IV. Modifications hislologiqucs subies par le tissu encépha

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l'ENCÉPHALITE . 405

liqm enflammé. — Il paraît assez évident que le premier et le principal moteur des changements qui viennent d'être indiqués est l'afflux et la présence d'une plus ou moins grande quantité de sang dans les vaisseaux de la partie affectée.

Pour donner à cette conclusion le dernier degré de la certitude, Schroeder Van der Kolk, ayant détaché et fait dessécher un fragment de tissu cérébral enflammé, l'a divisé en lamelles d'une extrême ténuité, et en ayant placé quelques fragments sous le champ du microscope, a fait voir distinctement les capillaires amplifiés et gorgés de sang (^).

Lorsque ces vaisseaux ont été très distendus, ils laissent échapper une partie des globules sanguins qu'ils contenaient; de là, les points rouge-foncé ou noirâtres dont le tissu malade est quelquefois parsemé, et que la loupe rend très visibles. C'est comme une apoplexie capillaire qui accompagne la phlegmasie (*)•

Le sang hors de ses voies, ou également celui qui ne les a pas abandonnées, mais qui y est accumulé et stagnant, tend à se concréter au bout de peu de temps ou au moins d'un certain nombre de jours; les colonnes qui affluent remplissent de plus en plus les dernières artères, et si le saog est très fibrineux, ainsi que le comporte l'état phlegmasique, la coagulation peut se propager. Il résulte de là nue sorte dHnfarctus consécutif à la phlegmasie. Le sang, aux derniers moments de l'existence ralenti dans son cours, doit facilement se concréter jusque dans les branches artérielles voisines. C'est, du reste, ce que divers faits ont appris. Il n'est pas sans doute nécessaire de faire remarquer la différence radicale qui distingue cette sorte de thrombose de celle dont il a été fait mention précédemment (t. VI, p. 427) ; mais il n'était peut-être pas inutile de la rappeler et d'y insister pour prévenir des interprétations mal fondées. Alors que les capillaires sont distendus par l'accumulation

(*) Eeker, d'Utreebt, Duttch Clinik, 1853. {Gazette hebdomadaire, 1854, p. 94.) 0 KoUunsky, Patholôgieal anatomy, transi. , t. III, p. 406.

406 MALADIES DE l'APPAREIL NERVEUX.

des globules sanguins, leurs parois se laissent traverser par la partie fluide du sang. Cette exsudation a été examinée avec soin par Hughes Rennelt (^); elle enveloppe les vaisseaux d'une couche moléculaire épaisse, contenant de nombreux granules arrondis et clairs, qu'il ne faut pas confondre avec des produits graisseux, et des cellules granuleuses à divers degrés de développement. Déjà, le savant clinicien avait, dès Tannée 1843, constaté dans Tinflammation avec ramollissement du tissu cérébral, la présence de corpuscules et de granules que ne prosente pas le ramollissement non inflammatoire (^), et il avait attribué à ces corps granuleux une valeur caractéristique que des observateurs plus modernes ont contestée.

Il s'agissait surtout de savoir à quel genre d'éléments le travail phlegmasique du tissu cérébral donnait lieu, et la solution de ce problème a été tentée à Taide d'expériences faites sur les animaux. Le crâne a éié perforé, des substances irritantes ont été introduites jusqu'au centre de l'encéphale, et on a étudié les produits de la phlegmasie ainsi provoquée. Ces expériences ont élé faites d'abord par MM. IvanPoumeau et Bouchard {^), ensuite par M. Hay,em(*). Selon ces sagaces investigateurs, le résultat essentiel du processus inflammatoire serait une prolifération des éléments conjonctifs du tissu encéphalique. Des cellules et des noyaux se sont montrés en abondance dans la gangue interstitielle, dans la gatne périvascutaire et dans les parois des vaisseaux eux-mêmes. Ces cellules ont, de diamètre, de 0,009 à 0,011; les noyaux de 0,007 à 0,008, Les cellules contiennent un ou deux noyaux 'flnement granuleux, sans nucléole; l'acide acétique les rend plus clairs et les ratatine. Ce ne sont pas des leucocythes. Les noyaux libres sont semblables à ceux des cellules. En même temps

(') PrineipUi and practiee of Uedieine, 1859, p. 365.

(*) Edinburgh Med. and Surgical Journal, 1843, I. LX, p. 884.

(') I. Poomeau. Du rôle de l'inflammation dant le ramollitaement cérébral» 1666, p. 1 13.

{*) Éludée eur lee divereet formée de l'Encéphalite » (Thèses de Paris, 1868, n» 124. p. 34.}

HIStOIRE GÉNÉRALE DE l'ENGÉPHÂLITE . 407

que ces éléments pullulent, autour des tubes nerveux comprimés, il en est parmi ceux-ci qui' s'atrophient et se réduiseot au cylinder axis; d'autres deviennent sinueux et se couvrent de granulations graisseuses.

Telles sont les altérations les plus ordinaires que subit le tissu encéphalique sous Tinfluence d'une phlegmasie. On y découvre un surcroît d'activité nutritive, une abondante formation d'éléments figurés, et d'autre part un travail régressif; on voit se constituer une néoplasie dont le mode el la composition varient et engendrent les formes suppuralive, hyperplastique et sclérosique.

Ce résumé des plus récents travaux sur l'histologie de l'encéphalite pose de nouveaux jalons; mais il n'est pas encore conduit au point de conclure définitivement. l\ est nécessaire de constater, dans des occasions plus multipliées, l'identité du mécanisme et la constance des produits. Il faut chercher le point de départ de l'acte dont on saisit quelques résultats, en délimiter l'origine et les conséquences.

Dans leurs expériences, les observateurs cités ont produit des phlegmasies traumatiques; ils ont excité l'encéphale à l'aide de cautérisations énergiques. Or, les produits sontils les mêmes que ceux de l'encéphalite dite spontanée? On trouve une dissemblance fondamentale entre l'inflammation et le ramollissement, dans la date de l'apparition des corps granuleux, formés d'emblée dans celui-ci, représentés tardivement dans celle-là par des cellules granuleuses, avec noyaux et membranes d'enveloppe. Mais l'un de ces états ne serait-il pas le premier et l'autre le dernier degré de la même altération? L'inflammation est, en quelque sorte, assimilée à une hypertrophie ; cependant celle-ci s'effectue sans inflammation, d'où une incontestable différence. Lorsqu'à la place d'éléments cqnjonctifs, ce sont des lencocythes qui se présentent, ou lorsqu'au lieu d'une production qui s'opère, c'est une destruction qui s'accomplit, le caractère essentiel 8ubsiste-t-îl ? Est-ce toujours le même processus? Et en quoi consiste-t-il ?

408 MALADIES DE l'appareil NERVEUX.

Longtemps on a cru que rinflammation se caraoiérisait par des produits spéciaux ; maintenant on la voit se traduire par des formations connues et normales, bien qu'accidentelles et pathologiques. Mais ces formations elles-mêmes ne porteraient-elles pas un cachet particulier, fixe, constant, aujourd'hui inaperçu, demain peut-être découvert, apparent lorsque la phlegmasie existe, absent lorsqu'elle n'existe pas? C'est le critérium, c'est le but vers lequel doivent tendre les travaux ultérieurs. En attendant, sans accepter des conclusions qui seraient trop hâtives ou trop absolues, je regarde comme importants les faits acquis par les recherches récentes, et je crois pouvoir les utiliser dans quelquesunes des considérations qui vont suivre.

V* Effets locaux de la persistance ou de Vintensilé des phlegmasies du tissu encéphalique. — Les remarques précédentes s'appliquent aux modifications primitives et élémentaires que présente la substance cérébrale par l'effet de la phlegmasiQ. Mais ces changements ne sont pas les seuls, il en est d'autres qui se manifestent consécutivement, et qui résultent des altérations profondes que continue à subir l'organisation des parties affectées.

«. — Byperirophie — Dcs congcstions succcssivcs, unc excitation prolongée, une phlegmasie peu intense, mais continue, augmentent le volume des parties sur lesquelles l'afflux du sang s'est effectué. Cette augmentation peut n'être que passagère et relative au degré de tension et de plénitude des vaisseaux ; elle peut persister et constituer une véritable hypertrophie. C'est ainsi qu'une ou plusieurs circonvolutions, un corps strié, une couche optique, ont conservé pendant longtemps un développement anormal, alors que la phlegmasie avait à peu près disparu. La consistance du tissu est ordinairement augmentée en même temps; d'où une certaine résistance, voisine de l'induration. L'obs. cxxx peut donner une idée de Tétat décrit en ce moment.

