La tumeur formée par la crosse de

l’aorte adhérait dans deux points à la colonne vertébrale, d’abord à la cinquième et sixième vertèbres dorsales ; dans cet endroit , une portion de la membrane de l’artère était détruite, et les os, qui étaient rongés par une sorte de carie, faisaient parois de la tumeur. Ensuite aux troisième et quatrième vertèbres , l adhérenee était moins intime, les membranes n’étaient point détruites, et les os, qui n’étaient que légèrement altérés, ne faisaient pas encore parois de la tumeur.

55y. C’est en enlevant toute la masse des viscères thoraciques que l’on détruisit la première de ces adhérences, et qu’il s’échappa environ un litre plutôt de sérosité sanguinolente que de sang.

358. Les tumeurs contenues dans la poitrine étaient remplies de couches fdDrineuses , dont les unes , placées au centre, paraissaient être les plus anciennes, avaient une grande consistance, étaient d’un aspect corné, et si intimement unies , qu’il était impossible de les séparer; dont les autres , qui entouraient en partie les premières , semblaient être plus nouvellement formées , étaient moins unies entre elles , et présentaient une couleur d’un blanc grisâtre. On en a estimé le poids â environ un kilogramme et demi , et l’épaisseur de ces lames

fibrineuses à sept lignes ( i5 millimètres ).

55p. La route que s’était frayé le sang à travers cette fibrine était fort remarquable. Il s’était formé au milieu de la masse un canal dont le calibre était à peu près égal à celui de l’aorte lorsqu’elle n’est pas dilatée, et le sang le parcourait comme s’il eu t circulé dans l’aorte même. Ce canal était lisse et rougeâtre, il imitait parfaitement la couleur des membranes internes des artères. Il commençait à la dilatation de la crosse de l’aorte , et finissait à l’endroit où les vertèbres étaient entièrement cariées. Le sang , lancé dans la première tumeur , était arrêté et divisé par les couches fibrineuses, qui le forçaient à entrer dans la courbure de l’aorte, où alors le canal formé au milieu de la fibrine était tellement dirigé, que le sang venait frapper les vertèbres â l’endroit rongé, puis suivait son trajet ordinaire dans le reste de l’artère. De cette manière , le sang n’était plus porté avec impétuosité et par jets dans l’intérieur des couches fibrineuses , particulièrement dans la tumeur extra-pectorale , au moins dans les derniers temps; mais il s’en filtrait une certaine quantité, qui pénétrait jusqu’à la circonférence de la tumeur , et a fourni aux diverses hémorrhagies qui ont eu lieu, et dans lesquelles le sang coulait en nappe et non point par jets. Ces

hémorrhagies étaient crantant plus abondantes que le nouveau passage que le sang s’était ouvert à travers la fibrine avait plus d’étendue.

36o. Une chose qui , dans cette ouverture , m’a paru digne d’attention , au moins je n en connaissais pas d’exemples , c’est que la crosse de 1 aorte , au lieu de donner naissance â trois troncs, savoir, le tronc brachio-céphalique (improprement artère innommée ), le tronc céphalique antérieur ( carotide primitive) , et la portion sous-clavière du tronc brachial ( sous-clavière gauche ), ne fournissait qu’un seul tronc, à la vérité un peu plus gros que ne l’est l’artère innommée dans l’état naturel. Ce tronc unique partait du lieu où est ordinairement située la sous-clavière gauche. 11 recevait du sang par une branche du canal pratiquée au milieu de la fibrine amassée dans le sac anévrismal décrit ci-dessus. Ce nou veau canal factice était proportionné à la lumière du tronc dont nous parlons. Ce tronc se divisait à environ treize lignes ( 3 centimètres ) de sou origine en une branche qui tenait la place de la carotide et de la sousclavière gauche, et une autre branche qui allait à droite, et qui fournissait les vaisseaux qui naissent ordinairement de l’artère innommée ^

il en partait ensuite plusieurs branches plus petites (1).

