ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 48S

3® L'examen des organes après la mort se nomme autopsie cadavérique (*) , ou nécroscopie , ou nécrotomie ei mieux né~ cropsie; il doit être complet, c'est-à-dire s'étendre à toutes les parties. Ce n'est que dans les circonstances où le siège du mal est parfaitement déterminé , qu'on peut borner là ses recherches. Mais il est toujours mieux de comprendre dans cet examen toutes les régions. On découvre ainsi très-souvent des altérations qu'on n'avait pas supposées pendant la vie.

4® L'examen successif des diverses parties se fait avec des précautions et selon des procédés qu'enseigne la fréquentation des amphithéâtres.

La tête , qu'on sciait autrefois , doit être ouverte par la brisure circulaire du crâne au moyen du marteau de Bichat. Les os tendres des jeunes sujets sont divisés avec de forts ciseaux (^).

La dure-mère, incisée le long du sinus longitudinal des deux côtés, et la faux détachée , le cerveau est examiné couche par couche ; sa base est enlevée avec le cervelet , le mésocéphale et le bulbe rachidien, pour en observer tous les points.

Le canal vertébral est ouvert au moyen de la double scie ou rachitome de M. Amussat.

Les .viscères thoraciques et abdominaux sont mis à nu par une large incision ovalaire ; les côtes sont coupées sur la trace même de cette incision par un instrument analogue à celui que les horticulteurs nomment sécateur , et qu'à l'amphithéâtre on appelle costotome.

Des précautions sont nécessaires quand des liquides sont épanchés dans une cavité. On doil»Ies recueillir. Un soin plus attentif est exigé , si l'on soupçonne la présence de gaz qu'il

da gaz bydrogèDe niftirè coDteDo dsns le colon. Ce gai colore en ooir les organes qni contiennent beaucoop de sanr.

<}) Chanssier a Jadirleosement fritiqué l'emploi do mot autopsie, qnl ne signifie antre chose qne voir tùi-wiém», (Diet. des 8e. m/dieales, t. II , p. 468. ) Il ne peal être employé pour désigner l'examen dont il s'agit ici, qo'rn y joignant Tadjectir ctulavérique.

(*) Voyex les utiles conseils donnés par M. Lallemand; tettrtf médieaUê iur les maladieê de VmieéphaU, t. 1, p. th.

486 GÉNimALlTÉS DE LA FATHOLOGIB.

importe de recueillir. Si on en suppose dans la plèvre, on enlève par couches les fibres des intercostaux , pour arriver à la séreuse , et on ne la divise qu'avec précaution pour s*assiirer de son contact ou de son éloignement du poumon. On peut appliquer sur la petite ouverture pratiquée Forifice d'un flacon plein d'eau pour y faire pénétrer les gaz.

Les poumons sont examinés sur place et ensuite détachés. On doit ouvrir les principaux canaux aériens.

Le cœur est d'abord vu dans la position qu'il occupe , puis enlevé en coupant les gros vaisseaux. Pour bien voir ses cavités et éviter des divisions inutiles qui le dégradent et empêchent ensuite de le conserver utilement, je fais ouvrir cet organe par quatre coups de ciseaux. Par le premier, Tune des branches des ciseaux ou de l'entérotome est engagée dans une veine-cave et pénètre dans le ventricule droit , qui se trouve ouvert à son côté externe. Par un second trait, qui vient rejoindre le premier, l'artère pulmonaire est fendue. Les cavités gauches sont ouvertes de la même manière. On a de la sorte deux lambeaux réguliers. Les quatre cavités, largement mises à nu, peuvent être aisément examinées.

L'estomac, les intestins, sont vus à l'extérieur, puis ouverts dans toute leur étendue avec l'entérotome de M. Jules Cloquet.

Les voies biliaires, urinaires, etc. , sont mises à nu, divisées et observées.

5® Lorsqu'une partie est le siège d'une altération notable , on l'étudié plus attentivement. Il faut apprécier les changements de position, de direction, de rapports qui ont eu lieu; las modifications introduites dans la figure de l'organe , dans ses dimensions qu'on détermine à l'aide des mesures adoptées, dans son poids que l'on apprécie avec la même rigueur. Sa couleur, sa densité, sont indiquées avec soin. Pénétrant dans sa structure intime , on tâche de s'assurer quels sont les tissus élémentaires affectés et ceux que la maladie a laissés intacts ; on décrit le genre d'altération dont la présence est constatée ; on détermine les changements d'organisation survenus; on juge si, par suite de ces transformations, le tissu malade

ANATOMIB PATHOLOOIQIJB. 487

ressemble à l'un des éléments normaux de l'organisme , ou s'il constitue un tissu entièrement nouveau. On note enfin les changements apportés dans la disposition des vaisseaux voisins, des nerfs si cela est possible, des ganglions lymphatiques s'il y en a d'engorgés, etc.

Un oi^ane malade doit être décrit avec autant de soin qu'on en met en anatomie normale pour bien faire connaître un organe sain.

Cette énumération détaillée de tous les changements survenus est d'autant plus nécessaire, que la plupart des faits offrent des nuances , des variétés infimes , qui les différencient constamment.

Pour que ces détails soient rendus avec exactitude, ils doivent être notés au moment même de l'examen.

G9 Très*souvent , la description la plus minutieuse, la plus exacte, ne saurait donner une idée sufiisante d'une altération morbide insolite. Il font alors conserver les pièces , afin de les revoir ou de les montrer dans l'occasion. Il serait bien encore de les faire peindre ou modeler.

7^ Il est quelquefois utile de mettre en parallèle les altérations que les organes des animaux présentent , avec celles qui ont été constatées chez l'homme. L'anatomic pathologique comparée peut fournir des documents précieux. Vicq d'Azyr a donné l'exemple d'un rapprochement de ce genre (^). Otto la suivi (^. MM. Trousseau et Leblanc ont soum» à un examen attentif les organes des chevaux abattus au clos d'équarrissage de Montfaucon, et ont donné les résultats de leurs nombreuses recherches sur diverses lésions organiques f). Des travaux d'anatomie pathologique comparée ont été présen* tés à la Société de Biologie.

8® La chimie, la microscopie viennent en aide à l'anatomic pathologique.

(') BfififfclopidU méthodique, — ÀfuUomiê patholoffiçui tU$ animaug, t. 11, p. 544. (*J Préciê de VAnaUmie pathologique de l* homme et de$ animaux, en allemaDd. Berlin, 1830. — V. Jomnal hebdom , I. VII , p. 567. (*) Àrehimi, I. XVII, p. 165; t. XVUI, p. 336.

9^ Lorsqu'un certain nombre d'altérations ont été décrites et distinguées par des caractères précis , on les groupe selon les degrés de ressemblance qu'elles présentent. Ces groupes forment des espèces anatomiques analogues aux familles naturelles. Ils ont des attributs communs et fondamentaux et paraissent obéir à des lois déterminées d'évolutions successives. Mais, afiectant des sièges divers, ils peuvent offrir dans leurs attributs secondaires des variétés infinies (*j.

Les lésions organiques avaient été divisées par Bichat en générales ou communes à plusieurs tissus, et en particulières ou propres à quelques-uns. On croyait celles-ci les (dus nombreuses. Les progrès de la science ont appris à M. Cruveilhier que ce sont les premières qui se montrent le plus souvent C). Le perfectionnement scientifique tend sans cesse à simplifier les principes.

S ZIV. — Ckimie pathol»giqie.

L'état morbide n'altère pas seulement les apparences phy-siques des organes ; il en modifie la composition intime. La chimie pathologique a pour objet de dévoiler ces modifications remarquables.

Lorsque les chimistes des XVI® et XV II® siècles , poursuivant le galénisme de leurs sarcasmes, annoncèrent la prétention de régénérer la science médicale et presque l'espèce humaine , ce fut plutôt à leur imagination exaltée qu'à la froide observation qu'ils demandèrent des arguments.

âtahl réduisit de beaucoup leurs prétentions , en disant de la chimie que la médecine ne peut avoir de meilleure servante , ni de pire maltresse.

A la fin du XVIII® siècle, la chimie des corps organisés n'avait encore fait que peu de progrès ; néanmoins , des esprits trop prompts dans leurs conceptions systématiques, voulurent en appliquer les données imparfaites à la théorie mé-

(*) Traité dTanalom. pathol. d« CniTeUbier, t. I, p. 39. (*) Idm, p. 41.

GHIMIB PATHOLOGIQUE» 489

dicale. En Allemagne, cette application trouva de chauds partisans. En France, Baumes essaya de fonder sur cette base une nosologie complète (^).

Vers la môme époque, les essais d'analyse de quelques chimistes n'avaient que des résultats négatifs (^ et tournaient au pr(^du solidisme, alors en grand honneur.

Cependant , des travaux partiels de chimie organique donnaient des preuves de son utilité (^). Les humeurs furent examinées avec soin et à l'aide de procédés nouveaux. A des conjectures succédèrent des observations exactes et des résultats positifs. Un nouvel humorisme, fondé sur cette base respectable , a pris place dans la science.

Le sang , l'urine , la salive et les fluides muqueux qui l'accompagnent, la bile, le lait, le pus, ont été soumis à un examen .attentif quant à leurs propriétés chimiqaes et à leur composition.

Les modifications élémentaires des solides sont moins connues. La chimie, n'en doutons pas, y portera la lumière.

Elle a essayé, depuis longtemps, de déterminer les changements que l'état morbide apporte dans la nature de l'air respiré ; ce travail intéressant doit être repris , ainsi que l'analyse des gaz des voies digestives et de ceux qui se développent pathologiquement dans les cavités closes.

Je désirerais qu'à tout en^ignement clinique fût annexé un petit laboratoire de chimie , pour soumettre à un examen spécial les diverses substances dont la composition devrait être plus rigoureusement appréciée. Par cette addition aux études cliniques, avant longtemps les médecins seraient familiarisés avec les procédés les plus usuels de la chimie appliquée aux besoins de la pathologie.

Il est des cas nombreux où cette application peut être d'une très-grande utilité. On n'emploie généralement aujourd'hui

(1) Traité éléHmt. de wmiogie eo 4 toi. Paris, 1806. (*) Telles flirent les recherdies de PanMBlier el D^eai sar le cidc. (*) a$ek4nkm d$ PhyuMogU si de CMane ^Aotofi^tMs de Nysleo. Paris, 1811. -- TrQ9QUM féimUft a» âi^hitèê^ o VieUn , fU*

490 GiwàMkurÈi ms la pathologie.

qoe des moyens d'examen simples, faciles, je dirais presque vulgaires ; ainsi , nous déterminons à peu près les quantités de fibrine , d'albumine , de globules , de sérum , que contient le sang ; nous savons si telle humeur est acide ou alcaline , si Turine est albumineuse ou sucrée, etc. Bien d'antres recherches plus minutieuses et plus variées étendraient le domaine de l'observation médicale. L'histoire des métastases, des résorptions , de la nature des fluides et des tissus de nouvelle formation , des produits organiques avec ou sans analogues , réclame, pour se compléter, le secours de la chimie.

On a , dans ces derniers temps , essayé de réunir les connaissances acquises (^). La voie est ouverte; les faits se multiplient , de grands travaux se préparent ; la chimie pathologique attend son Morgagni. Par les services qu'elle a déjà rendus, on peut entrevoir ceux qu'il est permis de lui demander encore. Elle a éclairé la toxicologie et la pharmacologie; elle oflrc son concours à l'anatomie pathologique (^ ; elle s'associe à la physiologie pathologique, en pénétrant jusqu'aux sources de l'état morbide, dont elle tâche de dévoiler les premières, les plus intimes manifestations. Que de motifs pour se livrer avec zèle à son étude !

S ZV. — WcroiMpie pathotegifM.

Le microscope avait été , pour les sciences naturelles, d'une si grande utilité, que la pensée de l'appliquer aux faits pathogiques devait tôt ou tard se présenter.

Leuv^enhoëk s'en était servi pour découvrir la fraude de quelques malades, qui donnaient des particules de brique broyée pour des graviers , et de la laine de brebis pour des cheveux rendus avec l'urine (^).

(^) TraiU de CMmiê pathologique, par Lhèritier. Paris, 184d.— Slém. de ChimU organique, par MiUon. Paris, 1815-1847. — Traité de Chimie aaaUmiqu$ et phyeiologique , normale et pathologique, par Ch. RoMb et Terdell . 3 vol. , 1859

(*) Vogel dit que celle-d ne peot plv s'eo posm*. ( ânat. pathot. , f. 11.) {*) Hiddo Rarberlsna fa5ti Fit; Btee. de Uumenhoèekû moritie im quoêdam partie amato^ mia microeeopicœ in àcadtmia Lugduno-Batao.p e», DafMHiitti 1848 , p. 1#.

HICB08CÔPIB FATH0L0A1QI7B. 494

Mais longtemps on suspecta les résultats de Tinspection microscopique ; on les considéra comme de véritables illusions.

On convint ensuite de l'injustice de cette accusation. Les anatomistes, les physiologistes , toujours empressés d agrandir le champ de leurs observations , reconnurent Timportance des recherches microscopiques. Elles ont été -poursuivies dans ces dernières années avec la plus estimable activité, en Allemagne, par Muller, Henle, Vogel, Yalentin, Virchow, etc.; en Angleterre, par Sharpey, Carpenter, Hughes Bennett , Jones, Gairdner, Hassall (^), etc.; en France, par MM. MandI (^), Donné (^j, Lebert (*), Robin (*), Broca, etc.

La microscopie s*est étroitement liée à la chimie et à Tanartomie.

I..es rapports qui existent entre ces sciences quand elles ne s occupent que de Tétat physiologique , se retrouvent , aussi nécessaires, aussi féconds en résultats avantageux, dès qu'elles se livrent à Tétude des faits pathologiques.

L'habitude de se servir du microscope , l'emploi plus fréquent de cet instrument , l'intérêt qui s'attache à un spectacle infiniment varié, l'importance des renseignements qu'il donne, feront avant peu de la microscopie une étude réellement complémentaire de toute éducation médicale. •

Cette étude n'est pas seulement avantageuse à la connaissance théorique des maladies : elle est appelée à rendre des services non moins importants à la pratique. Ainsi, lorsque les substances dont il faut apprécier la nature sont en trop petite quantité pour être chimiquement examinées , l'inspection microacopique offre un secours efficace. Les altérations des

(^) Thê wUeroieopie anatomiê of thê huBum 8ody in ktaUh ami diteoM. London , 9 toU,

(*) Ttûité ptûiiqm du Micnmetipt , et 4t ion impM dmm l'étude dm Mrpê ûr§aiM9, Paris, 1839. — Anaiomiê nUcrtmeopigm , 1838-49, etc. — Arehivêi d^ÀiuUomie généraU Et de PhytMogiê, 1846, ece.

(*) Êtchercha mr (ci nweui , lei animaleula tpermtuiquei , Ut t^dtiiMnlf rfét nKncf , «le. Cann de Mieroteop(e. Paite, 1844.

(*) Pkytiotogie pathologique, ou Hechereheê ehimiquee eispériiuentalee et mierœeopiquiê; 3 fol. Paru, 1845. — Traitét det eerofulet, de$ maladiee eaueértueee, etc.

{*) Ou mieroeeope et dee îi^'eetioue, etc. Paris, 1849.

492 GÉNBEALITéS DE LA PATHOLOGIE.

globules du sang, du lait; la préseoce du pus, du mucus, parmi d'autres fluides ; celle de Talbumine dans Turine quand il n'y en a encore que de très-petites quantités ; la nature des sédiments que ce liquide dépose, etc., sont très-utilement soumises à son appréciation.

On ne se serait guère douté , il y a dix ans , que le microscope pût un jour intervenir comme juge souverain dans des questions extrêmement litigieuses de diagnostic , de pronostic, de traitement. Tel est cependant le rôle auquel l'ont appelé d'infatigables observateurs ; il a conquis naguère l'histoire du cancer , et il semble devoir étendre ses conquêtes à toute la classe des lésions organiques.

S ZVI. — Pkysiologie pAtk*logiqie.

Les divers procédés d'investigation clinique, anatomique, chimique ou microscopique qui viennent d'être indiqués, révèlent la connaissance d'une multitude de faits. Ces faits , lorsqu'ils sont isolés et indépendants , n'ont qu'une faible valeur ; liés entre eux, ils s*éclairent et conduisent à d'importantes inductions.

La physiologie pathologique a pour mission principale de coordonner l'exposition des phénomènes , d'en suivre Tenchatnement , d'en constater les rapports et d'en former un corps de doctrine.

L'origine de la physiologie pathologique remonte à Hippocrate. Les paroles de cet observateur immortel sur la nature, sur les correspondances organiques , sur les modifications su* bies par l'économie sous les influences variées qui l'entourent , sont les preuves de l'étude profonde à laquelle il avait soumis l'organisme vivant ; étude qui lui permit de s'élever à la détermination de faits généraux , d'établir quelques lois , encore respectées de nos jours comme d'étemelles vérités.

Les aperçus ingénieux de Yan Helmont , les grandes vues de Stahl, peuvent être justement réclamés par la physiologie pathologique.

Bordeu travailla puissamment à en étendre le .domaine.

PHTSIOLOOIB PATHOLOGIQUE. 493

Bichat introduisit , par son anatomie générale , la physiologie dans le cœur même de la pathologie.

Broussais suivit la même direction.

M. Bégin composa, d'après des vues analogues, un traité de physiologie pathologique.

M. Lebert , s*appuyant sur des observations exactes et nom«< breuses d'anatomie et surtout de microscopie , a réuni dlmportants matériaux , bien propres à hâter les progrès de cette science.

Néanmoins, la physiologie pathologique n'occupe point encore , dans les études médicales , le rang qui lui est réservé. Mais son importance ne saurait être contestée ; on en peut juger par la multitude des objets qu'elle embrasse, et dont je vais donner un aperçu sommaire.

Elle s'occupe de l'influence qu'exercent sur l'organisme les causes morbifiques, examine leur manière d'agir, recherche sur quels tissus , ou sur quels organes , ou sur quels fluides, leur première impression est produite, quels changements immédiats en résultent, quelles modifications secondaires ou générales en dépendent. Elle a de la sorte des rapports avec rétiologie ; mais elle en difière , celle-ci se bornant à la simple exposition des causes extérieures ou éloignées, tandis que la physiologie pathologique essaie d'en suivre les opérations intimes et prochaines , l'action directe et progressive ; elle a pour but d'instituer la pathogénie.

