincriisiaiions calcaires (I)esaiili) ; la synovie s'est écliappée sans ipic rarliculation fût ouverte, et par les gaînes tendinouses du pourtour l'Hoyci ;. Il ne faut donc pas croire h rcxisiencc de caractères constants et univoques , nièmo pour les lésions chirurgicales. Il convient de se rappeler, ici comme toujours , le véritable cachet de la certitude on médecine, c'est;\-dire cette mobilité , cette variabilité qui admet seulement les calculs de linlelligence ou des probabilités, et nullement ceux des mathématiques.

Néanmoins il faut reconnaître qu'en chirurjjie , les symptômes pathof;nomoniqucs , ainsi compris, s'offrent bien plus fréquemment qu'en médecine; les lésions physiques , congénialcs ou traumatiques ont souvent de pareils caractères; les anévrysmcs, les ulcères, les gangrènes; comme la surdité, les paralysies, les spasmes, présentent aussi ordinairement un symptôme suffisant |>our établir lespèce morbide. Dans les fièvres, au contraire, qui sont du domaine de la pathologie médicale, aucun symptôme n'a cette permanence ni cette apparence; car l'état du pouls, de la chaleur et des autres fonctions , peut être normal ou fort variable. Toutefois , même en chirurgie , il ne faut pas avoir égard à un seul phénomène morbide même fort tranché , mais à l'ensemble des manifestations diverses des maladies: telle est aussi la valeur (jue l'on doit attacher aux caractères pathologiques en médecine interne.

Mais un grand nombre de maladies réputées chirurgicales , les tumeurs , les abcès , les caries , n'ont pas de caractères univoques , mais des symptômes d'une valeur bien moins précise, appelés secon(/atrcs , accessoires, dénominations exactes (juand on les considère isolément, mais vicieuses lorsqu'on en voit l ensemble. De leur réunion,

en effet, résulte le cachet de la maladie en bien des cas où la nature et les caractères du mal sont difficiles à saisir. Ainsi les tumeurs, les maladies des os, les abcès, ont un certain nombre de symptômes tous d'une faible valeur quand on les étudie séparément, mais d'un grand poids lorsqu'ils sont réunis.

Il faut, du reste, distinguer les manifestations de l'état général de l'économie d'avec celles de l'état local : il est , comme nous l'avons dit , des symptômes attachés à l'affection morbide, et d'autres aux altérations produites par celle-ci. La gangrène , je suppose , est parfois l'effet de l'action interne de l'ergot de seigle; on observe alors deux ordres de symptômes , les uns appartenant à la viciation de l'économie entière par la matière morbifique : ce sont des fourmillements, de la cardialgie , des spasmes, des sueurs abondantes, des vertiges; les autres dépendant de la mortification du pied et de la jambe : ce sont des douleurs vives ressenties dans la partie altérée, avec des cuissons aiguës, puis un froid glacial et une sensibilité vive dans les mêmes parties , une fièvre secondaire, de l'amaigrissement , de l'insomnie , et un marasme adynamique, dont la mort est souvent la fin. Cette distinction entre les symptômes est d'une grande importance pour ne pas prendre le change et rapporter tous les phénomènes morbides à la seule altération gangreneuse, et pour ne pas borner tous les moyens curateurs à la partie altérée. Il est nécessaire , en effet , de combattre d'abord l'état général du malade , source de toutes les manifestations pathologiques , et secondairement les mortifications des membres inférieurs et les douleurs qu'elles entraînent. Il existe donc , selon la remarque du professeur Lordat , des symptômes a^ec/i/s et des symptômes réactifs. On distingue encore des préludes ou prodromes ; mais leur examen sera mieux placé dans la séméiotique.

Ce s(>r;\il inainionanl le inoinoiit de parler des priiici|)aiix |)li(Mionièncs palljolojjitmos , en passant en revue la plupart des fonctions et des organes du corps humain; mais leur examen acquérant une véritable importance par la recherche de leur valeur diagnostique ou pronosiicpie , nous croyons convenable de différer cette question. Toutefois nous étudierons ici les sympathies , les métastases et la fièvre.

l^a considération des sympathies est tout aussi utile au (•liirur{;';e.: qu'au médecin lui-mômc ; les maladies externes offrent souvent des phénomènes éloignés du lieu altéré, et dé[)endant du retentissement vital opéré par l'influence d'un organe lésé sur un autre, étranger, en apparence, au mal de celui-ci. Indépendamment de cette harmonie générale, de ce consensus de toutes les parties du corps vers une même action, il existe des rapports plus intimes encore entre certains instruments de fonctions très-différentes et fort éloignées : c'est ce que l'on appelle sympathies. Tantôt ces liaisons particulières nous sont enseignées par l'observation de l'homme en santé; tantôt elles se manifeslcntseulement pendant les maladies. Ainsi, durant l'état physiologique ou pathologique , l'encéphale et l'estomac, l'utérus et les mamelles, s'influencent réciproquement : la surcharge de l'estomac trouble le travail intellcclucl , comme les fluxions cérébrales amènent des nausées ou des vomissements. Ka menstruation rend les sens douloureux , comme l'irritation des mamelles provocjue des congestions de la matrice. Les sympathies pathologiques, dans les maladies chirurgicales, semblent s'expliquer par l'analogie de fonctions et de structure , comme lorsque la phlogose d'un œil retentit sur son congénère , la fluxion sur une jointure se répète sur une ou plusieurs autres.

