III. — PEMPHIQUS CHRONIQUE

Il n'est guère d'observateurs qui n'aient jugé convenable de séparer le pemphigus chronique du pemphigus aigu. Ce sont deux maladies extrémement différentes. Si les apparences extérieures peuvent au début les rapprocher, bientôt l'aspect change complétement, et pour celui qui a bien observé, Ja confusion est impossible. Le pemphigus chronique est conslamment recouvert de larges croûtes minces ou squamnes, se renouvelant sans cesse, ce que ne présente pas le pemphigus aigu. D'ailleurs, la nature des causes, le développement des symplômes, la marche de la maladie, sa durée, le traitement qu’elle réclame, offrent dans ces deux genres des différences si profondes, qu'il était impossible de les réunir sous le même titre. On a vu que Willan, à l'occasion des inflammations bulleuses, distingue le pemphigus du pompholyæ (?), l’une des

(*) archives, 48 série, t. XI, p. 818; — ct Gas. des Hôpit., 1848, p. 352. (?) Willan; On cutaneous diseases, 1. 1, p. 544.

variétés de celui-ci; c'est-à-dire que le pompholyæ diulinus est proprement le pemphigus chronique.

Sachse a très-nettement défini le pemphigus chronique. C'est celui qui dure plus de quatre semaines (!). Quelques bulles de pemphigus successif pourraient bien se former encore au-delà de ce terme. Mais il n'en serait pas moins dans sa période de décroissance et très-près de sa terminaison; tandis que le pemphigus chronique à la même époque continuerait à s'étendre.

La fièvre et l'inflammation locale ne donnent point des caractères essentiels; car le pemphigus aigu est parfois apyrélique, surtout lorsque les bulles sont isolées, et il peut reposer sur uoe base non enflammée, tandis que le pemphigus chronique n'est pas toujours exempt soit d’un élat phlegmasique local, soit d'un mouvement fébrile se répétant à des intervalles déterminés, par exemple aux époques de recrudescence.

Les faits de pemphigus chronique ne sont pas extrêmement nombreux. Ils montrent cette maladie comme fort opiniâtre et présentant des modifications selon les individus et surtout selon l'étendue de la lésion.

L'un des faits les plus anciens est celui de Kænig, renda suspect par d'étranges coïncidences (?). Macbride présenta quatre observations plus authentiques (*). Victor de Lamothe, médecin à Bordeaux, recueillit, eu 4774, un exemple curieux qu'il intitula maladie singulière de l'épiderme (*). Reil rapprocha quatre faits (‘). Bonorden (f), Feichtmayr (7), Gilbert (),

(*) Aémoire sur Le prmphigus. (Journal complément., t. XXII, p. 326.)

(*) Philos. Transact., 1678, n° 3; — et Collect. académiq., part. étrang., t. 11, p. 596.

(*) mitroduction à La thévrie et à la pratique de la Médecine, trad. par Petit-Radel, L I, p. 937; t. 11, p. 641.

(‘) Observations sur la physique et l'histoire naturelle, par l'abbé Rouler, 1778, L Il, p. 92. ‘

(5) Memorab. clinicor., fascic. 11, p. 148.

(S) Cetie Observation a été publiée sous un tre Inexact : De lepra squamosa. Halæ, 1795, p. 41. Au lieu d’une aGeetion squameuse, c'était une maladie bulleuse avec saintement, croûles et odeur très-fétide, chez une femme de vingt-cinq ans.

(7) Journal d'Hufeland, vol. X; — et Journal général, 1. LIV, p. 91.

(*) Bullet. de la Faculté de Méd. de Paris, 1.1, p. 191.

HERPÉTIDES. -— PEMPHIGUS CHRONIQUE. 517 Jacquemin (!), en virent d'assez remarquables, Willan, en traitant du pompholyx diutinus, donna le sommaire de deux observations (?). Hildenbrand (5), Eckhout (+), Alibert (*), Mouton (5), Mayd (7), en rapportèrent d'autres. Dans son traité du pemphigus, Stanislas Gilibert donna la relation très-circonstanciée d'un pemphigus chronique; il en consigna deux autres qui lui avaient été communiqués, l’un par Jean-Emm. Gilibert, et l’autre par Bouvet (5). Viennent ensuite, dans l'urdre chronologique, d’autres faits relatés par Duchateau (?), Scherwin (f*)}, Asdrubali (!!}, M. Rennes (!?)}, Berndt (5). M. Rayer fit connaître trois cas très-intéressants, l’un d'eux surtout (14).

Meiohardt a exposé dans sa dissertation inaugurale un fait important (5); celui qu'a publié Otto Schulze est rendu plus précieux par des détails d'analyse chimique (!%). MM. Duchesne-Duparc (!’), Cazenave (!#), Devergie (*?), Hardy (%*), ont fourni plusieurs autres faits de pemphigus chronique.

À ces exemples, dont le nombre ne dépasse pas 49, je peux en ajouter 23, recueillis à l’hôpital Saint-André. Les consi-

() Journal général de Sbdillot, t. XXX, p. 264.

(*) On cutaneous diseases, 1. 1, p. 548 et 549.

(#) aatio medendi, p. 59.

(‘) De pemphigo. Groaiogæ, 1810, p. 130.

(5) Précis théorique et pratique sur les maladies de la peau, 1810, p. 284 et 340.

(®) Journal général, 1. XLIIT, p. 41.

(T) Biblioth. méd., t. XLIX, p. 395.

(5) Monographie du pemphigus, p. 60, 79 et 83.

(*) Journal général de Médecine, 2 série, t. XXVIIL, p. 68.

(9) Edinburgh Med. and Surg. Journal, t. XXVII, p. 57.

(11) Archives, t. XVII, p. 600 ; — et Bullet. des Sciences méd., t. XIV, p. 160.

(2) Archives, 1. XXX, p. 616.

(1?) revue méd., 1834, 1. 11, p. 281.