Elle étudie l'ordre dans lequel se produisent les phénomènes physiologiques altérés par l'état morbide ; le mode nouveau d'exercice des fonctions nécessité par la lésion vitale ou matérielle des organes (^). Elle tâche de dévoiler le mécanisme selon lequel ces actes s'accomplissent. Ici , la physiologie pathologique a des relations étroites avec la symptomatologie, qui fournit l'histoire des phénomènes observés ; mais elle en diflère en ce que celle-ci fait son exposition sans commentaire, tandis que celle-là coordonne les faits et les rapproche de tous

(*} M. Jaks GoMo dMnlt la physiologie pathologique la tdencê d$ la fatictiotmaliUé pir- Mftie. (6(Ufffefli/dic.> 1843, p. 170.)

494 GÉNÉRALniS DB LA FAT«X4MMB.

ceux qui peuvent eu éclairer la généalogie. Ainsi , les altérations du système nerveux trouvent dans les données acquises sur la physiologie de cet important système , des éclaircissements qui rendent raison d un certain nombre de phénomènes morbides longtemps méconnus ou restés isolés et exceptionnels. La symptomatologie révèle Texistence des bruits du cœur ; mais la physiologie pathologique , appréciant toutes les circonstances qui président à leur production , essaie d'en doi^ ner la théorie.

Elle constate les relations, les connivences, les sympathies que la souffrance suscite entre les organes ; les synergies , les réactions , qui dénotent leur mutuelle dépendance , leur étroite connexion.

Elle suit , dans ses efforts conservateurs , la nature réparant les désordres de Vorganisation , ramenant la continuité des tissus , comblant les vides , dissipant les collections de liquides, expulsant les corps étrangers, se débarrassant, par des procédés admirables, des obstacles qui s'opposaient à rharmonie des fonctions.

L'anatomie pathologique place sous les yeux de l'observateur la série des lésions matérielles que la maladie a laissées. La physiologie pathologique s'applique à montrer l'ordre dans lequel ces lésions ont dû se produire , à distinguer celles qui étaient primitives de celles qui sont secondaires. Elle tâche d'en suivre le développement et la liaison, pour remonter aux conditions premières de l'évolution organique anormale, au siège essentiel et primordial de la maladie. Lobstein (^), MM. Ândral (*) , Yogel (^ , Cruveilhier (*} , ont bien prouvé que l'anatomie pathologique, science du fait accompli, réclame comme indispensable le concours de la physiologie pathologique, science du fait en action.

(<) iJial. fothol,, t. 1, p. 90.

(*} Si diTitlan de» lèiiiMis tit enUèrement pbjsiologiqne. Il en esl de mène de celle de McdeL (Joimi. hêbdom, > t. VIT, p 578.) (*) iMOl. fNUM.^ p. 19.

(*} ifial. ptUM,, t. I» p. 47.

PHYSIOLeOIK PATH0U>G1QCJB. 496

Quand Tanatoinie reste muette, la physiologie pathologique se charge seule de déteriniuer, autant que possible, et le siège , et le mode de lésion , et le caractère fondamental de la maladie. Ainsi , les névroses lui appartiennent exclusivement.

L*une des plus importantes attributions de la physiologie pathologique , est d'aller à la recherche du degré de vitalité des organes malades, de leur susceptibilité ou de leur résistance aux agents délétères , de leur activité ou de leur passivité , du mode selon lequel les propriétés organiques et vitales sont influencées et altérées. Il est, en effet, du plus haut intérêt de savoir si dans tel ou tel genre de maladie locale ou générale , les forces radicales de la vie sont exaltées ou amoindries, réellement diminuées ou seulement opprimées, si elles sont modifiées ou perverties, et dans quel sens ou dans quel point elles le sont.

De cette apprécialion résultent, en thérapeutique, les plus graves et les plus utiles conséquences, par les indications qu elle suggère.

La physiologie pathologique, qui semblait n*être qu*une affaire de pure théorie , touche donc à la partie la plus pratique et la plus importante de notre art.

Ainsi, elle a l'œil sur le cours entier de Tétat morbide. Sans le considérer comme une fonction , elle Tétudie cependant comme en offrant Tirnage; elle le poursuit dans ses actes les plus secrets ou les plus solennels, dans ses premières évolutions et dans ses progrès ultérieurs , dans ses manifestations externes et ses allures apparentes , comme dans son essence et sa marche la plus intime.

Dans son œuvre ardue et complexe , la physiologie patho^ logique est entourée de dangers. En butte aux systèmes, les erreurs Tout envahie. Que d'opinions hasardées, que d'idées chimériques sur les causes prochaines des maladies , sur leur théorie et leur mécanisme secret ! L'esprit humain n'obéit que trop à cette malheureuse tendance , qui lui fait substituer ses suppositions et ses rêveries à la sévère exactitude des faits.

496 GBKteALITiS DK LA PATHOLOGIE.

La physiologie humaine ne fut longtemps qu*an tissa de conjectures et d*hypothèses. On Taccusa de n'être que le roman de la vie. Elle en est devenue Thistoire , depuis que Haller, guidé par un immense savoir , un jugement droit et Tobservation , éleva en son honneur Tun des plus beaux monuments scientifiques des temps modernes.

La physiologie pathologique doit à son tour se poser et s*édifier sur des bases solides. Bannissant de son sein tout ce qui n'est pas le produit direct de l'observation , embrassant tous les faits authentiques, les analysant, les coordonnant suivant leur enchaînement le plus naturel , elle prendra rang parmi les sciences positives , fera jaillir de vives lumières sur le domaine entier de la pathologie , et offrira les éléments d'une philosophie médicale.

Pour obtenir ces beaux résultats, il faudra que la physiologie pathologique ne néglige aucun des objets de son étude; qu'elle envisage l'être souffrant sous tous ses points de vue ; qu elle lobserve dès que sa santé chancelle; qu'elle l'examine avec plus de soin encore quand il est décidément malade ; qu'elle interroge ses organes s'il succombe ; qu'elle soumette les solides et les liquides , soit vivants , soit morts , à l'action des réactifs et à tous les genres connus d'investigation.

Si les faits obtenus par ces moyens variés de recherche se lient, s'éclairent mutuellement, la théorie se fonde, la science s'élève et se perfectionne.

Si des lacunes restent, si des chaînons manquent, si Ton ne peut constater une continuité non interrompue dans la succession des phénomènes , au lieu de combler ce vide par des conjectures , même par d'ingénieuses conceptions , il faut loyalement déclarer ce défaut , cette interruption dans la généalogie des faits , et réserver pour une époque ultérieure la so* lution définitive du problème.

Les faits nouveaux que chaque jour verra surgir, viendront s'enregistrer à leur place, combler les lacunes et hâter le perfectionnement désiré.

Il faudra donc travailler avec une nouvelle ardeur à Tac-

SIÈGE ET NATmiB DBS MALADIES. 497

qaisition des faits qui manquent. Il ne faudra pas les demander seulement à Tobservation attentive et complèle de l'homme : on devra quelquefois les emprunter à Tétude des êtres qui ont avec lui le plus d'analogie , et chez lesquels Tari expérimental peut faire nattre des états morbides à peu près semblables.

La physiologie pathologique s*approprie les nombreuses expériences tentées pour constater les effets des poisons « la propriété contagieuse de divers fluides , l'action délétère de certains produits de sécrétion ingérés 6u injectés, la subordination des différentes parties du système nerveux , l'influence réciproque des principaux centres de vitalité, la coalescence des parties divisées, la formation du cal , les réparations diverses des désordres organiques, etc.

Il est enfin une soijrce de notions , de données , dont la physiologie pathologique s'enrichit , et qui doivent être d'une incontestable valeur aux yeux du praticien. Ce sont les modifications que font naître dans l'organisme les agents de la thérapeutique. Aussi, les questions relatives à la révulsion, au contro-stimulisme , à la médication substitutive , à l'action perturbatrice des divers agents, etc., etc., ne sauraient lui demeurer étrangères.

La physiologie pathologique reçoit et donne de toutes parts. Il y aura donc lieu de lui con3acrer quelques chapitres, au fur et à mesure que l'histoire des maladies en fournira l'occasion.

S XVII. — Siège et natve des naladieg.

L'étude si complexe de l'état morbide demeurerait stérile si, du concours des faits qu'elle rapproche, ne résultait pas une notion plus ou moins exacte de ce qui constitue essentiellement la maladie , de ce qu'il est le plus important de connaitre, à savoir : en quelle partie de l'économie réside la lésion et de quelle manière les organes sont lésés, afin de déterminer où et comment il faut agir pour ramener l'état normal.

l«r Vol. 33

498 GiifiRALiTis db la pathologib.

Chacao des points de l'histoire des maladies , toales les données acquises, la physiologie pathologique surtout, doivent fournir leur contingent pour arriver à la connaissance si importante du siège et de la nature des maladies.

Selon M. Cayol, le mot siège implique Tidée d'un corps, d'une existence matérielle , et ne peut s'appliquer à la maladie , mais seulement aux altérations de forme et de texture que celle-ci fait nattre (^). Telle serait» en effet « la signification de ce mot , si pour la préciser on ne s'adressait qu'à l'anatomie pathologique.

Mais l'observation des symptômes et de leur mode de succession , l'étude des sympathies pathologiques et des mo<fifications introduites dans les actes fonctionnels « ont aussi dirigé la lumière sur les points de l'organisme qui » dans les divers états moriiides» paraissent primitivement affectés.

U ne s'agit pas seulement , lorsqu'il est (jnestion du siège d'une maladie * de dire où existent des lésions apparentes ; il faut surtout rechercher la source des phénomènes, le viscère» le tissu, ou l'élément organique qui a donné la première impulsion aux désordres locaux ou généraux de l'économie.

Cette appréciation , lorsqu'elle est possible , dmt être effectuée. C'est un pas immense et extrêmement utile dans la connaissance de la maladie.

Ce n'est pas d'aujourd'hui , ce n'est à dater ni de Broussais ni de Bichat, qu'on apprécie à sa juste valeur la notion du siège des maladies. Tous les praticiens en ont senti la nécessité. Voici comment s'exprimait Lamontagne , médecin d'un grand sens, qui exerçait à Bordeaux vers le milieu du sècle dernier :

« Le premier smn d'un médecin doit être de s'assurer de » la partie qui souffre. Ce soin demande beaucoup de sagesse

(<) ClimqmmédUoU, PMc«, p. n.

IfATITBB DBS MALADIB8. 409

x> efr de lumières ; tous les succès sont renfermés en lui ; c'est » enfin le secret de Tart. Le siège du mal une fois reconnu , ' » on ne peut guère se tromper sur le choix des remèdes qu'il » est à propos de prescrire {*). »

Prenons garde cependant de ne pas exagérer Fimportance de ce précepte. Bichat, en disant : Qu'est V observation , si on ignore oà est l* organe malade ? semble affirmer que sans la connaissance du siège des maladies , Tobservation demeurerait absolument stérile , et Tart impuissant. Ce serait une erreur. Connatt-on le siège des fièvres intermittentes , soit simples « soit pernicieuses? Et cependant Tobservation de ces fièvres a-t-elle été sans résultats? L'art est41 contre elles sans défense? La connaissance du siège n'est donc pas toujours d'une nécessité absolue.

Mais lorsque la lésion est bornée à un organe , qui devient le principal point de départ des phénomènes morbides, la notion du siège est d'une utilité majeure , et constitue , si elle est solidement acquise, un progrès réel. Par cette exacte dé-, tennination , on distingue parmi les symptômes ceux qui sont primitifs , essentiels ou idiopathiques , de ceux qui sont secon^ daires ou sympathiques. Or , cette distinction est importante sous le rapport du diagnostic , du pronostic et du traitement. La détermination du siège des maladies, mérite donc alors toute l'attention du pathologiste.

Broussais, fidèle à sa devise et préoccupé du siège des affections morbides, crut que leur origine était toujours locale» et qu'elles ne se répandaient dans le reste de l'économie que par voie de sympathie ou de circulation (*).

Les anciens avaient admis au contraire que beaucoup de maladies étaient générales, morbt totius st^stantiœ. Cette dernière opinion n'est pas sans fondement. Il est certaines causes qui agissent sur l'ensemble de l'économie et qui la modifient lentement, profondément. Elles changent la constitution. On peut s'apercevoir de cette dégradation générale ; mais

(<) £»ai«Mrbt/Uvrwflî0iit«BoiéeMB» 1769» p. 61. (*} Ammmu dM doetriMt, % I, prop. 79, 7S, 89, eCe.

500 GÉ!fÉRALITÉS DB LA PATHOLOGIE.

il serait souvent très-difficile de dire par où elle a (XMnmeiH ce (^). Plusieurs diathèses manifestent leur influence à la fois sur un grand nombre de parties, et il est impossible de saisir, dans ces désordres simultanés , un foyer primitif et circonscrit, une origine purement locale.

Il est aussi des maladies aiguës qui envahissent d'emblée l'économie tout entière; telles sont les fièvres exanthématiques, le typhus, etc. (^. Les altérations locales ne se'montrent que consécutivement et comme par un effort éliminateur.

II y a dans Torganisme une telle solidarité entre les parties qui le composent , une telle simultanéité d'action , une si évidente unité, qu'il est rarement possible de signaler quels organes ont les premiers été compromis (^. Dans cette incertitude, on est obligé de considérer l'affection comme générale.

Hais, il faut en convenir, les cas dans lesquels une localisation peut être assignée à l'état morbide sont devenus de plus en plus fréquents, par suite des progrès de la science.

Les anciens avaient placé dans les humeurs l'origine de la plupart des maladies. Les modernes étaient devenus solidisles exclusifs. On ne s'arrête plus aiqourd'hui à ces disputes oiseuses. Les faits seuls sont invoqués ; ils prouvent que les solides et les liquides peuvent être primitivement ou simultanément affectés.

Une autre distinction , relative au siège des maladies , plus digne de fixer l'attention des observateurs, a pour objet le genre d'élément organique qui est essentiellement lésé. Est-ce l'élément nerveux ou l'élément vasculaire qui sert de point de départ? Si, dans l'état physiologique, ces éléments se comportent d'une manière fort différente, ne doivent^ils pas, dans l'état morbide, agir très-diversement aussi et offrir des modifications et des altérations qu'il est essentiel de distingoer?

(^) Uo aaliul Boorri leatoneiit avee da paia et da la lélaUM, dèpMC el meart, «■ altfrratloD apprèdabto de aai orgaïai. (Edwarda; Mém. tut Im pnpHétét aUawiMtrva et U §éim^ Hnt,hiï riasUtat eo 1832.)

(^ Monaneat; TMae mr Ut wuOaditt géiiénkt, Paris, 18S7» lO 359.

(') Knorke; Dt mcrhit mtvtmUihm» GottiDf., 18S7.

81É6B DBS MAXADIBS. 501

Lorsqu'un organe est complexe dans sa texture , il importe de rechercher quel est le tissu ou le système qui a été 1^ le premier.

La circonscription des lésions morbides s'établit souvent avec une étonnante régularité. Les phlegmasies cutanées , les variétés de l'herpès, de l'impétigo « etc., affectent des formes parfaitement distinctes, occupent des sièges spéciaux, se comportent comme des êtres à figures déterminées. Même dans des organes éminemmeut vasculaires et où les voies de communications intérieures sont extrêmement multipliées , comme dans le parenchyme pulmonaire, on voit les lésions se circonscrire , se limiter de la manière la plus tranchée.

N'est-elle pas remarquable aussi cette loi de propagation , d'extension , de retentissement , en vertu de laquelle se répètent sur des points divers les états morbides , dont les sièges semblent se multiplier indéfiniment?

N'est-ce pas singulier encore que quelques maladies affectent presque toujours une disposition symétrique, passant d'un côté du corps à l'autre ou les affectant tous deux simultanément (^) , tandis que d'autres ne s'observent jamais que d'un côté?

Ne sont-ils pas dignes d'attention ces rapides déplacements, dans lesquels un organe se débarrasse aux dépens d'un autre? En changeant de siège, une maladie peut conserver son caractère primitif. Elle suit diverses régions d'un même organe ou d'un même système d'organes , et subit encore l'influence de la similitude de structure : c'est une maladie ambur lante. D'autres fois, le déplacement a lieu entre organes dissemblables. L'affection peut ne pas changer de caractère réel , mais elle prend un nom différent, selon le âége nouveau qu'elle occupe.

Ces émigrations et ces métamorphoses prouvent que si le siège de la maladie doit être pris en sérieuse considération par l'influence qu'il exerce sur la manifestation pathologique,

(^) iroiMiVffo mortfi tywmmirici H a$ymmMeû (V. Roftner; SyUoff opmtmkmm Hmfia. Hehret., 1790.)

502 GÈNtMkinÈS DB LA PATHOLOGIE.

une autre circonstance plos importante préside au développement de rétat morbide (^) : c'est la nature propre de cet état , son mode spécial , évidemment antérieur à Taliération anatomique des tissus*

Passons donc à cet ordre de recherches, plus élevé» plus abstrait et aussi plus diflScile à exprimer.

B. — I¥mifn^e éieê m%mMméiie9; — 9péeiiêeiiéi — é9é^

ÊÊ%eni9 nm9m§f émi^ue;

M. Chomel dit, en terminant le chapitre de sa Pathologie générale relatif à ce sujet, qu*il aurait pu se dispenser den parler, la nature des maladies étant inconnue, et n offrant qu'un but inaccessible à d'impuissants efforts.

Si , par nature des maladies , on entendait ce qu*il y a d absolument occulte ; s'il ne s'agissait que de Tessence intime des maladies , le silence le plus absolu nous serait commandé par la raison et la prudence. Mais ce n'est pas ainsi qu'il faut comprendre la signification de ce mot.

La nature des maladies, c'est la lésion élémentaire et simple , la modification vitale première , l'acte initial qui ouvre la série des phénomènes de l'état morbide.

C'est, en d'autres termes, la manière dont les organes ont été influencés par les causes morbifiques, et la disposition particulière dans laquelle ils sont pour réagir dans tel ou tel sens.

Cet acte intermédiaire entre la cause qui vient de s'exercer et les désordres fonctionnels ou organiques qui en sont la conséquence, décide du caractère, de la nature spéciale de la maladie.

Cet acte est essentiellement vital ; il consiste en un changement dans la manière de sentir et de réagir des organes; par conséquent, dans leurs propriétés et dans leurs forces agissantes.

Ce changement est la condition sous l'influence de laquelle

(^) Le déf0, dit M. Lordal, m doue qt'iM Ute snteltenK. (Voyei ibmOt» * yte* dm traité et pkytiol., p. 63.)

NATCU DBS MAI.A0IBS. 503

les phénomènes .se produisent; c'est» en un mot» leur raison d*ôtre.

La connaissance de cette modification primitive ou élémen* taire , lorsqu 'il est possible de l'obtenir, est ce qu'il y a de plus essentiel dans l'étude pratique des maladies.

