ARTICLE TROISIÈME

Des moyens de diarjnoslic en chirurgie.

Nous venons d'exposer les sources diverses du diagnostic en chirurgie et les méthodes propres à diriger l'esprit du médecin à cet égard : il nous reste à parler des moyens à mettre en usage dans ce but. Trois ordres de moyens diagnostiques sont employés dans la plupart des maladies chirurgicales : les sens, les instruments , l'expérimenlation. Les matériaux de nos opérations intellectuelles nous viennent communément par les sens; et, soit que nous mettions à leur service des instruments ou des explorations expérimentales, ils sont les intermédiaires obligés des objets et de l'idée que nous nous en formons : sous fous les rapports , l'application des sens mérite d'abord notre attention.

Lat'tteest, sans contredit, le sens le plus promptement et le plus souvent mis en usage pour la connaissance des maladies. Le premier désir que l'on manifeste quand il faut reconnaître une maladie , c'est de voir : après certaines questions générales adressées au sujet : voyons; telle est la manière ordinaire de procéder dans l'exploration des maladies externes. L'habitude extérieure du corps, la teinte anormale de la peau , la disposition régulière ou les déformations des parties, la liberté ou la gêne des mouvements, l'expression de la souffrance, la démarche du sujet, lattilude des diverses positions de son corps, les saillies de la surface cutanée , les mouvements de la respiration, nous sont fournis par la vue.

Les incurvations du rachis ou des membres, les tumeurs herniaires, le strabisme, le fongus vasculaire superficiel , le goitre, le bec-de-lièvre, le? pieds-bots, la cataracte,

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les blessures, les iei|;nes, les dartres et beaucoup d'aulres maladies cliiniruicales , sont manifestées d'abord à la vue de l'observateur. Dans les cas même où l'cnil ne peut pénétrer jusqu'au lieu de l'altération organiijue, il fournit encore des indices précieux : de sorte que la vue est constamment utile ou nécessaire dans le diagnostic en chirurgie. C'est de cette manière surtout qu'il nous semble convenable d'interpréter cet axiome d'Hippocrate : ixtya. 5k

txepo; Tr,; Oî/vt;; e';e\jij.'x\ tÔ ojv-^cOai Txoretv , pOUVOir examiner

me paraît la plus grande partie de l'art.

Il en est de la vue comme de tous les autres sens : elle reçoit des impressions , les transmet , conserve l'habitude de fonctionner à la façon accoutumée, ce qui constitue l'éducation des sens dont on peut donner les règles et les résultats généraux, mais non le mode spécial qui le constitue : de là , les besoins d'un exercice prolongé et bien tlirigé de la vue que rien ne peut suppléer ; de \\ , ces connaissances cliniques dont on doit toujours faire ac- (]uisition, et qui rendent précieux les avis des médecins expérimentés.

L'œil fait distinguer la teinte cuivrée des altérations syphilitiques de la couleur vinacée des désordres scorbutiques, l'aspect jaunâtre des croûtes darlreuses d'avec la coloration blafarde ou bleuAtre des ulcères scrofuleux. Néanmoins ces expressions ne rendent pas rijjoureusement compte des impressions fournies par la vue , et il faut encore être dirigé par un praticien pour reconnaître la justesse de ces caractères diagnosticjucs. On vous dit bien (pie la pustule maligne débute par une tache petite, légère, brunAlre; mais combien d'erreurs ne commel-on pas i\ cet égard , si l'on n'a déjà eu l'occasion d'observer une semblable maladie? On répèle tous les jours (jut' la cachexie «'anciTcuse se inanilVsle suiloiil par nue icinle

jaune-paille des téguments; mais ce symptôme peut être aisément confondu avec la teinte de la chlorose, de l'ictère léger, des fièvres intermittentes chroniques, des altérations anciennes du foie ou de plusieurs autres viscères, et ces nuances , souvent délicates , réclament un œil exercé.

S'agit-il d'une perte de sang? est-ce une hémorrhagie veineuse, artérielle, capillaire, active, passive? est-ce une hémoptysie, une hématémèse , une épistaxis, une saignée des gencives? La vue surtout vous l'apprendra. Nous n'en finirions pas si nous voulions montrer les applications nombreuses de ce sens à l'exploration des maladies chirurgicales , considérées , soit dans leurs symptômes organiques , fonctionnels , soit même dans les affections internes qui en constituent le fond.

Toutefois, comme souvent des symptômes peuvent appartenir à diverses maladies, comme plusieurs de cellesci sont peu ou point apparentes à la peau , comme beaucoup de caractères pathologiques ne sont pas du ressort de l'œil , comme enfin la vue est sujette à l'erreur et qu'elle s'adresse à un seul ordre de phénomènes, la vue est fréquemment insuffisante et réclame le concours des autres sens. Parmi eux , le plus sûr et le plus certain est en général le tact ou le loucher. Ce moyen naturel est, chez l'homme , porté au plus haut degré de puissance, grâce à l'admirable disposition de la main, dont la structure a paru à certains philosophes (1) expliquer notre supériorité sur tous les êtres vivants. Les doigts appliqués sur les tumeurs, les organes, les cavités splanchniques, nous font apprécier la température, la consistance, les dimensions

(1) Galien, De usu partum , cap. 4, 5, 7. Buffon, Hist. nat., t. IV et V , in-12.

ilcsjiaiiios , cl i)lu>it!urs autres chanyenieiilspalholojjiciues iloiU nous allons dire (juclciues niuls.

l.orsiiirun individu a ro(,u unt* blessure au llifjrax , et qu il iirésenle une lunieraciion dos [larois de celle cavilé, comment cunsialcr la cause de ce sympiome sans y a|)- ;»li(iuer la main? La prr^^fion de la peau donne la sensation ou d'un licpiide infiltré (jui se déplace lentement , ou d un {]az dont les bulles se portent autour, en faisant éprouver la sensation de la crépitation. Durant son séjour en Egypte , le célèbre Larrey rencontra [ilusieurs indigènes dont le cou [)renait parfois une tuméfaction considérable au-devant du corps thyroïde, de manière à simuler un véritable goitre. La pression des doigts ht l)ientO)t reconnaître la présence de l'air échappé de la trachée déchirée par les efforts de voix auxquels se livrent les marabouts (1). Cette lésion a été encore remarquée chez plusieurs soldats instructeurs. La pression, exercée sur une |)arlie atleinlc d'érysipèle phlcgmoneux , fournit la sensation d'une élasticité d'abord plus grande des tissus, bientôt remplacée par une sorte d'oidème, et enfin par de l'emphysème qui annonce la mortification commençante de la couche ccUulo-graisseuse sous-cutanée : tel est aussi le résultat de ce mode d'exploration (ies hernies étranglées et déjèi frappées de gangrène.

