XXV. Dans les rares occasions où du sang a été extrait

(«) AreMm. 4e série, i. VI, p. ICO.

des Yeiûes, il 8*est mohlré couenneux (gdlxxiv); la fibrine a doDué 3 ou 3,4 (gdlxxviii).

XXVI. La peau est généralement chaude. Elle est souvent sèche; mais vers la fin de la maladie, elle se couvre de saeur, surtout vers la face, le cou, la poitrine. La sueur peut être presque générale aux derniers jours. Elle est chaude ou froide et visqueuse. On a vu des sudamina sur la partie antérieure du tronc (gdlxix).

XXTIL Si les malades n'avaient que peu maigri avant l'invasion de la méningite gratiuleuse, dès qu'elle est déclaa'e, rémaciation fait de rapides progrès.

XXVIIL La sécrétion urinaire n'offre pas de notables changements. On n'a pas reconnu de modifications dans la composition de Turine, si ce n'est un excès de phosphates alcalins (cdxl), mais la quantité de ce fluide diminue souvent. Il est retenu dans la vessie ou il est évacué sans que les malades en aient conscience. Les selles sont aussi, dans ce caSy rendues involontairement.

XXIX. Il résulte de cet exposé des symptômes que tous ne se montrent pas avec une égale fréquence ni une égale intensité à toutes les époques de la maladie. De là, la tendance à partager son cours en deux ou trois périodes.

Ce que Ton prendrait pour la première période n'en est souvent, en réalité, que la seconde. Les prodromes sous lesquels se cache le travail lent, mais de plus en plus menaçant, de l'altération granuleuse des méninges, constituent une première et très importante période de la maladie. C'est au moment de rinvasion que se rapporte la période dite inflammatoire, c'est à dire le commencement de la méningite. C'est alors que la céphalalgie, les vomissements, les convulsions, le délire, dénotent une surexcitation, un état phlegmasique. C'est à ce moment que le pouls se ralentit ou qu'une fièvre vive a lieu. La dernière période est marquée par Tassoupissèment, la résolution, l'affaissement général, la dilatation des pupilles, les évacuations involontaires, la fréquence du pouls, etc.

70 MALADIES DE l'APPAREIL NERVEUX.

Quoique continue, la marche de la maladie peut offrir des rémitlences très prononcées, même peu de temps avant la mort. La période qu'on pourrait appeler phlegmasique ou de réaction existe quelquefois à peine, et la mort arrive avant que les phénomènes cérébraux aient eu le temps de se déployer (cdxx, cdxlix, cdlxviii).

XXX. La durée de la méningite granuleuse est difficile à déterminer, car le commencement de la maladie demeure toujours incertain. Mais si Ton Tait dater la durée du moment oil les phénomènes cérébraux se prononcent d'une manière décisive, on peut lui assigner une très grande diversité. On a vu, en effet, la méningite granuleuse se terminer au bout de quelques heures (cdxlix), trois jours (gdlxx, gdlxxv), cinq jours (cDXLVi), six jours (cdxl), sept jours (cdlxix), huit jours (cDXXXviii), neuf jours (cdlii, coliii, cdlxiïi, cdlxvii, cdlxxii), dix jours (cdxxvii, cdxxxv; cdxhv, cdlxi, cdlxv), onze jours cdxvii, cdxxxiii, cdlxxvii), treize jours (cdxxxii, cdlv, cdlxxiv), quinze jours (cdxxviii, cdxxix), seize jours (cdxxxvi, cdlvu), dix-sept jours (cdlxii, cdlxvi), dix-neuf jours (cdlxiv, cdlxxvi), vingt jours (cdxxxiv), vingt-un jours (cdxvi), vingt-deux jours (cDXLv), vingt-trois jours (cdlxxiii), vingt-six jours (cdlxxxi), vingtr-sept jours (cdxli, cdliv), trente jours (cdxxiu, cdxlviii, GDLix], trente-quatre jours (cdl), un mois et demi (gdxxi).

XXXL Les recherches cadavériques ont fait reconnaître d'abord les lésions ordinaires de la méningite, déjà indiquées pour les espèces précédentes ; puis les altérations spéciales qui caractérisent la méningite granuleuse. Il est inutile de revenir sur les premières; seulement, je ferai remarquer que l'arachnoïde offrait souvent des surfaces sèches ou d*un toucher poisseux, ou elle contenait une certaine quantité de liquide séreux, et elle était opaque, épaisse, injectée. La pie-mère était également épaissie, injectée et infiltrée par un liquide séreux ou séro-sanguinolent, ou gélatiniforme, ou purulent, surtout à la base du cerveau. Or, ces altérations rendent incontestable l'état phlegmasique des méninges.

Les altérations spéciales de la méningite dont il s'agit en

ce momeati résuliant de la présence de [)eUt8 corps d'aspect varié, auquel a été donné le nom de granulations, peuvent se présenter sous les aspects suivants.

Ce sont d'abord des corpuscules blanchâtres assez résistante, agglomérés en grappes, aciniformes, ou en plaques mamelonnées, situées sur les côtés du sinus longitudinal supérieur. Les huit premières observations en offrent des exemples. Avec ces granulations se trouvent ordinairement quelques adhérences entre les deux feuillets de Tarachnoïde.

I^ seconde forme sous laquelle les granulations se présentent est celle de petits corps arrondis, grisâtres, demitransparents, consistants, de la grosseur d'une tête de petite épingle; ils sont isolés, disséminés ou en groupes, mais jamais agglomérés de la même manière que les précédents. Ils contiennent des éléments fibro-plastiques.

La troisième forme présente des corps moins petits et moins consistants, opaques, et d'une teinte jaunâtre ou d'un blanc terne, surtout au centre. Leur volume est celui d'un grain de millet; on y trouve de la matière tuberculeuse.

Une quatrième forme résulte de l'agglomération et de la confusion de ces derniers corpuscules, qui prennent alors le volume d'un grain de chenevis, d une lentille, d'un pois; ils sont faciles à écraser ; ils se montrent composés de petits fragments inégaux dont l'aspect tuberculeux ne peut être méconnu.

Ainsi, ces quatre formes ont chacune un cachet propre; elles n'occupent pas le même siège, ou, si on veut, n'ont pas le même gisement.

La première variété a une situation subordonnée à celle des corpuscules de Pacchioni. Les suivantes peuvent .être répandues sur les divers points de la périphérie de l'encéphale, plus abondamment à la base qu'à la convexité du cerveau. La quatrième appartient surtout aux scissures de Sylvius, aux anfractuosités et à la base du cerveau.

XXXn. Le siège intime, ou, en d'autres termes, le point de naissance de ces granulations, est dans la pie-mère; ainsi,

partout où cette membrane se trouve seule, comme dans les anfractuosités et au fond des scissures, des granulations nais* sent et se multiplient; toutefois, il est à remarquer qu'on en trouve rarement dans les replis choroïdiens (gdxlix, cdlxxvi).

D'autre part, il s'en forme en des points où la pie-mère n'existe pas; par exemple, sur les parois des ventricules (cDLix, GDLXxxHi) OU à la faco interne de la dure-mère, sur le feuillet pariétal de l'arachnoïde (gdlxix), ou à la surface libre de Tarachnoïde viscérale (gdlxxiii).

Les granulations, dans divers cas, sont superficielles, comme déposées à la surface interne ou libre de la séreuse; on peut les enlever par un léger grattage. Mais alors, sontce bien des granulations appartenant à Tune des formes indiquées? Ne seraient-ce pas de simples dépôts granuleux de matière plastique ou de pus concrète? On sait que, d'après quelques auteurs (Senn, Charpentier], les granulations ellesmêmes ne seraient pas autre chose.

D un autre côté, les rapports de ces granulations avec les vaisseaux sanguins un peu volumineux ont été constatés assez souvent; elles les entourent, leur forment des espèces de gaines et les suivent dans leurs flexuosités (gdxlvui,

CDLIV, CDLXXXl).

XXXIII. Comme je l'ai déjà annoncé, de grandes dissidences ont existé touchant la nature intime de ces granulations, regardées, à première vue, comme tuberculeuses par les écrivains de 1835 ; plus tard comme formées d'éléments fibro-plastiques (Robin, Bouchut, Empis). Ne seraient-ce que des degrés successifs d une structure morbide, aboutissant, en définitive, à la constitution tuberculeuse? Les suppositions ne s'arrêtant pas, les granulations n'auraient-elles, comme le prétend M. Charl ton-Bas tian (^), qu'une origine épitbéliale et pour siège premier l'intérieur des gaines des vaisseaux cérébraux? Ces dissidences prouvent que de nouvelles recherches sont encore indispensables.

(*) Bdinburgh Mtd. Journal, aprii 1861. {GaietU médieaU, 18G7, p. 336.

XXXIY. Une coïncidence très fréquente des granulations méningiennes est un épanchement séreux dans tes ventricules cérébraux. Cet épancbeinent a été assez abondant dans 39 cas; il a complètement manqué quelquefois (cdlwu,

COLXXl).

XXXY. Le ramollissement de la substance cérébrale accompagne souvent la méningite granuleuse. Il peut affecter l'ensemble de Tencépbale ou plus spécialement les parties centrales du cerveau.