Elle donne la clef du traitement, car elle indique ce qu'il faut faire pour combattre avec efficacité le premier et le plus puissant , bien que le plus secret mobile des lésions qui doivent s'enchaîner successivement. Elle permet de détruire le mal dans sa racine.

Ainsi, l'appréciation rigoureuse du caractère essentiel et primitif des maladies, doit être tentée par tous les moyens que l'observation permet d'employer.

On peut se rapprocher plus ou moins du but, par la considération attentive des causes morbifiques, de leur manière d'agir sur l'organisme sain, de l'impression spéciale et des effets qu'elles font naitre ; par l'examen attentif des symptômes, de l'état des fonctions, des réactions, des sympathies , des synergies et des efforts de la nature ; par l'étude des changements matériels qui attestent un travail désorganisateur ou salutaire ; par la connaissance des effets variés des traitements : pierre de touche qui sanctionne ou dément les idées que le praticien s'était formées sur la nature diverse des maladies : Naluram marborum ostendunt curationes.

Ici , comme toujours , le pathologiste ne doit fonder ses inductions que sur des faits positifs, et il ne doit en exclure aucun.

C'est pour n'avoir vu la maladie que par une de ses faces, pour avoir volontairement négligé des séries importantes de faits, que tant d'inventeurs de systèmes ont vu s'écrouler l'échafaudage qu'ils avaient laborieusement élevé. Broussais, de nos jours, en a fait la rude épreuve. Un moment, toute la médecine parut se réfugier sous le mot sacramentel irritchlion; toutes les maladies, malgré leurs formes diverses, devaient n'avoir qu'une seule nature , tous les agents thérapeutiques devaient se borner à une seule médication.

Cette manière de simplifier notre art rencontra de suite d'insurmontables diflScultés. Un grand nombre de maladies , présentant dans leur origine , leulr marche , leur issue » quelque chose de spécial, se placèrent bientôt en dehors du cercle tracé par la doctrme physiologique (^).

Ainsi, les maladies asthéniques, ataxiques, périodiques; celles qui, dans leurs formes ou leur marche, affectent une grande régularité, comme les exanthèmes aigus (^; celles qui résultent de diathèses ou dHntoxications diverses , qui dépendent de causes particulières , et réclament des traitements tout à fait en rapport avec ces causes , portent le cachet de la spécificité.

Le mot spécifique est devenu, dit M. Marcé, la formule abrégée de l'immense série d'inconnues qui compliqueront toujours le problème de la pathologie et de la thérapeutique (^) ; mais il exprime une idée vraie. Il pose des limites , et suggère des distinctions confirmées par l'expérience.

Nous avons déjà vu figurer ce mot au chapitre de Vétio-logie. Il reparaîtra au sujet des médications. Une place doit lui être accordée lorsqu'il s'agit de la nature des maladies.

M. Requin, dans sa thèse de concours (^), distingue les mots spécial et spécifique , spécialité et spécificité. « La spé- » cificité proprement dite, la spécificité de nature, est le der- D nier degré de la spécialité {^). »,

Les différences individuelles , les nuances diverses des mêmes états morbides , constituent des faits spéciaux. La forme essentielle, la nature propre et foncièrement distincte des maladies , leur donne l'empreinte de la spécificité.

Ce terme désignant , dans cette acception , une inconnue , n'est autre chose, dit M. Requin, qu'une nouvelle formule des qualités occultes de l'ancienne école. Ce doit être un averti»*

(*) Velpeio; QuOq^a propotUiani de m^Ueinê, Paris, 1893, thèse iio 16, p. IS.

(*) Desdneris; Malad. $péeiaUi, {Journal e<mpUmetU,, t. XXVI , p. 389.)

(>) Bamê médicale, 1836, t U, p. 831.

{*) De la tpédHeité dan$ to maladm. Paris, 1851.

NATimB DES MALADIB8. SOS

sèment pour nous de ne pas pousser trop loin nos excursions sur ce terrain toujours ténébreux.

M. Requin admet, comme maladies spécifiques par excellence , celles dont les causes mêmes sont spécifiques. Il en forme quatre familles : les maladies virulentes , les intoxications miasmatiques, les intoxications venimeuses, les empoisonnements. U place certaines diathèses parmi les afiections spécifiques, qu'il regarde comme de second ordre.

Non-seulement certaines maladies ont des traits spéciaux qui les distinguent , mais la plupart se composent d'éléments qu*il importe de discerner. La maladie, en effet, n*est point un être simple dans son essence. Elle n'a pas une seule nature , mais elle peut avoir des natures diverses , et c'est pour cela qu'il est si important de chercher à distinguer celles-ci.

Les médecins de Montpellier ont fait de louables efforts pour porter le flambeau de l'analyse dans l'histoire généalogique des phénomènes morbides.

Galion semblait avoir conçu le plan de cette analyse, lorsqu'il disait : Primum dicere oportet quid marbum appellamus; secundo loco qiwt sint universi primi et simplices morbi et veluti aliorum elementa ; deinceps vero tertio , quot sunt ii qui ex eorum compositione proveniunt (^). Mais ce plan , émané de l'un des esprits les plus méthodiques , demeura sans exécntion.

Barthez (^, Berthe (^), Dumas (^), en reconnurent lutililé et posèrent les bases d'une doctrine que développèrent Berard ('), Caizergues (*) , et quelques autres médecins appartenant à la même École.

Pour eux , une maladie est un composé d'affections simples^

(*) 00 difflMmtiiê wuf barum liber, eàp, 1.

I*} Maladiii goiUUuiet , I. I. Prèboe, p. xii.

(*) PréeiM hi$torique de la mal. qui a régné dam l'Àndalouiie. Monip. , 1802, p. 94 cl

(*) Malùdim ehronUqurn , t. I, p. 38S; et Appindieê mtr qmiqim aglÊetUm ÊimpUê, t. Il t p. 315.

(■) tdem, p. S55 ; et Dietknmairê dm teimceê m4d„ t. XI , p. 3S8.

(*} BUfl. méd., 18S0, t. lY, p. 142. — BfMmériOm méd. de Mealp.

et exigeant des traitements divers. Ces affections peuvent se montrer isolées , indépendantes ; il est alors facile de s'assarer de leur existence et de leur assigner des caractères précis. Étudiées avec facilité quand elles sont seules , il est encore possible de les reconnaître et de le» signaler lorsqu'elles se groupent dans le cercle plus ou moins étendu d une maladie complexe. L'analyse clinique est Tinstrument à l'aide duquel on parvient à les décomposer, et à dégager ces états essentiels et fondamentaux , des apparences symptomatiqnes qui les masquent ou des complications variées qui les enveloppent (%

Tel était le but de la doctrine des éléments des maladies. A-t-il été exactement rempli?

Dans rénumération des éléments , les médecins de Montpellier ont placé beaucoup d'affections simples; mais ils y ont compris un certain nombre d'états complexes ou consécutifs , ou constituant des maladies parfaitement déterminées. Us sont donc sortis du cadre qu'ils avaient eux-mêmes tracé.

Partant d'une base analogue, M. Forget« professeur à la Faculté de Médecine de Slrasbburg , a conçu d'une autre manière la doctrine des éléments (^] . Tous les phénomènes que présente l'état morbide , qu'ils soient simples ou complexes , primitifs ou secondaires , propres ou conjoints , toutes les circonstances étiologiques , toutes les particularités de siège, de pronostic et de traitement , sont des éléments. Ce mot ne sert plus à distinguer ce qui est fondamental, essentiel, constitutif; il embrasse tout ce qui touche à l'histoire des maladies. Il perd ainsi sa signification la plus précise et la plus nécessaire. Dans cette conception , qui me semble trop vaste , M. Forget a dépassé le but qu'il s'était proposé.

La distinction , le signalement des éléments, doit avoir pour avantage de simplifier la connaissance et d'éclairer le traitement des maladies. Cet avantage ne s'acquiert point si tous les traits du tableau pathologique sont mis sur la même ligne , si l'on n'y aperçoit aucun relief.

(1) Bennl; ÀpplieaHfm d$ VanûluH,eU, Domas; moi. chr,j U II, p. 380, 382,397. (*) Gaxtitê médiMiê d« Sinubofmg, 1851, p. 577.

NATURE DBS MALADIBS. S07

Dans Tanalyse à laquelle le praticien est obligé de se livrer auprès d*uD malade , il doit d'abord reconnaître à quelle classe appartient l'affection qu'il observe : si c'est une phlegmasie , une névrose , une altération organique , etc. ; si cet état morbide est seul, ou s'il offre des coïncidences. Mais ce premier examen ne suffit pas ; une recherche plus approfondie est nécessaire* Il faut discerner à quel genre spécial de lésion , à quelle modification vitale, primitive, se rattache cette phlegmasie , cette névrose , cette maladie organique.

Voilà ce qui est surtout important et pratique dans l'analyse morbide. Il ne suffit pas , en effet , de distinguer les formes pathologiques ; il s'agit d'apprécier la condition organique ou vitale à laquelle il faut les rapporter.

Coutanceau avait parfaitement distingué les éléments des formes symplomatiques : celles^i sont des effets , ceux-là sont des causes. Les symptômes peuvent changer, la maladie restant la même; les véritables éléments sont invariables. <k L'in- » variabilité , dit-il , est la conséquence de la simplicité ; car » une chose simple n'est susceptible que de plus ou de moins, » et elle ne saurait changer sans se dénaturer, sans cesser 1» d*étre ce qu'elle était (*). »

Ces éléments nosogéniques, tels que je les conçois , pourraient, afin d'éviter toute confusion, être encore nommés iésians élémentaires ou génératrices.

Hufeland les avait appelés maladies fondamentales; il les rapportait à une altération du procédé de la vie et de l'action vitale elle-même (^).

C'est, en effet, au mode d'action vicié des organes qu'il faut remonter, pour trouver le principe, le phénomène premier de l'état morbide.

Or, l'action organique exercée par les solides peut être primitivement augmentée ou diminuée. C'est le strictum et le laamm de Themison , la sthénie et V asthénie de Brown , l'trrîtation et Vabirri talion de Broussais, etc.

(1) IHcîifmnaire de médecine, 1823, t. VII» p. 343. (*) JNMtoCA. 9ermafiH|iM> t. VI, p. 84.

Vhypersthénie, aussi bien que Yhyposihénie, peut affecter spécialement, soit l'élément nerveux, soit Télément vasculaire. De là des distinctions que justifieront les faits.

Un autre mode général d'altération résulte du désordre , de l'incohérence, de l'irrégularité, de la perversion dans l'action organique : c'est Vataœie.

Un quatrième élément contraste avec le précédent : c'est la périodicité morbide.

Les altérations des fluides circulatoires et surtout du sang , doivent ensuite être étudiées dans leur simplicité , comme éléments générateurs d'un certain nombre d'essences morbides.

Enfin , les diathèses ou dispositions générales et constitutionnelles , qui exercent sur les maladies locales une influence si marquée , qui impriment aux formes symptomatiques les plus diverses >le cachet d'une origine commune , sont aussi des lésions élémentaires ou fondamentales qui ne sauraient être négligées dans cette étude générale, plus pratique qu'elle n'est théorique.

L'exemple suivant permettra d'en donner une idée et d'en apprécier l'importance. Un malade se présente avec la face colorée, la tête pesante, le pouls plein; sa gorge est d'un rouge intense, la déglutition est douloureuse. Il y a sur le voile du palais une ulcération à fond grisâtre. Cet homme a eu une syphilis mal traitée. Il existe évidemment chez lui un état pléthorique contre lequel la diète et les émissions sanguines doivent être employées; une irritation vive du pharynx, qui réclame les émoUients, les antiphlogistiques. Mais ces divers moyens, qui dissiperont la pléthore et l'hypersthénie vasculaire, ne guériront pas Yulcération du voile du palais. Il faudra en venir aux agents propres à détruire la diathèse syphilitique.

Il y avait donc chez cet individu des éléments variés , des natures ou des essences morbides diverses , qu'il fallait reconnaître et combattre.

Eh bien ! dans une maladie quelconque , qu'elle soit phlegmasique, hémorrhagique , organique, etc., il est toujours né-

SÉMÉIOTIQUB. 609

cessaire de rechercher dans quel. état 6st la vitalité des organes» quelles altérations se sont manifestées dans les fluides, ou enfin à quelle disposition générale ou spécifique de l'organisme il faut en faire remonter l'origine. C*est là , comme on pourra par la suite s'en assurer , la principale source des indications thérapeutiques.

S ZVIII. — SéBéiotiqve.

La séméiologie ou séméiotique est la partie de la pathologie générale qui traite des signes.

On a vu précédemment que le signe diffère du symptôme. Le signe n'est pas seulement le phénomène apparent , ou le sentiment exprimé par le malade , mais c'est le jugement porté sur le rapport qui existe entre cette sensation et l'élat intérieur qui constitue la maladie. C'est l'indice, c'est le dénondateur de cet état occulte. C'est l'expression de la valeur du symptôme (^).

Fernel a dit : Tout symptôme est signe , et tout signe n'est pas symptôme (^). On doit aller plus loin : un signe peut n'être pas un symptôme , puisque , comme on le verra , des indices se puisent en dehors du cercle des symptômes ; mais il n'est pas exact de dire que tout symptôme est signe ; car , dans le cours des maladies , il en est beaucoup qui ne dénotent rien , qui ne donnent aucune idée précise de l'état morbide caché. La distinction entra les symptômes et les signes reste donc parfaitement tranchée.

On dut commencer, quand la Médecine fut fondée, par Tobservation des symptômes. Tel était , dit-on , l'objet des sentences cnidiennes. Hippocrale créa la doctrine des signes ; c'està-dire qu'il établit la valeur, la signification des symptômes. Ses commentateurs , et surtout Galien , Yallesius , Mercuriali , Duret, etc., confirmèrent par leur expérience les jugements qu'il avait portés.

(<) Double; aérnéiaUq., t. I, p. leS.

P) Paih. d€ fymploMaliiiii diffemUUê, Ub. II. eip. I.

510 oiEfÉRALtris h la pathologib.

Prosper Aipino, observateur habile, ajoutant ses propres remarques aux résultats de ses prédécesseurs, composa un véritable traité de séméiotique (*). Wucherer {•), Vater (*), Gnh ner (^) , Broussonnet (') , Landré-Beauvais (*) , Double C) , M. Rostan (^), Dance (^), M. Piorry (^^), ont fait sur le même sujet d'importantes publications.

La médecine fut constituée , lorsque, à Taide des signes, on put établir la diversité des maladies et en prévoir l'issue. La séméiotique traduisit les premières données et fournit les premières règles de la science médicale. Elle devint, selon l'expression de Broussonnet, la grammaire de l'art de guérir (").

La conversion des symptômes en signes est le produit d'une opération intellectuelle complexe. Elle suppose l'examen analytique des phénomènes observés, et la comparaison attentive de nombreux faits analogues.

Une connaissance exacte de l'état normal des organes, soit sous le rapport anatomique , soit relativement à l'exercice des fonctions, est la condition première du travail mental, d'où résulte la détermination des signes de l'état morbide.

Celte détermination se fonde et revêt le caractère de la certitude , en prenant pour appui l'observation clinique et les recherches nécroscopiques.

Vobservatiùn clinique , c'est-à-dire la constatation réitérée des symptômes, de leur degré d'intensité, de l'ordre et des circonstances dans lesquelles ils se sont produits , de la liaison

(^) D0 pratagimida vUA «I mont agrùêMkHium , ttbri te^leiii. Hantaigl, 17S4. (') StiiMtolieo OMCÛOit, 1 vol. iii-4o. léoa, 1722. (>; Smi^titamtàUia, Vitemberg, 1732.

(^) SflMioltM pftyiioloyteaiR et jNilAoIogieam eomplesa tn «mm invleetiomoii mcademeanm. Halle» 1775.

(S) aéméioHquê, 1 fol. In-So. MontpelUer, an Yl. (•) Séméiotique, 1810, 1813, 1818.

C) Séméiologiê générok. Parts, 1811-1893, S vol. («) Court de m^feane cliniq^. Paris, 1880, 8 vol. T. I, p. 219. (•) Guide pour Vétude de la eUiûque médieoU, tm Préeii de Sémétotique, Paris, 1834. (^0) TraiU de DiagMêtie tî de Séméiologie, 8 vol. Parie , 1887. (") P. 67.

SÉMilOTKHTK. K41

qui existe entre enx , de leur rapport avec l'issoe que paratt prendre la maladie « a été longtemps le seul moyen de conversion des symptômes en signes. Ainsi, lorsqu*Hippocrate eut vu un certain nombre de fois qu'après tels ou tels symptômes la maladie se terminait d'une manière funeste, il dressa la liste des signes de mauvais augure. Mais , malgré sa rare sagacité, il ne put annoncer à quel mode, à quel genre de lésion intérieure, correspondaient les indices assez vagues qu'il, avait recueillis. Il manquait de rinstniment de précision et de vérification qui , pour les modernes , est devenu d'un si puissant secours. C'est à Yanatomie pathologique que ht séméiotique est redevable de ses plus rapides, de ses plus solides progrès.

Pour prouver cette assertion, il suffit de rappeler que Laen- Dec parvint en très-peu d'années, par l'assistance mutuelle de l'diservation clinique et de l'anatomie pathologique, à donner aux signes fournis par l'auscultation thoracique un caractère de vérité et de certitude vraim^it étomiant.

On conçoit que pour opérer un tel progrès, la sagacité» l'attention persévérante étaient nécessaires d'abord ; il fallait y joindre le génie.

Dans l'application de ces beaux résultats à la pratique ordinaire de l'art , si le génie n'est pas indispensable , du moins une grande attention et un jugement droit sont nécessaires.

Les symptômes offrent des nuances , des degrés infinis ; il existe entre eux des rapports variés, qui infirmait ou augmentent la valeur , l'importance des conséquences qu'on en déduit. C'est ainsi que des faits qui semblent indifférents et qui échappent au vulgaire , frappait le praticien attentif et fixent son opinion.

Par l'habitude de voir beaucoup de malades, de les observer longtemps et minutieusement , on acquiert ce coup d'œil rapide et exercé qui fait comme deviner les maux les plus cachés.

Quelquefois une minute , une seconde , suffit pour donner au médecin habile une notion claire, précise, de l'état d'un ma-

langapmis lesflKda

542 GÉNÉRALTrtS 0B LA PATHOLOGIE.

lade qu'il voit pour la première fois. L'aspect de la

mie, l'état du pouls, une ou deux questions, l'ont mis sur la

voie.

Mais la séméiotique ne doit pas procéder avec cette rapidité; elle ne peut pas toujours prononcer avec assurance, parce qu'elle n'a point à son service des moyens constanunent sûrs.