Sagit-il dune tumeur développée dans l'abdomen? la pression détermine sa [)Osition , ses limites , sa consistance, sa fixité, sa forme , enfin la j^lupart de ses caractères appréciables à l'observateur. Un ii>(li\i(lu se plaint d'un poids incommode dans un mend)re où existe de la tuméfaction vague; la [)ression , convenablement dirigée,

(1) Ciiniq. rhir. . t. Il . |). SI.

fait constater l'existence d'une tumeur profonde, diffuse , rénitente , et même une collection de pus cachée par une grande épaisseur des parties molles. Ainsi l'on s'assure de l'accumulation de synovie dans le genou par la pression exercée sur la rotule.

Un second mode de toucher, c'est \a palpalion : \\ est des tumeurs susceptibles d'être embrassées par les mains et soumises à une exploration plus minutieuse. On saisit la mamelle tuméfiée , on examine ses adhérences profondes, sa consistance , la disposition globuleuse de sa surface ou de son fond ; on tâte la sensibilité dont elle est actuellement pourvue, et l'on cherche ainsi à s'assurer dun engorgement inflammatoire ou d'une hypertrophie , d'une infiltration purulente ou laiteuse , de la présence d'un kyste ou d'une masse encéphaloïde , etc. De même l'on explore le corps thyroïde , le testicule , ou les tumeurs diverses dont la saillie en permet aisément l'exploration. Ainsi l'on apprécie les différents mouvements qui se passent dans une tumeur , et l'on cherche à distinguer si elle est formée par un anévrysme, un fongus hœmatode, ou une autre altération agitée par les vaisseaux sous-jacents.

La palpation est propre à faire reconnaître l'existence d'une grande collection liquide, d'une hydropisie; les mains, placées sur des points opposés de la poche pathologique, impriment au liquide contenu des impulsions répétées qui , perçues alternativement par les doigts explorateurs , manifestent la présence d'un liquide accumulé outre-mesure. Ce mode d'investigation est employé pour découvrir, non-seulement le développement considérable de l'utérus , mais surtout pour s'assurer de la présence d'un fœtus au sein de la matrice. Dans ce but , la main gauche, posée sur l'hypogastre, reçoit l'impulsion

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(l«''lorniiiit''0 par la main tlioitc , dont l'indicatcMir appuin coiitri' la li'vro poslcrioiir»» du niusoaii de lanrlio : cotte nian»inivrc pousse le fœtus contre le fond do la matrice , (|ui le rejette vers le col utrriii; ce choc des extrémités de ro\(iïde f(rlal est la cause de la sensation éprouvée par les mains cxplnralrircs , ot du diafT;nnslic prohable de la jjcsiation.

On explore souvent les maladies chirurgicales à l'aide d'un doijjt porté dans les ouvertures naturelles, lorsque I altération se trouve profondément située. Ce mode d'investigation , en générai trop négligé , mérite cependant la plus grande confiance, car le doigt est un instrument sentant et volontaire, susceptible de se plier à diverses conformations des parties lésées , ce qu'aucun instrument mrcaniipic ne saurait faite. L'indicateur, introduit dans la cavité buccale, apprécie la consistance, le développement anormal dos amygdales , détermine la [losilion et la forme des polypes implantés sur les arrière-narines ou dans le pharynx, constate l'état de réf)iglotte et de la partie supérieure du larynx , la présence de corps étrangers divers.

Porté dans le rectum , le doigt indicateur parcourt un vaste conduit où se trouvent i)arfois développées des tumeurs vasculaires, hémonlioïdales , cancéreuses; il en mesure les dimensions, la dureté, le pédicule, le siège , les rapports, et fournit ainsi des notions indispensables au diagnostic. Ouand un individu se plaint de douleurs au col de la vessie, de géno dans l'émission des urines , de pesanteur au périnée , il est probable qu'il existe une altération de la prostate : alors le toucher anal éclaire la (juestiou, permet de délimiter le volume de la glande engorgée, lie reconnaître sa dureté, sa sensibilité, enlin peut donner à cet é{;ard de précieux renseignements.

L'existence de pierres dans la vessie est quelquefois dévoilée ou démontrée par l'exploration rectale : ainsi le calcul est-il enfermé dans une cellule ou dans un kyste, il reste inapprécié au cathéter ; tandis que le doigt indicateur, porté contre la paroi recto-vésicale , peut aisément constater une semblable disposition pathologique. Comment reconnaître une rétroversion et un enclavement de l'utérus dans l'excavation pelvienne sans se livrer à ce mode d'exploration? Comment découvrir un rétrécissement ou une valvule du rectum sans le secours du doigt porté dans l'intestin?

Vous savez tous combien les conseils et les exemples de MM""" Lachapelle, Boivin, du professeur Dugès, ont contribué à répandre le toucher pour le diagnostic des altérations de la matrice. S"agit-il , en effet, de tuméfaction, d'ulcération ou de déchirure du museau de tanche, l'indicateur, poussé au haut du vagin, les apprécie. Les dégénérescences fongueuses, cancéreuses , les tumeurs squirrheuses du col ou du corps lui-même, les polypes et la plupart des dégradations de l'organe gestateur , sont déterminés en grande partie à l'aide du toucher. Parlerai-je des tumeurs de l'excavation pelvienne , des vices de conformation du bassin , des fistules vésico-vaginales ; le même mode d'exploration leur est toujours applicable. Ce que nous venons de dire justifie bien l'opinion du professeur Delpech , qui, pour le diagnostic en chirurgie, appelait le toucher le sens par excellence.