L'on ne tarde pas cependant à reconnaître qu'une pareille explication n'est pas fondée quand on rencontre un grand nombre d'effets sympathiques entre des organes de compositions et d'usage différents. Il n'est pas rare de remarquer des douleurs d'estomac chez des personnes atteintes de mélrites chroniques; du genou, dans des sujets affectés de tumeur blanche de la hanche ou de l'articulation sacro-iliaque; la faiblesse de la voix chez les individus ayant subi la castration; les convulsions, même mortelles, chez des sujets soumis à l'irritation prolongée de la région plantaire; la paralysie des membres inférieurs pendant la colique de plomb , etc. Quel rapport anatomique ou fonctionnel existe-t-il entre l'estomac et la matrice , entre les cartilages ou la synoviale de la hanche et les téguments du genou, entre le larynx et les organes génitaux , entre l'appareil respiratoire et la peau de la plante des pieds , entre les intestins et les membres inférieurs? On n'en voit pas; et voilà pourquoi l'on désigne le phénomène par l'action vitale qui est manifeste.

Les sympathies n'ont pas en général une grande importance pour le diagnostic ou le traitement des maladies externes. Elles constituent des épiphénomènes accessoires aux caractères propres des états morbides. Ainsi l'épigastralgie , ou les vomissements sous l'influence des altérations de la matrice , ne sont point des symptômes inhérents à ces lésions pathologiquos ; car ils sont communs à beaucoup d'autres désordres morbides, et ne sont pas nécessairement liés à ceux de l'utérus.

Dans le traitement, il est nécessaire de ne pas prendre le change sur la valeur des sympathies, ni de les considérer comme des caractères pathologiques exigeant des soins particuliers ou fournissant une indication de quelque importance. En général , les sympathies n'ont aucun poid»

(l;uis le pronosiir îles maladies cxlcnios; ainsi il est pou iililt' , pour le pronoslic et pour la ihérapenliqiie, de consiater le prurit du méat uriiiaire ou du {jlaiid , (piaud il existe un en<;orgcincni ou une inllanimation du cdl de la vessie ; ce n'est pas là ini caractère de celte maladie , ni le motif d'un remède quclconiiue.

Il faut toutefois ôtre prévenu de ces sortes de sympalliies, afin de ne pas diriger les moyens curateurs vers le lieu où une lésion éloignée retentit ; combien de fois ne renconlre-t-on pas des personnes ayant des cautères autour des genoux parfaitement sains, où ils ont été appliqués pour des douleurs sympathicpics dont la source est une artliropailiie coxo-fémorale ! Que de femmes sont occupées sans cesse à ménager leur estomac au n)oyen d'un régime bizarre et affaiblissant, alors que leur véiitable mal est dans la matrice atteinte dune irritation chronique avec leucorrhée I

Une autre espèce de symptômes assez fréquente dans les maladies chirurgicales, et que l'on confond parfois avec les sympathies , c'est la mctaslase dont nous allons dire quelques mots.

Quand il existe un engorgement du testicule ou de ses enveloppes , on voit quelquefois cette lésion disparaître brusquement, et apparaître une tuméfaction de la région parotidioiine. Ce déplacement d'un travail |»athologique dun lieu sur un autre éloigné constitue la métastase. Ces sortes de résultats ne sont pas rares : ainsi la blennorrhagie aiguë cesse, en certains cas, d'une manière rapide, et est remplacée par une hydarlhrose du genou , ou bien par une o[>lilhalmie purulente; l'érysipèle lluxionnaire se déplace fréquemment, non do proche en proche, mais d'un membre sur un autre-, le rhumatisme attaque d'abord une articulation qu'il abandonne pour une autre.

Tous ces cas méritent d'être distingués des véritables sympathies : en celles-ci , deux organes souffrent , mais l'un à la suite et sous rinfluence du premier ; tandis qu'un individu atteint d'une métastase n'a qu'une seule lésion localisée en des points différents. Les liaisons sympathiques ont toutefois une influence souvent manifeste sur la production ou le siège de la métastase. Je n'ai pas besoin de rappeler ici les lésions métastatiques déterminées par la sympathie de la peau et des muqueuses; mais, tous les jours, on a occasion d'observer l'inflammation métastatique d'un œil , alors que la phlogose s'efface dans l'opposé ; on rencontre des congestions séreuses et des arachnitis très-graves après la disparition de l'hydrothorax ; les dents cariées d'un côté sont ordinairement suivies de la même altération dans les dents correspondantes de la moitié opposée du maxillaire; selon Barthez, le développement d'autres anévrysmes , après la guérison d'un premier, est dû à une sympathie de cet ordre.