XXXVI. Un troisième genre d'altération , beaucoup plus rare, est Finfiltration sanguine de quelques points de la masse encéphalique. Seulement la substance corticale a fourni quelques exemples de ces sortes d'apoplexies capillaires

[CDXLIX, GDL, GDLXXKl).

XXXVII. Les lésions qu'il importe le plus de noter dans les divers antres organes sont les granulations et les tubercules. La distinction établie pour l'exposition des faits a montré une variété de méningite granuleuse complètement exempte de cette coïncidence; une seconde, marquée par la présence de granulations dans les poumons, dans les plèvres, dans le péritoine, dans la rate, dans le foie, dans les reins, dans le testicule; elles étaient grisâtres, demitransparentes, assez consistantes, etc. Une troisième variété s'est distinguée par la présence de tubercules dans divers organes avec ou sans granulations. Les organes qui ont offert le plus constamment de la matière tuberculeuse sont les ganglions bronchiques. On ne peut s'empêcher d'y reconnaître uoe sorte de prédilection; puis viennent les poumons, ensuite la rate, le foie, les reins, les ganglions mésentériques, le péritoine et les parois intestinales, etc. Dans la plupart de ces cas, la tuberculisation frappait deux, trois, quatre, six et jusqu'à neuf organes différents.

Sous le nom de méningite rhumatismale, on désigne une inflammation des méninges qui se manifeste à la suite ou

pendant le cours d'un rhuinatisme. Que le cerveau ou ses enveloppes puissent s'affecter chez des individus atteints d'arthrite, c'est une notion vulgaire et déjà ancienne. Musgrave est assez explicito*en traitant de la céphalalgie, des vertiges, des convulsions, de l'apoplexie et de la paralysie arthritiques ; mais il ne fournit rien de précisquant aux lésions produites; il ne mentionne aucune recherche anatomique ('). Ce genre de document ne commence à dater que du temps de Storck. Dans une épidémie de 6èvre qu'il qualifia de continue arthritique et rhumatismale, et qui régnait à Vienne en 1760, il trouva chez deux sujets morts après avoir présenté des phénomènes cérébraux, une abondante accumulation d'un liquide épais, jaunâtre, comme gélatineux, dans les plèvres, et, de plus, entre la pie-mère, le cerveau et le cervelet, et dans les ventricules latéraux (').

Dix-neuf ans plus tard, dans la même école clinique et dans une épidémie analogue, Stoll, indiquant les manifestations et les déviations du principe rhumatismal, signale un individu qui, au quatorzième jour, avait déliré tout à coup et était mort quelques jours après dans un état apoplectique. On trouva beaucoup de sérosité entre les méninges et de la sérosité mêlée de sang au-rJessous de la tente du cervelet (^).

Plusieurs auteurs plus modernes ont parlé de la rétrocession de la goutte ou du rhumatisme sur le cerveau, et des conséquences funestes de ce déplacement ; mais je ne saisis dans leurs écrits aucun fait exact, positif, confirmé par Texamen des organes.

Pour la première fois, c'est, je crois, en 1843, le nom de Rhumatisme cérébral est donné, par M. Hervez de Chegoin(^), aux lésions diverses qui éclatent vers l'encéphale dans le

(*) De Ârthritide anomala, p. 116. (Sydenbam, Opéra, Gcnev», 1749» t. II.) (*) Annui mediau tecvuduê, Vindobons, 1761, p. 119.

(') Pars tertia HtUionii medentii. Viennse-AaKtric, 1780. BphtmerideM, anti 1779, seplember, p. 13S.

(*) GaittU dit HàpHaUt, 1843, p. d.

MÉNINGITB RHUMATISMALE. 75

cours du rhimiatisme. Cette appellation a de suite été acceptée, malgré ou peut-être à cause du vague qu'elle laisse dans l'esprit; car elle n'indique pas le mode particulier de lésion qu'il importait de faire connatire, et cependant elle exprime une opinion et donne un mot assez commode qui, dans certaines circonstances, permet au praticien de se croire en possession d'un diagnostic ; mais un tel diagnostic ne saurait satisfaire le clinicien. Le titre de Rhumatisme cérébral n'est pas plus exact que ne le serait celui de Rhumatisme cardiaque. M. Bouillaud, en spécifiant la nature et le siège des manifestations du rhumatisme vers le cœur, a fait faire un pas réel à la science, et si l'on veut un progrès analogue en ce qui concerne les déviations du rhumatisme verê Tencéphale, il faut déterminer d'une manière précise en quoi consistent les lésions développées dans cet organe sous cette influence.

L'observation en a fait connaître trois sortes. L'une des plus fréquentes est la congestion cérébrale. J'en ai déjà parlé (t. VI, p. 577). Une deuxième se rapporte à Yélat ataœique aigu, les divers organes encéphaliques ou rachidiens ne portant aucune trace d'altération apparente. Des faits de cette catégorie ont été constatés par Abercrombie (^), par M, Bl^che (*), par M. Fauvel (^), par M. Vigla (*); j'en possède deux. Ces faits ont conduit quelques médecins à considérer le rhumatisme cérébral comme une névrose (^). Le troisième état morbide que le rhumatisme peut occasionner du côté des centres nerveux est une méningite..

Les mots rhumatisme cérébral et méningite rhumatismale ne sont donc nullement synonymes : le premier est ambigu, puisqu'il s'applique à des états pathologiques très variés; le second, plus précis, ne concerne que Tune des raanifesta-

(*) Maladies de l'EncéphaU, p. 88.

(') ArchambaoK, Union médicale, 1854, p. 63.

(>) Obi. commoniqnée îi M. Cossy. {Archivée, 1854. 5c série, t. Ill, p. 993, 802.) (*) Girard. Thèse» de Paris, 1802, no 19, p. 59. — Voyeiiassl : Bienfiit, TUHes de Paris. 1847, no 96, p. 17; - Andral, liulleUn de l'Académie de Médecine, l. XV, p. 1019. (») Trou*tejD, Clinique médieaU de l'aôtel-Dieu. Paris, 1865, i.-H, p. 724.

lioDs du rhumatisme affectant l'encéphale; il exprime un ordre de lésions parfaitement déterminé.

La méningite rhumatismale est rare, quoi qu'en ait dit FerruSy qui cependant n'en put citer qu'un seul exemple, et encore un exemple qu'il n'avait pas lui-même recueilli (*). J'ai pour preuves de cette rareté : 1** l'aveu de Scudamore, qui n'a vu qu'une fois la transmission du rhumatisme aux méninges (*) ; 2° l'absence totale d'observations émanées de la clinique de Ghomel, bien que pendant de longues années il se soit activement occupé des diverses manifestations du rhumatisme (^) ; 3*» la déclaration de M. Bouillaud, qui, jusqu'à la publication de son Traité du rhumatisme^ n'avait jamais rencontré celle coïncidence de la méningite {% et qui, plus tard, n'en a vu que quatre ou cinq cas ('); 4** les résultats de ma propre observation, puisque sur les 1 ,853 faits de rhumatisme recueillis en vingt-trois ans sous ma direction à rhôpital Saint-André, je n*ai pu mettre la main que sur les deux exemples qui seront relatés plus loin; 5** enfin, comme autre preuve de la rareté de ce genre d'affection, je ferai remarquer le vif intérêt avec lequel fut reçu, en 1852, à la Société médicale des hôpitaux de Paris, l'exemple, alors assez nouveau, de méningite rhumatismale, recueilli par M.Gosset dans le service de Requin. Ce fait devint l'occasion d'ua rapport très étendu de Valleix et de judicieuses communications de la part de MM. Bourdon et Vigla (•). Lorsque M. Gubler, quelques années après, apporta devant la même Société le tribut de ses observations, l'attention fut encore vivement excitée, et un rapport plein d'érudition fut présenté sur ce sujet par M. G. Sée f).

(*) Dietionnain de Uédeeiw ou Bépertoire, 1843, t. XXVIl, p. 571. (*; Traité (U la Goutte et du Rhumatitme, 1. II, p. 264.

(*) Thète ïïur le Bhumatiemet Paris, 1813, et Leçone eur le nhumatieme, publiées par Requin, 1837.

(*) Traité clinique du Bhumatisme articulaire, p. 949.

(') Auburlin, Rechercha eur le nhumatieme, 1860, p. 156.

(•) Actes de la Société médicaU des Hôpitaux, t. 1, p. 79, 90, 98, cl 1857, p. 169.

C) Union médicale, 1857, p. 169.

MéNINGttE limjMAtlSMALË. 77

La rareté des cas bien constatés de méningite rhumatismale est donc très réelle. Elle explique le retard apporté à la connaissance de cet état morbide^ la tendance à ne voir qu^une névrose dans le rhumatisme cérébral, et la confusion commise en groupant sous ce titre commun des affections de natures diverses, bien que d'origine sem-^ blable.

D'après ces réflexions, quMl suffit^ ce me semble, d'émettre sans y insister, l'histoire de la méningite rhumatismale, à peine ébauchée, ne doit encore aujourd'hui s'appuyer que sur des observations très exactes et éclairées par l'examen anatomique. On ne doit nullement chercher à utiliser dans cette étude, soit les cas de rhumatisme cérébral dans lesquels la nécropsie n'a pas été faite (^], soit ceux dans lesquels la guérison a été obtenue (^), les unes et les autres laissant dans le doute sur le mode, le degré ou môme l'existence de la lésion présum,ée.