La vue et le toucher sont les deux instruments naturels le plus ordinairement mis en usage : quoique moins souvent utile, Vouïe fournit cependant des données précieuses en bien des cas , et fréquemment elle procure la connaissance des symptômes les plus marqués du mal. Les fractures sont diagnostiquées presque sûrement à la faveur de

la crépitation; l'entrée de Inir dans les veines est annoncée par le bruit de clapet manifesté an moment de laccident. Appliquée sur diverses parties du corps qui sont le siège de certains bruits, Torcilie en retire des symptômes fort utiles à la connaissance de plusieurs altérations profondes.

L'auxciillalion apprécie le sussurus développé au sein des poches anévrysmales, suite du passage du sang d'une cavité dans une autre plus ample que la première; elle reconnaît les bruits multiples , mais isochrones , qui se passent dans les tumeurs érectiles, le bruit de soufflet de la circulation utérine pendant la gestation, de l'impulsion cardialgique du fœtus encore plongé au sein de la matrice. A la faveur de l'ouïe, on perçoit le bruit de soufflet que l'état de faiblesse occasionne dans les troncs artériels, près du cœur, le son produit du choc d'un cathéter contre un calcul vésical. Nous ne saurions toutefois admettre l'avantage de l'auscultation pour le diagnostic des fractures : ce sont des subtilités cliniques plutôt que des règles utiles à suivre. Si l'os brisé est situé peu profondément, la crépitation sera perçue aisément sans sthétoscope; s'il est environné de beaucoup de chairs, comme le col du fémur, la crépitation ne sera pas plus sensible à l'ouïe qu'à la main , à moins (juc l'on ne détermine un déplacement considérable des fragments , ce qui nous paraît dangereux , car cette manœuvre entraîne la déchirure des liens fibreux qui peuvent encore rester entre les doux bouts du col rompu , et par suite celle des moyens de nutrition et de cicatrisation dos fragments.

Un autre mode d'exploration des organes par l'ouïe , est la percussion : tout travail i)athologi(iuc long-temps prolongé apporte dans les tissus des changements de consistance et par suite de résonnance sous les chocs du doigt

explorateur. On peut donc reconnaître les altérations étendues en interrogeant la sonoréité des parties. Une personne reçoit un coup d'épée à la poitrine , du sang s'épanche dans la plèvre, la respiration devient progressivement plus gênée , la suffocation est imminente si l'on n'évacue une partie du liquide accumulé. La percussion et l'auscultation vous démontrent l'existence de l'épanchement , son étendue , et le lieu le plus favorable à la paracenthèse.

Un homme a le ventre volumineux , la respiration suspirieuse , l'anxiété extrême : il paraît indiqué de lui procurer au moins du soulagement à l'aide d'une ponction abdominale. Mais s'agit-il d'une ascite, d'une tympanite, d'un simple engorgement des viscères ou d'un état mixte? la percussion le découvrira. Une femme porte une forte tumeur dans la fosse iliaque droite : est-ce un kyste de l'ovaire ou un engorgement squirrheux de cet organe , un épanchement circonscrit ou une accumulation de corps étrangers dans le cœur? la sonoréité des parties interrogées vous permettra de le distinguer avec beaucoup de probabilités. Ici c'est une accumulation d'urine dans la vessie qui simule une hydropisie ascite, un épanchement limité; là c'est une grossesse que l'on prend pour un hydroabdomen : percutez et auscultez si vous désirez ne pas commettre de graves erreurs de diagnostic et des erreurs de traitement bien plus graves encore. Les kystes acéphalocystiques peuvent être reconnus à la faveur du frémissement hydatique découvert par le docteur Claudius Tarral (1). Enfin, l'exploration des désordres existants dans les organes thoraciques demande la sérieuse attention des praticiens

(1) Revue méd. , Décembre 1834.

pour s'assnior (le lôtat t\e la constitution entière do leurs inoladc^.

Uicn (|uo Vodorat trouve des a[)|)lications beaucoup moins multipliées que l'ouïe, la vue et le toucher, néanmoins il rend de véritables services dans le diagnostic de plusieurs maladies chirurgicales. Pondant un voyafîc, se trouvant dans une ville d'Allemagne, J.-L. Petit entre dans un liùtel et passe dans une chambre où se trouvait une femme malade dans un lit entouré de rideauv. Le célèbre chirurgien est frapf)é de l'odeur do gangrène qu'il éprouve aussitôt, et ne doute pas qu'il s'agit d'un cas grave; ne sachant pas l'allemand, il se fait conduire auprès de la malade, l'examine, reconnaît une hernie étranglée et gangrenée , l'opère aussitôt et sauve la malade (1).

« L'odeur que répand une plaie atteinte de pourriture d'hôpital est tellement caractéristique, dit le professeur Serre (2) , qu'il est peu de chirurgiens qui s'y méprennent. L'odorat ne sert-il pas aussi à reconnaître la nature des matières qui s'écoulent des fistules urinaires ou stercorales? Le chirurgien qui se livre aux grandes opérations n'a-t-il pas encore souvent recours au même moyen, afin de s'assurer si la plaie est baignée d'une assez grande quantité de pus pour permettre la levée du premier appareil ? » On connaît l'odeur excrémenteuse de la carie , les émanations fétides et spéciales du cancer utérin, etc.

Enfin, le gnùt est le dernier des sens dont nous ayons ù parler, à cause du peu d'applications (ju'il fournil au diagnostic; toutefois certaines notions précieuses sont

(1) OEuv. coinpl. , 1837.

(2) Rect). cliniq . pag. 71.

parfois acquises à l'aide de ce sens : ainsi J.-L. Petit s'assura de la réalité d'une fistule biliaire de l'abdomen en portant sur sa langue un peu du fluide qui s'en échappait. On pourrait encore reconnaître de cette façon l'existence d'une fistule spermatique ou urinaire dont l'ouverture serait éloignée du foyer du liquide excrété par cette voie anormale. Tels sont les services généraux que l'application des sens peut fournir au diagnostic en chirurgie; nous ne disons rien de leur emploi à la connaissance des troubles de la circulation , de la température , de la physionomie , ni des autres symptômes généraux , parce que nous nous en sommes assez occupé précédemment en parlant des sources diverses du diagnostic : abordons maintenant l'examen des instruments mécaniques comme moyen de parvenir au but dont nous nous occupons.

