TRENTE-HUITIÈME LEÇON

SUITE DU DIAGNOSTIC

Suite des maladies du cœur et des gros vaisseaux,

OBSERVATIONS ENTIERES (l).

Péricardite chronique devenue aiguë.

GCCCXIV. An i8i4, avril. —James (Pierre), 38 ans, broyeur de couleurs.

I. James, né àLauvigne, département d'IUeet-Yilaine, était d'un tempérament bilieux et nerveux, d'une forte constitution, d'un caractère ardent. Il avait eu plusieurs péripneumonies, qui toutes avaient alFecté le poumon gauche. Depuis la dernière, qui eut lieu dans le mois d'octobre i8i3, James ne put jamais se bien rétablir. Il lui survenait fréquemment de la douleur au côté gauche, accompagnée de difficulté de respirer, de toux, et quelquefois de crachement de sang.

(i) N'ayant point rédigé une assez grande quantité d'observations entières pour faire de chacune d'elles des articles séparés, je confonds ici les lésions du cœur et celles des gros vaisseaux tant aiguës que chroniques; je confond» également les deux sexes.

2- Le 24 avril 1814, la douleur de côté se manifesta avec une plus grande intensité ; la respiration devint laborieuse; la toux était fréquente et sèche. Les jours suivans, James rendit beaucoup de matières bilieuses , tant par le vomissement que par les selles, l^e 27 , un méde-i cin consulté, ne voyant qu'une affection bilieuse, administra un vomitif qui augmenta la douleur et les anxiétés précordiales. Alors il risqua d'appliquer liuit sangsues sur le point douloureux, ce qui procura, pour quelques heures, un léger soulagement.

3. Les symptômes ayant augmenté le 28, James entra à la Clinique interne le 29.

4. Le coucher ne pouvait se faire que sur le dos, il était impossible sur les côtés. La face était grippée comme dans les affections abdominales ; elle était pâle , excepté aux pommettes, qui étaient d'un rouge pourpre. Les lèvres et le bout du nez avaient une couleur violacée. Les mains, les pieds étaient froids; la respiration était très-pénible, très-courte; l'inspiration surtout était profonde et fort douloureuse. La toux était fréquente ; les crachats étaient assez abondans, écumeux, et d'une couleur jaune tirant sur le brun ; quelques-uns contenaient de petits caillots de sang noirâtre. Tout le côté gauche de la poitrine était douloureux à la pression ,

notamment vers la partie moyenne, La percus-r sion faisait entendre un son assez clair. Les bat^ temens du cœur étaient très-marqués; le pouls était à peine sensible, surtout du côté gauche; il était en même temps plus tendu que celui du côté droit. La langue était humide, jaunâtre; bientôt elle devint sèche vers les bords et pois^seuse au milieu ; l'appétit était nul , la soif trèsvive. Le ventre était douloureux à la pression, particulièrement à la région ombilicale; il y avait de la diarrhée; les urines étaient dans l'état naiiirel. La voix était presque éteinte ; le malade ne pouvait trouver dans son lit une position propre à le soulager; il éprouvait des anxiétés horribles.

5. Des saignées furent pratiquées , des sangsues furent appliquées sur la région précordiale ; on fit prendre des boissons et des looks adoucissans.

6. Le 5o, l'état n'était point amélioré; les anxiétés et tous les signes d'une péricardite airguë avaient acquis de l'intensité; on plaça un vésîcatoire sur le côté gauche. Le soir , le marlade eut un peu de calme , et il rendit plusieurs selles liquides.

7. Le i" mai au matin, les boissons furent rendues parle vomissement; la face s'alléra de plus en plus; les yeux devinrent caves; le pouls

266 COURS SUR r,ES GÉNÉRALTTés

était très-petit , inégal et irrégulicr. Une toux fréquente était suivie d'une expectoration de crachats peu aiiondans et d'une couleur moins foncée que celle des jours précédens. L'oppression et l'accablement étaient extrêmes. Vers le soir, il se manifesta des coliques que le malade diminuait en exerçant une pression sur son ventre ; pendant la nuit elles cessèreiît par intervalles, mais revinrent bientôt après avec plus d'intensité et de continuité ; elles cédèrent à l'usage d'une potion antispasmodique.