Les documents exacts, que j'ai pu réunir, se partagent en trois séries, selon le siège occupé par la méningite.

Prehièbe série. — Méningite rhumatismale crânienne.

• CDLXXXIV Obs. — Fille, douze ans. 11 octobre : exposition aux vicissitudes atmosphériques, frissons, douleurs dans les membres, au dos, surtout à la tête; nausées, vomissements, puis face vultueuse, peau chaude et sèche, langue couverte d^un enduit blanc,

(1) Obsenralions de MM. Hervez de Chegoin {Gaz, dm Bôpit., 1843, p. 9); — Vigta (Aetet de la Soe, méd. det BôpU., 1855, 3« fascicale, p. 36, et Gas. dit B&pit., 1858, p. 177);

— Picard (Gat, det BôpU., 1856, p. 412) ; — Pipet d'Isseogeaox {Bat, det BôpU., 1858. p. 4U); — Petit d'Aobigoon (ibidem); — Bofssarie, scrrice de M. Tardiea (ibidem, p. 273);

— Rooel (Gat. det Bôpit., 1860, p. 338); — Vignal (Montpellier médical , 1859, t. 1(, p. S08); — Buniraz et Mazel (Gas. det Bôpit,, 1859, p. 493); — Michel (Thèses de la Pae. de Mêd. de Strasboarg, 1863, no 713, p. 43) ; — Kabn (Gas. méd,, 1859, p. 17S).

{*) ObserratiODS de MM. Tbore (Gaz, det Bôpit., 1856, p. 533, et Gaz. méd., 1857, p. 68); — Gabier (Archivée, 5* série, 1857, t. IX, p. S6d); — Neocoart (Union méd,, 1857, p. SSS); — Marrotte (ibidem, p. 149, et Gaz. det Bôpit., 1857, p. 170); — MCMfSOB (Gaz. det Bôpit., 1858, p. 202); — Montard - Marlin (ibidem, p. 869); — UfiDn (Union méd., 1859, t. IV, p. 600); — Adam, Thèses de Paris. 1860, no 94, p. 48; '— Bertrand, Thèses de Strasboarg, 1863, p. 21. — Même fait rapporté ^ar Michel, Thèses de Stnsboorg, 1863, p. 21.

poals 120, constipa tioD, soif vire, mauvais sommeil; ni délire, ni spasmes. i9, toux, respiration gênée, pouls iOO, 120; assoupissement, face congestionnée. 28, douleur vive dans la cuisse et dans le genou droits, avec tuméfaction. 2 novembre, souffrance générale, inflammation des articulations, sensibilité le long du colon descendant, tête fraîche. 3, les deux membres et surtout les genoux sont affectés; les autres symptômes persistent. 6, pouls faible et filiforme, puis fort et plein; membres moins sensibles; face pâle, anxieuse ; langue humide sur les bords. Le soir, excessive irritabilité, rougeur de la face, froid des pieds, pouls imperceptible, pupilles dilatées. Deux heures après coma; et mort le 7. — ^arachnoïde de la face interne de la dure-mère est couverte d'un dépôt épais de lymphe évidemment récente. Effusion considérable de sérosité dans la cavité de Tarachnoïde; Tarachnoîde recouvrant le cerveau n'est pas malade dans une aussi grande étendue, elle présentait aussi des dépôts de lymphe. Pie-mère transparente et de texture ordinaire ; rinflammation était surtout plus vive à la partie supérieure des deux hémisphères, quoique existant dans les autres points. Cerveau sain, ainsi que le péricarde ; valvule iricuspide couverte de granulations ou excroissances récenles; petites taches blanches sur la base des valvules mitrale et aortiques ; genou droit rempli d'une matière purulente tenace, épaisse, et sa synoviale rugueuse, mais non ulcérée, ni môme rouge (*).

CDLXXXY" Obs. — Garçon, seize ans, peu développé et faible. En janvier, douleurs de rhumatisme avec fièvre et tuméfaction des articulations, nolammeht des genoux, de Tépaule et du coude gauches. Persistance de cet état jusqu'à la fin de mars; pouls fréquent, dyspnée, anxiété, oppression précordiale, battements du cœur tumultueux et secs, bruit assez fort et un peu rugueux au premier temps. Amélioration. 9 avril, céphalalgie très vive et profonde, occupant le fron t, n'augmentant pas par la pression sur les points d'émergence des nerfs. Chaleur de la peau, pouls 104; Jangue blanche, nausées, vomissements. Mieux pendant quatre jours, puis douleur vive au flanc gauche, à la base de la poitrine et à la crête iliaque, augmentée par la pression. 16 avril, retour de la céphalalgie, des nausées et des vomissements. 17, altération des traits, stupeur, pupilles dilatées; pouls 60, large, dépressible. 20, céphalalgie intense, pouls 48, irrégulier; alternatives de diarrhée et de vomissements, souffle au premier temps, affaissement, mort le 16 mai. — Dure-mère saine, mais distendue ; circonvolutions cérébrales apla* ties, feuillets arachnoïdiens légèrement poisseux ; pie-mère injectée,

(*} Tb. Inman, Bdinh» Meâ. aiul Surg, Journal, 1845, t. LXIV, p. 811.

M^NINGItE RHÛMATIÔMALË. 79

infiltrée de sérosité, surtout à la base. Plancher dn 3* yentricnle bombéy fluctuant; il se déchire, et laisse échapper des ventricules moyen et latéraux une grande quantité de sérosité dans laquelle nagent deux ou trois petits flocons d^aspect purulent. Toute à trois pUiers difiluente ; corps calleux, corps striés, couches optiques et parois Tentriculaires ramollis. Pas de tubercules, pas de lésion du cœur (^).

CDLXXXYI® Obs. — Homme^ vingt ans, lymphatique, mais d'une bonne constitution, atteint de rhumatisme il y a dix-huit mois ; il traTaille dans une cave pendant quelques heures chaque jour. 17 mars, refroidissement subit, douleurs rhumatismales en plusieurs artienlations, fièvre intense, soif. 18, respiration gênée, précipitée ; matité précordiale, bruit de souffle à la base du cœur et à la pointe. 19, vers midi, agitation extrême, délire violent, pouls fréquent et défeloppé, pupilles contractées, strabisme, contractures dans les membres supérieurs. 20, cessation du délire, persistance des contractures, coUapsus, dyspnée très grande, mort. — Valvule mitrale épaisse, rugueuse. Beaucoup de sang dans les vaisseaux de la télé, méninges ayant une teinte bleuâtre, quantité médiocre de sérosité dans la grande cavité de Tarachnoïde. Pie-mère très vasculaire, rouge en quelques points, épaissie par un épanchement de lymphe plastique sous-jacente; adhérence de cette membrane à la substance corticale, sérosité assez abondante dans les ventricules cérébraux (').

CDLXXXYII* Obs. — Jeune homme alteint de blennorrhagie, douleurs articulaires vagues, puis rhumatisme aigu affectant les poignets, les genoux, le gros orteil, etc. Le neuvième jour, délire et symptômes d'épanchement dans le péricarde ; mort le treizième. — Pus dans les articulations affectées, sérosité dans le péricarde ; pas de lésion du cœur; pleurésie. Épaississement des méninges au niveau de la partie moyenne de la faux; adhérences avec la substance cérébrale, à la superficie de laquelle se voient des granulations par plaques siégeant dans la pie-mère (').

CDLXXXVIII* Obs. -— Femme, vingt-un ans; deux anciennes attaques de rhumatisme aigu, suivies d'hypertrophie du cœur avec induration de la valvule tricuspide; pouls, 116^120. Le (S mars, nouvelle invasion du rhumatisme des articulations tibio-tarsiennes, fémoro-tibiales, radio-carpiennes, humëro-cubitales (saignées, ventouses, caillots couenneux). 16, les douleurs ont à peu près disparu;

(^) Marrotte, GaxitU dn Hôpitaux, 1857, p. 473.

(*) Domoalio, Thèse de Bienfait. (Thèses de Paris, 1847, no 96, p. 34.)

('} BoolUand, dans Auburtin, tuehirehn wr le nhwnatinM, 1860, p. 197.

80 MAUOiES DE L*APPAttEIL NERVEUX.

pouls, 92. Da 24 aa 28, délire, agitation ; pouls» 124; mort le 29. — Méninges très injectées, pie-mère d'un rouge marqué, surtout à la partie supérieure des lobes postérieurs ; deux cuillerées de sérosité dans les ventricules latéraux; substance cérébrale saine, mais parsemée de gouttelettes de sang aux surfaces incisées (^).

CDLXXXIX^' Obs. — • Jeune homme, douleurs vagues de rhumatisme, pleurésie, péritonite, péricardite, méningite. Mort. — Traces évidentes d'inflammation des méninges (').