Il est évident que la tendance du processus phlegmasi-

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l'ENGÉPHALITE. 409

que à multiplier les élémeuls conjonctifs» mène à cette'exu* bérance organique, à cette hypertrophie ; mais ces éléments communs ne sont pas toujours les seuls qui s'engendrent dans l'encéphale irrité. Il peut s'en produire de plus spéciaux, et tout à fait propres au tissu malade. Tels sont les myélocytes, dont la présence a été constatée quelquefois, et surtout dans une observation remarquable de M. Luys (lvi). Dans ce fait, on ne put méconnaître un travail réellement phlegmasique. Les méninges, la substance cérébrale voisine des tumeurs, étaient encore injectées. Celles-ci présentaient à l'intérieur des arborisations vasculaires très développées. Elles offrirent en quantité des corps granuleux, et cette hypergénèse myélocytique formait le complément du travail nutritif longuement surexcité.

ft. — indoratioii. — La partie de l'encéphale qui est le siège d'un foyer phlegmasique, paraît dans les premiers moments, non seulement tuméfiée, mais aussi tendue et résistante. Cet état peut augmenter, et la dureté devenir plus marquée. Quelques observateurs ont pensé que cette induration était due à rinfiltration du sang dans les mailles de la substance organique, et ils l'ont comparée aux noyaux de l'apoplexie pulmonaire (^); mais il s'agit d'un tout autre état. La partie indurée ne ressemble pas à une concrétion sanguine, son organisation n'est pas détruite, seulement elle est modifiée.

L'induration phlegmasique du tissu cérébral a été admise par Lallemand (*), par MM. Bouillaud (^), Gendrin (*), Cruveilhier (*), Rokitansky (^). Elle s'est montrée d'une manière fort évidente dans environ 30 des observations rapportées ; et voici les principales formes ou coïncidences avec lesquelles elle s'est manifestée :

(*) Dorand-Pardel, Traité du ramolliiaement du cerveau, p. 68.

(*) teeherehee an<Uomieo'-pathologiquet eur l'BneéphaU, t. II, p. 884.

(*) Traité de VBneéphalite, p. 185.

{*) Hiitoire anatomique du inflammatione, 1S26, t. 11, p. 120.

(>) Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiquée, 1829, t. III, p. 269.

(*) Manuel dUnatomie pathologique, trad. aoglaise, t. 111, p. 412.

410 MALADIES DE L^APPAREa NERVEUX.

1^£ile a constitué TaltératioD principale et primitiTe de la partie du tissu cérébral qui était enflammée ;

2^ Elle ne se trouvait pas dans toute l'élendue de la pblegmasie, mais accompagnait un ramollissement, dont elle occupait soit le centre, soit quelques poiats de la périphérie ;

3^ Elle coïncidait avec une suppuration ;

4° Elle était consécutive et se continuait comme conséquence ou suite d'une phlegmasie chronique.

Ces diverses formes, la première surtout, résultent de la tension des vaisseaux, et probablement aussi de Texsudation qui infiltre le tissu interstitiel, et s'y condense; mais Tinduralion peut aussi tenir à la présence d'éléments fibroplastiques rapprochés et associés. C'est principalement quand elle est persistante et chronique que le tissu cérébral devient fibroYde, grisâtre, ferme, résistant, et comme calleux ('], on dirait une véritable cicatrice. Quelques faits peuvent justifier cette opinion. Lallemand rapporte d'après Legouais, qu'une fille de quatorze ans,, ayant eu une hémiplégie droite, était guérie quatre mois après, lorsqu'elle mourut d'une autre maladie. On trouva dans l'hémisphère gauche, au dessus du ventricule, un endurcissement allongé, et assez mince (^). N'était-ce pas le résultat d'un travail de réparation? M. Bouillaud donne aussi l'observation d'une femme âgée de soixante-treize ans, intelligente, mais ivrogne, guérie depuis plus d'un an d'une affection cérébrale, et succombant le 2® jour d'une attaque d'apoplexie. On trouva l'épanchement sanguin qui venait de causer la mort, mais de plus, à Tunion des lobes antérieur et moyen droits, dans la profondeur de la substance cérébrale, une ligne ou lame jaune, dense, comme fibreuse, d'un pouce d'étendue, entourée d'une couche de substance cérébrale légèrement indurée, et de couleur brune (^). Ne peutron pas

{*) Rokiiansky, PathoL anatom,, t. III. p. 412.

(*) nêeherehu anatomieo-pathologiquit, 1. 1. p. 305.

(*) Traité de V Encéphalite, p. 831

admettre encore que cette modification de la texture encé^ phalique constituait une sorte de cicatrice?

•• — ■•■i^iusMBirat. — Le ramollissement est Tune des altérations les plus fréquentes de la substance cérébrale, mais son origine et sa nature présentent, selon les circonstances, des différences très tranchées. On Ta vu se produire sous Finfluence de maladies diverses des vaisseaux encé* phaliques (t. YI, pag. 447). En ce moment, il ne s'agit que de celui dont la cause consiste en une inflammation du tissu affecté. Il est inutile de rappeler que cette conséquence de rétat phlegmasique en général, est Tune des mieux cens* talées. Elle fut regardée comme particulièrement afférente aux phlegmasies cérébrales, après la publication des travaux de Lallemand. La même conclusion découla des observations de M. Durand Fardel. Mais dès qu'on eut vu la thrombose, Tembolie, etc., enlever rapidement au tissu cérébral sa consistance normale, on émit des doutes sur la fréquence des ramollissements inflammatoires. La rougeur cessa d'être l'attribut distinctif de cette lésion organique, mais il y a tout lieu de penser que la nouvelle étiologie du ramollissement est, à son tour, devenue trop exclusive. Évitons les exagérations; ne nous bornons pas à de simples aperçus. Jugeons sur l'ensemble des circonstances. Quand la maladie a suivi la marche et offert les symptômes d'une phlegmasie, lorsque la partie du cerveau affectée, en même temps qu'elle est ramollie, est rouge, vivement injectée, parsemée de petites infiltrations sanguines, il y a tout lieu de présumer que le ramollissement est d'origine inflammatoire.

Mais il ne faut pas s'en tenir là ; on doit examiner les vaisseaux correspondants à la région affectée, et s'assurer qu'ils ne sont pas obstrués. Toutefois, n'oublions pas qu'une phlegmasie très intense, peut entraîner la coagulation du sang dans les petits vaisseaux, et, de proche en proche, dans les branches artérielles voisines. Il est donc prudent de ne prononcer qu'après un examen attentif des caractères gêné-

raux et locaux de la lésion. Dans les exemples assez nombreux que j'ai rapportés, il m'a paru, que ces conditions d'exactitude avaient été observées.

Le ramollissement affecte très souvent la substance corticale, comme on en aura la preuve dans les nombreux cas de méningo-encéphalite qui seront exposés. Il est assez commun dans la substance médullaire. Il offre des degrés variés, depuis la simple mollesse jusqu'à l'état pultacé et diffluent. Il est quelquefois facile de juger que la partie lésée a perdu sa fermeté ordinaire par l'infiltration d'un fluide qui écarte les éléments solides, et les prive de leur mutuel appui. Mais bientôt ces éléments sont eux-mêmes brisés ou détruits, et c'est une sorte de bouillie qu'on trouve à la place d'un tissu organisé. Cette pulpe est rougeâlre, surtout au centre; sa teinte, d'ailleurs, n'est pas uniforme; elle est lie de vin ou couleur acajou, ou couleur de rouille, ou violacée, ou jaunâtre, ou grisâtre, ou chamois, parsemée de taches d'un rouge brun, ou couleur chocolat, ou noirâtres.

Le tissu cérébral ramolli, s'affaisse sous la pression atmosphérique; un mince ûlet d'eau en dissocie les parties constitutives, qui s'écartent et flottent par l'immersion.

Sur les confins de la lésion, les vaisseaux sont injectés, et quelquefois cette turgescence s'étend au loin. La division de ces vaisseaux laisse suinter des gouttelettes de sang, ou montre de longs filaments fibrineux. Dans la partie la plus ramollie, ou dans son voisinage, se trouvent parfois des caillots de sang.

Le ramollissement va ordinairement en diminuant vers la périphérie ; mais quelquefois une ligne de démarcation assez distincte fixe ses limites ; on l'a même trouvé comme renfermé dans une sorte de fausse membrane molle et vasculaire, qui le séparait de la substance cérébrale au sein de laquelle il s'était produit (xnr, xxii).