8. Le 2 mai, James se plaignit d'une douleur dans le bras gauche, de sentiment vif d'irritation à la gorge, et de constipation; les pommettes étaient d'un rouge très-foncé. Le soir , il survint dans la poitrine une douleur très-vive, qui fut accompagnée de l'augmentation de tous les symptômes. Le malade passa toute la nuit dans des anxiétés épouvantables. Vers cinq heures du matin , il fut pris de convulsions dans les membres et dans les muscles de la mâchoire inférievire. La face acquit un aspect cadavéreux ; les yeux étaient fixes et immobiles ; la respiration ne se faisait que par l'abaissement du diaphragme; le pouls était presque imperceptible, irrégulier et intermittent. Après une agonie longue et douloureuse, le malade expira à neuf heures et demie du matin.

Ouveriurc.

9. Tout le corps était extrêmement maigre. Los traits de la face étaientencore grippés comme pendant la vie du sujet. La poitrine, percutée, résonnait assez bien du côté droit ; le son était obscur du côté gauche.

10. Les organes contenus dans le crâne ne présentèrent rien de particulier.

11. Les poumons étaient adhérens par toute leur surface aux côtes correspondantes. Ces adhérences étaient intimes . et paraissaient fort anciennes. Le tissu des poumons était parfaitement sain, quoique ces orgc^nes fussent un peu flétris et peu crépitans. ^

12. Toute la surface extérieure du péricarde était fort enflammée. Dans plusieurs endroits, cette membrane était parsemée d'une infinité de' petits points rouges; dans d'autres ces points, plus étendus, formaient de petites plaques. Il y âvait à la surface interne des concrétions albumineuses et membraniformes , qui s'étendaient jusque sur le cœur , lequel d'ailleurs était sain dans ses quatre cavités. On trouva dans l'intérieur du péricarde environ quatre onces (12 décagrammes) de liquide puriforme épanché. Les fausses membranes et le liquide dans lequel elles nageaient en partie paraissaient avoir été formés

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bien antérieurement à l'inflanimation aiguë qui avait fait périr le malade.

13. Dans l'abdomen, une grande partie de l'intestin grêle était d'une couleur rouge, dans plusieurs endroits livide et presque noire. Quelques portions de cet intestin étaient perforées par des ulcérations gangreneuses. Les autres organes étaient sains.

14. On peut penser qu'une pérîcardite aiguë, située à la surface interne, a succédé immédiatement à la dernière péripneumonie , et qu'elle est devenue chronique ; qu'ensuite elle a donné naissance à une nouvelle péricardite aiguë placée à la surface externe , laquelle , compliquée d'une entérite, a causé la mort du malade.

Péricardite et pleurésie.

GCCCXV. An 18 ) o , janvier. — Aubrielt (Nicolas-François), 55 ans, domestique, ensuite commissionnair^e.

15. Cet homme , né à Châlons, département de la Marne , habite Paris depuis dix-sept ans Son tempérament est sanguin et bilieux ; sa constitution est forte; son caractère est gai, et même jovial; il n'a point de passionsdominantes, îii aucune des mauvaises habitudes communes aux gens de sa profession.

}6. Il y a quatorze jours, Aubrielt fit des

DE LA MÉKECINE PRATIQUE. 26g

efforts considérables pour porter un fardeau. Etant en sueur, il se laissa refroidir, et fut pris subitement de frisson et de douleur vive au côté gauche de la poitrine. Bientôt après, il éprouva de la chaleur et une lassitude générale ; il survint de la céphalalgie et de la toux; l'oppression, d'abord légère, augmenta les jours suivans; les inspirations étaient très-douloureuses.

