ARTICLE PREMIER

Des sources du diagnostic en cJtirurgie.

Selon l'École de Montpellier , le diagnostic est la connaissance de Vétat morbide , c'est-à-dire de toutes les conditions qui constituent l'individu malade : la notion des désordres locaux , matériels , est une partie du problème dont l'autre face est la découverte de la nature du mal , de la force du sujet, de son idiosyncrasie , de ses antécédents, de ses affections morbides, des contre-indications diverses et de plusieurs autres points individuels. Or, d'après l'estimable auteur cité plus haut, le diagnostic est le jugement porté sur les altérations locales susceptibles de réclamer des opérations chirurgicales. N'ai-je pas raison de vous dire que, pour nous, la question à résoudre est plus compliquée, et alors seulement complète que toutes ses notions sont acquises?

N'est-ce pas aussi mal comprendre la thérapeutique que de ne voir que des moyens opératoires parmi les ressources chirurgicales? Avais-je raison de vous répéter que le médecin opérant de cette École était moins coupeur qu'en d'autres lieux? Je l'ai signalé et je l'exposerai plus

loin; le traitement des lésions dites externes demande bien plus souvent les soins de riiygiùnc, de la diététique et les a{}ents pharmaceutiques, que les procédés mécaniques.

^I. Au.fj. Bérard nous paraît plus près de la vérité quand il dit que la détermination des altérations organiques, appelées vicieusement encore par lui siège des maladies , est plus importante pour l'opérateur que pour le médecin (1). Mais il est tombé, du reste, dans la même erreur que son honorable collègue sur le point signalé précédemment. Sans aucun doute, la connaissance des diverses conditions de l'état local est indispensable , surtout quand une opération paraît être indiquée , tandis que cette appréciation est ordinairement secondaire pour ce médecin non opérateur. Quel que soit, du reste, l'engorgement du poumon dans la pneumonie, il s'agit de savoir si la lésion du viscère est de nature inflammatoire, catarrhale , bilieuse, typhoïde, etc.; de cette dernière notion résulte l'indication fondamentale. Vous connaissez l'importance attachée par Bailly (2) et par M. Chauffard (3) aux ulcérations ou aux dégradations diverses du tube digestif dans les fièvres intermittentes. Et cependant a-t-on à s'informer ordinairement de l'état du canal intestinal pour traiter ces affections morbides ? Nullement ; on administre le quinquina par différentes voies , et le mal disparaît promptemcnt. Ila[ipelcz-vous le diagnostic et la thérapeutique des fièvres jaune, thyphoïde, rémittente pernicieuse; du rhumatisme; de la goutte , de la plupart dos maladies médicales, et vous recon-

(1) Du diagnostic dans les mal. chir. , thés. Paris, 1830, p. 6, etc.

(2) Trait, anat. patli. fiév. intermit. Paris, 182.").

(3) Trait, fièv. prêt, cssoiiticl. Avignon, 18i.'>.

naîtrez sans peine qu'en celles-ci on s'occupe de leurs causes internes ou de leurs éléments morbides, et secondairement des désordres anatomiques.

Il n'en est pas ainsi dans les maladies chirurgicales : la disposition des organes altérés est d'une haute importance, parce qu'elle conduit beaucoup plus souvent à la connaissance nécessaire de l'altération locale et de la lésion générale. Lorsque j'observe des ulcères, des pustules, de la carie sur un sujet dont l'ensemble des fonctions n'a pas encore reçu une atteinte profonde pour m'annoncer une espèce d'affection , le cachet de la dégradation organique , la teinte cuivreuse, blafarde, jaunâtre ou vinacée, la forme des granulations, des bords de la solution de continuité, me découvrent parfois la nature du mal, et me font savoir s'il s'agit d'une lésion syphilitique, dartreuse, scrofuleuse, scorbutique, etc.

Comme nous l'avons dit précédemment , l'aspect lardacé d'une tumeur ne suffit pas pour établir l'existence du cancer, et il faut y ajouter l'ensemble des symptômes. Toutefois l'examen du squirrhe , du tissu en rave ou de l'encéphaloïde, permettent généralement de croire à une altération cancéreuse. Un jeune homme se présenta , en 1839 , à l'hôpital S'-Éloi , avec un grand nombre de petites tumeurs globuleuses répandues sur la surface du corps. Comme la constitution de cet individu paraissait bonne, et que les tumeurs étaient insensibles et nullement ulcérées, on restait incertain touchant leur nature. On se décida alors à inciser l'une d'entre elles : elle renfermait de la matière encéphaloïde très-distincte, ce qui amena le clinicien à diagnostiquer un état cancéreux et à ne tenter aucune autre opération.

