OOO COURS SUR LES GÉNÉRALITÉS

meur , on entendait un fort bruissement dont le malade avait le sentiment encore plus que par le passé.

258. On eut recours aux mêmes moyens qui avaient autrefois soulagé le malade; ils eurent le même succès. Lefèvre se sentant mieux , et s'ennuyant toujours du séjour d'un hôpital, sortit le 29 juin, dix-neuf jours après sa rentrée.

259. Le 6 décembre 1808, il entra pour la cinquième fois; il sortit le 9 janvier 1809. Il ne se passa rien de remarquable dans cet espace de temps.

260. Le 22 juillet 1809, sixième entrée. A cette époque, la tumeur, qui était devenue oblongue, avait de haut en bas cinq pouces trois lignes ( 142 millimètres ), de droite à gauche trois pouces deux lignes ( 86 millimètres ), et de circonférence quatorze pouces (38 centimètres ). Tous les symptômes fâcheux décrits ci-dessus existaient et avaient augmenté d'intensité. Le malade ressentait dans la tumeur une douleur pulsative. Depuis une quinzaine de jours , il s'était aperçu que tout le membre thoracique droit était enflé. Il y avait céphalalgie fréquente, étourdissemens très-forts, anorexie complète, et constipation.

261. On appliqua des sangsues autour de la tumeur; on la couvrit de compresses trempées

dans l'oxj'crat, et d'ailleurs on reprit le traitement qui, jusqu'à présent, avait réussi à soulager le malade. Mais Lefèvre, toujours impatient , toujours morose et mécontent de tout ce qu'on faisait pour lui, quoique chacun se réunît pour lui donner les soins les plus délicats , se sentant un peu mieux , sortit encore le 6 août suivant.

262. Le mal s'accrut rapidement pendant deux mois. Lefèvre, qui n'était pas plus sage, mena la même conduite, c'est-à-dire qu'il se remit à travailler et à fréquenter le cabaret ; il revint à l'Hospice pour la septième fois le 3o octobre

263. La tumeur avait pris à l'extérieur une augmentation considérable; elle n'était plus si oblongue , mais elle était presque arrondie. Elle avait vingt-deux pouces (6 décimètres) de circonférence , et près de six pouces ( 16 centimètres) de sa base à son sommet. Elle était toute bosselée, très-dure en général; mais en plusieurs endroits, il y avait des éminences dans lesquelles les battemens étaient plus sensibles , et où la peau , plus amincie , était d'un brun violet , et paraissait prête à se rompre. Plusieurs plaques autour de ces éminences étaient d'un rouge foncé. On sentait très- bien l'extrémité des côtes , dont une partie était détruite. Le malade

éprouvait dans toute la tumeur une vive douleur qui s'étendait dans la poitrine, se portait jusqu'au dos et sous l'oreille droite. Le bras. Jusqu'au bout des doigts , était continuellement engourdi. Le visage était violet, la suffocation était imminente, il y avait de fréquentes lipothymies; mais l'usage des fonctions intellectuelles ne fut jamais interrompu , et le caractère fâcheux du malade se faisait toujours reconnaître.

264. On revint à appliquer des sangsues autour de la tumeur , ce qui le soulagea pour quelques jours. On fit usage de l'opium pour endormir les douleurs; on donna les antispasmodiques les plus actifs, les cordiaux les plus puissans. On mit sur la tumeur des cataplasmes pour obtempérer aux désirs du malade, qui s'était toujours persuadé qu'il avait un dépôt qu'il fal-

• lait faire abcéder; mais on les rendit anodins en y ajoutant du laudanum liquide, pour qu'ils puissent contribuer à adoucir les douleurs. On fournit à Lefèvre du bon vin, qu'il désirait toujours pour soutenir ses forces; on lui donna des alimens choisis et délicats.