CDXC* Obs, — Un marin, âgé de vingl-denx ans, atteint de rhumatisme aigu, combattu par deux saignées. Le il janvier, douleurs vagues à la tête, surtout aux tempes et au front, et à Tépigaslre ; dyspnée, toux, mouvement involontaire des paupières; d'ailleurs, pas d'apparence d'état pléthorique ; maigreur, pâleur cuivreuse à la face (par l'effet d'une ancienne variole confluente). Nausées, disposition à la diarrhée. Augmentation de la céphalalgie, sensibilité des yeux, fièvre (émissions sanguines, sang non couenneux), redoublement des douleurs, état furieux. Pendant quelques instants, perte de la parole. Déglutition parfois impossible. Paralysie du côté gauche, assoupissement de temps à autre, mouvements convnlsifs, pupilles non dilatées; injection, rougeur, fixité des yeux; prostration générale des forces. Mort le 22 janvier. — Vaisseaux du cerveau très distendus par le sang, cerveau et cervelet offrant comme une très fine et forte injection. Surface interne de la dure-mère recouverte par un fluide analogue à la lymphe congulable qui est produite par l'inflammation. Vaisseaux des plexus choroïdes très distendus, confluent des sinus (torcular herophili) plein de sang. Point de sérosité dans les ventricules (').

CDXCI* Obs. — Homme, 22 ans, très robuste. Mai, depuis quinze jours, rhumatisme articulaire aigu, ayant affecté les pieds, les mains, les genoUx. Tout à coup^ la nuit, le malade se lève et s'agite; idées incohérentes, face vultueuse, pouls plein et fort (opium, saignée, couenne épaisse). Au milieu du jour, agitation, mouvements désordonnés, yeux brillants, délire violent, cris, pouls petit, mort à huit heures du soir. — Arachnoïde épaissie, opaque, très injectée, tapissée par une couche plastique albuminoïde, et par un nuage opalin aux deux cornes frontales et en d'antres points; sérosité trouble et fibrineuse dans la grande cavité de l'arachnoïde. Rien de particulier au cerveau, au cœur, aux poumons, etc. (^).

(^) Boullland, dans Aabartin, Recheràhei tur le HhuMatiitne, 1860, p. 139. (*) Ride, Tbèses de la Facolté de Uëdeeioe de Paris, 1848, a« 243, p. 34. (') Mageiiis, tendon Médical and Phyeieal Journal, 1803, t. IX, p 339. (*) Gosiot, ÀcUf de la Société mélicale de» Hôpitaux de Parie, 185*3, 3« rj>Tic. . p. 80.

CDXGII* Obs. — Soldat, vingt-cinq ans, forte constitution. Janvier, refroidissement, rhumatisme articulaire aigu, fièvre intense, agitation. Au cinquième jour, délire, soubresauts des tendons, contraction des pupilles, pouls 120. Saignée, suivie immédiatement de vomissement et de défécation involontaire. Mouvements des membres Ubres, pouls très petit, 152; respiration suspirieuse; mort. — Injection très forte des méninges, vaisseaux comme variqueux, arachnoïde rouge et sèche; pas d'épanchement à la surface du cerfeau, ni dans les ventricules; ramollissement du cerveau et du cervelet; légères traces d'inflammation sur le feuillet pariétal de Tarachnoïde. Foie volumineux; muqueuse gastrique épaissie, ramollie, injectée. Articulations saines (^).

CDXCIII* Obs. — Ëlève en pharmacie, âgé de vingt-six ans, habitant on lieu humide. Décembre, rhumatisme articulaire aigu, pouls 120, peau couverte d'une éruption miliaire et de sudamina, toux, céphalalgie frontale, bruit de souffle assez doux au premier temps vers la base du cœur, sang très couenneux. Délire, langue rouge, sèche; tremblement des membres, agitation, tiort le vingt-sixième jour. — Vestiges de péricardite et d'endocardite partielles. Viscères thoràciqnes et abdominaux à peu près sains. Deux cuillerées de sérosité dans Tarachnoide. Pie-mère épaissie, injectée à la surface du cerveau, surtout à gauche. Les gros vaisseaux ne sont que partiellement remplis de sang ; ils paraissent exsangues de distance en distance, et sont entourés d'un liquide purulent, jaunâtre; ce qui donne à la surface du cerveau une couleur marbrée de rouge et de jaune. Cerveau injecté, sain. Articulations des genoux, des poignets, etc., enflammées {*).

CDXCiV* Obs. — Homme, vingt-huit ans, sec, brun, robuste, buyeor. Mai, céphalalgie intense sus-orbitaire (saignée du bras), accablement, réponses brusques, conjonctives et peau jaunes, assoupissement, rêvasseries, idées confuses, sensibilité au froid; langue pointue, ronge sur les bords ; peau sèche ; pouls petit, serré, profond, 120; anorexie, soif, constipation; tuméfaction, inflammation du bras droit, inflammation du genou gauche. Inquiétude; jactitation ; vomitaritions, état comateux, réponses lentes, respiration luctueuse, urines rares; regard stupide; délire tranquille, loquace; sueur générale, mouvements convulsifs du tronc et des membres, contracture da bras gauche; selles sanglantes, involontaires; strabisme, rotation de la tôle sur l'oreiller, carphologie. Mort le onzième jour. — Rigidité cadavérique. Arachnoïde sèche à la convexité et adhérence des

(*) Deagdo, àrehiv€$ belgtê de Médeeint militaire, 1861, p. 353. {*] Leflatfe, Moniteur dee Bôpitaug, 1853, p. 636.

Vllf Vol. 6

deux feuillets; aplatissement et rapprochement des circonvolutions; granulations rougeâtres dans la pie-mère, vis-à-vis la fosse frontale droite; ventricules contenant six onces de sérosité incolore; lames du septum lucidum écartées, aqueduc de Sylvius élargi; plexus choroïdes unis aux corps frangés et aux pieds d'hypocampe; corps striés et couches optiques aplatis. Ecchymoses et taches dans Testomac, inflammation dans l'intestin grêle; pus crumeux dans les articulations fémoro-tibiale et ilio-fémorale gauches (0.

GDXCV® Obs. — . Pierre Guillento, âgé de vingt-huit ans, né à Barnes (Basses-Pyrénées), domicilié à Bordeaux, conducteur d'omnibus, de stature élevée, de tempéramentlymphatique, quoique robuste, éprouve le 18 juin 1840 une douleur vive à la partie latérale et inférieure droite du thorax, de l'oppression et une toux qui augmente la douleur. Il a quelques accès de fièvre , avec chaleur et légère sueur, de la céphalalgie, de Panorexie, et une grande inquiétude. (Saignée, sangsues au côté, bains). Admis à Thôpital Saint-André (service de la clinique interne), le 23 juin : persistance des symptômes ci-dessus indiqués; face assez colorée, peau chaude, pouls fréquent, langue couverte d'un enduit muqueux, épais, abdomen dans l'état normal. (Ventouses scarifiées sur le côté douloureux, huile de ricin 80, etc). 27, tuméfaction, douleur à la jambe gauche. (20 sangsues sur les points les plus douloureux.)

Du 1®' au 10 juillet, accès de fièvre complets et quotidiens. (Sulfate de quinine 0,60.) H, disparition complète de la fièvre, recrudescence du rhumatisme, tuméfaction des genoux. 13, gonflement correspondant surtout à la tête du péroné. 15, douleur vive et tuméfaction aux deux genoux et a l'articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt gauche. (Extrait d'aconit et de gayac âa, 0,10.) 16, exacerbation des douleurs, insomnie, agitation. (Extrait thébaïque 0,05.) 19, rougeur de la face, fréquence du pouls. *20, éruption huileuse et pustuleuse sur la face et sur les membres, pouls 120, yeux tuméfiés et fermés, langue rouge et sèche. Délire, céphalalgie intense. (Onctions avec l'onguent mercuriel sur les surfaces occupées par l'éruption, potion avec extrait mou de quinquina 4 gr., infusion de serpentaire de Virginie.) 21, langue sèche et jaunâtre, selles diarrhéiques, pouls très fréquent, peau brûlante, respiration stertoreuse^ assoupissement. Mort le soir à neuf heures.

Nécropsie. — Maigreur médiocre du sujet, bulles nombreuses mais discrètes, remplies d'une sérosité purulente sur presque toute la surface du corps; peau du front comme gangrenée^ petit doigt de la main gauche également sphacélé. Articulations fémoro-tibiales

(^) Ptllot, Journal eomplémetUaire, 1830, i, XXXVIT, p. 809.

remplies par une assez grande quantité de pus mêlé à une synovie altérée, semblable, pour la couleur et la consistance, à dû beurre à moitié fondu. Les surfaces articulaires sont dans Tétat normal; quelques replis synoviaux sont légèrement hyperémiés. Les articulations tibio-tarsiennes, coxo-fémorales, scapulo-humérales, etc., n'offrent aucune altération. Les aponévroses d'enveloppe des muscles biceps et triceps brachiaux et des gastro-cnémiens recouvrent des petits abcès ou plutôt de grosses pustules. Ces foyers contiennent un fluide sanieux. Ils se trouvent dans les interstices celluleux

qui séparent les faisceaux des fibres musculaires.

Vaisseaux des méninges et du cerveau injectés, infiltration sousarachnoïdienne d'un fluide séreilx, trouble; peu de sérosité dans les ventricules, substance de Pencéphale saine.