Certaines métastases s'expliquent par des liaisons organiques manifestes ; la suppression brusque de la blennorrhagie et la formation d'une orchite, l'engorgement des ganglions inguinaux inférieurs à la suite d'une blessure du pied ou de la jambe, sont de ce genre. Mais il n'en est peut-être pas de plus fréquentes et de plus souvent controversées que les métastases purulentes; elles se rangent cependant sous la loi des communications organiques. L'apparition d'abcès multiples du sein , du poumon, du foie ou de la peau , est évidemment le résultat du transport du pus loin d'un foyer à la faveur des vaisseaux. Les anciens expliquaient les métastases par le moyen des veines chargées de rejeter les matières nuisibles ou excrémentiiielles : ils étaient à cet égard dans le vrai , plus peut-être qu'ils ne s'en étaient assurés.

Soit que l'on admette la seule absorption parles veines du pus en totalité ( Velpeau), ou seulement de ces éléments dissociés ( Blandin ), soit que l'on croie à la préexistence nécessaire de la phlébite intermédiaire ( Cruveilliicr), ou des capillaires du lieu où l'ahcés se montre ; ou bien enfin que l'on reconnaisse non-seulement toutes ces sources, mais, en outre, la transformation du sang en pus sans pliIo[;ose ( Al(]uié); il n'y a pas moins déplacement do la matière pathologique ou véritable métastase, à la faveur des divers conduits veineux.

Un autre ordre de phénomènes morbides a été pris parfois pour une vraie métastase , alors qu'il s'agit d'un effet bien différent : jo veux pailer de la subordination de certaines maladies coexistantes. Il arrive souvent que l'on voit disparaître tout à coup une altération locale sous l'influence d'une autre qui survient ou qui augmente rapidement d'intensité. Ainsi une femme est encore dans son lit de couches, ayant ses lochies abondantes , quand elle est atteinte d'une inflammation du péritoine , et voit le flux utérin se supprimer brusquement : on appelle cet accident une métastase laiteuse ou autre. C'est là une mauvaise manière de comprendre les [)hénomèncs pathologiques; il y a non un déplacement de la même maladie sur un point différent, mais suppression d'un travail physiologique par un travail [lathologiipie très-intense : c'est ici l'inverse de la métastase où le pars mandans est la partie la première lésée, tandis qu'ici c'est l'altération secondaire qui domine l'autre et l'annihile. Enfin, la lésion nouvelle ne dépend point de l'affection qui avait produit la première, tandis que, dans la sympathie et la métastase , c'est la même affection interne qui cause ei ralléralioM première et la secondaire.

Hippocratc a très-bien exprimé ce remarquable résultat

dans un de ses plus profonds et plus féconds aphorismes : 8u(0 Ttovwv a;xà ^(ivoiJ.tvoiv ix'^ xa~a auTov tottov o <7c&oocot£ûoç aixaupoi Tov £T£fov; de deux travaux coexistant non dans le même lieu , le plus fort absorbe le plus faible. C'est là une loi de subordination ou d'attraction pathologique. Ici, du reste, il existe deux lésions dont Tune est éclipsée par l'autre, tandis que, dans la métastase, il y en a une seule. Cette action attractive est provoquée fréquemment comme moyen thérapeutique, car la révulsion et la dérivation ne sont pas autre chose.

Les causes des métastases sont , en général , les perturbations apportées à l'état actuel de l'économie ; tantôt ce sont des topiques intempestifs qui , en déterminant la suppression prompte d'une éruption ou d'un exutoire ancien, entraînent le développement funeste d'hémorrhagies splanchniques , ou des épanchements séreux dans les plèvres , et principalement sur un organe faible ou déjà altéré.

Les métastases se montrent parfois comme effets critiques et favorables : Hippocrate rapporte plusieurs cas de fièvres malignes jugées à l'apparition de parotides ; A. Paré et le professeur Baumes citent des faits où des abcès profonds et rebelles avaient promptement disparu au moment où le malade rendait par les selles et les urines une matière manifestement purulente. M. le docteur L'Héritier s'est assuré récemment de la réalité de cette espèce de métastase critique par tous les moyens de la physique, de la chimie et de l'observation médicale (1). Hoffmann a vu une ophthalmie opiniâtre disparaître en peu de temps par le développement d'un coryza intense (2).