L'étude des altérations circonscrites et anatomiques a une importance bien plus grande en chirurgie qu'en méde-

cine, parce quo les topiques et l'action des instruments sont particuliers i\ la lliérapeuiique chirur{;icale , et peu usités dans le traitement de la médecine interne. La présence do polypes, de hernies étranglées, de varices, d'anthrax, do pustules mali;;iics, de kystes, d'anévrvsmes, demande l'enqjloi de méiliodes et de procédés opératoires modifiés suivant léiat local des parties. Il est donc fort utile de connaître les lindies de Taltératioii artérielle avant de placer une ligature d'après tel procédé et à telle hauteur; il est nécessaire de savoir s'il s'agit vraiment d'un kyste et de quelle espèce avant de tenter les ressources manuelles : l'étendue des varices doit être déterminée pour recourir aux moyens thérapeutiques, etc. Après avoir exposé attentivement les caractères locaux des déviations du rachis , le professeur Delpecli continue en ces termes (1) : « Nos lecteurs doivent sentir (jue leur distinction pratique ne peut manquer d'avoir une importance proportionnée à celle des différences : la thérapeutique doit être nécessairement aveugle et abusive si elle est dépourvue d'une semblable base. Sans doute bien des soins peuvent s'appliquer en commun à des espèces difTérenles de difformités et malgré leur diversité ; mais il est aussi des soins particuliers et distincts, fondés sur celte diversité môme , et qu'il faudrait se garder d'omettre ou de confondre. Ce discernement suppose et nécessite un diagnostic certain. »

De tout ce que nous venons de dire touchant les altérations organiques, il résulte que nous leur accordons une grande valeur dans le diagnostic en chirurgie. Mais, nous lavons déjà plusieurs fois soutenu, l'École de Montpellier

(Il 1)0 loi i|ioinor|iliic , clc. .M<>ni|ielliiT . isis . lom. II. p. 1.

considère celte connaissance comme une seule face du problème paiholo{{ique ; le diagnostic demande , pour être achevé, la délermiiiaiion des lésions internes et générales du corps humain. Tanlùt le mal local a été produit par une affection morbide dont il faut découvrir la nature pour porter un jugement convenable sur l'état local lui-môme et sur celui du sujet : des faits journaliers en démontrent la nécessité. Au mois de Janvier 1839, un homme, âgé de 39 ans, vient à l'hôpital S'-Éloi pour se faire traiter d'une tumeur volumineuse située dans l'orbite gauche. i*ar sa mollesse, les douleurs lancinantes qu'elle provoquait, Taspect de la face du sujet, il y avait de fortes raisons de penser qu'il s'agissait d'une maladie cancéreuse. La nature présumée du mal et sa position, l'incertitude de ses limites profondes , les manœuvres dangereuses que son extirpation nécessiterait, détournèrent le professeur Lallemand de pratiquer une semblable opération. D'un autre côté, l'étude répétée du malade et de ses antécédents permit de soupçonner l'existence de la syphilis ancienne. On se rattache dès lors à cette idée comme à la seule voie de salut, et l'on administre les pilules de Sédillot. A peine cet homme avait pris oO pilules, que la tumeur orbitaire diminuait rapidement, et était complètement effacée en trois semaines de ce traitement.

Parfois l'altération organique a été développée sous l'influence de causes étrangères à une affection antérieure ou postérieure : néanmoins le mal local finit par éprouver l'action de la lésion interne et générale de l'économie. Comme les exemples parlent plus éloquemment que les dissertations les plus savantes, je rappellerai le fait suivant, observé dans l'Hôtel-Dieu de Montpellier. En 1838, un gendarme très-robuste portait une 6stule à l'anus qui fut guérie par 1 incision : je faisais le pansement ordinaire,

et cependant la cicatrisation n'avait pas lieu; enfin , j'examine attentivement la gouttière anale, et j'y reconnais les caractères de la syphilis. Remontant ensuite aux antécédents du sujet, il fut facile d'adopter une telle opinion : en conséquence, un traitement mercuriel est rais en usage, et, peu de temps après, la cicatrisation était complète. Je pourrais rappeler ici un grand nombre de faits semblables tirés de la pratique des plus habiles maîtres; mais ils sont trop fréquents pour ne pas avoir déjà fixé l'attention des personnes qui suivent les visites des hôpitaux.

