ARTICLE DEUXIEME

Des méthodes du diagnostic en chirurgie.

Communément on se conduit , dans le diagnostic en chirurgie , suivant trois méthodes : l'une dite directe, l'autre par exclusion; la troisième est Vanalyse clinique et la plus importante de toutes.

Ces trois manières d'établir le diagnostic ne me paraissent pas applicables à tous les cas ni également à toutes les parties du problème pathologique. Il faut se rappeler ici que le chirurgien a plus d'intérêt que le médecin à combattre les altérations anatomiques , et l'on voit aisément que les méthodes dites directe et par exclusion sont plus convenables pour établir l'état local. « Que celui qui a exercé la médecine et qui aime à se rendre compte

(lo SOS actions, dit \o professeur Sorro (Ij , se demande si, lorscjuil est en face du malade, il attend d'avoir recueilli tous les documents nécessaires avant que de former un diaf;nostic. A peine deux ou trois symptômes un peu saillants ont frappé rattenlion du praticien, qu'impatient de s'éUn er à la connaissance do la maladi(^ (juil a sous les yeux, son esprit en a déjà soupçonné le caractère. Tout le reste de linterrogatoire n"a pour but que de vérifier ou do rejeter l'idée première qu'il s'est formée de la nature du mal. » Cette manière de procéder à la connaissance des maladies chirur{;icales peut être appelée méthode directe : elle est prompte et brillante; elle est mise en œuvre par les cliniciens très-exercés, qui, étant chargés de grands services, ne peuvent souvent pas se livrer à un examen prolongé do toutes les maladies , et qui , d'ailleurs , entraînés par leur expérience , se décident rapidement dans leur jugement. Cette méthode est en faveur auprès de certains hommes supérieurs parle savoir, l'habitude clinique, et surtout par ce tact chirurgical qui distingue Guy-de-Chauliac, A. Paré, Lapeyronie, Dupuytren , Dclpech et les praticiens appelés heureux dans tous les temps. Mais cette méthode expose les médecins peu expérimentés , ou dépourvus de talent naturel , à dos méprises continuelles, et ses dangers évidents la rendent peu propre au plus grand nombre d'entre eux. Si l'on a remarqué la conduite de ceux réputés malheureux, on reconnaîtra sans peine que la plupart de leurs erreurs tiennent à l'applicaliûn de la méthode directe, pu *\ la déterminaiion ra|>ide de la lésion à diagnostiquer. Aussi cette méthode doit-elle être évitée par les élèves, non-seulement

(1) Rechercli. sur la cUuiq. , etc. Montpellier, 1833, p. 87.

comme peu susceptible de développer leur jugement, mais encore comme capable de les habituer à ce genre d'examen , à la négligence et aux conséquences fâcheuses qu'elle entraîne trop de fois.

« Souvent le chirurgien fait une série de suppositions relatives à l'affection dont il désire connaître les caractères , dit le professeur Serre (1) ; il pèse ensuite les raisons particulières qu'il a d'en exclure certaines , et il retient comme la seule admissible celle qui résiste à ce mode d'examen; en un mot, il procède par la méthode dite d'exclusion, et non par la méthode analytique. » Cette manière de former le diagnostic est sans doute plus lente et moins brillante que celle dont nous venons de parler ; elle exige un examen prolongé et la vérification d'une série de suppositions probables. Mais elle exerce par cela même l'intelligence et le jugement de l'élève , et expose beaucoup moins le praticien à commettre des erreurs graves.

S'agit-il d'une tumeur située à l'aine , on commence , suivant la méthode dont nous parlons , à rassembler mentalement toutes les espèces de maladies susceptibles de se présenter dans le même lieu, et d'avoir des analogies avec celle soumise au discernement du médecin. Alors , choisissant chacune de ces lésions semblables les unes après les autres, on en compare les symptômes avec ceux que présente le sujet actuel, et, ne trouvant pas entre ces deux cas des ressemblances suflQsantes , on élague cette première maladie , pour en appeler une seconde et la soumettre au même parallèle. Poursuivant ainsi l'étude du problème , on rejette successivement les altérations dont les caractères ne sont pas suffisamment rapprochés

(1) Recherches sur la clinique. Ibidem, p. 87.