Les signes ont été depuis longtemps divisés en univoques, pathognomoniques ^ caractéristiques, certains, vrais, suffis sants, essefUiels, positifs; et en 'équivoqtÂes , dùuteuœ, incertains, communs, accidentels, inconstants, insuffisants, négatifs. Parmi ces signes, ceux qui reposent sur les ch^ organiques et matériels , qui frappent directement les médecin, et qu'on nomme physiques ou sensibles, ont plus de valeur que ceux qui consistent en de simples sensations exprimées par le malade , et qu'on nomme rationnels. Il existe entre ces divers signes des différences très-grandes, sous le rapport de leur importance et de la certituda^lb jugements qu'ils motivent; mais on peut avancer que la séoiPMique donne chaque jour, et dans la majorité des cas, des preuves irrécusables d'exactitude et de précision.

Les auteurs ont distingué trois sortes de signes, qu'ils ont aillés anamnestiques , diagnostiques et prognostiques. M. Rostan a ajouté un quatrième ordre , sous le nom de signes thérapeutiques (^).

Les signes anamnestiques (^ se déduisent de toutes les circonstances qui ont précédé le moment oii le malade est observé. Parmi ces circonstances , il s'en trouve , en effet , qui peuvent éclairer sur le véritable caractère de l'affection. Ainsi, un individu souffre d'une colique opiniâtre; on apprend qu'il est peintre ou qu'il a manié du plomb : voilà un document très-utile , un indice , un véritable signe ; et ce signe , remarquez-le , est puisé en dehors du cercle des sympt^hnes. Toutefois , parmi ces faits antérieurs , il en est qui ne peuvent

(^} Cmm de Médecine, t. I , p. dd9.

(*) Avec, diftehef; fivn^rtç, touMiifr.

DU ANOBTIC. 513

rien signifier. Tons ne doivent donc pas être décorés da titre de signes anamnestiques ; on préfère les nommer simplement circonstances cammémor olives. C'est sous ce nom qu*il en sera fait mention dans le chapitre suivant.

Les signes diagnostiques sont ceux qui résultent de l'examen de rétat actuel du malade. Ils se déduisent des symptômes qui viennent d'être constatés et recueillis.

Les signes prognostiques sont ceux qui font prévoir la marche et la terminaison de la maladie. Ils donnent une idée de sa gravité; ils annoncent les efforts critiques ou décèlent l'impuissance présumée dh la nature.

Les signes nommés thérapeutiques par M. Rostan , sont ceux qui dénotent le mode de traitement qu'il faut employer. Ainsi» le pouls fort , plein, indique la nécessité de tirer du sang, etc. Mais tous les signes qui jettent quelque lumière sur la nature et le siège des maladies , concourent à la détermination du traitement ; ils y conduisent en aidant à l'établissement du diagnostic , véritable base de la thérapie. Ils ne sauraient donc former une classe à part.

Les différents signes ont un double but : 4 ® ils font juger de l'état actuel , du caractère essentiel de la maladie ; 2® ils font prévoir son issue. Les notions qui conduisent au premier composent le diagnostic; celles qui mènent au second fondent le prognostic.

S ZIZ. — DiagBOitio.

Le mot diagnostic ( dérivé de ila , à travers, et de ycmoKOiy je connais)^ signifie la connaissance précise, la détermination du caractère d'une maladie, c'estr^-dire de sa nature et de son »ége.

Le diagnostic est, d'un côté, le terme ou le but vers lequel tendent toutes les recherches étiologiques et symptomatologiques; de l'autre, la base sur laquelle s'appuient le pronostic et le traitement , objets qui , dans l'exercice de l'art médical , touchent le plus directement aux intérêts de l'humanité.

I«r Vol. 84

Il faut s'habituer de bonne h&are à établir, d'une manière aussi rigoureuse que possible , le diagnostic des maladies qi^on est appelé à traiter. Dans^ les circonstances graves qui réunissent auprès d*un malade plusieurs médecins, on reconnaft bien vite ceux dont le jugement est mûri par ce genre d'exercice.

II est constamment nécessaire de (aire tous ses efforts pour fixer le diagnostic; mais dans de trop nombreuses occasioDs, malgré ces efforts , on ne peut arriver à un résultat positif. C'est lorsque les phénomènes morbides et les autres ciromstances sur lesquelles doit se fonder une décision, n'offrent rien de précis, rien de concluant. On voit des médecins prononcer quelquefois avec une assurance que rien ne justifie , avec mie légèreté compromettante , dans des cas oii le doute est nonseulement permis , mais commandé par la prudence. On rencontre, en effet, dans la pratique, des obscurités qu'il est presque impossible de dissiper , des difficultés qu'on ne parvient à vaincre que par une observation souvent et attentivement répétée.

Une maladie compliquée et grave, des phéncnnènes sympathiques nombreux et ne présentant qu'incohérence et variation, des désorganisations occultes, une épidémie venant de faire irruption, etc., font toujours nattre de grandes incertitudes ; le médecin circonspect suspend son jugement. U vaut mieux douter que mal juger. Hippocrate, en disant : nii xpiatç xa}en4 , a exprimé une vérité souvent confirmée , malgré les incessants progrès de la médecine. Diverses circonstances augmentent encore les difficultés déjà si grandes du diagnostic.

C'est ce qui a lieu par exemple quand on est consulté pour une maladie déjà ancienne. Fréquemment , beaucoup de documents manquent, soit que le malade les ignore, soit qu'il veuille les cacher. Si l'on est consulté par écrit, et qu'on soit obligé de juger par les yeux d'autrui , il y a «aoore fias de chanoes d'erreur.

Il faut donc être sans cesse sur ses gardes. Dès qu'un fait semble s'^ékagner de la voie ordinaire, dès qu'il ne parait

DlAAirOSTIG. 54 S

pas parfaitement authentique , on ne doit l'admettre qu'en faisant ses réserves.

Puisque le diagnostic est d'une si haute importance en médecine , et qu'il offre tant de difficultés , examinons les moyens de lui donner la précision désirable.

Le diagnostic s'appuie : 1 ^ sur la récapitulation des circonstances qui ont précédé le moment de l'observation; 9P sur l'examen complet de l'état actuel du malade ; 3® sur l'observation atteative de la marche ultérieure de la maladie et des effets du traitement.

ie«« ••■iaiévMnUlTes, eMMate TaMe des hmmmm ém

Les circonstances commémoratives , que l'on a improprement appelées signes anamnestiques , comprennent tout ce qui a précédé l'instant où va commencer l'cdiservation directe du malade.

Il serait quelquefois difficile d'obtenir ces renseignements, si on laissait le malade les donner sans direction. Il est mieux de l'interroger; et comme il importe de n'oublier aucune question utile , qu'il vaut même mieux en faire d'inutiles , il «est bien de suivre une sorte de programme ou de cadre facile à remplir.

Supposons donc qu'un malade entre dans une salle d'hôpital : il faut inscrire , en tête de l'observation qui le concerne , les notes suivantes :

4^ Ses nom et prénotM, pour s'asswer de son identité s'il revient à l'hôpital ;

V Son âge;

3® Son élcU civiL Si c'est une femme , il importe de savoir si elle a eu des enfants et si elle les a allaités ;

4^ Le lieu de naissance et le domicile actuel; en détermi-ner autant que possible le degré de salubrité ou d'insalubrité;

5** La profession;

& La eonstiiMtùm, la stature et la conformation eœtérieure;

7^ Le tem/pérament , lequel doit être plutôt décrit qu'indi-

516 GÉHtaALITÉS DB LA PATHOLOGIE.

que , en notant la couleur de la peau, des cheveux, de Vins, le degré d*embonpoint , la sensibilité, la mobilité, et autant que possible les dispositions et Tétat du moral ;

8^ Le genre de vie , les habitudes hygiéniques , le régime, les conditions spéciales de santé , VidxosyncroHe ;

9^ Si c'est une personne du sexe, Tétat de la menstmation, répoque oii cette fonction a commencé , sa régularité , sa durée ordinaire , ses variations ;

1 0^ Les faits qui pourraient conduire à supposer une influence héréditaire, soit relativement à la maladie elle-même , soit par rapport aux prédispositions ; «

\\^ Les maladies antérieures, étrangères ou analogues à celle dont il est actuellement question. Il faut insister principalement sur celles qui paraissent avoir une liaison quelconque avec cette dernière ;

1 2® Les différentes causes apparentes , mécaniques ou chimiques, générales ou locales, extérieures ou intérieures , épidémiques , endémiques ou contagieuses auxquelles la maladie peut être rapportée ;

1 3® Les prodromes ;

4 4^ Le mode ôl invasion ou dAut , sa date précise , ses principaux phénomènes;

\ 5® Les symptômes survenus depuis , les moyens de Fart qui ont été employés et les changements qui peuvent en être résultés.

Cette longue série de questions exige des réponses brèves, mais exactes et complètes. Il faut éviter que les malades entrent dans des détails inutiles. Pris au dépourvu, ils n'ont souvent que des souvenirs infidèles; il faut aider leur mémoire en revenant sur les documents obtenus. Dans la pratique civile , il est bien , lorsque la maladie est grave , ancienne , et qu'elle a subi des modifications plus ou moins remarquables, de demander tous les renseignements par écrit.

ém dtosMirtto. — S'il a fallu , pour n'omettre aucun des dé-

PIAGNOSTIG. 617

tails doDt se composent les antécédents , suivre la série des questions indiquée , il n*est pas moins nécessaire , afin de ne rien négliger d*éssentiel dans la constatation de Tétat présent, d'interroger les divers organes en suivant une méthode régulière et constante.

Cette méthode a été tracée lorsque j*ai parlé des symptômes , S VIL J*ai dit qu il fallait s'occuper d'abord des points de l'organisme qui, au sentiment du malade, sont le plus compromis. On s'en est assuré en lui demandant de quoi il se plaint, ce qu'Usent, où il a mal, de quelle tnanièreet depuis quand il souffre,

La fonction principalement lésée est , en conséquence , soumise à un examen approfondi.

Si dans cette recherche il se découvre quelque autre siège de lésion notable , l'observateur dirige son attention vers ce point.

Il parcourt de ses investigations toute la série des fonctions et des organes, ne s'arrôtant toutefois que là oii l'état morbide a laissé les traces les plus sensibles de son influence.

Plus la maladie paraît obscure , plus les détails doivent être multipliés. Souvent un symptôme qui semblait indifférent devient un signe précieux. Il faut aussi, dans ces cas, mentionner les circonstances qui semblent négatives.

On ne doit omettre aucun moyen de parvenir à la vérité , si celle-ci semble se cacher. Indépendamment des recherches cliniques , il faut employer les ressources de la chimie organique, de la microscopie, etc.

On doit se rappeler que les signes obtenus par l'intervention immédiate des sens du médecin , sont toujours ceux sur lesquels on peut le mieux compter. Il faut donc s'attacher à les recueillir aussi complets que possible ; que la percussion, l'auscultation , la palpation , etc. , soient exécutées avec un soin minutieux ; que l'examen se fasse en un lieu assez éclairé et dans une position commode , pour qu'il puisse se prolonger suffisamment et sans trop de fatigue pour le malade et pour l'observateur.

B18 GiNÈEAUTBS M LA FATH0L06IB.

Do reste , on ne doit procéder à cet examen qu'avec les ménagements qu'exige le degré de sensibilité pbysîqae on dUmpressionnabilité morale du malade « comme aussi Ton doit s'accommoder, dans les questions qui lui sont adressées, à son degré d'intelligence; multiplier, varier les demandes, pour avoir les réponses les plus exactes et les plus explicites.

Il ne faut pas oublier que beaucoup de malades , dont la mobilité nerveuse est extrême, sont toujours influencés par la première vue du médecin , que leur face rougit , leur pouls s'agite , leur respiration se précipite ; il faut les laisser se calmer.

C'est le matin, de bonne heure, qu'Hippocrate conseille d'examiner les malades. Us sont alors à jeun et ne se sont pas fatigués; ils sont dans l'état le plus naturel (^). C'est aussi l'heure la plus convenable pour les visites nosocomiales.

Si le malade dort lorsque le médecin arrive près de lui , il ne faut pas le réveiller, on ne le faire qu'avec ménagement , et attendre pour l'examiner que ses sens se soient calmés. Souvent il est impossible d'obtenir des malades eux-mêmes des renseignements précis. C'est ou un enfant , ou un individu atteint d'une lésion cérébrale , ou une personne qui s'exagère ses maux et en donnerait une idée fausse ; il faut alors s'a-dresser aux assistants et tftchef d'élre fixé par eux.

Au fur et à mesure que l'observateur recueille les symplA^ mes , ceux-ci se coordonnent dans son esprit et s'organisent en signes. Ces signes , par leur rapprochement , par les rapports qu'ils offrent entre eux , par lappui qu'ils se prêtent , conduisent à l'établissement du diagnostic.

r. — Marelle de la Maladie e< effTetii da «ralieaeal, tmmtàûérém

«•«Me teeefl da dia^aaiNie. — La counaissance des antécédents et celle de l'état actuel ne suflSsent pas toujours pour donner une notion claire de la nature d'une affection. Il faut observer le malade à plusieurs reprises (^ , suivre la marche des symp-

(*) Pr^die9Umi,hi, ll,ao7.

l') Hippocnte veut qn'oo olMerve le nubde pendant vlof t-qiutre hecret unni de se protMcer sur MB eut. {PrédiciUm, Ut. II, ■* 7.)

dlAMO0TIC. S49

tâmes et vériAer les effets du traitement. Cehii^ci est souvent employé comme pierre de touche.

Ainsi , OD ne peut pas toujours juger à la première vue si une maladie est continue ou intermittente , si elle sera aigud ou chronique» etc. D'ailleurs, les maladies présentent dans leur cours des mutations fréquentes. Leur caractère essentiel change ou se modifie. I^ diagnostic doit suivre ces révolulions et se modifier d'après elles.

C'est avec les indices qui découlent des diverses soiirces que je viens d'indiquer, que se forme le diagnostic.

On l'appelle direct ou spécial (^), parce qu'il est la déduction immédiate des faits recueillis concernant la maladie dont il faut fixer le caractère.

Quelquefois, cette déduction est des plus faciles. Un petit nombre de symptâmes convertis en signes univoques ou pathognomoniques, donnent au diagnostic une clarté, une certitude parfaites.

Plus fréquemment, le diagnostic ne peut s'établir qu'à l'aide d'une opération inteltectuelle complexe et laborieuse. Nonseulement il s appuie sur un examen attentif et complet du malade , sur la réunion des signes obtenus , mais encore sur l'arrangement dans lequel l'esprit les dispose pour arriver à une conclusion.

Parmi les faits nombreux dont se compose l'histoire d'une maladie, quelques-uns sont plus ou moins saillants; les autres viennent s'y rattacher, partant des mêmes organes ou appartenant à la même période , ou dénotant des dispositions générales communes. Ils forment des groupes naturels.

A l'analyse succède la synthèse (^. Le résumé qui en résuite étant comparé avec les données de la science relatives à l'état morbide présumé, le jugement se fonde, le diagnostic s'établit, la maladie se classe.

{^) Piorry; Traité dm ÙiognoUU , t. I , p. 54.

(*) Mélier; Sur U diOiMttie médical, (ThèMs de ParU, 1893, do 89, p. 98.)

S*il s*agit d'une épidémie , on procède à peu près de même. On examine d'abord les malades comme s'ils étaient isolés et étrangers les uns aux autres. On rapproche les cas qui ont entre eux de l'analogie, et on détermine les rapports qui liait les divers groupes. Le diagnostic est toujours beaucoup pins difficile à établir dans le principe de l'épidémie ; mais , une fois posé, l'observation ultérieure est simplifiée et le jugement éclairé. Toutefois, il est un écueil qu'il faut éviter. L'habitude de voir souvent les mêmes faits porte à croire qu'on les retrouvera toujours. On tombe dans la routine si l'attention s'émousse.

Lorsque les indices fournis par les antécédents ou l'examen du malade ne conduisent pas à un degré de certitude satisfaisant, et que le diagnostic ne peut ôtre directement formulé , on a recours à une autre opération intellectuelle. Suivant le conseil de Bacon , on procède par la négative , et c'est après des exclusions de toute espèce qu'on arrive aux affirmations (*).

Ainsi, on se demande à quels organes ou à quels modes divers de lésion le cas dont il s'agit pourrait être rapporté. La mémoire retrace la série des états morbides susceptibles de prendre place dans ce tableau. Un parallèle s'établit entre chacun d'eux et le fait qu'il importe d'éclaircir.

Le jugement s'exerce alors par voie d'appréciation comparée et de retranchement successif. S'il n'existe pas de rapport présumable entre telle affection supposée et le cas actuel « on passe à un autre. Élaguant ainsi les états maladifs qui paraissent étrangers au fait en question, on arrive à celui qui semble le plus s'en rapprocher. L'analogie étant constatée, un examen plus approfondi vient confirmer ou infirmer cet aperçu.

C) Hirdy et BèUer; TraUé de PathologU nUtrnê, 1. 1, p. iOé,

n06K06TIG. 521

su. — Pr«giioitio.

Le prognostic ou pronostic (de icpo, avants et ^cv&KTxa)» je cannais), est cette partie de l'art médical qui fait coimattre rissue heureuse ou funeste, la marche, la durée et les conséquences probables d'une maladie.

C'est à l'aide du prognostic, justifié par l'événement, que le médecin donne des preuves de la certitude de son art, de son habileté personnelle , et qu'il met à couvert sa responsabilité en cas d'insuccès.

S'il est important de juger d'avance le mode de terminaison ou les changements notables que les maladies présentent, c'est souvent une tâche très-difficile à remplir. Une longue et judicieuse expérience peut seule rendre le prognostic fréquemment assuré.

Bippocrate tourne en ridicule les prédictions et les divinations des charlatans de son temps. Quant à lui , il n'eut pas la prétention de deviner ; mais il croyait être parvenu, par l'observation des signes, à discerner quels malades devaient mourir, quels autres pouvaient se sauver (^). C'est dans ses aphorismes, ses prarrhétiques , et surtout ses prénotions, que ce grand observateur a consigné les fruits de son expérience.

Quelques modernes , le prenant pour guide, ont aussi exposé avec soin les signes à l'aide desquels les médecins peuvent se diriger dans les prévisions de l'avenir (^.

La base la plus essentielle du prognostic se trouve dans un diagnostic précis, complet. En efiet, la connaissance du siège, de l'étendue, du degré d'intensité d'une maladie, en fait apprécier le danger par l'importance de l'organe ou des (H*ganes affectés; la connaissance de la nature ou du mode et de la gravité de la lésion de ces organes fait juger du degré de facilité avec lequel ceux-ci sercmt ramenés à l'état normal ;

(<) Prédietiùtiê , Uf. II,iio4.