(14) Traité des maladies de la peau, t. 1, p. 284, 291, 299.

(*5) De pemphigo diutino. Beroliui, 1887.

(19) Obs. et disquisitivnes pathologicæ et chimicæ circa pemphigum hystsricum. Berolini, 1840.

("T) Gas. des Hôpit., 1848, p. 240.

(*#) Annales des maladies de La peau, 1. 1, p.208; L. Il, p. 80, p. 914, p. 339 ; 1. IV, p. 260. Gas. des Hôpit., 1850, p. 501, 503.

(*) rraité des maladies de la peau, p. 302 et 304.

dérations dans lesquelles je vais entrer, reposeront ainsi sur 72 observations.

æ. — Causes du pomphiges chrenique. —— Hérédité. — Un exemple curieux de disposition héréditaire au pemphigus chronique s'offrit en 1808 à Jacquemin. Un conscrit, dont la peau se couvrait fréquemment de bulles, annonça que sa grand mère et son frère présentaient un élat morbide analogue. On soupçonna d'abord quelque supercherie; mais il fut bien constaté que ces lésions n'étaient provoquées par aucun topique (!). Je ferai toutefois remarquer que cette éruption bulleuse, qui ne paraissait être qu'une simple indisposition, ne saurait être exactement assimilée au pemphigus chronique, qui, lorsqu'il est étendu, constitue une affection grave. C'était une sorte d'idiosyncrasie héréditaire plutôt qu'une maladie réelle, car les individus de cette famille n'en étaient pas empéchés de se livrer à leurs travaux habituels.

Un autre exemple fort analogue a été recueilli dans le service de M. Blache; c’est celui d’un garçon de treize ans, dont la mère et le frère étaient sujets à la même maladie. Des bulles s'élevaient sur diverses parties du corps, puis s'ouvrant, se séchaient et laissaient des cicatrices (?).

Sexæe.— Tant que les observations ont été peu nombreuses, il a été difficile de déterminer si l'un des sexes était plus disposé que l’autre à présenter le pemphigus chronique. Les quatre faits de Macbride furent recueillis sur des hommes, et les quatre de Reil sur des femmes ; puis il y eut alternative parmi les cas isolés. Cependant, M. Cazenave (*) s'est aperçu que dans cette distribution le sexe féminin l'emportait. Je suis arrivé au même resultat, puisque sur 23 individus, je trouve 15 femmes et 8 hommes.

En réunissant tous les faits que je connais, je constate que sur 72 individus il y avait 30 hommes et #2 femmes. Ainsi,

(*) Journal général, 1. XXX, p. 964.

(*) Mahieux; Moniteur des Hôpitaux, t. Il, p. 683.

HEBPÉTIDES. —— PEMPHIGUS CHRONIQUE. 519 le nombre de celles-ci l'emporte réellement, et c’est une circonstance digne d'attention, en ce qu'elle établit une nouvelle différence entre le pemphigus chronique et le pemphigus aigu, qui se montre le plus souvent chez les individus du sexe masculin.

Ages.—Le pemphigus chronique n’est pas l'apanage exclusif de la vieillesse. Les observations sont ainsi réparties relativement à l'âge :

7 individus avaient de 40 à 20 ans.

9 — 24 à 30 9 — 51 à 40 47 — 44 à 50 9 — 51 à 60 4 4 — 64 à 70 6 — 71 à 80 4 — 92 ans.

Il faut remarquer que la première moitié de la vie, c'est-àdire jusqu'à quarante ans, n'offre que 25 cas, landis que dans la seconde on en a compté #7, presque le double.

Constilulion, tempérament. — Peu de renseignements sont donnés sur l'état physique antérieur des malades. Plusieurs étaient faibles et d’un tempérament lymphatique. J'en ai vu qui paraissaient avoir été assez bien constitués et même robustes, Sachse a fait la même remarque (!).

Profession. — La plupart des malades que j'ai observés étaient des gens de la campagne, des cultivateurs. Il est veou en outre à l'hôpital un tailleur, une couturière, une servante.

Localilés d'où provenaient les malades. — Je n'ai vu qu'un malade venant de Bordeaux même. La plupart arrivaient des parties du département qui sont sablonneuses, marécageuses, et dont le terrain est analogue à celui des Landes. Quelques malades provenaient en outre des départements de la Dordogne, de la Charente-Inférieure et du Lot-et-Garonne.

Causes déterminantes. — On n'a que peu de données sur les causes qui font naître le pemphigus chronique. On a parlé

(1) P. 326. — Le jeune paysaa observé par De Lamothe était d’one constitution robaste.

de refroidissement subit (!), de commotions morales (3), de chagrins (*), de suppression des menstrues, de gêne et de trouble dans la circulation du sang (*). Ces circonstances se sont produites dans quelques cas isolés.

Causes pathologiques el spécifiques. — On a vu le pemphigus chronique se développer chez un sujet scrofuleux, chez un autre qui avail été goutteux |®). Il a succédé à des douleurs rhumatismales vagues (6), à des accès fébriles (”). IL s’est montré après des souffrances des viscères thoraciques ou abdomipaux ($); après la chlorose, des attaques d'hystérie, de catalepsie (?). Il a été précédé d'érysipèle, de varicelle (variété pempbhigoïde) (1°). Il est l’une des manifestations de la diathèse herpétique; ses analogies avec l'eczéma chronique confirment cette étiologie.

b. — Symptômes du pemphigus chronique. —— 4° Les premiers indices du pemphigus chronique consistent en une sensalion de démangeaison, de chaleur, et même de douleur, bientôt suivie de rougeur disséminée ou disposée par plaques diversement configurées. Celles-ci ont quelquefois l'aspect de l'érythème (!t) ou de l'urticaire (*?).