L'examen microscopique du tissu cérébral ramolli par inflammation, a fait l'objet des recherches de M. Hughes Benne tt; il y a vu des corpuscules, des granules, et des cel-

msTOlAE GÉNÉRALE DE L^ENGÉPHALlTfi. 413

Iules à noyau dans le plasma du sang exsudé [^). Il avait surtout en vue de distinguer ce ramollissement de celui qui n'est pas inflammatoire, et qui ne présente pas des produits semblables. Quels que soient la nature et le titre attribués à ceux-ci, leur présence ou leur absence constitue une différence qu'on ne saurait contester.

L'attention s'est portée sur les modifications ultérieures et successives que subit le tissu cérébral longtemps atteint de ramollissement inflammatoire.

La substance médullaire raréfiée, a présenté des petits vides, des espèces de cellules irrégulières, remplies d'un liquide, ordinairement trouble, grisâtre ou blanc, et comparé au lait de chaux. Ce liquide n'est nullement purulent. C'est comme une solution de la substance cérébrale ramollie (*).

Les parois de ces petites cavités sont encore très molleS| et d'une teinte rosée ou rouge, quand l'altération est récente, mais lorsqu'elle est ancienne, les cellules deviennent jau* nâtres ou blanches, plus consistantes, et le fluide qu'elles renferment, est plus clair et d'aspect simplement séreux. Cest cette modification de la substance cérébrale qu'on a nommée transformation celluleuse (^) ou infiltration celluleuse (*), état criblé.

Quelquefois, au lieu de plusieurs petites cellules, il n'y a qu'une cavité assez grande, arrondie, et pleine de sérosité (^). Ces espaces peuvent être tapissés par une membrane spéciale distincte.

Le ramollissement peut offrir, comme coïncidence ou comme suite, une augmentation de consistance, une sorte d'état fibreux, une induration consécutive. Lallemand {%

(*) Edinburgh Mtdieal and Surgical Journal, 1843, t. LX, p. 884. (') Darand-Fardel, Traité du ramollinement du cerveau, p. S47. (') allemand, Kecherchei tur VSneéphale, t. II, p. 508; t.. 111, p. 167. (*) Dorand-Fardcl, Traité du ramollissement du cerveau, p. 244. (') Decliambrr, Gasette médicale. 1838, p 310, obs. vi. (*) Recherchée anatomieo-pathologiquee, t. I, p. 305.

4U ItÂLA&tES DE L\Pt»AtlElL NEtlVEÛt.

M. Bouillaud (^), M. Dechambre (') ont noté ce changement très marqué qui a de l'analogie avec celui qu'ont présenté les foyers apoplectiques parvenus à leur période de cicatrisation .

Cette ressemblance est d'autant plus grande, que parfois, au centre de l'induration, s'est trouvée une petite cavité contenant de la sérosité (^]. Ce tissu induré, fibrocelluleux, est grisâtre ou jaunâtre, rarement rouge; il est sec, ou s'il contient un fluide, celui-ci est peu abondant et clair. Getle induration est quelquefois linéaire, allongée, d'aspect tendineux, ou bien elle a des fibres radiées, aboutissant à un centre où semble 'avoir existé un vide comblé par le rapprochement des parties circonvoîsines. .

On a rencontré sur la substance corticale des plaques jaunâtres, peau de chamois, ou jaune-brunâtre, qui ont été attribuées à des encéphalites avec ramollissement et infiltration sanguine (^); elles sont assez consistantes, et semblent parfois recouvrir ou remplacer une perte de substance. Elles peuvent avoir l'aspect d'une fausse membrane jaunâtre, couleur de rouille, ferme, résistante, contenant des globules sanguins altérés et des granules.

Plusieurs des sujets chez lesquels on a constaté les divers changements qui viennent d'être décrits, après avoir offert les symptômes d'une lésion encéphalique grave, avaient pu jouir longtemps d'une assez bonne santé.

Ce sont ces faits qui ont conduit à admettre la curabilité du ramollissement cérébral. Les observations de M. Dechambre ont établi ce point de doctrine. M. Sims a également reconnu et signalé celte heureuse terminaison chez des individus guéris après avoir offert des symptômes de ramoUisse-

(^) TraUé de VBneiphalUe, p. 3S1.

(*) Gaxetlê médicale, 1838, p. 307, obs. ii, m, tr, v.

(') Deebambre, Ueo cité, rii« obs.

(*) CniYeilbier, Anatomie pathologique, io~fol., 33« limis., pi. II» et 37« lirnls., pi. Y. — Donnd-Pardel, Tbteei de Paris, 1840, n« 261, p. 104; el Traité du rawioUiMtemtnt du urvêau, p. S33.

DE L^ENc£PHALltË. ^15

dans l'encéphale, des parties )ez fermes, de couleur jaunàin floide séreux et quelquefois tae et transparente (').

e remonter cet état celluleux mt de la substance cérébrale ; ion qu'on rencontre, quelques i ne serait-elle pas le produit halique ou encore ta cicatrice que?

', par des indices positifs, les nattre à chaque fait nouveau, foyers béniorrhagiques déjà t permettent de tes distinguer.

i longtemps après la cessation i encéphalique pourront donc e les produits immédiats de ile-ci, mais comme les résultats d'un travail de réparation .u de cicatrisation, un procédé de guérison du ramollissement consécutif à la pblegmasie.

Quoi qu'il en soit, les diverses modifications qui viennent d'être décrites, et par lesquelles passent les parties de l'encéphale qui avaient été atteintes de ramollissement, prouvent forigioe phlegmasique de ce dernier; car la pblegmasie étant susceptible de diminuer et de cesser, l'organe peut tendre à une restauration. Mais si le ramollisment résultait d'un altération vasculaire, d'une obstruction artérielle, etc., état morbide nécessairement persistant, il ne pourrait que se maintenir comme sa cause, et il n'éprou- Terait aucun des changements susceptibles de ramener l'organe à de meilleures conditions.

é. ■■rparatin. ~ ta suppuratiou se produit dans l'encéphale comme conséquence d'une pblegmasie de cet organe.

446 MâLàDI£S de L'ÂPMtlËlL NERVEUX.

Il ne peut être question en ce moment des dépôts qu*on rencontre par suite de résorption purulente. Les exemples de production du pus provenant d'encéphalite sont très nombreux. Ils atteignent presque la moitié de ceux que j'ai rapportés. Mais toutes les parties de l'encéphale n'y sont pas également disposées. Le tableau suivant fait connaître ces différences :

1^ Encéphalites à sièges multiples — B4 cas. 21 areefonadoiiiftt

2° — d'un hémisphère 36—16 —

3° — de la substance cortic. 25 — 1 — 4° — des lobes moyens du

cerveau 59 — 37 —

5° — des lobes postérieurs . 25—17 — - 6** — des lobes antérieurs. .32 — 15 — 7** — de la région centrale .25 — 16 — 8° — des corps striés et couches optiques 36 — 6 —

9« — du cervelet 32 — 21 —

10® — du mésocèphale 30 — 5 —

354 cas 155aTecfoniatioidepu

Ainsi y c'est dans les lobes moyens et postérieurs du cer* veau et dans le cervelet que la suppuration s'établit le plus facilement, tandis que, dans la substance grise périphérie que, les corps striés, les couches optiques, et le mésocèphale, elle est beaucoup plus rare.

Le pus qui se forme dans l'encéphale exsude rarement à sa surface; il peut être disséminé dans son tissu, auquel il donne une teinte jaune-verdâtre, de la liquidité et une odeur particulière ; plus souvent il est réuni et coUigé dans un ou plusieurs points. Il y forme des abcès.

L'histoire anatomique des ahch encéphaliques offre un assez vif intérêt. Avicenne parle d'une sorte d'apoplexie qui serait due à la présence d'un dépôt purulent (^) ; cette étiologie était bien vague. Forestus mentionne une suppuralioo de tout le côté droit du cerveau ('). Néanmoins, Arnaud Boot

(1) Canon, llb. III, fol. 1, tract. V, eap. XIl. (*) Obaervat., t. I, lib. X, obs. xi, p. lll.

BISTOIRB GiNÉRALE DE l'eNGÉPHâLITE. 4i7

eut quelque raison de regarder ce qu'il appela vomica cerebri comme une maladie omise dans les écrits des anciens (^). L'observation très détaillée qu'il recueillit sur son propre beau-frère était un cas d'origine trauînatique. Les faits d'abcès cérébraux se multiplièrent successivement. Lallemand eu réunit un certain nombre. Il les divisa en récents et enkystés (*). Il choisit la plupart de ses exemples dans le domaine de la clinique chirurgicale, ce qui pouvait convenir pour poser les premières bases d'une notion sommaire, mais aujourd'hui ce serait jeter de la confusion dans une étude qui doit être plus approfondie. Récemment, M. Lebert (^j et M. W. GuU (^] ont résumé leurs recherches sur les abcès cérébraux : le premier, en puisant dans sa clinique et dans divers recueils ; le second , en comparant f 6 observations qu'il a rapportées, et dont j'ai donné l'analyse dans l'exposition des faits.