(In 111.(1 incsciit , cl Ton .111 i\(' do l;i siirlc ;i uni' suppo^iition (jui a on sa l'aMUir les plus ijiandcs prol)al)iliti''s.

Achevons de faire conipremlrr la valeur de la niéllioile f)ar exclusion , en admettant (pie nous avons h déterminer II' (linjpiostic d'une tumeur de l'aine. Les altérations qui peuvent se présenter sous celte forme et dans cette ré.jiion, dirons-nous, sont le bubon, labcès idiopatliiquc , l'abcès par congestion , la hernie , l'anévrysme , les kystes. L'individu (pie nous avons sous les yeux a-t-il un kyste? celle dernière tumeur offre une forme arrondie , une rénitence ou une fluctuation, de la fixité; elle se développe fort lentement, caractères opposés i\ l'apparence allongée et piriforme, à la mollesse , à la mobilité, à l'apparition rapide de la lésion de notre sujet. S'agit-il d'un anévrysme ? mais la tumeur soumise à notre examen n'est pas fixée à Tarière crurale; elle manque de battements isochrones à ceux du pouls, et la compression du tronc artériel audessous do la tumeur n'y détermine aucune pulsation. Ce ne peut être non plus un abcès idiopatliique , car il n'existe pas de fluctuation manifeste; la peau n'a pas éprouvé do coloration insolite; aucune douleur ni aucuns symptômes de phlegmon ne se sont montrés ; enfin , l'abcès se développe en plusieurs jours, et la maladie dont il est question a paru en peu d'instants. Les mêmes motifs éloignent l'idée d'un bubon. Kestenl l'abcès par congestion et la hernie. Le malade n'a pas souffert dans le racliis où l'on ne voit aucune déformation; la respiration et les mouvements des membres sont libres ; il n'y a pas de fluctuation évidente ; la tumeur n'est pas située à la moitié externe de l'aine , mais en dedans et sous la peau; enfin , elle rentre facilement, fait entendre du gargouillement : elle augmente peu d'heures après les repas , est la source de coliques; le nialad(> a souvent de la tonslipa-

tion; de cet examen j'arrive à cette conclusion la plus probable : la tumeur dont il s'agit est une hernie.

Telle est la méthode dite d'exclusion , telle est la manière d'en faire l'application : elle ne met pas certainement à l'abri de l'erreur, car l'on peut oublier certaines maladies qui eussent dû entrer dans le parallèle; car l'on peut méconnaître quelques analogies difficiles à saisir; car, enfin , l'hypothèse, comme toute autre méthode, exige un jugement sain, des connaissances suffisantes et des sens exercés ; mais , du moins , ces dernières conditions existant , il y a plus de chances de découvrir la vérité par ce plan de conduite que par la méthode directe.

Ces deux manières de former le diagnostic sont applicables à la détermination des maladies générales comme des lésions locales; elles conviennent à l'appréciation d'une affection morbide comme d'une maladie organique. Il n'en est pas de même quand il est question d'un état morbide compliqué ou d'un individu entaché de plusieurs vices internes. Il est nécessaire alors de démêler les différentes conditions des problèmes , et de recourir à l'analyse clinique fondée dans cette École.

Dans la plupart des cas, on a sous les yeux une forme pathologique qui peut dépendre d'une lésion interne diverse. Il est nécessaire de découvrir l'affection morbide qui entretient la maladie apparente ; lanalyse clinique nous l'apprend. Tous les jours on rencontre des altérations commençantes chez des sujets qui accusent une vive douleur. Cette souffrance mérite sans doute des soins particuliers, en raison de son intensité; mais il s'agit de savoir si elle cause et entretient le désordre pathologique, si elle en est l effet : il est nécessaire, suivant la remarque

no

(le Sarcone (1), de discerner si la doulfur ext tm-n' nu fillr (le rinPnininnlion ; car les narcoliijiies seionl indicjiiés dans 1(> preiiiior cas et les anli|)hl<);;isti(nies dans rautre , oi qiio lune de ces médications ne serait pas |)rovoquée inipunément à la place de l'autre. Mais comment faire celte distinction im[)ortante, si Ton ny apporte cet esprit d'analyse des éléments morbides?