1 7. Un médecin consulté fit appliquer quinze sangsues à l'anus , et ordonna , pour tout médicament , une infusion de bourrache et dé tussilage. Le lendemain, il fit mettre un vésicatoire sur le point douloureux, et deux jours après un autre vésicatoire sur la région épigastrique. Les symptômes ne diminuèrent point j et un paroxysme eut également lieu le soir, et fut aussi violent.

18. Cet état continuant sans amélioration, le malade entra à la Clinique interne le 1 3 janvier 1810. Examiné le 14» il présenta l'état suivant : air abattu , quoique le malade fît effort pour faire des plaisanteries; face peu altérée, mais pâle , ainsi que les lèvres ; dents déchaussées et couvertes de tartre à leur base ; gencives de couleur hvide; haleine fétide; respiration très-pénible; toux fréquente et fort douloureuse; expuition de crachats rares et muqueux ;

le ventre était libre; les urines étaient un peu rouges. La poitrine rendait du sqn dans tout le côté droit ; niais à gauche on ne pouvait pratiquer la percussioa qu'avec de grandes précautions , parce qu'elle était très-insupportable au malade ; l'oreille , approchée de la région du cœur, percevait une sorte de bruissement, ce qui annonçait une grande gêne dans la circulation, La fièvre était contiaue , avec des redoublemens le soir. Le malade ne pouvait se tenir couché sur le côté gauche ; il y avait un peu de sommeil lorsque le redoublement était passé.

ig. On reconnut une pleurésie essentielle, et l'on présuma que l'inflammation s'était propagée jusqu'au cœur ou au péricarde.

20. Du 14 au 20, malgré le régime antiphlogistique, délayant et cahnant, qui fut opposé à la maladie, les symptômes allèrent toujours en augmentant. La toux occasionnait des douleurs dans tous les membres; elle n'était point suivie de véritable expectoration; jamais les crachats ne continrent de sang. L'oppression était extrême; le pouls, toujours très-vif, très-serré j devint irrégulier; la soif était intense; la peau était sèche ; il n'y eut point de garde-robes , malgré que l'on prescrivît des lavemens émolliens et légèrement laxatifs ; les urines étaient rares >

DE LA MÉDECINE PRATIQUE. 2'Jt

euisantes et enflammées. Il y avait fréquemment des anxiétés précordiales et des lipothymies.

21. Le 21 au matin . ^ l'oppression était imminente ; les lipothymies se succédaient; le malade faisait des efforts considérables pour rendre un liquide brun, épais, d'une grande fétidité. A la suite de quintes très-rapprochées , les anxiétés étaient au comble ; les mouvemens étaient brusques et convulsifs ; le pouls était petit, faible et intermittent ; la respiration était râleuse. L'expectoration de ma tière fétide devint moins abondante. Al une heure, la face était tuméfiée et de couleur poupre; à une heure et demie, il s'établit sur tout le corps une sueur froide et visqueuse; le malade eut une syncope, à la suite de laquelle il expira à deux heures après-midi.

Ouverture.

22. La face et les parties latérales du col étaient un peu injectées ; la poitrine résonnait bien du côté droit ; elle ne rendait aucun son du côté gauche.

25. A l'ouverture du crâne, il s'écoula une assez grande quantité de sang noir. Les vaisseaux de l'encéphale étaient fort injectés ^ surtout ceux de la partie postérieure. Les ventricules latéraux étaient fort distendus, et cependant ils ne contenaient presque pas de sérosité; on en trouva

environ quatre onces f 12 décagrammes) à la base du crâne.