M. Lebert a distingué les abcès de l'encéphale en multiples et solitaires. Dans une énumération de 84 cas, il en note 23 dans lesquels la lésion occupait plusieurs sièges, et 58 dans lesquels elle était bornée à un seul.

A la première division appartiennent les 20 cas de ma première série et les 16 de la deuxième. Mais je dois en outre faire remarquer que, même dans les localisations circonscrites, les abcès ne sont pas toujours solitaires. Ainsi, on en a trouvé parfois deux ou même un plus grand nombre, rarement il est vrai, dans un lobe moyen ou postérieur du cerveau ou dans le cervelet.

M. Lebert a noté que Thémisphère gauche du cerveau était plus souvent affecté que le droit, 23 fois le premier, 18 fois le second. Une récapitulation générale des faits me conduirait à un résultat différent. Les détails prouvent d'aiU

(*) Arooldi Bootii, 06s. med. de affectibut omittit, sec. cdlt., prsf. Meibomii. HelmsUdI, 1664. p. 9.

(*) Bichtrehêê anatomico^pathologiquet iur VBneéphale, t. I, p. 323, et t. Il, p. 5.

(') ànatomie pathologique, In-fol., t. Il, p. 45; el Mémoire inséré dans le Journal de Wirebow (bair yearly abstraci, t. KXV, p. 43}.

{^) Guy'ê hotpital Reports, third scricd, I. III, 1857, p. 961.

Vlil Vol. ^7

leurs qu'on ne pourrait rien préciser à cet égard. Ainsi, dans la première section, celle des encéphalites à sièges multiples, je trouve 25 abcès, dont 12 pour le côté droit et 13 pour le côté gauche. Dans la deuxième, on trouve des abcès, 6 fois à droite et 8 fois à gauche. Mais relativement aux lobes cérébraux considérés en particulier, on rencontre des abcès :

Dans le lobe moyen à droite.. 18 fois, à ganche.. 17

— postérieur — .9 — — 7

— antérieur — 7 — — 7

— corps striés ... . — 4 — — 0

Ces derniers chiffres compensent les premiers.

Quant aux abcès du cervelet, ils ont occupé 6 fois le lobe droit, 8 fois le lobe gauche.

En additionnant ces résultats partiels, on voit que la différence générale est peu tranchée; on ne peut pas la considérer comme l'expression d'une loi.

Le volume des abcès est variable. On l'a comparé à celui d'une noix, d'un œuf de pigeon, d*un œuf de poule, d'une orange. On a vu un hémisphère converti presque en entier en une sorte de sac plein de pus.

La forme des abcès est ordinairement arrondie on ovoïde.

Quelquefois, deux ou plusieurs abcès sont voisins; ils restent séparés par des lames de substance médullaire formant cloison, ou bien ils s'accolent et communiquent entre eux. Dans quelques cas, plusieurs foyers très rapprochés se sont réunis et confondus, ce qui a donné à leur ensemble une forme assez irrégulière, et à leur cavité comme une apparence anfractueuse ou multiloculaire.

Le pus contenu dans les abcès cérébraux est en quantité variable, depuis quelques grammes jusqu'à cent et plus. Il est ordinairement jaune-verdfttre ou vert olive, épais, crémeux, ou liquide et filant. Il peut contenir une matière pultacée,

rougeâtre. Il est souvent inodore; mais dans on assez grand nombre de cas, il était d'une fétidité très prononcée, quoi* que n'ayant eu aucun contact avec Tair extérieur; il est généralement alcalin. Au microscope, il a les caractères ordinaires; mais les granules y abondent plus que les cellules propres à ce fluide. Il a pris naissance dans le tissu interstitiel du cerveau. Les cellules nerveuses libres et leurs noyaux se mêlent aux leucocythes, qui se muliiplient, tandis que les lubes nerveux se désorganisent. Les éléments du pus s'infiltrent de graisse et se transforment en matière caséeuse (^). Yers la périphérie du foyer se pressent des éléments fibro-plasliques qui vont lui préparer une enveloppe.^

Le pus peut rester en contact immédiat avec la substance cérébrale, qui est ramollie ou indurée, injectée, rouge ou grisâtre, ou jaunâtre, parsemée de granulations, etc.; mais très souvent, il est renfermé dans un kyste. Ce kyste, dont l'origine vient d'être indiquée, est formé par un tissu membraneux très vasculaire, dont l'épaisseur et la consistance sont variables, la couleur blanche, rougeâtre ou grisâtre. Plus ce kyste est récent, et on l'a vu commencer du treizième au vingt-quatrième jour, plus il est mince et mou. Du trentième au soixantième jour, et plus tard encore, il devient épais et dense, et [parait formé de deux ou même trois membranes. De ces trois membranes, l'externe est d'apparence celluleuse, la moyenne peut être dense, résistante fibreuse ou cellulo-fibreuse et vasculaire; Finterne est molle et analogue à une muqueuse. Celle-ci est quelquefois tapissée par une sorte d'enduit épais qui est du pus concrète.

Ce kyste est quelquefois fort distinct de la substance cérébrale et s'en détache facilement ; d'autres fois, il lui est assez étroitement uni, et celle-ci présente jusqu'à une certaine distance, soit du ramollissement, soit de l'induration, et une teinte jaunâtre ou grisâtre.

0) Uayiro, Thèie, p. iS.

4âO MALADIES iy& L^AP^ÂREIL NERVEUÏ.

Ces kystes difTèrent beaucoup de ceux qu'on voit se former autour des foyers hémorrhagiques ; ces derniers sont des agents de sécrétion, d'absorption et de résolution. Ceux qui entourent les abcès semblent, ne point remplir de pareilles fonctions ; leur membrane interne est plutôt pyogénique qu'absorbante. On a rarement trouvé les abcès affaissés et en voie de guérison ; mais quoique sans doute excessivement rare, cette heureuse solution ne doit pas être réputée absolument impossible (clviii).

Les abcès cérébraux ont une tendance à s'ouvrir vers les points qui leur offrent le moins de résistance. C'est ordinairement du côté des ventricules que le pus se porte, et ces cavités en sont plus ou moins remplies. Cet épanchement a été constaté un assez grand nombre de fois.

Très rarement le pus est venu se répandre à la surface de l'encéphale (cccxLin). On a parlé d'abcès cérébraux évacués par les narines (^) ou de pus rendu par l'oreille; mais les détails nécroscopiques manquent.

Morgagni raconte, d'après Albertini, qu'un malade atteint de fièvre, de délire, de convulsions, puis de léthargie, ayant pris du tabac le quatorzième jour, rendit par le nez une grande quantité de pus. Y eut-il rupture d'un abcès du lobe antérieur du cerveau à travers la lame criblée de l'ethmoïde? Morgagni dit avec un grand sens : « Il serait à désirer que les têtes de ceux sur lesquels on fait des observations semblables, tombassent entre les mains d'un anatomiste zélé, afin qu'il pfit constater que le pus était sorti de la cavité du crâne, et non pas des sinus de la pituitaire (^). x>

Quant au pus évacué par l'oreille, c'est une question qui semble devoir être bientôt tranchée par la négative. Comment, en effet, supposer que ce fluide puisse se frayer une route à travers le rocher, si celui-ci est intact? Le trou auditif interne serait peut-être une voie admissible ; le

(*) Albrccht, Actes des curieux de la nature, 1687, décor. IT, an. VT, obs x. (ColUet. aeii'l., t. vii. p. il3 ) (') lie tcdihm et eausis morborum, cpisl VI. n« 5.