Poumons libres et crépitants ; péricarde et cœur dans Tétat normal; foie volumineux, friable ; rate d'un rouge lie de vin, dlffluente ; point de rougeur de la muqueuse gastro-intestinale.

CDXCVI* Obs. — Tanneur, trente-un ans, robuste, ayant eu plusieurs attaques de rhumatisme aigu articulaire. Pendant la dernière, la plupart des articulations sont affectées; fièvre, qui ensuite redouble; oppression, frottement péricardique, délire. Mort le onzième jour. — A la surface interne de la dure-mère du côté droit, hfç^e plaque d'un jaune-blanchâtre, très épaisse et comme cartilagineuse. Cette membrane a plusieurs centimètres d'étendue, et se continue en arrière avec une autre membrane légèrement transparente et de formation récente. La première est très peu vasculaire; celle-ci ne présente que quelques rares vaisseaux. Elles sont formées de tissu conjonctif et on n'y trouve aucune effusion sanguine. Pseudo-membrane dans le péricarde (^).

CDXCVII* Obs. — Femme, trente-deux ans, constitution forte, tempérament sanguin; elle a eu douze enfants. Depuis trois ans, abdomen volumineux; chagrins. 26 juin, longue course à pied, fatigue, froid, frissons, vomissements. Troisième jour, douleur et gonflement des articulations. Septième jour, ictère général très pâle, étendu aux sclérotiques. Presque toutes les jointures sont prises; mouvements impossibles, pression extrêmement douloureuse. Rougeur comme ecchymotique de la peau aux poignets et aux cou-' de-pieds, analogue à celle de Tangioleucite, sur le trajet des tendons. Tuméfaction très prononcée aux genoux, éruption pustuleuse analogue à celle de Timpétigo sur l'abdomen et les membres inférieurs. Abdomen météorisé avec rénitence de l'épigastre et de l'hypocondre droit. Souffle au premier temps, à la pointe et à la base. Urine sédi-

(^) Laocœaot, àrchivet, 5o série, t. XX, p. 683.

84 MALADIES DE l'appareil NERVEUX.

menteuse, pas d'albumine. Neuvième jour, nausées, pouls 420. Dixième jour, subdelirium, excitation, parole brève, anxieuse; face colorée, yeux brillants, pupilles contractées, pouls 136, bruit de souffle fort et rude. 5otr, diarrhée, délire, pouls 140. Caillot d'une saignée en cupule, couenne épaisse et consistante, sérum jaune, coloré en vert par Tacide azotique. La nuit, délire, agitation extrême. Mort le lendemain matin. — Pus phlegmoneux dans les gaines enflammées des tendons du jambier antérieur et du long péronier latéral droits, du jambier postérieur, et de Textensenr commun des orteils gauches. Membranes synoviales des articulations tibio-tarsiennes et tibio-fémorales enflammées; synovie altérée. Sérosité rougeâtre et flocons fibrineux dans le péricarde. Valvules aortiques et mitrale rosées, dépolies, injectées. Sur la partie antérieure des hémisphères cérébraux, rougeur vive. Forte injection de Tarachnoïde et de la pie-mère. Substance grise sous-jacente ramollie, rosée. Sérosité sanguinolente dans les ventricules latéraux. Plexus choroïdes infiltrés et vésiculeux. Épanchement ou infiltration de sang dans la paroi antérieure de Tabdomen. Épiploon très adipeux. Foie énorme. Rate très développée et diffluente. Capsules surrénales volumineuses et injectées. Veine cave inférieure distendue par beaucoup de sang liquide et coagulé (0-

CDXCVIII* Obs. — Homme, trente-cinq ans, atteint depuis cinq jours d'un rhumatisme aigu. Apparition subite d'accidents cérébraux, convulsions, délire, etc. Après une légère rémission sous Pinfluence de l'opium, recrudescence, et mort au bout de deux jours. — Légère congestion des méninges. Infiltration séreuse de la pie-mère. Ni adhérence avec la pulpe cérébrale, ni ramollissement de celle-ci, ni dépôts plastiques (').

CDXCIX^* Obs. — Homme, âge moyen, bonne constitution. Depuis quelque temps il est indisposé. 21 mai, gonflement avec rougeur du pouce droit. (Quatre sangsues.) La douleur cesse, agitation, délire. (Saignée, sangsues aux oreilles.) Diminution des symptômes cérébraux, retour de l'inflammation au pouce, rougeur et gonflement considérable de l'avant-bras et du bras. 27, délire, yeux hagards, pupilles dilatées. 28, face colorée, anxieuse ; pouls fréquent, assez dur, peu développé. Mort. — Méninges injectées, épaissies, avec un peu de sérosité trouble à la superficie. Quelques onces d'un liquide rougeâtre s'écoulent du canal rachidien. Point de sérosité dans les ventricules. Substance cérébrale assez ferme, légèrement et

(^) Loton (serTicfl de M. Gabier), ârehivti, 1867, 5* série, t. IX, p. 866; ielet de la Soe. méd. du BôpitatuB d$ Parti, 1859, 4e fascicale, p. 135. (*) MottUrd-Martin, GasetU dfe aùpitawi, 1858, p. 177.

généralement piquetée de rouge. Cavité thoracique, rien de particulier. Estomac injecté et piqueté. de ronge. Plaques de Peyer apparentes, non enflammées. Membre supérieur droit rouge et gonflé, avec foyers purulents dans le tissu cellulaire, sous Taponévrose et entre les muscles. Articulations du pouce fortement colorées en rouge à leur intérieur; la rougeur s^étend aux gaines tendineuses (')•

D" Obs. — Fenmie, trente-huit ans, blanchisseuse. Treizième accouchement, travail long et pénible, fièvre, délire ; coliques et suppression des lochies le septième jour; alors, rhumatisme aigu de plusieurs articulations; en outre, céphalalgie frontale et occipitale; papille droite contractée, la gauche dilatée; le rhumatisme diminue. Dès ce moment, mouvements convulsifs, tremblement de la lèvre inférieure, surdité; toutefois, bon état de Pintellect; respiration embarrassée, perte de la parole. Mort le vingt-septième jour. — Arachnoïde et pie-mère opaques, épaisses. Exsudation puriforme épaisse, opaque, jaunâtre sous Parachnoïde. Pas de sérosité dans les ventricules. Pus dans les articulations et dans la chambre antérieure de Toeil droit, dont le corps vitré est opaque et consistant (•).

DI* Obs. — Fenune, trente-neuf ans. Novembre, douleurs dans les diverses articulations, dissipées en janvier. Quinze jours après, céphalalgie, affaiblissement de la mémoire, bruit de souffle au premier temps, pouls 86, fort et régulier; hémiplégie gauche, face déviée, à droite, sensibilité vive dans ce côté, mouvements de la langue et parole libres, intellect conservé, tète et région cervicale très douloureuses. 8 février, assoupissement, soif. 9, pouls 110; toir^ peau chaude, moite ; urines involontaires. 10, réponses difliciles, pupilles resserrées, état semi-comateux, respiration fréquente, pouls 160, filiforme. Mort. — Dure-mère ténue, facile à déchirer, mais saine. Infiltration d'une sérosité opaline un peu louche sous Tarachnoide, plus abondante du côté gauche. Léger ramollissement du lobe moyen droit à quelques millimètres du ventricule qui est vide et dont les parois sont diffluentes et de teinte verdâtre. Péricarde et gros vaisseaux minces. Plaque laiteuse sur la surface interne du péricarde. Production verruqueuse, vasculaire, sur la valvule mitrale, qui offre des taches blanchâtres résultant d'une endocardite récente (').

on* Obs. ^ Homme, quarante ans, autrefois atteint de rhumatisme, actuellement de maladie du cœur. Délire, hémiplégie, mort.

{*) Forget, GatetU midicaU, 1838, p. 757.

O Dasbodcs, obs. eommnniqoèe ii Parent-Dachâtelet et Martinet, Âraehnitii, p. 380, ob8.79.

(*) LrtdUer (seniee de Stndras), GQxette de« Hôpitaux, 1856, p. 126.

— Face interne de la dure-mère tapissée du côté gauche, vis-à-vis les branches de l'artère méningée moyenne, par une néo-membrane, mince vers sa circonférence qui est à peu près circulaire, épaisse au centre, composée de couches superposées, grisâtres, tachetées de rouge; elle résiste à la traction et se détache facilement de la dnremère, qui est au-dessous d'elle lisse, mais amincie et même perforée en quelques points. A l'examen microscopique, traces de tissu conjonctif, quelques rares cellules ou noyaux, des granulations, des grains d'hématosine assez rares, des vaisseaux très peu nombreux. Ramollissement rpugeâtre de la partie centrale de la corne postérieure gauche du cerveau. Lésion organique du cœur (*).