Aux yeux de beaucoup de médecins , il suffit do savoir l'état de la vision par Tappareil oculaire pour diagnostiquer une amaurosc. L'École de Montpellier regarde Pamaurose comme un effet, une forme pathologique sous la dépendance de divers vices internes ou éléments : cette lésion visuelle peut être de nature rhumatismale , goutteuse , spasmodique , syphilitique , catarrhale ; comme elle est parfois le résultat d'une altération organique ou traumatique de l'œil. La connaissance de ce fond morbide est établie à la faveur de l'analyse clinique. Nous pourrions appliquer la méthode analytique au diagnostic de la carie , de la nécrose , des maladies de la peau et des diverses sortes de gangrène si bien distinguées par le docteur François (2).

<( Onand un médecin constate qu'un individu a une hémorrhagic , dit le professeur F. Bérard (3), il ne sait rien encore à proprement parler; et s'il s'arrêtait c\ ce point, riionime du peuple le plus ignorant en saurait presque autant (pie lui , et n'auiait aucune raison pour emprunter le secours de ses lumières et de son art. Il ne suHit pas HK^me de déterminer quel est l'organe cpii laisse échapper le sang, (jnoi(|ue cette connaissance soit quelquefois une

(1) Malad. obs. à Napics , tom. I , p. 137.

(2) Essai sur les gangr. spont. , 1833.

(3) Applic. aiialys. nii'il. prat. mal. cliron. , iom. II . p. 398.

donnée précieuse. ^>'il constate pnr lexamen des causes , des symptômes, des circonstances commémoratives, etc. , que cette hémorrhagie dépend d'un état inflammatoire de la muqueuse bronchique ou d'une fluxion métastatique , comme dans le cas de suppression des règles ou de la présence de tubercules dans les poumons , alors seulement il connaît le fond de la maladie et peut établir un traitement convenable. »

Tel est le résultat de l'application de la méthode analytique , qui amène à admettre des hémorrhagies actives , passives, par fluxion, par expression, etc. (1), et qui regarde ce que nous appelons ulcères , ophthalmies , anthrax , dartres , teignes , névroses , névralgies , ainsi que toutes les maladies organiques ou vitales, comme des formes pathologiques susceptibles d'être la manifestation d'affections internes ou d'éléments morbides , bases principales du diagnostic et du traitement rationnel.

La méthode analytique est encore indispensable quand il existe un état morbide compliqué, c'est-à-dire où Taltération organique est sous la dépendance de deux affections morbides combinées chez le même individu et réclamant un traitement simultané et corrélatif. Depuis long-temps , le professeur Vigarous a fait remarquer la complication fréquente de la syphilis avec d'autres lésions internes, avec le rhumatisme, les scrofules, la goutte, les dartres. Chacun de ces vices morbides ne mérite pas une attention isolément; car les ulcères, les pustules et les diff'érents symptômes vénériens s'étendent et résistent tant que l'on n'a pas combattu les deux aff'ections combinées. Il faut alors discerner les deux éléments pathologiques,

(1) Lordat, Traité des hémorrhagies. Montpellier, 1808.

ei les aliaquer [)!«r des rcMuèdes cotivonables ;'« l'iin et à l'autre et qui ne se coiilrarieiU pas mutuellement.

« Le mercure, dit avec raison le professeur Vifjarous ( I ), n'est pas toujours le plus efficace contre les espèces de véroles combinées ; il en afjfrravo s(mvent les symptômes . produit des accidents inattendus et formidables; il détermine , dans les casdescomplicationsdont je viens déparier, des effets bien différents de ceux qu'il devait produire; au lieu de guérir , il retarde les cures et les éloigne infiniment de leur terme on faisant courir aux malades, qui sont dans cette catégorie, les dangers les plus redoutables. » S'agit-il d'un individu entaché de scrofules et de syphilis, par exemple, le mercure métallique surtout sera contre-indiqué à cause de son action débilitante contraire à une économie en proie au vice scrofuleux. Alors, les iodures de mercure, et principalement les préparations d'or , seront très-heureusement administrés on pareilles circonstances (2) : ces remèdes combattent en même temps les deux affections morbides dont la combinaison exige un traitement simultané.