HISTOIRE 6ÉIÏÉRALE DÉ L'ËNGÉPHALITE. iîi

limaçon ne résisterait guère ; mais d'autres obstacles se présenteraient, et les fenêtres qui communiquent avec lai caisse du tympan sont bien étroites. On ne peut concevoir TexpuU sien du pus formé dans le cerveau à travers les cavités de roreiiie qu'en supposant celles-ci préalablement altérées, corrodées et rendues béantes. Des faits nombreux apprennent que tel est le mode ordinaire de la transmission du pus. En Tabsénce de cette condition, des doutes sont imposés. Ils deviendront plus sérieux encore si on examine sur quelles preuves on traçait ainsi le cours de la matière purulente intra-crâniei^e jusqu'au conduit auditif externe. Parmi les exemples apportés, il en est un d'autant plus intéressant, que l'observateur était en même temps le malade. C'était Leblanc, célèbre chirurgien d'Orléans. Il raconte qu'étant à la monnaie de Paris, et ayant avancé la tête sur des moules qu'on remplissait d'argent en fusion, il sentit une forte commotion dans le crâne et dans les membres. Il perdit connaissance, puis souffrit d'une céphalalgie gravative ; il devint sourd le sixième jour, et éprouva le huitième comme un écarteroent des os de la tête, avec fièvre. Le quinzième jour, malgré d'abondantes émissions sanguines, ses douleurs augmentèrent, s*accompagnant de mouvements et de roidissements spasmodiques des muscles de la face et des membres, d'insomnie, de soubresauts des poignets, d'un sentiment de poids énorme, et, plus tard, d'un déchirement, d'un décollemenf intérieur entre la suture sagitale et l'oreille gauche. On crut alors à un foyer purulent dans le crâne. Mais au moment où on allait pratiquer le trépan, un écoulement de pus se fit par l'oreille. On était au cinquantesixième jour. Le calme, le sommeil suivirent immédiatement. Vingt jours après, nouvel écoulement, mais par l'oreille droite; puis rechute, écoulement par la gorge, par le nez; giiérison au bout de deux ans (^). Une collection purulente s'était-elle réellement formée dans le cerveau, ou, comme

(^} Ancien Journal, 176*2, t. XVII, p. 455.

on le crut alors, entre la dure-mère et les os? Cet abcès put-il se vider à travers Tun et l'autre rocher? Je ne contesta pas les immenses ressources de la nature, ni ses admirables procédés ; néanmoins, je pense que l'imagination du malade ne fut pas étrangère au jugement qu*on porta. Il crut distinguer en secouant sa tête comme le flot d'un liquide. Mais comment ce choc interne aurait-il pu s'opérer aussi innocemment, sans convulsions, sans perte de connaissance, sans trouble intellectuel? et comment le pus serait-il sorti précisément par l'os le plus dur du crâne, alors que sur son trajet se trouvaient des parois osseuses sipsez minces? L'écoulement purulent n'avait certainement pas une source aussi profonde qu'on Ta prétendu ; les cavités anfractueuses des apophyses mastoïdes, du sphénoïde et de l'ethnoïde, durent en être les véritables foyers ; car une tumeur s*était formée derrière l'oreille gauche, et le pus ne sortit pas seulement par le conduit auditif, mais aussi par la gorge et par le nez.

Il me paraît, comme à Lallemand (*], et quoi qu'en ait dit Itard ('), tout à fait improbable qu'un abcès formé dans le cerveau puisse se vider par l'oreille, si celle-ci n'était pas déjà malade.

•rwmwkuuBM memiirABM. — Quelqucs cas d'eucéphalito ont offert des productions pseudo-membraneuses, dont il faut faire mention pour n omettre aucune circonstance môme accessoire. Cette formation a été notée sur la substance corticale, à la surface interne des ventricules, et .autour de quelques ramollissements, comme je Tai indiqué à l'occasion de ces derniers. Dans ces différents sièges, oh leur présence est fort rare, et parait accidentelle, les fausses membranes ont été molles, peu épaisses, et pénétrées d'éléments héma tiques.

(^) MeKerehi» anaUmico-pathologiquêt tvf VBneéphaU, t. I, p. 181, (*) Maladia de l'onilU, 1. 1. p. S13.

HISTOIRE GÉNÉRALE DE l'BRGÉPHÂLITE. 433

r -» OMvrèBe. ^ Hippocrate s'était servi du mot sphacèle pour désiguer rinflammation du cerveau. La même déuomination a été employée par Amatus Lusitanus (*), par Dodoôns (% par Forestus (^)i par Tulpius (^), par Henricus ab Heers ('). Il serait possible que, dans quelques cas, la gangrène du cerveau ou du cervelet eût accompagné des plaies de tôte graves ; il y a peut-être lieu d'en douter (^}.

PeuUon admettre, comme une preuve de gangrène du cerveau, la fétidité qu'il exhale? Mais le pus contracte aisément une odeur putride et infecte, et certains ramollissements peuvent avoir aussi bâté la décomposition de la substance cérébrale.

La couleur noirâtre, ou verdâtre, ou ardoisée de divers points de l'encéphale, doit-elle faire supposer que la gangrène s'en était emparée? Mais il suflSt d'une infiltration de sang dans la substance corticale pour lui donner une teinte brune, où même noire. L'altération des os donne aux méninges et au cerveau une couleur noirâtre, ou verdâtre, ou ardoisée (^). Il faut donc apporter quelque attention avant d'admettre la réalité de la gangrène cérébrale.

Ces réserves faites, voyons ce que disent les auteurs. Abraham Kaw Boerhaave rapporte avoir trouvé une partie du cerveau presque entièrement détruite^ et à la place, une humeur ténue, ichoreuse, et fétide (^]. Baillie dit que la partie du cerveau tombée en gangrène a une couleur brune noirâtre, et qu'elle a perdu sa consistance et sa fermeté (^). M. Gendrin donne pour caractères anatomiques

(*) Curationum medieinalium, cent. I», cor. 9; eeot. VU*, car. SI.

(*) Medieinalium obtero, rar., cap. II, p. 4.

(') Obêtroat. de morbU cenbri, lib. X, obserf . xi, t. I, p. 414.

{*) Obarvalionum mêd,, lib. I, cap. II, p. S.

(') Oè«. medieœ oppido rang, etc., n. 17.

(*) LaUemand. Reeherehet anatomico-pathologiquti lur l'EncéphaU, t. I, p. 485.

C) M. Baillarger a fo cette teinte cbei dea aujets qoi avaient en de profondef escbares an ncran. {GoMêUe dt$ nâpitau», 1863, p. 134.)

(') kovi Commeniarii Àead. Scientiarum imper. PelropolUana, t. I, ad ann. 1747-48. Petropoli, 1750. p. 853. (Commentarii de re6ua geitiê Upt., t. I, p. 983.)

(*) ànatomiê pathologique, trad. franc., p. 4SI, aeet. XV.

de la gangrène du tissu cérébral, une teinte rouge violette, parsemée de points grisâtres, ou gris noirâtre, avec ramoK lissement et odeur ammoniacale (^).

Parmi les faits que j'ai réunis, quelques-uns donnent des apparences, des indices, mais non une idée positive et corn* plète de cet état morbide. Ainsi, une moitié du cei*veatt et du cervelet est désorganisée, diffluente, lie de vin; Lenoir qualifie cet état de gangrène; la société anatomique n'y voit qu'un ramollissement (xvii). La substance corticale offre une couleur grise ardoisée, et une teinte bleue verdâtre ; mais sa consistance est encore ferme, et sa division laisse suinter des gouttes de sang; circonstances qui excluent l'idée de la gangrène (xcvi). Le cerveau exhale une odeur de gangrène, quoique le sujet ne donne aucune marque de putréfaction; en même temps, on note une couleur verte, et un ramollissement pulpeux de la substance corticale (cvi). Ceci paratt plus caractéristique. Le cerveau a une couleur livide, il est imbibé de matière sanieuse brune (cv). Les corps striés et les couches optiques sont convertis en matière pultacée et noirâtre (ccxci).

Ce sont là quelques indications qui portent à faire admettre la possibilité d'une mortification de la substance cérébrale. Mais, j*en conviens, ces traits sont trop imparfaitement dessinés pour établir les caractères précis de la gangrène cérébrale. Nous verrons cette altération mieux marquée dans la méningo-encéphalite.

9. — Atropkleii, pertra de «ubfllAnre. — L'afTaisSCment OU la

raréfaction, Tattcnuation ou la destruction, sont des effets successifs d'un travail qui a cessé d'être phlegmasique. C'est une désorganisation qui remplace une hypergénésie. Ces états poreux, celluleux, ces diminutions de volume que présente un lobe, ces amincissements, ces perforations, ces disparitions de parties membraneuses, comme le septum des

(*) Histoire anatomiquê dei infiammationt, t. II, p. 184.

ventricules, la voûte à trois piliers, etc., démontrent i*alr teinte portée à la nutrition, à l'intégrité des organes. '

Hais quelquefois la partie dont une couche a été affaissée ou détruite, se condense, se solidifie, et se couvre d'une pellicule assez ferme. M. Gruveilhier a donné deux exemples de cette remarquable altération, qui avait pour siège le cervelet, ou se trouvait une perte de substance très apparente (^].

VI. Rapports entre le siège occupé par laphlegmasie encét phalique et les phénomènes qu'elle provoque. — Il faut rappeler d'abord cette curieuse remarque, que la substance de Teocéphale peut être assez vivement enflammée sans que des phénomènes notables se manifestent.