2 L’éruption bulleuse peut aussi apparaître tout à coup (!$). Quelquefois les bulles sont de prime-abord volumineuses ct distinctes; d'autres fois ce sont des vésicules petites, mais très-rapprochées, qui, en se développant, se confondent et forment de larges phlyctènes. Ces phlyctènes peuvent reposer

(*) Gilibert, p. 82.

(*) La morsare d'un chien fat suivie d'un pempbigus, au bout d’an temps assez long. (Mouton.) (*) Gilibert, p. 79.

(*) Rayer, p. 991. — Cazenave; Ga. des Hôpit., 1850, p. 510.

(#) Bidault de Villiers; Journal général, t. LIV, p. 27 et 28.

($) Asdrabali, Duchateaa.

(T) Bervdt, Gilbert.

(*) Chez trois malades de Reil.

(*) Frank, Schulre.

(3°) Voyez les remarques de M. Trousseau. Union méd., 1850, p. 479. ("f) Cazenave; Annales, 1. 1, p. 214.

(*?) 1bidem, 1. IV, p. 260.

(13) Asdrubali.

HERPÉTIDES. — PEMPHIGUS CHRONIQUE. 521 sur une base d'une coloration normale, ou sur une surface rouge, ou être entourées d'une auréole comme érysipélateuse. Leur forme est généralement arrondie, ovoïde; elles sont souvent aplaties. Quand deux bulles assez volumineuses se réunissent en une, celle-ci peut prendre une forme bilobée. Leur volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'un œuf de poule ou d'oie, ou même d'autruche (!). Quand les bulles sont solitaires, leur volume est plus considérable. Les bulles de médiocre grosseur affectent, par leur rapprochement, divers arrangements. Elles peuvent être disposées en corymbe, en anneaux. en guirlandes (?) ou en chapelets (°).

3° Le fluide contenu dans les bulles était ordinairement séreux, Clair, transparent, quelquefois un peu jaunâtre, d'autres fois sanguinolent. Il est iaodore, un peu acide; par la chaleur, il dégage une odeur d'acide acélique ; il pèse 4,018 (*).

Sa consistance varie; elle est plus ou moins visqueuse, semblable à celle du blanc d'œuf, et fait coller la cheinise aux téguments. Ce fluide était, dans quelques cas, assez abondant pour humecter en peu de temps un certain nombre de serviettes (°). Il paraissait d’autres fois épais, lactescent et même puriforme ().

La sérosité du pemphigus a été le sujet des recherches de Schulze, sous le rapport de ses propriétés chimiques et de sa composition. Ce fluide contient beaucoup d'albumine ; celle-ci se concrète par la chaleur, etc. Voici les résultats de l'analyse faite par cet observateur :

Eau................,... secs sscsssssssress 92,

Albumine et phosphates ...............,.......,.... 4,800 Matière extractive soluble dans alcool............... 0,650 Cholestérine. ......................,............. 0,260

Matière soluble dans l’eau analogue à la salive, et mucus 190

(*) Scherwin; Edinb. Journal, t. XVII, p. 58.

(*) Rayer; Maladies de la peau, t. 1, p. 284, Obs. XXVII. (#) Jacquemio.

(*) Sehalze, p. 96.

(5) Sachse, p. 331.

(®) Asdrabali.

522 MALABIES CUTANÉES CHRONIQUES.

4° Constamment, la matière exsudée se desséchant au-dessus des surfaces dépouillées d'épiderme, forme des croûtes ou squames d'un gris jaunâtre ou verdâtre, ou demi-transparentes, minces, larges et sèches. Elles ressemblent beaucoup à des lames épidermiques. On les voit se former avec une abondance étonnante. De Lamothe avait fait cette remarque. Je l'ai répétée plusieurs fois. On trouve tous les matins dans les draps uoe grande quantité de ces croûtes foliacées, qui se détachent pendant la nuit par les mouvements du malade.

Indépendamment de la sécrétion séreuse des bulles, il y a quelquefois une perspiration culanée très-abondante et générale (Gilbert).

5° Les malades éprouvent souvent des picotements, du prurit, de la douleur, qui les oblige à se remuer, à s’agiter. Quand les bulles se sont ouvertes, il s’y joint parfois un sentiment de chaleur et de cuisson. Ces sensations ne sont pas en raison de la rougeur du derme dénudé (!).

6° La rougeur est elle-même très-variable. Elle est quelquefois à peu près nulle. On voit des surfaces plus: ou moins larges, unies, lisses et un peu humides, qui semblent annoncer le retour immédiat de l'intégrité des téguments ; mais le lendemain, de nouvelles bulles et de nouvelles squames se sont formées et attestent que la maladie dure encore. D'ailleurs, le derme n'est que superficiellement lésé ; il n'est point aussi altéré que dans l’eczéma; il n'est pas ulcéré comme dans le rupia.

7° Commencée sur les membres, le tronc (*), la face, le scrotum (), etc., l'éruption se propage aux régions voisines. Quelquefois on a vu des bulles dans la bouche, sur la langue (#). On a trouvé des croûtes sur le cuir chevelu. Celui-ci est d’autres fois respecté (), ainsi que la paume des mains et la plante des pieds.

(‘) Sschse, p. 330.

(*) Meinbardt, p. 22.

(5) Willao, 1. 1, p. 548.

(*) Eckbout, Willau.

(5) Scherwin.

HERPÉTIDES. — PEMPHIGUS CHRONIQUE. 523

Une alopécie complète peut être la conséquence de l’extension du pemphigus. De Lamothe a noté cette circonstance, qui est loin d'être constante. Toutefois, j'ai vu les poils des parties sexuelles entièrement disparus quand le pemphigus avait atteint cette région.

Les ganglions lymphatiques peuvent s'affecter. Reil a vu chez ses malades les glandes axillaires engorgées.

8° Les membranes muqueuses s'irritent assez souvent pendant le cours du pemphigus. J'ai vu la toux et l'expectoration dénoter une bronchite, les douleurs abdominales et la diarrhée faire présumer l'existence d'une colite.