24. Dans le thorax, le poumon droit offrait quelques adhérences anciennes qui l'unissaient à la pleure costale ; d'ailleurs ce poumon était sain et crépitant. La cavité gauche de la poitrine contenait environ six livres (3 kilogrammes) d'un liquide blanchâtre assez épais, dans lequel nageaient des flocons albumineux. Les deux pleures étaient recouvertes d'un enduit albumineux, membraniforme, d'une assez grande consistance. Le poumon de ce côté était refoulé en arrière ; son tissu paraissait compacte, et ses cellules étaient, pour ainsi dire, effacées; maîsd'ailleurs il n'était point encore désorganisé,

26. Le péricarde renfermait environ une livre (un demi-kilogramme) de sérosité albumineuse, qui contenait des flocons membraniforines. Les deux lames du feuillet séreux de ce sac étaient fort épaissies, èt recouvertes d'une couche albumineuse qui, dans plusieurs points, formait des espèces de brides , qui unissaient d'une manière lâche le cœur au péricarde. Le cœur avait un volume et une consistance ordinaires ; ses cavités étaient remplies de sang. La valvule bicuspide était rugueuse et épaissie à son bord libre. Le repli du péricarde sur le cœur était très-épais.

DE LA MÉDECINE PRATIQUE. 2'j3

26. Dans l'abdomen , le foie était gorgé de sang. Les autres organes étaient sains.

Réflexions.

27. L'ouverture du cadavre confirma le diagnostic qui avait été établi. Sans doute, si la maladie eût été bien reconnue dans le commencement, on aurait insisté sur les saignées; on les eût faites très-copieuses, tant par la lancette que par les sangsues. On ne pouvait plus en obtenir un effet avantageux lorsque le malade est entré à l'Hospice.

28. J'aurais pu placer cette observation à l'article pleurésie aussi bien qu'à l'article péricar^ dite. Celte pleurésie est restée essentielle^ quoique sa durée ait été prolongée bien au-delà du terme ordinaire ; il n'y a eu dans tout le cours de la maladie que de ïexpuition . et jamais une véritable expectoration ; ce n'est que le dernier jour que le malade a rendu en abondance une matière fétide, qui annonçait la dissolution des parties enflammées. Il peut paraître étonnant que la pleurésie essentielle ne se soit pas changée eu pleiiro-péripneumonie.

29. La pleure et le péricarde ont été frappés en même temps de phlegmasie, et l'ont été seuls. Il n'y a eu que les membranes d'enflammées ; le cœur est resté sain ; il n'y a point eu de car-

dite , et le poumon a été refoulé , comprimé par la sérosilé qu'avait produite la pleurésie; mais il n'a point été désorganisé.

Ànévrisme actif des quatre cavités.

GCCCXVI. Â.n8, pluviôse. — ^Acoulon (Jean), 38 ans, imprimeur en taille-douce et joueur de violon.

5o. Acoulon , natif de Paris , où il a toujours demeuré ; âgé de trente-huit ans , est d'un tempérament sanguin et nerveux , d'une taille moyenne, d'une complexion délicate, d'un caractère morose , impatient et irascible. Sa nourriture a toujours» été bonne, ses logemens ont été sains; il n'a point de mauvaises habitudes. Il est ouvrier imprimeur en taille-douce; les fêtes et dimanches, il joue du violon dans les guinguettes.

3i. Depuis nombre d'années, cet homme a de la dyspnée, de l'essoufflement au moindre exercice, et son sommeil est troublé.

52. Il y a environ trois ans , après avoir passé la nuit à jouer du violon, Acoulon fut pris d'un rhume très-violent, dont il guérit difficilement. Depuis ce temps, il est devenu, chaque hiver, sujet aux aff'ections catarrhales de la poitrine. Le rhume de l'hiver dernier étant plus intense, 11 entra à l'hôpital de la Charité , où je lui don-

nai des soins ; c'était au commencement de frimaire an VIII (novembre 1799); j'avais reconnu en lui une lésion du cœur; je l'engageai à monter à la Clinique ; mais ayant éprouvé un soulagement apparent^ il sortit de la Charité au milieu de nivose (janvier 1800).

53. Peu après sa sortie, il éprouva des douleurs dans la poitrine, surtout vers la région précordiale, et s'étendant jusqu'à l'épigastre. Sa dyspnée augmenta; il avait de fortes pulsations, des étouffemens considérables ; la toux , qui avait été adoucie, devint plus intense, et les crachats furent plus abondans.