Il est certain que la constitution matérielle du cerveau peut subir et tolérer des altérations graves et profondes, sans que les fonctions de cet organe en paraissent troublées. Plusieurs fois, en effet, la maladie a brusquement éclaté, la mort a été rapide, et des désordres évidemment antérieurs à rinvasion des accidents ont mis hors de doute celte tolé* rance inexplicable. C'est donc un fait acquis à la science : Tintellect peut s'exerct^r et l'innervation continuer ses actes nombreux, alors que quelque partie de l'encéphale est le siège d'une lésion grave demeurée occulte ou latente; mais cette tolérance a un terme; l'orage éclate, et il est d'autant plus violent, que la résistance a été plus longue.

Les variétés de structure des substances corticale et médullaire du cerveau entratnent-elles dans la production des phénomènes morbides des différences correspondantes? On peut dire d'une manière générale que, dans la phlegmasie, soil de l'une, soit de l'autre de ce$ substances, Tintelligence, la sensibilité, la motilité peuvent être également affectées; toutefois, dans la majorité des faits, Tencéphalite de la couche corticale offre plus fréquemment des troubles intellectuels, un délire bruyant et loquace ; tandis que les altérations du

(') énatomii patHohgiqiu, io-folio, 37« liTriisoD, planche Y.

seotiment et du mouvement y sont moins prononcées. L*iih verse a lieu pour les phlegmasies de la substance médullaire : rintellect est assez souvent libre ou simplement obtus; tandis que les convulsions, les paralysies, les contractures attestent que l'élément de la motilité est nolaUe* ment compromis.

Les faits ont encore donné ce résultat étrange et contraire aux idées les plus répandues, que l'encéphalite des lobes antérieurs du cerveau a laissé [l'intellect plus souvent intact que celle des lobes postérieurs.

Les troubles de la motilité ont été dans un rapport assez constant de latéralité opposée avec le siège de la phlegmasie, surtout quant aux paralysies; mais la règle a subi quelques exceptions que j'ai signalées (cxxxvi, cxxxviii, cciii GGXXU, ccGvi). On pourrait en citer d'autres. Forestus raconte qu'un jeune garçon, âgé de onze ans, était atteint de stupeur, d'assoupissement et d'hémiplégie complète du sentiment et du mouvement du côté droit. La parole était réduite à une sourde mussitation. Forestus annonce que ce malade mourra le quatrième jour, et qu'on trouvera un sphacélisme avec abcès dans le côté droit du cerveau. Tout arriva comme il l'avait dit, et le désordre occupait le côté correspondant à la paralysie (*). On ne saurait suspecter la bonne foi du célèbre observateur, quoique l'événement soit Venu bien à point confirmer sa prédiction. Le fait avait des témoins nombreux. 11 se passait, en 1 545, dans un château à Malesberbes, près de Pluviers, dans la Beauce, et un médecin d'Ëtampes avait été également appelé. Il n'en demeure pas moins extraordinaire que Forestus, ayant avancé qu'on trouverait l'altération cérébrale du côté oii existait l'hémiplégie, il n*ait pas reçu du fait un démenti éclatant. Mais les autres exemples cités viennent justifier, non la prédiction de Forestus, seulement l'admissibilité du cas exceptionnel oh il devina si juste.

(*) ObwrvaHomm 9t ewaHomm mtd. Lib. S : De c^rêbri morbit, obi. ii, 1. 1, p. 414.

HIST01RB GÉNâlALE DE l'EUCÉPHAUTE. 427

DaDs les encéphalites à sièges multiples, surtout avec formation d'abcès, les paralysies ont été moins fréquentes et moins étendues qu'on n'aurait dû le supposer. Rarement la perte du mouvement a frappé les deux côtés en même temps, et presque toujours un côté a été plus affecté que l'autre (xvii, jx).

On a vu, dans cette catégorie, l'hémiplégie alterne (xxi, xxvn) facilement expliquée par la double latéralité des lésions. L'hémiplégie alterne s'est aussi montrée dans le cas où un seul corps strié était enflammé (gclxxvi) ; il est vrai que Thémisphère, du côté opposé, était légèrement ramolli en quelques points ; enfin, dans deux cas, l'un de cérébellite (lobe droit, ceci), et l'autre d*inflammation du mésocéphale (moitié droite et postérieure, cccxui).

La perte de la parole, sans perte absolue de l'exercice de rintelligence, est jxn phénomène digne d'attention, surtout en vue des localisations avec lesquelles il se trouve en rapport. L'aphasie était très prononcée dans il cas. Le tableau suivant montre les régions et les côtés affectés :

ht eôté yavehe.

Le côté droit.

LMleAtét.

La l** (sièges multiples). .

3 cas

.... Icas..

2 cas.

La 2« (un hémisphère). . .

La 4* (lobes moyens)

La8*(— postérieurs)..

La 6* ( — antérieurs) . .

La 8* (corps slriéelcopt.)

La 9* f cervelet)

La 10* (mésocéphale)

38 cas.

24 cas.

10 cas.

4 cas.

Dans ce tableau ne figurent pas les encéphalites de la substance corticale ni celles de la région centrale du cer^ veau. On y a observé plutôt du délire, de la loquacité.

Quant aux autres séries, on constate que l'aphasie est plus fréquente dans les lésions du côté gauche de l'encéphale, mais que ce siège et ce rapport ne sont pas constants, puisque, dans environ le quart dès faits, la lésion étaU

à droite. En mémo lemps, on voit que Texercice de la parole n*est pas lié à une localisation déterminée, mais que son interruption dépend de la lésion de différents points de lencéphale.

La langue, dans les divers cas d'aphasie» n'a point été paralysée. On a souvent constaté sa mobilité.

Parfois, cet organe a «paru dans ses mouvements s'incliner d'un côté principalement. Mais rien de précis n'a pu être déduit de cette direction. Toutefois, c'est, comme dans le$ hémorrbagies cérébrales, le plus souvent du côté paralysé, que la pointe s'est tournée.

Même inconstance à l'égard des pupilles; néanmoins, la dilatation a été le changement le plus ordinaire, surtout quand la phlegmasie était arrivée à son summum d'intensité. Du reste, ce phénomène s'est montré presque indifféremment, ainsi que le précédent, dans les diverses localisations des encéphalites.

Les considérations qui précèdent se rattachent surtout aux phlegmasies des parties latérales du cerveau. Celles des parties centrales s'en distinguent par quelques nuances. Les paralysies y sont rares et les accidents convulsifs assez communs, ainsi que les troubles intellectuels. Ces derniers sont, au contraire, peu fréquents dans les inflammations du cervelet, du mésocéphale et du bulbe rachidien.

La cérébellite n'a exercé qu'une faible action sur la motilité, tandis que les phlegmasies de la moelle allongée ont surtout provoqué des lésions de cette faculté, soit en l'excitant, soit en la déprimant.

La sensibilité n'a offert, dans ces deux localisations, aucun phénomène constant; elle a été tantôt obtuse, tantôt conservée, ou même momentanément exaltée.

La respiration a parfois été fortement influencée par rinflammation du mésocéphale.

La cérébellite n*a provoqué aucun symptôme spécial du côté des organes sexuels.

ttlStomS 6ÉNÉIULB DÉ L^ENCÉPHALITE. 439

S V. — Diagnostic de rencéphalite.

Le diagnostic de Teocéphalite présente d'assez grandes difficultés, soit à cause des différences symptomatologiques constatées par la comparaison des faits, soit à raison des coaiplications dont cette phiegmasie s'accompagne souvent et des formes ou des états divers sous lesquels elle se manifeste, soit par la ressemblancet qu'ont entre elles la plupart des maladies irritatives de l'encéphale et de ses. enveloppes.

Pour arriver à quelque notion un peu précise, je dois d'abord rechercher les phénomènes qui, se montrant le plus fréquemment dans le cours de Tencéphalite, peuvent devenir caractéristiques ; puis examiner les particularités qui serviraient à faire reconnaître les points spécialement affectés on le mode de lésion probablement effectué ; ensuite comparer les formes principales sous lesquelles l'encéphalite se montre, avec les états morbides qui s'en rapprochent par les apparences, et qui pourraient être confondus avec elle.

I. Voici les principaux traits de Thistoire de l'encéphalite qui serviront à la caractériser au point de vue séméiologique :

Jeunesse, ftge adulte. Constitution robuste, tempérament sanguin, quelquefois tempérament lymphatico-nerveux. Abus des liqueurs alcooliques. Disposition aux vésanies. Maladies aiguës ou chroniques du cuir chevelu. Insolation. Lésions traumatiques de la tête, même légères et anciennes. Excitation des voies digestives. Troubles de la menstruation.