Les sens dont nous venons d'étudier l'application ne peuvent souvent être utiles s'ils sont livrés à eux seuls ; ils ont besoin du concours de moyens auxiliaires qui augmentent leur domaine, ou les suppléent en partie. A la faveur des instruments , les doigts sont, pour ainsi dire, prolongés et capables de pénétrer à de grandes profondeurs dans nos parties ; la vue devient plus perçante et saisit les objets les plus ténus ; l'ouïe perçoit des sons plus manifestes; enfin plusieurs changements pathologiques sont rendus appréciables.

Lorsqu'un os a éprouvé une altération profonde et ancienne , et que les symptômes laissent de l'incertitude touchant l'espèce et la nature des désordres organiques, le chirurgien s'efforce de faire parvenir un stylet simple jusqu'à la partie dégradée, à travers les ouvertures formées au sein des parties molles voisines. Porté dans les conduits fistuleux sur l'os altéré , l'instrument s'enfonce facilement.

iléprime Ic3 cellules osseuses, tlonnc la sensation d'un tissu spon{]ioux cl ronf;ucux . cl alors on a loul lieu de croire i\ de la carie ; ou bien la partie lésée résiste beaucou[) plus même qu'un os sain, procure la sensation d'une portion éburnée , cl , des lors , l'existence de la nécrose csl très-probable.

A l'aide du slylot, on parvient au fond du trajet parcouru par des corps étrangers ; on reconnaît la place que ceux-ci occupent, leur mobilité ou leur fixité, leur nombre, leur volume, enfin différentes dispositions favorables i\ l'extraction des projectiles. En 1839, j'eus l'occasion de m'assurer des résultats avantageux il'une semblable exploration sur un militaire qui avait été opéré d'un kyste sous-byoidicn de Maunoir au moyen de l'incision , et traité ensuite par l'introduction de bourdonncls de cliarpic au sein de la poche séreuse , afin de déterminer l'adhésion inflammatoire de SCS parois. Depuis trois semaines, la cicatrisation no faisant aucun progrés, j'eus l'idée d'explorer l'intérieur du kyste : j'y reconnus bientôt l'existence d'une portion do charpie perdue dans le fond de cette poche depuis plusieurs jours. L'extraction de ce corps étranger étant faite , la cicatrisation marcha dès lors vers une terminaison heureuse et prochaine.

Sagil-il de s'assurer de la profondeur d'une fistule anale, des sinuosités du conduit, de la hauteur de son ouverture interne ou de l'absence de celle-ci? l'introduction du stylet est indispensable : trop heureux s'il sudisait constamment au diagnostic local de ces sortes de maladies ! Faut-il reconnaître si la persistance d'une fistule lacrymale lient à l'étroitesse du canal osseux du maxillaire, i\ un engorgement do la muqueuse , i\ la présence d'un corps étranger? le même mode d'exploration est utile et souvent indispensable.

Les sondes flexibles sont fréquemment mises en usage pour explorer l'état du canal de l'urètre : ainsi l'on s'assure de la présence d'un rétrécissement, de sa profondeur, de sa résistance; ainsi l'on distingue les rétrécissements organiques internes, externes ou spasmodiques. Cette espèce d'exploration est appliquée aux lésions de l'œsophage dont la cavité est obstruée par des corps étrangers ou des altérations organiques. Les sondes flexibles sont encore employées afin de constater l'existence de désordres probables du rectum lorsque ces maladies ne peuvent être atteintes par l'indicateur. Le célèbre Talma éprouvait , depuis plusieurs années , des dilBBcultés croissantes pour rendre les matières intestinales : après avoir usé et abusé de lavements , il fut pris d'une rétention presque complète des fèces , et des accidents du plus fâcheux augure. Breschet, Marc, Fouquier, appelés en consultation , énoncèrent des opinions trè's -diverses : les uns croyaient à une péritonite chronique , les autres à un volvulus ; celui-ci aune accumulation des matières fécales endurcies; celui-là à une altération profonde d'une portion du tube intestinal. Enfin , M. Bégin ne voulant pas donner son avis sans avoir exploré profondément les parties, introduisit une longue sonde en gomme élastique , et annonça un rétrécissement organique et très-fort de l'origine du rectum , contre lequel tous les moyens thérapeutiques, déjà tant de fois tentés , étaient inutiles ou même nuisibles. La mort de l'illustre tragédien vint prouver que l'exploration avec la sonde avait découvert la vérité (1).

Les sondes métalliques sont souvent employées pour

(1) Répert. d'aDat. physiol. , lom. V.

éclairer la connaissance dos altération'^ organiques; tous les jours on introduit de tels instruments dans la vessie , afin de reconnaître la présence ou l'absence de pierre urinairc. Sans l'emploi de ce mode d'investigation , l'existence des calculs serait fort souvent très-incertaine ou même impossible. Lorsqu'on voit parfois méconnaître de semblables corps étrangers , alors même que la vessie est explorée avec le cathéter , on doit comprendre combien les erreurs de ce genre doivent être plus fréquentes , si la sonde n'est pas mise en usage. Dans la plupart des cas , il est permis , sans cette exploration , de soupçonner seulement l'existence d'une pierre vésicale ; mais le diagnostic ne saurait avoir alors qu'une faible valeur. Aussi fut-on fort étonné de trouver , dans le cadavre de Buffon , plus de cinquante calculs, et l'autopsie du corps de D'Alembert ne causa pas une moindre surprise quand on découvrit un calcul volumineux dans la vessie.

Deschamps rapporte un cas semblable d'un tailleur . nommé Portalier], qui avait une grosse pierre vésicale (1). J'ai fait l'autopsie du cadavre d'un ancien artiste du théâtre de Lyon , qui portait un énorme calcul dans la vessie, sans avoir été soupçonné ni par lui-môme ni par les médecins. De semblables concrétions salines sont parfois méconnues par suite de la disposition anormale des parois du réservoir urinaire ou de la prostate : lorsque la pierre est située dans une loge vésicale , ou derrière la prostate fortement engorgée , la rencontre de ces corps étrangers devient très-chanceuse. « Plusieurs personnes , dit Sabatier (2) , se sont trouvées avoir la

(1) Trait, tiislor. ctdogiuiit. de l'opcr. de la laillc, 17'Jtl; toin. II-

(2) Mcdcc. opérât.; c-dil, Dupiijt., Sans; loin. IV, pag. 202.

pierre , quoiqu'on n'eût pu s'assurer de sa présence par le catlîétérisme. L'illustre Lapeyronie était dans ce cas : il était si persuadé d'avoir la pierre, quoique ni lui ni plusieurs de ses amis n'eussent pu la sentir, qu'il recommanda en mourant qu'on eût soin de s'en assurer. »

Afin de surmonter cette cause d'erreurs, M. Leroy d'Étiolés a fait construire une sonde métallique, brisée près de son extrémité vésicale , et pouvant ainsi se couder en divers sens, à la faveur d'un mécanisme fort simple. Cet instrument permet de parcourir tous les points du réservoir de l'urine , de toucher les sinus divers , les cellules , enfin de s'assurer de l'existence de tout calcul libre par une portion de sa surface.