99 Généralement, il n’y a pas de fièvre; mais celle-ci peut se développer de temps à autre, quand l'exanthème fait quelques nouveaux progrès. Elle a présenté une exacerbation plus ou moins marquée le soir. Sa durée a été de plusieurs jours. Elle a parfois nécessité l'usage des anti-périodiques.

c. Variétés du pemphigus chronique. — 41° Dans quelques cas rares, il est très-circonscrit; tel est le pemphigus labial qu'a décrit M. Devergie, et qui offre beaucoup d'opiniâtreté (1). Il ne saurait étre confondu avec l'herpès labial ou avec un eczéma; sa longue durée, d’une part, et son origine bulleuse, de l'autre, préviennent toute incertitude. Les mouvements des lèvres pour la parole et pour la mastication réveillent incessamment l'éruption. Le pemphigus circonscrit peut aussi présenter la forme circinée (?). Généralement, il est irrégulier dans ses apparitions et ses extensions.

3° Il se borne quelquefois au tronc et ne se montre ni à la tête ni aux membres. Souvent il affecte les membres, surtout les membres inférieurs, où il peut être une suite de l’aclion des révulsifs (*).

# Le pemphigus est d'autres fois général. Les bulles confluentes produisent de larges squames. Le tronc, les membres,

(*) Union méd., t. 1, p. 152.

(*) Canuet; Thèses, 1855, n° 151, p. 49.

(3) Raver, p. 999.

524 MALAPIES CUTANÉES CHRONIQUES.

le cou, la face, en sont recouverts. Presque toujours les régions palmaire et plantaire, ainsi qu'une partie du cuir chevelu, sont exemptes de lésion. Tout le corps répand une odeur infecte. Cette affection est ordinairement très-grave et même mortelle. Elle a la plus grande analogie avec l’eczéma chronique général. Ce sont surtout les croûtes de la face qui présentent cette ressemblance par leur couleur jaune grisätre, leur épaisseur, leur consistance, leur forme, tandis que celles du tronc et des membres sont plus minces, plus larges, comme foliacées, quelquefois demi-transparentes, sèches et se détachant par larges lambeaux. Malgré ces différences, qui ne sont pas toujours très-tranchées, il m'aurait paru quelquefois très-difficile de distinguer l'eczéma du pemphigus, si je n'avais pris des renseignements exacts sur le mode de formation de l'exanthème. Or, les malades expliquaient très-clairement que l'éruption avait commencé par des ampoules larges, pleines d’un liquide clair, lésion qu'ils comparaient à une brûlure faite avec l'eau bouillante. Il arrivait aussi souvent que les points qui paraissaient guéris se recouvraient de nouvelles bulles, et alors le diagnostic du pemphigus acquérait une parfaite évidence.

5° Le pemphigus chronique peut alterner ou coïncider avec l’eczéma (!), avec l'herpès circiné (?), avec l’ecthyma, avec le psoriasis, avec le prurigo, etc. De là des complications et des variétés permettant d'établir sur le malade lui-même une sorte de diagnostic comparatif, et de rapporter à chacune de ces affections leurs caractères propres et distinclifs.

6° M. Devergie a décrit un pemphigus hémorrhagique, qu'il a observé chez une femme âgée de quarante-cinq ans, offrant des bulles pleines de saog, et en outre de; taches violacées et des ulcérations (°).

7° Le pemphigus chronique qui naît sous l'influence d'une lésion de l'innervation, présente un cachet particulier. Je ci-

() Obs. de Gilbert. — Obs. de M. Hardy.

(*) Rayer, p. 284.

(*) Maladies de la peau, p. 304.

HERPÉTIDES. — PEMPHIGUS CHRONIQUE. 525 terai comme exemple de cette variété l'observation de Schulze, dont voici le sommaire :

Une femme, âgée de vingt-six ans, mère de deux enfants, ayant eu des parents atleints d'aliénation mentale, affectée elle-même successivement de chlorose, d'aménorrhée, d'hémopiysie, éprouva des accès d'hystérie, de catalepsie et même de dérangement intellectuel. Puis survint, par invasions successives, un pemphigus étendu sur le tronc et sur les membres. La première apparition eut lieu le 28 septembre 1837, et dura jusqu’au 6 octobre. Il se manifesta de nouvelles éruptions : du 8 au 44 novembre, du 7 au 4 4, et du 23 au 27 décembre, du 3 au 7 janvier, du 24 mars au 40 avril, du 29 juin au 15 juillet. À chaque éruption, il y avait un malaise général, des vertiges, de la somnolence, des vomissements, des dourleurs le long du rachis; la malade éprouvait le sentiment de la boule hystérique, et de plus une chaleur brûlante à la peau; le pouls donnait 400 battements par minute, l'urine était rare et rouge; constipation opiniâtre. Alors apparaissaient sur la poitrine, sur les mamelles, etc., des bulles plus ou moins volumineuses, distinctes et confluentes.

Ce fait offre de l’analogie avec celui qu'a rapporté J.-P. Frank, et que j'ai précédemment cité (!). Chaque invasion nouvelle ressemblait à celle d'un pemphigus aigu; mais ces attaques successives constituaient, par leur ensemble, une maladie chronique dont la forme spéciale caractérise une variété parfaiteinent distincte.

d.— Marche, terminaisons du pemphigus chronique, — Le pemphigus chronique présente dans son cours des aggravations et des diminutions. Ces vicissitudes ne sont pas subordonnées aux saisons, Car on a vu tantôt la guérison ou l'amélioration (3), tantôt la reproduction de la maladie avoir lieu pendant l'été (*).

Quelquefois ces variations coïncident avec des dérange-

(!) T. IV, p. 727.

(2) Seherwin.

(*) Rayer, Obs. p. 991.

ments plus ou moins graves des organes intérieurs, surtout chez les sujets antérieurement atteints de rhumatisme, de goutte, d'asthme, etc. (Duchateau).