54. Acoulon entra à la Clinique interne le 3 pluviôse an vm (23 janvier 180,0). A la première visite, on le trouva placé sur st)n séant, presqu'à angle droit; il ne pouvait se tenir couché. Sa figura était pâle et bouffie; ses lèvres étaientgrosses,injectées,et d'un rouge foncé. Il n'avait que peu de céphalalgie. La respiration était très-laborieuse et très-fréquente; la toux était forte et l'expectoration abondante. La poitrine, percutée, résonnait bien du côté droit, et ne rendait aucun son dans la région du cœur. Les batlemens de cet organe, au lieu d'être perceptibles à la place ordinaire, se faisaient sentir plus à gauche, comme si le viscère eut été poussé latéralement. Ces battemens étaient forts et très-

tumultueux; il y avait de fréquentes palpitations. Le pouls était très-petit, très-faible, et nullement proportionné aux mouvemens du cœur; il était à peine sensible à gauche et un peu plus développé à droite. Les pieds et les jambes étaient infiltrés.

55. On observa dans la suite que l'urine était rare, trouble, et déposait un sédiment briqueté; que le sommeil, très-léger et très-court, était interrompu par des rêves efFrayans , qui procuraient au malade un délire obscur, et qii'il se terminait par des réveils en sursaut; que la toux était presque continuelle, et que les crachats avaient quelquefois une teinte rougeâtre; que les battemens du cœur, quoique précipités et tumultueux, quoiqu'ils soulevassent les couvertures et les vêtemens , étaient cependant profonds; il semblait qu'à chaque pulsation l'organe se ramassait sur lui-même pour s élancer ensuite avec effort. Les crachats devinrent tout-à-fait sanguinolens. Par la suite, il survint une angine , et il y avait de l'aphonie. Le pouls était de plus en plus insensible et filiforme, comme si le cœur , enchaîné dans ses mouvemens , n'eût plus eu la force de pousser le sang jusqu'aux extrémités. L'infiltration était considérablement augmentée; elle avait gagné les cuisses, les parties de la génération et l'abdomen. L'insom-

nie était complète ; l'appétit se soutenait, et les digestions se faisaient bien.

36. Les petites saignées répétées , les diurétiques , les préparations scillitiques , la digitale pourprée , les potions calmantes , l'opium à doses graduées , les bains de pieds sinapisés ou animés avec l'acide hydrochlorique , procurèrent , à plusieurs reprises , un soulagement qui n'était pas de longue durée.

37. Le 14 pluviôse (3 février) , Acoulon , se trouvant fort bien , quoique les symptômes fussent à peine légèrement calmés , voulut sortir de l'hôpital pour se faire traiter chez lui , où il était sûr, disait-il, d'être guéri en quelques jours.

38. Je m'étais informé de la demeure de ce malade ; j'allai plusieurs fois le visiter. 11 me promettait de revenir à la Clinique ; mais un jour j'appris qu'il s'était fait transporter à l'Hôtel-Dieu , par suite de cette impatience qu'éprouvent ordinairement ceux qui sont aflcctés de maladies chroniques , et plus particulièrement ceux qui sont atteints de lésions du cœur ou des gros vaisseaux, qui ne se croient bien que là où ils ne sont pas (i).

3o. J'allai trouver Acoulon à l'Hôtel -Dieu ;

(i) Dans ces cas, les malades mo paraissent comparables aux animaux qui ont été blessés mortellement, qui s'enfuient d'une manière égarée, et qui emportent avec eux le trait qui doit les faire périr.

•2'jS COURS SUR LES GÉNÉRALITÉS

J'appris de la sœur infirmière que, depuis six jours qu'il y <5tait entré , il avait un crachement de sang considérable. Ce malade regrettait la Clinique , et désirait y retourner ; niais il était si faible , que , craignant qu'il n'expirât en chemin , je le laissai à l'Hôtel-Dieu , où il mourut le lendemain ii ventôse (2 mars). J'obtins du médecin de la salle que son corps serait porté à l'Hospice clinique pour y être ouvert en présence des élèves qui avaient suivi la maladie.