DIII» Obs. — Femme, quarahle-deux ans. Il y a dix ans, rhumatisme articulaire aigu. A la fin de janvier, douleurs dans plusieurs articulations. 8 février, gonflement et douleur dans les genoux et les pieds; peau chaude, sudorale; pouls petit, faible, 120; toux qainteuse, expectoration muqueuse, douleurs thoraciques, bruit de souffle rude à la pointe du cœur; au premier temps, bruits un peu sourds, profonds, réguliers ; diarrhée. 6, soubresauts dans les membres, disparition de la fluxion rhumatismale. 8, retour incomplet des douleurs, persistance des soubresauts. 11, roideur du cou et de répine, pouls peu développé et sans fréquence, délire, agitation furieuse, épanchement pleurélique gauche. 14, délire calme et triste, roideur du tronc et des membres inférieurs. Mort le 17. — Épaississement de la valvule tricuspide, rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, masse calcaire dans la valvule mitrale. Dans la cavité de Tarachnoïde, deux à trois cuillerées de sérosité transparente. Point d'opacité, ni d'épaississement, ni d'infiltration séro-purulente des méninges. Cerveau sain, ventricules vides. Cervelet, moelle allongée, moelle épinière sans altération. Rien d'anormal dans les articulations (*).

DIV* Obs. — Un coiffeur, âgé de quarante-trois ans, pile et maigre. 17 décembre, refroidissement, rhumatisme articulaire (genoux, cou-de-pied, poignet, doigts); pouls, 80-84; transpirations abondantes. 28, apparition, sur le tronc et les bras, de larges plaques d'urticaire sans démangeaison, agitation, subdelirium, puis stupeur. Du 30 décembre au 4 janvier, diminution de l'éruption et des douleurs; pouls, 88 à 92; sueurs, délire, contractions spasmodiques des muscles de la face; dilatation considérable de la pupille droite, yeux brillants. 5 janvier, délire plus marqué, contractions spasmodiques detout l'appareil musculaire; pouls, 104. 6, trémulation* générale,

(*) Lancerftiux, Uull.de laSoe. anat.. 1802. p. 111; Àrehive$, 1863, 6« série, t. !, p. 6S. (') Lemaestre, obs. rccueiliii' dans le service de M. Marrotte. {union méd., 1853, p. 375.)

sueurs abondantes, nrticaire effacée ; langue sèche ; trois ou quatre selles; délire; néanmoins réponses assez justes. Iln^y a jamais eu de céphalalgie. 7, pouls, 120; respiration, 44; sueurs excessives, tremblements et contractions musculaires, faiblesse extrême, mort. — Rigidité cadavérique; adhérences noirbreuses entre les deux feuillets de Parachnoïde, le long de la partie postérieure de la grande scissure du cerveau; elles sont constituées par des granulations blanchâtres très résistantes. Pie-mère infiltrée de sérosité limpide, qui lui donne Taspect opalin ; ses vaisseaux sont finement injectés. Elle se détache nettement de la surface du cerveau, et offire avec raracbnoïde une résistance assez notable. Ainsi détachée, elle parait encore assez injectée ; et le côté adhérent offre, vu à contre-jour, an certain nombre de petits points granuleux et transparents. Il se trouve, à la base du crâne, deux ou trois cuillerées de sérosité un peu rougie par le sang échappé des vaisseaux ; pas de sérosité dans les ventricules. Au sommet des poumons, cicatrices froncées et granulations crétacées, léger emphysème ; sérosité dans le péricarde, sans traces d^nflammation. Cœur sain (^).

Deuxième Série. — Méningite rhumatismale rachidienne.

DV« Obs. — Jeanne Doussin, âgée de vingt-deux ans, née dans^le département de la Charente, occupée près de Liboume aux travaux des champs, d'une constitution peu robuste, d'un tempérament lymphatique, avait eu ses règles supprimées depuis un mois et demi. L'année précédente, elle avait éprouvé des douleurs dans les lombes. Depuis sept mois, ces douleurs avaient rendu plus pénibles la marche et les divers mouvements du tronc. Ni toux, ni palpitations de cœur; appétit et embonpoint. Entrée le 15 octobre 1843 à l'hôpital Saint-André (service de la Clinique interne), la région lombaire n'offre ni tuméfaction, ni rougeur; mais il y a une douleur vive, qu'augmentent la pression, la flexion et les divers mouvements du tronc. (Liniment volatil camphré, puis quelques ventouses scarifiées, tisane de squine, etc.)

Du 17 octobre au 8 novembre, la douleur diminue, ensuite reparaît- (Un vésicatoire est appliqué sur la partie souffrante, et on le panse avec une pommade contenant de l'hydrochlorate de morphine.) Le vésicatoire étant sec, je fais recouvrir la région lombaire avec un large" emplâtre de poix de Bourgogne saupoudré d'un gramme de tartre stibié. La malade ne parait éprouver aucune modification notable jusqu'au 31; alors des douleurs se manifestent

(^) LegToax, Union médicale, 1859, t, ÎV, p. 596.

dans les genoux ; ils se tuméfient comme sMl y avait une augmentation considérable de synovie. Le genou gauche parait plus malade que le droit;, la fièvre se prononce, les douleurs lombaires n'ont point diminué. (Saignée du bras; le caillot est volumineux et présente une couenne épaisse et dense.) La fièvre se calme, mais les symptômes locaux persistent; le genou droit s'affecte davantage, et des douleurs surviennent dans les bras, d'abord dans le gauche, puis dans le droit.. L'épigastre est également douloureux; il y a des nausées fréquentes. (Deux ventouses scarifiées sur Tépigastre; vingt saogsues sur le bras gauche; deux cautères sur les lombes; boissons délayantes; extrait d'aconit napel.) - '

9 novembre, état de la malade de plus en plus grave; elle est couchée en supination; la tète est fortement renversée en arrière; respiration précipitée, battements du cœur très fréquents, mais réguliers et sans bruit de souffle; langue rouge et lisse; diarrhée abondante; les bras sont très douloureux, le gauche cependant un peu moins. Le soir, sueur abondante.

Le 10 au matin, peau chaude, pouls petit et fréquent, respiration très accélérée; lèvres sèches, langue humide, rouge sur les bords et à la pointe; diarrhée; pas de douleur abdominale; délire léger; tuméfaction considérable des bras et des avant-bras; à gauche, la peau est très rouge ; état érysipélateux ; dans les membres supérieurs, empâtement et point de fluctuation. (Potion avec extrait mou de quinquina âa, 4,0; et extrait théhaïque, 0,03.) Le soir, sueur très abondante, pouls très petit. 50 inspirations ; pas de selles, prostration extrême. Mort dans la nuit.

Nécropsie. — Peu d'amaigrissement. Rigidité cadavérique. Taches violacées à la partie postérieure du tronc. Traces livides des veines sur l'abdomen. Tuméfaction considérable et lividité des deux membres supérieurs. Gonflement du genou gauche. Les articulations scapulo-humérale et huméro-cubitale contiennent du pus. Les membranes synoviales sont épaissies et rouges. Les replis synoviaux sont volumineux et vivement colorés. Le pus de l'articulation scapulohumérale gauche est en très grande quantité; il a suivi le prolongement synovial qui entoure le tendon du biceps. A l'avant-bras du même côté, sous le long supinateur et dans l'interstice des muscles qui s'attachent à Tépicondyle, existe un foyer purulent diffus, qui a pénétré surtout dans l'épaisseur du court supinateur, et a écarté les fibres de l'extenseur commun des doigts. Les fibres musculaires sont pâles. L'articulation tibio-fémorale gauche contient un liquide jaunâtre, peu épais, visqueux. La membrane synoviale est rouge; les replis synoviaux sont tuméfiés; les cartilages ont aussi, même dans leur épaisseur, une teinte rougeâtre. Le tissu cellulaire sous-

cntané est imprégné d'une petite qnantité de pus épais. Les autres articulations présentent une légère rougeur de la membrane synoviale; elles ne renferment pas de pus. Les muscles de la région lombaire sont parsemés de nombreuses ecchymoses.

La dure-mère et Tarachnoïde ne présentent dans le crâne rien de remarquable. La substance cérébrale est consistante. Les ventricules latéraux ne contiennent que peu de sérosité.

La dure-mère rachidienne est rouge et injectée dans toute son étendue, mai^ sans vestige de suppuration. L'arachnoïde est rouge, depuis la gouttière basilaire jusqu'à la partie inférieure du racbis ; elle se détache facilement; elle contient une assez grande quantité de sérosité sanguinolente. La pie-mère est très injectée. La moelle épinière est d'une blancheur qui contraste sensiblement avec la couleur vive de ses enveloppes. Sa consistance est normale.

Poumons sains. Le péricarde a de la rougeur i sa face interne, mais ne contient que très peu de sérosité. Le cœur a son Volume Donnai; son tissu est mou. La membrane qui tapisse les cavités droites est d'un rouge livide; cette rougeur existe aussi dans la Tcine cave inférieure, jusque dans l'abdomen. Les cavités gauches ne présentent rien d'anormal, excepté un peu de rougeur à leur membrane interne, rougeur qui s'étend tout le long de l'aorte, et est plus sensible à la paroi postérieure de ce vaisseau que dans les autres points.

Le tube digestif est sain ; seulement, vers la fin de l'iléon, la muqueuse offre une légère injection. La rate est volumineuse; elle a 25 centimètres de long sur 10 de large. Son tissu est assez consistant; il a une couleur brnne-rougeâtre violacée. Le foie, les reins et Tutérus ne présentent rien de remarquable.