(*} u$ oraeim de Co$^ par Aabrj. Pirii, 1776. — Leroj; DuprommUc dtmê Im maUh dim aigmê. lloilpdU«, 1776.

S22 GÉNÉBAUTi» m LA FATHOLOGIB.

Enfin , la connaissance des complications dévoile les obstacles qui peuvent s*opposer à œ retour.

Ainsi , le diagnostic est Tappui le plus solide et le plus rationnel du prognostic. Hais il n*en est pas Télément unique.

Hippocrate , qui était loin d*avoir sur le siège et même sur la nature des maladies les notions exactes que nous possédcHis aujourd*hui , excella cependant dans la science du prognostic. Il y a en effet pour celui-ci une base qu*on pourrait appeler empirique : c*est celle qui est fondée sur la fréquente observation des malades , abstraction faite du caractère propre de la maladie.

Certains types , certains aspects , certains phénomènes » dépendants de rétat général des individus, frappent les yeux habitués à les discerner. Souvent, à la première vue d*on malade , sans s*élre encore rendu compte d*une manière rigoureuse de son état, on le juge curable ou perdu. Ce. jugement peut être aussi celui des assistants , étrangers à Tart. Tai vu rinstinct des mères ne pas les tromper et leur faire deviner la gravité des maladies de leurs enfants.

Le médecin, appelé à sanctionner ou infirmer ces jugements souvent hasardés , doit non-seulement s'appuyer sur le diagnostic, mais encore sur les résultats généraux de Tobeervation («).

Examinons donc les circonstances étiologiqoes et symptomatologiques sur lesquelles peut, en général, se fonder le prognostic.

L'expérience apprend que, dans la première enfance et dans la vieillesse , chez les individus dont la conformation est notablement viciée, ou dont la constitution est affaiblie et détériorée , soit par des maux antérieurs , soit par un genre de vie peu hygiénique, les maladies offrent beaucoup de gravité.

Elle enseigné que les maladies héréditaires , endémiques , épidémiqoes et contagieuses, sont ou plus intenses, ou plus opiniâtres que celles qui sont accidentelles, sporadiques, ou dont

(*} Hippoenlp a dit : c Un médecin , coiiDàt-il la BaCure des naladifs et eeXIf éfH aatadci , cHi ne lii MMiiil pas poar fair» ue prèdIetioB. » {PrédicHom, t. U, *• 6 )

noeiiosTic. 523

les causes sont récentes ; que dans les épidémies , les individus frappés les premiers le sont plus gravement que les der-' niers ; que Ton doit se défier , surtout dans Tenfance , des maladies qui menacent le cerveau ; dans la jeunesse , de celles qui atteignent les poumons; dans Tflge mûr, de celles qui afteetent les viscères abdominaux. Un danger spécial attend les divers Ages.

On peut, ce me semble, établir aussi comme donnée générale , que les maladies aiguës sont plus dangereuses et plus promptement mortelles dans les climats chauds; et que les maladies chroniques sont plus rebelles dans les pays froids ou humides. Il en est de môme à l'égard des saisons, qui représentent dans leur succession la diversité des climats.

Les circonstances symptomatologiques qui concourent à éta** blir le prognostic , sont nombreuses :

1® L'aspect du visage doit être d'abord consulté (^]. La face très-pftle et inanimée » les yeux enfoncés, fixes ou fermés (^, les traits tirés , grippés ou agités par des mouvements partiels et spasmodiques , dénotent un grand danger.

2^ L'attitude attirera aussi l'attention. Le coucher en supination (*), le glissement du corps vers le pied du lit (^), l'agitation (% la jactitation (^), sont d'un mauvais augure.

3® La petitesse extrême, la facile dépression, l'excessive fréquence du pouls, sont de fort mauvais signes. Les irrégularités et l'intermittence ont moins de gravité (^).

4® Dans les maladies qui durent depuis un certain temps, les oedèmes qui se forment et s'étendent , Taflaiblissement général, l'aphonie (^, l'anorexie, la diarrhée, une éruption aph-

(*) Hippoenle; Promottie, t. II, p. 113, 115. — Goiq., S09.

(*) Togel dit, dans le l^entum primum tUi GœttingenMÎmm prttnotionum : c Floeoi légère in oeulif non êemper UthaU; at oetdmm etotidt , leîhale eet. » ScIiIi'ItpI; Thés, aemeiot. » t. 11 , p. 63.

(S) GMq. 487.

{*) Idem,

(>) Hlppoente; PnmoUie, t. U, p. 119.

(*) Hippoerate; OMq. 81, 487.

C) Leroy; p. 10, no 7.

(•) Ooaq. S40 , S44 , 945 , 354.

524 GélftaAUTÉS DB LA PATHOUMIB.

teuse sar la muqueuse buccale, une odeur fade spéciale qui s'élève du corps, celle dé plus en plus fétide des évacuationst dénotent une terminaison funeste.

go Dans les maladies aiguës, on peut craindre une issue pareille quand on constate de incohérence dans les idées da malade , quand les évacuations se font à son insu , qu'il a des syncopes sans motif, un état comateux (^), ou une longue insomnie (^), des mouvements involontaires, des spasmes, des soubresauts de tendons. Le crocidisme (^ et la carphologie sont aussi de très-mauvais signes.

69 La teinte vi(dacée des mains (*) et du visage (^, l'écoulement par les muqueuses d'un sang fluide et noirâtre (^, les pétéchies , les ecchymoses spontanées , sont aussi de fâdieox indices.

7^ L'aridité extrême de la langue 0, le météorisme da ventre (*), l'ictère survenant avant le septième jour (*), les déjections abondantes et liquides (^®), les vomissements d'un vert foncé ou brun (^^) , les urines noires (^') ou sanguinolentes (^^ , sont des signes fort graves.

8^ Il en est de même de la respiration anxieuse , luctueose ou entrecoupée (^^), du hoquet (^^, de l'haleine froide.

9^ Toute sensation , tout phénomène qui ne se lie pas avec la nature présumée de la maladie , doit être regardé comme

0) Gotq. 174, 177, 181, 18S.

(*) GoM|. 175.

(*) Hlppoente; t, II, p. 193.

(*) aippoente; Gotq. 68 , 66.

(>) Aph. YIII, 13.

(•) Coaq. 936, 639.

C) Coaq. 994.

(*} Hippoente: Coaq. 44.

(*) Hippocnle; Aph. IV, 69. — Gotq. 118. (&•) Gotq. 596 , 600.

(t<) Gotq. 545.

(U) Gotq. 179, 569.

(^*) Gotq. 570.

(1*) Gotq. 955.

(*•) Swtott tvte porte de It ptrole. (Hipp. ; Pronkêt,, t. I, >« 93. — Gotq. 45 , 88. — Aph. ni, aeet. VII.)

P106K0STIC. 525

suspect. Ainsi » une chalenr brûlante intérieure (^) , un froid glacial , profond , une tuméfaction rapide et considérable , ou une douleur vive, aiguë et persévérante dans un point étranger au siège du mal, doivent éveiller l'attention du praticien.

4 0^ La marche irrégulière d'une maladie , le désaccord de ses symptômes, l'insuccès des premiers moyens employés , doivent faire nattre des craintes et appeler la sollicitude*

14® En général, il est rare qu'un seul indice serve à fixer le prognostic. Néanmoins , un mauvais signe pris isolément a toujours plus de valeur pour faire craindre , qu'un signe favorable, seul au milieu de circonstances contraires, n'en a pour faire espérer (^).

4 2® Il faut qu'un symptôme se soutienne pendant quelque temps , qu'il ait une certaine consistance , pour fixer le pronostic. Cette remarque s'applique surtout aux signes favorables (»).

1 3® La durée des maladies doit être prise en considération. L'affection est-elle chronique et déjà fort ancienne , elle menace de résister longtemps encore ; est-elle récente et trèsaigue , chaque jour qui s'ajoute au précédent apporte un nouveau motif d'espérance (^).

Les diverses maladies peuvent être divisées en quatre séries , selon leur intensité , le danger qu'elles présentent ; en un mot, selon le prognostic qu'on peut en porter. Elles sont légères , graves , incurables ou mortelles.

Les maladies légères ont une courte durée et guérissent d'une manière presque spontanée.

Les maladies graves peuvent guérir ou causer la mort , et réclament l'intervention de l'art.

Les maladies incurables durent iin temps indéterminé , et peuvent même ne pas faire périr par elles-mêmes.

(^) Apb. IV, 48, Ym, 16. — Goiq. 118. (*) Doible, t. I , p. 186. M.

(*) DooMe, idm, N.

{•) Apb. y. 6, Tn.-60.

5SS6 GiNÉBALITÉS BB LA PATHOLOGIE.

Les maladies mortelles sont celles qui abrègent rexistenoe d'une manière à peu près inévitable et prochaine.

Il est des circonstances qui peuvent induire en erreur et faire porter un prognostic qui ne se vérifie pas. Indiquons-«i quelques-unes.

1 ^ Les femmes , qui passent pour être plus faibles que les hommes, supportent souvent beaucoup mieux que ceux-ci les maux graves qui les atteignent , du moins dans les ârconstances communes; mais dans celles qui leur sont prières, comme la grossesse, l'état puerpéral, l'âge critique * etc., leurs maladies ont en général une très-grande intensité.

2® Les individus d'une constitution faible , manifestent fréquemment plus de résistance vitale , plus de force radicale, que les personnes d'une haute stature et d'une corpulence herculéenne.

3^ Une maladie qui débute insensiblement et ne semble produire dans l'organisme qu'un faible dérangement , est maintes fois plus funeste que celle qui débute par des accidents formidables , contre lesquels est de suite dirigé un traitement énergique. M. Chomel dit avec raison : « Une douleur trè»- » violente ajoute rarement au danger, et une douleur légère » ne doit pas rassurer le médecin (^). x»

4^ Il faut se défier d'une rapide cessation des s^ptômes graves, d'une amélioration subite annoncée par le malade lui-même , du retour mcnnentané de son intelligence si celleci était égarée, etc. M. Bell fait observer que tout changement opéré brusquement, soit en bien , soit en mal , a une moindre importance prognostique que s'il se faisait avec lenteur (^.

5^ Il est aussi des symptômes qui sont généralement d'un augure favorable , et qui , dans certains cas , n'annoncent rien de bon. Ainsi, la sueur générale et copieuse à la fin de l'hydrocéphalie aiguë , n'est qu'un ^gne trompeur; elle ne forme point une crise heureuse.

N'oublions jamais , en fait de prognostic , les recommanda*

(«) Ma. géfiér,, p. 487.

(*} De$ boiti du Pnnoêiic. (TbèM eu eodeoon d'agrégattoB. Parti, 1638, p. 6.)

ointaLÀLiTis ds la ndiAHft. US?

tioQS d^Hippocrate. U faut être , diu-il , prudent et réaervé pour les prédictions , comme pour tous les actes qui d^ndeot de Texercice de notre art (^).

r^ vmm.

La thérapie (^) ou thérapeutique {QepocKeta^ de d$paasu(û^ je traite, je guéris), est la parlie de Fart médical qui a pour objet le traitement, et pour but la guérison des maladies.

Traitement et guérison ne sont pas même chose. On traite un malade; il guérit, ne guérit pas, ou même meurt.

Le but principal de la thérapie est bien de procurer la guérison des maladies; mais lorsque ce résultat est impossible, l'art est encore utile , en s'efforçant d'atténuer les maux qu'il ne peut détruire. Dans diverses circonstances, il ne borne pas là ses services : il travaille à prévenir les maladies dont les individus ou les populations sont menacés.

De là, la distinction des traitements, en préservatifs, pal-liatifs et curatifs.

Le traitement préservatif ou prophylactique, prophylaxie (de lïpcfuXofftiQi , je garantis) , est nécessaiire : 1® quand une disposition héréditaire ou acquise existe et peut faire écia-^ ter d'un moment à l'autre un état grave ; f? lorsqu'une maladie est susceptible de récidives plus ou moins fréquentes; 3® quand une cause puissante vient d'agir et doit avoir de fâcheuses conséquences , comme la morsure d'un animal venimeux ou enragé; 4^ enfin, ^ l'on redoute l'influence d'une épidémie ou l'approche d'une maladie contagieuse. On use

(^) Pr^dia.j I. Xt , lO 5.

(*) Je prèAre le mot théropiê, ptiee qu'il eit plu eovt, plu eapbwfciie , plu npproebè de «M étjBolofle. Us ■oteut qui ont êerit es littB , lei aUenaads ivtoit , eapMeBt btbltaeUoBeBt te mot <ft«ropia.

528 siifteALiTis bb la thébapib.

des préservatifs spécifiques connus, ou Ton s'adresse à I1iygiène privée et publique , et Ton porte une attention spéciale aux dérangements même les plus légers.

Le traitement palliatif est nécessaire lorsque Ton ne peut ou qu on ne doit pas obtenir la guérison d une maladie. Il est, en effet, des maux d'une telle opiniâtreté, que Ton essaierait en vain de les détruire. En les combattant avec vigueur, on abrégerait infailliblement Texistence du malade. Prolonger la vie, diminuer les souffrances, tel est alors le but de Tart. Il est aussi des maladies qu'on ne doit pas guérir, parce que leur cessation, surtout si elle était rapide, pourrait exposer réconomie à des affections plus sérieuses (^) , soit dans le même organe , soit vers une autre partie plus essentielle à la vie.

Le traitement curatif est la tftche la plus ordinaire , Fobjet principal de la thérapie. Il est général ou local , direct ou indirect; il se compose de méthodes, se base sur des indications , met en œuvre des moyens variés ; en un mot , il em-brasse une longue suite de préceptes et de procédés, dans le but de ramener l'état normal de l'économie.

On peut appeler traitement consécutif, celui auquel il faut avoir recours pendant la convalescence , surtout si quelques symptômes annoncent que l'état morbide n'est pas complètement dissipé.

Ainsi, la thérapie intervient à tous les instants. Elle est, sans contredit, la partie la plus importante de la science médicale. A moins de n'étudier celle-ci que comme une section de l'histoire naturelle, on ne recherche avec tant de soin le caractère, le siège, les causes des maladies, que pour pouvoir les combattre avec plus de succès.

Les racines de la thérapeutique plongent , si Ton peut ainsi parler, dans le domaine entier de la pathologie. Là se trou* vent celles de ses bases qu'on peut nommer rationnelles ; die en a aussi de purement expérimentales ou- empiriques. Les

(*) Bayaond ; MaUidim qiuHl m damgtmm de guérir.

KATDIB MÂDICATHICB. S29

unes et les aatres doivent se prêter un mutuel appui. Leur isolement a été l'obstacle le plus grand aux progrès de cette partie de Tart. Il a favorisé Tesprit de système d*une part , et la routine de Tautre.

Malgré l'importance de son but , les services qu'elle rend et ceux qu'elle promet , la thérapie est certainement la partie la moins avancée de la médecine. Que de maladies dont les traitements sont demeurés incertains 1 que de moyens de l'art dont l'action est encore mystérieuse I que d'influences mal ap^ prédées ! que de ressources trop souvent négligées 1 quelle multitude d'effets variés selon les organisations diverses , qui rédament un nouvel examen I La thérapie offrira longtemps encore un champ vaste et fécond à l'intelligente activité des observateurs.

Mais que de difficultés n*y rencontrent-ils pas I II est une foule de circonstances dont il faut se préoccuper dans l'appréciation des faits ; il est de nombreuses coïncidences qui modifient l'organisme ; il faut se défier et tenir compte des influences morales; on doit distinguer sans cesse ce qui appartient à la nature et ce qui dépend de l'art.

Cette distinction est de la plus haute importance. On attribue souvent à des causes extérieures des effets qui résultent d'une réaction intérieure organique.

L'organisme possède une tendance naturelle vers le rétarblissementde l'équilibre. C'est un fait trop remarquable, trop essentiel à noter , pour que je ne m'arrête pas un instant à en constater la réalité, à en mesurer la valeur et les limites. Il sera plus facile ensuite de déterminer dans quelle direction et avec quelles chances de succès pourront être invoquées les ressources de l'art.

SI.-- Hatire Bédleatriee*

L'organisme , comme diverses considérations l'ont déjà fait connaître, est doué de forces en vertu desquelles les fonctions s'exécutent , la vie se maintient et se propage. Il ne possède

1« Vol. 35

pas seulement une puissance conservatrice et une faculté productrice ; il se montre doué de forces réparatrices , lorsqu'une cause nuisible vient altérer la stracture des organes ei troubler Tharmonie des fonctions.

Des faits nombreux prouvent que les êtres organisés» lésés dans leur manière d'être normale, peuvent réagir, repousser les agents de destruction et rétablir l'intégrité de leurs parties constitutives.

C'est en vertu de ce pouvoir, qu'un végétal répare promptement les pertes qu'on lui fait subir , qu'un zoophy te reproduit les parties qu'on lui a retranchées , etc.

Dans les animaux des classes plus élevées, cette régénâration est rare , ou du moins elle est bornée à quelques tissas simples ; mais il existe chez eux une tendance manifeste à la restauration , à la guérison des parties altérées (^) .

Ainsi , une plaie étant faite aux chairs , il suinte des bords de la division une sorte de colle vivante qui rétablit la continuité des tissus. La fracture d'un os guérit par un mécanisme analogue.

Dans une multitude de circonstances , on voit l'organisme se délivrer des agents qui le fatiguent. Un corps étranger, logé dans une partie , en est expulsé , soit par l'action incessante des fibres, soit par la formation d'un fluide qui facilite le déplacement de ce corps , soit par un appareil organique nouveau qui se développe autour de lui, le dissout et facilite sa résorption.

Un grand vaisseau est oblitéré. Le sang parait définitivement détourné d'une vaste circonscription organique ; mais aussitôt , des routes nouvelles sont élargies ou créées , et permettent à ce fluide d'arroser et de vivifier ces parties menacées d'une inanition mortelle.

Dans ces actes tout à fait occultes, silencieux, spontanés» l'organisme se montre animé d'une force à laquelle on serait tenté de supposer de l'intelligence , et à laquelle on est bien forcé d'accorder une merveilleuse activité.

(^) Trilter; De wUra natmtt ioUrtia in reparaindiê damniê eorpoH animaio {UaHt, {Opéra, t. II, p. 386.)

NATUBB MÉDICATRICB. 531

Il est une infinité de dérangements peu intenses dont Téconomie se débarrasse sans secours étranger.

Des réactions incessantes travaillent au maintien de l'intégrité des organes. Ainsi, la toux, le vomissement, la diarrhée, les sueurs, les flux ur inaires, hémorrbagiques, etc., ont pour but de délivrer l'économie des agents morbifiques qui la fatiguent et rirritent.