(1) Chimie pathologique , pag. 489.

(2) De luême , Boërhaave. Inslit. medic. ; n" 940.

Il n'est pas n(''ces«!aiio , pour admettre une métastase, que l'allération nouvelle ail la même forme rpie ranciciine; il suffît qu'il se manifeste un travail fluxionnaire à mesure (pi'uiie lésion première s'elTare pour r<;counaîtrc ordinairement une métastase. Ainsi, riiydarllirosc succédant à une métrite brusquement supprimée , n'est pas une lésion de même espèce, mais de même nature. Cette question demanderait beaucoup d'autres développements ; mais je dois aborder une autre partie du même sujet : la fièvre.

Il est des fièvres essentielles et spéciales dont la connaissance et le traitement sont du ressort ordinaire de la patliolofjie interne; il en est plusieurs autres qui sont la manifestation de lésions locales ou générales du corps vivant : ce sont les fièvres sijmptomatiques. Les premières se lient à un principe spécifique, à une affection particulière de toute l'économie : telles sont les fièvres des marais, le typhus, la typhoïde, la fièvre jaune , etc. Les secondes se rattachent i\ un désordre matériel et sensible communément : ce sont les fièvres traumatique, purulente, hectique, synergique, etc.; elles méritent l'attention du médecin opérant. Il est encore une espèce de trouble appelé fièvre aussi, quoique presque limité à une partie de l'organisme. La fièvre partielle a été admise par Pujol (1), et les professeurs Dumas, Fages, etc. : nous aurons occasion d'en dire quelques mots.

Et d'abord, il ne faut pas confondre la fièvre traumatique proprement dite (2) et celle de suppuration : l'une est la manifestation d'une réaction utile de l'économie i\ l'occasion d'une blessure, l'autre est liée i\ la {iroduciion du

(1) Olùivres niod. prat. , lom. II, pag. 30.

(2) Essai apologi't. sur la fiovii'; par Fages. .Monlpcll. , 1820, pag. 329.

pus. La fièvre traumatique succède à cette commotion dont est suivie toute violence faite au corps humain. Lorsqu'une personne reçoit une plaie ou subit une opération , elle est aussitôt en proie à un affaissement et à une concentration des forces de la vie qui menacent de s'éteindre si le collapsus acquiert une grande durée et une grande énergie. Pour dissiper un état aussi dangereux, la nature détermine un mouvement en sens inverse qui ramène les fonctions à leur état normal, et qui finit même par le dépasser, et à constituer une exaltation fébrile : c'est la réaction, c'est la fièvre traumatique. Elle est évidemment salutaire ; car, sans elle, le collapsus persisterait , et la vie ne tarderait pas à s'éteindre. Aussi le praticien doit-il favoriser l'évolution de cette fièvre nécessaire à la faveur de moyens excitants , d'antispasmodiques diffusibles, soit pour la déterminer quand le collapsus existe , soit pour l'accroître quand elle est encore incertaine et trop faible. En bien des cas cependant, elle mérite d'être modérée ou même combattue avec énergie, parce que l'exaltation du système sanguin menace dune congestion violente les organes les plus importants. Alors les excitants doivent être supprimés , et les débilitants doivent être mis en usage. Les émissions sanguines ellesmêmes méritent parfois d'être employées. Néanmoins il ne faut pas trop se hâter de recourir à ces moyens , car l'on arrêterait la réaction , encore insuffisante , et l'on déterminerait un nouvel affaissement plus grave encore que le premier.

La fièvre de suppuration est en général symptomatique, comme après l'éruption de la variole , après la formation des escarres et pendant le travail de l'élimination. Toutefois il ne faut pas confondre cette fièvre avec celle qui précède la génération du pus phlegmoneux. On a en gé-

néral mal traduit le 47"= aphorisme du II« livre d'Hip[)ocratc, où il est dit : (piand le pus ca se former , le travail et la fièvre soiii plus foiis (pi'aprùs sa formation. Ce n'est pas, (lit avec raison le professeur Lallemand (1), pendant, mais avant l'apparition du pus; en d'autres termes, la firvre aiuionco la pro;;énie ou la fabrication du pus avant son apparition : c'est une des fièvres appelées synergiques par le professeur Lordat (2). xVussi cette fièvre cesset-elle après le dépAt du pus, comme le rappelle P. Frank (3) ; tandis que celle qui est vraiment symptomatique augmente avec la persistance ou l'accroissement de la suppuration , revêt le caractère lieclicpie ou nerveux , et annonce parfois la gangrène (4). La fièvre hectique est l'expression de beaucoup d'altérations organiques qui def)uis longtemps minent la constitution : ainsi le mal de Pott , les vastes abcès, surtout après qu'ils ont été ouverts, les effets des brûlures considérables parvenues à la période t]o suppuration , le cancer ulcéré, et la jdupart des maladies de cette classe, produisent fréquemment cette fièvre symptomatique qui annonce une lésion profonde de l'économie et la nécessité de mettre fin à l'altération organique , s'il est possible. « Une fièvre lente, dit le célèbre professeur Lazare Rivière (5), est inséparable de la plupart des abcès internes ; on observe alors des veilles continuelles, le sommeil très-court, suivi d'inquiétudes, de maux de cœur et de sueurs froides. »

(1) Aplior. d'Hipp. ; traducl. 3Iontpcll., 1839, pag. V».