Divers observaleurs ont noté avec beaucoup de détails le développement progressif et les diverses phases de la maladie.

Le pemphigus chronique s'entretient par des éruptions successives de bulles; celles-ci semblent avoir une durée déterminée, que Reil porte à trois ou quatre semaines. Il m'a paru difficile de fixer des périodes bien précises, parce que les squames se reproduisent presque indéfiniment sur les surfaces qui ont été dépouillées de leur épiderme. Toutefois, après un temps variable, les nouvelles lamelles deviennent de plus en plus minces et la peau semble reprendre son état normal. Mais bientôt des vésicules apparaissent sur ces points, et la maladie . recommence. Elle peut durer ainsi plusieurs années, soit d'une manière continue, soit après quelques mois, soit après quelques années de suspension ou de guérison apparente.

Les récidives ne sont pas rares. Le malade de Feichtmayr avait eu une première atteinte de pemphigus pendant trois mois, Cinq ans auparavant.

Une femme, âgée de cinquante-trois ans, admise à l'hÔpital pour un pemphigus chronique, au mois de mai 4844, avait eu la même maladie l'année précédente.

L'un des malades de Willan parut rétabli pendant dix mois.

Le fait suivant présente l'exemple de deux interruptions ayant duré, la première trois mois, et la seconde quatre ans.

Ir OssEnvaTION. — Marie Gou.….., âgée de vingt ans, de Saint-Morillon (Gironde), d’une assez bonne constitution, d'un tempérament lymphatique, a toujours été occupée aux travaux des champs. Elle jouissait d'une assez bonne santé et n'était pas encore réglée lorsque, dans le mois de février 4850, il sc manifesta sur la face des vésicules contenant un liquide séreux jaunûtre, puis des croûtes assez épaisses. Celte éruption s’élendit au tronc et aux membres, formant des bulles nombreuses.

Elle entre à l'hôpital le f4 mai; on remarque sur la face des croûtes d’un jaune pâle légèrement verdâtre recouvrant des surfaces humides; sur la poitrine, de larges plaques d’une teinte rosée en partie recouvertes de squames; sur les membres, d’autres surfaces moins étendues

HERPÉTIDES. — PEMPHIGUS CHRONIQUE. 527

et laissant entre elles des parties de peau saines, mais parsemées de quelques bulles de différentes grandeurs. De toutes ces surfaces suinte un liquide qui tache et empèse le linge. Pas de symptômes fournis par l'appareil digestif; pouls normal. Le traitement a consisté dans l'usage de la tisane de douce-amère et des bains sulfureux. Vers le milieu de juin, les croûtes de la face avaient disparu. À la fin de juillet, la peau avait repris son état normal à la face et au tronc, mais il se développait encore quelques bulles sur les membres. Le 15 août, la malade sort guérie. Elle rentre le 5 décembre de la même annéc. Le pemphigus a reparu sur les membres inférieurs, principalement aux malléoles et aux genoux. Un liquide séreux s’en écoule. L'appétit est bon, le pouls est un peu fréquent. { Tisane de douce-amère, pilules avec extrait de fumeterre, calomel et soufre doré d’antimoine.) Le 46, des builes s'élèvent sur les avant-bras; les parties affectées se recouvrent de squames, que l’on humecte avec de l'huile de cade. Les bains sulfureux sont repris pendant le mois de mars. Dès les premiers jours d'avril, l’éruption a disparu. Un cautère est établi à une cuisse. La malade sort de nouveau guérie le 25 avril 1854.

Cette jeune fille a joui d’une bonne santé pendant quatre ans: la menstrualion s’est établie avec régularité; mais dans le mois de novembre 1855 le pemphigus a reparu. Des taches rouges avec démangeaison plus ou moins vive précédaient la formation des bulles, qui étaient largé et bientôt remplacées par des croûtes d’un gris jaunâtre ou verdâtre. L'éruption s'est étendue sur la face, le cou, le tronc et les membres, ne laissant de libre qu'une partie des pieds, des mains et du cuir chevelu. C’est dans cet état que Marie G., alors âgée de vingt-cinq ans, s'est présentée à l'hôpital, pour la troisième fois, le 24 janvier 1856. Elle était sans fièvre, la peau avait sa chaleur normale, les diverses fonctions s’exécutaient bien. Les bulles, en très-grand nombre sur le thorax et presque confluentes, étaient, à des périodes diverses, les unes encore entières, d’auires avec des lambeaux d'épiderme, et plusieurs entièrement dépouillées ou recouvertes de squames larges, minces, foliacées, jaunâtres, demi-transparentes. Quelques-unes étaient brunes et teintes d'un peu de sang, que le frottement avait fait couler. La malade ressentait de la chaleur et de la démangeaison sur ces diverses surfaces. Les bulles se mullipliaient presque à vue d'œil sur les membres ; elles étaient rapprochées et la plupart confluentes.

Cette maladie offrit quelques vicissitudes jusqu’au mois d'août, sous l'influence des applications de collodion et de perchlorure de fer, de glycérine et de tannin, de l'usage interne de l'extrait d’aconit napel, des bains ä:calins et amidonnés, puis sulfureux. Le mélange de glycérine et d'oxyde de zinc parut préférable aux autres topiques.

Dans le mois d'août, il survint de la diarrhée, de la toux, le pouls

donnait généralement 80 à 100. Le traitement du pemphigue fut suspendu. Le 12 septembre, la malade se plaignit d’une douleur au côté droit ; la toux, la fièvre, devinrent plus intenses; les phénomènes d'une pleurésie se manifestèrent et ne purent être enrayés, l'état de faiblesse de la malade interdisant les émissions sanguines, le pemphigus en pleine vigueur formant Ja plus large révulsion qu'on pût souhaiter, Ja diarrhée et l'irritation des voies digestives s’opposant à l'emploi des moyens intérieurs actifs. Cette fille mourut le 17 septembre.