Il est des lésions qui , troublant la structure ou la forme des organes, devraient entraîner la su^nsion définitive de leur action , et faire bientôt cesser le mouvement dans la machine tout entière ; mais la vie s'accommode de ces états anormaux. Quand elle ne peut vaincre les obstacles, elle en amoindrit les inconvénients et quelquefois en efface les conséquences.

Par une tendance tout à fait instinctive , les malades sentent souvent ce qui peut leur être utile. Il est des appétits qu'il faut interroger et satisfaire.

L'animal malade donne à l'homme des leçons de thérapeutique et d'hygiène ; il cherche un abri , le repos , l'obscurité ; il refuse les aliments , et boit de l'eau s'il en trouve à sa portée.

Ces faits, qu'il serait facile de multiplier, prouvent qu'il s'opère, dans l'organisme vivant, des actes nombreux émanant d'une puissance spontanément réparatrice.

Reconnue et signalée par le père de la Médecine (*) , cette puissance a été l'objet de la vénération d'un grand nombre de médecins, parmi lesquels se distinguent Sydenham, Baglivi, Stahl, Bordeu.

Il n'est pas jusqu'aux organiciens les plus purs qui n'admirent et ne proclament la sage prévoyance et les instincts conservateurs de cette bienfaisante nature (^ .

Il n'est pas possible, en effet, de suivre l'état morbide dans ses évolutions premières, dans ses périodes successives, dans les crises qu'il manifeste , dans ses issues variées , sans recon-

{*) Swil fiolura merbonm MfdJeaUieif. (IQpûl., Ub. Yt.) (*) RosUn; cimn de M^Uefm cUniqui, t Itl, p. 321 , S33.

nattre un eochatneineot, une coordination d'actes et de phénomènes, émanés d*une puissance vigilante et réellement eu* ratrice.

Rien n*est donc mieux prouvé que cette thérapeutique de la nature, comme rappelle Hufeland (^).

Mais qu*estr-ce donc que cette nature? Est-ce un principe particulier , un agent exclusivement approprié à Tétat morbide?

Je réponds avec Burdach : a II est impossible de croire que » cette force médicatrice soit une force spéciale , mise en ré- » serve pour les cas de nécessité , dont Faction ne se déploie » que pendant les maladies et qui reste complètement inerte D dans rétat de santé (^). »

Les propriétés vitales , les inspirations de Tinstinct , les efforts médicateurs de la nature , remontent au même principe , dépendent de la même force. Ce sont des modes d'action, des attributs variés, mais au fond identiques, de la force vitale.

Aussi , existe-t-il une remarquable analogie entre les actes qui s'exécutent pendant l'état de santé , et ceux qui signalent l'état de maladie i^).

Comme Tinstinct , la nature médicatrice suit des lois à peu près constantes ; elle procède avec régularité et sans le secours d'un enseignement préalable (^). Elle est dénuée de raison, incapable de réflexion (*) , et cependant elle se montre souvent supérieure à toutes les inventions de l'art. Il n'est pas rare de voir, après que la science a épuisé ses secrets, la nature abandonnée à ses propres ressources , obtenir une guérisoa inespérée.

Il est moins rare encore de voir les mômes maladies guérir, bien que traitées par les remèdes les plus différents, souvent par des moyens absolument inertes ou absurdes, ou cer-

t}) BIM. 9«nR., t. Vf, p. 87.

(«) Phundogiê , t. YUI, p. 699.

(') Denlealhner; De toiMUioM ad morlmm rdatione, Vireebarg, 18S8, p. 81. (*) Ifam êdoeta natura, née uUo «Mgiflro iiea. (Hippoenle; Bpid., Tl, seet. ▼. — FoN, p. 809.)

(>) Oubou d'AmieM, Path, g/n/r,, t. I, p. 941.

IfATUBB MÉ0ICATRICE. 533

tainement contraires, dont la nature balance ou corrige la funeste influence.

Le concours de la nature est toujours nécessaire à la réussite d*un procédé de l'art. NtUura répugnante, nil proficit medicina. Et le succès d'un traitement n'en prouve pas tou* jours l'excellence.

La nature sait se plier aux circonstances les plus hostiles ; elle a des ressources inattendues; elle se ménage d'heureuses transitions , procède avec une sage lenteur, et atteint son but par un travail persévérant.

C'est surtout à se débarrasser de certains produits morbides qu'elle se montre habile. Il est curieux de suivre les roules diverses que le pus d'un abcès profond est obligé de parcourir à travers des organes quelquefois très-délicats , très-importants ou très-résistants, pour arriver jusqu'au dehors.

C'est un (ait remarquable que cette disposition de la nature à porter ses efforts du centre vers la périphérie. Toute réaction a pour résultat de repousser , d'éliminer ce qui gêne ou blesse les organes.

Ainsi , la force vitale , agent premier de la formation organique , source commune des facultés et des propriétés spéciales des solides et des fluides , est , aussi bien en maladie qu'en santé , le promoteur des actes nécessaires à la conservation des individus.

Mais cette puissance s'exerce selon des modes variés. Elle n'a pas chez tous le même degré d'énergie. Elle peut s'éga-* rer. Si, parmi les êtres organisés, on rencontre des aberrations de forme , des anomalies, qui prouvent les erreurs, les distractions de la force formatrice des organes , de même , en maladie, la nature semble quelquefois s'égarer, elle se montre infidèle à ses propres lois. Il est des dérangements graves qui attestent de sa part un défaut de plan, une irrégularité complète dans les actes , dans les procédés qu'elle suscite ou dirige. C'est sans doute parce que l'agent morbifiquè a porté le désordre au foyer de l'innervation, a infecté le sang, a troublé ou tari les sources de la vie.

534 GÉNÉBALITÉS DB LA THÉBAPIE.

Alors même que des conséquences aussi funestes ne sont pas à redouter, la nature peut s'engager dans de fausses voies. A quoi servent ces déplacements de siège, ces envahissements, ces répétitions d*actes morbides qui compromettent des organes essentiels? Pourquoi ces instincts trompeurs {^) qui portent les malades à manger quand ils devraient s*en abstenir, à prendre des excitants quand leur régime devrait être adoucissant, à se lever quand ils devraient rester étendus, à presser, frotter, gratter , des parties irritées qu'il faudrait laisser en repos?

La nature n'est donc pas toujours un conseiller prudent. Elle n'est pas infaillible dans ses opérations. Elle est souvent insuflSsante dans l'accomplissement de ses desseins. Elle manque son but ou le dépasse par des réactions trop vives oa même dangereuses.

Livrée à elle-même , elle ne produirait le plus ordinairement que des cicatrices difformes , des cals défectueux , des adhérences vicieuses , des coarctations nuisibles , des suppurations interminables , de funestes dégénérescences.

Tout habile qu'elle est , il lui faut donc un guide ou du moins un auxiliaire éclairé (^). L'instinct des animaux se perfectionne au contact de l'intelligence humaine ; de même la nature médicatrice, secondée par les lumières de la science, compte des succès plus nombreux et plus décisifs.

Des réflexions qui précèdent, on peut déduire les corollaires suivants :

1® L'organisme tend au rétablissement des fonctions dont l'harmonie est troublée. Il possède une spontanéité curative qui est l'un des attributs de la force vitale.

2^ Cette force réagissante et médicatrice peut demeurer insuffisante ou s'égarer. Elle doit alors être aidée ou dirigée avec habileté.

La nécessité d'un secours étranger , c'est^-dire des don-

C<) Fooiailt; Mém. de la Société mid, dTémulatUm, t. IX, p. 4dS. (*) Mêdieu» ftmêdia eonfert mm foltnn iil natitm mitùiter, nd énUrdtm ad^uior. Intirdum êHam m opifig primarUa, (Fend ; Thirap, wiivfn,, eap. I , p. 667.)

MimODBS THÉAAP1QV18. 536

nées d6 Texpérience et de la coopération de Fart, se trouve ainsi démontrée. Voyons donc qoels genres de services la science et l'art peuvent rendre à la nature. C'est là l'objet des méthodes, des indications et des agents dont il va maintenant être question.

S IL — Kttktéei tfcérafiqiei.

Le mot méthode (luxa^ par; oioç, chemin) signifie la voie par laquelle on atteint un but. Une méthode thérapique est la voie à suivre, la direction générale à donner aux moyens de l'art, pour obtenir la guérison d'une maladie.

Plusieurs méthodes peuvent mener au même but; mais toutes n*y conduisent ni avec la môme certitude, ni avec la même rapidité. Un choix est donc nécessaire.

Hippocrate, premier inventeur des méthodes médicales (*), préféra toujours celle qui repose sur l'observation de la nature.

Galira (^ , Stahl (^) , les divisèrent en rationnelles et empi-riques, en dogmatiques et spécifiques.

Barthez, désirant embrasser et classer avec ordre les principales règles de la pratique , divisa les méthodes thérapeutiques en naturelles, analytiques et empiriques. Il en formula ainsi les principaux attributs :

« Les méthodes naturelles ont pour objet de préparer , faciliter et fortifier les mouvements spontanés de la nature qui tendent à opérer la guérison. »

« Les méthodes analytiques sont celles où, après avoir décomposé la maladie dans les affections essentielles dont elle est le produit ou dans les maladies plus simples qui s'y compliquent, on attaque directement ces éléments, d

« Dans les méthodes empiriques^ on s'attache directement à changer la forme entière de la maladie , par des remèdes

(^) Bartha; Dkeomn mr U génk d^BippoeraU, p. 8. (') MêA. mêd,, Ub. V, 10, ft lib. YU, 3. (>} CoUtgim Camêok^ p. 11, 13.

536 GÉNÉIAUTÉS DB LA THÉKAPIB.

qu'indique le raisonnement fondé sur l'expérience de leur utilité dans des cas analogues. Ces méthodes empiriques sont : 1 ^ perturbatrices , quand elles tendent à substituer aux affec-tiens consécutives d'une maladie, d'autres affections fortes qu'on espère qui peuvent les dissiper; 2^ imitatives, quand elles tendent à déterminer des mouvements de fièvre conformes à ceux par lesquels la nature humaine guérit souvent des maladies semblables ; 3^ spécifiques , quand on emploie des remèdes ou des procédés dont l'expérience a fait connaître l'utilité spécifique. »

Cette classification des méthodes thérapeutiques, enseignée par Barthez dès l'année 1772 (^), consignée par lui dans plusieurs de ses écrits (^) , revendiquée injustement par Dumas C) en faveur de Fordyce(^), est toujours en honneur dans l'École de Montpellier (').

On peut lui adresser quelques légers reproches. La méthode imitatrice n'est-elle pas une méthode naturelle? La méthode perturbatrice n est-elle pas souvent une méthode à la fois imitatrice et naturelle? Barthez a négligé la distinction si essentielle de la méthode expectante et de la méthode agissante.

M. Renouard a divisé les divers modes de traitement en synthétique , analytique , expectant et explorateur ou perturbateur (®).

J'examinerai les principales méthodes thérapeutiques sous les chefs suivants : 1^ méthodes expectante et agissante;

(^} Je la tronve dans le minoscrit do Cowt de pratique, qae Barthex profesn en 1779 , eC qie rédigea on de ses élères , fen le docteur Arehbold , de qui Je le tiens.

(*) Kova doetrina de fonctUmibuM naturm hmMnœ, 1774, prèllMe. — Traiié dm «•ladiee goiiUeum , 180d, t. 1, prèbee» p. i, etc.

(*) Jroladtét ehronUpiee, t. II, p. 245.

(*) Blementa of the Pratice of Phieic, p. ISS. Cet oorngc parnt, il est vrai , en 1768; il rattache h quatre intentions les dlTers tiaitements : !« soutenir la anitbe natweile de la anladie; 9» en Imiter les eflëts; So écarter les accidents; 4» employer les remèdes ^ tfisseBt d'une manière diflérente du traitement naturel. On ?oit que Barthex a classé autrement et ndeas les méthodes thérapeutiques.

(>) Thèse de M. Grivot, 1848 , no 58.

(*) OiiU«eiii de Thérapeiuiqm, t. XXIX, p. 942. Plus récemment, il a léduit les méthodes thérapeutiques h la synthétique, l'analytique et l'expecUnte. — V. Onim médiîeale, 1849, feoilleloiv des nos 105 et 107.

MÉTHODES THtBAPIQUBS. 537

2^ naturelle et perturbatrice ; ^^ rationnelle et empirique ; 4® synthétique et analytique; i9 étiologique et symptomatique.

A. — Méihméieê eœpeeimmie ei m§fiê9un9e.

La méthode expectante consiste dans Tobservation attentive de la marche des maladies, et dans Tattente du moment où la nature aura besoin d'être secourue ou dirigée.

La méthode agissante décide de suite l'emploi des moyens plus ou moins actife , devenus nécessaires.

L'expectation fut l'un des dogmes de la doctrine d'Hippocrate. En maintes occa^ons il en proclama l'utilité. En parlant des fractures de l'oreille , il dit : « C'est parfois un bon » remède que de ne rien faire , aussi bien dans ce cas que » dans beaucoup d'autres (^). »

Un médecin anglais, Gedeon Harvey, dont l'humeur caustique s'exerça souvent contre ses confrères , prit à tftche de vanter les avantages de l'expectation (^. Stahl, dont la doctrine s'accommodait si bien à cette méthode, crut devoir, tout en l'adoptant, en prévenir ou en corriger les abus (^). Les écoles retentirent souvent des éloges donnés à cette manière de traiter les malades (^).

L'Académie de Dijon voulut en fixer la portée, et demanda une comparaison judicieuse entre la médecine expectante et la médecine agissante. Le prix fut partagé, en \ 776, entre le

(<) Dm àrHe¥ia»km, t. VI, p. 17S. ^ Trlller a eoaaMBtè eelte anertion dans la tUae iBtililèe : Ot oaHlofa porodo*» BifppoeraHei miUam mtdMnam iMÈÊrâmm «aat n/pHmom, [OfmttMAa, i. 1, p. 18S.)

(*) iff enrofidi morhoê espeetatione ; item de vaidtatibut, dolit «e tnendaeUB mêdicorum, Aaaiel., 1695.

(*) an êommditwm 99p9Uaihn$, oppotUtk mniemitM mida eKpÊetatkm, iotyra ilar- 99tma eatHgaiœ , 1730.

(*) Albinos; De alheraptytia morborum, Francfort, 1694 •— Weddios; De egpectatianê mtdiea. lèna , 1696. — Sehieae; De •sp$etëtUmê in praxi mêdiea, KoBigaberf , 17U. — Alberli, Jaqnenin: De ema ptr êgpeetûHoimm, Halte, 1718. — AlberU, Boeder; De mmUetna Moroloria. HtUe, 1748. -* Bonttfny; Brgo in aemUi ëiiqMando emetamdwm, Paris, 174t. ^ Vatar, Seiwaiwald; Cmotio per ewpeUaêicmm. YUmberv, 1746 — CoU. de HaUer, t. VII, p. 1.

S38 GÉNiAALlTÉS DE LA THÉRAPIE.

Mémoire très-méthodique de Youlonne (^] et celui de Pianchon {•).

Pinel ne perdit jamais l'occasion de relever les succès de Texpectation (^), tout en donnant Texemple et le préc^)te d'une médecine assez active au début des maladies (^) •

La méthode expectante doit être employée lorsqu^uoe maladie est légère ou ne compromet aucun organe essentiel ; lorsque sa marche est connue et régulière , et qœ la nature se suffit pour en obtenir la solution.

Elle convient lorsque le caractère de l'affection n'est pas encore connu, ou que l'art est tout à fait impuissant. Pourquoi, sans espoir de succès, tourmenter un malheureux, peut-^re abréger sa vie, par de vaines ou dangereuses tentatives?

Celse a dit : Satius est anceps remedium quam nuUum. Que de fois ne vaut-il pas mieux dire : Saiius est nullum quam anceps remedium t

Mais, dans ces divers cas, il ne faut pas croire que Texpectation ne soit qu'une froide inertie. Le véritable médecin observe, épie, suit avec sollicitude toutes les phases de la maladie, afin de déployer ses moyens dès qu'ils paraîtront nécessaires.

Et puis , ce n'est qu'aux yeux du vulgaire que le médecin est inactif. Il agit beaucoup , au contraire , en soustrayant le malade aux influences nuisibles. Estr-ce que le repos ou l'exercice , un régime approprié , l'éloignement ou l'action bien réglée des stimulants naturels, n'ont pas sur l'organisme une puissante influence?

On ne peut reprocher au médecin de demeurer oisif auprès de son malade , que s'il l'est par incurie ou par ignorance.

La médecine doit être agissante lorsque la cause d'une ma-

(i) MèDoira tn Mlle qiolioo : OmUm mmI k$ mtOadim dtmê Infuilln te aginanUê M préféraJbHê à Vêapeeiantt, u eeUê-ûi à l'agiÊÊonUf AfigMMi, 1776. (*) U naturUmê, ou la natun eomidérée dam k$ maiadiê9. Ht* Tmnay, 1T7S (*) ïïa9ograpM€ philotapkiqim , 61 arliBle Bapietma* (aèdedit) 4tlMct. et $0 v (*) Il itett des Tomitift et dei toniqfles , eoame le loi a ei vifeneat leproeM

MiraoDBS THÉBAnoras. S39

iaâie est conni^, qu'dle persiste et peut ôtre détruite; lorsque la nature se livre à des réactions tumultueuses ou manque d*énergie; lorsque , dans le cours régulier d*une maladie, des symptôimes graves et douloureux deviennent de véritables accidents ; qu'un organe essentiel est aflecté , et que sa texture peut être promptement altérée par une funeste concentration de la vitalité ; lorsque la marche d'une maladie est irrégulièret incohérente, et tend vers une fatale terminaison; ou que, menaçant de se prolonger longtemps , il est possible d'en abréger la durée.

Le praticien habile attend on agit , selon les circonstances. Il ne se montre le partisan exclusif ni de l'une ni de l'autre méthode. S'il donne par conviction la préférence à l'une d'elles, il ne doit jamais le faire par calcul. En a-t-il été toujours ainsi?

En 4760, brillaient à Montpellier Sauvages, Yenel, Leroy, qui étaient expectants; Fizes, Haguenot, qui étaient agissants. Les premiers jouissaient de l'estime des savants, les seconds de la confiance du public. Gilibert , de Lyon , alors élève à l'École de Montpellier, comparant la pratique des uns et des autres à l'hôpital , constata les avantages de l'expectation , et prit pour sujet de sa thèse inaugurale la nature médicatrice. Fizes, qui était au nombre des argumentateurs , termina ainsi le délMA, qui s'était beaucoup prolongé : Juvenis, tua doctrina non pnmittil opes, plebs amat remédia {^).