36 1. On trouvait cependant à la portion droite de la courbure de l’aorte , à quelque distance du gros tronc donc nous venons de parler , une autre artère d’environ deux à trois lignes ( 5 à 7 millimètres ) de diamètre. Elle était entièrement oblitérée à son origine dans l’aorte, de sorte qu’il était impossible d’y introduire un stylet très-fin. Il paraît que cette artère n’a pu être un des gros troncs qui existent ordinairement à cette courbure.

Réflexions .

562. Les cas d’anévrismes de l’aorte qui se rompent à l’extérieur et produisent des hémorrhagies sont très-rares. Le fait que je viens de rapporter est le seul que j’aie observé.

563. « Un anévrisme de l’aorte pectorale, qui se prononce dans une grande étendue à l’extérieur, cause des dangers moins prochains, moins ïmminens que lorsqu’il reste tout entier ren-

(i) Comme il était impossible de prévoir cette disposition des artères, l’extrémité de la branche qui tenait lieu de l’artère brachiocéphalique ( innommée ) avait été coupée avant sa division en sousclavière et en carotide primitive droite; mais tout fait présumer que cette branche fournissait ces diverses artères, puisqu’aucune autre n’en tenait la place.

DE LA MÉDECINE PRATIQUE. 2Cf

fermé dans la cavité de la poitrine. » (Corvisart, maladies du cœur et des gros vaisseaux. )

064. Si ce qui est arrivé chez la veuve Sages à la tumeur extra-pectorale se fût passé à l’intérieur du thorax 9 on n’aurait pu empêcher l’effusion du sang; il n’y aurait eu qu’une seule hémorrhagie prolongée, et cette femme eût perdu la vie un mois plus tôt.

365. Ici la grande épaisseur des couches fibrineuses qui tapissaient les poches anévrismales dans l’intérieur du thorax, et l’amincissement des tégumens à l’intérieur, ont déterminé la rupture hors de la poitrine. Cette rupture donne l’idée de ce qui se passe lorsqu’elle a lieu à l’intérieur. Chez Sagès, après un suintement peu marqué , il survient une hémorrhagie considérable, qui eût fait périr la malade surde-champ si l’on ne fût parvenu à l’arrêter. Au contraire , si les tégumens eussent été moins amincis, et qu’à l’extérieur la couche fibrineuse , moins épaisse en quelques points, eût offert moins de résistance, l’effort du sang se fût fait sur ces endroits ; il eût produit la rupture : et l’hémorrhagie, se faisan t à l’intérieur, et ne pouvant être arrêtée, eût causé une mort très-subite.

366. Si l’on recherche les causes de cet anévrisme, paraîtra-t-il hors de sens de penser que l’artère brachio-céphalique (innommée), quoi-

3o COURS SUR LES GENERALITES

que d’un calibre plus grand qui! n’est ordinairement, avait un diamètre bien au-dessous de ce qu’eussent été ceux des trois artères qui naissentdela crossede l’aorte, quecetronc uniquene permettait point au sang de passerenaussigrande quantité qu il eût pu le faire par les trois artères réunies, ce qui, dans le cas présenta a été la cause prédisposante de l’anévrisme , en obligeant le sang à se porter avec plus d’effort contre les parois de l’aorte, effort qui , long-temps continué, en a produit lentement la dilatation?

067. Les chagrins violens et multipliés que la malade avait éprouvés , peut-être ses accouchemens laborieux, sont ils devenus la cause de l’augmentation de cette dilatation, et ont-ils contribué à faire parvenir les tumeurs au point où nous les avons trouvées. Mais, quelles que soient les causes, il est probable que l’anévrisme existait déjà à l’intérieur de la poitrine il y a dix ans, époque où la veuve Sagès a commencé à éprouver des douleurs profondes qui répondaient au lieu où était placée la tumeur.