Symptômes passagers, mais répétés, de congestion cérébrale. Embarras momentané de la parole, troubles de la vue, engourdissement de quelque membre, spasmes variés, paralysie partielle et passagère. Fréquemment céphalalgie.

Début peu marqué ou vivement accentué. Augmentation de la douleur de tête, généralement gravative. Intellect plus ou moins altéré, lent, comme engourdi. Délire, plus

430 HAUOIBS m L^AM'AABIL KEATBUX.

souvent léger qu'intense; somnolence » assoupissement, coma. Parole gênée» parfois nulle. Yeux . sensibles, pea mobiles; pupilles quelquefois contractées d'abord, dilatées ensuile. Spasmes cloniques, convulsions, tressaillemenU, tremblements généraux ou partiels, crampes, soubresauts des tendons, grincements des dents. Paralysie souvent unilatérale, augmentant ou s'étendant par degrés, plus prononcée aux membres supérieurs qu'aux inférieurs. Contracture ou résolution des parties paralysées. Sensibilité qudquefois exaltée, engourdissements, fourmillements; plus tard, ânesthésie cutanée et suspension de l'action réflexe. Fièvre, pouls fréquent, peau chaude ; mais quelquefois pouls leot, faible, avec pftleur et !peu de chaleur. Respiration gênée, suspirieuse, stertoreuse. Langue tremblante, quelquefois déviée. Parfois, vomissements; dysphagie. Constipation. Rétention d'urine. Évacuations involontaires.

Tel est l'ensemble des phénomènes et des indices qui servent à faire présumer l'existence de l'encéphalite. Quelques circonstances spéciales peuvent donner l'idée d'une localisation plus ou moins circonscrite.

L'inflammation de la substance corticale se dénote par des troubles intellectuels plus prononcés, du délire (^), ou, si elle est très étendue, par un état comateux apoplectiforme(^. Celle de la substance médullaire d'un hémisphère ou d'un lobe cérébral s'accompagne d'une céphalalgie plus vive du cêté malade, de spasmes, de convulsions a&ectant l'un ou l'autre côté, d'une paralysie des membres du côté opposé à la lésion. Si c'est le côté gauche du cerveau qui est lésé, les membres droits sont paralysés, et il y a souvent aphasie. L'inflammation de la région centrale du cerveau s'accompagne de nausées, de vomissements, de convulsions, d'assoupissement. L'inflammation du cervelet se décèle par la céphalalgie occipitale, les vomissements, l'agitation, l'insomnie, les troubles de la vue, la sensibilité de l'oreille,

(*) Beilingterl. âeûuê médUaU, 1811, t. IV, p. 103.

(*) Donud-Pardd, irdWMt, S« lérte, 18S9, t. IV, p. 164.

HISTOIRE GÉNÉRALE DE L^ENCÉPHALltE. 4âl

la raideur du cou ; celle du mésocéphale par les couTulsions de la face, des membres, la paralysie des membres d'un côté ou des deux, leur contracture, le renversement de la tête en arrière, l'insensibilité, la dyspnée, le stertor, la dysphagie.

Bien que ces indices soient relevés sur un asseï grand nombre de faits, on ne peut leur donner la valeur de signes pathognomoniques. Quelquefois môme, ils sont en opposition avec certains faits. Ainsi, la céphalalgie, dans la cérébellite, a été parfois plus vive au front qu'à l'occiput ; mais c'est sur l'ensemble qu'il faut juger et non sur quelques circonstances isolées.

Il en sera de môme relativement aux modes les plus ordinaires de terminaison de l'encéphalite, c'est à dire le ramollissement et la suppuration.

C'est en s'en tenant aux résultats les plus généraux qu'on peut regarder le premier comme plus fréquent dans la vieillesse et chez les faibles, et le second comme propre à la jeunesse, à l'âge moyen, aux constitutions robustes et au tempérament sanguin. Le premier marche avec lenteur et quelquefois sans trouble très marqué de la circulation ; le second presque toujours avec fièvre, avec une succession rapide du délire et du coma ; l'un et l'autre s'accompagnant de spasmes, de convulsions, de paralysies; mais la céphalalgie est généralement plus vive dans le second que dans le premier, et la contracture est peut^tre un peu plus fréquente dans celui-ci que dans le second.

Le diagnostic comparatif ou difiTérentiel de l'encéphalite s*éclaire par la distinction des formes principales sous lesquelles cette maladie peut se présenter.

1^ Elle peut affecter une forme délirante, c'est à dire dans laquelle les troubles intellectuels, les sensations exagérées; la loquacité, l'agitation, se montrent dès les premiers jours. Les analogies se trouvent alors avec la fièvre ataxique, l'état ataxique aigu, Tintoxication alcoolique aiguë, le delirium tremens, la méningite de la convexité.

iSâ MALADIES DE L^APPARSIL NERVEUÏ*

2^ L'encéphalite a, d*autres fois, une forme amateiue; alors domine rassoupissement dès les premiers temps, brusquement ou par degrés. Dans le premier mode, on peut trouver une grande ressemblance avec la congestion subite (coup de sang) ou avec l'apoplexie (hémorrhagie cérébrale), ou avec le narcotisme; dans le second, avec la méningite de la base, la méningite ventriculaire, Thydrocéphalie aiguë.

3^ L'encéphalite à forme convulsive pourrait être confondue momentanément avec l'épilepsie, avec les convulsions nerveuses, avec Furémie, avec les accidents produits par la présence des vers dans les intestins (^) ;

4^ L'encéphalite à forme paralytique offre quelques analogies avec le ramollissement non inflammatoire de Tencéphale, lapgiralysie générale, l'hydrocéphalie, diverses lésions organiques du cerveau, du cervelet, etc.

Les descriptions déjà données de plusieurs de ces maladies me dispensent d'y revenir. Quelques autres seront le sujet des chapitres suivants. Ce ne sera qu'après une étude complète des maladies de l'encéphale qu'il sera possible d'établir des données séméiologiques générales propres à donner à chaque phénomène morbide sa valeur, à chaque état pathologique ses caractères distinctifs.

Si diverses affections peuvent simuler l'encéphalite, il en est à l'égard desquelles les syniptômes de celle-ci peuvent en imposer et occasionner des erreurs. Ainsi, dans un cas, Latham, Abercrombie, Burrows, ont cru, en raison des phénomènes, à l'existence d'une cérébrite; c'était d'une péricardite qu'il s'agissait (*).

Des rapports plus ou moins étroits se trouvent entre les fièvres pernicieuses et les encéphalites à exacerbations et rémittences (^). D'autres fois, les symptômes ont pu faire supposer une inflammation intra-crânienne, alors qu'il n'existait, selon toute probabilité, qu'une fluxion siégeant dans les cavités

(*) Gaerseot, LanettU françaia, t. fil. p. S7d.

(') Darrovs, On dUorden of the arebral eireulalion. London, 1846, p. 187.

(') lUrd. mvuimédieaU, 1823, I. XII, p. 191.

HISTOIRE GÉNÉRALK DE L'ENCÉPH ALITE. 433

anfractueuses annexées à la base du crâne (^]. Enfin, les symptômes de Fencéphalite étant peu prononcés, et le pouls lent, la chaleur modérée, on a pu facilement se persuader qu'il n'existait qu'un état nerveux. Cette erreur doit 'avair été souvent commise.

S VI. — Prognoitio de renoéphalite.

Il serait inutile d'insister sur cq résultat général de la masse des faits observés, que l'encéphalite est d'une extrême gravité, et se termine le plus souvent par la mort.

Les mauvaises conditions d'âge, de constitution, d'habitudes hygiéniques, les précédents pathologiques, la violence des premiers symptômes, leur continuité, leur augmentation, sont des motifs de présages sinistres.

La jeunesse, un tempérament sanguin, une cause accidentelle et récente, une apparition franche des symptômes, une immédiate application des ressources de l'art, rendent le prognostic moins fâcheux.

Il n'est pas de praticien qui n'ait été témoin de cas dans lesquels un commencement d'encéphalite pouvait être soupçonné, et qui, à l'aide de moyens énergiques, ne se soit assez promplement rendu mattre de la situation. Il est probable que, dans ces circonstances heureuses, il n'y avait encore qu'injection vasculaire, turgescence de l'organe, sans exsudation, sans ramollissement, sans suppuration.

Mais l'incurabilité de l'encéphalite n'est pas prononcée par arrêt irrévocable, lors même que des altérations matérielles plus ou moins profondes auraient succédé à l'inflam- HEiation. On a vu le ramollissement, suite de phlegmasie, susceptible de guérison, et il y aurait peut-être lieu d'admettre la possibilité de la résorption de petits abcès.