La méthode agissante présente à résoudre deux problèmes importants : Quand et comment faut^-il agir?

to«4.ii ««irf -— On agit dès qu'on y est convié par l'un des motifs précédemment exposés. L'évidence, la force du motif, font naître l'occasion favorable ou Vappartunité de l'emploi des moyens actifs.

Cette occasion peut être fugitive, instantanée , notipoç o^vç (^ ; il faut de l'habileté , du tact , pour la saisir.

(^) Glttbsrt; ÂénvtêÊim m$àteo proctfco. lBtro<wtio, ixzvii. P) Hlppoenle; Apb. 1, Ub. 1.

540 GÉNiftAUTÉS 1» LA THÉKAPIB.

L*opportunité fait tout le succès des remèdes. Le même moyen employé an commencement, au milieu ou à la fin d*uiie maladie , a les effets les plus différents*

Dans les maladies aiguës , la promptitude du coup d*Qnl est indispensable au praticien. Souvent il n'a que quelques instants pour se décider. Il ne peut d'avance combiner, préparer ses moyens d'attaque ; il faut agir immédiatement et selon les circonstances , coMilium in arena sumere.

En général « s'il faut agir, c'est de bonne heure ; prineipiis obsta. On prévient des réactions , des envahissements, des dégénérescences toujours funestes.

Les premières indications remplies , l'opportunité saisie , on rentre pour un temps donné dans le domaine de l'expectalion.

La temporisation est souvent nécessaire. Il faut alors praidre ses mesures et se préparer à l'action.

La nature indique parfois à l'avance ses dispositions , ses tendances : c'est le q%u> natura vergit des anciens. Le médecin qui seconde les heureuses dispositions de la nature, est à peu près certain de la réussite , surtout s'il choisit bien son moment , s'il consulte l'opportunité.

L'opportunité peut-elle être soumise à des règles , i des lois? M. Golfin a essayé d'en formuler quelques-unes (*). L'expérience, l'habitude des malades, un certain sens pratique, mieux que les précqf>tes théoriques les plus judicieux, dicte les déterminations, dénonce l'urgence ou autorise les retards.

». — CMMMeBt tmmun «cirf — Asdépiado voulait que l'art procédât avec célérité, sûreté et agrément (*). Les chirurgiens prescrivent de remplir ces trois contlitions , bien que la dernière leur échappe trop souvent.

En médecine, estait toujours prudent d'agir vitet Ne risquet-on pas d'exaspérer les sympt6mes , d'étouffer des mouve-

(*) D9 Voeeaêkm H de Vofportmiité m moHèn âê IhérÊpmalqm. MwtfpelUer, 18S0, p.

(*) ÀMeUpiadn oflUium mêdiei um dhii, mieità» tmà 9i jutttidi emnt. (Gdje; 0» tv M#tf., Ub. m , cip. IV, p 98.)

MÉTHODES THÉBAPIQDES. 544

ments salataires, de ne pas laisser aux remèdes le temps d'opérer? Est-il convenable de toujours éviter la douleur ou les fatigues et les ennuis? Doit-on suivre les goilts » les désirs des malades? Ce serait trahir leurs véritables intérêts (^).

Les calmants, les palliatifs, permettent aux maladies de s'aggraver ; les révulsifs insuffisants ne les empêchent pas de marcher. Les demi-mesures, les vacillations, les fluctuations, qui se cachent sous le masque de l'éclectisme et de la coudes^ cendance , dâM)tent un esprit incertain et un défaut de con-* viction.

Le médecin instruit, expérimenté et fort de sa conscience, marche d'un pas assuré vers le but. Il est des maux sur lesquels il exerce Tinfluence la plus décisive. Il en est qu'il peut, pour ainsi dire, juguler. Mais plus fréquemment il est obligé de suivre avec patience les longs détours par lesquels passe l'étal morbide , avant d'arriver à une solution définitive.

Les maladies aigués réclament des moyens énergiques et prompts ; les maladies chroniques des moyens lents mais persévérants.

La gravité , l'intensité de l'affection , l'importance de l'or-gane malade , décident de l'énergie des moyens à mettre en usage.

Il est des médecins qui s'imaginent faire preuve de talent en déployant une grande activité , en multipliant les remèdes ou en en exagérant les doses. Pour réussir en médecine , il ne s'agit pas de frapper fort, il faut frapper juste.

La manière d'agir doit différer sel(m une multitude de circonstances. Deux maladies d'apparence ou même de nature semblable, ne sont pas toujours traitées de m^ne. Dans une é{ndémie, dans une constitution médicale, malgré les analogies que l'état morbide présente, on constate toujours des différences individuelles qm exigent des modificatimis plus ou

(') C'est ee q«e dèmoDlre très-bien, diDS n thèse, «ne daoM» ncw doctear en nèdeciae, h Hslle de Miidetotrf , es llSi. (DoroUNBs CbrisUsM BnIsUa, Mis Upenas; Pimtrt, itp. qttod nimit eiio H jtucm^è eiir0«v 9mfim (Un eimsfo rnimm Ivfa eiwflieiNf .}

542 GÉNÉBALITiS DB LA TBÈWJkPTE.

moins considérables dans le traitement. De là , la nécessité des méthodes diverses, l'obligation d'avoir à son service des agents nombreux et variés.

m. — Méihmétes §u$iu§^eUe mi petriurbmitrême.

La méthode naturelle a pour but de seconder la tendance vers une heureuse terminaison , en employant des procédés analogues à ceux que la nature met en œuvre. Ainsi , des vomissements spontanés, des hémorrhagies , des flux, jugent favorablement une maladie. L'art, en provoquant des évacuations de même genre , ne fait qu'inciter la nature.

Les premiers observateurs durent user de la méthode naturelle. C'était celle d'Hippocrate.

Cette méthode imitatrice est--eUe toujours sftreT n'exige-t* elle pas, toute simple qu'elle est, une certaine sagacité? n'estil pas facile de confondre avec des ^orts salutaires, des symptômes et même des accidents? Une hémorrhagie peut être ou critique et salutaire , ou symptomatique et funeste. H faut donc distinguer les cas , et l'art doit bien choisir ses exem* pies. La nature, d'ailleurs, s'égare parfois; il y aurait danger à la suivre dans ses écarts. Toutefois , même en la redressant, en la dirigeant, l'art est presque toujours obligé d'imiter ses procédés (^).

La méthode perturbatrice est celle qui , employant des moyens énergiques, suspend, accélère ou change la marche ordinaire de la maladie. Essayée dans les cas dont le diagnostic est douteux, elle devient comme une pierre de touche. Elle constitue alors une méthode eooploratrice (*)•

Les agents physiques trèsnlouloureux , comme le feu et les caustiques; les moyens moraux, comme la peur; les drastiques, les vomitifs, l'hydrothérapie, les bains de mer, les longs et rapides voyages , les grands changements d'habitudes , rentrent dans la méthode perturbatrice.

Cette méthode aggrave souvent la maladie. On a pu l'émit) LiiMqato; ÊmtfodtieUom à la Hiétap. nai, (anme méd., 1896, t. 1, p. 59.)

(*) Reaooird; BMtêên de Théwp., t. XXIX, p. 944.

niTHOPBS THiaAPioras. 543

ployer avec succès , quand l'affection n'était pas encore bien établie (^) , ou quand elle avait perdu de sa violence.

Les moyens perturbateurs sont locaux ou généraux (^. Les jNremiers ont pour but de faire avorter le mal , de l'arrêter dans sa marche. Tels sont les répercussifs , les réfrigérants, les caostiques , etc. Les seconds , en portant le trouble dans toute l'économie, rétablissent l'équilibre. Ils font de Tordre à l'aide du désordre, moyen toujours hasardeux. Des métastases funestes, une aggravation croissante, une catastrophe immédiate, peuvent résulter d'une perturbation intempestive. En médecine, on ne doit pas jouer à quitte ou double.

La méthode rationnelle, ou dogmatique, ou générale, s'établit sur un certain rapport, une corrélation existant entre l'état morbide et l'agent thérapique qu'on lui oppose. Ainsi, l'excitation nécessite les débilitants ; la faiblesse , les fortifiants , etc. : contraria contrariis curantur. Le raisonnement fondé sur les faits, basé sur l'analogie, paraît être le guide de cette méthode. Mais, si elle crée des principes à priori; si, dans l'application , elle se laisse conduire par Tesprit de système ; si elle perd de vue les résultats de l'observation , elle s'expose à de justes reproches et perd la confiance des praticiens conscimcieux.

La méthode empirique ne tient compte que des faits, les reçoit tels qu'ils se présentent , se borne à en tirer les plus directes conséquences, à en faire les plus immédiates applications, sans interprétalion ni commentaire. Sévèrement jugée par les uns (^, elle a été chaudement soutenue par les autres

C'est elle qui donne en général les résultats les fdus sûrs,

(1) MtBflMd; M4Viêé$ p9rtmrbaêri€ê, (Thèie, 18f6, ao 104, p. 15-19.)

<*) Ofitiurf; IhèM, 1844, iio 78, f. 7.

(*} Yoiei comment SUlil la dèfloit, eo la eonfondaDt afee la mèlbode pertarbalrioe : BmpMen V€l tummltuaria êti lc«cr«Ha> foftmia, itmita, c0ca , êtuUda, vêtiÊktnm, nMiconm, cpdiomum , Mni$eum , êeafifttaêonm , Utmorwm , He. ( CoUê^Um CmumU , p. 1 S )

544 GkKkaLALuÉs 0b la tbébapib.

les plus positife ; elle fournit les remèdes nommés spécifiques. Ce serait elle qui, si son domaine n^était pas très-restreint, pourrait se charger de résoudre le problème de Pitcaim : une maladie étant donnée , en trouver le remède. Ce problème est en effet résolu, à Tégard de certaines maladies, par des ageoto empiriques et spécifiques, tels qae le soufre, le mercure, le quinquina.

L'empirisme , dans son application pratique , n'est donc pas à dédaigner. Mais s'il était l'unique guide du praticien, bientôt son insuffisance serait démontrée. Un remède , après avoir souvent triomphé, échoue. Des éventualités, des circonstances nouvelles, se présentent dans le champ de l'observation médicale, et mettent les spécifiques en défaut.

C'est alors que les principes généraux et les moyens rationnels qui en découlent , sont invoqués avec un incontestable avantage.

D'ailleurs , les moyens empiriques ou spécifiques , entre les mains du médecin intelligent , deviennent des moyens véritablement rationnels (*). Ce n'est point aveuglément qu'il les emploie. 11 sait discerna les cas oil ils conviennent , le mode et l'opportunité de leur administration.

Si les méthodes empiriques exigent le concours de l'intelKgence et du raisonnement , à leur tour les méthodes rationnelles et dogmatiques réclament la sanction de rexpérieooe. En fait de thérapie , le rationalisme et l'empirisme doivent se prêter un mutuel appui.

D. — MéSH^^es Sf^MShéii^ue eS aÊU99§^Si^ue.

M. Renouard nomme méthode synthétique celle qui n'oppose à l'état morbide , considéré comme une entité simple, qu'un seul genre de traitement (*)•

D'après cette manière de voir, tous les faits d'une maladie complexe viennent se résumer en une notion collective* On substitue à une réalité vivante une abstraction scientifique.

(^) Ctaneif il ockyi poiUiomêg ex tkmr^ntim» {Dittirî, prëgtum, 1. 1, p. IIS.) (*) Biiilfltii d$ Th^^., i. XXIX, p. S4S, — . et OMm méâ„ 1849, ao 105.

MÉTRODU raÉBAPIQlIBS. 546

C*est contre cette abstraction qu'on dirige le traitement. Ainsi » les mots irritation, atonie, ataxie, syphilis, représentent des idées qui renferment des faits nombreux. La maladie est ainsi réduite à une unité , une individualité qui n'indique qu'un seul ordre de moyens. .

Des maux variés dans leurs formes , coexistant chez un in-* dividu , peuvent ne réclamer qu'un seul agent curatif . Le mercure, par exemple, guérit à la fois des ulcérations, des végétations , des engorgements , etc. Telle est habituellement la manière d'agir des spécifiques.

La méthode analytique , dont les caractères et l'importance furent si bien tracés par Bartfaez , est indispensable lorsque la maladie se compose d'éléments plus ou moins nombreux, de complications variées qui exigent des soins spéciaux.

Un seul ordre d'agents ne pourrait sulBSre à des exigences diverses. Il faut approprier à chaque fraction pathologique le traitement qui lui convient.

L'analyse qui sert de base à cette méthode , permettant à l'esprit d'accorder , selon les idées préconçues , une valeur supérieure à tel ou tel élément , il en résultera toujours une certaine propension vers l'arbitraire. Ainsi , dans une maladie comfriexe, celui-ci admettra la prédominance de l'élément phlegmasique ; celui-là sera frappé de l'exagération de la susceptibilité nerveuse ; tel autre ne verra que des symptômes de gastricité, etc. Chacun agira selon ses impressions, ou plutAt selon ses vues systématiques.

' Malgré les inconvénients de cette méthode , il est indispen* sable de l'employer ; mais il faut se prémunir contre ses abus. 11 faut mesurer la valeur respective des éléments constatés , et les attaquer dans l'ordre de leur importance, soit simultanément , soit successivement.

Quelquefois, un moyen remplit plusieurs intentions; plus souvent il faut satisfaire à chacune par des moyens différents. Il n'est pas toujours aisé de les accorder, de les distribuer méthodiquement. La question de l'opportunité se retrouve encore ici avec toute son importance.

]OTVol. 36

546 QiNiBAUTÉS DB LA THÉBAFIB.

B. — MéihméÊe9 éti^M^gi^ue ef 9^wmpM^WÊêmËiqiue.

L'analyse conduit souvent à démêler parmi les éléments morbides , soit des causes encore agissantes « soit des symptômes graves et notables, dont la présence doit modiâer la thérapie ; de là deux autres méthodes dont il faut dire quelques mots.

La méthode étiologique se fonde sur la recherche des causes réelles et immédiates des maladies (^). M. Jules Guérin en a fait ressortir les avantages (^. Comme lui , on ne doit accorder de valeur en thérapeutique qu'aux causes expérimentales et démontrées, les autres devant être reléguées dans la région des hypothèses. Mais quelles sont ces causes si réeUes, si évidentes , ayant des caractères assez bien déterminés et produisant des effets toiqours distincts? On en signalera quelques-unes ; la plupart demeureront dans Tcmibre. S*il est possible, en effet, de remonter à certaines causes démontrées par des faits incontestables , pour le plus grand nombre des effets pathologiques Fétiologie demeure incertaine et vague. Une méthode , une médecine qui aurait la (M'étention d'être exclusivement étiologique , ne reposerait donc que sur des bases d'une iuégale et douteuse solidité. Du reste , il est aisé d'entrevoir les rapports des méthodes étiologique et empirique.

La méthode ou médecine symptamatique ne trouve ^;alement son application que dans des circonstances déterminées. Lorsque dans le cours d'une maladie bien connue surgit un symptôme grave , essentiel ou accessoire , il mérite une attention et une médication spéciales. Lorsqu'une maladie ne présente aucun caractère précis , ou est contraint de s'adresser aux principaux symptômes qu'elle manifeste, pour y p<Hler partiellement remède. Enfin , lorsqu'elle n'a pu être vaincue ou qu'elle est par sa nature incurable, on est réduit à ne combattre que ses accidents ou ses symptômes les plus in-

(<) Aidnl ; Di VétutU d€$ eoMt» dam U froOiMfiH dm maiadin, (Jowmal Mbd,, 18M, t. ▼, p. 273.) (*) GaxiUê médicale , 1847, p. 89.

nmiGATiom thAbapiqurs. 547

(^). C'est faire ce qu'on appelle la médecine du symptâme, triste et précaire ressource qui atteste l'impuis-' sauce de i'art«

S III. — IndieatiOM fhérapiqiM.

Le coup d'œil qui vient d'être jeté sur les principales métliodes préconisées , prouve que l'art a des manières diverses de se comporter en présence de l'état morbide. Mais quels motifs spéciaux a-tr-il d'adopter telle méthode plutdt que telle autre? Quelles circonstances donnent l'idée des changements à introduire dans l'organisme pour ramener l'état normal?

Ces motifs d'agir, ces circonstances déterminantes , sont ce qu'on appelle en thérapie générale les indtcants. Le jugement qui résulte de l'appréciation de ces motifs et qui conduit à l'adoption d'un mode ou d'un ordre donné de moyens, constitue Vindicatian. Les moyend à l'aide desquels celle-ci peut être remplie , se nomment les indiqués.

Les indicanls sont les sources mêmes des indications, et les indiqués sont les agents par lesquels les médications s'acconn plissent. ,

L'indication, dit Ândrœa Planer (^ , est le rapport de l'indicant à l'indiqué. Galien l'avait définie : agendi insinuatio (') ; c'est l'expression abrégée de ce qu'il faut faire , la détermination de l'effet à produire , la désignation sommaire des procédés et des moyens les plus propres à donner un résultat im* médiat. C'est donc ce qu'il y a de plus important en thérapie. H. Bostan a eu raison de dire que toute la médecine est dans la science des indications {*) , car celle-ci résume les données les plus essentielles de l'observation médicale.

N'estr<;e pas pour décider ce qu'il faut faire, qu'on s'enquiert

(*) Rojer-CoUard; QuêUpu$ réfUxiom tur la Médecine $ympUmalUtue. {BulUtin de Và-w i9U9tdêlaSoo(étédêKédêeim,àïïJlU, ■•Ym, t I, p. 104.) . (*) JuHeatio gympiomahm ventilata (Pnesidd Cinerirlo) TDMog., 1686, p. 7.

(*) Miîkodi tudendi, Ub. II , cap. VII. — » Qiêid Ht indieatio , I. III , p. 13.

(*) Méd.elMq.pl. m, p 91 S.

548 GiKÉRAUTÉS BB LA THÉRAPIB.

de ce qui est? Gomment saurait-on dans quel sens un redressement doit s'opérer , si on ignorait de quel côté la déviation a eu lieu?

La source la plus essentielle des indications est donc dans la connaissance aussi exacte que possible du caractère fcnior mental , ou de la nature de la maladie.

Tai fait sentir déjà l'indispensable nécessité de cette connaissance, qui comprend les notions relatives aux changements de vitalité et de texture ou de propriétés des organes, soit dans la partie qui paratt surtout affectée , soit dans Fensemble de l'économie.