(2) Perpét. mcd. Montpcll. , 1837 , pag. 200.

(3) Trait, niéd. prat. ; trad. de Goudarcau, I). M. M . lom. II, pag. 8.

(i) P. Frank. Trail. mcd. prat , loin. Il , pag. 3. (5) La praliiiuc de lu mcdcciiu;. Montpcll , Iti.'iO ; trad. . torn. Il , pag. 17*.

Une autre espèce de fièvre symptomatique est celle qui accompagne l'inflammation violente d'un organe ; de forme inflammatoire, cette afl"ection se remarque quand il y a étranglement des tissus phlogosés ou intensité considérable du travail pathologique. Ainsi cette fièvre se manifeste pendant les ophthalmies aiguës et violentes, le début de la tumeur blanche rhumatismale , l'orchite blennorrhagique ou traumatique. L'énergie de cette afl'ection symptomatique est en'raison des désordres locaux et de la susceptibilité vitale du sujet. En général , la phlogose des tissus fibreux lui donne un caractère de vivacité extrême.

Il n'est pas rare de rencontrer des personnes qui , atteintes de rétrécissement de l'urètre , sont fréquemment en proie à une fièvre qui , par ses caractères , simule bien souvent une affection miasmatique et périodique. Ainsi , par suite d'une phlogose aiguë ou chronique, mais surexcitée artificiellement ou spontanément , ces individus ressentent d'abord des frissons, puis de la chaleur, enfin parfois de la sueur, et ces symptômes se reproduisent après une intermittence à peu près égale. « La fièvre éphémère, dit le professeur Lazare Rivière (1), est le plus souvent produite par les causes externes, par la rétention des excréments, de l'urine, etc. » Elle se montre surtout sous l'influence du séjour d'une sonde dans le canal de l'urètre, ou de la cautérisation de ce conduit (2). On a vu plusieurs médecins s'y tromper , et administrer les préparations de quinquina sans aucun succès. L'irrégularité des symptômes et du moment de leur apparition , enfin les enseignements de l'expérience à cet égard ,

(1) Pratiq. de la niéd. , uad., tom. Il, pag. 650.

(2) Lallemand , des rélrécisseraents de l'urètre. Montpeli., 1895.

iir,

doivent faire éviter ordinairement ces sortes de méprises. Il n'est pas do mon s\ijct ilexamincr ici les fièvres non .s\ niplomatiquos , el je passe i\ l'élude du cours, de la niarclie et du type do la terminaison des maladies chinMf;icalos.

Ko cours d'une maladie est sa durée totale, et ne doit |ias ôtro couloiiilu avec sa marche, comme on le fait ordinaironiont. Une lésion patliolof;ique est susceptible d'une durée très-variable, suivant la nature, la constitution du sujet , le traitement mis en usage et plusieurs autres conditions du problème patliologirpie. Mais souvent la durée de cet état morbide est indépendante du caractère général de l'altération , du cachet aigu ou chronique qu'elle présente. Ainsi la marche aiguë ou chronique ne résulte pas rigoureusement du temps déjà écoulé depuis l'invasion morbide, mais bien de la manière dont le mal se manifeste. C'est d'après les caractères, et non d'après son existence récente ou ancienne , que l'on juge de l'état aigu ou chronique. Une ophthalmie, une arthrite, un engorgement ganglionnaire , un ulcère, etc., seront chroniques lorsque leurs symptômes se seront manifestés et complétés lentement et en plusieurs jours , que leur solution s'annonce comme éloignée , (pie leur terminaison est ordinairement incomplète, et laisse des indurations, des engorgements, de la faiblesse ou du trouble dans les fonctions lésées.

Une maladie mérite le nom d'aiguë quand ses symptômes se dessinent promptement et que leur ensemble est complet en peu de temps , que la réaction est prononcée , que la lin paraît prochaine , et sa terminaison franche et entière. Les lésions déjà mentionnées , ainsi (jue les bubons, la blennorrhagie , la cystite . la phlébite, larlériie, les plaies et un grand nombre d autres altérations

pathologiques revêtent souvent les caractères dont nous venons de parler. Néanmoins tous ces désordres morbides sont susceptibles de prendre la forme aiguë ou la forme chronique, soit pendant tout leur cours , soit durant une partie de leur existence , ou alternativement l'une et l'autre. Les arthropathies nous offrent assez fréquemment ces caractères divers.