La nécropsie permit de constater une roideur générale du corps, l'extrême pâleur de la peau, couverte de squames larges et minces. Le derme n'était ni épaissi, ni induré; il était plutôt aminci. Il existait une infiltration sous-arachnoïdienne très-prononcée ; il y avait aussi un peu de sérosité dans les ventricules latéraux. Le poumon gauche était sain, le droit affaissé sous une fausse membrane extrêmement épaisse, double, et Jaissant entre ses lames un espace renfermant ün fluide séreux. Le cœur est mou, peu développé. Le foie est volumineux; il pèse 4,480 grammes, mais son tissu paraît normal. Sa surfacc offre des granulations appartenant au péritoine. Les voies digestives offrent de dis- {ance en distance des vaisseaux injectés et des surfaces rouges, recouvertes d'un mucus épais jaune verdâtre.

Le pemphigus peut se terminer par la guérison; mais les faits précédents prouvent qu'on ne doit pas se hâter de regarder cette heureuse terminaison comme définitive.

Après la dessiccation des bulles et la chute des croûtes, la peau conserve une assez grande sensibilité (f).

Koenig dit qu'une femme, après la guérison du pemphigus, rendit par la bouche de nombreuses pierres (?). Ce fait manque de détails et n’a pas l'authenticité voulue pour étre admis.

Le pemphigus, suriout quand il est général, est toujours grave; il l'est surtout quand des ulcérations étendues, des lésions nerveuses (paralysie, folie) (*) ou phlegmasiques, un état fébrile habituel, se joignent à lui.

La mort a été la conséquence des progrès de la maladie elle-même ou de ses complications. La pneumonie, l'hydrothorax, ont amené une mort rapide ().

(*) Reil, p. 151.

(*) Colleet. acad., part. étrang., t. I, p. 526.

(3) Royer, p. 399.

(‘) Meinhardt. — Cazenate ; Annales, {. Il, p. 339. — Gilibert, p. 79.

HERPÉTIDES. — PEMPHIGUS CHRONIQUE. 529

J'ai vu une pleurésie avec épanchement considérable, produire le même résultat chez deux femmes, l'une âgée de quarante-huit ans, l'autre de soixante-deux.

Chez une autre femme, âgée de cinquante-deux ans, la principale lésion anatomique consistait en une infiltration sousarachnoïdienne presque générale et une opacité de l’arachnoïde formant une assez large plaque sur les côtés du sinus longitudinal. Cette femme avait éprouvé de très-fortes démangeaisons, s'était écorché les jambes et la face; les paupières étaient enflammées ; une vive excitation s'était manifestée dans le système nerveux. Le pouls était devenu extrêmement fréquent.

L'ascite a été observée comme complication grave du pemphigus (.

Le foie a été trouvé, chez quelques malades, volumineux, friable, parsemé de granulations jaunes et rouges, ou petit, gras, brun, sans consistance dans quelques-unes de ses parties (*). |

J'ai rencontré chez une vieille femme atteinte de pemphigus chronique, le foie, de volume ordinaire, parsemé de tumeurs considérables à kystes fibreux et même osseux, contenant des matières de natures diverses (°).

Le pemphigus marche plus vite vers une terminaison funeste quand une cause de débilitation vient ajouter à sa gravité propre. Telle est la diarrhée. Cette complication n’est pas toujours l'indice d'une lésion organique, ni même d'une phlegmasie prononcée du gros intestin. Dans un cas rapporté par M. Devergie, l'intestin n'offrait pas même de rougeur (#).

Le pemphigus chronique général fait périr quelquefois par suite de larges et profondes eschares du sacrum. Il peut n'of-

() Gitibert, p. 60. — Cazenave; Annales des maladies de La peau, t. 11, p. 80.

(*) Coremsre; annales, t. 1, p. 908. Vésicule petite, veine-porte irès-engorgée. — Ibid., t. 11, p. 80, p. 214. Calcul dans la résicale.

(*) Voyez la description de cette altération dans le Journal de Médecine de Bordeaux, 1856, p. 339.

(*) Maladies de lo peau, p. 808.

ve Vol. | 34

frir pendant la vie ou après la mort aucune lésion susceptible de rendre compte de cette terminaison funeste.

Du reste, les altérations de la peau, au point de vue anatomique, n'offrent dans le pemphigus rien de remarquable. On ne distingue généralement ni érosion, ni épaississement considérable. J'ai vu plutôt le derme aminci, mais moins souple que dans l’état normal, et ayant sa surface lisse, pâle et sèche ou humide. En quelques points seulement, il existait des excoriations, sur lesquelles des croûtes épaisses, d'un gris jaunâtre, étaient comme enchâssées et retenues.

e. — Traitement du pemphigus chronique. — Lorsque le pemphigus est très-étendu, ce qui est la circonstance la plus ordinaire, les soins hygiéniques sont de première nécessité. La propreté la plus grande doit être entretenue autour du malade. Son régime sera analeptique sans être excilant.

Les médicaments internes sont pris principalement dans la classe des toniques. La tisane de sapouaire, l’infusion et l'extrait mou de quinquina ont été souvent employés, et je les ai trouvés utiles. Lorsque des accès fébriles se sont manifestés avec quelque régularité, le sulfate de quinine les a combattus avec succès.

J'ai aussi mis en usage les pilules asiatiques, qui souvent p'ont pu être continuées.

Il y a eu parfois de la constipation, que j'ai combattue avec de petites doses d'huile de ricin, plus souvent de la diarrhée, qui a résisté à l’opium, au diascordium, au ratanhia.

Parmi les moyens externes, il faut placer en première ligne les bains. J'ai prescrit d'abord ceux de décoction de son; quelquefois on a ajouté du sous-carbonate de soude, plus souvent du sulfure de potassium. |

J'ai constaté l'effet parfois trop excitant de ces bains. Ils ont provoqué de la chaleur, de la fréquence du pouls, de la soif. Il a fallu les ajourner.