Aux sondes métalliques nous pouvons assimiler le percuteur de Heurteloup, employé pour mesurer les dimensions de la pierre. Une des questions à résoudre dans le choix de la méthode de cystotoraie ou dans celui de la lithotritie, c'est le volume du calcul : plusieurs opérations ont été malheureuses parce que cette notion n'était pas acquise , et beaucoup de cas ont offert de grandes difficultés et de graves dangers par le même motif. Ainsi le célèbre Franco n'eût pas été contraint de pratiquer la taille hypogastrique sur un enfant, après avoir longuement tenté la taille périnéale , s'il eût pu bien déterminer la dimension de la pierre. A plus forte raison, maintenant que le volume des calculs est une des conditions principales de l'indication de la cystotomie ou du broiement , l'emploi du Heurteloup est-il de la plus haute importance. Les sondes ou les stylets d'argent servent au diagnostic d'une autre manière : non-seulement ils permettent de constater la consistance des parties altérées , l'étendue des désordres , l'état des parties molles , mais encore la composition des liquides pathologiques fournis par ces

tissus, leur (l(^com|»osilion commençante, l'imminenco de la {;angrène. Portées au sein des os cariés , des organes travaillés par une phlcgmasie clironique et donnant un pus ichoreux , les sondes d'argent prennent une teinte brun;\tre en rapport avec l'odeur fétide du pus , ce qui est dû à la présence de sulfliydrale d'ammoniaque déjà développé au sein des parties malades , et à la combinaison d'une partie du soufre de ce corps avec le métal. Lors donc que l'on a lieu de soupçonner une carie profonde , ou une décomposition putride de la vessie , des reins, de la prostate, de la matrice ou toute autre partie accessible à ce genre d'exploration , l'emploi des sondes d'argent est utile, comme je m'en suis assuré souvent , et surtout chez le général Bellangé, traité parle professeur Lallemand. Un pareil signe confirmera ce que tous les autres apprennent sur la haute gravité du mal.

Désirant apporter la plus grande précision dans le diagnostic des rétrécissements de l'urètre, Ducamp (1) imagina de porter contre ces obstacles une bougie flexible armée à son extrémité vésicale d'une composition emplastique propre à prendre et à conserver la disposition du diaphragme pathologique. A l'aide du porteempreinle , ce célèbre médecin s'efforça de déterminer le lieu, rétendue, la force, la forme du rétrécissement, afin do choisir les sondes dilatatoircs ou caustiques d'après ces indications en apparence mathématiques. Malheureusement l'expérience apprend que ce moyen explorateur est loin de posséder la certitude promise par son inventeur; néanmoins il peut donner quelques éclaircissements en des cas fort douteux, et mérite alors d'être

(I) Trait, des léu-iit d urines, et des moyens, clc; i9ib , ûg.

employé. Les porte-empreintes sont encore appliqués à la détermination des formes et des dimensions des fistules vésico-vaginales , et de quelques autres trajets anormaux.

Lorsque l'on rencontre du pertuis fistuleux existant depuis plusieurs semaines sans que l'on puisse reconnaître directement à quelle altération il se rattache, on a recours alors à l'introduction de l'éponge préparée dans le trajet anormal dont l'ouverture est bientôt agrandie par l'augmentation de volume de l'éponge. Cettedilatation du pertuis permet l'introduction d'un stylet assez fort et l'exploration aisée du conduit , la constatation de l'état des tissus altérés, de la présence de corps étrangers , enfin des causes locales, de la persistance du mal.

Lorsqu'il s'agit de comparer des organes similaires, de s'assurer des changements de dimension éprouvés par l'un d'eux, il convient d'avoir recours à la mensuration. Cet examen est applicable à un grand nombre de cas. S'agit-il de constater les progrès de la diminution d'un épanchement pleurétique? l'auscultation, la percussion, sont parfois insuffisantes; la mesure de la moitié lésée de la poitrine est propre à lever tous les doutes à cet égard. Désire-t-on reconnaître l'affaissement forcé des côtes par la rétraction inodulaire dépendant d'une pleurésie chronique, si bien expliquée par le professeur Delpech? la mensuration est capable de fournir ces renseignements.

Vous savez tous les difficultés du diagnostic des altérations de la hanche, des fractures du col du fémur, de certaines déformations du bassin ou des membres inférieurs. On ne doit pas être surpris que, lorsqu'il s'agit de reconnaître un raccourcissement réel ou fictif de ces membres, une inclinaison relative ou absolue du bassin, le praticien ait recours à ce genre d'exploration. Et ne croyez pas que ce moyen de diagnostic soit bien facile à

moltro on pr;Uit]Ui' : la rontiaction musculaire, la mauvaise sitnaiion ilu sujet, rabaissement iiivolonlaire du hassin d un côté, et plusieurs autres circonstances, sont susceptibles de jeter de rincertitude sur les rt^sultats do cette exploration ; aussi a-t-on jiroposé plusieurs procédés de mensuration fort bons en théorie, mais que le ju{;onient de l'Iiomme suffit pour su|)pléer avantageusement.

Les cas les plus ordinaires pour la mensuration, ce sont les viciations du bassin : limpoi tance de la connaissance des diamètres de l'excavation ou du grand bassin pour la parturition fait sentir les motifs de l'attention des praticiens sur un tel sujet. On peut étudier les dimensions pelviennes à la faveur d'instruments appliqués autour des diamètres et sur la peau , ou bien introduits dans les organes génitaux. Dans le premier but , on se sert du roinpa.^ d'épaisseur do IJaudoloccjue ou du ccphalomètre de Stein (1) , ou du niécomètrc de Ghaussier. Placées sur le premier tubercule du sacrum et sur la symphyse des pubis, les extrémités du polvimètrc donnent une étendue dont il faut soustraire l'épaisseur des chairs et des os sur lesquels l'instrument est placé. Un tel décompte est nécessaire quaml on mesure les diamètres transverses et obliques.