Les maladies se montrent parfois sous d'autres apparences : tantôt leur marche est régulière et tantôt irrégulière. Les ntaladies ont un mode commun, a dit le Vieillard de Cos , pensée juste et qui désigne la marche que doivent présenter les fonctions pathologiques pour être dans la norme , et offrir le plus de chances favorables au sujet. En jetant les yeux sur l'ensemble des états morbides , nous voyons que le mal débute, augmente, atteint son état propre où tous ses symptômes sont relevés, puis décroît et s'efface avec une lenteur variable : tel est le mode connu des lésions morbides qui se remarquent pour beaucoup des lésions dont le corps humain peut être atteint; ainsi un phlegmon, un anthrax, la nécrose, la carie, la gangrène spontanée, etc., offrent une telle marche.

Certaines maladies manquent de Tune ou plusieurs de ces périodes ; les plaies n'ont pas d'invasion , et sont presque à leur état après l'accident; les fistules diverses ont rarement une période de décroissance spontanée; les anévrysmes tendent presque toujours à s'accroître le plus; les névralgies , les strabismes reviennent ou persistent jusqu'à ce que l'art intervienne efficacement; et ce caractère étant commun , n'apporte pas une gravité très-grande dans le pronostic général de ces maladies.

Il n'en est pas de même lorsque la marche des lésions pathologiques est irrégulière : un tel caractère annonce une

perlurl)ati()n dans les actes naliirels cl une londanco insolite et défavorabli' du mal. Loisfiu'un êrysipèle se suppriine brusquement sans parcourir ses phases d'évolution , de n'solution et de desquamation, il faut craindre pour les jours du malade; lorsque la suppuration d'une plaie ou d'un moignon cesse tout i\ coup, redoutez les métastases et toutes les graves conséquences de l'infeclion purulente.

Le fi/pc est la manière dont les symptômes se reproduisent dans les maladies. Tantôt ces symptômes se montrent d'une manière ininterrompue : c'est le type continu; tantôt ils offrent une augmentation très-niurquce à un moment de la journée : c'est le type rémittent; d'autres fois , enfin , les symptômes cessent pendant un intervalle égal pour se reproduire et se suspendre de la môme manière : c'est le type intermittent périodique ou non périodique. Examiner le type des maladies chirurgicales , n'est-ce pas, au premier abord, s'occuper d'une question étrange?

Sans doute quand on voit seulement, dans les lésions externes, des altérations matérielles et locales seulement, il paraît singulier d'y chercher un type; mais lorsque l'on y considère presque toujours des effets d'affections générales, on est porté à admettre un certain repos dans les manifestations de celles-ci. Les trois types principaux dont nous venons de parler se rencontrent dans les états pathologiques les plus divers. Les altérations organiques, les blessures et les maladies de la classe des lésions mécaniques offrent des caractères permanents et par consé(pient continus : aussi le type continu est-il le plus fréquent en chirurgie.

Néanmoins le type rémiilent se présente quelquefois , surtout pour les lésions de l'encéphale. Lorsque , dans les centres nerveux , il existe une altération organique , fré-

quemment elle donne lieu à des symptômes alarmants de paralysie, d'insensibilité, de fièvre, etc., qui se dissipent en partie pour s'accroître de nouveau en peu de temps. Un homme reçut un coup à la Icte et fut pris de congestions cérébrales, de fièvre, de faiblesse générale. Cet état s'améliora sans se dissiper entièrement; il augmenta plusieurs fois, parut s'effacer, mais revint avec plus de force. Les membres furent pris de convulsions , de contractures , puis de paralysies; enfin , après plusieurs alternatives de recrudescences et d'améliorations, de rémissions et d'exacerbations , cet homme succomba. L'autopsie du cadavre me montra un abcès sur le lobe antérieur droit du cerveau , abcès environné d'une membrane dont l'épaisseur et la vascularité indiquaient l'ancienneté du mal et les fluxions fréquentes dont il avait été l'objet.

Le type rémittent s'observe dans une foule d'autres lésions organiques qui restent tolérées par l'économie , mais qui provoquent une réaction ou sont suivies d'une accroissance irrégulière d'intensité et de fréquence. Ainsi les tumeurs cancéreuses demeurent innocentes pendant plusieurs mois , donnent lieu ensuite à des perturbations de plus en plus rapprochées , enfin à un état cachectique offrant des rémissions et des exacerbations chaque jour prononcées davantage. La carie , la nécrose , les anévrysmes , les polypes , les lipomes , enfin presque toutes les altérations chroniques , revêtent dans leur manifestation réactive le type rémittent.