DVI* Obs. — Homme, vingt-lrois ans. Il y a trois mois, rhumatisme aigu aux genoux, au poignet droit, aux coudes. En mars, douleurs dans la hanche droite, dans les lombes et dans la jambe droite, avec crampes; urine sédimenleuse. Pas de fièvre. En avri^ sensibilité des jambes diminuée, puis exaltée; rétention d'urine, mouvements spasmodiques des membres inférieurs. En mai, paralysie de ces membres; intellect normal jusqu'au dix-huitrème jour; alors perte de connaissance et insensibilité. Mort le 29 juin. — Rien de notable dans l'encéphale, fluide cérébro-spinal extrêmement abondant; petite . tumeur blanchâtre qui sort du périoste de la deuxième vertèbre dorsale, mais pas assez saillante pour avoir pu comprimer la moelle; celle-ci est molle (*).

(*) Holchioson, The Lancit, {GaietU médieaUM 1839/p. 696.)

DYII* Obs. — Homme, vingt-quatre ans, de forte constitution. Attaque de goutte Tannée précédente. En janvier, douleur vive des mnscles du côté gauche dû cou, apyrétique d'abord, puis avec fièvre, ensuite dysphagie, dyspnée; mastication impossible; enfin, face rouge et maigre, yeux cernés, cou fléchi sur l'épaule gauche par la rétraction des muscles cervicaux; mort. — Léger épanchement sanguin sous la dure-mère vertébrale dans la cavité de Tarachnoïde, qui est rouge et pointillée depuis l'atlas jusqu'à la dernière vertèbre cervicale, surtout à la face antérieure et au côté gauche de la moelle ; état analogue de la pie-mère au même endroit. Moelle consistante, normale 0).

DVIII* Obs. — Un emballeur, âgé de vingt-quatre ans, robuste. Il y a cinq ans, fièvre typhoïde, puis douleurs vagues dans les membres supérieurs. S janvier, frisson, chaleur, sueur. Le lendemain, sentiment de courbature, douleur vive à la région dorsale du pied droit, impossibilité de se tenir debout. 8, douleur, tuméfaction, rougeur du dos du pied, mouvements de l'articulation tibio-tarsienne libres, douleur sous le mamelon gauche, fièvre modérée, inappétence, langue blanche. 9, nausées, douleur vive le long du rachîs, entre les épaules et à la région lombaire ; décubitus dorsal, immobilité, opisthotonos. 11, jambes douloureiises, cris aux plus légers mouvements, fièvre, sueur, cessation de la fluxion du pied. 12, rétention d'urine, impossibilité de mouvoir les jambes, à la face externe de la cuisse droite, soubresauts musculaires et tendineux; anestbésie complète du cercle inférieur, mais non analgésie; douleur ressentie quand on pique les parties paralysées; intelligence intacte, insomnie. 13, anestbésie et analgésie jusqu'au niveau de la quatrième côte; toutefois en chatouillant la plante des pieds, les crémasters se contractent. Vomissements, sueur, pouls 104. 14, sentiment de fatigue; le malade veut être relevé; à peine assis sur le lit, syncope, vomissement de matières noirâtres, puis perte de connaissance, sus- I^nsion de la respiration, pouls filiforme, extrémités froides. Mort peu d'instants après. — Pas de trace du rhumatisme aux membres ; congestion des méninges encéphaliques ; très peu d'un liquide sérosanguinolent dans les ventricules latéraux. Dure-mère vertébrale recouverte en arrière à sa face externe d'une matière purulente; de Ja cinquième vertèbre cervicale à la quatrième dorsale, les méninges sont recouvertes d'un fluide analogue; on trouve plus bas des traces d'une inflammation vive. Ces altérations n'ont pas envahila face antérieure; elles s'arrêtent au niveau du ligament dentelé. Disposi-

(*) Arrîgi, Ànnoli univertaliy 1830. {Revue médicale, 1830, t. III, p. 440).

MÉNmOITE RHUMATISMALE. 9i

lion d^ne membrane fibrinense assez ferme. Os injeclés. La face interne de la dure-mère a son poli naturel, et la moelle son état normal. Cœur sans altération ; poumons un peu congestionnés (').

DIX* Obs. — Femme, vingt-huit ans. En juillet, depuis six jours rhumatisme aigu du coude droil, du genou, des poignets. 3 août, douleur vive à Thypocondre droit, avec fièvre. 10, exaspération intermittente des douleurs dans diverses articulations; spasmes, sensibilité exagérée aux jambes, aux bras, à Tabdomen; affaiblissement mnsculaire des jambes à demi fléchies, et que Textension rend très douloureuses; pouls 115, petit. 25 septembre (strychnine), spasmes da cou, de la mâchoire inférieure ; dysphagie, immobilité, paralysie des membres, sans diminution des douleurs ; incontinence d'orine, raison conservée, etc. Mort le 30 octobre. — État exsangue de tous les organes; beaucoup do sérosité dans les méninges rachidiennes, pie-mère fortement injectée, moelle ferme et normale, nerf scia tique rouge et très vasculaire, artères voisines d^un calibre extraordinaire (*).

DX* Obs. — Femme, soixante-quatre ans. Affections rhumatismales remontant à plusieiirs années; rhumatisme articulaire subaigu généralisé. 8 février, articulations vertébrales cervicales, et articulations lemporo-maxillaires affectées; pas de céphalalgie. Mort par une eschare au sacrum. — La face interne de la dure-mère rachidienne est jaunâtre, parsemée de points rougeâtres ; on y constate une vascularisation assez riche, laquelle appartient à une néo-membrane mince, mais résistante, dont on peut détacher des lambeaux. L'examen microscopique y fait voir un dépôt abondant d'hématoïdine amorphe. Les vaisseaux sont de deux sortes : plusieurs, larges, semblent être des veinules; ils n'ont qu'une tunique; d'autres, plus étroits, ont une membrane musculaire et sont probablement des artérioles. Il y a quelques sugillations peu étendaes. La néo-membrane détachée, la surface interne de la dure-mère conserve son aspect naturel (').

Troisième série. — Méningite rhumatismale encéphalorachidienne .

DXI* Obs. — Femme, vingt-deux ans; douleurs rhumatismales depuis trois semaines. 11 avril, douleurs vives à la nuque, à l'épaule, aux lombes, à Thypogastre; tête renversée en arrière et épine recourbée; muscles du dos roides, frissons, chaleur, agitation,

(*} Tiiter (service de M. Lorrain), GaxeUe det Bôpitaux» 1865, p. 41. (*) Uoteblnson, Thê tancet, {GazelU médicale, 1839, p. 696.) (*) Valpiaa, dans LMwereaai, àrehivei, 1863, 6» série, t. I, p. 63.

92 MALADIES DE l'APPAREIL MERVEUX.

pouls 148, inspirations 44, toux, langue subarrale, constipation » dysphagie, tremblements, soubresauts, somnolence, intégrité de l'intellect. Mort le quatrième jour. — Sérosité dans les ventricules latéraux. Lymphe coagulable sur le bord postérieur du lobe droit du cervelet et sur les régions dorsale et lombaire du prolongement racbidien, plus en arrière qu'en avant, placée entre la moelle et ses membranes, qui sont très vasculaires (0*

DXIP Obs. — Homme, vingt-quatre ans. Il y a trois ans, rhumatisme articulaire et endocardite; deuxième attaque Tannée suivante; puis douleurs rhumatismales vagues; chute d'un wagon. 2 novembre, marche vacillante, fièvre, céphalalgie, langue chargée, épistaxis, délire, pouls 88, perte de la mémoire, tête portée en arrière, sensibilité à la région cervicale, hyperesthésie; strabisme interne droit, vision double, hallucinations, tremblement, coma , perte de la parole, dysphagie, paralysie des côtés gauche de la face et droit du corps, tète tirée à droite, insensibilité des pupilles, évacuations involontaires. Mort le 13. — Léger épaississement des méninges sur la convexité du cerveau. Effusion séreuse sous-arachnoïdienne et veptriculaire. Cette altération est plus prononcée et avec état rugueux et comme poreux du tissu des méninges sur le pont de Yarole et le bulbe, surtout sur la pyramide antérieure droite. L'épaississement et la fermeté des méninges s'étendent sur la moelle jusqu'à la région dorsale (*).

DXIII* Obs. — Femme, vingt-cinq ans, domestique, ayant eu un enfant il y a quatorze mois, non réglée depuis. Juillet^ douleurs à la cuisse droite, à la hanche, aux lombes; crampes dans les membres inférieurs; céphalalgie, inappétence; ventre douloureux, ballonné; constipation, teinte ictérique de la face et des sclérotiques; pas de fièvre; douleurs et roideur tétanique le long du rachis, tronc renversé en arrière. (Ventouses scarifiées sur le rachis.) Amélioration; puis face rouge, yeux saillants, fixes; mouvements de la tête très douloureux; pouls fort, vibrant, accéléré. (Moxas à la nuque et aux lombes.) Soulagement; bientôt après, délire, céphalalgie très intense; pouls petit, irrégulier, filiforme; langue sèche, couverte d'un enduit noirâtre; prostration, coma vigil, chaleur, sueur, sensibilité exagérée de la peau, secousses convulsives des membres, bégaiement; enfin, paralysie, résolution complète des membres, puis contracture; hémorrhagie nasale abondante, coma, strabisme. Mort le quarantième jour. — Dure-mère crânienne saine, rachidienne épaissie. Arachnoïde opaque, épaissie, contenant beaucoup de liquide épais, albu-

(*) Abercrombie, Maladieê de VsneéphaU, p. 501.