Afin de donner des résultats plus précis, Coutouly ('2) introduisit son pelvimètre dans le vagin , de manière i\ (Ml faire porter les deux extrémités sur l'angle sacrovertébral et la symphyse pubienne. Dans le même but, et pour rendre l'application possible chez les vierges, M"" Uoivin a vanté son inlro-pclviinclrc dont une des

(1) Art. d'actoucli.; toiii. II , planch. 12, llfr. i.

(«) ."Vlémoir. sur div. sujets, 1«07 . pa^. ii;(, pbiuli. .'.,

branches seulement est introduite dans le vagin et l'autre dans le rectum. L'instrument de Baudelocque d'une part, et ensuite l'introduction du doigt au sein des organes pelviens , nous paraissent mériter la préférence.

L'utilité de la vue pour la connaissance des altérations des organes situés profondément, a fait inventer plusieurs instruments qui, sous\e nom de dilatateurs ou de spéculums, permettent d'agrandir les ouvertures , les conduits naturels, et de mettre à découvert les changements pathologiques éprouvés par les parties soustraites ordinairement aux recherches du médecin. Avant x\mbroise Paré, on connaissait des moyens de cette espèce , composés de trois branches coniques rapprochées ou écartées parle jeu d'une vis. Abandonnés quelque temps après , à cause des préjugés qui s'attachèrent à tout ce qui avait rapport aux organes génitaux , les spéculums furent remis en vogue seulement au commencement de ce siècle. M. RécamJer, un des premiers, vanta l'utilité de tels instruments, et fit construire un cylindre conique et de dimension correspondante à l'amplitude ordinaire du vagin. Le volume trop considérable de cet instrument conduisit M"^ Boivin à proposer un spéculum à deux valves mobiles et montées sur deux branches à crémaillère susceptibles d'être enlevées ou replacées suivant les cas. Ces dilatateurs ont reçu plusieurs modifications par l'addition de deux valves ou un plus grand nombre, de la part de MM. Guillon et Rique.

« On peut, dans le même but, dit le professeur Dugès(l), se servir, comme nous Tavons fait, d'une moitié de l'instrument introduite seule , ou bien d'un spéculum simple ,

(1) Trait, des malad. de l'uléius ; tom. I, pag. 71.

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mais privr (Viine portion ili- ses pjirois dans lonie sa lon- {;u(Mir, comme l'ont employé MM. Dubois et Lallemand |)our visilcr et opérer les fistules urinaires. » Nous ne parlerons pas ici du spéculum de cristal, vanté par M. (luibert , ni du miroir concave dont M. Colombet s'est servi pour projeter dans le canal vulvo-utérin la lumière rélléchie d'une bougie , ni du miroir conique de M. Ségalas. Ces prétendus perfectionnements sont justement tombés dans l'oubli.

Le spéculum est, sans contredit, un moyen explorateur spécial des organes génitaux de la femme : cependant plusieurs autres instruments de celte espèce ont été proposés pour explorer le rectum , les fosses nasales , le conduit auriculeux et même la cavité buccale. Ces instruments ont pour but, non-seulement de dilater les orifices et les conduits naturels, mais encore d'en maintenir les parois écartées pendant tout le temps nécessaire aux recherches diagnostiques. Il faut toutefois l'avouer, ces moyens sont peu employés, parce que leur application ne répond pas aux promesses théoriques de leurs inventeurs, et que la vue ou les doigts seuls donnent des résultats plus aisés et tout aussi avantageux.

L'emploi des instruments explorateurs doit être dirigé d'après certaines lois générales que le bon sens et Icx- [)érience font apprécier facilement. Tout médecin est disposé à ne pas user de brusciucrie ni de violence en de semblables manœuvres ; et néanmoins il faut faire un précepte d'agir avec prudence et douceur , afin d'éviter des irritations, des souffrances inutiles ou même des déchirures dangereuses, car le défaut d'habitude, l'impatience naturelle de certains hommes ou leur force musculaire , les portent trop souvent i\ manier les instruments explorateurs avec précipitation cl violence.

Une seconde règle à suivre, c'est de ne pas trop longtemps prolonger cette sorte d'examen, de peur de fatiguer ou irriter les organes déjà en proie à un travail pathologique. Ainsi l'introduction du cathéter dans la vessie doit être prolongée le moins possible : nous avons vu plusieurs médecins consacrer près d'un quart d'heure à cette manœuvre , dans le but de faire entendre le choc de la sonde contre la pierre par le malade , les aides , les parents, etc. Une conséquence de ce précepte, c'est de ne pas renouveler inutilement de pareils essais , et de ne les faire qu'à des intervalles suffisamment éloignés quand il devient indispensable de les répéter.

Les lois de l'optique sont mises à profit pour le diagnostic des maladies chirurgicales; nous avons déjà vu leur application au diagnostic différentiel de la cataracte et de l'amaurose ; la transparence a été invoquée pour reconnaître l'existence d'une poche séreuse. Les instruments optiques sont encore mis à contribution dans le même but ; les miroirs planes sont employés pour s'assurer de la paralysie complète de la vision : on reçoit sur un de ces instruments un faisceau de rayons solaires, et l'on en dirige la réflexion sur l'œil amaurotique. Si l'action de cette vive lumière ne produit aucun changement dans la pupille, si la figure du malade exprime l'apathie complète , l'on doit conclure que la vue est nulle. Cette notion est importante surtout quand on songe à pratiquer l'opération de la cataracte chez un individu que l'on soupçonne d'être atteint d'araaurose en même temps.

La loupe sert à grossir les objets ténus dont on désire connaître la disposition. A la faveur de cet instrument , Albinus dit , dans ses annotations académiques , avoir découvert de petits poils développés sur la caroncule lacrymale , et dont le contact permanent sur le globe oculaire

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en (lolermiiiail la |)lilo{;()sc, doiii rioii ne [toiivail Irioinplier. C'est ainsi (pie M. J. (llociuct leronnut une paillette tic fer an sein (lu mômo organe; M. Maunoir de Genève une barbe d'épi de bléplonf^éo dans un liquide séreux; Itaspail des enlozoaires trés-Iins, clc.