Il m'a semblé que le sulfure de calcium était moins excitant. Ce genre de bains sulfureux a produit de très-bons ré-

HERPÉTIDES. — PRMPHIGUS CHRONIQUE. 631 sultats chez plusieurs sujets. J'ai essayé les bains de guano; je ne leur ai reconnu aucune efficacité spéciale. Les bains de suie n'ont pas eu de résultats plus décisifs.

Quant aux moyens locaux, ils sont relatifs à l’état des parties affectées. Lorsque des vésicules se forment, il ne faut point les ouvrir; aucun soulagement ne suit l'issue du liquide qu'elles renferment, ainsi que Reil en a fait la remarque (!).

Lorsque les surfaces sont rouges, ou si des croûtes épaisses et adhérentes les recouvrent, on y applique de larges cataplasmes de riz. Je me suis aussi servi de glycérine pour ramollir et détacher les squames.

La glycérine, unie à l'huile de cade, a semblé réussir assez bien. Je l'ai prescrite aussi comme excipient de l'oxyde de zinc (glycérine, 40; oxyde de zinc, 20). Cet oxyde a été souvent employé seul. Il diminue rapidement la rougeur et le suintement des surfaces malades.

Le lannin a été prescrit avec la glycérine sans avantage marqué. Il en a été de même du perchlorure de fer, que j'ai essayé et auquel j'ai bientôt renoncé.

Voici, du reste, quelques faits qui serviront à donner de nouveaux délails concernant le traitement.

Ile Oss. — Pierre À, âgé de quarante-huit ans, de Beaurech {Gironde ), de constitution assez forte, éprouva, il y a trois ans, sur les diverses parties du corps, sans cause connue, une éruption consistant en de larges soulèvements de l'épiderme, renfermant de la gérosité, qui s’écoulait bientôt, et formait sur le derme dénudé des pellicules qui se renouvelaient chaque jour. On donna, à la clinique interne, des bains sulfureux, et après un traitement qui dura six mois, la maladie disparut. Mais plusieurs mois après, le pemphigus reparut, et le malade entra dans un autre service, où, indépendamment des bains sulfureux, on administra ceux de guano, qui furent sans effet. Le malade, après être resté deux ans à suivre divers traitements infructueux, sortit encore de l'hôpital, où il rentra le 24 juin 4835, et fut placé pour la seconde fois à la clinique interne.

On observait sur toutes les parties du corps des squames larges, minces, jaunâires, au-dessous desquelles paraissait le derme dénudé,

rouge et humide. Dans quelques points existaient des bulles larges el aplaties, contenant un fluide séreux. Il y avait aux deux jambes des excoriations assez profondes. Langue normale, appétit conservé, selles ordinaires, pouls fréquent (104), plein; chaleur de la peau peu élevée. Percussion thoracique donnant un son normal. Cœur, battements réguliers sans bruit spécial.

Le traitement consista en pilules asiatiques. tisane de douce-amère, laitage, bains gélatineux. 5 juillet, les bulles ne se reproduisent plus avec la même fréquence, sécheresse plus grande de la peau. 11, légère diarrhée. (Tisane de riz, infusion de quinquina, bains légèrement sulfureux.) 20, pas de diarrhée; desséchement successif de la peau, que tapissent encore des croûtes minces. Le maiade veut sortir le 50. Son état est satisfaisant. |

IIIe Oss. — Batanchon, âgé de quarante-huit ans, de Belin, laboureur, de tempérament Jlymphatico-sanguin, ayant eu les fièvres intermitlentes à l’âge de vingt-cinq ans, s'aperçat, il y a un an et demi, de l'apparition sur Îa partie antérieure du thorax d’une plaque rouge arrondie, de 4 à 5 centimètres de diamètre, qui rendit de la sérosité et se couvrit d’une croûte. Une éruption analogue ne tarda pas à se former sur le reste du tronc et sur les membres. On fit prendre des bains sulfureux et alcalins, et de plus une solution arsenicale. La maladie ayant persisté, B... se présenta à l'hôpital le 40 janvier 1856. Face colorée, pouls normal, langue naturelle, appétit conservé, selles régu- ‘ lières. Toute la surface du corps est recouverte de: larges lamelles épidermiques, minces, demi-transparentes, d’un blanc jaunâtre, se détachant facilement et laissant voir le derme rouge et humide. La sérusité qu’exhale la peau empèse le linge et le tache. Les bras et les mains ne présentent que peu de croûtes. On remarque dans les paumes des mains des vestiges de bulles qui sont desséchées. Sur la face, les croùtes sont moins grandes, plus épaisses et plus sèches. Les paupières sont à peu près complétement dégarnies de cils; leur bord libre est rouge et douloureux. Le lit est parsemé de larges squames épidermiques. { Bains d'eau de son, puis bains gélatineux, amidon pour saupoudrer les surfaces excoriées, tisane de saponaire, pilules avec extrait de ménianthe et de fumeterre et soufre doré d'antimoine.) Ces moyens sont continués pendant plusieurs jours. |

Le 20, je fais oindre un côté du corps avec l’huile de cade, et l'autre avec la glycérine; on remarque sur ce dernier que-la peau se nettoie mieux, et sur le premier une vive démangeaison, de la rougeur et une exsudation plus abondante. Je fais remplacer l'huile de cade par un mélange de glycérine et d'oxyde de zinc. Le malade est soulagé ; puis on essaie un mélange de collodion et d'oxyde de zinc; il en résulte