Pour que le diagnostic en chirurgie soit complet, il ne suffit point d'avoir découvert les conditions organiques locales, et l'affection interne qui les tient sous sa dépendance; il est nécessaire de connaître aussi toutes les affections ou les modes vicieux de l'économie qui peuvent avoir avec l'altération à guérir un rapport même éloigné. Une femme éminemment nerveuse est opérée pour piedbot, et, au moment de la section du tendon d'Achille, se trouve en proie à un violent spasme dont on avait diminué l'intensité par des moyens antérieurs employés dans l'idée d'un pareil accident. Un homme porte une double cataracte, et est très-sujet aux congestions cérébrales; l'on ne tient aucun compte de telle prédisposition, et , peu d'heures après l'opération , il survient une fluxion sanguine à la tête et aux yeux , qui dès lors sont livrés à une inflammation des plus vives , dont la suppuration et la perte de l'œil opéré sont la prompte conséquence.

Parmi les faits dont j'ai été témoin , l'un des plus remarquables est sans contredit le suivant : au mois de Septembre 1844, je vis, à THôtel-Dieu de Paris , un homme vigoureux qui était pansé pour une fistule à l'anus opérée depuis peu de jours par le professeur Blandin; mon attention fut attirée par le sang dont les

pièces de pansement étaient fortement imprégnées , et par l'existence de huit fistules rectales , dont quatre seulement avaient été incisées. Interrogeant le malade à ce sujet , j'appris que l'on avait pratiqué la moitié de l'opération projetée, parce qu'il était survenu, au moment même, une liémorrhagie foudroyante, reproduite pendant les cinq jours suivants. Poursuivant mes questions, cet homme me dit qu'il éprouvait de graves pertes de sang pour la moindre blessure , et que cette fâcheuse condition était héréditaire dans sa famille.

El cependant l'on n'avait pas même songé à prendre de telles informations avant de le soumettre à l'incision de nombreuses fistules , persuadé , comme à l'ordinaire , que le diagnostic consiste dans la détermination exacte de l'état local. En supposant même qu'en ce cas la fistule ne fût pas sous la dépendance d'une affection scrofuleuse , syphilitique ni autre, croyez-vous que le diagnostic était complet pour cette connaissance? Non , du moins au point de vue de notre École , qui recherche tous les modes vicieux de la constitution de chaque personne destinée à subir l'action d'un remède quelconque. Il y avait ici, comme toujours, à découvrir l'état local , l'affection interne dont il est l'effet direct, et la diathèse hémorrhagique ; de cette notion résultaient le diagnostic de l'état du malade, et l'indication de ne pas porter l'instrument tranchant sur les fistules avant d'avoir tenté de modifier cette affection morbide par des agents internes, le sulfate de soude , par exemple , et de préférer le procédé des caustiques ou de la compression à l'excision ou à l'incision.

A part les diathèses , il existe souvent, dans le corps vivant, des prédispositions diverses qui tiennent à l'âge, au sexe , au tempérament , à la profession ou à l'idio-

s\ nrrasie , ot toutes ces conditions deviennent des éléments (lu (lin{]noslic. Certains individus possèdent une I Aclieusc tendance à la plilojiosc des veines , de sorte (|ue la phléboton)ie est prescpu; toujours suivie de phlo{;ose |)ius ou moins (jrave, d'abcès ou ûv désordres plus mena- ( ants. (IhcY. ces personnes, toute tentative sur les veines doit èlic iiilndiie, au moins pendant long-temps, et l'on doit s'informer si une pareille prédisposition n'existe pas avant de recourir aux divers procédés proposés contre les varices, le varicocèlc : chez de tels sujets, l'on ne doit pas lier les veines après les amputations, quoicpie Larrey rcf^arde cette opération comme innocente (1).

Souvent on rencontre des personnes disposées aux érj sipèles et qui en présentent fréquemment ; l'expérience nous apprend que lorsque cette fluxion cutanée s'est développée déjà plusieurs fois cliez un individu , elle est <lisposée à reparaître facilement sous l'influence d'une simple provocation. Croyez-vous qu'il n'entre pas dans le diagnostic en cliirur.fîie de savoir une telle prédisposition? Je ne saurais trop le répéter , le diagnostic comprend l'état du malade, c'est-à-dire toutes les conditions utiles à connaître pour le guérir dans l'état où il se trouve : c'est un individu que vous avez à connaître et à traiter , et non une tumeur, une jambe, un œil, etc. Les sources du traitement sont celles du diagnostic , et toute circonstance qui peut demander un soin particulier , un procédé spécial, une modification à la méthode ou aux moyens, entrent nécessairement dans io domnino du diagiiosiic.