Le tiiirro.<coi}i- lui-mémo n'a pas été toujours inulihî à la détorniination do certains points obscurs du diaj;noslic : vous savez que Dupuytrcn (1) fut obligé d'avoir recours aux lumières du micrograplie Bosc pour vérifier son opinion touchant l'animalité des grains synoviaux développés en certains ganglions du poignet. Si nous en croyons mémo les recherches récentes de Raspail (2) , Dupuylren aurait sainement jugé de l'animalité deVhydalyde ovuligirc. Aux travaux remarquables du professeur Lallemand sur les pertes séminales (3) , qu'a-t-on objecté de plus sérieux? c'est que le diagnostic de cette maladie était incertain, du moment que la présence du sperme au fond des urines n'avait pas été décidée au moyen du microscope. Le célèbre professeur de Montpellier sentit si bien la valeur de cet argument , qu'il se livra aussitôt à de longues recherches microscopiques sur les zoospermes pour confirmer ses travaux antérieurs , et établir le diagnostic complet des pertes séminales. C'est à ce genre d'investigation qu'Olivier d'Angers a eu recours pour distinguer le sperme du mucus, du lait et de plusieurs autres produits du môme aspect. La distinction du pus , du mucus, du lait , de la salive , du sperme , etc. , est de la plus haute importance pour le médecin-légiste , et nullement indifférente à la théorie do la puogénie. Que

(1) Li'çons oral. clin. ihir.

(i) Uist. nat. sani. lualad.

(3) Pcrt. séiii. invol. Montp. . 18.10.

de discussions sur le virus de la gale, le sarcopte acarien, la contagion de cette maladie 1 le microscope a levé presque tous les doutes à ce sujet. Je ne vous parle pas de la pathogénie animée , renouvelée avec ardeur de nos jours par le célèbre Raspail; cette question nous éloignerait trop de notre sujet. Nous venons de terminer l'examen du second ordre de moyens de diagnostic; nous allons achever cette partie de la pathologie chirurgicale générale , en exposant les principales expérimentations tentées dans le même but.

Il ne s'agit pas ici d'essais aveugles et dangereux que l'ignorance opère parfois sur des malades, et qui sont permis seulement sur les quadrupèdes. L'homme est un être trop élevé, trop digne de considération, pour que l'on ait le droit de se livrer à rien de semblable à son égard. Il s'agit simplement de certaines tentatives en général innocentes, peu douloureuses, et cependant fort utiles parfois pour éclairer quelques points importants du diagnostic : telles sont la ponction exploratrice , les injections colorées, l'inoculation , les expériences chimiques faites en dehors du malade , et seulement sur ses produits pathologiques.

Il faut avoir bien présentes à l'esprit les nombreuses espèces de texture des tumeurs , et avoir essayé soi-même d'en étudier quelques-unes, pour être pénétré des difficultés d'en déterminer la composition diverse. Aussi a-t-on recours à mille recherches ingénieuses pour découvrir la vérité ; parmi ces ressources se trouve la ponction. « L'idée d'explorer les tumeurs au moyen de l'aiguille à cataracte , dit le professeur Estor (1) , a été

(1) Discours sur le diagn. chirurg. MoDtpell., 1833, pag. 41.

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importée do l'Inde par M. Hrossarl , (•lniiir;;irn de la inarino ;\ Hocliclort . et décorée par M. Kérauilren du nom de ineiliode indienne. Mais celle niélhudo n'est pas meilleure (]ue les aulrcs; les niouvomcnls de circviinthuiion que l'on imprime à l'aiguille, cl à l'aide desquels on prélcnd reconnaître que l'on est parvenu dans une cavilé,no sont pas un signe positif, puisqu'ils ont lieu également sans qu'on traverse, par exemple, une matiôro cncéplialoïde ramollie. D'ailleurs, si, d'une part, l'ouverture que Ton obtient est moins considérable, elle a, d'un antre côté , l'inconvénient de ne permettre l'issue des liquides qu'autant qu'ils ont une grande ténuité : ainsi, dans l'exploration d'un abcès froid , le moindre flocon albumineux peut s'opposer ii l'écoulement du pus. La ponction avec la lancette, et surtout avec le trois-quarts anglais de forme aplatie, nous paraît donc généralement mériter la préférence. »

Néanmoins, l'un et l'autre de ces deux modes de ponction trouvent des applications journalières. L'ouverture avec la lancette ou le bistouri étroit expose à des hcmorrhagies incoercibles , s'il s'agit d'un anévrysme ou d'un fongus hœmatode , tandis que la simple piqûre d'une aiguille suffit pour annoncer la présence exclusive du sang dans la tumeur , sans provoquer ordinairement d'accidents graves. Si la ponction ainsi faite laisse échapper seulement de la sérosité ou du pus , on peut alors recourir i\ des instruments plus forts , afin de dissiper toute espèce de doutes : le bistouri , la lancclle ou le trois-quarts anglais nous paraissent convenables , seulement quand on n'a pas à craindre de tumeur vasculaire , ou bien que l'on est décidé ;\ employer promptement les ressources les plus puissantes de la chirurgie contre ces dernières altérations organiques.

Une ponction avec l'aiguille de Paré ne peut entraîner de conséquences sérieuses , et permet cependant d'éclairer le diagnostic des tumeurs les plus obscures : en plusieurs occasions , nous avons pu nous convaincre qu'une semblable tentative eût prévenu des erreurs graves. A cet égard nous rappellerons le fait suivant : une jeune femme portait, au-devant des premiers cerceaux de la trachée , une tumeur arrondie , indolente , mais constituant une difformité qui avait nui aux projets de cette personne. Voulant , pour cette raison , se débarrasser de cette tumeur, cette femme entre à THùtel-Dieu de Lyon, au mois d'Août 1840. Le chirurgien en chef fut incertain sur la nature du mal, crut enfin à un kyste , et ne songea point à s'éclairer au moyen d'une ponction exploratrice ; entraîné par les demandes réitérées de la malade , il se décida à pratiquer l'ablation de la tumeur. L'opération fut exécutée avec tout le soin nécessaire pour ne pas ouvrir la prétendue poche séreuse ; mais, au moment d'en attaquer la base, le chirurgien, voulant dissiper un reste d'incertitude , donna un coup de bistouri dans la tumeur. Aussitôt cent jets de sang artériel annoncèrent la disposition vasculaire du mal qui était le corps thyroïde lui-même ; heureusement on put mettre proraptement fin à Ihémorrhagie à l'aide d'une forte ligature autour de la base de la glande ; on en acheva ensuite l'extirpation : la cicatrisation s'opéra en peu de temps, et cette femme quitta THôtel-Dieu, guérie, par une méprise, d'une maladie ordinairement considérée comme au-dessus des ressources de l'art. En pareil cas, une simple ponction avec l'aiguille eût décidé la question , et prévenu les dangers auxquels cette femme fut exposée.