La considération du $iige principal de la maladie est aussi d'une grande valeur par rapport aux indicati<His. Quelques médecins, dans leur aversion irréfléchie pour Tanatomie path(4ogique, ont été jusqu'à mettre en doute l'utilité de cette notion. Je leur demande si les indications sont absolument les mêmes dans la pneumonie et dans la pleurésie , dans la méningite on dans l'encéphalite? si l'érysipèle du cuir chevelu ne leur paratt pas autrement important que celui des téguments de la jambe ? s'ils ne supposent pas que la diversité de textures oo de^ fonctions des organes , en doit modifier les maladies et doit entraîner des différences obligées dans le traitement?

Le diagnostic médical ayant pour objet la connaissance du siège et de la nature des maladies, forme ainsi la base la plus solide des indications thérapiques. Celles-ci seront d'autant plus précises, d'autant mieux assurées, que le diagnostic aura été plus rigoureusement établi.

Lorsqu'une maladie s'enveloppe, dans son principe ou pendant ses progrès , d'une obscurité telle que l'on ne peut exactement apprécier ni sa nature ni son siège , les indications participent de cette incertitude. On est contraint alors de n'en établir que de vagues. Indicatione tncerta maneas in gêneralibus, a dit Stoll.

Dans ces circonstances, Vétat général des forces, la prédo^ minance de certains symptômes , deviennent les principaux points d'appui du traitement.

ISmCATUHfS THiKAPIQUBS. 549

La recherche des causes est aussi d'un grand secours. Il en est qui sont spéciales ou spécifiques, et qui fourbissent la source des plus précieuses indications. Celles-ci sont encore modifiées par Tobservation de là marche que suivent les maladies, de la période à laquelle elles sont parvenues, et du type qu'elles affectent. Ainsi , les indications s'appuient sur rhisUnre entière de la maladie , et sont particulièrement déduites des pomts les plus saillants de cette histoire.

Mais ce ne sont pas là leurs sources uniques. Lorsque déjà une affection semblable à celle que l'on traite a eu lieu chez le même individu , l'expérience qu'on a acquise des traitements antérieurs, reconnus inefficaces ou avantageux, fournit d'utiles jalons pour les nouvelles indications qui se présentent à remplir. Les changements obtenus sous Tinfluence des moyens employés, conduisent au maintien dès mômes indications ou à leur remplacement par d'autres agents. A juvantibus et lœdcnlihus fit indicalio.

Les modifications et les complications manifestées dans le cours d'une maladie, font naître des aperçus et suggèrent des déterminations que le praticien ne saurait négliger.

Enfin, la manière d'être particulière du sujet, ses dispositions héréditaires, son âge, son seaoe, son tempérament, sa constitution , ses habitudes , etc. , sont des circonstances qui , bien qu'accessoires, doivent être mûrement consultées lorsqu'il s'agit de déduire et de remplir d'importantes indications.

Si plusieurs circonstances essentielles ou accessoires tendent vers le même but, réclament le même ordre de moyens, on les nomme co^indications.

Si l'une d'elles est en désaccord et infirme les tendances des autres, on l'appelle contre^ndication.

Si cette circonstance est réellement sérieuse, elle met obstacle à la réalisation des autres. Ainsi , il est des indications que l'ftge trop tendre ou trop avancé du siyet, sa susceptibilité nerveuse excessive, une disposition hemorrholdaire ou pléthorique, la récente apparition des menstrues, etc., ne permettent pas de remplir, à moins d^urgence bien motivée.

5S0 GtstMàiltÈB DB LA THABAMB.

U est des idiosyncrasies déploral(|B8 qui font naîtra desenn pécfaements perpétuels et snaeitent de^ cruels méoomples (^).

Ce sont surtout les complications et les coincidences pathologiques qui forment les plus fréquentes contre-indications 0*

Les mêmes maladies présentent des nuances si multqrfiées, des différences si réelles malgré l'analogie des apparences , qu'il n'est pas rare de voir échouer les moyens qui , dans des cas presque semblables, avaient parfaitement réussi. Une épir demie ne se traite pas comme celles qui l'ont jNréoédée , bien que de même espèce. Des conditions» des circonstances nouvellest des contre-indications» ont surgi et ont diangé les bases

S lY. — Agnts de la tlénpie.

Tout ce qui est susceptible d'exercer une action quelconque sur l'organisme» peut devenir agent de la thérapie» aussi Uen les poisons que les substances les plus nécessaires à l'entretien de la vie.

Ces agents si diversifiés exercent leur influence la plus directe» ou sur l'organisation» ou sur la vitalité» ou sur le moral.

Il est» en effet» des corps qui agissent principalement sur la forme ou la composition chimique des organes. Tels sont les caustiques » les agents mécaniques» qui pressent ou divisent les tissus. Ils manifestent leur influence presque autant sur l'organisation seule que sur l'organisation douée de la vie. Ainsi , dans le cadavre comme chez l'homme vivant» les corrosib» les instruments piquants ou tranchants » produisent des effets puremeut chimiques ou mécaniques.

D'autres agents» sans affecter sensiblemait ou primitivement l'organisation» provoquent des modifications plus ou

(*) FoffM; Aff malktmt <ii thérapnUi^Êê. {BMUimdê Tké^.» U ZVni, p* 14.) (*} Vallée; àp9r^.d€Ê eirû<miUme€9 qid iToppoêint à i'fMptoi dn prmeipaki cfaiwi de mémcamemê. Parte, tlièfe, 18S0, w9 S19.

AMMn DB LA TBÉRAFIB. 561

moins considérables dans les phénomènes vitaux et fonctionnels. Ces agents sont sans vertu sur le cadavre ; ils ne s'attaquent qu'aux organes vivants, et leur puissance paratl ôtre en raison de l'énergie de la vie. Cette classe nombreuse constitue les agents dynamiques.

Une autre classe , très-remarquable par son influence sur l'homme, est celle qui s'adresse au moral.

Les agents mécaniques et chimiques peuvent manifester leur action sur l'homme vivant, les animaux, le cadavre; les agents dynamiques, sur l'homme vivant et les animaux qui lui ressemblent le plus. Les agents moraux n'ont de puissance que sur Theoune vivant et jouissant de l'exercice de ses fa* cultes intellectuelles.

U serait possible de ranger tous les moyens de la thérapie sous ces trois chefs ; mais un ancien usage prévaut encore et les partage en ceux que fournit Y hygiène, ceux que donne la pharmacie, et ceux qui constituent le domaine de la chirurgie.

Ces derniers sont la plupart spéciaux, et pour le but, et pour le mode de leur emploi. Ils s'adressent directement à l'organisation; leur action est mécanique ou chimique ; ils sont affectés au traitement des maladies externes; ils réclament une main habile, exercée; enfin, ils forment une branche particulière de l'art médical , dont je n'ai point à m'occuper.

Toutefois, parmi les ressources qu'ils offrent à la thérapie , il en est de communes qui doivent être utilisées dans des cas très-variés ; ce sont les petites opérations (saignées, exutoires, bandages, etc.)« dont l'usage a rattaché l'emploi aux médications diverses, qu'elles secondent puissamment.

A. — M^yen9 Hifgêéniq[ue9 emn9UÊéw*é9 em irëftërwl.

Les mômes moyens qui servent à l'entretien de la vie et qui sont indi^nsables à l'exercice normal des fonctions, peuvent alternativement en troubler ou en rétablir l'harmonie*

Les influ^ices hygiéniques que l'on a vu figurer au nombre des causes des maladies, vont donc actuellement reparaître comme agents de leur guérison.

552 fiéHteAUiis db la nitAPn.

La poissanoe de cette sorte d'agents sar Torgaiiiffliie est immeiise. Elle résulte de la continuité ou de ia fréquente répétition et de Tindispensable nécessité de leur action.

Cette action est celle de la goutte d'eau qui creuse la pierre la plus dure. Répétée chaque jour, elle modifie profondémrat Torganisme. Le médecin qui négligerait son concours t se montrerait observateur peu sagace et se rendrait coupable d*incurie.

Les agents hygiéniques ont des effets variés; ils excitent ou apaisent les mouvements organiques; ils concourent donc« comme éléments essentiels , aux médications diverses, à Toccasion desquelles il y aura lieu de les mentionner. Mais il est nécessaire , avant d'entrer dans les détails , de jeter un coup d'œil sur les conditions de leur emploi et sur leur utUité générale.

— - Il est essentiel que l'air soit aussi pur que possible ; qu'il soit d'une température moyenne (42 à 46 degrés) ou susceptible d'en prendre une plus favorable au succès du traitement; qu'il puisse se raiouveler sans diflSculté et au besoin.

La lumière qui arrive jusqu'au malade doit être vive oo affaiblie, selon les effets à produire.

La vapeur aqueuse répandue dans l'atmosphère, par son abondance ou sa rareté, a une certaine action sur Toiganisme.

». — ciimito. — Les climats présentent l'exagération des qualités diverses de l'atmosphère, et ils doivent avdr une influence relative. Aussi , est-il quelquefois utile de'conaeillw un changement de pays. Si ces transitions sont jugées nécessaires, elles ne doivent se faire qu'avec de grands ménagements.

e. «— %memïÈUm. *— L'exposition de» lieux habités par les malades ; leur proximité d'une rivière , d'un étang , d'un

AfiBHTS DB LA THtEAPIB. 553

marais, d'une montagne, d'une forôt; leur élévation, l'inclinaison du sol vers le sud ou vers le nord , sa nature calcaire , argileuse ou sablonneuse, réclament l'attention du médecin, surloat lorsqu'il s'agit de changer de localité dans un but thé* rapique.

^. — ■•MtftiiMs. — Si la maison où l'homme sain ne passe que quelques heures, peut à la rigueur n'être pas entièrement construite selon les règles de l'hygiène, il n'en est pas de même de celle où est obligé de rester constamment l'homme malade. Il importe qu'elle soit à l'abri des causes d'infection qui pourraient aggraver le mal , qu'elle puisse être suffisamment aérée, ventilée, éclairée, plus ou moins réchauffée, se^ Ion les exigences de l'état morbide.

Il est beaucoup de détails qui réclament l'attention du médecin : ainsi , les carreaux et les planchers cirés et très-froids en hiver, les alcêves qui empêchent Taccès de l'air, les fenêtres placées trqp près des lits, les rez-de-chaussée iiumides et obscurs, offrent des inconvénients faciles à reconnaître et qui doivent les faire éviter.

C'est surtout lorsque plusieurs individus malades sont logés sous le même toit, qu'il faut réunir les conditions de chaleur, de lumière, d'aération et de salubrité nécessaires pour que l'un ne nuise pas à l'autre, et que tous puisent dans l'atmosphère des principes vivifiants plutêt que des miasmes délétères. Cette recommandation est applicable aux hôpitaux , aux infirmeries , aux maisons de santé, de quelque nature qu'elles soient.

— Les vêtements dont les malades s'entourent ont aussi leur importance. Ils ne doivent jamais comprimer aucune région. Ils seront toujours aussi propres que possible, changés aussi souvent qu'ils seront imprégnés de quelque matière animale putrescible.

Quelquefois, les malades, arrivés à un degré de faiblesse exti'ême, ne peuvent être remués sans danger. Si, alors, on ne

ft54 GiKÉBAUliS DS LA TMÉIAFIB.

peal chaoger assez fréquemmeiit leurs vdleiiieiils immédîâls, on interpose entre ceux-^i et la peaa des pièces de linge sec et tiède qui mainti^uient la propreté.

La nature des vêlements appliqués immédiatement aar Je corps influe beaucoup sur la chaleur et la perspiration cutanée; elle ne sera donc pas laissée au gré du malade ou des assistants. L'usage de la laine est parfois indispensable.

Des précautions seront prises pour que la chaleur soit uniformément répandue dans l'économie , et que les extrémités inférieures en aient une part suffisant^

f. ^ uia. •— Le lit est le vêtement médical de l'homme malade ; il lui sert aussi de point d'appui constant durant de longues journées de souffrance et de faiblesse. Il importe donc qu'il ne soit ni dur, ni in^al , ni vicieusement incliné ; il faut que des couvertures assez chaudes empochent la déperdilkm du calorique. On peut employer diverses substances poor for» mer les sommiers : le crin, la laine» sont les plus osités; la plume a des inconvénients.

Il est bien utile de veiller à ce que , dans les maladies graves , la peau de la région sacrée ne soit pas fatiguée par la pression. Souvent des escarres s'y forment et deviennent une fftdieuse complication. Des petits coussins de crin ou de baUes d'avoine» de différentes formes , peuvent rendre de grands services. Les coussins de caoutchouc percés à leur centre et plos ou moins rempUs d'air» sembleraient devoir convenir parfaitement, surtout quand leur première odeur est dissipée. G^ pendant » j'ai vu beaucoup de malades ne pas s'y trouver à leur aise.

— Les bains» qui en santé sont trè&-atiles, de* viennent» comme agents thérapeutiques» d'une hante impor* tance.

Non-seulement le médecin doit prescrire leur emploi jugé nécessaire» mais il doit déterminer avec précision à quelle heure et à quelle température ils seront pris ; quelle sera leur

A«im ]>8 LA THiHAPU* 555

darée; enfin, quelles précautions il faudra prendre en sortant de Tean. Généralement, il est nécessaire de se mettre au lit en quittant le bain. U faut , dans tous les cas , que la peau soit activement et complètement séchée.

Les bains agissent et par leur température et par la nature des substances que Teau tient en dissolution. Mais il est des circonstances qui paraissent contribuer à rendre leur action plus efficace. Ceux qu'il fout aller prendre au sein des mon* tagnes , dans un air pur et vif, ou sur les bords de la mer, sont puissamment secondés par l'influence atmosphérique, par l'exerdce et la distraction.

— L'alimentation des malades doit être près-* ente avec autant de soin que les médicaments.

Hippocrate avait senti l'importance de la prescription du ré« gime. Avant lui , tout ce qui s'y rattadiait était abandonné au caprice et à la routine (^). On ne conçoit pas que beaucoup de médecins se disant ses disciples fervents , aient presque entièrement oublié ses sages préceptes. Dans les hôpitaux , longtemps la dose et la nature des aliments ont été laissées à l'arbitraire. De plus, les parents ou des amis imprudents introduisent furtivemnt des omiestibles, au grand détriment des malades. Dans les familles, il se trouve fréquemment des personnes prêtes à favoriser les goûts des patients et à enfreindre les prescriptions.

L'attention du médecin doit se porter sur la quantité et sur les qualHés des aliments. Quelques détails sont ici nécessaires :

4^ La quantité des aliments quun malade peut prendre, doit être exactement réglée. Quelquefois , il n'en doit ingérer d'aucune sorte. On appelle diète la privation des aliments; si elle est absolue, elle s*étend même aux bcnssons alimentai* res , comme le bouillon , le lait.

Les aliments liquides sont fréquemment permis , surtout si la maladie , même très-aiguë , dure plusieurs jours,

0) œmtm,un, p. 909.

556 GtsttLAUTÈB OB LA TOiftAJPlB.

Les enfonts sapportent moins rahstioence que les vieUlards. Lorsque la maladie affecte les voies digeslives » le régime doit être plus sévère ou plus exactement déterminé.

I^es soupes» soit au lait* soit au bouillon, ont l'avantage d*étre très-nourrissantes et d'une digestion facile.

Dans les hôpitaux, on a fixé la dose de ce qu'on appelle la portion, c'est^-dire de la quantité totale d'aliments que peut prendre un homme sain en un jour. Cette portion a été divisée en cinq parties; de sorte qu'on peut prescrire un, deux, trois ou quatre .cinquièmes , selon les circonstances.

 l'hôpital de Bordeaux , à peu près comme dans les hôpitaux de Paris, la portion est, pour le pain, de 600 grammes; pour la viande , de 200 (^) ; on donne aussi des légumes frais ou des pommes de terre. La portion de vin est de 40 centilitres. Ainsi , un cinquième représente 4 20 grammes de pain , 40 grammes de viande et 8 centilitres de vin. A la place de bœuf bouilli, on peut donner de la volaille, du poisson, des œufs, des légumes ou du laitage , selon les prescripticms du médecin.

Le fractionnement de la portion est suflSsant pour que l'on puisse l'adapter à, l'exigence des divers, cas ; il permet l'aug* mentation graduelle que compétent les progrès de la con~ valescence.

Souvent, en ville, après avoir veillé au r^ime avec on soin scrupuleux pendant l'intensité de la maladie, on laisse, dès que le danger est passé, les gardes ou les parraits donner les aliments selon leur gré ; de là , des rechutes , ou au moins des digestions pénibles , de l'inaf^^étence. Il suffit de réduire le volume des aliments pour que l'estomac reprenne son activité.

2^ La nature des aliments doit être fixée avec précision. U n'est pas indifférent que la nourriture soit animale ou végétale; que le mucilage ou la fécule, que la gélatine ou l'osmazome, dominent dans la composition des aliments. On verra combien

(') Le» femmes n'en ont que 150. A Bordeiai , U qnntilé de viande bMillie q^'ot provieal d'u poids dooble de Tiaade erw.

AUHTS DB LA THilUPIB. SS7

est importante la connaissance des effets produits selon leur nature.

3^ Le mode de préparation ne doit pas rester étranger au médecin. Il n'est guère d*aliments qui n'exigent quelque genre de coction. Les fruits eux-mêmes se digèrent mieux qumd ils sont cuits.

Les préparations les plus simples doivent être préférées. Leur but est de rendre les aliments plus tendres, et par cela môme plus digestibles. Les viandes bouillies remplissent cette condition; les assaisonnements, toiqours agréables, parfois utiles pour l'homme sain , sont en général nuisibles aux malades.

4^ La température des aliments ne saurait être négligée. Le régime froid est fréquemment indispensable.

5^ Les mélanges alimentaires qui composent les repas, doivent être prohibés. Le régime des malades sera fort simple. Rien n'est plus abusif que de donner de petites portions de plusieurs mets différents ; il vaut mieux donner un peu plus de celui qui est permis. Mais afin d'éviter le dégoût, on varie chaque jour , sans sortir du cercle déterminé par l'exigence des circonstances.

6^ L'ordre , les heures des repas , réclament aussi les conseils du médecin. Leur nombre doit être relatif à la quantité des aliments à ingérer. Le malade nourri avec du bouillon , peut en prendre toutes les deux ou trois heures ; si l'on donne des aliments plus solides , il faut laisser écouler quatre ou cinq heures.

7^ Lorsque le malade prend des aliments consistants, on lui recommande de les mâcher complètement.

8^ Il faut demeurer tranquille après le repas.

I. — m%Êmmmm. — La meilleure boisson à donner aux malades , est l'eau. Elle doit être fraîche et aussi pure que possible* Celle de source ou de rivière épurée ou filtrée mérite toujours la préférence.

lorsque quelque indication le réclame , on peut ajouter à