Les meilleurs signes d'une heureuse issue consistent dans la diminution graduelle des symptômes, dans le retour de

(^) L'obsenration de Ubianc cï^écuu, p. 4SI.

VIII» Vol. ' ^H

rintelligence, de la sensibilité, du mouvement. Mais il faut être extrêmement circonspect, et ne pas prendre pour une convalescence réelle ce qui n*est qu'une rémission prolongée, comme en a parfois présenté le cours d'une encéphalite terminée néanmoins par la mort.

Parmi les symptômes auxquels le praticien doit attacher une grande attention, comme motif de se préoccuper, il faut placer une céphalalgie intense et persistante, une perte absolue de connaissance, des convulsions générales, une paralysie étendue, et avec résolution ; un pouls très fréquent, petit, irrégulier; une respiration très gênée. U mort peut avoir lieu par asphyxie.

L'encéphalite qui n*a pas causé un^ mort rapide, continue sous une forme chronique. Elle n'en est pas moins fort inquiétante. Elle est la source d'altérations organiques qui mettent uniong temps à se développer, ou elle laisse l'individu dans un état d'impotence, d'imbécillité, de démence. Le plus souvent, une nouvelle attaque d'encéphalite met un terme à cette vje douteuse et pénible.

S VIL — Traitement de l'encéphalite.

a. L'encéphalite est une maladie si grave, que l'on doit, dès le premier soupçon, c'est à dire dès l'apparition des symptômes qui peuvent la faire présumer, prendre les mesures les plus prudentes, recommander la cessation de tout ce qui pourrait être considéré comme cause, exiger l'éloignement de toute impression, de toute fatigue physique ou morale. On prescrit un régime tempérant, humectant, assez sévère, la suppression absolue des alcooliques. On favorise la liberté du ventre par le moyen des lavements. On fait prendre des pédiluves, des bains de siège, ou des demi-bains, selon les circonstances, les habitudes, et la saison. On ordonne le repos, ou du moins un exercice très modéré, et à l'abri des rayons du soleil. Ces conseils, purement hygiéniques, exercent une très utile influence, et ont souvent suffi pour atté-

naer et dissiper uae imminente disposition à l'encéphalite. A ces moyens, on pourrait ajouter Tapplication de quelques sangsues à l'anus, si on remarquait des indices de pléthore céphaliquCi et môme une saignée, si l'âge et la constitution du sujet en dénotaient la convenance.

b. Lorsque les symptômes annoncent l'invasion de la maladie, il faut instituer un traitement plus énergique. L'indication de tirer du sang devient urgente si l'encéphalite est suflSsamment caractérisée^ si la face est colorée, le pouls plein et fort, et la peau chaude (^}.

L'Age ne ferait pas obstacle si, d'ailleurs, les autres circonstances étaient réunies (^}. La phlébotomie est la voie la plus avantageuse. Celle du pied remplit la double indication d'une déplétion sanguine rapide et d'une révulsion eflScace. La saignée du bras peut également ôtre utile. Celle de la jugulaire et Tartériotomie de la temporale (^) ont eu leurs partisans. Une manière quelconque de tirer du sang ne peut ôtre que fort utile ; mais la plus prompte et la plus facile est certainement la meilleure. La veine jugulaire, l'artère temporale ont sans doute des rapports directs avec le cerveau; mais les difficultés, les embarras de la saignée pratiquée sur ces vaisseaux et la gène occasionnée par les moyens compressifs qu'elle nécessite, compensent les avantages qu'on peut lui attribuer.

La saignée générale, faite par une large ouverture de la veine, peut ôtre réitérée en raison de l'état du pouls. Dans les cas moins graves, chez les sujets moins robustes, moins pléthoriques, on prescrit une application de sangsues à l'anus. La persistance des symptômes réclame de nouvelles émissions sanguines. Celles-ci peuvent se faire par l'application des ventouses scarifiées à la nuque {% ou par l'appli-

0) Martinet, Rmtf médieaU, 1897, 1. Il, p. 433.

(*) Banelotti, de PImi a bit en pareil eas atee aaeeèt dea aaifoées abondaulea 1 in vieillard de 85 ans. («evM médieaU, 1837, t. 1, p. 496.) (S) Pallot, Journal eompUmerUaire, t. XXXY, p. 83. (^) Claite, Comment, on dUêOHs of ehildrtn, p. 150.

cation des sangsues derrière les oreilles ou aux tempes. L'introduction d'une sangsue dans une narine ne serait bien indiquée que si on supposait la phlegmasie localisée dans Tun des lobes antérieurs du cerveau.

La pâleur et le refroidissement de la peau, la faiblesse du pouls interdisent toute émission sanguine, ou y mettent un terme si on y a déjà eu recours.

En même temps que les saignées générales ou locales sont pratiquées pour diminuer Tafflux du sang vers la tête, on doit favoriser le retour de ce fluide par les veines. Ainsi, on supprime toute enveloppe, tout lien placé autour du cou; on fait couper les cheveux très ras ; on élève la tôte autant que possible; on ne donne pour appui à cette partie que des corps impropres à retenir la chaleur, et on applique sur tout le crâne des serviettes fines, pliées en plusieurs doubles, imbibées d'eau froide, et fréquemment renouvelées (^}; de temps à autre, on fait des' lotions avec une éponge ou des linges imbibés d'eau froide, sur la tête, le cou, la partie supérieure du tronc, si du moins la saison le permet.

Concurremment on emploie aux membres inférieurs, et surtout à la plante des pieds, des cataplasmes de farine de lin chauds et saupoudrés d'un peu de farine de moutarde. Il n'est pas convenable d'employer dans ce cas des sinapismes très forts, qui irriteraient trop vite et n'auraient qu'une action passagère. Il vaut mieux produire des effets soutenus. On a, dans ce but, recours à des vésicatoires camphrés appliqués aux jambes.

On met le malade à une diète sévère ; il prend des boissons délayantes et nilrées; on lui donne des pilules avec la thridace, le camphre et la digitale pourprée.

On provoque les évacuations alyines par des lavements laxatifs.

Si les voies digestives ne sont pas irritées, on peut

(*j Vogel, Jvumal eomplémentairt, I. XXVI, p. ISO et S69.

administrer quelques purgatifs, comme Teau de 6edlîtZ| le calomely la scammonée, etc.

M. Adair Crawford a employé le tartre stibié à haute dose avec succès dans l'encéphalite (^). C'est un moyen héroïque» auquel, dans les cas extrêmement graves, et quand les antiphlogistiques auraient été infructueusement employés, on pourrait s'adresser avec une certaine confiance, si surtout l'estomac et les intestins n'offraient pas d'indices d'irritation.

La période d'affaissement réclame l'emploi des toniques, des stimulants diffusibles, parmi lesquels se placent l'acé^ tate d'ammoniaque, le camphre, la serpentaire de Virginie, etc.

Quelques médecins ont préconisé les préparations mercurielles dans les phlegmasies encéphaliques. J'ai montré leur opportunité dans diverses espèces de méningite; mais je doute que les mêmes avantages puissent être obtenus dans l'inflammation du cerveau lui-même.

J'aurais une plus grande confiance dans les révulsifs énergiques agissant près du siège de la maladie. On a employé les vésicatoires entre les épaules, à la nuque, sur la tête; le séton à la nuque (^], la cautérisation sincipitalep).

c. L'encéphalite passée à l'état chronique présente parfois l'indication de quelques saignées locales faites avec prudence ; plus souvent des toniques et d'un régime fortifiant. La paralysie ne saurait être traitée par la noix vomique, par la strychnine, ni par l'électricité, de crainte de réveiller dans la substance nerveuse des foyers phlegmasiques mal éteints.

Les bains de Balaruc, les bains sulfureux, les bains de mer, ne peuvent être essayés qu'avec une extrême circonspection. '

(M The Cyelopœdia of practical Medicine, 1849, t. I, p. 330. (') LeinassoD, Journal hebdomadaire, 1831, t. V, p. 4S9. (') SegODd, Revue médicale, 1836, t. IV, p. 339.

438 ^MAUDIES DE l'APPAREIL MBRYEUX.

L'hydrothérapie, plus facile à diversifier et à ménager dans ses applications, aurait peut être de l'utilité (^].

cf. Quand on a conduit jusqu'à la convalescence un individu traité comme atteint d'encéphalite, il faut pendant longtemps le soumettre aux précautions conseillées comme moyens préventifs; ces moyens le sont encore, puisqu'il s'agit à% prévenir une rechute.