HERPÉTIDES. — PRMPHIGUS CHRONIQUE. 533

une vive douleur. Le collodion est employé avec le perchlorure de fer. L'excitation est plus vive; il survient des accès de fièvre, qui se rénétent chaque jour. ( Potion avec sulfate de quinine, 0,50, et extrait mou de quinquina, 2.) Les accès diminuent et disparaissent. Plusieurs des surfaces qui avaient reçu le contact du perchlorure de fer et du collodion sont à peu près saines. La peau du nez, d'une grande partie de la cuisse gauche, est dans l’état normal. 4°" mars, il y a eu de la fièvre la nuit précédente. Le malade s'était fortement gratté; le membre inférieur droit est très-rouge. Les draps sont tachés par une exsudation abondante. { Embrocation sur les surfaces excoriées avec glycérine 30 grammes, et tannin 3 grammes; en outre, calomel et oxyde de zinc pour saupoudrer quelques-uns des points les plus irrités; bains avec le sulfure de calcium.) 24 mars, de nouvelles bulles se forment sur l’articulation tibio-tarsienne gauche. Le traitement est suspendu pendant quelques jours. 40 avril, les accès de fièvre ont reparu, le sulfate de quinine est administré de nouveau. Diminution de la fièvre. L'épiderme se détache par lames minces et larges, mais moins nombreuses, et l'exsudation a diminué. La glycérine et l’'oxyde de zinc sont employés, etn'irritent nullement. 45, l'épiderme paralt se reformer d’une manière plus normale. (Bains d'eau de son, poudre de calomel et d'oxyde de zinc sur quelques points excoriés.) 27, les croûtes de la partie inférieure de l’abdomen ont entrainé la chute des poils du pubis. 50 avril, bains de décoction de suie. 1°" mai, picotement pénible sur tout le corps, mais moins d'exsudation. 5 mai, bains avec le sulfure de calcium. 4, la rougeur a beaucoup diminué; 8, elle a disparu. (Continuation des bains légèrement sulfureux.) 50 juin, les croûtes de la presque totalité’ du corps sont tombées, la peau se montre avec sa couleur normale. 5 juillet, légère diarrhée. (Tisane de riz, continuation des bains sulfureux.) 3 août, le malade sort guéri. Il ne s’est pas reproduit de bulles depuis plusieurs jours; il ne reste que quelques croûtes trèsminces.

IVe Oss. — Pierre F..., âgé de quarante-neuf ans, du département de la Dordogne, domicilié à Coutras {Gironde}, vigneron, sujet à des affections rhumatismales, avait vu depuis environ sept mois se former sur Jes jambes des bulles qui avaient successivement gagné le reste des membres, puis le tronc et la face. Ces bulles, de grosseur variable, ressemblaient à celles qu'aurait pu produire le contact de l'eau bouillante ; en outre, il s'était formé des croûtes minces d'un blanc grisâtre, recouvrant une peau rouge et humide, mais unie el sans apparence d’ulcération. Une démangeaison assez vive obligeait le malade à frotter alternativement les diverses parties affectées. Du 29 février 4856, date de l'entrée à l'hôpital, au 21 mars, époque de sa sortie, ce malade a

été soumis à l'emploi de la tisane de saponaire, des bains d’eau de son, des bains de sulfure de calcium et d’un mélange de glycérine et d'huile de cade. Quelques bulles nouvelles ont apparu de loin en loin, puis il ne s’en est plus formé; les croûtes se sont détachées, et le malade a pu sortir guéri.

Ve Oss. — Jeanne J..., âgée de quarante-trois ans, de Saint-Selve Gironde}, aubergiste. à Saint-Vincent-de-Pertignac, canton de Pujol, mariée et mère de trois enfants, de stature moyenne, d'assez forte constitution et d’un tempérament sanguin, avait logé pendant quatre ans dans une chambre humide; mais son régime était assez bon. Ses règles élaient supprimées depuis deux mois. Elle avait eu, il y a trois ans, une névrailgie sciatique ; elle a éprouvé de vifs chagrins.

En juin 4856, sans cause appréciable, et après quelques jours de maladie suivis d'une lassitude générale, cette femme vit se former sur la face antérieure des deux avant-bras de petites taches circulaires, d'un rose vif, qui s'élargirent peu à peu, et furent remplacées par des bulles d'une teinte opaline. Il en apparut de semblables à la jambe droite. Ces bulles disparurent au bout de quelques jours, et ne se reproduisirent qu'après plusieurs mois, c’est-à-dire en décembre. Les bulles furent plus nombreuses qu'à la première invasion, elles avaient de 2 à 4 centimètres de largeur, et étaient le siége d’une très-vive démangeaison. Le liquide qui provensit des surfaces dénudées était d’un jaune citron transparent. Des croûtes minces d'aspect épidermique recouvraient le derme. Les bulles envahirent avec rapidité les membres supérieurs et inférieurs. Un bain avec la décoction d'écorce de chène, de l’alun et de Ja cendre, fut administré, et dès le lendemain l'épiderme se détacha par larges lambeaux sur tous les points malades. Les parties du corps dont l'épiderme n'avait pas été soulevé par des bulles furent ellesmêmes le siége d’une exfoliation très-marquée. La malade assure que son corps paraissait avoir subi l’action de l'eau bouillante. Il n'y eu ensuite aucune exsudation.

La malade fut portée à l'hôpital le 45 juin 4857. Point de lésions dans les organes circulatoires, respiratoires et digestifs ; mais soif vive. La surface du corps est couverte de lamelles larges, minces, foliacées. Le derme est rougeâtre et humide; les croûtes de la face sont petites, plus ou moins épaisses, grisâtres, adhérentes, et assez semblables à celles de l’eczéma. (Bains d'eau de son; tisane de saponaïire ; glycérine, 40 grammes, avec oxyde de zinc, 40 grammes. Pour aliments : pain et lait.) 27, amélioration notable; les lamelles épidermiques se détachent activement et ne se reproduisent qu’en certaines parties. Continuation des autres moyens. La malade quitte l’hôpital le 5 juillet dans un état très-satisfaisant. Elle n’y est pas revenue.

HERRPÉTIDES. — RUPIA. 635