568. Au milieu même de la fibrine qui remplissait l’une des tumeurs anévrismales à l’intérieur, et dans une grande étendue, le sang s’est formé un canal artificiel ayant la direction de l’aorte et du calibre ordinaire de cette artère. Le sang y circulait comme il eût fait dans l’aorte

DE LA MÉDECINE PRATIQUE. 5ï

meme, quoique les parois de l’artère, distendues et très-éloignées du canal artificiel , n’aient

pu exercer sur lui aucune action Je laisse

aux physiologistes à expliquer ce phénomène; soit que l’on prétende, ainsi que je l’ai énoncé plus haut , que le sang remplissant les vaisseaux artériels soit poussé par les pulsations du coeur à la manière de l’eau par le bélier de Monqolticr , soit que l’on admette une force musculaire dans les artères qui en favorise et en achève la circulation , opinion que le seul fait que j’ai rapporté, ajouté à toutes les observations de grandes portions d’artères devenues cartilagineuses, ou même osseuses, suffirait pour renverser.

069. L’érosion des vertèbres semble être due uniquement aux efforts réitérés du sang , qui agit alors comme la goutte d’eau qui , à la longue, use une pierre dure. D’abord les membranes ou tuniques de l’artère, siège de l’anévrisme, s’appliquent et l’unissent au périoste de l’os, qui lui sert de point d’appui. Ensuite les battemens usent l’un et l’autre. L os dénudé fait paroi du sac, et finit lui-même par être rongé, détruit; et quand je me sers des mots cariés j corrodés , c’est pour ne pas répéter celui d'usé ; car il est de fait que, dans le cas dont nous nous occupons , les vertèbres n’étaient

qu’usées, et que ce qui eu restait n’était ni ramolli ni désorganisé.

3^0. Il n’en est pas tout-à-fait de même du sternum et des côtes, qui éprouvent quelquefois une altération morbide , un ramollissement sensible, avant d’être détruits pour livrer passage à la tumeur anévrismale , effet qui n’a cependant pas toujours lieu dans ces cas-là. J’ai trouvé dans un cadavre dont j’ai fait l’ouverture avec M. Mérat un anévrisme du tronc brachio-céphalique ( artère innommée ) , que j’avais pris du vivant du malade , et que plusieurs praticiens très-habiles avaient pris comme moi pour un anévrisme de l’aorte; j’ai trouvé, dis-je, une tumeur anévrismale qui avait fait, en quelque sorte, hernie entre deux côtes, s’était développée à l’extérieur de la poitrine, avait acquis un volume très-considérable ^ et cependant n’avait détruit ni altéré aucune portion osseuse ou cartilagineuse du sternum ni des côtes.

071. Chez la veuve Sagès , la destruction du sternum n’a causé presque aucune douleur , ce qui arrive ordinairement (voyez ci-dessus les observations de Lefèvre et Singeray) , tandis que eelle des portions de vertèbres en a causé une très-grande , et pendant long-temps , soit depuis que l’os a été dénudé , soit lorsque les membranes se sont confondues avec le périoste.

3 72. Le peu de sang que l’on a trouvé dans le cœur , et sa grande fluidité ; celui qui s’est épanché lorsqu’en enlevant les tumeurs intérieures on les a déchirées , et qui n’était véritablement qu’une sérosité sanguinolente , ne fournissent-ils pas une preuve que , dans les cas d’hémorrhagies considérables , soit spontanées , soit à la suite des plaies , des grandes opérations ou des saignées trop copieuses , le sang ne se refait pas aussi promptement qu’on l’a prétendu , ou au moins qu’il n’a pas recouvré ses qualités ordinaires , qu’il manque surtout de sa fibrine et de sa partie colorante , et qu’alors il mérite bien le nom de sang appauvri qu’on lui donne ?

3y3. Du 6 novembre , jour de son entrée , au 2 i , la veuve Sages , ainsi qu’elle l’avait fait jusqu’alors, mangeait, buvait et dormait bien; elle respirait librement , quoiqu’on général, dans ces cas , la respiration soit très-gènée et sifflante ; elle allait à la garde-robe et urinait comme en santé ; son pouls était petit, mais régulier, tous symptômes bien différens de ceux qu’on observe dans les lésions du cœur, soit essentielles, soit compliquant l’anévrisme de l’aorte, mais phénomènes que l’on peut expliquer par la seule disposition de l’anévrisme à l’intérieur, qui ne

pesait ni sur la trachée-artère, ni sur les pou-

mous, ni sur l'oesophage, et qui n’a jamais gêné les fonctions de l’estomac.

