I. - SmrTMES PRÉSENTES PAR LE CŒUR CT SES ARREKS

m. — BxMMeM ém la ré«leM préMHItole. -— On met à découvert la région précordiale, et on observe si le sternum ou les côtes n'offrent pas dans leur conformation quelques changements notables.

Ces 08 ont plus souvent qu'on ne le suppose une conformation vicieuse. J*ai constaté la dépression du sternum un grand nombre de fois ; souvent aussi , cet os forme une saillie marquée.

La région précordiale présente dans certains cas une voussure plus manifeste à gauche qu'à droite. Pour obtenir une

(*) ù$ U ruvtmim « d$ VdmtmdUtion tmbinétê ^imwilifliofy pirwMitoiy , «port pw M. Roger. {Vnicn médieaU, 1850» p. 294.) — Voyes aussi ose Analyse par M. Bllol. (Jovmol de Médecine de Bardeaux, 1850, p. 441.)

<*) «164. iapér. sir VâmcuUatUm arfi/letcUe. (JtovM méd., Itt8, 1. 1, p. 887.)

410 GBNteALITÉS DB LA PATHOLOGIE.

mesure de rélévation de cette région, M. Andry a imaginé un instrument nommé cyrtomètre (xuproç, courbe; fUTpov, mesure), dont Tusage ne s*est pas répandu (^). La vue, en effet, suffit pour donner une idée de cette saillie.

L'œii distingue aussi sur les poitrines maigres les battements du cœur , entre les cinquième et sixième côtes ou dans d'autres espaces intercostaux.

II est essentiel , pour mieux juger du siège précis , de Tintensité et de la fréquence des battements du cœur , d'appliquer largement la main sur les points du thorax auxquels cet organe correspond : on sent souvent un choc plus ou moins violent, des trémoussements, des pa/pt/a/ioM irrégulières. D'autres fois , c'est un frémissement fort distinct.

L'oreille perçoit, même à distance dans quelques cas, la violente contraction des ventricules du cœur.

». — rere«Mil«B de la wégÈmm préeM^lale. — ' Dans l'état normal , la région du cœur donne un son plus ou moins mat. Cette matité varie beaucoup selon les sujeto. Dans l'état morbide, elle est plus variable encore. Elle peut s'étendre à plusieurs centimètres au delà de ses limites ordinaires. H est bien de constater ces changements avec exactitude.

D'autres fois, au lieu de la matité normale, on observe de la sonorité; il est nécessaire d'en tenir compte.

«. ^ AMMBltotlM «• la ré^toa rrée«v«Uile« — - L'appUcatlOU

de l'auscultation à l'examen des symptômes fournis par le cœur, a donné lieu à la découverte de phénomènes extrêmement intéressants. Il est à regretter que ces recherches si utiles aient aussi fait éclore , pour rendre compte des bruits entendus, un si grand nombre d'explications hypothétiques , auxquelles on me permettra de ne pas m'arréter.

Ce genre d'examen du cœur offre de grandes difficultés

(*) MaférkMi, t. m, p. 176.

STMPTOMBS DES MALADËMS. 41 1

et exige quelques précautions. U faut que le malade soit depuis un certain temps en repos, et quil ne soit pas ému. On ausculte avec Toreille nue ; il vaut mieux quelquefois se servir du stéthoscope , qui limite plus exactement le siège des bruits entendus.

(a). Avant d'étudier ces bruits modifiés par l'état pathologique , il faut les observer avec soin dans l'état physiolo* gique.

Or , l'application médiate on immédiate de l'oreille sur la région précordiale fait entendre deux bruits distincts.

Le premier est le plus sourd , le plus long, le plus fort; U coïncide avec le choc de la pointe du cœur contre la paroi thoracique ; il est plus vivement entendu du côté du sommet que vers la base du cœur ; aussi , le nomme-t-on quelquefois inférieur. Il coïncide avec la systole des ventricules et avec les pulsations artérielles.

Le deuxième bruit est plus clair et plus court que le précédent; distinct auniessus et en dedans du mamelon gauche, vi&^à-vis l'articulation de la troisième côte avec le sternum , il accompagne Ift diastole des ventricules et la contraction des oreillettes.

On pourrait appeler le premier bruit sysiolique^ et le deuxième diastolique ; celui-ci auriculaire , celui-là ven^rtcu/otre.

Entre le premier et le deuxième bruit , il n'existe qu'un trèscourt intervalle; entre le deuxième et le premier, le moment de repos ou de silence est plus sensible.

On a formé du premier bruit et du premier silence , le pre« mier temps de l'action du cœur, et du deuxième bruit et du deuxième silence, le second temps.

(b). Les bruits du cœur ont été examinés dans leur siège et leur étendue , leur intensité , leur timbre et leur rhythme. Sous ces divers points de vue , ils peuvent offiir des modifications plus ou moins remarquables.

4^ Lorsque le cœur est refoulé vers l'un ou l'autre côté du thorax , l'auscoltatioii fait connaître ces déplacemeats et limite

m GÉHÉftAUTÉS DB LA PATHOLOflIB.

exaclemeDt retendue des battements. Ceux-ci peuvent se faire entendre là où le cœur lui-même ne parvient pas^ mais àa son choc va retentir. D'autres fois les bruits du cœur ne sont distingués que dans un espace très-étroit.