Il est, du reste, dans la nature humaine de poursuivre ses actes d'une manière rémittente ou intermittente : il faut aux fonctions pathologiques , comme aux fonctions physiologiques, un certain repos absolu ou relatif, une diminution ou une suspension d'action. Le type inter-

iiiiitenl est inômo le plus ft(''(|iionl dans les phénomènes lie \:\ vie : li\ rospiralion , I iiinervalion , la circulation cllc-int'^nic présentent ce caractère, et le cœur, sans cesse aciif en a|)parence, subit cette loi par ses repos alternés.

Dans leurs njanifostatidns {;èiièiales ou dans leurs caractères locaux, les maladies cliirur{îicales ollrcnt cette modilioalion do leur marche {jènéralc ; il n'est presque aucune lésion or.|;aniquc et vitale (jui ne soit susceptible de se montrer sous cette forme. Ne confondons pas les altérations organiques avec les symptômes dépendants de leur existence ou de celle des affections morbides dont elles sont les résultats : ce qui est dégradation matérielle ne peut sans doute seiïacer un instant pour reparaître bientôt après, mais du moins la réaction et les perturbations ({ui leur donnent leur principale gravité revétentparfois le type intermittent. Nous avons déjà signalé l'apparition d'accès fébriles intermittents par suite d'une lésion des organes urinaircs atteints d'engorgements, de rétrécissements , etc. L'état nerveux ou la commotion qui suit les blessures ou les grandes opérations a une tendance marquée à prendre le type intermittent , comme le prouvent les observations de Rahn , AVcrloff, E. Home, etc.

Le type intermittent devient même périodique, surtout dans les maladies chirurgicales dont les caractères sont des perturbations fonctionnelles ou des effets facilenient dissipés. La paraplégie s'est monlrée intermittente dans le fait signalé par le professeur Fulci , do Catane (1) ; la paralysie générale (2) a été notée sous le môme type par le journal la Clinique (1829); la paralysie périodique de la langue a été rencontrée par le professeur Laurent Hubert

(1) Nouv. bibl. mcd. , loni. XIV, pag. 380.

(2) Ibid., tom. XXIV, pag. 106.

et par le docteur Vallot (1). Les convulsions furent intermittentes chez un malade dont la Clinique rapporte l'observation (2). Les névralgies sont fréquemment périodiques , comme dans les faits rapportés par le professeur Fulci (3) , par le professeur Dumas , etc. Des cas plus remarquables sont ceux d'aphonie revenant à des intervalles égaux , comme celui du docteur Rennes (4); d'alopécie reproduite sous le même type (o) ; d'ophthalmies périodiques dont j'ai observé un exemple à l'hôpital S'-Éloi ; d'hémorrhagies quotidiennes dont le professeur Lordat raconte plusieurs exemples (6) , etc. On ne serait guère porté à admettre des urétrites périodiques, si les faits du professeurFulci (7) n'en démontraient l'existence : prétendre reconnaître des hydropisies intermittentes régulières serait bien étrange , si l'observation du même médecin (8) , de Fourcroy et de nous-même n'était là pour le prouver. La gangrène s'est encore manifestée sous le même type : ainsi Schrader assure avoir vu une gangrène périodique aux doigts , aux orteils , au nez, aux oreilles, qui récidivait tous les trois mois sur une fille âgée de 23 ans. Le professeur Marjolin rapporte (9) un exemple de gangrène dont les progrès coïncidaient avec les accès d'une fièvre intermittente pernicieuse.

Cette dernière observation nous conduit à dire que

(1) Acad. roy. méd. Séance du 3 Octobre 1826.

(2) Nouv. bibl. méd. , tom. XXIV , pag. 111.

(3) Ibid., lom. XIV, pag. 553.

(4) Archiv. génér. méd., 1829.

(5) Labane, Revue méd., 1827.

(6) Trait, des hémorrh. Montpell. , 1808.

(7) Nouv. bibl. méd. , tom. XIV , pag. 347,

(8) Nouvel, bibl. méd., tom, XIV, pag. 370.

(9) Dictionn. méd. en 30 vol, , tom. XIII , pag. 623.

les (iivorscs nialadios chirurgicale-^ soiU susceptibles de revùlir la forme périotliqiio , lorscju'clles sont sous la dépendance d'une affcciion fébrile ou non , qui leur est commune à toutes, quelle que soil leur forme, et que l'École de Montpellier appelle, en conséquence, leur clc'mcn'. L'affection périodique, ou le périodisme, étant, un fond essentiel , un mode vital , est capable de déterminer une fluxion, un spasme, un écoulement, une hémorrhi'.^ic , une douleur, une paralysie, et une perturbation fonctionnelle quelconque. Cette affection, qui est la source de toutes ces manifestations intermittentes, est aussi la source de l'indication thérapeutique majeure.