265. Malgré tous ces soins, eentant sa fin prochaine, et ne voulant pas mourir à l'Hôpital, il prétexta des affaires urgentes, obtint la permission de sortir pour quelques heures , sortit en

efl'ct le 6 novembre, et ne voulait plus revenir. Cependant, cédant aux représentations de sa femme et de madame la surveillante d.e l'Hospice, il consentit à rentrer le 8 suivant.

266. Pendant ces deux jours d'absence, la tumeur avait encore fait des progrès marqués. Elle avait plus de de vingt-trois pouces de circonférence (62 centimètres), et plus de huit pouces (22 centimètres) d'élévation, de la surface du sternum au sommet de l'éminence la plus élevée. Les plaques rouges étaient devenueslivides ; la figure était décomposée ; le pouls était presque insensible ; il y avait des lipothymies très-fréquentes. Lefèvre mourut le 10 vers midi.

267. L'agonie avait été de peu de durée, mais accompagnée d'angoisses terribles , de suffocations effrayantes. 11 y avait dans la tumeur des battemens extrêmement forts , et qui parurent avoir lieu plusieurs minutes après que le malade eut cessé de respirer.

Ouverture.

268. Tout le corps, très-amaigri, avait une teinte jaunâtre, môme sur le visage et autour des oreilles. A la partie antérieure , supérieure et droite de la poitrine se trouvait la tumeur anévrismale, dont la base n'avait plus de circon-

férence que dix-huit pouces (48 à 5o centimètres), mais qui avait conservé en bas neuf pouces (2/1 centimètres). Sa forme était arrondie et toujours bosselée; elle était devenue molle depuis la mort. Sa couleur était brune après avoir été noirâtre. 11 n'y avait plus d'infdtration dans le tissu cellulaire sous-cutané, non plus qu'aux membres abdominaux.

269. Le crâne ouvert , le cerveau a été trouvé sain, ainsi que ses enveloppes, ses vaisseaux et ses sinus.

270. Dans la poitrine, le poumon gauche, sain d'ailleurs, était mollasse et gorgé de sérosité sanguinolente; le poumon droit était refoulé eu bas et en arrière de la cavité droite ; il était dans le même état que le gauche, et ei^pore moins crépitant. Ses rapports avec l'anévrisme seront indiqués plus bas.

271. Dans la cavité droite du thorax, il y av^it environ quatre livres ( 2 kilogrammes ) d'un sang séreux , dans lequel nageaient près de trois livres ( 1 kilogramme et demi ) de caillots d'un sang rouge assez vif.

, 272. L'ouverture par laquelle le sang s'était épanché entre les pleures s'était faite à la partie supérieure et antérieure de la tumeur interij^., à l'endroit où le poumon faisait paroi. Cette ouverture n'avait ^pas plus d'une demi-ligne

(i millimètre) d'étendue ; elle était l'orifice d'un petit canal d'environ trois pouces ( 8 centimètres ) de long , aboutissant à la partie antérieure et inférieure de la tumeur.

273. L'aorte, à sa sortie du cœur, avait un diamètre au moins triple de celui qui lui est ordinaire; ses parois étaient épaissies , endurcies, et comnie cartilagineuses par places.

274. A deux pouces et demi (68 millimètres) au-dessus, jusqu'à un demi-pouce ( i3 millimètres) avant la naissance de l'artère innominée ( tronc brachio-céphalique ), se trouvait l'ouverture par laquelle le sang s'était introduit dans la poche anévrismale. Gette ouverture pouvait avoir près de deux pouces de long ( 54 millimètres); les bords en étaient lisses et la forme d'un ovale très-allongé.

275. A partir de ce lieu naissait une tumeur considérable, qui marchait obliquement eu haut et à droite; elle ét^it dirigée vers la partie supérieure et moyenne du sternum , à la droite dé cet os, dont la moitié gauche n'était pas contenue dans la tumeur. La portion de l'anévrisme renferméedans la poitrine était du double plus volumineuse, dans toutes ses proportions, que la . partie qui faisait saillie au-dehors; elle était appuyée postérieurement contre la colonne vertébrale et les féte.s d.es premières côtes; 'en

haut, contre le corps de ces mêmes côtes, en occupant l'espace qui existe entre les côtes et la clavicule ; antérieurement, contre le sternum et les côtes moyennes du côté droit; en avant et en bas, sur le poumon droit, qui, dans cet endroit, comme nous l'avons dit, faisait paroi de l'ané^risme. Dans toutes les autres parties , les parois étaient formées par un tissu cellulaire dense et épais , revêtu , à l'intérieur , de couches fibrineuses qui en augmentaient l'épaisseur et la solidité.