En d'autres cas, il existe une complication locale résultant de la présence d'une altération organique , dune tumeur cancéreuse, je suppose, (pii entraîne une fluxion sanguine et une inflammation des tissus environnants. Il convient alors de reconnaître en cet état trois sources d'indications thérapeutiques : le vice cancéreux, la tumeur squirrheuse et la phlogose autour de celles-ci. Il faut ne pas attribuer à cette inflammation secondaire la production de la dysgénèse, comme le voulait l'école

(1) Coinplic. syrapt. véiiér., etc. Monlpellior, ITRO, p. 10.

(2) Rech. sur les préparations d'or du ddcloin Clirostieii. .Moiilpcllior, 1821 , p. 199.

de Broussais, et croire faire disparaître tout le mal au moyen desémollienls et des émissions sanguines. L'analyse clinique démontre que la lésion principale en ce cas est raffeciion cancéreuse, dont on serait trop heureux de pouvoir triompher à l'aide de médicaments inconnus encore à notre art; que la phlogose environnant la tumeur squirrheuse demande des moyens émollients et antiphlogisliques afin de réduire l'altération organique à ses limites seules , quand on se propose de pratiquer la destruction locale de l'altération dysgénétique.

La méthode analytique enseigne à rechercher et à découvrir les affections internes, en apparence indifférentes dans la marche et la curation des maladies chirurgicales, mais en réalité liées à celles-ci par des rapports difficiles à saisir pour un praticien peu exercé à cette étude clinique. Le professeur Dumas, nous l'avons dit, discerna ainsi la fièvre rémittente qui complique parfois les plaies. Assez souvent une fièvre gastrique bilieuse influence fâcheusement les blessures par armes à feu (1); les plaies faites par l'opérateur sont parfois compliquées de scorbut (2); et il n'est pas de fièvre ou d'affection morbide qui ne puisse survenir dans une maladie réputée chirurgicale , et réclamer un traitement immédiat.

Dans les faits que nous venons de rappeler, on rencontre l'existence de plusieurs lésions internes ou externes qui s'influencent réciproquement et dans la marche du mal et dans le traitement : ce sont là des exemples de complications. La méthode analytique nous apprend encore à distinguer ces cas des maladies composées ou coexistantes. Lorsqu'une altération organique ou vitale existeront avec

(1) Serre, Traité , réunion imméd. , p. 145. Montpellier, 1830.

(2) Boyer, Traité mal. chiruig. Nouv. édit , 1844, t. I , p. 683.

une autre do ni^rne nature, placées en des lieux rapprochés ou él()i;;iiés , i\yi'\ ont une niarclie ct)rresp(»n(lante et (les médications majeures semblables, ou a sous les yeux un état com[)osé. Ainsi une fracture des deux os de lavant-bras ou de la jambe, une division traumatique des téguments, des muscles des aponévroses et des os eux-mêmes d'un membre, sont des cas composés, parce que le désordre des parties différentes est de môme nature, et surtout parce quil fournil des indications semblables : réunir les parties, les maintenir en rapport, et combattre les accidents.

Mais si l'agent vulnéraiit ayant intéressé un vaisseau ou un nerf principal d'un membre , cette blessure constitue une lésion fondamentale et par sa gravité immédiate et par l'importance du remède nécessaire, il y a alors com[)lication. C'est donc sur les principales indications thérapeutiques semblables ou différentes, que repose la distinction clinique des maladies compliquées ou composées.

Si, au contraire, un individu présente une plaie ancienne et une cataracte , un anévrysme et un érysipèle plilegmoneux , des projectiles et un engorgement scrofuleux des ganglions, etc., il s'agit alors dune pure coexistence de deux lésions de nature différente , ne s'influençant ni dans leur marche respective, ni dans leur traitement. Il convient ici de s'occuper de l'une et de l'autre maladies, pour ainsi dire , comme si elles se trouvaient chez des sujets différents, et i\o leur appliquer un traitement |)rosque isolé.