. 574. Il y eut des picotemens incommodes à l’extérieur, dus probablement à l’usure du sac et à l’érosion de la peau, qui se préparait et s’effectuait. Nous ne faisons cette remarque que pour rappeler que, dans certains cas, c’est à l'intérieur que ces picotemens ont lieu, lorsque l’anévrisme se dispose à se rompre. ( Lefèvre, comme on Fa vu , s’en est plaint souvent et pendant long-temps; Singeray en fut trèsincommodé. )

Nota. L’observation sur la maladie et l’ouverture de la veuve Sages a été lue à l’assemblée de la Société de l’école de médecine; la pièce

préparée par i\l. Mératy fut présentée, et ensuite

déposée dans le muséum de l’Ecole, ainsi que la peinture qui avait été faite par M. Lemonier.

Anévrisme de V aorte abdominale.

CCCCXX1X. An 1 8 1 5 , décembre. — - Samson ( Jean-Pierre ), 39 ans, jardinier.

075. Cet homme est d’un tempérament bilioso -sanguin et d’une forte constitution. Au mois de juillet 1814, en tirant de l’eau d’un puits dont la margelle était fort élevée, il ressentit une vive douleur dans l’abdomen, à la partie correspondante à la petite courbure de

Festomac. Il but abondamment de l’eau fraîche, et il attribua à cette boisson une forte colique

et une difficulté de respirer qu’il éprouva la nuit suivante.

076. .Néanmoins il reprit son travail le lendemain, et le continua pendant le reste de l'été, sans ressentir d’autre incommodité que d’être réveillé en sursaut pendant la nuit, et d’être alors obligé de se tenir sur son séant pour respirer librement.

077. Ayant de fréquens borborygmes , il consulta un herboriste, qui lui administra diverses tisanes purgatives qui déterminèrent plusieurs selles, et le malade se sentit soulagé. Ce mieuxêtre 11e fut que momentané; les accidens se renouvelèrent, et Samson entra à l’hôpital Saint-

Louis au mois d’avril 1 8 1 5. Il y resta jusqu’au mois de juin, qu’il fut obligé d’en sortir, lorsqu’on y reçut des militaires blessés. Six semaines après, une des salies se trouvant vide, ce malade y rentra, et y resta jusqu’au 10 septembre suivant.

378. Ayant été examiné par S’élève, très-bon observateur, de qui je tiens ces détails, voici ce qu’on observa. Il y avait encore de l’embonpoint; l’appétit était soutenu, et les digestions étaient faciles. Des douleurs qui se faisaient sentir dans les lombes et la cuisse gauche furent

jugées de nature rhumatismale , et cédèrent aux linimens camphrés et ammoniacaux, aux boissons sudorifiques et aux bains de vapeur.

579. Un mois après, le malade se plaignit d'une difficulté de respirer beaucoup plus grande que celle qu’il éprouvait ordinairement et depuis long-temps , quoiqu’elle n’eût pas fixé l’attention.

580. On explora avec le plus grand soin les régions thoraciques et abdominales, sans que le toucher fît découvrir rien d’extraordinaire. Les antispasmodiques furent substitués aux sudorifiques et aux frictions ; ils diminuèrent la gène de la respiration, et le malade sortit de l’Hôpital le jo septembre.

38 1. Samson entra à l’hôpital de la Charité le 16 décembre i8i5. Depuis un mois, il ne quittait plus le lit, et ne pouvait se livrer à aucun exercice. Il avait considérablement maigri.