2'j6- Arrivées à la face interne du sternum et de l'extrémité sternale des première, deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes droites, les parois de la portion interne de l'anévrisme avaient contracté des adhérences intimes avec les parties environnantes , et les portions osseuses comprises entre ses bords étaient corrodées et détruites. Le sternum était très-peu rongé , et seulement à son bord ; mais la plupart des côtes qui s'y attachent étaient divisées en deux portions, dont l'une . savoir leur extrémité sternale, séparée de l'autre par l'intervalle formé par la portion corrodée ; de sorte que plusieurs de ces côtes avaient perdu une partie de leur substance , et que les deux portions étaient libres et formaient saillie dans la tumeur : d'autres côtes , surtout les inférieures ,

DE LA MÉDECINE PRATIQUE. SSy

étaient détachées du sternum , et leur extrémité était corrodée , ainsi que les bords de ces os,

'2'j'j. Après avoir contracté aux parties osseuses les adhérences dont il vient d'être parlé, la tumeur était rétrécie, et se portait sur la face extérieure du sternum et des côtes, où elle offrait les proportions que nous avons notées plus haut. Le tissu cellulaire sous-cutané et les muscles pectoraux , grand et petit , contribuaient à la formation de ses parois, qui étaient moins renforcées à l'intérieur par les couches fibrineuses propres à en prévenir ou retarder la rupture. La peau recouvrait cett;e tumeur sans y adhérer intimement.

278. Le sang contenu dans toute l'étendue de la tumeur était en grande quantité , de manière cependant qu'à l'intérieur les caillots étaient plus abondans , ce que l'on pouvait attribuer à la rupture et à l'épanchement qui s'étaient faits dans la poitrine. On pouvait évaluer à plus de quatre livres ( '2 kilogrammes ) le sang contenu dans toute la tumeur, soit en fibrine, soit en caillots , soit liquide. 11 y avait environ quatorze pouces (38 centimètres) d'étendue depuis la crosse de l'aorte jusqu'au sommet de la tumeur à l'extérieur, malgré l'affaissement considérable qui s'était fait au moment de la mort et depuis.

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279. Après avoir donné naissance à l'anévrisme que nous venons de décrire , la crosse de l'aorte fournissait les troncs qu'elle a coutume de donner; ils étaient de forme et de calibre ordinaire. Cependant le tronc de l'aorte continuait à être plus gros que dans l'état naturel; il suivait son trajet accoutumé jusqu'à la huitième vertèbre du dos. En cet endroit, l'aorte, encore dilatée adhérait au corps de cette huitième vertèbre, et en avait use et détruit ime portion après que ses membranes propres et le périoste de l'os avaient été détruits, de sorte que c'était la vertèbre dénudée qui faisait par roi de cette seconde poche anévrismale , qui aurait pu contenir un œuf de poule.

280. L'artère, toujours dilatée, continuait ensuite sa route , et ce n'était qu'après son entrée dans l'abdomen qu'elle reprenait son calibre ordinaire.

281. Le cœur avait un volume considérable. Les deux ventricules avaient une capacité sensiblement augmentée de plus d'un tiers ; les oreillettes étaient encore plus dilatées , ainsi que les orifices auriculo-ventriculaires ; les valvules n'ont présenté aucune altération.

282. Les viscères de l'abdomen étaient sains; ils n'ont rien offert de remarquable, seulement les glandes du mésentère étaient un peu

DE LA MÉDECINE PRATIQUE. SSq

plus volumineuses que dans l'étal naturel.