Après avoir parcouru leurs premières périodes , offert une marche constante ou variable , un type continu , rémittent ou intermittent , les maladies chirurgicales tendent vers leur fin spontanément ou à l'aide des ressources de l'art. Les lésions dont nous nous occupons se terminent, selon Hévin (1), Boyer (2), et presque tous les auteurs, par délitescence, résolution, suppuration, gangrène, induration, etc. : celte manière de voir est en grande partie erronée. N'est-il pas étrange de dire une maladie terminée lorsqu'il existe une partie du corps en suppuration ou frappée de gangrène ? Une maladie est terminée quand les fonctions reprennent leur action régulière, et l'on ne peut admettre la santé et une plaie chronique ou un exutoire que lorsque les modifications insensibles de l'économie ont fait rentrer ces lésions parmi les conditions de l'état habituel.

L'inflammation n'est pas terminée quand il existe du pus ou des escarres, mais seulemcMit lorsque la suppu-

(1) Cours (le palliol. et tliérap. cliir. . toiu. I , pag. 19. (â) Trait, mal. cliir, Nouv. cdit. , tom. I, pag. 187.

ration ayant ressé, le liquide étant évacué , ou bien les escarres étant éliminées, il s'est formé une adhérence des tissus voisins avec ou sans l'aide du tissu inodulaire du professeur Delpech. Les véritables terminaisons des maladies sont la délitescence , la résolution et la cicatrisation. Encore même la disparition brusque des symptômes n"est-elle souvent qu"un accident, et l'état du sujet, qui voit alors se développer d'autres altérations internes, est bien plus grave. Fréquemment , en effet, la cessation brusque d'un érysipèle, d'une orchite, d'une blennorrhagie, est suivie d'accidents plus graves et de désordres dans les cavités splanchniques.

La résolution est certainement la terminaison la plus favorable dans la plupart des cas : la diminution progressive et la disparition régulière des engorgements des ganglions lymphatiques, des tissus cellulaires, de la prostate , de l'utérus , de la vessie et des différents organes , annonce communément une fin avantageuse que le praticien doit favoriser par toutes les ressources de l'hygiène, de la matière médicale et des topiques divers.

L'adhérence et la formation de cicatrices est une terminaison, en général, beaucoup moins favorable que la précédente : elle est environnée de plus de dangers ; elle est ordinairement plus longue ; elle laisse des changements organiques souvent indélébiles ; enfin , elle détermine trop de fois des difformités désagréables , incommodes ou même dangereuses : ces remarques suffisent pour que le praticien s'efforce d'éviter le plus possible une pareille terminaison pathologique.

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DV DIAGNOSTIC F.\ CniUlTIIG! K.

Nous avons précédemment signalé, d'après Louis (1), l'importance du diarjnostic; nous nous sommes efforcé toutefois d'en faire comprendre toute l'étendue et les difficultés. Mais un sujet de cette nature demande encore de notre part des développements dont il est ici la place.

Nous avons établi ce que l'on doit entendre par sottrce/i du diagnostic; voici ce que l'illustre professeur Sauvages écrit à ce sujet : « Comme les meilleurs de tous les signes sont ceux que le malade porte avec soi ou qui sont intrinsèques à la maladie, c'est dans cette source surtout qu'on doit puiser les signes des maladies. Elle comprend les principes des maladies, comme la cause, l'occasion, le siège , la matière , etc. , en tant qu'elles sont cachées dans le corps du malade , ou les phénomènes ou les symptômes visibles au malade ou au médecin ('2). » Il y a donc deux principales sources de la connaissance des cas pathologiques : les lésions cachées ou affectives , et les lésions apparentes ou maladies. Nous avons nonseulement i\ étudier ces deux sujets , mais encore à montrer les méthodes de diagnostic et les moyens d'y arriver. Pour vous faire sentir combien la manière de considérer le diagnostic et la thérapeutique diffère dans les deux Écoles antagonistes , je citerai les propres paroles des auteurs dont nous combattons les principes. « En chirurgie, selon ]\I. Gerdy (3), le diagnostic a besoin de

(1) Louis, Môm. Acad. chirurî^., lorn. III, p. 170, cdit. cncycl.

(2) Nosol. méttiod. Jlontpellior , 17ai , tom. I , p. .124. trad.

(3) Dict. en 80 vol., tom. Vil, p. ;<:30.

beaucoup plus de précision qu'eu médecine , parce que les opérations sont des moyens plus énergiques que le* drogues de la pharmacie prudemment administrées, à des doses au moins innocentes, si elles ne font pas le bien qu'on leur demande : aussi, en chirurgie, des erreurs de diagnostic sont généralement plus dangereuses qu'en médecine. » C'est là une proposition paradoxale fondée sur une fausse idée du diagnostic et des moyens thérapeutiques : établissons donc ce que Ion doit entendre par le diagnostic dans les maladies chirurgicales.