La dyspnée avait beaucoup augmenté, surtout pendant la nuit, lorsque la poitrine et la tète n et aient pas lort élevées. L’abdomen était déprimé; 011 remarquait distinctement des battemens considérables au-dessous de l’appendice sternale, un peu du côté gauche, derrière la petite courbure de l’estomac, et au-dessous du diaphragme. On reconnut que ces battemens étaient dus à un anévrisme de l’aorte abdomi-

«aie, à sa sortie de la poitrine, entre les piliers du diaphragme. La tumeur , qui était circonscrite, paraissait avoir à peu près deux pouces ( 54 millimètres ) de diamètre : ses pulsations n’étaient point isochrones à celles du coeur; elles n’avaient lieu qu après celles de cet organe , et quelques secondes avant celles des artères crurales. Le mouvement de dilatation qui se faisait dans la tumeur par l’afflux du sang était très-sensible.

082. La tumeur exerçant une compression sur l’estomac, qu’elle soulevait , les fonctions de cet organe étaient fréquemment troublées dans les derniers temps. Le malade mangeait peu; et, lorsque les alimens étaient parvenus au pylore, ils franchissaient cet orifice avec peine. ( On ne donne aucun renseignement sur l’état de la poitrine, sur les déjections alvines, sur les urines , sur l’œdème des membres abdominaux , sur le sommeil, sur les douleurs qu’a dû éprouver Je malade, etc,, etc. )

383. Telle était la situation du malade lorsque, le 21 janvier 1816, au soir, il fut pris toul-â-coup de convulsions, de suffocation avec perte de connaissance , pâleur de la face et des extrémités : on le crut mort. Quelques instans après , il reprit l’usage de ses sens. Mais la pâleur , la difficulté * de respirer persistaient; la

gêne dans l’abdomen fut plus considérable ; la face devint cadavéreuse, et le malade expira 1 e 22 à midi.

Ouverture .

384- La paroi abdominale ayant été enlevée en entier en même-temps que le sternum , en procédant de bas en haut, les cotes du coté gauche ayant été luxées dans leurs articulations vertébrales, et toutes les parties découvertes étant en place , on a remarqué dans l’abdomen une tumeur sanguine qui paraissait du poids d’environ trois livres ( î kilogramme et demi ), et qui s’étendait jusque dans la fossse iliaque gauche, entre les feuillets du mésentère, qui formaient ses parois. En disséquant cette tumeur avec soin de bas en haut , on est parvenu à une poche très-épaisse qui tenait à l’aorte, à sa sortie des piliers du diaphragme. Cette poche anévrismale était remplie , comme la grosse tumeur, de sang coagulé ( on n’en donne point les dimensions ). Cet anévrisme présentait vers sa partie antérieure droite , une ouverture qui semblait résulter de l’amincissement de ses parois, et par laquelle s’était fai tl’épanchem en t entre les feuilletsdu mésentère. A sa partie postérieure, l’anévrisme était continu, en haut etenbas, àla membrane cellulaire del’aorte. Cette

DI LA MÉDECINE PRATIQUE. 3g

artère était ouverte au-dessous du diaphragme vers sa face antérieure, d’une manière oblongue, dans l’espace d’un pouce et demi ( 4 centimètres). Les bords de la division étaient arrondis et semblables à ceux d’une ouverture faite avec un emporte-pièce. Par sa partie postérieure, l’aorte était fortement adhérente à la colonne vertébrale» En cet endroit, sa paroi était détruite dans la longueur d’un pouce (27 millimètres ), et le corps de la vertèbre sur lequel elle appuyait présentait un enfoncement de quatre lignes ( 9 millimètres ) de profondeur, et d’un demi-pouce ( i3 à 14 millimètres) de diamètre. Aucune membrane ne recouvrait cet enfoncement, de manière que le jet du sang avait, par son frottement, détruit en ce point la paroi de l’aorte, le périoste de la vertèbre, et une partie de la substance même de l’os. La vertèbre, examinée avec soin, n’était qu’usée, mais ne présentait aucune désorganisation dans son tissu.

385. L’ouverture de l’anévrisme par laquelle le sang s’était épanché dans l’abdomen était fort petite, ce qui explique comment le malade a pu vivre douze heures après la rupture de la poche, l’épanchement ne s’étant fait que lentement.

386. Dans l’observation qui m’a été remise, on ne parle point des organes contenus dans le

crâne ni dans la poitrine. On se contente de dire : le reste du corps ne présentait aucune altération.