CCCCXXVI. — Singeray (Jean-Baptiste-François), âgé de 45 ans, serrurier, ensuite tourneur de roue dans une usine.

283. Pendant que Lefèvre entrait à la Clinique et en sortait sans cesse, il y avait dans les salles lin autre malade nommé Singeray, atteint d'une lésion du cœur et d'un anévrisme de l'aorte. Cetlîomme me fournit un objet de comparaison, quanta l'mfluence différente que le caractère, la profession le régime peuvent exercer sur une maladie semblable et produite par une Cause pareille.

284. Je ne consigne point ici l'observation détaillée de l'affection de Singeray; j'en extrais seulement ce qui peut donner matière à des réflexions qui me paraissent utiles à faire dans la pratique médicale.

285. Singeray^ d'un tempérament bilioso-sailguin , d'une constitution forte et robuste , d'une haute taille, d'un caractère vif et cependant ex-trèmement doux, a été serrurier pendant vingt ans ; mais sa vue s'étant affaiblie , il gagnait sa vie à tourner une roue , occupation bien moins fatigante que sa profession.

286. Ce malade fit deux chutes qui me paraissent avoir été là Cause occasionnelle de sa maladie ; la première fois il tomba dans un puits de

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soixante pieds (environ 20 mètres de profondeur. Ce ne fut qu'au bout de deux mois qu'il put reprendre son travail, et il fut depuis sujet à la dyspnée. La seconde chute se fit dans un escalier de dix à douze pieds (02 à 59 décimètres) ; Singeray tomba à la renverse, et se froissa le dos et la tête. C'est après cette chute qu'il s'est manifesté de la gène dans la poitrine et de l'essoufflement. Le malade avait alors trente uns.

287. L'année dernière, inopinément et sans nouvelle cause, il éprouva des engourdissemens dans les membres thoraciques, un malaise général, une céphalalgie intense, de la douleuf et de l'œdème aux pieds et aux jambes.

288. Entré à la Clinique le 1" avril 1808, on réconnut les symptômes caractéristiques d'une lésion du cœur , et l'existence d'un anévrisme de l'aorte qui déjà faisait issue hors de la poitrine. Ici commence ma comparaison.

289. Lefèvre , âgé de quarante-quatre ans, vigoureux, ayant joui jusqu'alors d'une bonne santé, fait im effort violent, et aussitôt il ressent dans la région du cœur une douleur vive, accompagnée de palpitations et d'élancemens; sa respiration reste gênée.

290. Huit mois après , examiné soigneusement , on lui propose d'employer la méthode de Valsalva ; il s'y refuse ; des saignées répétées, des

pectoraux, des antispasmodiques le soulagent; il reprend ses travaux.

291. Après trois ans, les symptômes principaux ayant augmenté , il survient dans tout le membre thoraciquc droit, de l'enfiure, du fourmillement et de l'engourdissement, qui disparaissent spontanément au bout de huit jours. Un mois après, il se manifeste dans la poitrine une douleur qui s'étend jusque sous l'aisselle, et cause de l'engourdissement jusqu'au bout des doigts. Les battemens de l'aorte dilatée sont ex trêmement sensibles; ainsi tout le mal est encore renfermé au-dedans de la cavité thoraciquc. C'est cependant à cette époque de trois ans et trois mois ( i" décembre 1806) qu'on s'aperçoit du soulèvement du sternum et des côtes.

292. Dans les premiers jours de juin, trois ans et neuf mois après l'effort , on reconnaît que les portions osseuses et cartilagineuses du sternum et des côtes répondantes à l'anévrisme sont rongées ; la tumeur se manifeste à l'extérieur.

293. Au 1 1 juin, environ quatre ans et neuf mois après l'eflort, plus d'un an et demi après le commencement du soulèvement du sternum et des côtes, la tumeur présente à l'extérieur près de six pouces ( 16 centimètres) de circonférence à sa base, et dix-huit lignes (4 centimètres) d'élévation.