1/état particulier de l'économie , chez la femme enceinte ou récemment accouchée, est encore un des points multi-

(1) Cliiiiquo (liii mi;. . loin. III.

plies du problème dont nous parlons : à cette époque de son existence, la femme est disposée aux inflammations des séreuses surtout, non-seulement par les conditions particulières de son sang (1) , mais de tout son organisme. Examiner donc une tumeur quelconque chez un pareil sujet , sans s'informer de son état puerpéral , n'est-ce pas ignorer une partie importante de l'état morbide? N'est-ce pas oublier une source d'indications thérapeutiques , et s'exposer à des accidents inflammatoires , si l'on entreprend une opération qu'un semblable état doit contrarier momentanément?

On n'a pas étudié toutes les conditions de l'état morbide quand on oublie l'âge, le sexe, l'hérédité , l'idiosyncrasie , les professions et plusieurs autres circonstances individuelles. S'agit-il d'une fracture du col de l'humérus, l'état pathologique sera différent pour l'enfant et pour le vieillard. Observe-t-on des spasmes ou des convulsions, l'état morbide sera bien autre chez l'homme que chez la femme , car celle-ci a une constitution ordinairement nerveuse pour laquelle les troubles correspondants ne sont pas aussi graves, et n'exigent pas des remèdes aussi énergiques ni aussi prolongés.

On rencontre parfois des personnes qui , sous diverses influences , offrent des battements considérables dans l'abdomen , et la manifestation de tumeurs ayant la plupart des apparences d'un anévrysme (2) : comment porter un jugement convenable sans la connaissance de cette disposition morbide ? D'autres sujets ont une inclinaison congéniale du bassin , sans pour cela qu'il existe

(1) Andral , hiematologie.

(2) .Morgagni, iett. ana(. méJ. ig"" , .<?. 18.

(le claudicalion : ne faut-ii pas s'informer d'une pareille disposition or{;ani(pie , lorsfpi'on veut jii{;er de l'allonfiemenl ou du raccourcisscniciit d'un nicnd)re infùriour ?

Sans m'étendrc sur un pareil sujet autant que son importance pourrait le demander , je dois rependant diro encore un mot de la tolérance ou de la résistance vitale dont la connaissance entre dans le problème diagnostique. Je l'ai déjà plusieurs fois signalé , car ce principe est do la plus haute importance, toutes les lésions de l'organisme ne sont pas toujours des maladies, c'est-à-dire des désordres menaçants pour la santé ou la vie : fort souvent , au contraire , les lésions fonclionnellcs ou organiques entrent dans les conditions habiluclles de la santé ; de sorte que le diagnostic serait fautif si l'on regardait une suppuration , un cxutoire , etc. , comme des états morbides. Ce sont parfois des fonctions tout aussi physiologiques que ruro[)oièse, et qui ne réclament pas plus d'être combattues que celle-ci. Enfin , les forces de l'individu , la résistance qu'il op[)Ose aux désordres morbides , et qu'il pourra fournir au traumatisme opératoire , sont encore des circonstances dont il faut tenir compte pour posséder une notion assez complète du problème pathologique.

En présence de tant de questions diverses dont l'Ecole hippocrati(iue s'cnquiert dans son jugement sur les malades , ne voit-on pas qu'elle considère la connaissance des états morbides comme plus complicpiée , plus difficile que ne le présentent la plupart dos systèmes? « De cotte indication abrégée des éléments du diagnostic en chirurgie, vous me permettre/., dit le professeur Estor (1) , de conclure que ce diagnostic est loin

(1) Disc, sur le diagnost. chirurg. Montpellier, 1833, p. 19.

d'être un acte purement intuitif , un effet immédiat do l'examen par les sens. Il a plus de rapport qu'on ne pense avec le diagnostic médical , et, comme lui, il consiste souvent en un calcul de probabilités qui ne peut être porté à sa perfection que par les plus grands efforts de l'esprit. »

Les résultats fournis par les sens ne seraient, en effet , presque d'aucune valeur, si l'intelligence ne venait les seconder ; c'est le jugement qui va puiser aux diverses sources du problème pathologique à Taide des sens et des moyens physiques et chimiques. Pour diriger avec fruit les divers instruments de ses opérations , l'homme de l'art est guidé par des idées enchaînées , un plan de conduite , enfin , ou méthode dont nous devons parler en ce moment.