Un second genre d'expérimentation propre à éclairer le diagnostic en chirurgie , c'est l'emploi des injections

avec des liciuiiles diversomenl colorés. I^ors(jn'iinc fisliilc anale est irôs-sinuciisi' , el (]iie son ouverlmc interne est irès-élcvce , fort ctroile, ou môme le sujet de doute, lexploralion avec le stylet et le doint ne peut dissiper l'obscurité du diagnostic. Aussi l'existence de certaines espèces de ces fistules a-t-elle été rejetée par le célèbre Foubert(l), par Sabatier (2), le baron Larrey (3) et plusieurs autres praticiens recommandables. L'absence admise d'orifice interne a été considérée par ces auteurs comme le résultat d'une erreur ou du défaut d'habileté de la part du médecin. Afin de fixer le jugement du chirurgien en pareilles circonstances, on a recours parfois aux injections d'eau teinte de garance, d'encre, de vin, do tournesol , poussées , soit par lorifice cutané de la fistule, soit dans la cavité du rectum. Si l'épreuve est faite convenablement , il ne saurait plus rester de doutes sur l'existence d'une fistule complète ou incomplète. I-es recherches de ce genre ont mis liors de toute contestation l'existence des fistules complètes ou incomplètes , internes ou externes.

S'agit-il encore de constater une perforation de la cloison vésico-vaginale , vagino-rectale ou vésico-rectale? parfois cette communication morbide a lieu par un simple pertuis que le doigt et l'œil ne peuvent reconnaître d'une manière satisfaisante. Quand la guérison paraît aclievée , il convient toujours d'en acquérir la certitude. En tous ces cas, les injections colorées , poussées dans la vessie . tandis que l'observateur examine le vagin , sont seules capables de lever tous les doutes i\ cet é-jard. Parfois un

(1) Mena. Acad. chir. ; tora. II. pajj. ;3-2.

(2) Méd. opér. ; tom. II , pag. 322.

(3) Cliniq. cliinirg.; toin. III, pag;. 98.

point du tube intestinal adhère et communique avec la vessie ou le vagin , comme dans le fait remarquable publié récemment parle docteur Barbier (1). Il est utile de s'assurer de la portion du tube digestif qui déverse les matières dans les viscères pelviens : alors un lavement d'eau colorée pourra parvenir dans ces derniers organes , si l'une des portions du gros intestin a contracté de semblables rapports.

Nous arrivons à un autre genre d'expérimentation qui ne paraît pas , à plusieurs médecins , aussi innocent que les précédents : je veux parler de Vinoculation. Quand on se rappelle les discussions animées et infinies contre l'inoculation de la variole , défendue par notre Bordeu, et le professeur Fouquet, contre celle de la vaccine , doit-on s'étonner des critiques de nos jours, touchant l'inoculation expérimentale de la matière syphilitique , des produits morbides du choléra-morbus, de la peste, de la fièvre jaune et de toutes les maladies dont le caractère contagieux est un sujet de controverse ? Ce genre d'exploration, vanté par Bru, Fabre (2) et Hunter , a été renouvelé de nos jours par M. Ricord, le professeur Serre (3) et nous-même (4). Nous ne craignons pas d'y ajouter une grande confiance pour déterminer la nature virulente d'un ulcère primitif dont l'aspect laisse le jugement du praticien en suspens. Employé convenablement , ce moyen de diagnostic est propre à lever tous les doutes sur la nature syphilitique ou purement inflammatoire de la plupart des symptômes provenant d'un coït récent , et partant il est capable d'as-

(1) Obs. fist. vésic. intestin. Montpellier , 1843.

(2) Trait, mal. vénér. , 4™'= édit. , 1795.

(3) Gaz. méd. Paris, 1837, tom. V.

(4) Ibidem.

surcr los v(^ritahl('S indicalions lluMaponliqiios , sans ng- {jravoi- IV'tai du nuiUulo, coiniiu^ on l'a |»rt'l(Mulu. Ouoique nécessaire pour établir convcnablenicni un loi précepte, rcxanien d'une seniblahle (piestion nous entraînerait trop loin de notre sujet principal. li;\tons-nous de terminer ce que nous avons à dire touchant les expérimentations, par quelques mots sur l'emploi des réaclifa chimiques.

Nous l'avons déjii dit; il est parfois incertain de savoir si les urines contiennent du pus ou du mucus; et cependant cette notion est importante pour connaître l'état sain ou malade des organes urinaires chez les calculeux que l'on se propose d'opérer bientôt. L'usage des réactifs chimiques suffit pour lever les doutes k cet égard; un peu d'acide sulfuriquc versé dans l'urine y développe une teinte rosée lorsque du pus s'y trouve môme en faible quantité. S'agit-il de constater l'existence du sucre dans les urines , de l'albumine? les mêmes réactifs mènent à des notions tout aussi satisfaisantes. N'exagérons pas toutefois l'importance accordée à ces ressources diagnostiques par certains écrivains; elles ont une faible influence, en général , sur la véritable connaissance de l'état morbide, puisqu'elles s'adressent à un seul symptôme qui peut exister ou manquer avec le môme état pathologique. Telles sont les princi[)ales questions que soulève le diagnostic en chirurgie; il exige les connaissances les plus étendues dans toutes les sciences, mais surtout dans la médecine clinique; il demande un jugement sévère et la philosophie dont le Vieillard de Cos nous a donné les immortels préceptes.