(*) Bodioe, de Trenlon, àmiriean Jmtmal of mid, Seimuu, 1868, July, p. 151.

MENINGITE RttUlfÀftSM ALË . $3

minenx, laclescent. Infiltration sous-arachnoïdienne. Pie -mère injectée, d'un rouge vif sur le cenreau, le cervelet et sur toute la longueur de la moelle; moins à la base du cerveau, lequel a conservé sa consistance normale. Ramollissement de la surface de la moelle, surtout aux régions dorsale et lombaire. Coloration lie de vin des plexus choroïdes. Très peu de sérosité dans les ventricules (0.

DXIV' Obs. — Ancien militaire, droguiste, trente-cinq ans, sanguin, robuste, maigre; douleurs rhumatismales, sciatique. Derniers jours de juin, odontalgie, gonflement de la joue, abcès profond de la région temporale, douleur aiguë à la nuque, très intense la nuit, et s'irradiant dans la tête et aux membres; mouvements du cou presqu'impossibles, néanmoins station debout et marche possibles. Le dix-septième jour, gène pénible dans la région lombaire, flexion da tronc douloureuse. Au bout de huit jours, diminution de la douleur du cou, augmentation considérable de la douleur lombaire, qui se propage le long du rachis et s'étend aux jambes ; rigidité des membres inférieurs. Neuf jours après, la douleur cesse pour quelques heures; mais bientôt survient une roideur tétanique ; le cou est renversé en arriérée, les pieds sont entraînés en dedans avec la pointe en bas; membres supérieurs libres dans leurs mouvements, pouls très fréquent, irrégulier; sueur, intégrité des facultés intellectuelles, tète toujours roide, rétention d'urine; la sonde provoque une érection permanente; délire, agitation, cris, douleurs vives quand on imprime quelques mouvements au tronc ou aux membres inférieurs, assoupissement, sorte d'état apoplectique. Mort vers le quarantième jour à dater de l'invasion. — Ventricules du cerveau et du cervelet pleins de sérosité, qui, dans ce dernier, est trouble et mêlé de flocons blanch&tres, la cavité elle-même étant tapissée en trois points par une couche pseudo-membraneuse jaunâtre. Encéphale injecté et sans altération. Pie-mère de la base du cerveau légèrement infiltrée. Ecchymose dans Pépaisseur des muscles des gouttières vertébrales de la région dorsale. Collection purulente dans le fond de la région lombaire, communiquant, par un intervalle, entre les lames des troisième et quatrième vertèbres des lombes, avec un foyer situé au-dessous de Tarachnoïde qui recouvre la piemère. La moelle est enveloppée par une couche de pus concret, depuis les racines de la neuvième paire dorsale jusqu'au tiers inférieur du renflement lombaire. Hais la moelle elle-même est saine, seulement un peu ramollie (*).

(1) Heynet (senice de M. DeTaj), GaiHU médieaU de Lyon, 1858, et Monitiur dtê a&pUaug, 1853, p. 1236.

(*) Champion, dans OlliTfer d'Angers, Maladiet de la moelle épiniirej t. Il, p. 256.

94 MALADtËS DE lWaREIL NERVEUX.

Résiimô des Observations de méningite rhumatismale.

L Ces observations, au nombre de 31 , ont été recueillies chez 20 individus du sexe masculio et 11 du sexe féminin.

II. 3 avaient douze, seize et vingt ans; 15 étaient âgés de vingt-un à trente ans; 7 de trente-un à quarante ans; 3 avaient de quarante à quarante-trois ans; enfin, un individu avait soixante*quatre ans. C'est donc chez les sujets jeunes et dans Tâge moyen de la vie, que la méningite rhumatismale se manifeste le plus ordinairement. L'enfance et la vieillesse en sont presque exenàptes.

m. Plus du tiers des sujets étaient d'une constitution robuste; quelques autres étaient lymphatiques, faibles.

IV. Les conditions générales de la santé première n'ont pas toujours été indiquées avec assez de soin. Voici cependant quelques circonstances qui ont été notées. Une femme, accouchée quatorze mois auparavant, avait, depuis cette époque, cessé d'être réglée. Une autre était au septième jour de son treizième accouchement, et ses lochies étaient supprimées. Une troisième, qui avait eu douze enfants, conservait, depuis la naissance du dernier, un développement considérable de l'abdomen. Une quatrième avait une aménorrhée récente.

. V. Tous les malades avaient eu des atteintes de rhumatisme. Chez quelques-uns, c'étaient des attaques antérieures dissipées, mais renouvelées; chez la plupart, la phlegmasie articulaire était récente et à l'état aigu.

VI. Le rhumatisme et la méningite ont parfois paru dépendre de l'impression du froid et de l'humidité. Les cas ont été plus fréquents en hiver qu'en été.

VIL Un individu était adonné à la boisson des spiritueux ; un autre avait eu de grandes fatigues et des chagrins.

VIII. La production de la méningite a été attribuée quelquefois au traitement trop actif du rhumatisme, aux saignées copieuses, à l'emploi de l'opium, enfin à de trop fortes doses

MÉNINGINE rhumatismale; 95

de sulfate de quinine. Il est certain que, assez souvent, les accidents cérébraux ont suivi de près une .diminution notable des douleurs^ survenue presque immédiatement après l'administration de ce dernier médicament (^).

IX. Chez plusieurs sujets, le rhumatisme avait déjà envoyé des irradiations vers le cœur ou le péricarde ; chez d'autres, on voyait une éruption cutanée ou l'engorgement de quelque membre.

. X. Vinvasion des accidents cérébraux a été ordinairement instantanée et brusque ; parfois, elle ne s'est prononcée que successivement.

XL Dans Texposition des symptômes, il est essentiel de distinguer ceux qui se rattachent à la méningite rhumatismale crânienne, et ceux qui appartiennent à la méningite rhumatismale rachidienne ou cérébro-spinale.

XII. Dans les faits de la première série, qui sont au nombre de 21, un des phénomènes notés dès le commencement de la déviation morbide est la céphalalgie. La tété devient plus ou moins douloureuse dans son ensemble, ou plus particulièrement au front, ou aux tempes, ou à Tocciput. La pression exercée sur les points douloureux n'augmentait pas la souffrance; faite avec assez de force sur les nerfs superficiels de la tête, elle n'avait pas d'autre résultat (CDLxxxv). Lorsque le rhumatisme était en pleine activité au moment de l'invasion de la méningite, plusieurs fois les douleurs extérieures ont diminué rapidement, ou même ont été complètement suspendues. La céphalalgie n'accompagne pas constamment l'invasion de la méningite rhumatismale, et celte circonstance est digne d'attention, en ce que la phlegmasie nouvelle ne porte pas le cachet principal de l'ordre d'affection qui l'avait engendrée ou du moins précédée. Quelquefois, l'absence de la céphalalgie est notée d'après le témoignage même des malades (gdlxxxvi, div); mais le plus souvent, lorsque cette absence a été remarquée, c'est parce

(*) M. Aabnrtlo insUle sor cet ordre de ean«C8. (Bêekerchet mr le WiumatinM, p. 111.)

que le délire ou le coma empêchait le malade de rendre compte de ses sensations.

XIII. Le délire est un des symptômes les plus fréquents de la méningite rhumatismale crânienne, puisque, sur les 21 cas qui servent de base à cette étude, il a eu lieu 1 7 fois. Tantôt il est tranquille, c*est un subdelirium; tantôt il est violent, furieux, accompagné de cris. 9 fois il y avait beaucoup d'agitation. Le délire a été souvent le premier indice de rinvasion de la phlegmasie méningienne.

XIV. L'assoupissement ne s'est montré que rarement au début (cDLXXxvi, CDXCiv); il est survenu plusieurs fois à la fin de la maladie, succédant au délire et à l'agitation.

XV. Des mouvements convulsifs ont eu lieu chez six sujets. En outre, divers phénomènes spasmodiques ont été observés, comme : le tremblement de la lèvre inférieure (d), un mouvement involontaire des paupières (cdxc), les soubresauts des tendons, les tressaillements convulsifs des membres (om), une trémulation générale (div). On a vu, dans quelques cas, la contracture des muscles des bras (cdlxxxvi, cdxciv), la roideur de l'épine (cdxgiv, diii).

XVI. Trois fois il y a eu hémiplégie, et même chez un individu elle a paru dès le début (cdxc, di du).

XVII. Chez plusieurs, les yeux étaient hagards, brillants ; chez trois, il y avait du strabisme. Trois sujets avaient les pupilles dilatées, et chez quatre autres elles étaient resserrées. Une fois, la pupille droite était seule dilatée, et une autre fois, pendant que la pupille droite était dilatée, la gauche était resserrée. La surdité existait dans ce dernier cas (d).

XVIII. Cinq malades ont éprouvé des nausées et des vomissements ; plusieurs autres avaient la langue rouge et sèche, et la soif vive. Une fois, la déglutition était à peu près impossible.

XIX. La respiration a été souvent gênée, fréquente, suspirieuse. Il y a eu parfois de la toux.