Il est toujours bien de préciser les points où les bmks sont le plus distincts. Ainsi , quelquefois c*est vers le mamelon , d'autres fois près de l'appendice xiphoïde. On attribue les premiers au cœur gauche , et les deuxièmes au cœur droit.

2^ L'intensité de ces bruits varie beaucoup; en général, ils sont en raison directe du volume du cœur » et inverse de l'épaisseur des parois thoraciques.

Le choc plus ou moins vif de la pointe du cœur ajoute an premier bruit et lui donne un certain éclat.

D'autres fois ce bruit est sourd, peu sensible, mal frappé.

3^ Le timbre des bruits du cœur présente encore quelques variétés. Ils sont secs, comme parcheminés, voilés, comme enroués, ou ils font entendre une sorte de claquement, ou bien ils sont clairs et comme argentins, et rappellent le son métallique. On a désigné ces derniers bruits sous les noms de cliqtAelis métallique (Laennec) , tintement auriculiMnétallique ( Filhos) , ou plus simplement bruit métalliqi^ (Barth , Roger et Ândry). Il faut bien éviter la confusion d'idées que ce dernier mot peut entraîner.

4® Le rhythme des bruits du cœur comprend le nombre de ces bruits en un temps donné , c'est-à-dire leur fréquence ; en outre , leur régularité , la longoeur des intervalles qui les séparent, l'absence ou la répétition de l'un des temps. De là , quelques remarques importantes.

Les battements du cœur se font entendre environ soixante fois par minute , ce qui donne cent vingt bruits dans le môme espace de temps. Ce nombre peut être augmenté ou diminué avec plus ou moins de régularité.

Ces battements s'exéeotant d'une manière irrégulière, donnent des bruits saccadés et inégaux.

Quelquefois une pulsation manque à l'artère , comme un bruit au cœur ; c'est ce qu'on nomme intermittence. Il est des

SnmNNKBS DBS lULABIKft. 413

cas où cette intermittence n'est qu'incomplète ; on a senti une faible impulsion « comme manquée, et qui reprend sur le champ. C'est ce que M. Bouillaud appelle tin fauœ pas du cœur.

Souvent un des bruits du cœur se prolonge , ou Tintervalle qui le sépare du suivant cesse d'être distinct ; alors, au lieu des deux bruits normaux , on n'en entend qu'un seul.

D'autres fois l'inverse a lieu; on entend (rot «ou quatre bruits. Cette répétition est plus commune pour le second bruit que pour le premier. Ce sont des bruits comme supplémentaires, qui font présumer qu'un obstacle quelconque nécessite une double contraction , soit des oreillettes, soit des ventricules, ou peutp^tre que la contraction de ces derniers a cessé d'être isochrone.

(c). Les bruits du cœur peuvent être remplacés ou aocompagnés par d'autres sons très-perceptibles et constituant des symptAmes fort remarquables : ce sont surtout les bruits de souffle ou de soufflet , comme les nommait Laennec.

Le bruit de souiOe est tantôt douœ, moelleux, léger; tantôt rude, comme raboteux, imitant le bruit de la râpe, de la lime, de la scie.

Avec ces derniers coïncide quelquefois le frémissement appelé cataire , parcequ'il ressemble à l'espèce de râle que fait entendre le chat qu'on caresse (') «

Le souffle peut remplacer le premier ou le deuxième bruit du cœur. Cette distinction est très-importante.

Un souffle qui se fait entendre immédiatement avant le premier bruit , est appelé présystolique (^).

Quelquefois, le souffle accompagne les deux temps » qu'un seul bruit remplace et confond.

Il est toujours nécessaire de bien déterminer les lieux oii les souffles sont perçus le plus distinctement.

(d). Le cœur peut faire entendre divers autres bruits anormaux imitant le roucoulement de la tourterelle, le sifflement,

(*) LamBêc, oweuKalioii; t. Ul, p. ISS

{*) EtproMloo «plajée ptr H. Geadrio, aatrement ioicrprètée par H. FmtcI. lâréhiveê, i^tMCf t. 1, p. 1.)

414 GiNilAUTÉfl DB LÀ FATH0L06IB.

le piaulement d'autres animaux. Quelquefois on a noté des espèces de chants ou sans musteouo) déjà observés par Laen* nec.

(e). Ce sont, dans d'autres cas, des bruits de gargouillement , ou de clapotement , ou de fluctuation , ou des bruits comparés aux battements des ailes du moulin à eau {^).

(f). Enfin , on en a remarqué d'autres, nommés bruits de frottement , qu'on a attribués à un état morbide du péricarde , et que pour ce motif on a plus spécialement appelés bruits de frottement péricar digue ou périphérique. Ces bruits, selon leurs degrés , sont un simple frôlement , ou un raclement , ou un frottement rude, ou un craquement, ou un bruit de cuir neuf. Us peuvent s'accompagner d'une sorte de frémissement vibror taire* Us donnent la sensation du passage rapide et réitéré de deux surfaces inégales ou rugueuses qui se meuvent en sens inverse. Us sont toujours plus prononcés dans la systole que dans la diastole.

Ces bruits de frottement ont souvent beaucoup de ressem* blance avec les souffles râpeux. U faut, pour les distinguer, avoir égard à leur siège. Tai observé que les premiers sont plus marqués vers la pointe du cœur , et semblent toujours plus superficiels que les seconds.